TIẾP CẬN BỆNH NHÂN ĐAU BỤNG

MỤC TIÊU
1. Kể tên được những nguyên nhân thường gặp của đau bụng cấp và mạn
do bệnh lý trong và ngoài ổ bụng.
2. Thực hiện đúng kỹ thuật khám lâm sàng bệnh nhân đau bụng.
3. Nhận ra các dấu hiệu nguy hiểm của đau bụng cấp.
4. Lựa chọn được các phương pháp cận lâm sàng cần thực hiện để chẩn
đoán bệnh.
5. Cách xử trí ban đầu đối với bệnh nhân đau bụng cấp và định hướng
nguyên nhân gây đau bụng mạn.

1. ĐỊNH NGHĨA
Đau bụng cấp là tình trạng đau vùng bụng xuất hiện trong vòng 07 ngày,
không có hoặc có liên quan đến các nguyên nhân chấn thương và cần được
chăm sóc khẩn cấp.
Cơn đau bụng cấp tính là nguyên nhân khiến bệnh nhân tới khám thường
gặp nhất trong cấp cứu, trong đó có nhiều nguyên nhân gây đau bụng cấp. Diễn
biến của đau bụng cấp có thể tự khỏi hoặc cần nhập viện điều trị hoặc diễn biến
gây nguy hiểm tới tính mạng bệnh nhân cần phải can thiệp khẩn cấp.
Do các triệu chứng mơ hồ, không đặc hiệu và quá nhiều nguyên nhân gây
đau bụng cấp nên việc chẩn đoán bệnh thường không dễ dàng. Vì vậy vai trò
của bác sĩ lâm sàng khi tiếp nhận ban đầu đối với bệnh nhân đau bụng cấp cần
xác định những nguyên nhân gây ảnh hưởng cấp tính đến tính mạng của bệnh
nhân và đưa ra các chẩn đoán phân biệt để theo dõi và xử trí ban đầu bệnh nhân.
Khác với đau bụng cấp, đau bụng mạn tính có thời gian xuất hiện kéo dài
tới vài tuần, vài tháng, thậm chí vài năm và các triệu chứng ít thay đổi. Ngoài
ra, đau không thuộc hai phân loại trên được xếp vào nhóm đau bán cấp và chẩn
đoán phân biệt các nuyên nhân đau bụng cấp và mạn tính.
1
 Trong trường hợp bệnh nhân đau bụng mạn tính với tình trạng toàn thân
không ổn định nên được xem là đau bụng cấp vì đây là có thể là diễn biến nặng
của nguyên nhân mạn tính hay có những nguyên nhân mới.

