BỆNH TRÀO NGƯỢC DD – TQ (GERD)

Đặc điểm dịch tễ học, chẩn đoán & điều trị

PGS. TS. Quách Trọng Đức

Phó Trưởng BM Nội, Đại Học Y Dược TP. HCM
THỰC QUẢN

DẠ DÀY

ĐẠI TRÀNG

RUỘT NON

2
ĐỊNH NGHĨA & BỆNH SINH

3
Bệnh trào ngược dạ dày – thực quản: Triệu chứng khó chịu ảnh
hưởng chất lượng sống hoặc tổn thương / biến chứng gây ra do tình
trạng trào ngược dịch dạ dày vào thực quản, hầu họng và / hoặc đường
hô hấp.
Thay đổi tần suất viêm TQ trào ngược & loét DD-TT
Số liệu BV. Đại học Y Dược TP. HCM

30.00%

25.10%
25.00%

20.00% 18.70%
15.50% 16.90%
15.00% 13.80% PUD
14.90% ERD

10.00%

6.00%
5.00% 4.00%
3.00%
0.00%
0.00%
1996 2004 2011 2015 2017

1. Phạm Hoàng Phiệt và cs, Nội khoa 1996, 2. Quách Trọng Đức và cs, Y Học TP HCM 2005
3. Quách Trọng Đức và cs, Y học TP HCM 2012, 4. Nguyễn Thùy Trang, Quách Trọng Đức, JNM 2018,
5. Phạm Thị Triều Quyên, Quách Trọng Đức 2020 (chưa công bố).
 BỆNH SINH & CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ
BỆNH TRÀO NGƯỢC DD-TQ Ở VIỆT NAM

6
 Cơ chế bệnh sinh đa yếu tố
của bệnh trào ngược dạ dày – thực quản

 Thoát vị hoành dạng trượt

 Vai trò túi acid dịch vị (acid pocket)
 Giảm trương lực cơ vòng TQ dưới
 Dãn cơ vòng TQ dưới thoáng qua
Túi acid dịch vị với vai trò nguồn dự trữ acid
cho hiện tượng trào ngược Clarke, Gut 2009
Khác biệt về đặc điểm của túi acid dịch vị
ở bệnh nhân GERD và người tình nguyện

- Vị trí
Nằm trên / gần cơ hoành
- Kích thước
lớn hơn

Clarke A et al. Gut 2008

Beaumont et al, Gut 2010
Rohof WO, et al. Gut 2012
 Yếu tố nguy cơ GERD

Odds ratio 95% confidence interval p value

Age 1.002 0.992 – 1.012 0.724

Male sex 1.373 1.015 – 1.856 0.040

WHR 8.923 1.463 – 54.423 0.018

Smoking 1.439 1.083 – 1.911 0.012

Drinking alcohol 1.081 0.806 – 1.451 0.602

Abnormal GEFV 1.076 0.729 – 1.590 0.711

Hiatal hernia 3.012 1.571 – 5.774 0.001

H. pylori 0.774 0.618 – 0.969 0.025

Quách Trọng Đức và cs. Nhóm nghiên cứu Barrett ĐHYD (submitted)
 Yếu tố nguy cơ viêm thực quản trào ngược

Tỉ lệ nhiễm H. pylori (%)

100%

Phân tích hồi qui đa biến:

80%
Nhiễm H. pylori là yếu tố
60% độc lập có liên quan nghịch
91%

40% - OR1 = 0,2 (0,07 – 0,6)

57%

20% 25%
- OR2 = 0,36 (0,18 – 0,73)
14%

0%
Bình VTQTN Viêm DD - Loét DD-TT
thường TT

Quách Trọng Đức 2013, 2 Trần Ngọc Lưu Phương 2013

1
Nếp van DD-TQ và triệu chứng trào ngược

Quach DT et al. J Neurogastroenterol Motil 2018; 24(2): 226-232 12

Nếp van DD-TQ và triệu chứng trào ngược

Quach DT et al. J Neurogastroenterol Motil 2018; 24(2): 226-232

Yếu tố nguy cơ GERD trong thai kỳ

Lê Thị Yến Linh, Quách Trọng Đức, 2019 (unpublished) 14

Tần suất triệu chứng trào ngược và thói quen nằm sau ăn (MTBT)

