KHAI THÁC BỆNH SỬ Ở BỆNH NHÂN RỐI LOẠN ĐƯỜNG TIÊU HÓA

Mã bài giảng: CSP1. S2.7.MD

- Đối tượng học tập: Sinh viên Bác sĩ Y khoa, năm thứ 3
- Số lượng: 25 sinh viên
- Thời lượng: 4 tiết (200 phút)
- Giảng viên biên soạn : PGS Trần Ngọc Ánh. ngocanhtran@hmu.edu.vn
- Giảng viên giảng dạy:
Bộ môn Nội: PGS Trần Ngọc Ánh, Ths Nguyễn Thế Phương, ThS Phạm Minh Đức,
Ths Vũ Hải Hậu, Ths Trần Huyền Nga, TS Đào Việt Hằng, Ths Dương Công Thành
Bộ môn Ngoại: TS Quach Văn Kiên
- Địa điểm giảng:
Bệnh viện Đại học Y: Khoa Nội Tổng hợp-, khoa Ngoai bụng
Bệnh viện Việt đức: khoa phẫu thuật tiêu hóa
Bệnh viện Bạch mai: Trung tâm tiêu hóa gan mật, Khoa ngoại bụng
Bệnh viện E
Mục tiêu học tập
1.Kiến thức:
1.1.Trình bày được các tạng thuộc đường tiêu hóa dưới: ruột non, đại tràng chiếu lên phân
khu vùng bụng (CLO1)
1.2.Trình bày được cơ chế bệnh sinh đau bụng. Nêu được đặc điểm cơn đau bụng do loét
dạ dày hành tá tràng, trào ngược dạ dày thực quản, cơn đau quặn gan, cơn đau quặn thận
(CLO2)
1.3.Trình bày được các nguyên nhân táo bón, ỉa chảy, bụng chướng (CLO2)
2.Kĩ năng:
2.1.Khai thác được đầy đủ thông tin bệnh sử tiền sử bệnh nhân đau bụng (CLO3)
2.2.Khai thác được đầy đủ thông tin bệnh sử tiền sử bệnh nhân có rối loạn đường tiêu hóa
trên (CLO3)
2.3.Khai thác được đầy đủ thông tin bệnh sử, tiền sử bệnh nhân có rối loạn đường tiêu hóa
dưới(CLO3)
2.4. Làm được bệnh án bệnh nhân đau bụng: đau bụng do tắc ruột, cơn đau quặn
gan(CLO3)
3.Thái độ
Thể hiện được sự đồng cảm, thân thiện với người bệnh khi khai khác bệnh sử tiền sử
Thể hiện được thái độ khẩn trương với một số cấp cứu ngoại khoa bụng thường gặp: thủng
tạng rỗng, chảy máu trong ổ bụng, tắc ruột

1.Đại cương
1.1.Khai thác BN có rối loạn đường tiêu hóa trên
1.1.1.Nuốt nghẹn.
Đại cương quá trình nuốt.
 Nuốt là một động tác nửa tuỳ ý, nửa tự động có cơ chế phức tạp, được chia làm ba giai
đoạn:
● Giai đoạn miệng

● Giai đoạn miệng – hầu

● Giai đoạn thực quản:

Nuốt nghẹn là cảm giác tắc nghẽn khi nuốt thức ăn đặc và/hoặc lỏng từ miệng xuống dạ
dày.
Nuốt nghẹn gồm 2 loại:
● Nuốt nghẹn vùng miệng-hầu (nuốt nghẹn cao): cảm thấy khó khăn khi bắt đầu nuốt,
cảm giác rõ vị trí tắc nghẽn ở vùng cổ.
● Nuốt nghẹn vùng thực quản (nuốt nghẹn thấp): cảm thấy khó khăn vài giây sau khi bắt
đầu nuốt, cảm giác nghẹn, vướng sau xương ức hoặc khó chịu ở vùng ngực.
Khai thác bệnh sử bệnh nhân nuốt nghẹn.
Khai thác diễn biến nuốt nghẹn cho phép chẩn đoán nguyên nhân nuốt nghẹn.
● Thời gian bắt đầu nuốt nghẹn:

● Vị trí nuốt nghẹn

● Tiến triển của nuốt nghẹn nhanh hay chậm:

● Thời gian tồn tại triệu chứng:

