1

VẾT THƯƠNG VÀ CH ẤN THƯƠNG BỤNG

TS. BS. Trần Vĩnh Hưng
Mục tiêu:
1. Chẩn đoán được chấn thương và vết thương thấu bụng.
2. Xác định được hội chứng viêm phúc mạc và hội chứng xuất huyết nội.
3. Mô tả được nguyên tắc xử trí chấn thương và vết thương thấu bụng.

Chấn thương bụng (CTB) là nguyên nhân thường gặp nhất trong các trường hợp tử vong có thể
phòng tránh được. Mặc dù có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán, nhiều tổn thương vẫn khó chẩn đoán
sớm. Tuy nhiên, các nguyên tắc thăm khám cơ bản cho phép chăm sóc có hệ thống hơn và làm
giảm nguy cơ bỏ sót tổn thương.

CTB có thể chia 2 loại, dựa vào cơ chế tổn thương – CTB kín và vết thương thấu bụng (VTTB).
VTTB chia thành VTTB do dao (bạch khí) và VTTB do đạn (hỏa khí). Sự phân chia này là cần
thiết vì nguyên tắc điều trị khác nhau.

Nguyên nhân và cơ chế tổn thương

• Nguyên nhân chấn thương bụng kín thường gặp là tai nạn giao thông, ngoài ra có th ể
gặp do tai nạn lao động, tai nạn sinh hoạt.
• Trong chấn thương bụng kín, các tạng trong ổ bụng có thể bị tổn thương bởi nhiều cơ
chế khác nhau:

➢ Tăng đột ngột áp lực trong ổ bụng do bị tác động trực tiếp vào ổ bụng bởi 1 lực
mạnh, bị ép giữa 2 lực.

➢ Thay đổi lực quán tính do giảm tốc đột ngột trong khi di chuyển với vận tốc cao.

• Nguyên nhân của vết thương thấu bụng thường do các vật sắc nhọn gây ra trong thời
bình, trong thời chiến thì thường do hỏa khí.
• Cơ chế tổn thương các tạng là do tác động trực tiếp của vật sắc nhọn, ngoài ra có thể
do cơ chế sóng động (gây ra bởi đạn thẳng).

GIẢI PHẪU HỌC TỔN THƯƠNG

Vết thương thấu bụng là thương tổn hoặc trực tiếp vào thành bụng xuyên thấu từ ngoài da đến
thủng lớp phúc mạc, hoặc gián tiếp đi từ các vùng khác như vết thương ngực bụng (thủng cơ
hoành); vết thương chọc thủng tầng sinh môn xuyên thấu vào phúc mạc, thậm chí vết thương từ
phía lưng xuyên ra trước gây thủng phúc mạc... Các tạng bên trong hoặc là bị thương tổn hoặc là
không bị thương tổn.Trong vết thương thấu bụng, thương tổn tạng rỗng thường hay gặp hơn
tạng đặc. Nếu do vật sắc nhọn thì các tạng ở bên cạnh vết thương sẽ bị thương tổn, nếu do hoả
khí thì các tạng ở xa vết thương cũng có thể bị thương tổn.

Chấn thương bụng kín là trường hợp tổn thương các tạng trong ổ bụng mà thành bụng không bị
thủng. Bất cứ tạng nào trong ổ bụng đều có thể bị tổn thương, tính chất và mức độ tổn thương
còn phụ thuộc vào vị trí, hướng và lực chấn thương, trong chấn thương bụng kín, tạng đặc thường
bị thương tổn nhiều hơn tạng rỗng.
1
 2

Bệnh nhân chấn thương thường có nhiều tổn thương, nhất là CTB kín. Trước tiên, thăm khám
theo quy trình của ATLS (Advanced Trauma Life Support), bao gồm đường thở, hô hấp, tuần
hoàn. Sau đó, đánh giá phần còn lại của cơ thể.

1. KHÁM LÂM SÀNG

Bệnh sử trong chấn thương thường không hoàn chỉnh, do bệnh nhân mê hoặc không có nhân
chứng. Nếu được, nên khai thác tiền sử dị ứng, thuốc đang sử dụng, tiền sử bệnh lý, bữa ăn cuối
cùng, sự kiện và môi trường xảy ra chấn thương (AMPLE, Allergies, Medication, Past illnesses,
Last meal, Events and environment). Phần lớn trường hợp, biết được cơ chế tổn thương, đây là
hướng dẫn tốt trong tiên đoán cơ quan bị tổn thương và các tổn thương kết hợp (Bảng 1). Bảng 2
cho thấy các tạng thường bị tổn thương nhất trong CTB kín.

