CẬP NHẬT

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ

UNG THƯ BIỂU MÔ TẾ BÀO GAN
(HEPATOCELLULAR CARCINOMA – HCC)

BS NGUYỄN ĐÌNH SONG HUY

PGĐ Trung tâm Ung Bướu
Trưởng khoa U gan
Bệnh viện Chợ Rẫy
 Mở đầu
 Ung thư biểu mô tế bào gan (HCC) :
u ác tính xuất phát từ tế bào gan
nằm trong 03 loại ung thư phổ biến nhất
 Yếu tố nguy cơ :
Viêm gan siêu vi B mạn tính
HBV-DNA Giới tính Tiền sử gia đình
HBV genotype HBeAg
Viêm gan siêu vi C mạn tính
NAFLD, NASH
Tiểu đường
Xơ gan
 Diễn tiến tự nhiên của nhiễm HBV

Nhiễm HBV cấp Phục hồi hoàn toàn

5% trẻ em
90% người lớn

Nhiễm HBV mạn

Dung nạp miễn dịch Nhiễm HBV không hoạt động

Viêm gan mạn do HBV

Xơ gan

HCC có thể xày ra ở trường hợp

giai đoạn dung nạp miễn dịch và
HCC nhiễm HBV không hoạt động*

*Gordon SC. Am. J. Gastroenterol 2005; 100(8):1754–1757

 Nguy cơ HCC / xơ gan

Tần suất Nguy cơ

(/100.000/năm) tương đối

HBsAg (+) xơ gan 2419 961

không xơ gan 505 201

HBsAg (-) xơ gan 0

không xơ gan 3

Beasley et al, The Lancet 1981; 318:1129-33

 Nghiên cứu REVEAL : xơ gan và HCC
Incidence of HCC (/100 patients years)
HR 21.8
(p<0.001)
7 6.482

4
Xơ gan
3
Không xơ gan
2
0.32
1

Chen et al, JAMA 2006; 295:65-73

 Dự đoán nguy cơ HCC
16 x giới
(nam = 1, nữ = 0)
+
Tuổi (tính bằng năm)
+
3 x HBV-DNA (log copies / ml)
+
19 x core promoter mutation
(có = 1, không có = 0)
+
30 x xơ gan Nguy cơ HCC đáng kể nếu điểm > 101
(có = 1, không có = 0)

Yuen J Hepatology 2009

 Diễn tiến tự nhiên của nhiễm HCV

Nhiễm HCV

Stephen L . Int J Med Sci 2006; 3:47-52

Nhiễm HCV cấp

Loại trừ HCV RNA Viêm gan tối cấp
(15-25%) (hiếm)
Nhiễm HCV mạn
(75-85%)

Viêm gan hoạt động mạn

Xơ gan mất bù Xơ gan HCC

Tỉ lệ sống 5 năm 50% 10-20% trong 20 năm 1-4% / năm
 Đạt SVR làm giảm tỉ lệ HCC
P < 0.0001

P = 0.877
14.5-year cumulative incidence of cirrhosis

36,6%
40,0% (n = 494)
P = 0.0007
30,0%
21,6%
(n = 262)
20,0%

4,8%
10,0%
(n = 630)

0,0%
Untreated NSVR SVR
SVR (sustained virological response) defined as
undetectable plasma HCV-RNA at follow-up week 24
Huang et al. Aliment Pharmacol Ther 2007;25:1029-1038
 Xuất độ HCC
đứng thứ 6 trong các loại ung thư toàn cầu 1
Phổi 1,549,121
Vú 1,301,867
Đại / Trực tràng 1,167,020
Dạ dày 1,066,543
Tuyến tiền liệt 782,647
Gan 711,128
Cổ tử cung 559,094
Thực quản 529,283
Bạch cầu 330,963
Bàng quang 314,256
Buồng trứng 230,555
Thân tử cung 226,787
Khoang miệng 200,774
Lymphoma Non-Hodgkin 196,298
0 200,000 400,000 600,000 800,000 1,000,000 1,200,000 1,400,000 1,600,000 1,800,000

HCC đứng thứ ba trong các nguyên nhân gây chết do ung thư
HCC là khối u gan ác tính nguyên phát phổ biến nhất ở BN trưởng thành 2
1. Garcia M, et al. American Cancer Society, 2007. www.cancer.org. Accessed March 20, 2008.
2. Perz JF, et al. J Hepatol. 2006;45:529-538.
Xuất độ ung thư tại Việt Nam : phân bố theo giới tính
Xuất độ ung thư tại Việt Nam : nam giới
Tần suất

Tử vong

(Nguồn GLOBOCAN 2008 _ IARC)

Xuất độ ung thư tại Việt Nam : nữ giới

Tần suất

Tử vong

(Nguồn GLOBOCAN 2008 _ IARC)

 Khoa U gan bệnh viện Chợ Rẫy
Số lượng bn HCC mới phát hiện hàng năm

4000 3543
3205 3116
3500 2912
3000 2595 2629
2891
2537
2403
2500 2139
2000
1500
1000 652
509 576 579
456
500
0
2010 2011 2012 2013 2014