● Nuốt nghẹn với chất rắn hay với chất lỏng hay cả hai:

● Các triệu chứng liên quan: ợ nóng (hẹp thực quản), gầy sút cân, mệt mỏi (ung thư), ho
khi nuốt gợi ý nguyên nhân rối loạn vận động hầu họng.
1.1.2.Nôn và buồn nôn.
Định nghĩa.
Nôn là hiện tượng tống các chất chứa trong dạ dày qua đường miệng. Buồn nôn là cảm
giác muốn nôn nhưng không nôn được.
Khai thác bệnh sử bệnh nhân nôn và buồn nôn.
Khởi phát: cấp tính (viêm túi mật, viêm dạ dày ruột, viêm tụy…), mạn tính (rối loạn
chuyển hóa, trào ngược dạ dày thực quản, mang thai…)
Thời gian xuất hiện nôn (đặc biệt mối liên quan với bữa ăn):
Bản chất chất nôn:
● Thức ăn chưa tiêu hóa: hẹp môn vị, túi thừa thực quản.
 ● Thức ăn được tiêu hóa một phần: tắc nghẽn đường ra dạ dày, liệt dạ dày.

● Mật: tắc ruột non.

● Nặng mùi giống phân: lỗ rò, tắc nghẽn thấp.

● Các triệu chứng liên quan: gầy sút cân (nguyên nhân ác tính), tiêu chảy, đau cơ, đau đầu
(nguyên nhân virus), đau đầu, gáy cứng, dấu hiệu thần kinh khu trú (nguyên nhân thần kinh trung
ương), no sớm, đầy hơi sau bữa ăn (liệt dạ dày), hội chứng nôn có chu kỳ (hội chứng ruột kích
thích).
Các triệu chứng phối hợp với buồn nôn nôn: gầy sút cân, nhiễm virut (đau đầu, đau cơ, ỉa
chảy, mệt mỏi), các triệu chứng của thần kinh trung ương: đau đầu, cứng gáy, triệu chứng thần
kinh trung ương, dấu hiệu liệt dạ dày: cảm giác no sớm, đầy bụng sau ăn, cảm giác khó chịu
vùng bụng, hội chứng nôn theo chu kỳ
1.1.3 Nôn ra máu
Cần xác định số lượng nôn
Nôn ra máu số lượng nhiều, màu đỏ: xuất huyết tiêu hóa nặng do loét dạ dày hay vỡ tĩnh
mạch thực quản
Nôn ra máu số lượng ít: chấn thương thực quản, hội chứng Mallory Weiss
Nôn ra dịch đen: do chất nôn tiếp xúc với dịch dạ dày
Khai thác các đợt nôn r máu trước đó, tiền sử dùng thuốc : Aspirin, Clopidogrel, NSAIDs,
Warfarin
1.1.4. Ợ nóng và luồng trào ngược
Vị trí: sau xương ức
Hướng lan lên cổ và vùng họng
Tính chất cảm giác bỏng rát. Thường xuất hiện sau ăn và khi nằm
1.2.Đau bụng.
Khởi phát: Xác định yếu tố khởi phát cơn đau: ví dụ sau uống rượu ở bệnh nhân đau bụng
do viêm tụy cấp.
Mức độ đau

VL1. CSP1.S2.7. MD. Thang đo VAS đánh giá mức độ đau bụng
 Thời gian:xác định cơn đau cấp tinh hay mạn tính định hướng nguyên nhân khác nhau
Vị trí: thường tương ứng với các nội tạng nằm bên dưới chỗ đau, tuy nhiên đôi khi lại
không tương ứng. Đau thượng vị (dạ dày, tá tràng, gan, tụy, túi mật), đau quanh rốn (ruột non,
ruột già, ruột thừa), đau ha vị (trực tràng và cơ quan sinh dục).

VL2. CSP1.S2.7. MD. Các vị trí đau bụng thường gặp

Hướng lan: cơn đau quặn gan thường lan lên ngực và vai phải, đau do sỏi niệu quản
thường lan xuống hố chậu và bộ phân sinh dục, đau do tụy thường lan ra sau lưng.

VL3. CSP1.S2.7. MD. Các vị trí đau bụng thường gặp

Tính chất đau:

 ● Đau từng cơn: giữa các cơn không đau hoặc chỉ đau nhẹ, chỉ ra sự tắc nghẽn của các
tạng rỗng, tăng nhu động đối kháng với tắc nghẽn (ruột non, túi mật, đường mật,
niệu quản).