15
Quach DT, Le T Yen-Linh et al. J Clin Gastroenterol 2021; 55(4):316-
320.
PHÂN BỐ THỂ BỆNH & ĐẶC ĐIỂM NỘI SOI
CỦA GERD Ở VIỆT NAM

16
TẦN SUẤT GERD TRÊN THẾ GIỚI

Lancet Gastroenterol Hepatol 2020; 5: 561–81 17

 Trào ngược dạ dày – thực quản (GERD)

Các hội chứng Các hội chứng

tại thực quản ngoài thực quản

Hội chứng gây Hội chứng kèm tổn Liên quan đã Liên quan
triệu chứng thương thực quản được xác định được đề xuất
HC trào ngược Viêm trào ngược Ho
điển hình Viêm xoang
Hẹp do trào ngược Viêm thanh quản Xơ hóa phổi
HC đau ngực do
trào ngược Thực quản Barrett's Hen Viêm hầu họng
(đau ngực không K biểu mô tuyến TQ Mòn men răng Viêm tai giữa
do tim)

Vakil et al. Can J Gastroenterol 2005

 Phổ bệnh lý của GERD

Bệnh TNDDTQ Viêm trào ngược Hẹp TQ, Barrett’s

không kèm viêm TQ DD – TQ Ung thư TQ
(NERD) (ERD)

NHẸ NẶNG

DeVault & Castell. Arch Intern Med. 1995;155(20):2165-2173.

Dent, et al. Gut. 1999;44(suppl 2):S1-S16.
 Tác động qua lại giữa
Tiếp xúc acid dịch vị & tăng cảm thực quản

Aziz Q et al. Gastroenterology 2016; 1368 – 79.

Bệnh trào ngược không tổn thương nội soi
(Non-erosive reflux disease _ NERD)

 2 hình thái:
 Tăng tiếp xúc của niêm mạc
TQ với acid dịch vị
 Tăng nhạy cảm của niêm mạc
TQ với acid
 Nữ : Nam = 1:1

 Có thể kèm TC của dyspepsia

Viêm trào ngược dạ dày – thực quản
(Erosive Reflux Disease – ERD)

Có triệu chứng trào ngược VÀ

viêm TQ trên nội soi
Nam > Nữ: (2-3:1)

Có thể tiến triển gây viêm TQ

mức độ nặng hơn và gây BC.
 Phân loại ERD theo Los Angeles (LA)

A vết xước trợt < 5 mm

B vết xước trợt> 5 mm

C vết xước trợt liên tục

nối giữa 2 nếp niêm mạc

D vết xước trợt liên tục

> 75% chu vi thực quản
Độ nặng viêm thực quản do trào ngược
Độ nặng của Viêm thực quản do trào ngược

Độ nặng của ERD (%)

Tác giả Năm* N

Độ A Độ B Độ C Độ D

Quách Trọng Đức 2003 510 65,3 28 5,9 0,8

Nguyễn Duy Thắng 2007 58 67,4 28,2 4,4 0

Võ Hồng Minh Công 2009 206 90,3 7,8 1,9 0

Quách Trọng Đức 2011 201 88,2 8,8 3 0

Nguyễn Thùy Trang 2015 61 83,6 14,8 1.6 0

(*) Năm được ghi nhận theo thời điểm thu dung bệnh nhân nghiên cứu
25
Nam 56 tuổi
27
Nữ 76 tuổi
28
 THỰCQUẢNBARRETT

- Vùng nối DD - TQ (Gastro-Esophageal jucntion _ GEJ):

Dựa vào giới hạn trên của nếp niêm mạc dạ dày

- Đường Z: ranh giới giữa 2 vùng niêm mạc TQ & DD

29
 Nguy cơ ung thư thực sự?

• Nghiên cứu đoàn hệ trên cộng đồng

• Tất cả BN bị TQ Barrett tại Đan Mạch (N = 11, 028)
• Thời gian theo dõi trung bình: 5,2 năm