 Tổng số  Nam  Nữ
 Khác
Vĩnh Long 400
Trà Vinh 294
TPHCM 2450
Tiền Giang 1038
Tây Ninh 454
Sóc Trăng 201
Quảng Ngãi 335
Quảng Nam 128
Phú Yên 206
Ninh Thuận 258
Long An 635
Lâm Đồng 392
Kontum
Kiên Giang
62
367
Phân bổ bệnh nhân
344
HCC mới phát hiện
Khánh Hòa
Hậu Giang 124
Gia Lai 233
Đồng Tháp
Đồng Nai
650
994 theo địa chỉ
Đắc Nông 96
Đà Nẵng 66
Daklak 488
Cần Thơ 328
Campuchia 158
Cà Mau 339
BRVT 398
Bình Thuận 494
Bình Phước 307
Bình Dương 542
Bình Định 522
Bến Tre 368
Bạc Liêu 247
An Giang 838
0 500 1000 1500 2000 2500 3000
 Một vài số liệu
 Khoa U gan BVCR 2010-2014 :
15371 bệnh nhân HCC mới phát hiện
43.09 % đã quá chỉ định điều trị
 Nhóm bệnh nhân HCC mới phát hiện : 80.52 % có liên quan
đến nhiễm virus viêm gan
HBV 54.81 %
HCV 23.34 %
HBV & HCV 2.37 %
 Nhóm bệnh nhân HCC mới phát hiện nhưng đã quá chỉ định
điều trị : 75.57 % có liên quan đến nhiễm virus viêm gan
HBV 57.06 %
HCV 16.58 %
HBV & HCV 1.93 %
TẦM SOÁT
 Kích thước khối HCC
và thời gian nhân đôi thể tích khối u

~ 1 cm 2 cm 3 cm 5 cm ~ Kích thước khối u

~ 1 năm ~ 1 năm ~ 1 năm

Thời gian nhân đôi thể tích khối u (Tumor volume doubling time -TVDT)
tùy thuộc vào mức độ ác tính của khối u
TVDT trung bình vào khoảng 100 ngày
Cancer. 1989;63:2207-10.
 Tầm soát HCC
Phát hiện sớm HCC sẽ giúp điều trị sớm và hiệu quả

~ 1 cm 2 cm 3 cm ~5 cm Kích thước u

Curative treatment Palliative treatment

 PT cắt gan  TACE

 Ghép gan  Sorafenib
 RFA
 HCC nhỏ, giàu mạch máu

1 cm 2 cm

Microsatellite : rất hiếm Imaging undetectable satellite (+) 10%

Microscopic vascular invasion : rất hiếm Microscopic vascular invasion (+) 27%
 HCC nhỏ, giàu mạch máu

1 cm 2 cm

RFA

Điều trị triệt để

Microsatellite : rất hiếm Imaging undetectable satellite (+) 10%

Microscopic vascular invasion : rất hiếm Microscopic vascular invasion (+) 27%
 HCC nhỏ, giàu mạch máu
1 cm 2 cm

Tái phát tại chỗ

RFA

Điều trị triệt để Tái phát trong gan

Microsatellite : rất hiếm Imaging undetectable satellite (+) 10%

Microscopic vascular invasion : rất hiếm Microscopic vascular invasion (+) 27%

 Phát hiện sớm khi u còn có kích thước nhỏ sẽ cải thiện tỉ lệ sống
và ngăn ngừa tái phát di căn trong gan (Kudo M, ILCA 2014)
 Phương tiện tầm soát HCC

 Siêu âm :
dễ thực hiện, chi phí thấp
phổ biến
 Dấu ấn huyết thanh của HCC :
AFP (Alpha-foeto-protein)
DCP (Des-gamma Carboxy Prothrombin)
(hay PIVKA-II)
AFP-L3
 Tầm soát HCC
 APASL : SÂ + AFP mỗi 06 tháng
 AASLD và EASL : SÂ mỗi 06 tháng
AFP ít có giá trị
 Zhang B & Yang B. (J Med Screen 1999) :
9373 bn HBsAg (+) hay viêm gan mạn

Độ nhạy Tỉ lệ (+) giả PPV

Siêu âm 84% 2.9% 6.6%

Siêu âm + AFP 92% 7.5% 3.0%

  
AFP 69% 5% 3.3%
 Tầm soát HCC bằng siêu âm
 Siêu âm 02 chiều (B-mode) :
phổ biến, dễ thực hiện, chi phí thấp
có thể bỏ sót những khối u nhỏ trên nền gan xơ, nhu mô gan thô ráp)
phụ thuộc vào kỹ thuật và kinh nghiệm của người làm
bị ảnh hưởng bởi mật độ mô mềm và mức độ béo phì
độ nhạy thấp, độ chuyên biệt cao
Primary Tool Sensitivity Specificity Conclusions
“Ultrasound
is…insufficiently
48% 97%
sensitive to detect
Colli et al (2006)1 Ultrasound HCC in many cirrhotics
(95% CI (95% CI
or to support an
34-62%) 95-98%)
effective surveillance
program.”
Ultrasound is
Singal et al
Ultrasound 43.9% 91.5% suboptimal when used
(2012)2
alone

1. Colli A, et al. Am J Gastroenterol 2006;101:513-23.

2. Singal et al. Effectiveness of Hepatocellular Carcinoma Surveillance in Patients with Cirrhosis.
Cancer Epidemiol Biomarkers Prev May 2012 21; 793.
 Tầm soát HCC bằng siêu âm
 Siêu âm với chất cản âm
(Contrast Enhancement US - CEUS) :
có thể phát hiện u nhỏ hơn so với B-US
do hình ảnh điển hình của HCC trên CEUS (arterial enhancement
with Kuffer defect) nên CEUS có khả năng chẩn đoán xác định
HCC sớm và chính xác hơn so với CT scan và MRI

Nên dùng Kuffer phase CEUS với

Sonazoid làm công cụ bước đầu
trong việc tầm soát HCC trên bn
xơ gan, đặc biệt là các bn có
nhu mô gan rất thô ráp
(Kudo M, ILCA 2014)
 AFP
 Alpha-fetoprotein (AFP) :
là glycoprotein sản xuất bởi
2000 Số bn
tế bào gan bình thường ở phôi 2010
< 20 ng/ml 22.11%
tế bào gan tái sinh bình thường
1648
1647
1600
< 100 ng/ml 36.95%
1531
2011
HCC 1200 < 200 ng/ml 42.79% 1260
2012
ung thư tinh hoàn > 200 ng/ml 54.99%
2013
800 > 400 ng/ml 49.55%
 AFP có giá trị khi : 598
2014
535
415