VL4. CSP1.S2.7. MD. Các cơn đau quặn thường gặp

● Đau nóng rát: chỉ ra nguyên nhân acid liên quan đến bệnh lý dạ dày, tá tràng hoặc
phần thấp của thực quản.

● Các yếu tố làm giảm hoặc làm trầm trọng thêm đau bụng.

Bảng 1: Một số đặc điểm đau bụng thường gặp trong bệnh lý tiêu hóa
Nguyên nhân Tính chất đau
Cơn đau do trào ngược Đan nóng rát thượng vị đi ngược lên xương ức, kèm ợ hơi, có
dạ dày thực quản luồng trào ngược
Tắc ruột Đau bụng quặn thắt kèm theo: Buồn nôn • Nôn mửa • táo bón
• Không trung đại tiện /24 giờ với tắc ruột hoàn toàn
Không đi ngoài , đầy hơi và / hoặc phân sau 6–12 giờ sau khi
bắt đầu có triệu chứng là đặc điểm của tắc nghẽn ruột một phần
chứ không phải hoàn toàn.
Dấu hiệu khác • chướng bụng • sôi bụng, tăng nhu động.
“Borborygmi”
Các đặc điểm của tắc ruột bao gồm - Nhịp tim nhanh - Đau khu
trú ở bụng - Sốt - Tăng bạch cầu rõ rệt
Viêm màng bụng cấp Đau bụng đột ngột dữ dội lan toả khắp bụng
Bí trung đại tiện
Nôn, buồn nôn
Các dấu hiệu khác: Nhịp tim nhanh, huyết áp tụt, sốt, tăng bạch
 cầu rõ rệt
Hội chứng chảy máu Đau bụng tại vị trí chấn thương, lan khắp bụng
trong ổ bụng Đau tăng lên khi hít thở sâu và thay đổi tư thế
Nôn và buồn nôn
Bí trung đại tiện
Bụng chướng
Dấu hiệu sốc mất máu
Hội chứng thủng tạng Đau dữ dội khắp bụng
rỗng Nôn và buồn nôn
Chướng bụng
Dấu hiệu: Nhịp tim nhanh, HA tụt, sốt, tăng bạch cầu rõ rệt
Thiếu máu ruột cục bộ Đau âm ỉ, tức nặng liên tục, vị trí thường là phần tư trên phải
của bụng hoặc giữa bụng. Đau tăng lên khi ăn
Cơn đau quặn gan Đau dữ dội, liên tục, vị trí thường là góc phần tư trên phải,
thượng vị. Cơn đau có thể kéo dài hàng giờ, tăng lên khi ăn
thức ăn giàu chất béo
Đau tụy Đau liên tục vùng thượng vị lan ra sau lưng.
Cơn đau quặn thận Đau quặn cơn vùng thắt lưng và hố thận, lan xuống hố chậu, bộ
phân sinh dục ngoài. Mức độ đau dữ dội làm bệnh nhân quằn
quại và không có tư thế giảm đau.
Đau bàng quang Đau âm ỉ, lan tỏa vùng hạ vị
Đau tuyến tiền liệt Đau âm ỉ vùng hạ vị, cảm giác đau sâu trong tầng sinh môn
hoặc mặt trước đùi
Đau đại tràng Đau giữa bụng, thường đau thành cơn, có thể giảm đi khi đi đại
tiện
1.3.Khai thác bệnh sử tiền sử bệnh nhân có rối loạn đường tiêu hóa dưới
1.3.1.Táo bón.
Táo bón là đại tiện phân <3 lần/tuần hoặc phân cứng và khó đại tiện.
Khai thác bệnh sử bệnh nhân táo bón:
● Thời gian xuất hiện táo bón.

● Tính chất phân táo bón:

▪ Kích thước phân và hình dạng khuôn phân.

▪ Tiêu chảy xen kẽ.

▪ Phân lẫn nhày, lẫn máu không.

● Các triệu chứng liên quan: buồn nôn, nôn, sụt cân, đau khi đi vệ sinh.
 ● Thói quen sinh hoạt của bệnh nhân:

▪ Uống ít nước.

▪ Lười vận động thể dục.

▪ Ăn ít chất xơ.

