TIẾP CẬN VÀ QUẢN LÝ

BỆNH TRÀO NGƯỢC DẠ DÀY-THỰC QUẢN

PGS. TS. BSCK2. Trần Thị Khánh Tường

ThS. BSCK1. Trần Hoàng Đăng Khoa

1
 NỘI DUNG
1. GERD
▪ Định nghĩa
▪ Cơ chế bệnh sinh
▪ Phân loại
2. Tiếp cận chẩn đoán
3. Tiếp cận điều trị

2
 ĐỊNH NGHĨA (WGO 2017)
• Bệnh trào ngược dạ dày thực quản (GERD)
có thể được định nghĩa là các triệu chứng
phiền toái đủ làm ảnh hưởng đến chất
lượng cuộc sống hoặc gây tổn thương
hoặc gây các biến chứng do các chất trong
dạ dày trào ngược vào thực quản, hầu
họng và / hoặc đường hô hấp.
 Định nghĩa (Montreal)
• Trào dịch từ dạ dày thực quản
• Hậu quả
– Triệu chứng khó chịu (troublesome) và/hoặc
– Biến chứng
• Viêm loét thực quản
• Hẹp thực quản
• Barrett thực quản …
 CƠ CHẾ BỆNH SINH

– Cơ thắt TQ dưới (LES) bất

thường
• Dãn bất thường
• Giảm trương lực
– Phá vỡ cấu trúc GP chỗ nối
DDTQ: Thoát vị hoành
– Chậm làm trống DD
– Tăng áp lực ổ bụng
– Túi acid lớn và gần cơ hoành
 Phân loại GERD

Nimish Vakil et al:The Montreal Definition and Classification of Gastroesophageal Reflux Disease: A Global Evidence-Based ConsensusCMEThe
Montreal Definition and Classification of GERD. The American Journal of Gastroenterology 101, 1900-1920,2006
 Thể lâm sàng
• Bệnh trào ngược có viêm thực quản
(ERD)
– Có tổn thương TQ trên nội soi
– 30 – 40% ca GERD
• Bệnh trào ngược không viêm thực quản
(NERD)
– Triệu chứng lâm sàng
– Không tổn thương TQ trên nội soi
– Phát hiện bằng đo pH thực quản
 Biến chứng GERD
• Thực quản Barrett
– Nguy cơ nghịch sản 🡪 K thực quản
• Loét thực quản
– Cần sinh thiết loại trừ ung thư thể loét
– Triệu chứng
• Nuốt khó – nuốt đau
• Hiếm: XHTH, thiếu máu mạn
• Hẹp thực quản
– Nuốt khó tăng dần
– Cần sinh thiết loại trừ ung thử thể nhiễm cứng
 CÁC PHƯƠNG TIỆN CHẨN ĐOÁN

▪ Triệu chứng điển hình

▪ Các bộ câu hỏi chẩn đoán
▪ Nội soi tiêu hoá trên
▪ pH monitoring
▪ Điều trị thử PPI (WGO 2015: liều chuẩn 8 tuần)
Philip O. Katz etal, Am J Gastroenterol 2013; 108:308 – 328.
Vui lòng tham khảo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh tiêu hóa – Bộ Y tế 2015
 TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

Triệu chứng điển hình Triệu chứng khác

▪ Ợ nóng (Heartburn) ▪ Đau thượng vị

▪ Trớ (Regurgitation) ▪ Đầy bụng

▪ Nuốt khó
▪ Nuốt đau
▪ Buồn nôn/nôn
▪ Tiết nước bọt
▪ Cảm giác nghẹn
• …
 Ợ NÓNG (HEARTBURN)

- Cảm giác nóng rát vùng mũi ức,

lan dọc sau xương ức lên đến cổ.
- Thường xảy ra sau bữa ăn (nhất là
ăn quá no, ăn chất chua, cay,
chocolate, nhiều dầu mỡ, uống
rượu bia), tập thể dụng và khi nằm
- Nặng thêm nếu nằm ngửa / ngồi
cúi ra phía trước.
- Giảm khi dùng Antacid

Carlsson et al. Scand J Gastroenterol 1998: 33: 1023 – 9.