Bảng 1: Cơ chế tổn thương và các loại tổn thương kết hợp

Cơ chế tổn thương Các loại tổn thương

Ngã từ trên cao Vỡ xương chậu, bọng đái, tạng đặc
Gãy cột sống và xương gót, đứt ĐM chủ
Tay lái xe 2 bánh Ruột non, tụy
Tổn thương thể thao Lách, thận
Seat belt Ruột non, tá tràng, tụy
Gãy cột sống
7
 3
Đụng xe ô tô phía trước Đầu, ngực, tạng đặc ổ bụng
Gãy xương, trật khớp chi dưới
Đụng xe ô tô phía bên Vỡ xương chậu, gan, lách
Gãy xương sườn, dập phổi

Bảng 2: Các tạng thường bị tổn thương trong CTB kín

Gan, 50% Đại tràng, 5%

Lách, 40% Tá tràng, 5%
Mạc treo, 10% Mạch máu, 4%
Cơ quan tiết niệu, 10% Dạ dày, 2%
Tụy, 10% Túi mật, 2%
Ruột non, 10%

Việc thăm khám bệnh nhân một cách toàn diện và kỹ lưỡng sẽ giúp xác định tình trạng chấn
thương, vết thương bụng như: bệnh nhân có hội chứng chảy máu trong hoặc hội chứng viêm phúc
mạc không? Có tổn thương nào cần phải xử lý ngay không? Xác định các theo dõi cần đặt ra và
các biện pháp cận lâm sàng cần hỗ trợ.

1.1. Bệnh sử
Cần hỏi kỹ hoàn cảnh xảy ra tai nạn với bệnh nhân bằng hỏi trực tiếp bệnh nhân hoặc
người đưa bệnh nhân đến, để nắm được các đặc điểm như sau:

• Cơ chế chấn thương: quan trọng nhất.

• Tư thế nạn nhân lúc bị nạn.
• Hướng của lực tác động hoặc đạn đạo.
• Thời gian từ lúc bị tai nạn đến lúc nhập viện.
• Có nôn ra máu, tiểu ra máu không.
• Có đau bụng không.
• Các xử lý trước đó.

1.2. Khám
Việc thăm khám cần được tiến hành nhanh chóng, tỉ mỉ và có hệ thống. Khám để xác định 2 hội
chứng chính là hội chứng chảy máu trong và hội chứng viêm phúc mạc. Nên khám nhiều lần,
cùng một êkíp bác sĩ.

1.2.1. Tình trạng toàn thân

Khám nhanh chóng toàn trạng để phát hiện xem có thương tổn nào đe dọa tức thì tính mạng
bệnh nhân, các thương tổn kết hợp.

Ghi nhận các thông số sinh tồn: nhịp thở, mạch, nhiệt, huyết áp, tri giác, màu sắc da niêm.

Bệnh nhân thường nhập viện trong bối cảnh đa chấn thương nên có thể có các biểu hiện của
sốc chấn thương:

• Thở nhanh, nông.

• Mạch nhanh, yếu.
• Huyết áp tối đa hạ thấp.
7
 4

• Khát nước.
• Lơ mơ hay vật vã.
• Niêm mạc nhợt nhạt.
• Da toát mồ hôi lạnh, có thể nổi vân.

Trong trường hợp viêm phúc mạc có thể có các dấu hiệu toàn thân như: sốt cao, môi khô, lưỡi
bẩn…

Việc hồi sức cấp cứu cần được tiến hành khẩn trương song song cùng với quá trình thăm
khám.

1.2.2.Cơ năng
• Đau bụng:
+ Sau tai nạn đau ở vị trí tổn thương, đau liên tục, tăng dần và lan ra khắp bụng.
+ Đau tăng lên khi thở mạnh, khi thay đổi tư thế.
+ Tuỳ theo tạng tổn thương mà đau có thể có hướng lan đặc trưng, ví dụ: đau dưới sườn.
trái lan lên vai trái trong vỡ lách (dấu hiệu Kehr).
• Nôn hoặc buồn nôn.
• Bí trung đại tiện.