● Tiền sử các bệnh hoặc các thuốc điều trị bệnh:

▪ Trầm cảm, các thuốc điều trị trầm cảm.

▪ Bệnh nội tiết chuyển hóa: rối loạn chức năng tuyến giáp, tăng calci máu,
đái tháo đường.
▪ Bệnh thần kinh: bệnh lý thần kinh tự trị, chấn thương tủy sống, đa xơ cứng,
bệnh Hirschsprung.
1.3.2.Tiêu chảy
Tiêu chảy là sự tăng thể tích phân >200 ml/ngày và số lần đại tiện >3 lần/ngày, phân không
thành khuôn hoặc lỏng hoàn toàn.
Khai thác bệnh sử bệnh nhân tiêu chảy:
● Thời gian khởi phát: tiêu chảy cấp hay tiêu chảy mạn

VL4. CSP1.S2.7. MD. Thang điểm Bristol đánh giá tính chất phân
 ● Màu sắc phân, phân có đồng nhất không, có mùi khó chịu không có dễ xả khỏi bồn
cầu không. Có máu, chất nhầy hoặc mủ không.
● Tiêu chảy có làm bệnh nhân mất ngủ không.

● Có liên quan đến đau bụng không.

● Các triệu chứng khác: nôn, buồn nôn, gầy sút cân.

● Du lịch nước ngoài.

● Kháng sinh dùng gần đây.

1.3.3.Chảy máu từ trực tràng

Khai thác bệnh sử:
● Số lượng máu: số lượng tí xuất hiện cấp tính có thể làm cho nước bồn cầu có màu
đỏ.
● Bản chất của máu: đỏ, nâu hay đen.

● Máu lẫn với phân hay phủ bên ngoài khuôn phân.

● Nhầy đi kèm có thể chỉ ra bệnh viêm ruột hoặc ung thư đại tràng.

2.Chỉ tiêu thực hành

Chỉ tiêu
Thực
ST hành có Làm
Tên kỹ năng
T Quan sát hướng Làm đúng thành
dẫn của thạo
GV
1 Rửa tay/ sát khuẩn tay, giới thiệu 1 1 1 0
bản thân
 Xác định đúng người bệnh; giới
thiệu mục tiêu hỏi bệnh

2 Hỏi lý do, triệu chứng khó chịu

1 1 1 0
nhất người bệnh đi khám bệnh
3 Khai thác bệnh sử bệnh nhân
1 1 1 0
nuốt nghẹn.
4 Khai thác bệnh sử bệnh nhân
1 1 1 0
nôn và buồn nôn
5 Khai thác bệnh sử bệnh nhân ợ
1 1 1 0
nóng, trào ngược
6 Khai thác bệnh sử bệnh nhân
1 1 1 0
đau bụng
7 Khai thác bệnh sử bệnh nhân táo
1 1 1 0
bón
8 Khai thác bệnh sử bệnh nhân ỉa
1 1 1 0
chảy
Khai thác bệnh sử bệnh nhân
9 xuất huyết tiêu hóa thấp 1 1 1 0

Khai thác tiền sử

Tiền sử bản thân
10 1 1 1 0
Tiền sử gia đinh
Tiền sử xã hội
11 Tóm tắt những thông tinh đã hỏi
người bệnh. Dề nghị người bệnh
0 1 1 0
có bổ sung gì thêm, cám ơn
người bệnh đã hợp tác
12 Trình bày với giáo viên đánh giá
0 1 1 0

