ĐIỀU TRỊ

BỆNH THỰC QUẢN - DẠ DÀY - TÁ TRÀNG

ThS. BSCKII. ĐÀO XUÂN LÃM
Bộ môn Nội tổng quát
Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch
2021
MỤC TIÊU
Sau khi học xong bài này các học viên cần phải nắm được các mục tiêu cơ bản
như sau:
1.Chẩn đoán và điều trị được GERD.
2.Liệt kê được căn nguyên và cách chẩn đoán xác định loét dạ dày - tá tràng.
3.Trình bày được các phương pháp điều trị loét dạ dày - tá tràng và các biến
chứng của loét.
4.Trình bày được các phác đồ tiệt trừ Helicobacter pylori.
 GERD
Gastroesophagel reflux disorder
 World Gastroenterology
Organisation Global
Guidelines 2017

Bệnh trào ngược dạ dày thực quản (GERD) được định

nghĩa là các triệu chứng phiền toái đủ làm ảnh hưởng đến
chất lượng cuộc sống hoặc gây tổn thương hoặc gây các
biến chứng do các chất trong dạ dày trào ngược vào thực
quản, hầu họng và / hoặc đường hô hấp.
CHẨN ĐOÁN
TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
• Triệu chứng tại thực quản: nổi bật là ợ nóng và trớ
• Triệu chứng ngoài thực quản (không điển hình): ho, khò khè, khàn giọng, đau ngực,
nấc cục….
• Đáp ứng với điều trị thử bằng PPIs
NỘI SOI
• Khi có các dấu hiệu báo động: nuốt khó, nuốt đau, đầy bụng sớm, sụt ký, chảy máu,
nôn ói kéo dài; hoặc các triệu chứng không điển hình; tiền căn gia đình ung thư thực
quản hoặc dạ dày
• Các bệnh nhân không đáp ứng với điều trị chuẩn ức chế tiết acid hay phải dùng thuốc
kéo dài.
ĐO pH HOẶC KHÁNG TRỞ LIÊN TỤC (ambulatory pH/impedance monitoring)
 Montreal consensus

1. Vakil N., van Zanten S. V., Kahrilas P., et al. (2006), Am J Gastroenterol, 101 (8), pp. 1900-20; quiz 1943
2. Falk G. W., Katzka D. A. (2016), Goldman-Cecil Medicine, Lee Goldman , Andrew I. Schafer, Editors, Elsevier Saunders, pp. 896-908
 Các phương pháp chẩn đoán GERD

LÂM
LÂM SÀNG
SÀNG CÁC THỬ NGHIỆM

Berstein
Ợ nóng Ợ trớ Các XN PPI test
test

X-quan Đo Xạ
NS ĐAL ĐTK ĐDM SA
g pH hình
Gyawali CP. the Lyon Consensus. Gut 2018
Fock K. M. Asia-Pacific consensus. Gut 2017
Iwakiri K. Japanese guideline. Gastroenterol 2016
Richter J. E., Friedenberg F. K. (2016), Sleisenger and Fordtran’s Gastrointestinal and Liver Disease, Mark Feldman, Lawrence S. Friedman, Lawrence J. Brandt, Editors, Elsevier Saunders,
pp. 733-755.
 Bảng GERD - Q

Độ nhạy: 64,6%
Độ đặc hiệu: 71,4%

Jones R et al.
Lindsay J., Langmead L., Preston S. (2012), Kumar & Clark’s Clinical Medicine, Parveen Kumar , Michael Clark, Editors, Elsevier, pp. 229-302
 LA

Park J. M. (2014), Clinical Gastrointestinal Endoscopy - A

Comprehensive Atlas, Hoon Jai Chun, Suk-Kyun Yang,
Myung-Gyu Choi, Editors, Springer, pp. 31-46
Floch M. H., Floch N. R. (2009), "Netter's Gastroenterology", Elsevier Saunders
ĐIỀU TRỊ
▪ Thay đổi lối sống (lifestyle modification)
▪ Thuốc
▪ Phẫu thuật hoặc nội soi can thiệp
 Nguyên tắc điều trị

Nguyên tắc cơ bản của điều trị GERD là can thiệp lối sống và giảm acid trong
lòng thực quản bằng cách trung hòa acid tại chỗ hoặc ức chế tiết acid dạ dày, tăng
tống xuất dạ dày; hoặc nội soi/ phẫu thuật chống trào ngược. (WGO 2017)