• Nguy cơ ung thư thực quản (mỗi năm)

 Không loạn sản: 0,1%
 Loạn sản độ thấp: 0,5%
 Loạn sản độ cao: 5 – 6%

Hvid-Jensen F et al. N Eng J Med 2011

N = 1947
Tần suất: 2,4% (1,7–3,1%)

Quach DT, Pham TT Quyen, Tran LT Truc et al. Medicine (Balimore) 2020: 99:34.
Bệnh nhân có triệu chứng tiêu hóa trên
(n = 1529)

Nội soi nghi thực quản Barrett

(n = 51)

Giải phẫu bệnh

Thực quản Barrett 32 (2.1%)
- Không loạn sản 31
- Loạn sản độ thấp 01

Quach DT et al. Medicine (Baltimore). 2020 Aug 21;99(34):e21791

 Yếu tố nguy cơ của Barrett thực quản
Kết quả phân tích đa biến

Yếu tố nguy cơ Tỉ số chênh Khoảng tin cậy 95% p

Có TC trào ngược điển hình 3.042 1.179-7.847 0.021

Thoát vị hoành 9.064 2.234-36.780 0.002

Mô bệnh học Dạng n %

Thực quản Barrett Không phù hợp 21 28,8
Chuyển sản biểu mô trụ 44 60,3
Chuyển sản ruột 8 11,0
Loạn sản Không 51 98,1%
Loạn sản độ thấp 1 1,9%

Quách Trọng Đức và cs. Nhóm nghiên cứu Barrett ĐHYD (unpublished data)
NERD: bệnh trào ngược dạ dày – thực quản không có tổn thương trên nội soi.
ERD: bệnh trào ngược dạ dày thực quản có tổn thương trên nội soi
https://sci-hub.se/10.1097/MCG.0000000000001419)
35
CHẨN ĐOÁN & CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
BỆNH TRÀO NGƯỢC DD - TQ

36
 Đồng thuận LYON chẩn đoán GERD – 2018

Đo nhu động TQ độ
pH hoặc pH-trở kháng
Nội soi phân giải cao
thực quản 24 giờ
(HRM)
• Viêm thực quản độ C,D
Bằng chứng • Thời gian tiếp xúc acid
• Barett đoạn dài
xác định (AET) > 6%
• Hẹp thực quản

Bằng chứng • AET 4-6%

• Viêm thực quản độ A,B
nghi ngờ • Số cơn trào ngược 40-80

• Có liên quan giữa cơn trào • Giảm áp lực chỗ

• Mô bệnh học
Bằng chứng
• Hiển vi điện tử
ủng hộ
• Trở kháng niêm mạc thấp
ngược và triệu chứng lâm
sàng
• Số cơn trào ngược >80
• MNBI thấp
• Chỉ số PSPW thấp
nối thực quản – dạ
dày
• Thoát vị hoành
• Giảm nhu động
thực quản

Bằng chứng • AET < 40%

loại trừ • Số cơn trào ngược < 40

Gyawali CP et al. Gut 2018; 67(7): 1351 – 62.

Đồng thuận LYON chẩn đoán GERD – 2023

Gyawali CP et al. Gut 2023. Doi:10.1136/ gutjnl-2023-330616

 N = 876
29%

71
%

Tiêu hóa Tổng quát

Các phương pháp chẩn đoán

Fujiwara Y et al. Digestion 2009; 80: 119 – 128.

Các phương pháp chẩn đoán

Fujiwara Y et al. Digestion 2009; 80: 119 – 128.

 Triệu chứng báo động

• Tuổi > 40
• Nuốt khó
• Nuốt đau
• Sụt cân không chủ ý
• Thiếu máu mới xuất hiện
• Biểu hiện xuất huyết tiêu hóa trên

• Tiền sử gia đình ung thư DD / TQ

 Phối hợp của viêm TQ trào ngược và
bệnh tiêu hóa trên khác

N (BN VTQ trào ngược) 510

Giới (nam: nữ) 2.6: 1
Tuổi 45 ± 14
Loét dạ dày (%) 9,2 (6,9 – 12,1)
Loét tá tràng (%) 8,6 (6,4 – 11,5)
Ung thư dạ dày (%) 0,4 (0,1 – 1,6)