nồng độ tăng lên cao rõ

518
493
443
324
400 423
189
435
402
192
258

với ngưỡng 20ng/ml thì cân bằng

231
225 219
190 177 84
162
149
117
97 100
87
88 76
77
69
64 72
60
52
54
0
giữa độ nhạy và độ chuyên biệt <10 10-20 >20- >100- >200- >300- >400 không ng/ml
là tối ưu (độ nhạy chỉ là 60%) 100 200 300 400 ghi
nhận
độ nhạy giảm ở những nồng độ cao
hơn (22% ở ngưỡng 200ng/ml) Khoa U gan BVCR
 AASLD và EASL :
2010 - 2014
không dùng AFP để tầm soát
 AFP
Độ nhạy Độ chuyên biệt PPV
Case-control studies
Trevisani 2001 60% 91% 25%*
Cohort Surveillance studies
Tanaka 1990 64%
Pateron 1994 50% 86% 33%
Borzio 1995 47%
Sherman 1995 64% 91% 9%
Solmi 1996 54%
Zoli 1996 62%
Mc Mahon 2000 97% 95% 31%
Bolondi 2001 41% 82% 46%
Tong 2001 59% 91% 11%
* 5% prevalence
 AFP-L3

AFP-L3 là một đồng dạng của AFP có phản ứng với

Lens culinaris agglutinin (LCA)

Ｆｕｃ α１
6
AFP AFP

Sugar Chain Sugar Chain

AFP- L3 : HCC AFP- L1 : bệnh lý gan lành tính

AFP-L3 tăng trong huyết thanh : rất đặc hiệu cho HCC
 PIVKA II (DCP)
PIVKA II (DCP) là một prothrombin bất thường
tăng trong huyết thanh của bn HCC

Glu Vitamin K g-carboxy glutamate (Gla)

CO dependent
| carboxylation CO COOH
CH2-CH2-CＨ2-COOH | ／
｜ CH2-CH2-CＨ
NH ｜ ＼
NH COOH

Prothrombin
Prothrombin
precursor
10 Gla

PIVKA
(DCP)
3-5 Gla
 Tầm soát HCC bằng dấu ấn ung thư
Sự gia tăng của các dấu ấn ung thư

Nốt tái tạo Nốt loạn sản HCC sớm Nodule-in nodule HCC HCC tiến triển

PIVKA II / AFP
AFP-L3% tăng trong HCC sớm
Giá trị đo được

PIVKA II và AFP tăng dần

AFP-L3%
 Tầm soát HCC bằng dấu ấn ung thư
AFP-L3 và PIVKA II cải thiện khả năng phát hiện sớm HCC
Primary Tool Sensitivity Specificity Conclusions

“Ultrasound is…insufficiently
48% 97%
sensitive to detect HCC in
Colli et al (2006)1 Ultrasound many cirrhotics or to support
(95% CI (95% CI
an effective surveillance
34-62%) 95-98%)
program.”

Singal et al Ultrasound is suboptimal

Ultrasound 43.9% 91.5%
(2012)2 when used alone

AFP, AFP-L3 &

Volk et al (2007)3 84% 94% Combined use of AFP, AFP-L3
PIVKA II
and DCP results in good
AFP, AFP-L3 & detection of HCC within
Hann et al (2013)4 83% >90% minimal false positives
PIVKA II

1. Colli A, et al. Am J Gastroenterol 2006;101:513-23.

2. Singal et al. Effectiveness of Hepatocellular Carcinoma Surveillance in Patients with Cirrhosis. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev May 2012 21; 793.
3. Volk, et al. Cancer Bio 3, 2007, 79-87.
4. Hann et al. Potential usefulness of highly sensitive AFP-L3% and DCP in risk assessment in surveillance of patient at risk for HCC with total AFP in
reference range. Gastroenterology Vol. 144, Issue 5, Supplement 1, Page S-1040.
 Tầm soát HCC bằng dấu ấn ung thư
AFP, AFP-L3 và PIVKA II tăng khả năng phát hiện HCC

Ogaki Hospital

Cut offs
AFP 20ng/mL
AFP-L3% 10%
DCP 40mA/mL
23.2%
Able to detect
76.8% of tumors with
at least 1 positive BM

Toyoda H, et al. Clin Gastroenterol Hepatol. 2006;4:111-7.

 Minh chứng từ một nghiên cứu hồi cứu ở Hoa Kỳ
Hann HW, et al. DDW 2013 Poster Tu 1048

AFP-L3 tăng trước khi HCC được chẩn đoán bằng MRI
87.7%
AFP-L3 tăng : nguy cơ HCC đang hình thành cao
cần kiểm chứng ngay bằng CT/MRI
để phát hiện sớm
69.7%

Level of Biomarker
AFP-L3
Normal : <10 %

AFP
Normal : <20 ng/mL
34.6%
DCP
Normal : <7.5 ng/mL

13.8%
24.1 ng/mL Cut-off
7.9 ng/mL Level

3.2 ng/mL 4.3 ng/mL

0.19 ng/mL 0.23 ng/mL
0.17 ng/mL 0.26 ng/mL
-10 -9 -8 -7 -6 -5 -4 -3 -2 -1 0

Months Before Diagnosis

 Minh chứng từ một nghiên cứu hồi cứu ở Hoa Kỳ
Hann HW, et al. DDW 2013 Poster Tu 1048

AFP-L3 & DCP tăng ở một số bn có nồng độ AFP thấp

38.6%
Phối hợp AFP-L3 và PIVKA II với các công cụ tầm soát
thông thường như AFP và siêu âm có thể làm

Level of Biomarker
tăng khả năng phát hiện sớm HCC
17.65 ng/mL

AFP-L3
Normal : <10 %

AFP Cut-off
Normal : <20 ng/mL Level
7.4% 7.8%
DCP
Normal: <7.5 ng/mL 10.8 ng/mL
9.1 ng/mL 6.8 ng/mL
0.30 ng/mL 0.32 ng/mL