2. TIẾP CẬN BỆNH NHÂN ĐAU BỤNG CẤP

Việc quan trọng nhất của nhân viên y tế chăm sóc ban đầu là cần xác định
bệnh nhân đau bụng cấp có cần can thiệp ngoại khoa tối khẩn cấp, khẩn cấp hay
có thể trì hoãn.
Để có được kỹ năng chẩn đoán sớm, nhân viên y tế cần phải hiểu rõ về cơ
chế gây đau của đường tiêu hóa (đau tạng, đau thành và đau quy chiếu). Trong
quá trình thăm khám bệnh nhân đau bụng cấp, chúng ta cần có một danh sách
các câu hỏi, các dấu hiệu cần phát hiện để tránh bỏ sót triệu chứng, tổn thương,
từ đó đưa ra được lập luận chẩn đoán phù hợp với từng bệnh nhân cụ thể. Cần
lưu ý chẩn đoán phù hợp được dựa trên 3 phần không thể tách rời: hỏi bệnh –
thăm khám lâm sàng – cận lâm sàng.
Thứ tự cần xác định để đưa ra chẩn đoán nguyên nhân đau bụng cấp gồm:
- Vị trí đau?
- Tính chất cơn đau?
- Mức độ đau?
- Cơ quan tổn thương tương ứng với vị trí đau?
- Những bất thường khác của hệ tiêu hóa kèm theo?
- Nguyên nhân gây đau bụng là gì?
- Tư thế trong cơn đau và tư thế giảm đau?
- Xử trí: Có cần can thiệp ngoại khoa hay không?
Bệnh nhân nghi ngờ có các dấu hiệu ngoại khoa cần được hội chẩn với
các bác sỹ ngoại khoa.
Bệnh nhân hồi sức tích cực hay dùng thuốc giảm đau không phải đường
uống cần được theo dõi và chăm sóc ở những đơn vị có phương tiện hồi sức, có
khả năng làm các xét nghiệm và chẩn đoán hình ảnh thích hợp.
2
 Bệnh nhân không có yếu tố khẩn cấp sẽ được gửi khám chuyên khoa sau
khi hỏi bệnh, thăm khám và xử trí ban đầu.
Khi tình trạng bệnh nhân ổn định, hay ổn định sau xử trí ban đầu thì các
chẩn đoán phân biệt sẽ được xác định dựa vào các nhóm triệu chứng hay hội
chứng để đưa ra cận lâm sàng thích hợp.
2.1. Các dấu hiệu nguy hiểm
Cần phải chuyển ngay tới phòng cấp cứu đối với bệnh nhân đau bụng cấp
có các biểu hiện nguy kịch tính mạng như sau:
- Chỉ số sinh tồn không ổn định
- Dấu hiệu viêm phúc mạc trên lâm sàng (phản ứng, co cứng thành bụng,
cảm ứng phúc mạc).
- Nghi ngờ đau bụng do tắc ruột, thủng tạng rỗng, tắc mạch mạc treo, thai
ngoài từ cung vỡ, nhồi máu cơ tim, viêm phúc mạc, vỡ phình động mạch chủ,…
Những trường hợp này có thể cần dùng giảm đau, ngay cả khi điều này
gây mất triệu chứng, khiến khó khăn khi chẩn đoán bệnh. Các nghiên cứu đã
chứng minh thuốc giảm đau nếu được sử dụng hợp lí sẽ giúp tăng khả năng hợp
tác của bệnh nhân giúp việc chẩn đoán xác định chính xác hơn.
Những chẩn đoán đầu tiên phải nghĩ đến ở bệnh nhân đau bụng cấp là các
nguyên nhân cần can thiệp ngoại khoa khẩn cấp.
Lưu ý: Những trường hợp đau bụng mạn tính cũng cần xác định các dấu
hiệu nguy hiểm để tránh bỏ sót tình trạng chuyển từ đau bụng mạn có các biến
chứng ngoại khoa.
2.2. Các hội chứng thường gặp
Bụng ngoại khoa được định nghĩa là những trường hợp sẽ diễn biến nặng
nhanh chóng nếu không được can thiệp ngoại khoa. Ba hội chứng cần can thiệp
ngoại khoa khẩn cấp đó là chảy máu trong ổ bụng, tắc ruột và viêm phúc mạc.
2.2.1. Chảy máu ổ bụng
Vỡ phình động mạch chủ bụng: Thường gặp nam giới >65 tuổi, đau
thượng vị hoặc đau quanh rốn lan sau lưng có thể kèm sốc. Khám có thể không
3
còn sờ thấy khối phồng lớn, đập theo mạch như khi khối phồng chưa vỡ, thay
vào đó là các dấu hiệu kích thích phúc mạc hay khối máu tụ lan rộng.
Thai ngoài tử cung vỡ: Nữ trong độ tuổi sinh sản, trễ kinh, có thể ra máu
âm đạo, đau bụng hạ vị có thể kèm sốc.
Vỡ tạng đặc, chấn thương mạch máu trong ổ bụng: Bệnh nhân sau chấn
thương nặng như tai nạn giao thông, tai nạn lao động, tai nạn sinh hoạt va đập
mạnh vào vùng bụng hoặc do vết thương thấu bụng. Các tạng bị tổn thương
gồm gan, lách, thận vỡ vào trong khoang phúc mạc. Những trường hợp nặng sẽ
đi kèm dấu hiệu sốc.
Chảy máu khối u: Thường là diến biến tự nhiên hoặc sau sang chấn nhẹ,
khối u vỡ gây chảy máu vào trong khoang phúc mạc. Những trường hợp nặng
có gây tử vong tức thì được gọi là chảy máu “sét đánh”.
2.2.2. Tắc ruột
Điển hình với tứ chứng đau, nôn, bí trung đại tiện, chướng bụng. Khám
lâm sàng có thể thấy vết mổ cũ, chướng bụng, dấu hiệu rắn bò, quai ruột nổi,
nhu động ruột tăng hoặc mất hẳn, gõ vang hoặc sờ thấy u.
2.2.3. Viêm phúc mạc
Bệnh nhân có hội chứng nhiễm khuẩn (môi khô, lưỡi bẩn, hơi thở hôi,
sốt, bạch cầu tăng cao), hội chứng nhiễm độc (có biểu hiện nhiễm khuẩn kèm
theo mạch nhanh, huyết áp tụt, sốt cao hoặc hạ thân nhiệt, bạch cáo tăng cao
hoặc hạ thấp). Các dấu hiệu viêm phúc mạc từ nhẹ đến nặng theo thứ tự phản
ứng thành bụng, co cứng thành bụng, cảm ứng phúc mạc.
Bệnh nhân bụng ngoại khoa thường có triệu chứng diễn tiến nhanh,
nhưng bệnh nhân diễn tiến từ bán tắc thành tắc một có thể đau mơ hồ hằng tuần
sau đó bất ngờ trở nặng. Đau bụng là triệu chứng chính có thể kèm rối loạn dấu
hiệu sinh tồn, sốt và mất nước.
Vị trí và diễn tiến của triệu chứng giúp thu hẹp chẩn đoán phân biệt. Đặc
biệt cần cẩn trọng với những bệnh nhân có suy giảm miễn dịch (mắc phải hoặc

4
dùng thuốc ức chế miễn dịch kéo dài, suy thận, đái tháo đường) và người lớn
tuổi vì triệu chứng viêm phúc mạc có thể không rõ ràng.
Chỉ khi loại trừ hẳn tình trạng bụng ngoại khoa thì mới xem xét tới các
chẩn đoán khác. Bệnh nhân được nhịn ăn uống trong quá trình xác định có tình
trạng bụng ngoại khoa hay không.
2.3. Hỏi bệnh
Bệnh sử cần được hỏi đầy đủ và theo đúng trình tự để tránh bỏ sót thông
tin, đây là nền tảng để hướng tới chẩn đoán chính xác. Bệnh sử gồm các tính
chất của đau bụng và các triệu chứng đi kèm. Ngoài ra tiền sử bệnh nội khoa,
ngoại khoa và thói quen là các yếu tố cần khai thác.
Các câu hỏi cho bệnh nhân bao gồm:
- Đau ở đâu?
- Đau quặn cơn hay liên tục?
- Đau khởi phát như thế nào và diễn biến thế nào?
- Mức độ đau?
- Đau có lan đi đâu?
- Các yếu tố làm tăng và giảm đau? (ăn uống, thuốc kháng acid, sau gắng
sức, sau đại tiện?)
- Tính chất cơn đau có thay đổi không?
- Đã từng đau như vậy chưa?
- Ngoài đau thì còn có các triệu chứng nào khác kem theo? (sốt, rét run,
buồn nôn, nôn, tiêu chảy, táo bón, trung tiện, ỉa máu, phân đen, vàng da, thay
đổi màu phân hay nước tiểu, hình dạng phân).
- Tiền sử bệnh nội khoa hay ngoại khoa, nhất là nguy cơ tim mạch và
phẫu thuật ổ bụng trước đó, các thuốc dùng thường xuyên (acetaminophen,
aspirin, NSAID, corticoid, chống đông…)
- Chu kì kinh nguyệt, các phương pháp tránh thai đối với phụ nữ.
2.4. Thăm khám