J Clin Gastroenterol 🡺 Volume 51, Number 6, 18

July 2017
ĐIỀU TRỊ
THAY ĐỔI LỐI SỐNG
▪ Tránh thực phẩm gây trào ngược (“refluxgenic”) và thức ăn cay nóng
▪ Ngưng hút thuốc, giảm cân
▪ Không nằm đầu bằng trong vòng 2-3h sau ăn; tránh ăn muộn ngay trước khi đi ngủ; ngủ
đầu cao
McNally P. R. (2010), GI/Liver Secrets Plus, Peter R. McNally, Editor, Mosby Elsevier, pp. 13-19
ĐIỀU TRỊ
THUỐC
▪ Kháng tiết acid (PPI, H2RA): nền tảng
▪ Antacid
▪ Alginate-antacid (Gaviscon)
▪ Prokinetic
▪ Đồng vận GABA (baclofen)
Gyawali C. P., Patel A. (2016), The Washington Manual of Medical Therapeutics, Pavat Bhat, Alexandra Dretler, Mark Gdowski, Editors, Wolters Kluwer, pp. 538-575
ĐIỀU TRỊ
CAN THIỆP XÂM LẤN
▪ Chỉ định: điều trị nội khoa kéo dài và tăng liều cao nhưng cải thiện rất ít; bệnh nhân
không tuân thủ điều trị và mong muốn phẩu thuật.
▪ Phẫu thuật: tái tạo phình vị qua nội soi (laproscopic fundoplication) bằng phương pháp
Nissen hoặc Toupet
▪ Tiếp cận qua nội soi TQ-DD-TT: đốt GEJ bằng sóng cao tần, khâu nối GEJ, tiêm chích
chất tạo khối vào vùng GEJ (bulking agent), cấy vật liệu nhân tạo vào GEJ 🡺 phương
pháp mới, còn nghiên cứu nhiều
Petersen R. P., Pellegrini C. A., Oelschlager B. K. (2012), Sabiston Textbook of Surgery, Courtney M. Townsend, R. Daniel Beauchamp, B. Mark Evers, Editors, Elsevier Saunders, pp.
1067-1087
BIẾN CHỨNG
▪ Lóet và chít hẹp thực quản.
▪ Thiếu máu thiếu sắt (hiếm gặp).
▪ Viêm thanh quản, lóet thanh quản, hen và sâu răng.
▪ Thực quản Barrette’s
Spechler S. J., Souza R. F. (2016), Sleisenger and Fordtran’s Gastrointestinal and Liver
Disease, Mark Feldman, Lawrence S. Friedman, Lawrence J. Brandt, Editors, Elsevier
Saunders, pp. 755-762
BỆNH LOÉT DẠ DÀY - TÁ TRÀNG
Peptic Ulcer Disease (PUD)
CĂN NGUYÊN

• Hp chịu trách nhiệm cho 80% lóet không do NSAIDs

• NSAIDs và aspirin là nguyên nhân ở các bệnh nhân lóet không do Hp
• U tiết gastrine (gastrinoma) chiếm < 1%
• Khi không có các nguyên nhân kể trên thì lóet được xem là vô căn.
• Hút thuốc lá làm tăng gấp đôi nguy cơ bị lóet DD TT
CHẨN ĐOÁN
BIỂU HIỆN LÂM SÀNG
• Đau thượng vị + khó tiêu (không phải luôn luôn tiên đóan được sự hiện diện của lóet)
• Đau tăng khi ấn chẩn.
• 10% biểu hiện biến chứng của bệnh.
• Triệu chứng báo động: sụt ký, chậm tiêu sớm, xuất huyết, thiếu máu, không đáp ứng với
thuốc ức chế tiết acid 🡺 nội soi được chỉ định để đánh giá biến chứng hay chẩn đóan khác.