-35 -30 -25 -20 -15 -10 -5 0

Months before diagnosis

 Minh chứng từ một nghiên cứu hồi cứu ở Hoa Kỳ
Hann HW, et al. DDW 2013 Poster Tu 1048

Một số bn có thể có AFP-L3 bình thường ngay cả khi

đã được xác định là HCC
PIVKA II là một dấu ấn bổ sung, đại diện cho những 19.86 ng/mL
đường dẫn khác nhau từ AFP-L3

Level of Biomarker
Định lượng đồng thời PIVKA II và AFP-L3 làm tăng
độ nhạy của việc xác định HCC
DCP
Normal : <7.5 ng/mL
Cut-off
AFP
6.45 ng/mL Level
Normal : <20 ng/mL

AFP-L3
Normal : <10 % 1.43 ng/mL
2.6 ng/mL 3.5 ng/mL
2.5 ng/mL

0.5% 0.5% 0.5%

-12 -10 -8 -6 -4 -2 0

Months Before Diagnosis

CHẨN ĐOÁN
 Tiêu chuẩn chẩn đoán

Khi có một trong ba tiêu chuẩn sau :

 Có bằng chứng giải phẫu bệnh lý
hoặc
 Hình ảnh điển hình trên CT scan bụng có cản quang
hay MRI bụng có tương phản từ và AFP ≥ 400 ng/ml
hoặc
 Hình ảnh điển hình trên CT scan bụng có cản quang
hay MRI bụng có tương phản từ và AFP tăng (nhưng
< 400 ng/ml) và có nhiễm HBV hay HCV
 Thế nào là hình ảnh điển hình ?

Hình ảnh điển hình của ung thư gan

(CT scan hoặc MRI)

(1) tăng quang ở thì động mạch gan và thoát thuốc

ở thì tĩnh mạch cửa hay thì chậm

hoặc

(2) tăng quang ở thì động mạch gan và giảm quang

ở thì đầu (chưa tiêm thuốc cản quang hay thuốc
tương phản từ)
 Hình ảnh điển hình

MRI

CT scan
Chẩn đoán phân biệt

Hemangioma

K đường mật
Chẩn đoán phân biệt

Di căn gan từ K ĐT

Abscess gan
Chẩn đoán phân biệt

FNH (kết quả sinh thiết gan)

Chẩn đoán phân biệt

FNH (kết quả GPBL sau PT)

 Làm gì khi không đủ tiêu chuẩn
để xác định khối u là HCC ?

 Sinh thiết khối u gan

siêu âm xác định vị trí khối u
dùng kim sinh thiết xuyên vào u
xem cấu trúc lõi mô u lấy ra
Các phương tiện chẩn đoán hình ảnh hiện đại
 Siêu âm
Doppler harmonic volumetric with contrast
intraoperative 3-dimensional elastrography
 CT scan
conventional helical (single or multidetector)
lipiodol-CT angio-assisted (CTAP, CTHA)
MD CT Dual E CT Perfusion CT
 MRI
SE, GE, IR, EPI, CE dynamic, diffusion
nhiều loại chất tương phản từ
Gd-DTPA Gd-BOPTA Gd-EOB DTPA
SPIO (Ferumoxides) Mn-DPDP
 Angiography conventional DSA
 Fusion Imaging
US-CT CT-PET CT-Angio MR-PET
Giá trị của các phương tiện chẩn đoán hình ảnh hiện đại

2000 2003 2005 2009 2010 2010 2010

EASL KSGLC AASLD JSH KSGLC AASLD APASL

d 2cm d 2cm d 2cm d 2cm d 1.5cm d 1cm Any size

Hình ảnh Hình ảnh Hình ảnh Hình ảnh Hình ảnh Hình ảnh Hình ảnh
AFP AFP AFP AFP AFP AFP AFP
Sinh thiết Sinh thiết Sinh thiết Sinh thiết Sinh thiết Sinh thiết Sinh thiết

Phát triển các phương tiện chẩn đoán hình ảnh

 giảm sinh thiết
không cần dùng AFP
tăng khả năng chẩn đoán các u nhỏ
 Hướng dẫn chẩn đoán HCC (EASL-EORTC 2012)
Khối u / nốt ở gan phát hiện trên SÂ

< 1 cm 1-2 cm > 2 cm

Lặp lại SÂ CT scan 4-phase / CT scan 4-phase hoặc

mỗi 4 tháng dynamic MRI có cản từ dynamic MRI có cản từ

Hình ảnh điển hình trên Hình ảnh điển hình trên
Tăng kích thước / Không 1 hoặc 2 kỹ thuật * 1 kỹ thuật *
Thay đổi tính chất thay đổi

Khảo sát Có Không Có Không

tùy theo kích thước

HCC Sinh thiết HCC Sinh thiết

Chưa xác định

* Chỉ ở các trung tâm có trang bị hệ thống CĐHA thế hệ mới nhất và tốt nhất mới nên dựa chỉ vào 1 kỹ thuật
 Hướng dẫn chẩn đoán HCC (AASLD 2011)
Khối u / nốt ở gan

< 1 cm > 1 cm

Lặp lại SÂ CT scan 4-phase hoặc

mỗi 3 tháng dynamic MRI có cản từ

Hình ảnh điển hình

Tăng kích thước / Không
Thay đổi tính chất thay đổi
Biện pháp hình ảnh khác
Có (CT hoặc MRI) Không
Khảo sát
tùy theo kích thước
Hình ảnh điển hình

Sinh thiết

HCC Có Không
 Hướng dẫn chẩn đoán UTTBGNP (APASL 2010)
a Khối u / nốt ở gan phát hiện trên SÂ b
Tăng sinh mạch máu ở thì ĐM Không tăng sinh mạch máu ở thì ĐM

trên dynamic CT/MRI trên bệnh gan mạn trên dynamic CT/MRI

Qui trình
(+) (-) như a
(+) (-) Qui trình
như b
Washout ở thì TM cửa SPIO-MRI Sonasoid/Levovist CEUS
Kupffer phase trên
Sonasoid/Levovist CEUS