Quach TD, Tran KM. J Gastroenterol Hepatol 2007

Than phiền chính của BN viêm TQ do trào ngược

ODYNOPHAGIA
Nuốt đau
CHEST PAIN
Đau ngực
NAUSEA /
VOM ITTING
Buồn nôn
DYSPHAGIA

Nuốt khó
HEARTBURN

Ợ nóng
REGURGITATION

Ợ trớ
BLOATING

Đầy hơi
EPIGASTRIC PAIN

Đau thượng vị
0% 10% 20% 30% 40% 50%

Quach DT, Tran MK. J Gastroenterol Hepatol 2007: 22 (Suppl S2): A138 45
 Tần suất ợ nóng và trớ
ở bệnh nhân viêm thực quản do trào ngược

80%

60% Tự khai
Khi hỏi
40%

20%

0%
ợ nóng Trớ ợ nóng / trớ

Quách Trọng Đức, Trần Kiều Miên, Y Học TP HCM 2005; 9 (1): 35 - 39
ĐIỀU TRỊ BỆNH TRÀO NGƯỢC
DẠ DÀY – THỰC QUẢN

48
Nguyên tắc điều trị

ĐIỀU CHỈNH LỐI SỐNG

ĐIỀU TRỊ THUỐC

The diagnosis of “mild-to-moderate GERD” is made based on symptoms and is
defined as:
• Awareness of reflux symptoms, but easily tolerated (mild)
• Discomforting reflux symptoms sufficient to cause interference
with normal activities but is tolerable (moderate)

Goh et al. JGH Open 2021 50

Goh et al. JGH Open 2021 51
Quach DT et al. Frontiers in Nutrition. 08 Nov 2023
Triggers of GERD symptoms: Dietary and lifestyle habits

9.3%
Nap
6.5%

Exercises (squatting, bending over, 12.3%

banana tree pose) 11.9%

13.5%
Wearing tight belongings
14.1%

34.4%
Staying up late after midnight
41.3%

39.6%
Eating within 2 hours before bed
45.0%

64.6%
Eating beyond fullness
64.7%

0.0% 10.0% 20.0% 30.0% 40.0% 50.0% 60.0% 70.0%

Participants with GERS (N = 2350) Participants with only GERS at night (N = 462)

Quach DT et al. Frontiers in Nutrition. 08 Nov 2023

 Triggers of GERD symptoms: Types of foods

1.4%
Vegetables 1.9%

7.1%
Chocolate 6.3%

9.1%
Fruits 6.9%

10.6%
Tomato/ketchup 8.7%

28.4%
Curries / dishes with coconut milk 27.9%

36.0%
Citrus fruits 32.7%

64.7%
Sour/spicy soup or hotpot 64.5%

71.9%
Greasy food 74.2%

0.0% 10.0% 20.0% 30.0% 40.0% 50.0% 60.0% 70.0% 80.0%

Participants with GERS (N = 2350) Participants with only GERS at night (N = 462)

Quach DT et al. Frontiers in Nutrition. 08 Nov 2023

 Triggers of GERD symptoms: Types of drinks

8.6%
Green tea 8.7%

9.5%
Tomato juice 8.4%

20.0%
Milk tea 20.1%

22.4%
Milk 21.9%

26.6%
Coffee 26.8%

30.1%
Alcohol 29.9%

30.6%
Orange juice 28.6%

35.7%
Beer 34.4%

40.3%
Carbonated soft drinks 36.6%

0.0% 5.0% 10.0% 15.0% 20.0% 25.0% 30.0% 35.0% 40.0% 45.0%

Participants with GERS (N = 2350) Participants with only GERS at night (N = 462)

Quach DT et al. Frontiers in Nutrition. 08 Nov 2023

Statement 15. Alginates should be considered for empirical treatment of
patients with mild-to-moderate symptoms of acid reflux disease
• Grade of recommendation: Strong
• Evidence level: High
• Consensus level: 100%

Goh et al. JGH Open 2021 56

Khác biệt về vị trí tác động của Alginate và Antacid

Fox MR, et al . Gastroenterology, 2011;140 (Suppl 1):S576-577.