5
 Trình tự cấp cứu theo ABC cũng được áp dụng cho bệnh nhân đau bụng
cấp. Có thể bệnh nhân đau bụng cấp cần can thiệp cấp cứu ban đầu ở đường thở,
hô hấp, tuần hoàn (đặc biệt các bệnh nhân sốc nhiễm trùng). Đa số bệnh nhân
yêu cầu được dùng thuốc giảm đau, tuy nhiên cần sử dụng thuốc hợp lý để tránh
che lấp các dấu hiệu, triệu chứng quan trọng.
Quan sát khả năng xoay trở của bệnh nhân, kiểu thở, tư thế nằm, kiểu
nằm và nét mặt bệnh nhân. Một bệnh nhân nằm im trên giường bệnh trong tư
thể bào thai (nằm co người) và hạn chế vận động hay nói chuyện với nét mặt lờ
đờ gần như là biểu hiện của viêm phúc mạc. Một bệnh nhân đau quằn quại và
thường xuyên thay đổi tư thế, có kiểu đau tạng rõ thường gặp trong tắc ruột hay
viêm dạ dày một. Thở nhanh có thể là dấu hiệu của toan chuyển hóa do sốc.
Rung nhĩ khi khám lâm sàng hoặc trên điện tim có thể gợi ý huyết khối động
mạch mạc treo. Tất cả các bệnh nhân cần được thăm khám cẩn thận toàn diện
bất kể bệnh sử ra sao.
2.4.1. Khám bụng
Khám bụng là chủ yếu trong đánh giá bệnh nhân đau bụng cấp và nên
được bắt đầu bằng nhìn. Cần bộc lộ toàn bộ ổ bụng, từ núm vú đến đùi, đánh giá
nhưng điểm bất thường như sẹo mổ cũ, khối lồi hay lõm trên thành bụng, bụng
có cân đối hay không, màu sắc da hay những điểm tổn thương vật lí trên thành
bụng. Những bệnh nhân này nên được hỏi xem bụng có khối hay chướng hơn
bình thường không. Đánh giá tiếng nhu động ruột và tính chất của chúng nên
được thực hiện trước khi sờ và gõ bụng.
Để kết luận không nghe được âm ruột, người khám cần nghe ít nhất 02
phút và ít nhất ở 02 vị trí phần tư của ổ bụng. Người khám sờ bụng đồng thời
quan sát biểu hiện trên nét mặt của bệnh nhân, nếu có phản ứng đau, nên tìm
bằng chứng của viêm phúc mạc.
2.4.2. Khám sinh dục, trực tràng và khung chậu
Nên khám các cơ quan vùng chậu và sinh dục ngoài ở những bệnh nhân
đau bụng cấp (xem phần thoát vị bẹn nghẹt, xoắn cuống tinh hoàn,…). Thăm
6
trực tràng và âm đạo cung cấp thêm các đường tiếp cận để sờ các tạng vùng
chậu. Cần loại trừ các bệnh phụ khoa ở bệnh nhân nữ đau bụng cấp.
2.5. Các xét nghiệm ban đầu
Công thức máu
Điện giải đồ, ure, creatinin máu, đường máu
GOT, GPT, bilirubin máu
Amylase, lipase máu
Tổng phân tích nước tiểu
Thử thai nhanh hoặc beta-hCG máu ở phụ nữ trong độ tuổi sinh sản
Cấy máu hoặc nước tiểu khi bệnh nhân sốt hoặc dấu hiệu sinh tồn không
ổn định.
Các xét nghiệm ban đầu không giúp xác định tình trạng bụng ngoại khoa,
Bụng ngoại khoa phải được chẩn đoán dựa vào lâm sàng.
2.6. Chẩn đoán hình ảnh
Với thăm khám và các xét nghiệm ban đầu thì có thể chưa đưa ra được
nguyên nhân gây nên tình trạng bụng ngoại khoa. Nếu bệnh nhân nặng, sốc
hoặc dọa sốc thì cần hồi sức tích cực và tiến hành phẫu thuật ngay để chẩn đoán
và xử trí tổn thương.
Các trường hợp còn lại nên được chẩn đoán xác định nguyên nhân trước
phẫu thuật để có hướng điều trị thích hợp.
- Chảy máu ổ bụng: Siêu âm bụng có giá trị chẩn đoán tốt phình bóc tách
động mạch chủ, ở bệnh nhân sinh hiệu ổn định thì CT scan được dùng để xác
định chẩn đoán.
- Tắc ruột: X-quang bụng không chuẩn bị là chỉ định bước đầu. CT scan
có độ nhạy và đặc hiệu vượt trội so với X-quang bụng không chuẩn bị, ngoài ra
còn giúp chẩn đoán nguyên nhân gây tắc. Ở những trường hợp giãn khung đại
tràng đến trực tràng mà không thấy nguyên nhân cơ học thì cần phân biệt hội
chứng bán tắc ruột, lúc này X-quang đại tràng với thuốc cản quang tan trong
nước qua đường hậu môn sẽ giúp xác định chẩn đoán.
7
 - Viêm phúc mạc:
+ Siêu âm bụng có thể giúp chẩn đoán viêm ruột thừa, áp xe trọng ổ
bụng, bệnh lý vùng chậu. Đặc biệt hữu ích ở bệnh nhân có thai.
+ CT scan giúp xác định khi hình ảnh siêu âm không rõ ràng. Cân nhắc
kỹ trước khi dùng cho bệnh nhân có thai.
Đôi khi nội soi ổ bụng chẩn đoán được sử dụng sau khi các xét nghiệm
không xác định được nguyên nhân của bệnh ngoại khoa.
2.7. Tiếp cận theo vị trí đau
Chẩn đoán đau bụng cấp phụ thuộc vào vị trí đau, điều này giúp thu hẹp
các chẩn đoán phân biệt.
Theo phân khu, ổ bụng được chia bởi hai đường thẳng và hai đường
ngang tưởng tượng thành 9 vùng: hạ sườn phải, thượng vị, hạ sườn trái, mạn
sườn phải, quanh rốn, mạn sườn trái, hố chậu phải, hạ vị và hố chậu trái.
Tại từng vùng, khi có những triệu chứng bất thường, chúng ta có thể định
hướng tới những tạng tương ứng có tổn thương.