(+) (-)
Không Tăng sinh

SPIO-MRI tăng sinh mạch máu

Uptake(+) Uptake(-)
Kupffer phase trên Sonasoid/Levovist CEUS mạch máu ĐM

Theo dõi sát

Uptake(+) Uptake(-)
Qui trình
HCC như a
HCC
Theo dõi sát
Hướng dẫn chẩn đoán HCC (JSH 2014)
 Hướng dẫn chẩn đoán HCC tại Việt Nam
Khối u gan

Hình ảnh CT scan / MRI điển hình Hình ảnh CT scan / MRI điển hình hay không điển hình
hoặc AFP không tăng

Sinh thiết khối u gan

AFP tăng nhưng < 400 ng/ml

AFP ≥ 400 ng/ml
Có nhiễm HBV hay HCV (+) (-)

Sinh thiết lại

HCC (+) (-)

Theo dõi
 Nguyên tắc điều trị HCC

 Điều trị (các) khối ung thư gan đã phát hiện

 Điều trị các yếu tố nguy cơ

 Các phương pháp điều trị HCC
 Phẫu thuật
Cắt phần gan mang khối u Ghép gan
 Phá hủy khối u tại chỗ
bằng sóng cao tần (RFA)
vi sóng (MWA)
bằng cồn (PEI)
chất đông lạnh (cryotherapy)
chất phóng xạ (brachytherapy)
 Cắt nguồn máu nuôi u (TAE)
+ diệt u bằng hóa chất (TACE)
bằng chất phóng xạ (TARE)
 Phối hợp các phương pháp trên
 Trường hợp nào có thể phẫu thuật được ?
 Cắt một phần gan :
dựa trên vị trí, kích thước, số lượng u
 dự kiến thể tích gan còn lại
# 30 - 50% thể tích gan ban đầu
không có di căn xa
tình trạng toàn thân cho phép
chịu được cuộc mổ
 Ghép gan : Tiêu chuẩn Milan
01 u, ≤ 5cm
hoặc ≤ 03 u, u ≤ 3cm

Tỉ lệ sống 5 năm 60-80%

Phẫu thuật cắt một phần gan theo giải phẫu
(Anatomical Resection)

Cắt gan T
Phẫu thuật cắt một phần gan theo giải phẫu
(Anatomical Resection)

Cắt gan P
 Phẫu thuật cắt một phần gan (1-3 HPT)

Cắt gan 01 HPT Cắt gan 02 HPT

(II) (VI-VII)
Phẫu thuật cắt một phần gan (1-3 HPT)

Cắt gan 03 HPT

(VI-VII-VIII)
Chỉ định ghép gan ở người lớn từ người sống thân thuộc

HBV-LC 84%
FHF

Alcoholic LC
HCV-LC
SBC
Cryptogenic LC
Wilson Ds
PBC
AIH
Chronic granuloma
CCC
Re-Tx
PSC Vanishing BD

Shin Hwang, Asan Medical Center

The HCC “Metro ticket” Up-to-seven criteria

5-YSR: 71.2%

Shin Hwang, Asan Medical Center

Phá hủy khối u tại chỗ bằng RFA & MWA

 Chỉ định
u ≤ 4cm (RFA) hoặc ≤ 6cm (MWA)
≤3u
dễ tiếp cận bằng siêu âm

 Cơ chế hoạt động

gây hoại tử đông khối u
tạo nên vùng an toàn quanh u

Tỉ lệ sống 5 năm 40-70%

Phá hủy khối u tại chỗ bằng RFA
Phá hủy khối u tại chỗ bằng RFA
RFA & Phẫu thuật
U dính vào
cơ hoành
 Phá hủy u tại chỗ bằng MWA

Đầu đò siêu âm

Đầu đò đốt MWA

Gan
Anten 1 cm
Hình ảnh siêu âm

Anten 2 cm

Anten 4 cm

Vùng đốt thay đổi theo Phá hủy từng vùng cho đến khi Sơ đồ thực hiện MWA
thời gian và kích thước u phá hủy hoàn toàn

Đầu kim cương Cảm biến nhiệt

Cán cầm
anten

Thân đầu dò

Các đầu dò MWA

Phá hủy u tại chỗ bằng vi sóng (MWA)

Trước MWA

Sau MWA 1 tháng

Sau MWA 2 tháng

 TACE
TAE (Transarterial Embolization)
chỉ dùng chất làm tắc mạch (Gelfoam, PVA,
starch microspheres, metallic coils,…)
TOCE (Transarterial Oily ChemoEmbolization)
thuốc chống K (Doxorubicin, Cisplatin,
Mitomycin C, Adriamycin)
+ lipiodol (làm tắc các mao mạch và bám vào tế bào K
→ tế bào K tăng tiếp xúc với thuốc chống K)
+ chất làm tắc mạch (làm giảm dòng máu đến u
+ chậm rửa trôi thuốc)
TACE (TransArterial ChemoEmbolization) qui ước
thuốc chống K  lipiodol + chất làm tắc mạch
DEB-TACE
đưa chọn lọc các vi hạt (chứa thuốc chống K) vào khối u
→ các vi hạt gây tắc mạch
→ phóng thích thuốc từ từ trong 14 ngày
→ hiệu quả cao hơn, ít độc cho gan và toàn thân
SIRT (Selective Internal Radiation Therapy)
dùng đồng vị phóng xạ Yttrium 90
 TACE qui ước (cTACE)
Chỉ định
(các) khối u không phẫu thuật được
với nhiều mạch máu nuôi từ ĐM gan
tổng thể tích u ≤ 50% thể tích gan
không có huyết khối tĩnh mạch cửa
không có di căn ngoài gan
chức năng gan còn khá (bilirubin TP < 3mg%)
tình trạng toàn thân cho phép
Tác dụng phụ
buồn nôn, nôn, rụng tóc, giảm sinh tủy
hội chứng sau thuyên tắc
sốt, đau bụng, liệt ruột nhẹ, kéo dài khoảng 48g
gặp > 50% bn (5% cần điều trị)