CẬN LÂM SÀNG

• Nội soi tiêu hóa trên: khuôn vàng để chẩn đóan xác định.
• Chụp dạ dày cản quang: độ nhạy cao để chẩn đóan PUD, nhưng các ổ lóet nhỏ hay vết trợt
dễ bỏ qua, vả lại không thực hiện được sinh thiết
• Test chẩn đoán Hp
ĐIỀU TRỊ
NỘI KHOA
Bất kể nguyên nhân gì, ức chế tiết acid là thuốc đặc hiệu để điều trị PUD
• Lóet DD: thời gian điều trị là 12 tuần
• Lóet TT: thời gian điều trị là 8 tuần
PHƯƠNG CÁCH KHÔNG DÙNG THUỐC
• Tránh những thức ăn gây ra triệu chứng khó tiêu
• Ngưng thuốc lá.
• Rượu dùng với số lượng lớn có thể gây tổn hại hàng rào niêm mạc dạ dày, chưa có
bằng chứng giữa rượu và lóet tiêu hóa tái phát.
• NSAIDs và aspirin nên tránh khi có thể.
Valle J. D. (2016), Harrison's Principles of Internal Medicine, Dennis L. Kasper, Anthony S. Fauci, Stephen L. Hauser, Editors, McGraw Hill Education, pp. 1911-1932
ĐIỀU TRỊ
NGỌAI KHOA
• Phẩu thuật khi có biến chứng (thủng loét, XHTH không cầm máu được bằng nội khoa
hay nội soi), khi triệu chứng kéo dài không đáp ứng điều trị nội khoa.
• Chọn lựa phẩu thuật phụ thuộc vào vị trí của ổ lóet và hiện diện của biến chứng đi
kèm
• Giải quyết tốt các biến chứng sau phẩu thuật.
TIỆT TRỪ Hp
• PPI: sử dụng gấp đôi liều chuẩn (standard dose), việc ức chế tiết acid tốt góp phần lớn
vào sự thành công trong điều trị
• Lựa chọn phác đồ tiệt trừ phụ thuộc vào nhiều yếu tố, trong đó quan trọng nhất cần lưu ý
đến tình trạng đề kháng kháng sinh trong khu vực, tác dụng phụ của thuốc.

STANDARD DOSE
Omeprazole 20 mg
Esomeprazole 20 mg
Rabeprazole 20 mg
Lansoprazole 30 mg
Dexlansoprazole 40 mg
Pantoprazole 30 or 60 mg
ACG 2017
WGO 2021
WGO 2021
WGO 2021
WGO 2021
THEO DÕI
• Nội soi kiểm tra lại sau 8-12 tuần ở bệnh nhân lóet dạ dày để chứng tỏ sự lành vết
lóet; sinh thiết lặp lại đối với vết lóet không lành để lọai trừ khả năng của lóet ác tính.
• Lóet tá tràng không bao giờ ác tính và do đó nội soi kiểm tra là không cần thiết ở bệnh
nhân không có triệu chứng.
PHÒNG NGỪA
• Kiểm tra và điều trị Hp khi có chỉ định
• Khi sử dụng nhóm NSAIDs phải phân tầng nguy cơ, chỉ định khi cần thiết và có biện
pháp dự phòng phù hợp
Morgan D. R., Crowe S. E. (2016), Sleisenger and Fordtran’s Gastrointestinal and Liver Disease, Mark Feldman, Lawrence S. Friedman, Lawrence J. Brandt, Editors, Elsevier
Saunders, pp. 856-867
Lanza F. L., Chan F. K., Quigley E. M., et al. (2009), Am J Gastroenterol, 104 (3), pp. 728-38
Side Effects of long
time PPI Use

Malfertheiner P., Kandulski A., Venerito M. (2017), Nature Reviews Gastroenterology & Hepatology, 14, pp. 697
Vaezi M. F., Yang Y. X., Howden C. W. (2017), Gastroenterology, 153 (1), pp. 35-48
 TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Andrew H. Soll, David Y. Graham (2018). Textbook of Gastroenterology.

Blackwell Publishing, 5th edition, Chapter 40, pp.936-981.
2. Tony C. K. Tham (2019). Gastrointestinal Emergency. Blackwell Publishing, 2nd
edition, Chapter 4, pp.33-36.
3. John Del Valle (2020). Harrison’s principle of medicin. McGraw-Hill Education,
20th edition, Chapter 348, pp.1911-1932.
4. C. Prakash Gyawali and Amit Patel (2020). The Washington Manual of Medical
Therapeutics. Lippincott Williams & Wilkins, 36 th edition, Chapter 18, pp.640-643.