8
 Hình 1. Phân khu ổ bụng và tạng tương ứng
2.7.1. Đau hạ sườn phải
Đau vùng hạ sườn phải thường liên quan đến gan và đường mật.
Nguyên nhân từ gan: do sự căng của bao gan như trong áp xe gan, viêm
gan cấp do thuốc hoặc virut. Triệu chứng kèm theo như sốt, vàng da thường rầm
rộ hơn triệu chứng đau bụng. Xét nghiệm thêm dấu ấn viêm gan virut.
Nguyên nhân từ đường mật: chiếm đa số trong các trường hợp đau bụng
cấp ở hạ sườn phải, nhất là ở bệnh nhân có tiền sử đau bụng tương tự.
- Kèm theo sốt và vàng da nên nghĩ đến tình trạng viêm đường mật, cần
được hồi sức và sử dụng kháng sinh phổ rộng sớm. Chú ý: bilirubin tăng nhẹ
khó nhận thấy vàng da trên lâm sàng.
- Kèm theo sốt và không vàng da thì nghĩ đến hình trạng viêm túi mật.
Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh có thể chỉ định khi nghi ngờ
nguyên nhân từ đường mật là siêu âm bụng, CT scan bụng chậu có thuốc cản
quang, cộng hưởng từ đường mật (MRCP), nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP).
BỆNH SỬ

Triệu chứng hô hấp Triệu chứng tiết niệu Cấp cứu bụng

Xem xét thuyên tắc phổi và Xem xét nhiễm trùng niệu và Xem xét nguyên nhân gan mật
viêm phổi sỏi thận hoặc sỏi thận

KHÁM LÂM SÀNG

Thực hiện siêu âm bụng, nếu

Thở nhanh, thiếu oxy, các triệu Rung thận dương tính hoặc ấn
không phát hiện, xem xét sỏi
chứng khác gợi ý bệnh hô hấp đau hạ vị
thận

Thực hiện X-quang ngực, nếu

không phát hiện, CT ngực
Tổng phân tích nước tiểu
hoặc D-Dimer để đánh giá
thuyên tắc phổi

Tiểu bạch cầu Tiểu máu

Nhiễm trùng
niệu hoặc Sỏi thận
thận

CT bụng

9
 Hình 2. Sơ đồ chẩn đoán đau bụng ở hạ sườn phải
Các nguyên nhân ngoài ổ bụng:
- Nhồi máu cơ tim: bệnh nhân đau khi gắng sức, mệt, có thể kèm theo
trụy mạch, có tiền sử bệnh mạch vành. Nên cho làm điện tim đồ và xét nghiệm
Troponin I ngay.
- Đau từ phổi hay vùng đáy màng phổi gồm các bệnh: viêm phổi, viêm
mủ màng phổi, thuyên tắc phổi, nhồi máu phổi. Khám phổi có gõ đục, rale phổi,
đông đặc phổi, tiếng cọ màng phổi, Nên cho làm xét nghiệm đánh giá tình trạng
viêm (bạch cầu, CRP…), chụp x-quang ngực, nếu cần chụp CT ngực.
- Viêm các dây thần kinh liên sườn trong bệnh Herpes cũng có thể biểu
hiện bằng đau bụng cấp.
2.7.2. Đau thượng vị
Dựa vào bệnh sử nếu đau khởi phát đột ngột thì thường liên quan đến
biến chứng loét dạ dày – tá tràng, đến nguyên nhân từ đường mật hay tụy; nếu
khởi phát từ từ thì khó chẩn đoán hơn.
Nguyên nhân từ đường mật: tương tự nguyên nhân đau 1/3 trên phải.
Nguyên nhân từ tụy (viêm tụy cấp): cơn đau đột ngột, lan sau lưng kèm
buồn nôn, nôn. Những yếu tố nguy cơ chính là tiền căn sỏi mật, uống rượu bia,
chấn thương hoặc sau làm thủ thuật như ERCP
Thực hiện các xét nghiệm khi nghi ngờ viêm tụy cấp (amylase máu,
lipase máu, amylase niệu, GOT, GPT, bilirubin máu,…), siêu âm bụng, CT scan
bụng có thuốc cản quang.
Lưu ý:
- Đau thượng vị + lipase máu tăng nghĩ đến viêm tụy cấp.
- Lipase máu tăng nhưng không có triệu chứng của viêm tụy cấp nghĩ đến
nguyên nhân ác tính của tụy.
- Viêm tụy cấp trên nền viêm tụy mạn thì lipase, amylase máu có thể
không tăng, nghĩ đến chẩn đoán này khi bệnh nhân đau bụng nhiều hơn bình