1.2.3. Thực thể

• Có thể có các dấu hiệu bầm máu, tụ máu, xây xát, vết thương ở vùng thành bụng, vùng
lưng và tầng sinh môn.
• Bụng có thể trướng.
• Khi sờ nắn có điểm đau, vùng đau cố định, đau lan ra xung quanh.Dấu hiệu phản ứng
thành bụng (đề kháng thành bụng), đặc biệt khi có tình trạng viêm phúc mạc.
• Dấu hiệu cảm ứng phúc mạc, dấu hiệu này rất rõ trong các trường hợp có máu trong ổ
bụng. Tuy nhiên, có 50% bệnh nhân có chảy máu không có cảm ứng phúc mạc.
• Gõ đục vùng thấp khi có xuất huyết nội. Trong trường hợp vỡ, thủng tạng rỗng có thể có
dấu hiệu gõ mất vùng đục trước gan.
• Nghe nhu động ruột có thể giảm hoặc mất.
• Thăm khám trực tràng: Túi cùng Douglas căng, đau

2. CẬN LÂM SÀNG

2.1. Xét nghiệm

Các mẫu xét nghiệm cần được thực hiện sớm để đánh giá và theo dõi bệnh. Các xét nghiệm
cần tiến hành như:

• Công thức máu. (1 BN nhập viện khỏe mạnh bị chấn thương bạch cầu tăng cao 20K => cẩn
thận xuất huyết nội)
• Nhóm máu.
• Chức năng đông máu.
• Amylase máu.
• Hồng cầu, amylase trong nước tiểu.
• Cồn/máu
• Thiếu máu: Hb phản ánh nhanh hơn Hct
7
 5

2.2. Chẩn đoán hình ảnh

2.2.1. Chụp X quang

Chụp Xquang không chuẩn bị

Chụp X quang bụng – ngực không chuẩn bị có thể cho các dấu hiệu như:

• Liềm hơi dưới cơ hoành trong vỡ, thủng tạng rỗng.

• Hơi tự do ở trong ổ bụng trong vỡ, thủng tạng rỗng.
• Hơi ở sau phúc mạc, viền hơi quanh thận phải trong vỡ tá tràng.
• Hình ảnh vòm hoành trái nâng cao, mờ vùng dưới hoành, góc lách đại tràng hạ thấp, bóng
dạy dày chướng hơi và lệch vào trong. Các dấu hiện này có thể gặp trong vỡ lách.
• Ổ bụng mờ, các đường giữa các quai ruột dày (dấu hiệu Laurel) trong vỡ tạng đặc.
• Các dấu hiệu thương tổn các tạng khác như vỡ cơ hoành, tổn thương cột sống, xương.
sườn, tràn khí, tràn máu màng phổi.

Chụp cản quang:

• Đường tiêu hoá: Một số các thương tổn đơn thuần của tá tràng hay đại tràng sau phúc mạc có
thể không có các biểu hiện lâm sàng hay không thể chẩn đoán bằng các biện pháp khác. Khi
đó có thể chụp dạ dày – tá tràng hoặc chụp đại tràng với thuốc cản quang tan trong nước có
thể giúp phát hiện thương tổn.
• Đường tiết niệu: Chụp cản quang khi có nghi ngờ thương tổn.

2.2.2. Siêu âm bụng

Là phương tiện được sử dụng phổ biến trong chấn thương bụng. Đặc biệt siêu âm rất có ích
trong viêc chẩn đoán chảy máu trong ổ bụng. Siêu âm có các ưu điểm như: thực hiện ngay tại
giường bệnh, có thể lặp lại nhiều lần, dễ dàng phát hiện tụ dịch dù nhỏ ở trong ổ bụng, là
phương tiện không xâm lấn. Tuy nhiên siêu âm cũng có các nhược điểm như: Kết quả khá chủ
quan, phụ thuộc vào người thực hiện, gặp khó khăn khi có tình trạng chướng bụng hoặc tràn
khí dưới da bụng hoặc bệnh nhân quá mập, không giúp ích nhiều trong chẩn đoán tổn thương
tạng rỗng. Siêu âm có thể bỏ sót 25% tổn thương tạng đặc đơn thuần.

2.2.3. Chụp CT-scan: tôn

Rất có ích trong chẩn đoán chấn thương bụng, đặc biệt trong việc xác định tổn thương các
tạng đặc. CT-scan được thực hiện khi bệnh nhân có tình trạng huyết động tương đối ổn định
(không nghĩ đến XH nội hay shock nhiễm trùng). Chụp CT-scan có thể giúp phát hiện:

• Thương tổn các tạng đặc, mức độ thương tổn.