 TRỚ (REGURGITATION)

- Là sự trào ngược thức ăn trong dạ

dày lên vùng hầu họng nhưng
không nôn.
- Bệnh nhân có cảm giác chua và
nóng ở cổ và miệng, cũng có thể là
một phần thức ăn không tiêu.
- Tư thế cúi hay vận động làm tăng
áp lực thành bụng gây ra trớ.

Carlsson et al. Scand J Gastroenterol 1998: 33: 1023 – 9.

 Triệu chứng GERD
Triệu chứng GERD điển • Achalasia (35% ợ nóng)
hình (ợ nóng, ợ trớ): độ • Viêm TQ do tăng BC ái
nhạy 70%, đặc hiệu
toan (30% ợ nóng)
67%
Dent J, Vakil N, Jones R, et al. Gut • Viêm TQ do NN khác: thuốc,
2010;59:714–21.
xạ trị, NT…
• NSAIDs
• Liệt DD
• K TQ
• Ợ nóng chức năng…
Mermelstein et al, Clinical and Experimental
Gastroenterology 2018:11 119–134
 TRIỆU CHỨNG (LPR)

• Khàn tiếng
• Tằng hắng
• Ho kéo dài
• Cảm giác vướng họng, có “cục gì trong
họng” (globus)
• Đau họng
 BỘ CÂU HỎI

• Reflux disease questionnaire (RDQ),

• Gastroesophageal reflux disease questionnaire
(GERDQ)
Vẫn có những hạn chế như khi chẩn đoán dựa vào
triệu chứng GERD điển hình

Bolier EA, Kessing BF, Smout AJ, et al. Systematic review: questionnaires for
assessment of gastroesophageal reflux disease. Dis Esophagus 2015;28:105–20.
 BỘ CÂU HỎI GERDQ
Số ngày có triệu chứng / tuần qua 0 1 2–3 4–7

Điểm GERDQ

Ợ nóng (mô tả để BN hiểu) 0 1 2 3

Ợ chua / trớ thức ăn 0 1 2 3

Đau vùng giữa bụng trên 3 2 1 0

Buồn nôn 3 2 1 0

Khó ngủ về đêm do ợ nóng / trớ 0 1 2 3

Cần uống thêm thuốc khác 0 1 2 3

ngoài thuốc kê toa vì TC ợ nóng/ trớ

Điểm Định giá

0-7 ≤ 50% GERD

8-18 # 80% GERD

 BỘ CÂU HỎI RDQ

Điểm Định giá

≥13 LPR
 NỘI SOI TIÊU HOÁ TRÊN

70-80% BN bị GERD
không chẩn đoán được bằng nội soi

GI Motility online (May 2006) | doi:10.1038/gimo42

Philip O. Katz etal, Am J Gastroenterol 2013; 108:308 – 328.
 Alarm Features in GERD
• Age ≥60 years
• Evidence of GI bleeding (hematemesis, melena,
hematochezia, occult blood in stool)
• Unexplained iron deficiency anemia
• Early satiety
• Anorexia
• Unexplained weight loss
• Dysphagia
• Odynophagia
• Recurrent vomiting
• GI cancer in a first-degree relative
• Previous esophagogastric malignancy
Barrett’s esophagus Risk Factors
Young, A., Kumar, M. A., & Thota, P. N. (2020). GERD: A practical approach. In Cleveland Clinic Journal of Medicine (
Vol. 87, Issue 4, pp. 223–230). Cleveland Clinic Journal of Medicine. https://doi.org/10.3949/ccjm.87a.19114
 Chỉ định đo pH thực quản
• Chẩn đoán GERD ở BN có triệu chứng
kéo dài (điển hình hoặc không điển hình),
đặc biệt ở BN thất bại với điều trị thử PPI
• Đánh giá đáp ứng điều trị ở những BN có
triệu chứng tiếp diễn (continued
symptoms)

Hirano, I., & Richter, J. E. (2007). ACG Practice Guidelines: Esophageal Reflux Testing. In The American Journal of Gastroenterology
(Vol. 102, Issue 3, pp. 668–685). Ovid Technologies (Wolters Kluwer Health). https://doi.org/10.1111/j.1572-0241.2006.00936.x
 PPI TRIAL

Philip O. Katz etal, Am J Gastroenterol 2013; 108:308 – 328.