14 nghiên cứu gốc, N = 2.095 bệnh nhân

Leimann DA et al. Dis Esophagus 2017

 Hiệu quả điều trị lành
viêm thực quản trào ngược (ERD)

100
Giả dược
Tỉ lệ lành viêm thực quản (%)

H2RAS
80
PPIs

60

40

20

0
0 2 4 6 8 12
Tuần

Chiba et al. Gastroenterology. 1997;112:1798-1810.

 PPI trong điều trị GERD

Tên thuốc Liều thấp Liều chuẩn

Dexlansoprazole 60 mg - 30mg, 60mg

Esomeprazole 40 mg 20 mg 40 mg
Pantoprazole 40 mg 20 mg 40 mg
Rabeprazole 20 mg 10 mg 20 mg
Omeprazole 40 mg 20 mg 40 mg
Lưu ý:
- Tất cả các thuốc dùng 1 lần / ngày trước bữa ăn đầu tiên trong ngày (bữa ăn
nên có đạm để kích thích sự bài tiết của tế bào thành).
- trên thực tế nhiều BN không ăn bữa sáng, việc khuyên thường qui uống thuốc
trước bữa ăn sáng không thích hợp
 PPI trong điều trị GERD

• PPI uống, 1 lần / ngày trong 8 – 12 tuần

• PPI uống, 2 lần / ngày trong 8 – 12 tuần nếu triệu chứng

vẫn còn dai dẳng (cần đánh giá triệu chứng báo động, xem

lại các chẩn đoán phân biệt trước khi tiếp tục điều trị)

• Ngưng thuốc khi cải thiện triệu chứng để đánh giá đáp ứng
62
 Điều trị BTNDD-TQ ở phụ nữ mang thai

- Điều trị đầu tay:

+ Điều chỉnh ăn uống / lối sống: ăn nhiều bữa nhỏ (mỗi 3 giờ), bữa
cuối trước khi ngủ đêm 3 giờ, nâng cao đầu giường.
+ Sử dụng antacid / sucrafate / alginate (nếu kiểm soát TC chưa đủ)

- Nếu vẫn chưa hiệu quả: xem xét sử dụng

+ Thuốc nhóm AntiH2: nên Ranitidine (nhóm B). Các thuốc AntiH2
khác ít có dữ liệu trên thai)

+ Thuốc nhóm PPI: nên dùng nhóm Pantoprazole (nhóm B),

Omeprazole (dữ liệu không thống nhất, có báo cáo đánh giá thuộc
nhóm C), các PPI khác ít có dữ kiện trên thai nhưng cũng an toàn.
 Nguyên nhân không đáp ứng
PPI liều chuẩn

 Không phải GERD

• Bệnh khác (EoE, achalasia, RLVĐ TQ)
• Bệnh lý tiêu hóa chức năng đi kèm (IBS, dyspepsia …)
• Ợ nóng chức năng (functional heartburn)

Đúng GERD nhưng chưa kiểm soát tốt

• Trào ngược acid nhưng kiểm soát bài tiết acid chưa đủ
• Trào ngược không do acid
• Tăng cảm giác tạng
 BN nữ 26t, khám ngoại trú tiêu hóa BV. ĐHYD
24/02/2013 với TC trớ & nuốt khó từng đợt
T/căn NSDD 3 lần tại các BV, CĐ: GERD – VDD – Hp(+)
Điều trị: Diệt Hp  PPI duy trì, tình trạng xấu hơn
 Male, 46 years of age
Regurgitation, hearburn and early satiety
significant weight loss (5 kg in two months)
 Male, 58 years of age
Regurgitation, significant weight loss (8kg in 1 month)
EGD results (two times): gastritis
Clinical diagnosis: NERD - FD
 Nguyên nhân không đáp ứng
PPI liều chuẩn

 Không phải GERD

• Bệnh khác (EoE, achalasia, RLVĐ TQ)
• Bệnh lý tiêu hóa chức năng đi kèm (IBS, dyspepsia …)
• Ợ nóng chức năng (functional heartburn)

Đúng GERD, nhưng chưa kiểm soát tốt

• Trào ngược acid nhưng kiểm soát bài tiết acid chưa đủ
• Trào ngược không do acid
• Tăng cảm giác tạng
 BN vẫn còn triệu chứng trào ngược
điển hình khi đang điều trị với PPI (n =135)

PPI 1 lần / ngày (79) PPI 2 lần / ngày (56)

% pH bất thường % pH bất thường

24 (31%) 4 (7%)

Charbel S et al. Am J Gastroenterol. 2005;100:283-289.