• Dịch ở trong ổ bụng: có thể không cần thuốc cản quang.
• Khối máu tụ.
• Hơi trong và sau ổ phúc mạc.
• Thoát vị hoành.

2.3. Nội soi ổ bụng

Nội soi ổ bụng là phương pháp vừa để chẩn đoán vừa có thể điều trị. Nội soi ổ bụng được
chỉ định để giúp chẩn đoán trong trường hợp nghi ngờ có tổn thương trong ổ bụng và tình trạng
huyết động ổn định.

7
 6

2.4. Chọc dò và chọc rửa ổ bụng

• Chọc dò ổ bụng là phương pháp xác định nhanh chảy máu trong ổ bụng (nhạy 80%)
• Dùng kim chọc vào ổ bụng ở 4 điểm trên thành bụng: Điểm 1/3 ngoài đường nối giữa rốn
với gai chậu trước trên hay với đầu xương sườn thứ 10 mỗi bên.(thường chọc bên Trái,
nằm nghiêng trái, đầu cao cho dồn dịch về)
• Chọc dò được gọi là dương tính khi hút ra máu không đông chứng tỏ có máu chảy trong
ổ bụng, hoặc hút ra được dịch ruột, dịch lẫn mật khi tổn thương tạng rỗng, đường mật.
Tuy nhiên chọc dò ổ bụng có độ âm tính giả cao, độ chính xác phụ thuộc vào lượng
máu, dịch trong ổ bụng, khi lượng máu, dịch dưới 500ml thì chọc dò ổ bụng khó phát
hiện. Khi chọc dò âm tính cũng không loại trừ được có tổn thương các tạng trong ổ
bụng.Phương pháp này chỉ dương tính trong khoảng 80% các trường hợp chảy máu trong
ổ bụng.
• Chọc rửa ổ bụng (nhạy 95%) thì nhạy và đặc hiệu hơn chọc dò ổ bụng. Qua vết rạch nhỏ
ngay dưới rốn sau khi gây tê tại chỗ, tách qua các lớp cân cơ và luồn một ống thông vào
trong ổ bụng, sau đó truyền nhanh vào ổ bụng 1 lít dung dịch mặn đẳng trương. Nắn nhẹ
nhàng trên thành bụng hoặc nghiêng bệnh nhân qua lại nhẹ nhàng nếu toàn trạng cho
phép.Sau đó rút dịch ra trở lại và đem xét nghiệm để đếm hồng cầu, bạch cầu, định lượng
amylase.
• Chọc rửa ổ bụng gọi là dương tính khi: hút ra được > 10 ml dịch máu đỏ tươi hoặc dịch
tiêu hoá, hoặc định lượng thấy hồng cầu > 100.000 hồng cầu/mm3 , bạch cầu > 500 bạch
cầu / mm3 và amylase cao (trên 175 IU/dl).
• Chọc rửa ổ bụng gọi là âm tính khi: Định lượng thấy hồng cầu < 50.000 hồng cầu / mm3,
bạch cầu < 100 bạch cầu / mm3. Trong trường hợp dịch rửa có lượng hồng cầu ở giữa
50.000 và 100.000 hồng cầu / mm3 , bạch cầu ở giữa 100 và 500 bạch cầu / mm3 thì có
thể lưu lại ống thông và tiến hành rửa lại sau 2 giờ.
• Chọc dò và chọc rửa ổ bụng là những thủ thuật xâm lấn, có thể có các biến chứng như tụ
máu thành bụng, tổn thương các tạng trong ổ bụng cho nên cần tiến hành thận trọng,
đặc biệt khi có tình trạng liệt ruột, có vết mổ cũ tại vị trí định chọc dò. Phương pháp này
chỉ nên thực hiện khi biểu hiện lâm sàng chưa rõ, còn nghi ngờ và không có điều kiện để
thực hiện các biện pháp chẩn đoán không xâm lấn khác.