10
thường (viêm tụy mạn gây đau bụng vùng thượng vị mạn tính), có uống rượu,
rối loạn đại tiện.
- Viêm tụy cấp do sỏi luôn được nghi ngờ dù siêu âm không thấy sỏi. Nếu
GOT tăng kèm tình trạng viêm tụy cấp thì nên được làm ERCP, nếu vẫn chưa rõ
chẩn đoán thì nên chụp MRI đường mật hoặc siêu âm qua nội soi.
Nguyên nhân từ dạ dày: đau bụng đột ngột, dữ dội vùng thượng vị lan
khắp bụng đầu tiên phải nghĩ đến biến chứng thủng ổ loét dạ dày – tá tràng,
khám bụng thấy bụng cứng như gỗ, nắn đau, gõ mất vùng đục trước gan. Sau
khi loại trừ thủng dạ dày và các nguyên nhân từ tụy và đường mật thì có thể
nghĩ đến chẩn đoán viêm dạ dày hay chứng khó tiêu nếu bệnh nhân có chướng
bụng, đầy hơi, nóng rát và buồn nôn kèm theo.
Lưu ý các trường hợp trên 50 tuổi cần theo dõi để tiến hành nội soi dạ
dày xác định chẩn đoán, hoặc có kèm theo sụt cân, nôn kéo dài, nuốt khó, thiếu
máu, nôn máu, u thượng vị, tiền sử gia đình có ung thư đường tiêu hóa, đã phẫu
thuật dạ dày.
Những bệnh nhân không đáp ứng với điều trị bằng thuốc giảm tiết dịch vị
nên được theo dõi khám lại nhiều lần, thực hiện siêu âm ổ bụng và các xét
nghiệm men gan, bilirubin,… để tránh bỏ sót nguyên nhân từ đường mật và tụy.
Các nguyên nhân ngoài ổ bụng: Tương tự như trong phần nguyên nhân
đau ¼ trên phải, cần lưu ý nhồi máu cơ tim.
2.7.3. Đau hạ sườn trái
Đa số đau hạ sườn trái thường do các nguyên nhân gây đau bụng vùng
thượng vị gây ra hơn là nguyên nhân từ lách.
Nguyên nhân ngoài ổ bụng: tương tự trong phần nguyên nhân đau ¼ trên
phải nhưng đối chiếu qua bên trái.
Nguyên nhân từ lách:
- Lách to: đau nhẹ hạ sườn trái có thể lan lên vai.
- Áp xe lách: đau nhiều khi thăm khám, có thể đề kháng thành bụng kèm
sốt. Hiếm gặp, thường kèm theo nhồi máu lách.
11
 - Nhồi máu lách: đau dữ dội, có thể kèm theo bệnh lý tăng đông máu, rối
loạn nhịp nhĩ, lách to. Chẩn đoán dựa vào siêu âm và chụp CT bụng.
Nguyên nhân từ đại tràng:
- Túi thừa đại tràng góc lách: khi viêm túi thừa biểu hiện đau bụng khu
trú, từng cơn, kèm theo sốt, rối loạn đại tiện. Thăm khám có dấu hiệu phản ứng
thành bụng vùng hạ sườn trái. Chẩn đoán xác định qua chẩn đoán hình ảnh, nội
soi.
- Ung thư đại tràng biểu hiện cơn đau âm ỉ vùng hạ sườn trái, có trội
thành từng cơn, có kèm theo biểu hiện rối loạn đại tiện đặc trưng là phân táo,
lâu dần dẫn đến tắc ruột do u.
2.7.4. Đau mạn sườn hai bên
Nguyên nhân từ đường tiết niệu
- Nhiễm khuẩn đường tiểu hay viêm đài bể thận: nhiễm khuẩn đường tiểu
dưới thường có triệu chứng khó chịu vùng trên xương mu kèm theo tiểu dắt,
buốt. Sốt, đau mạn sườn, buồn nôn hay nôn thì gợi ý nhiễm khuẩn đường tiểu
trên.
- Sỏi thận: có thể gây đau bụng dữ dội. Đau quặn cơn và lan vùng hông
lưng hoặc xuống bẹn, kèm tiểu máu trong 70-90% các trường hợp.
Các xét nghiệm cần làm gồm công thức máu, phân tích nước tiểu, siêu âm bụng,
CT bụng có cản quang.
2.7.5. Đau bụng vùng quanh rốn
Bệnh nhân nhập viên vì đau bụng cấp luôn cần được loại trừ tình trạng
bụng ngoại khoa trước khi tiến hành các bước chẩn đoán khác. Có nhiều nguyên
nhân gây đau bụng quanh rốn, một trong những nguyên nhân quan trọng cần
loại trừ là thiếu máu, hoại tử ruột do tắc mạch mạc treo.
Trong tắc mạch mạc treo, bệnh nhân đau nhiều, liên tục kèm theo những
cơn đau tăng quặn và đau thường lan tỏa hơn trong sỏi mật, sỏi thận hay loét dạ
dày tá tràng. Lúc đầu khám bụng thấy chướng nhưng có thể ấn dễ dàng và
không có phản ứng thành bụng. Sau đó bệnh cảnh thiếu máu ruột rõ dần lên.
12
Bệnh nhân có bạch cầu tăng, sốt và đại tiện phân máu, khám bụng có dấu hiệu
viêm phúc mạc hoặc liệt ruột cơ năng. Tiền sử bệnh nhân có thể có xơ vữa
mạch máu, suy tim ứ máu, nhồi máu cơ tim, huyết áp thấp, giảm thể tích tuần
hoàn, nhiễm khuẩn, phẫu thuật tim, rối loạn nhịp (rung nhĩ), có lọc máu hoặc có
tiền sử bản thân hay gia đình mắc bệnh tăng đông hay huyết khối tĩnh mạch. CT
bụng có thuốc cản quang thấy thành quai ruột dày, thiếu máu một đoạn ruột,
dấu huyết huyết khối hay thuyên tắc mạch mạc treo ruột; ở giai đoạn muộn sẽ
có mất máu tưới ruột, hơi trong thành ruột hay trong tĩnh mạch cửa.
2.7.6. Đau hố chậu phải
Nguyên nhân từ đường ruột: viêm ruột thừa, viêm túi thừa, viêm hạch
mạc treo, thiếu máu ruột,… Viêm ruột thừa là chẩn đoán thường gặp nhất, cần
phân biệt với viêm túi thừa manh tràng và đại tràng lên. Bên cạnh các xét
nghiệm ban đầu thì cần làm siêu âm bụng và/hoặc CT bụng.
Nguyên nhân sản phụ khoa: thai ngoài tử cung, viêm phần phụ, xoắn
phần phụ, lạc nội mạc tử cung.
Nguyên nhân từ cơ thắt lưng chậu: viêm hoặc áp xe. Khám dấu hiệu cơ
thắt lưng chậu đau. Chẩn đoán dựa vào hình ảnh.
Bệnh nhân với tiền sử có sốt hoặc đau khu trú từ thượng vị đến hố chậu phải

Có Không

Tìm dấu hiệu đau cơ thắt lưng chậu, phản ứng thành
bụng, co cứng thành bụng, cảm ứng phúc mạc ở hố
Xem xét các biến chứng gây viêm phúc mạc hoặc chậu phải
viêm ruột thừa
Dương tính Âm tính