Thời gian sống trung bình 16-20 tháng

 TACE
Vai trò của TACE trong điều trị HCC
điều trị các khối u như chỉ định
phối hợp với PT hay RFA
điều trị bước đầu trong khi chờ ghép gan
điều trị cấp cứu các trường hợp HCC vỡ
(hiệu quả hơn và tránh được PT cấp cứu)
điều trị phối hợp với chẩn đoán

Kết quả lâu dài còn hạn chế do

(các) khối u đã TACE tiếp tục tiến triển
xuất hiện các khối u mới
TACE qui ước (cTACE)
 Một số yếu tố liên quan đến
khả năng ngấm thuốc của (các) khối u

 U nằm ở vị trí ngoại biên hay HPT I, còn được

nuôi bằng các mạch máu khác ngoài gan

 U dạng thâm nhiễm, lan tỏa, không có vỏ bao

 U nghèo mạch máu

 Có thông nối (shunt) ĐM gan – TM cửa

 U được làm cTACE nhiều lần

U còn được nuôi bằng Động mạch hoành dưới (P)
U kích thước lớn, nằm ở ngoại biên, có u U kích thước lớn, có hoại tử trung
vệ tinh tâm, có u vệ tinh
 Khối u lớn,
có thông nối ĐM gan – TM cửa U lan tỏa, không có vỏ bao
U được làm TACE nhiều lần,
có tuần hoàn bàng hệ Tuần hoàn bàng hệ xuất phát từ
phát xuất từ nhánh hệ ĐM thắt lưng, liên sườn
ĐM mạc treo tràng trên đến nuôi u
đến nuôi một phần u
TACE & Phẫu thuật
 TACE

Nguyên nhân u tiếp tục tiến triển hay xuất hiện u mới
TACE → tế bào u bị thiếu máu nuôi
→ toan hóa và thiếu oxy
→  HIF-1, VEGF, PGDF-, Angiopoietin-2
→ khởi phát tân sinh mạch máu tại vùng khối u
  nồng độ VEGF / huyết thanh trước TACE
 hiệu quả kém sau TACE
 phối hợp TACE + thuốc chống sinh mạch (Sorafenib) ?
DEB - TACE

DEB-TACE

J.H. Kim, Asan Medical Center

SIRT

J.H. Kim, Korea University

Khuyến cáo về chỉ định của SIRT trong điều trị HCC
1. SIRT có thể dùng như điều trị bước 1 cho các bn HCC có HKTM
cửa và các bn có khối u đơn độc lớn (Level B1)

2. Có thể phối hợp với Sorafenib khi có di căn ngoài gan (Level B2)

3. SIRT có thể dùng như điều trị bước 1 cho các bn HCC đa ổ hoặc ở
cả 2 thùy và các khối u đang tiến triển nhanh (Level B1)

4. SIRT có thể dùng như điều trị bước 2 cho các bn HCC đa ổ đang
còn tiến triển sau khi làm TACE (Level B1)

5. SIRT có thể dùng như điều trị bắc cầu cho các bn HCC đang trong
danh sách chờ ghép gan (Level B1)

6. SIRT có thể dùng như điều trị downstaging trước khi PT (Level B1)
 Integration of SIRT in the HCC BCLC
staging classification and treatment schedule
HCC
PS 0 PS 0–2 PS >2
Child A Child A–B Child C

Stage 0 Stage A Stage B Stage C Stage D

Very Early Stage Early Stage Intermediate Stage Advanced Stage End Stage
single nodule or PS >2 or Child C
single <2 cm or portal vein invasion,
3 nodules <3 cm multinodular; PS 0 (unless within
carcinoma in situ N1 M1 or PS 1–2 transplant criteria)
PS 0

single 3 nodules <3 cm unilobar bilobar fit/suitable OR

fewer nodules multinodular for SIRT i.e. fit/suitable
portal pressure;
increased associated diseases smaller burden larger burden liver-dominant; for sorafenib
bilirubin
bilirubin
failed <35 U/l
SIRT
normal no yes TACE Child A or <B7

SIRT/
Resection Liver Transplant Ablation TACE/SIRT SIRT sorafenib
Sorafenib

Curative Treatments – 5-year survival 40–70% RCTs – median survival 11–20 months survival <3 mo
30% of patients at presentation 50% of patients at presentation 20% of patients

Andreana L, Isgrò G, Marelli L et al. Treatment of hepatocellular carcinoma (HCC) by intra-arterial infusion of radio-emitter compounds: Trans-arterial radio-
embolisation of HCC. Cancer Treat Rev 2011 Dec 12; ePub doi: 10.1016/j.ctrv.2011.11.004.
Sangro B, Salem R, Kennedy A et al. Radioembolization for hepatocellular carcinoma: a review of the evidence and treatment recommendations. Am J Clin
Oncol 2011; 34: 422–431.
 Hóa trị toàn thân
 Hóa trị : ít hiệu quả

Doxorubicin + Cisplatin + Capecitabin

Gemcitabin + Oxaliplatin

5 FU, …

liệu pháp nhắm trúng đích : Sorafenib

 Sorafenib (Nexavar) hiện là thuốc bước 1 duy nhất

được đưa vào tất cả các phác đồ điều trị hiện nay
trên thế giới
 Sinh học phân tử của HCC

Nhiều cơ chế gây ra chất sinh ung ở gan 1,2

Sự chuyển đổi tế bào gan có thể xuất hiện do viêm, tái tạo, tăng
sản, xơ gan, và các thay đổi về gen hay kiểu hình của gen
Các con đường tín hiệu tế bào thường gây rối loạn điều hòa HCC 1,2

Tín hiệu sinh mạch

PI3K/Akt/mTOR
Ras/Raf/MEK/ERK Các đích nhắm cho
Wnt/β-catenin liệu pháp phân tử

PI3K = phosphoinositide 3-kinase; Akt = protein kinase B; mTOR = mammalian target of rapamycin;
Raf = serine-threonine protein kinase (c-Raf); Ras = small GTPase; MEK = mitogen-activated protein kinase;
ERK = extracellular signal-regulated kinase; Wnt = secreted signaling protein.