3. CHẨN ĐOÁN
- Dựa vào:

• Cơ chế chấn thương

• Lâm sàng

• CLS: sinh hóa máu + hình ảnh học

• KHÁM ĐI KHÁM LẠI

Chẩn đoán chấn thương bụng kín và vết thương thấu bụng dựa vào cơ chế chấn thương,
các biểu hiện lâm sàng và sự hỗ trợ của các thăm dò cận lâm sàng.Ở một số bệnh nhân, các triệu
chứng không rõ ràng đòi hỏi cần theo dõi và khám đi khám lại nhiều lần. Qua thăm khám bệnh
nhân có thể có các biểu hiện của hội chứng chảy máu trong ổ bụng và/ hoặc hội chứng viêm phúc
mạc. Đây là các chỉ định mổ tuyệt đối.
7
 7

3.1. Hội chứng chảy máu trong ổ bụng:

• Mạch nhanh, nhỏ, tứ chi lạnh ẩm.
• Huyết áp hạ thấp, tụt dần, đáp ứng tạm thời hoặc không đáp ứng với hồi sức ban đầu.
• Đau bụng với điểm đau cố định, liên tục, tăng dần và lan ra khắp bụng.
• Bụng đề kháng, cảm ứng phúc mạc rõ.
• Bụng chướng dần, gõ đục vùng thấp.
• Túi cùng Douglas căng đau (tiếng kêu Douglas).
• Dung tích hồng cầu thấp/Hb thấp
• Chọc dò ổ bụng ra máu không đông.
• Siêu âm có dịch trong ổ bụng (từ 150ml trở lên)
• CT-scan có dịch trong ổ bụng, hình ảnh tổn thương các tạng.

3.2. Hội chứng viêm phúc mạc:

• Vẻ mặt hốc hác, môi khô, lưỡi bẩn, sốt.
• Đau bụng liên tục, vùng đau cố định, tăng dần và lan ra khắp bụng.
• Bụng đề kháng, có thể gồng cứng, không tham gia nhịp thở.
• Bụng chướng dần, có dấu hiệu liệt ruột, gõ mất vùng đục trước gan.
• Túi cùng Douglas đau chói.
• Bạch cầu tăng cao.
• X quang bụng không chuẩn bị có liềm hơi dưới hoành.
• Siêu âm có thể có hơi tự do, liệt ruột.
• CT-scan có hơi, dịch trong ổ bụng.

3.3. Chẩn đoán chấn thương bụng kín:

7
 8

• Có hội chứng chảy máu trong và/hoặc hội chứng viêm phúc mạc hay không.
• Chẩn đoán tổn thương tạng đặc hay tạng rỗng.
• Chẩn đoán mức độ trầm trọng của thương tổn.

3.4. Chẩn đoán vết thương thấu bụng:

• Có hội chứng chảy máu trong và /hoặc hội chứng viêm phúc mạc hay không.
• Tính chất thấu bụng: Lòi ruột, mạc nối, chảy dịch tiêu hoá, lỗ vào, lỗ ra.
• Chẩn đoán tạng tổn thương: Dựa vào vị trí vết thương. Cần chú ý các vết thương
ngực và vùng tầng sinh môn.

4. ĐIỀU TR Ị

4.1. Nguyên tắc chung

• Chấn thương bụng kín và vết thương thấu bụng là một cấp cứu ngoại khoa cần tiến hành
đồng thời hồi sức, xác định tổn thương và xử trí thương tổn thương.

4.2. Hồi sức cấp cứu

• Đặt một hoặc nhiều đường truyền (nên có một ngoại vi và một trung tâm) để truyền máu
và các chất thay thế máu dựa theo huyết động và áp lực tĩnh mạch trung ương.
• Đảm bảo đường thở thông thoáng, cho bệnh nhân thở oxy hoặc đặt nội khí quản và hô
hấp hỗ trợ tuỳ theo tình trạng hô hấp. Nếu có tràn khí tràn máu màng phổi thì cần dẫn lưu
màng phổi trước.
• Đặt ống thông dạ dày.
• Đặt ống thông tiểu theo dõi màu sắc, số lượng nước tiểu.
• Cho kháng sinh dự phòng.

4. 3. Chấn thương bụng kín

Bệnh nhân sau khi được hồi sức và thăm khám, có 2 tình huống lâm sàng có thể xảy ra tùy
vào tình trạng huyết động:

4.3.1. Tình trạng sốc hay huyết động không ổn định

7
 9

Chảy máu trong ổ bụng cần được nghĩ đến. Tuy nhiên đối với bệnh nhân đa chấn thương một số
thương tổn kết hợp cũng có thể là nguyên nhân gây mất máu cấp như: Tràn máu màng phổi nhiều,
gãy xương chậu, gãy các xương dài.

Trước tình huống này, chẩn đoán xác định chảy máu trong ổ bụng dựa vào siêu âm hay chọc
dò ổ bụng. Bệnh nhân cần được chuyển ngay lập tức đến phòng mổ để mổ thăm dò.