Vui lòng tham khảo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh tiêu hóa – Bộ Y tế 2015
Vui lòng tham khảo Thông tin kê toa các thuốc PPI được phê duyệt tại Việt Nam khi sử dụng
 PPI TRIAL

• 69% BN viêm TQ, 49% BN không viêm TQ

(NERD) và 35% BN NS và đo pH TQ bình
thường giảm triệu chứng với PPI trial

• Trong số BN ợ nóng, PPI trial có độ nhạy 71%,

đặc hiệu 44% so với kết hợp NS và đo pH TQ

Modern diagnosis of GERD: the Lyon Consensus

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6031267/
Gyawali CP et al. Gut 2018; 67(7): 1351 – 62.
 ĐỒNG THUẬN LYON CĐ GERD (2018)

Đo nhu động TQ
pH hoặc pH-trở kháng
Nội soi độ phân giải cao
thực quản 24 giờ
(HRM)
• Viêm thực quản độ C,D
Bằng chứng • Thời gian tiếp xúc acid
• Barett đoạn dài
xác định (AET) > 6%
• Hẹp thực quản

Bằng chứng • AET 4-6%

• Viêm thực quản độ A, B
nghi ngờ • Số cơn trào ngược 40-80

• Có liên quan giữa cơn trào • Giảm áp lực chỗ

• Mô bệnh học
Bằng chứng
• Hiển vi điện tử
ủng hộ
• Trở kháng niêm mạc thấp
ngược và triệu chứng lâm
sàng
• Số cơn trào ngược >80
• MNBI thấp
• Chỉ số PSPW thấp
nối thực quản – dạ
dày
• Thoát vị hoành
• Giảm nhu động
thực quản

Bằng chứng • AET < 40%

loại trừ • Số cơn trào ngược < 40

Gyawali CP et al. Gut 2018; 67(7): 1351 – 62.

 TAKE HOME MESSAGE (1)
• Chẩn đoán GERD
– Tiêu chuẩn vàng: đo pH thực quản 🡪 hạn chế
– Dễ bỏ sót
– Dễ nhầm lẫn
• Tiếp cận chẩn đoán

Nội soi?
Triệu
GERDQ Đo pH Trial?
chứng
TQ?
 ĐIỀU TRỊ
CÁC HƯỚNG DẪN ĐT GERD

• UptoDate 2023
• AGA guideline 2018/2022
• ACG 2019 (acid reflux)
• ACG guideline 2021
• Word Gastroenterology Oganisation (WGO)
guideline 2017
• Asia-Pacific consensus 2016
 Nguyên tắc điều trị

Nguyên tắc cơ bản của điều trị GERD là can thiệp lối sống và giảm
acid trong lòng thực quản bằng cách trung hòa acid tại chỗ hoặc ức
chế tiết acid dạ dày với thuốc; hoặc hiếm hơn, với phẫu thuật/nội soi
chống trào ngược. (WGO 2017)

32
J Clin Gastroenterol. Volume 51, Number 6, July 2017
 CAN THIỆP LỐI SỐNG

• Triệu chứng tăng ở người quá cân, BMI liên quan với
nguy cơ GERD.
• Thức ăn giàu chất béo liên quan đến nguy cơ mắc
GERD và viêm thực quản (EE).
• Nước uống có ga là nguy cơ ợ nóng khi ngủ
• Vai trò cà phê, rượu, thuốc lá đối với GERD không rõ;
cà phê có thể tăng ợ nóng, không rõ cơ chế .