1. Thorgeirsson S, et al. Hepatology. 2006;43:S145-150.

2. Avila MA, et al. Oncogene. 2006;25:3866-3884.
 Sorafenib nhắm đích vào sự tăng trưởng
và sinh mạch của tế bào ung thư
TB ung thư TB biểu mô hoặc chu bào (mạch máu)

HGF Kích thích VEGF

cận tiết PDGF-b
Vòng tự tiết
PDGFR-b VEGFR-2
Apoptosis
RAS
RAS

RAF
Mcl-1 RAF
Ty lạp thể Nexavar
MEK
Nexavar Ty lạp thể MEK Sinh mạch:
Biệt hoá
ERK HIF
HGF Chết TB ERK Tăng trưởng
PDGF Di chuyển
theo CT
VEGF Tạo thành ống nhỏ
Nhân Tăng trưởng Nhân
Sống còn

HGF = hepatocellular growth factor 1. Avila MA, et al. Oncogene 2006;25:3866–84

PDGF(R) = platelet-derived growth factor (receptor) 2. Liu L, et al. Cancer Res 2006;66:11851–8
VEGF(R) = vascular endothelial growth factor (receptor) 3. Semela D, et al. J Hepatol 2004;41:864–80
4. Wilhelm SM, et al. Cancer Res 2004;64:7099–109
 Xạ trị

Pag
NCCN Guidelines, version 2.2011 - HCC
 Xạ trị

• Resection (II)
Curative • Transplantation (II)
• RFA (I)
Possible to treat • PEIT (II-1)
Optional work-up
• ICG test
• Bone scan
• Chest CT Non-Curative • TACE (I)
• Angiogram • EBRT (II-1) Clinical trial
• Staging • FDG-PET • Systemic Tx
HCC • Child-Pugh • Volumetry • DC bead TACE
Sorafenib (I)
• ECOG PS • GFS • Radioembolization
Cytotoxic CTx (III)
• HIFU
• IA-chemotherapy
• Cytotoxic CTx
• Metastatectomy

Impossible to treat
• Advanced stage
• Child-Pugh C*
• ECOG > 2 • Best supportive care
• Cormorbidity
Page  6 * Consider transplantation
Korean Liver Cancer Study Group (KLCSG) Practice Guidelines (2009)
 Xạ trị
Vai trò của xạ trị đối với HCC ? Đáp ứng điều trị ?
HCC là u nhạy với tia xạ HCC là u kháng với tia xạ
 dữ kiện lâm sàng từ 1990s trở về sau  khái niệm truyền thống (trước 1990s)
 bằng kỹ thuật 3-dimensional conformal  bằng kỹ thuật 2-dimensional (cũ)
 Tương quan liều-đáp ứng (+)  không thể xạ với liều cao
 Concept of partial-volume tolerance  không có thông tin về phân tích thể tích

Hiện tại Quá khứ

SM Yoon, Ulsan University

 Xạ trị
External Beam RadioTherapy (EBRT)

Kết quả : tử vong vì bệnh

Nguyên nhân tử vong :

CT trước điều trị Palliative RT : 40 Gy/16 fx/3 tuần
suy gan,
ung thư tiến triển

Thời gian sống còn

1 tháng sau xạ trị 2 tháng sau xạ trị TACE#1 4 tháng sau xạ trị
từ lúc chẩn đoán :18 tháng
từ lúc xạ trị : 16 tháng

5 tháng sau xạ trị TACE#2 7 tháng sau xạ trị TACE#3 14 tháng sau xạ trị
SM Yoon, Ulsan University
 Xạ trị
External Beam RadioTherapy (EBRT)

đ/v xâm lấn mạch máu

(xâm lấn TM cửa)

Lúc chẩn đoán 6 tháng sau chẩn đoán 1 năm sau chẩn đoán

Nam/61, Child A,
HBV(+)
TACE # 1
RT đ/v HKTMC: 48 Gy/4fx
TACE#2-3

2 năm sau chẩn đoán 3 năm sau chẩn đoán 5 năm sau chẩn đoán
SM Yoon, Ulsan University
 Xạ trị
Stereotactic Body RadioTherapy (SBRT)
Nam/55, HBV(+), HCC

Pre-SBRT, Hepatobiliary 1 tháng sau SBRT 3 tháng sau SBRT

phase MR (Primovist®)

Nam/58, HBV(+), HCC

1 tháng sau SBRT 3 tháng sau SBRT

Pre-SBRT

SM Yoon, Ulsan University

 Xạ trị
Xạ trị tạm bợ đối với di căn ngoài gan

Xạ trị: 56 Gy/28fx

Nam/57, HCC di căn đốt sống L2

Trong quá trình xạ trị 1 tháng sau xạ trị 2 tháng sau xạ trị

SM Yoon, Ulsan University

 Những phương pháp điều trị khác
 Điều trị yếu tố nguy cơ
HBV Lamivudine
hiệu quả, an toàn, chi phí phù hợp
HCV dùng interferon
xơ gan điều trị xơ gan
 Điều trị nâng đỡ chức năng gan
 Điều trị triệu chứng : khi đã quá chỉ định điều trị
tổng thế tích u > 50% thể tích gan
huyết khối tĩnh mạch cửa, tĩnh mạch chủ dưới, …
có di căn ngoài gan
tình trạng toàn thân kém
 Tiên lượng của HCC