4.3.2. Huyết động ổn định

• Nếu siêu âm không ghi nhận có dịch trong ổ bụng, tình trạng ổ bụng vẫn không thay đổi,
không có dấu hiệu nghi ngờ vỡ tạng rỗng, bệnh nhân sẽ tiếp tục được theo dõi. Nếu siêu
âm phát hiện có dịch trong ổ bụng, không có dấu hiệu viêm phúc mạc, cần thực hiện thêm
CT-scan để xác định chẩn đoán.
• Nếu CT-scan cho thấy thương tổn nhu mô gan hoặc lách, điều trị bảo tồn cần được đặt ra
tùy vào toàn trạng của bệnh nhân, các thương tổn kết hợp và mức độ tổn thương.
• Nếu CT-scan không phát hiện tổn thương ở gan, ở lách nhưng có dịch ổ bụng lượng ít.
Bệnh nhân cần được chọc rửa ổ bụng hoặc nội soi ổ bụng chẩn đoán.

7
 10

Chấn thương bụng kín

Huyết động ổn
Huyết động không ổn Khám bụng BT
Viêm phúc mạc

SÂ bụng
máu khác
chảy máu khác

Dịch ổ bụng (+)

Siêu âm bụng
→ Dịch ổ bụng (+/-)
CT scan → tìm tổn
thương tạng đặc
Dịch ổ bụng (-)

Dịch ổ bụng (+)

Theo dõi
Khám lại
Tìm tổn Nghĩ đến thủng
trị bảo tồn? tạng rỗng?

• dò
Mổ thăm

Nội soi ổ bụng hoặc

mở bụng thăm dò

Sơ đồ 1: Phác đồ xử trí chấn thương bụng

4.4. Vết thương thấu bụng

Đối với vết thương thấu bụng, một số trường hợp bệnh nhân sẽ được chẩn đoán dễ dàng và mổ
ngay khi vào viện với tình trạng sốc, có lòi phủ tạng qua vết thương hoặc chảy dịch tiêu hoá qua
vết thương hoặc bệnh nhân có các biểu hiện của viêm phúc mạc.

8
 11

Tuy nhiên trong phần lớn các trường hợp bệnh nhân có huyết động ổn định, khám bụng không
phát hiện gì nhiều, thái độ xử trí phụ thuộc vào nguyên nhân gây vết thương.

• Vết thương bụng do hỏa khí: Mở bụng thăm dò.

• Vết thương bụng do các vật nhọn khác: Thái độ xử trí tuỳ thuộc vào tình trạng lâm sàng
của bệnh nhân và tính chất thấu bụng hay không của vết thương.
➢ Mở bụng thăm dò khi có: sốc không hồi phục mà không có nguyên nhân nào khác
được tìm thấy, có phản ứng phúc mạc, nôn ra máu hay ra máu ở ống thông mũi dạ
dày, tiểu máu, không thể theo dõi tình trạng bụng (hôn mê…).
➢ Các trường hợp còn lại sẽ thám sát vết thương tại phòng mổ: Nếu không thấu bụng
thì theo dõi tiếp. Nếu thấu bụng thì có thể theo dõi sát bệnh nhân về lâm sàng, khi có
diễn biến xấu hơn (phản ứng phúc mạc, toàn trạng xấu dần) thì sẽ chuyển mổ; hoặc
có thể nội soi thám sát ngay từ đầu.

4.5. Chỉ định phẫu thuật

• Sốc hay huyết động không ổn định sau chấn thương bụng kín, vết thương thấu bụng
mà chọc dò ra máu không đông hoặc siêu âm có dịch trong ổ bụng.

• Sốc kéo dài hay huyết động không ổn định dù đã hồi sức thích hợp => mổ nội soi trước
thám sát rồi mổ mở sau nếu cần.

• Lòi ruột, mạc nối, chảy dịch tiêu hoá qua lổ vết thương.

• Viêm phúc mạc sớm hay muộn.

• Hơi tự do trong ổ bụng.

• Vỡ hoặc thủng cơ hoành.

• Vỡ bàng quang trong phúc mạc.

•
9
 12

4.6. Đường mổ
Đường mổ giữa trên và dưới rốn đủ rộng để thám sát hết các thương tổn, trong trường hợp cần
thiết có thể mở rộng đường mổ. Đối với một số trường hợp xác định chắc chắn tổn thương trước
mổ có thể sử dụng đường mổ tuỳ theo vị trí cơ quan tổn thương như đường dưới sườn phải trong
vỡ gan.