J Clin Gastroenterol. Volume 51, Number 6, July 2017

 Kết quả
•Giảm cân; giảm thời gian acid tiếp xúc TQ trong 2 NC ngẫu nhiên và giảm các
triệu chứng trong NC quan sát tiến cứu.
•Hút thuốc lá làm giảm các triệu chứng trào ngược trong 1 nghiên cứu đoàn
hệ lớn (OR 5,67).
•Trong các RCT, ăn tối muộn hơn làm tăng thời gian tiếp xúc với acid so với
bữa ăn sớm, và nâng cao đầu giường làm giảm thời gian tiếp xúc với acid so
với vị trí phẳng (từ 21% đến 15%).
Kết luận: Giảm cân và ngừng hút thuốc lá nên được khuyến cáo cho bệnh nhân
GERD béo phì và hút thuốc. Tránh các bữa ăn tối muộn và nâng cao đầu
giường có hiệu quả đối với GERD vào ban đêm.

Clin Gastroenterol Hepatol. 2016 Feb; 14(2): 175–182.e3.

 Điều trị không dùng thuốc
(ACG2022)
Điều trị không dùng thuốc Mức khuyến cáo Mức chứng cứ
Giảm cân ở những BN thừa Khuyến cáo mạnh Trung bình
cân/béo phì
Nhịn ăn từ 2 – 3 giờ trước khi Khuyến cáo có điều Thấp
ngủ kiện
Ngung hút thuốc lá Khuyến cáo có điều Thấp
kiện
Hạn chế những thực phẩm gây Khuyến cáo có điều Thấp
nên triệu chứng GERD: thực kiện
phẩm dầu mỡ, thức uống có ga,
rượu bia, cafeine, bạc hà …
Nâng cao đầu giường khi ngủ Khuyến cáo có điều Trung bình – thấp
kiện
Tránh mặc đồ chật, tập thở N/A N/A
 THUỐC
■ Antacid & Alginate – Antacid
■ H2RAs, PPIs
■ Prokinetics
■ Sucrafate
■ Baclofen
■ Điều chỉnh cảm giác đau

Dalbir S. Sandhu and Ronnie Fass. Gut and Liver, Vol. 12, No. 1, 2018, pp. 7-16
 CƠ CHẾ HOẠT ĐỘNG PPI

( Protonation )
+
H
H+,K+ - ATPase
(Proton Pump) Sulphenamide

K+ Proton hóa trong môi trường acid

• PPI được hoạt hóaTiểutrong môi

quản bài tiết trường acid 🡪 PPI hoạt
Chuyển động
thành kém khi dùng
sulphenamide
cùng lúc với các thuốc kháng tiết khác Phản ứng với SH của gốc cysteines của
Ức chế
H+,K+ - ATPase
• Tốc độ hoạt hóa tùy thuộc vào pKa của PPI
Ức chế H+,K+ - ATPase

•PPIs: Differences in Pka and Clinical Outcomes , Clin Pharmacokinet 2008

•Wolfe MM, Sachs G Gastroenterology 2002;118(2 Supply 1):S9
Vui lòng tham khảo thông tin kê toa đầy đủ được phê duyệt tại Việt nam trước khi sử dụng
 • PPIs: hiệu quả nhất khi tb thành bị kích thích tiết
acid sau bữa ăn.
🡪 Hiệu quả nhất khi uống trước ăn 30 - 60 phút
🡪 Bơm proton được huy động nhiều nhất trong tb
thành sau tg nhịn đói kéo dài🡪 uống trước bữa ăn đầu
tiên trong ngày.

Để ức chế tiết acid tối đa:

• PPI uống 30-60 phút trước bữa ăn đầu tiên trong ngày
• Nếu 2 lần/ ngày: 30-60 phút trước bữa ăn đầu tiên và bữa ăn
cuối cùng trong ngày

PPIs: Differences in Pka and Clinical Outcomes , Clin Pharmacokinet 2008

Wolfe MM, Sachs G Gastroenterology 2002;118(2 Supply 1):S9
44
 HOẠT LỰC PPI DỰA TRÊN TƯƠNG ĐƯƠNG OMEPRAZOLE
(OE – OMEPRAZOLE EQUIVALENT)

OE càng cao, hoạt lực PPI càng cao theo tiêu chí kéo dài thời gian pH>4

Clin Gastroenterol Hepatol 2018;6:800-808.

Vui lòng tham khảo thông tin kê toa đầy đủ được phê duyệt tại Việt nam trước khi sử dụng
PPIs and adverse events with proven and unproven causality

Ther Adv Drug Saf. 2019; 10: 2042098618809927.