GERD không đáp ứng PPI liều chuẩn

Trên thực tế, đừng vội tăng liều PPI,

nên xem xét …

• Tuân thủ: (<55% tuân thủ đúng)

• Thời điểm sử dụng (so với bữa ăn)

• Thuốc phối hợp (antacid / sucrafate ….)

• Một số thuốc bổ trợ (alginate, antacid …)

GERD thường có khuynh hướng tái phát

100
NERD
% bệnh nhân khỏi triệu chứng

LA grade A
80
LA grade B
trào ngược

60 LA grade C

40

20

0
0 1 2 3 4 5 6
Thời gian sau khi ngưng điều trị (tháng)

Lundell et al. Gut 1999

 GERD: Điều trị nội khoa lâu dài

Điều trị liên tục

Giảm đến
Điều trị Liều thấp nhất Điều trị ngắt quãng,
thành công kiểm soát từng đợt
được TC
Điều trị theo nhu cầu

Dent & Talley. Aliment Pharmacol Ther 2003 ( Suppl 1)

Dent et al. Gut 2004 (Suppl 4)
 Chiến lược điều trị lâu dài GERD
• Dùng thuốc lại nếu triệu chứng tái phát:
+ Sử dụng ngắt quãng (từng đợt 2 tuần)
+ Sử dụng chỉ khi có triệu chứng

• Với bệnh nhân tái phát triệu chứng:

+ Tái phát ≤ 3 tháng sau ngưng thuốc:
xem xét điều trị duy trì liên tục (với liều thấp nhất có hiệu quả)
+ Tái phát > 3 tháng: điều trị trở lại một đợt như ban đầu

• Điều trị duy trì liên tục được xem xét trong trường hợp:
+ Có triệu chứng trào ngược thường xuyên
+ Đã có biến chứng hẹp TQ / Viêm TQ trào ngược mức độ nặng
+ Thực quản Barrett (kiểm soát triệu chứng)
Vai trò phẫu thuật trong điều trị GERD kháng trị

Khuyến cáo 17 (APAGE Guidelines). Phẫu thuật chống trào

ngược nếu có PTV giàu kinh nghiệm là một chọn lựa điều trị ở
bệnh nhân có triệu chứng GERD kháng trị, và chỉ được khuyến
cáo ở các bệnh nhân có bằng chứng khách quan của GERD.

• Đồng ý: 100%

• Chứng cứ: Trung bình

• Khuyến cáo: Mạnh

 Phẫu thuật chống trào ngược

1. Một chọn lựa cho BN cần điều trị nội khoa

dài hạn nhưng không muốn dùng thuốc
2. Triệu chứng trào ngược / tổn thương thực
quản vẫn còn dù đã điều trị nội tối ưu
3. Có bất thường đáng kể về cấu trúc của hang
rào chống trào ngược (vd: thoát vị hoành
trượt lớn)

Kết quả tương đương điều trị bằng PPI dài hạn dựa trên RCT

Gyawali C and Fass R. Gastroenterology 2018;154:302–318

 Vòng từ tính hỗ trợ chức năng cơ vòng TQ dưới

1. Bảo tồn khả năng ợ và nôn: tốt hơn PT

2. Tỉ lệ không cần dung PPI và cải thiện chất

lượng sống: tương đương PT

(Cần đánh giá các biến cố dài hạn)

Một chọn lựa thay thế PT chống trào ngược, đặc biệt BN có ợ trớ và không có
bất thường quan trọng về GP chỗ nối DD-TQ và RL vận động thực quản

Gyawali C and Fass R. Gastroenterology 2018;154:302–318