Thực hiện CT bụng có tiêm thuốc cản quang Kiểm tra nước tiểu, đại
tràng và khung chậu
Hình 3. Sơ đồ chẩn đoán đau bụng khu trú tại hố chậu phải
2.7.7. Đau hố chậu trái và hạ vị
Đau hố chậu trái và hạ vị thường do các bệnh tiết niệu, sinh dục gây nên.
Ngoài ra cần chú ý đến viêm túi thừa và ung thư đại trực tràng, nguyên nhân
thoát vị và các bệnh vùng khớp háng. Viêm đại tràng tiết nhầy (một thể của hội
chứng ruột kích thích) cũng có thể biểu hiện bằng đau bụng chủ yếu ở hố chậu
13
phải hoặc trái. Ở bệnh nhân trên 40 tuổi, viêm túi thừa đại tràng và ung thư đại
trực tràng là nguyên nhân hàng đầu gây đau hạ vị. Đau bụng cấp ở hố chậu trái
và hạ vị ít khi có nguyên nhân cần can thiệp ngoại khoa cấp cứu.

Hình 3. Sơ đồ chẩn đoán đau bụng hố chậu trái và hạ vị

2.8. Tiếp cận đau bụng cấp ở một số bệnh nhân đặc biệt
2.8.1. Bệnh nhân nữ trong độ tuổi sinh sản và người già

Hình 4. Sơ đồ tiếp cận bệnh nữ trong độ tuổi sinh sản

14
 Hình 5. Sơ đồ tiếp cận bệnh nhân già hoặc khó tiếp xúc

Đau bụng cấp đặc biệt khó chẩn đoán ở nhóm bệnh nhân nữ và người lớn
tuổi. Có nhưng dấu hiệu cần chú ý ở các nhóm bệnh này.
Đau bụng ở phụ nữ có thể do nguyên nhân từ các tạng vùng chậu, trong
đó nang buồng trứng, u xơ tử cung, nhiễm trùng tai vòi hay lạc nội mạc tử cung
là những nguyên nhân thường gặp gây đau bụng dưới ở phụ nữ. Ở phụ nữ trong
độ tuổi sinh sản cần đặc biệt chú ý về khả năng mang thai bao gồm cả thai ngoài
tử cung và sẩy thai để đưa vào các chẩn đoán phân biệt. Khi bệnh nhân có thai
thì các triệu chứng bệnh lý khác cũng có thể bị thay đổi và quá trình thực hiện
chẩn đoán cũng bị ảnh hưởng (ví dụ tránh tia X để chẩn đoán).
Chẩn đoán đau bụng ở người lớn tuổi thật sự là một thách thức. Tần suất
bệnh và độ nặng cũng gia tăng ở độ tuổi này (ví dụ nguy cơ cao nhiễm trùng
tiểu và bệnh lý liên quan túi thừa). Các trường hợp nhiễm trùng tiểu không triệu
chứng, thủng tạng rỗng và thiếu máu ruột thường xuyên bị bỏ sót và chẩn đoán
muộn ở bệnh nhân lớn tuổi với lú do biểu hiện lâm sàng không điển hình, bệnh
nhân khó khai thác bệnh sử, dấu hiệu nặng của bệnh không rõ ràng. Vì vậy các
bệnh lý có thể ảnh hưởng tính mạng cần đặc biệt chú ý tránh bỏ sót hoặc chẩn
đoán muộn ở nhóm bệnh nhân lớn tuổi kèm đau bụng là nhiễm trùng tiểu, thủng
tạng rỗng và thiếu máu ruột.
2.8.2. Bệnh nhân nhiễm HIV
Ngoài các nguyên nhân thường gặp (áp xe hạch góc hồi manh tràng,
thủng ruột do lao, viêm ruột thừa, viêm túi thừa,…), cần chú ý một số nguyên
nhân liên quan đến tình trạng suy giảm miễn dịch biểu hiện bởi giảm tế bào
CD4 như nhiễm trùng cơ hội gây viêm ruột hay viêm hạch mạc treo (do
cytomegalovirus hay viết tắt là CMV, do Mycobacterium avium complex hay
viết tắt là MAC, do cryptosporidium) và các u tân sinh (Kaposi sarcoma,
lymphoma).
3. TIẾP CẬN BỆNH NHÂN ĐAU BỤNG MẠN
15
 Đau bụng mạn tính là tình trạng đau bụng kéo dài tới vài tuần, vài tháng,
thậm chí vài năm, thời gian điều trị của bệnh nhân cũng đòi hỏi phải kéo dài.
Nhiệm vụ của những người thầy thuốc đứng trước một người bệnh đau
bụng là phải phân biệt được ba tình trạng đau bụng trên để có thái độ xử trí kịp
thời nhất là phải phát hiện tất cả những trường hợp đau bụng có tính chất cấp
cứu ngoại khoa. Nhưng thực tế nhiều khi rất khó: thí dụ bệnh loét dạ dày diễn
biến kéo dài nhưng có những đợt đau cấp và ổ loét bị thủng sẽ gây nên những
tình trạng cấp cứu ngoại khoa, vì vậy người thầy thuốc phải thăm khám kỹ
lưỡng, theo dõi cẩn thận để phân biệt và phát hiện kịp thời.
Sau khi phân biệt và loại trừ không phải tình trạng đau bụng cấp, muốn
quyết định thái độ xử trí cần tìm nguyên nhân đã gây nên đau bụng, vì đau chỉ là
một triệu chứng mà bất kỳ tổn thương của một nội tạng nào trong ổ bụng cũng
có thể gây nên.
3.1. Hỏi bệnh
Vấn đề hỏi bệnh với những bệnh nhân có đau bụng mạn về cơ bản không
có gì thay đổi với các câu hỏi cần đặt ra với bệnh nhân đau bụng cấp.
Tuy nhiên cần hỏi kỹ về tiền sử những lần đau bụng trước đó, diễn biến
của bệnh qua những lần xuất hiện, bệnh nhân được chẩn đoán bệnh ra sao,
hướng điều trị của những lần đó và kết quả điều trị ra sao (có thể khai thác qua
hỏi bệnh nhân, người nhà và tham khảo những giấy tờ liên quan của đợt điều trị
trước). Các câu hỏi liên quan đến cơn đau bụng (vị trí, cường độ, hướng
lan, chu kì đau,…), các bệnh lý toàn thân, các thuốc bệnh nhân đang dùng ở
nhà, các triệu chứng kèm theo cho phép chúng ta định hướng được tạng tổn
thương
3.2. Thăm khám
Trình tự thăm khám bụng với bệnh nhân đau bụng mạn không có gì thay
đổi so với đau bụng cấp.
Thông thường những dấu hiệu thu được sau thăm khám không có gì thay
đổi so với những lần khám trước.
16
 Với những kết quả bất thường cần lưu ý liệu đây có phải là nguyên nhân
chính khiến bệnh nhân đến khám mà lần trước không có. Ví dụ như sờ thấy khối
u vùng bụng, khối u phát triển nhanh, khối sưng nóng đỏ đau hơn bình thường
mà bệnh nhân vẫn có (khối thoát vị, khối viêm loét mạn tính,…), thăm hậu môn
thấy máu theo găng,…
3.3. Cận lâm sàng
Với những trường hợp đau bụng mạn tính, việc chỉ định xét nghiệm máu
hay các phương pháp chẩn đoán hình ảnh không phải là xét nghiệm cần thực
hiện cấp cứu.
Tuy nhiên cần thực hiện một cách tổng thể để đánh giá những bất thường
kéo dài như đường máu, men gan, bilirubin, protid, điện giải đồ, men tụy, mỡ
máu, sắt huyết thanh, các marker về virus và ung thư.
3.4. Tiếp cận theo nguyên nhân gây đau bụng mạn
Nguyên nhân cụ thể của đau bụng mãn tính thường khó xác định. Các
triệu chứng có thể từ nhẹ đến nặng, đến và đi nhưng không nhất thiết phải xấu
đi theo thời gian. Các nguyên nhân thường gây đau bụng mạn tính bao gồm:
- Viêm dạ dày – tá tràng:
+ Bệnh diễn biến chậm kéo dài là biểu hiện của viêm dạ dày mạn tính
+ Biểu hiện bệnh là đau bụng âm ỉ vùng thượng vị, có đau tăng thành cơn
và liên quan đến bữa ăn, thời gian trong ngày cũng như sau khi dùng các chất
kích thích mạnh, những lo âu, cảm giác nóng rát dọc sau xương ức, ợ hơi ợ
chua, ăn không tiêu, nôn và buồn nôn. Khám bụng gần như không có dấu hiệu
bất thường. Chẩn đoán xác định bằng nội soi dạ dày- tá tràng.
+ Bệnh nhân từ 40 tuổi trở lên cần soi dạ dày để loại trừ khả năng ác tính,
ngoài ra cần hướng dẫn bệnh nhân theo dõi và tái khám định kì.
- Trào ngược thực quản dạ dày (GERD):
+ Bệnh xảy ra khi dịch vị trong dạ dày thường xuyên trào ngược lên thực
quản gây viêm niêm mạc thực quản.