Malfertheiner, Kandulski,Venerito. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2017 Dec;14(12):697-710
AGA CLINICAL PRACTICE UPDATE: EXPERT REVIEWS

C. Prakash Gyawali, Ronnie Fass Gastroenterology (2017), doi: 10.1053/j.gastro.2017.07.049.

 Kháng thụ thể H2 (H2RA)
• Giảm triệu chứng chậm nhưng kéo dài
hơn
• Dung nạp thuốc do tăng gastrin thứ phát
– Chỉ còn hiệu quả 50 – 70% sau 1 tuần
– Giảm rõ rệt sau 14 ngày
• Hiện chỉ còn vai trò trong điều trị triệu
chứng đêm
Laurence L.Brunto, Bruce. A, Bjorn C.Knollman (2011)
Goodman & Gilman ‘s Manual of Pharmacology and Therapeutics
Alginate
 SUCRAFATE

• Prodrug, chất bảo vệ niêm mạc

• Meta analysis: Hiệu quả tương tự H2RAs (OR= 1.357,
95% CI=0.834 to 2.206, P =0.219, I2=0)
Renesh Bedre, BEMS Reports. 2016; 2(1): 18-22.

• Sucralfate hiệu quả hạn chế so với PPI nhưng thường

được kê toa ở phụ nữ có thai
Joseph Mermelstein, et al. Clin Exp Gastroenterol. 2018; 11: 119–134

.
 Prokinetics
• USA
– Metoclopramide, Baclofen
– Domperidone, Cisapride: rút khỏi thị trường
• ASGE: không khuyến cáo
• APSDE: có thể dùng, mức khuyến cáo C
• Itopride
– Ức chế thụ thể D2 & men AchE
– Giảm thư giãn cơ vòng thực quản dưới
Kết quả: 14 NC, gồm 1.437 BN. Thêm prokinetic vào PPI không
làm tăng tỷ lệ đáp ứng nội soi so với đơn trị liệu PPI (RR =
0,996, 95% CI 0,929 - 1,068, p = 0,917), nhưng cải thiện đáp ứng
triệu chứng (RR = 1,185 , KTC 95% 1.042 - 1.348, p = 0.010).
Ngoài ra, liệu pháp kết hợp giảm triệu chứng nhiều hơn so với
đơn trị liệu trong phân nhóm FSSG và GERD-Q (MD = - 2.978, 95%
CI - 3.319 đến - 2.638, p <0,001; MD = - 0,723, 95% CI - 0,968 đến -
0,478, p <0,001).

Kết luận: Thêm prokinetic vào PPI cải thiện triệu chứng so với
đơn trị liệu PPI, do đó có thể nâng cao chất lượng cuộc sống
của bệnh nhân GERD. Tuy nhiên, điều trị kết hợp dường như
không có tác dụng đáng kể trong việc chữa lành niêm mạc.

Liting Xi, et al. Esophagus 2020

 GABAB agonist (Baclofen)
– ↓TLESR 40–60%
– ↓ 43% cơn trào ngược
– ↑ áp lực LES
– Tăng tốc độ làm trống dạ dày
– Giảm đáng kể triệu chứng trào ngược không acid
– Nếu đo pH không thực hiện được, Baclofen được đề nghị trên
những BN có triệu chứng chủ yếu là ợ trớ.
– GABAB agonist mới có hiệu quả lâm sàng tốt hơn và ít tác dụng
phụ hơn: Lesogaberan, Arbaclofen