4.7. Thăm dò ổ bụng

Ngay khi vào ổ bụng cần xác định vị trí chảy máu, lượng máu. Nếu chắc chắn không có tổn thương
tạng rỗng, ổ bụng sạch đặc biệt ở chiến trường thiếu máu thì có thể lấy máu truyền lại cho bệnh
nhân.

Cầm máu tạm thời bằng cách kẹp các cuống mạch hoặc chèn gạc.

Xác định ngay các tổn thương chính, các tổn thương phối hợp, vị trí, hướng đi của tác nhân
gây tổn thương.

Phải thăm dò toàn diện để đánh giá đầy đủ các tổn thương trước khi tiến hành xử trí. Trong
trường hợp nghi ngờ có hơi, dịch mật sau phúc mạc cần bóc tách khối tá tuỵ hoặc mạc Told

9
 10

để phát hiện thương tổn ở mặt sau tá tràng, đại tràng. Cần chú ý các thương tổn khác như vỡ
bàng quang ngoài phúc mạc, vỡ cơ hoành.

Do hỏa khí Do bạch khí

Viêm phúc mạc

Lòi phủ tạng
Bụng không theo dõi được (hôn mê)

Thám sát VT tại phòng

Mở bụng thăm dò mổ có gây tê

Có thể xuất viện khi

Theo dõi sát các dấu
tình trạng bệnh nhân
hiệu lâm sàng, công
ổn định thức máu

Hb giảm > 3g/dl

Có Dấu hiệu viêm phúc BC tăng
mạc
Huyết động không ổn
định Không

Có thể xuất viện khi Nội soi

tình trạng bn ổn định thám sát

Sơ đồ 2: Phác đồ xử trí vết thương thấu bụng

10
 11

5. THƯƠNG TỔN GIẢI PHẪU

5.1 Tổn thương tạng đặc
➢ Gan:
Gan có thể bị vỡ nát, nứt rộng gây chảy máu vào ổ bụng hay có thể vỡ dưới bao, đụng dập trong
nhu mô với các mức độ khác nhau. Kèm theo các thương tổn nhu mô gan, mạch máu, đường mật
trong và ngoài gan cũng có thể tổn thương gây rò rỉ mật vào ổ bụng. Gan cũng có thể bị bứt rách
khỏi các dây chằng treo gan. Túi mật cũng có thễ bị vỡ hoặc tách rời khỏi gan.

Vết thương gan có thể là những đường rách gan nông hay sâu, hay có thể là những vết thủng
hoặc những vết rách nham nhở (do hoả khí).

Thương tổn gan có thể chia làm 6 mức độ theo Moore:

Độ Loại thương Mô tả thương tổn

tổn

I Tụ máu Dưới bao, không lan rộng, <10% diện tích bề mặt.

Đường rách Rách bao không chảy máu, <1cm chiều sâu vào nhu mô gan.

II Tụ máu Dưới bao không lan rộng, 10-50% diện tích bề mặt. Máu tụ
trong nhu mô không lan rộng, < 2cm đường kính.

Đường rách Rách bao đang chảy máu, sâu vào nhu mô 1 -3cm, <10cm chiều
dài.

III Tụ máu Dưới bao >50% diện tích bề mặt hay lan rộng.Vỡ khối máu tụ
dưới bao đang chảy máu. Tụ máu trong nhu mô >2cm hay lan
rộng.

Đường rách Sâu vào nhu mô >3cm.

IV Tụ máu Tụ máu trong nhu mô gan vỡ và đang chảy máu.

Đường rách Phá hủy nhu mô 25-75% của thùy gan.

V Đường rách Phá hủy > 75% nhu mô của thùy gan.

Mạch máu Tổn thương tĩnh mạch chủ sau gan, các tĩnh mạch trên gan trái,
phải và giữa.

VI Mạch máu Đứt lìa gan

17
 12

Lách: tổn thương lách trong chấn thương bụng kín hay gặp, thường trong bối cảnh lách bệnh lý như: lách
to do sốt rét, bệnh Banti... Lách có thể bị vỡ nát, vỡ ở một cực hay vỡ dưới bao. Lách cũng có thể vỡ hai
thì: ban đầu chấn thương mới chỉ gây máu tụ dưới vỏ hoặc máu tụ ở trung tâm. Vài ngày có khi vài tuần
sau, khối máu tụ phát triển dần rồi vỡ, gây chảy máu ồ ạt vào khoang bụng.
Thương tổn lách sau chấn thương có thể chia thành 5 độ theo Hiệp hội chấn thương Hoa Kỳ:

Độ Loại thương Mô tả thương tổn

tổn

I Tụ máu Dưới bao <10% diện tích bề mặt.