 Phụ thuộc vào

tình trạng (các) khối u gan (kể cả về GPBL)
tình trạng bệnh nền tảng của gan
hiệu quả điều trị
 Phần lớn bệnh nhân được phát hiện vào giai đoạn
bệnh trung bình hay tiến triển
 UTTBGNP tiến triển có tiên lượng xấu
 UTTBGNP vỡ có tiên lượng xấu
 Theo dõi, tái khám và dự phòng

 Theo dõi và tái khám định kỳ

tùy kết quả điều trị & theo chỉ định của BS

 Ăn uống đầy đủ

 Tránh tuyệt đối thức uống có cồn (bia, rượu)

 Hạn chế các thức ăn quá béo

 Tiêm phòng vaccine cho những người chưa nhiễm HBV

 BCLC Staging & Treatment Strategy 2012

HCC

Stage 0 Stage A–C Stage D

PST 0, Child–Pugh A PST 0–2, Child–Pugh A–B PST >2, Child–Pugh C

Very early stage (0) Early stage (A) Intermediate stage (B) Advanced stage (C) End stage (D)
Single < 2cm Single or 3 nodules Multinodular, Portal invasion,
Carcinoma in situ < 3cm, PST 0 PST 0 N1, M1, PST 1–2

Single 3 nodules ≤ 3cm

Portal pressure/
bilirubin
Increased Associated diseases

Normal No Yes

Resection Transplantation RF / PEI TACE Sorafenib Best supportive care

Curative treatments (30-40%) Target 20% Target 40% Target 10%

Median OS > 60 mo 5-yr-survival 40-70% OS 20 mo (45-14) OS 11 mo (6-14) OS < 3mo

EASL-EORTC Clinical Practice Guidelines : Management of Hepatocellular Carcinoma J Hep April 2012 vol. 56 908-943
BCLC Staging & Treatment Strategy 2014
 APASL Guidelines for HCC
HCC

Confined to the liver Extrahepatic metastasis

Main portal vein patent Main portal vein tumor thrombus

Resectable Child A / B Child C

Yes No Sorafenib or systemic therapy trial

Resection / RFA (for Solitary tumor  5 cm Tumor  5 cm

< 3 cm HCC)  3 tumors  3 cm  3 tumors
No venous invasion Invasion of hepatic / portal vein branches

Child A Child B Child C Child A / B Child C

Local ablation Transplantation TACE Supportive care

Omata M, et al. APASL Consensus Guidelines for HCC, APASL Annual Meeting, Hong-Kong, 2009
Omata M, et al. Hepatol Int 2010
 Hệ thống JIS (Nhật)
HCC*

Mức độ tổn thương gan AB C

Số lượng u 1u 2 hoặc 3 u ≥4u 1-3 u ≥4u

Kích thước u ≤3cm >3cm ≤ 3cm ‡

Điều trị Cắt gan Cắt gan Cắt gan TACE

Ghép gan ĐTTC
Đốt u † Đốt u TACE Hóa trị qua ĐM gan

* Nếu có xâm lấn mạch máu hoặc di căn ngoài gan thì sẽ được phân loại riêng
† Khi u ≤ 2cm và tổn thương gan ở mức độ B
‡ Chỉ có 1 u ≤ 5cm

Makuuchi M, Kokudo N. World J Gastroenterol 2006;12:828-9

Hong Kong Liver Cancer Staging System 2014

Yau, et al. Gastroenterology 2014;146:1691-1700

Hong Kong Liver Cancer Staging System 2014

Yau, et al. Gastroenterology 2014;146:1691-1700

Hong Kong Liver Cancer Staging System 2014

Yau, et al. Gastroenterology 2014;146:1691-1700

Hong Kong Liver Cancer Staging System 2014
 Hướng dẫn điều trị HCC
UNG THƯ BiỂU MÔ TẾ BÀO GAN

Khối u cắt được Khối u không cắt được Khối u bất kể kích thước
Không có di căn, không có TALTMC Không có di căn Huyết khối tĩnh mạch cửa
Không có TALTMC N1, M1

Bất kể kích thước ≤ 3 u, ≤ 3cm

PST 0-1 1 u ≤ 5cm
≤ 3 u, ≤ 3cm Nhiều u rải rác trong gan
1 u ≤ 5cm PST 0-2
Child A/B

Child B
Child A,B Dễ tiếp cận Child C Child C Child B PST 1-2 PST >2
Có bệnh lý đi kèm * Child A/B Child C

Cắt gan RFA Xem xét TACE Sorafenib Giai đoạn cuối
khả năng
ghép gan

Điều trị
triệu chứng

* Bệnh lý đi kèm có nguy cơ cao khi phẫu thuật

 Sơ đồ
Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị
Ung thư biểu mô tế bào gan
(Quyết định số 5250/QĐ-BYT)
(28/12/2012)
 Khối u gan

Hình ảnh CT scan / MRI điển hình Hình ảnh CT scan / MRI điển hình hay không điển hình hoặc AFP không tăng

Sinh thiết khối u gan Theo dõi mỗi 2 tháng

AFP ≥ 400 ng/ml AFP tăng nhưng < 400 ng/ml

Có nhiễm HBV hay HCV (+) (-) Sinh thiết (-)
lại
UNG THƯ BiỂU MÔ TẾ BÀO GAN (+)

Khối u cắt được Khối u không cắt được Khối u bất kể kích thước
Không có di căn, không có TALTMC Không có di căn Huyết khối tĩnh mạch cửa
Không có TALTMC N1, M1

Bất kể kích thước ≤ 3 u, ≤ 3cm

PST 0-1 1 u ≤ 5cm ≤ 3 u, ≤ 3cm Nhiều u rải rác trong gan
1 u ≤ 5cm PST 0-2
Child A/B

Child B
Child A,B Child C Child C Child B
Dễ tiếp cận PST 1-2 PST >2
Có bệnh lý đi kèm * Child A/B Child C

Cắt gan RFA Xem xét TACE Sorafeni Giai đoạn cuối
khả năng b
ghép gan
Điều trị
triệu chứng
* Bệnh lý đi kèm có nguy cơ cao khi phẫu thuật