Yadlapati, R., Gyawali, C. P., Pandolfino, J. E., Chang, K., Kahrilas, P. J., Katz, P. O., Katzka, D., Komanduri, S., Lipham, J., Menard-Katcher, P., Raman Muthusamy, V., Richter, J.,
Sharma, V. K., Vaezi, M. F., & Wani, S. (2022). AGA Clinical Practice Update on the Personalized Approach to the Evaluation and Management of GERD: Expert Review. In Clinical
Gastroenterology and Hepatology (Vol. 20, Issue 5, pp. 984-994.e1). Elsevier BV. https://doi.org/10.1016/j.cgh.2022.01.025
 Phẫu thuật gấp nếp đáy vị
• Chỉ định
– Thất bại điều trị nội
– Không dung nạp thuốc
– Trào ngược lượng lớn
– Viêm thực quản độ
nặng (C/D)
– Biến chứng hẹp thực
quản
• APSDE
– BN mong muốn ngừng
điều trị duy trì, PT là một
Phẫu thuật NISSEN 360o gấp nếp đáy vị
biện pháp thay thế (mức
độ khuyến cáo A)
 Take home message (2)
Nhóm thuốc Thời điểm uống thuốc
PPI* Uống trước bữa ăn đầu tiên trong
ngày 30 – 60 phút, nếu dùng 2
lần/ngày, liều thứ 2 nên dùng trước
bữa ăn cuối cùng
H2RA Uống 30 – 60 phút trước bữa ăn
hoặc trước khi ngủ (GERD ban đêm)
Alginate Uống sau bữa ăn trong vòng 1 giờ
hoặc trước khi ngủ (GERD ban đêm)
Sulcrafate* Uống trước ăn 60 phút
Antacids Uống sau ăn 2 giờ
Lưu ý khác
Không nhịn đói sau uống thuốc, nên
sử dụng bữa ăn có đạm sau uống
thuốc, không dùng kèm antacid và
H2RA
Hạn chế sử dụng > 14 ngày do hiện
tượng lờn thuốc
Sử dụng được cho phụ nữ có thai
Không dùng kèm antacid và H2RA
Ưu tiên cho phụ nữ có thai
Sử dụng được cho phụ nữ có thai**
 Take home message (3)

• Alginate hiệu quả hơn antacid

• PPIs hiệu quả hơn H2RAs
• H2RAs thêm vào tối trước ngủ có hiệu quả
giảm cơn bùng phát acid về đêm
• Prokinetics kết hợp PPIs cải thiện triệu
chứng và chất lượng cuộc sống
• Phụ nữ có thai: thuốc tác dụng tại chỗ
Yadlapati, R., Gyawali, C. P., Pandolfino, J. E.,
Chang, K., Kahrilas, P. J., Katz, P. O., Katzka,
D., Komanduri, S., Lipham, J., Menard-Katcher,
P., Raman Muthusamy, V., Richter, J., Sharma,
V. K., Vaezi, M. F., & Wani, S. (2022). AGA
Clinical Practice Update on the Personalized
Approach to the Evaluation and Management of
GERD: Expert Review. In Clinical
Gastroenterology and Hepatology (Vol. 20, Issue
5, pp. 984-994.e1). Elsevier BV.
https://doi.org/10.1016/j.cgh.2022.01.025
Yadlapati, R., Gyawali, C. P.,
Pandolfino, J. E., Chang, K., Kahrilas,
P. J., Katz, P. O., Katzka, D.,
Komanduri, S., Lipham, J.,
Menard-Katcher, P., Raman
Muthusamy, V., Richter, J., Sharma, V.
K., Vaezi, M. F., & Wani, S. (2022).
AGA Clinical Practice Update on the
Personalized Approach to the
Evaluation and Management of
GERD: Expert Review. In Clinical
Gastroenterology and Hepatology
(Vol. 20, Issue 5, pp. 984-994.e1).
Elsevier BV.
https://doi.org/10.1016/j.cgh.2022.01.0
25
Herdiana, Y. (2023). Functional Food in Relation to Gastroesophageal Reflux Disease (GERD). In Nutrients
(Vol. 15, Issue 16, p. 3583). MDPI AG. https://doi.org/10.3390/nu15163583
Copyrights apply
Copyrights apply
 KẾT LUẬN
– Điều trị GERD: can thiệp lối sống và giảm acid trong lòng
thực quản và/hoặc phẫu thuật chống trào ngược.
– PPI thuốc điều trị chính GERD ngoài TQ, liều 2 lần/ ngày
với thời gian có thể kéo dài 2-3 tháng
– Không đáp ứng PPI liều chuẩn 1 lần/ ngày X 8 tuần 🡪
GERD kháng trị

65