17
 + Triệu chứng điển hình của bệnh là cảm giác nóng rát ở ngực (ợ nóng),
thường là sau khi ăn, có thể tồi tệ hơn vào ban đêm; tức ngực, khó nuốt, có cảm
giá có khối chẹn ở cổ họng; liên quan đến sau khi dùng thực phẩm chua cay.
+ Kèm theo ho mãn tính điều trị theo hướng viêm đường hô hấp không có
kết quả, viêm thành quản, giấc ngủ ban đêm bị rối loạn.
- Viêm đại tràng:
+ Các cơn đau bụng dọc theo khung đại tràng, hướng lan theo chiều nhu
động của đại tràng.
+ Kèm theo các rối loạn đại tiện: phân táo hoặc lỏng, phân lẫn máu.
- Hội chứng ruột kích thích:
+ Đây là bệnh lý phổ biến liên quan đến đại tràng, gây tình trạng khó chịu
kéo dài và ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân
+ Triệu chứng của bệnh gồm những cơn đau quặn bụng, đầy hơi và rối
loạn đại tiện phân táo hoặc tiêu chảy hoặc cả hai. Bệnh lý đòi hỏi phải điều trị
kéo dài.
+ Triệu chứng cận lâm sàng của bệnh không có gì đặc hiệu.
- Sỏi mật:
+ Sỏi mật có thể gây ra các triệu chứng đau bụng hạ sườn phải, sốt, vàng
da, rối loạn tiêu hóa, nôn và buồn nôn hoặc không có triệu chứng.
+ Chẩn đoán xác định bệnh dựa trên chẩn đoán hình ảnh như siêu âm, CT
hoặc MRI bụng.
- Bệnh không dung nạp Gluten (bệnh Celiac):
+ Đây là bệnh gây ra do phản ứng với gluten, không cho cơ thể hấp thu
các thực phẩm có chứa gluten.
+ Biểu hiện bệnh gồm: tiêu chảy, mệt mỏi, sụt cân, đầy hơi và thiếu máu,
và có thể dẫn đến các biến chứng nghiêm trọng. Ở trẻ em, việc kém hấp thu gây
ảnh hưởng đến sự tăng trưởng và phát triển.
- Lao ruột:

18
 + Thường đau âm ỉ ở vùng hồi manh tràng (hố chậu phải), dễ gây chẩn
đoán nhầm với viêm túi thừa manh tràng hay đại tràng lên, viêm ruột thừa,…
+ Bệnh nhân thường có hội chứng bán tắc ruột Koenig và rối loạn đại tiện
(lúc đại tiện phân táo, lúc phân lỏng)
+ Kèm theo dấu hiệu mắc lao tại các cơ quan khác. Cần làm X-quang và
CT ngực, bụng, cũng như các xét nghiệm vi sinh xác định lao.
- Lao màng bụng:
+ Cơn đau bụng âm ỉ kéo dài, vị trí đau thường khó xác định cụ thể
+ Rối loạn tiêu hóa từ mức độ nhẹ đến nặng
+ Khám bụng có thể thấy từng khối to nhỏ không đều, vị trí khó xác định.
+ Có thể xuất hiện bán tắc ruột
- Viêm buồng trứng hay phần phụ ở nữ giới:
+ Thường đau âm ỉ ở vùng hố chậu
+ Luôn kèm theo rối loạn kinh nguyệt, ra khí hư, khó mang thai
+ Chẩn đoán nguyên nhân thường bằng CT hoặc MRI bụng, soi tử cung
- Lạc nội mạc tử cung:
+ Triệu chứng bệnh diễn biến từng đợt tương ứng với chu kỳ kinh nguyệt.
+ Bệnh có thể điều trị nội khoa nhưng thường tái phát sau này.
- U nang buồng trứng:
+ Hầu hết các u nang buồng trứng là lành tính, tự biến mất.
+ Biểu hiện của bệnh: đau vùng chậu âm ỉ hoặc thành cơn rõ rệt, đầy
bụng, rối loạn chu kỳ kinh; thăm khám lâm sàng có thể sờ thấy khối u qua thành
bụng, nếu chưa có biến chứng nắn bụng không có các dấu hiệu ngoại khoa.
+ Cần lưu ý những biến chứng cấp tính của bệnh như: u nang buồng
trứng xoắn gây hoại tử, chảy máu u nang buồng trứng…
- Các khối u ở vùng bụng:
+ Khối u thành bụng, dạ dày, ruột non, đại tràng, mạc nối, gan mật, tụy,
thận, tuyến thượng thận,… đều có thể gây đau bụng kéo dài, điều trị nội khoa
hầu như không có kết quả.
19
 + Biểu hiện của bệnh thường liên quan đến vị trí của khối u, ví dụ u dạ
dày gây rối loạn tiêu hóa, buồn nôn và nôn, xuất huyết tiêu hóa cao, suy kiệt;
khối u gan – đường mật gây vàng da tắc mật, suy kiệt ở giai đoạn muộn, có biểu
hiện xơ gan, rối loạn chức năng đông máu; khối u đại tràng gây tắc ruột thấp,
đại tiện ra máu đỏ tươi,… Phát hiện các khối này bằng cách chụp CT hoặc MRI
bụng.
- Bệnh thiếu máu cơ tim:
+ Thường kèm theo đau vùng thượng vị
+ Với những bệnh nhân cao tuổi, khi đau vùng thượng vị tăng bất thường
cần lưu ý loại trừ bệnh lý tim mạch bằng khám lâm sàng nghe tim, điện tim đồ,
siêu âm tim và các xét nghiệm men tim.
4. TÓM TẮT
Đau bụng là triệu chứng thường gặp trong cấp cứu. Hầu hết bệnh lý là
lành tính và tự hồi phục. Mục đích tiếp cận bệnh nhân đau bụng cấp nhằm xác
định trường hợp nào cần ưu tiên can thiệp ngoài khoa khẩn để cấp cứu bệnh
nhân, trường hợp nào có thể làm chẩn đoán tỷ mỷ hơn để xử trsi thích hợp theo
nguyên nhân. Bệnh nhân đau bụng cấp kèm thay đổi dấu hiệu sinh tồn, nhất là
huyết động, cần được nhanh chóng hồi sức, chẩn đoán và xử trí.
Chẩn đoán dựa vào 3 yếu tố gồm hỏi bệnh, thăm khám lâm sàng và thực
hiện các cận lâm sàng cần thiết.
Việc ban đầu là phải xác định đây là tình trạng đau bụng cấp tính hay đau
bụng mạn tính. Bệnh nhân có triệu chứng đau bụng bán cấp thì có thể do
nguyên nhân cấp tính hay mạn tính.
Bệnh nhân đau bụng cấp cần xác định có tình trạng bụng ngoại khoa hay
không. Nếu có dấu hiệu ngoại khoa yêu cầu can thiệp thì cần được đánh giá bởi
bác sĩ chuyên khoa ngoại. Bệnh nhân đau bụng cấp không có dấu hiệu bụng
ngoại khoa sẽ được chẩn đoán dựa vào vị trí đau.
Các chẩn đoán có thể ảnh hưởng tính mạng bệnh nhân cần lưu ý gồm: vỡ
phình động mạch chủ bụng, phình bóc tách động mạch chủ ngực bụng, tắc mạch
20
mạc treo, thủng tạng rỗng, tắc ruột, xoắn ruột, vỡ tạng đặc, thoát vị nghẹt, thai
ngoài tử cung vỡ, nhồi máu cơ tim.

21
 TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Gans SL, Pols MA, Stoker J et al (2015). Guiedeline for the diagnostic
pathway in patients with acute abdominal pain. Dig Surg, 32 (1): 23-31.
2. Abdullah M and Firmansyah MA (2012). Diagnostic approach and
management of acute abdominal pain. Acta Med Indones, 44 (4): 344 – 350.
3. Millham FH (2016). Acute abdominal pain. Sleisenger & Fordtran’s
Gastrointestinal and liver disease, 10th, 161 – 174.
4. Minter RM and Mulholland MW (2008). Approach to the patient with acute
abdomen. Principles of Chinical Gastroenterology, 1st, 271-286.
5. Cartwright SL and Knudson MP (2008). Evaluation of Acute Abdominal
Pain in Adults. 77 (7): 8.
6. Townsend CM, Beauchamp RD, Evers BM (2016). “Acute Abdomen”,
Sabiston Textbook of Surgery: The Biological Basis of Mordern Surgical
Practice – 20th edition: 1120-1138.
7. Lumley JS, D’Cruz AK, et al (2016). “The acute abdomen”, Hamilton
Bailey’s Demonstrations of Physical Signs in Clinical Surgery – 19th ed, CRC
Press: 531-546.

22