13 Làm được bệnh án bệnh nhân

đau bụng 0 1 0 0

● 3.Bảng kiểm dạy học

STT Các bước thực hiện Ý nghĩa của từng bước Tiêu chuẩn phải đạt
1 Rửa tay, sát khuẩn, giới thiệu Làm quen với người Người bệnh hợp tác với
 bản thân bệnh. Tạo mối quan hệ bác sỹ
Xác định đúng người bệnh, chuyên môn tốt với
giới thiệu mục tiêu hỏi bệnhngười bệnh
2 Hỏi lý do, triệu chứng khó Đánh giá triệu chứng Khai thác được lý do
chịu nhất người bệnh đi khámchính làm bệnh nhân đi chính vào viện của bệnh
bệnh khám bệnh nhân
3 Khai thác bệnh sử bệnh nhân Đánh giá triệu chứng Khai thác được bệnh sử
nuốt nghẹn của bệnh nhân nuốt của bệnh nhân nuốt
nghẹn nghẹn theo mục 1.1.1
4 Khai thác bệnh sử bệnh nhân Đánh giá các triệu Khai thác được bệnh sử
nôn và buồn nôn chứng của bệnh nhân của bệnh nhân nôn và
nôn, buồn nôn buồn nôn theo mục 1.1.2
5 Khai thác bệnh sử bệnh nhân Đánh giá các triệu Khai thác được bệnh sử
ợ nóng, trào ngược chứng của bệnh nhân ợ của bệnh nhân ợ nóng,
nóng, trào ngược trào ngược theo mục
1.1.3
6 Khai thác bệnh sử bệnh nhân Đánh giá các triệu Khai thác được bệnh sử
đau bụng chứng của bệnh nhân của bệnh nhân đau bụng
đau bụng theo mục 1.2
7 Khai thác bệnh sử bệnh nhân Đánh giá các triệu Khai thác được bệnh sử
táo bón chứng của bệnh nhân của bệnh nhân táo bón
táo bón theo mục 1.3.1
8 Khai thác bệnh sử bệnh nhân Đánh giá các triệu Khai thác được bệnh sử
ỉa chảy chứng của bệnh nhân của bệnh nhân ỉa chảy
tiêu chảy theo mục 1.3.2
9 Khai thác bệnh sử bệnh nhân Đánh giá các triệu Khai thác được bệnh sử
xuất huyết tiêu hóa thấp chứng của bệnh nhân của bệnh nhân xuất huyết
xuất huyết tiêu hoá thấp tiêu hoá thấp theo mục
1.3.3.
10 Khai thác tiền sử Đánh gía tiền sử bệnh Khai thác tiền sử bản
Tiền sử bản thân của bệnh nhân rối loạn thân (Theo quy trình
Tiền sử gia đinh đường tiêu hoá khám nội khoa Module
Tiền sử xã hội S2.1)
11 Tóm tắt những thông tin đã Tạo cảm giác được tôn Tóm tắt được thông tin
hỏi người bệnh. Đề nghị trọng trong qúa trình và cảm ơn người bệnh
người bệnh có bổ sung gì thăm khám hợp tác trong quá trình
thêm, cám ơn người bệnh đã khám bệnh
hợp tác
12 Trình bày với giáo viên đánh Đánh gía khả năng tổng Trình bày được tiền sử và
giá hợp của sinh viên bệnh sử của bệnh nhân
 có rối loạn đường tiêu
hoá
13 Làm được bệnh án bệnh nhân Kết hợp khám lâm sàng Hoàn thành bệnh án bệnh
đau bụng và hỏi bệnh sử đưa ra nhân đau bụng
chẩn đoán sơ bộ

● 4.Bảng kiểm lượng giá (nếu có BKDH)

Thang điểm
3
0 2
STT Các bước thực hiện 1 (Làm
(Không (Làm
(Làm sai) thành
làm) đúng)
thạo)
1 Rửa tay/ sát khuẩn tay, giới
thiệu bản thân
Xác định đúng người bệnh;
giới thiệu mục tiêu hỏi bệnh

2 Hỏi lý do, triệu chứng khó chịu

nhất người bệnh đi khám bệnh
3 Khai thác bệnh sử bệnh nhân
nuốt nghẹn.
4 Khai thác bệnh sử bệnh nhân
nôn và buồn nôn
5 Khai thác bệnh sử bệnh nhân ợ
nóng, trào ngược
6 Khai thác bệnh sử bệnh nhân
đau bụng
7 Khai thác bệnh sử bệnh nhân
táo bón
8 Khai thác bệnh sử bệnh nhân ỉa
chảy
9 Khai thác bệnh sử bệnh nhân
xuất huyết tiêu hóa thấp
10 Khai thác tiền sử
Tiền sử bản thân
Tiền sử gia đinh
Tiền sử xã hội
11 Tóm tắt những thông tinh đã
 hỏi người bệnh. Dề nghị người
bệnh có bổ sung gì thêm, cám
ơn người bệnh đã hợp tác
12 Trình bày với giáo viên đánh
giá
13 Làm được bệnh án bệnh nhân
đau bụng

5. Yêu cầu về mẫu báo cáo

a. Làm bệnh án bệnh nhân đau bụng