Đường rách Rách bao lách, <1cm chiều sâu vào nhu mô lách

II Tụ máu Dưới bao 10-50% diện tích bề mặt. Máu tụ trong nhu mô < 5cm
đường kính.

Đường rách Rách bao sâu vào nhu mô 1 -3cm, không ảnh hưởng đến mạch
máu bè

III Tụ máu Dưới bao >50% diện tích bề mặt. Vỡ khối máu tụ dưới bao. Tụ
máu trong nhu mô >5cm.

Đường rách Sâu vào nhu mô >3cm hay có ảnh hưởng tới các mạch máu bè.

17
 13

IV Đường rách Vỡ thuỳ lách hay đứt mạch máu rốn lách chi phối >
vỡ
25% của thùy lách.

V Đường rách Lách vỡ nát hoàn toàn

vỡ

Mạch máu Đứt cuống lách làm gián đoạn tuần hoàn của lách

➢ Tụy:

Ít gặp, nhưng đã gặp thì rất nặng vì:

+ Tụy ở sâu, trước cột sống, lực chấn thương phải rất mạnh mới gây được tổn thương.
+ Khi tụy bị giập thì kèm theo tắc mạch nên các tế bào tụy đang tổn thương nhanh chóng bị hoại
tử. Ngoài ra dịch tụy chảy ra làm tiêu hủy các tổ chức xung quanh, bệnh nhân sẽ lâm vào tình
trạng nhiễm trùng, nhiễm độc nặng.

Chấn thương vỡ tụy ít gặp hơn vết thương tụy nhưng tỉ lệ tử vong cao hơn. Tụy thường có thể bị
vỡ do bị chấn thương trực tiếp bởi một lực rất mạnh vào vùng thượng vị và có thể đi kèm với
chấn thương tá tràng.

Chấn thương tụy có thể chia thành 4 mức độ theo Hiệp hội chấn thương Hoa Kỳ:

Độ Thương tổn

I Dập, vỡ tuỵ không có tổn thương ống tụy

II Đứt lìa đuôi tụy và / hoặc chấn thương mô tụy có thương tổn ống
tụy

III Đứt lìa đầu tụy hay chấn thương tụy có kèm thương tổn ống tụy
chính

IV Chấn thương khối tá tụy có hay không thương tổn bóng Vater

➢ Thận:

Thận có thể bị vỡ nát, đứt cuống thận. Thường gặp nhất là giập thận, vỡ thận dưới bao hay vỡ một
phần tạo thành khối máu tụ quanh thận. Ngoài ra có thể có tổn thương bể thận, niệu quản kèm
theo. Chấn thương thận có thể chia thành 5 mức độ theo Hiệp hội chấn thương Hoa Kỳ:

17
 14

Loại
Độ thương tổn Mô tả thương tổn

I Dập thận Tiểu máu đại thể hoặc vi thể, xét nghiệm niệu học bình thường

Tụ máu Dưới bao, chưa vỡ không rách chủ mô

II Tụ máu Tụ máu quanh thận được giới hạn sau phúc mạc

Vết rách <1 cm nhu mô thận và không thoát nước tiểu ra ngoài

III Vết rách >1 cm nhu mô thận không vở hệ thống ống góp / không thoát nư ớc
tiểu ra ngoài.

IV Vết rách Rách nhu mô kéo dài từ vỏ thận đến tủy thận và hệ thống ống góp.

Loại
Độ thương tổn Mô tả thương tổn

Mạch máu Tổn thương động mạch, tĩnh mạch chính thận đã cầm máu.

V Vết rách Vỡ thận hoàn toàn

Mạch máu Đứt rời cuống thận; đứt vỡ mạch máu thận

5.2 Tổn thương các tạng rỗng:

➢ Dạ dày:

Vỡ dạ dày trong chấn thương rất hiếm gặp, thường là thủng dạ dày trong vết thương thấu bụng.
Dạ dày có thể thủng mặt trước cả mặt sau, gây viêm phúc mạc.

➢ Tá tràng:
- Lâm sàng:

o Chấn thương vùng hông lưng

o Dấu xay sát

o Ói máu – tiêu phân đen

o Đau HSP – Đau hông lưng P

o Bụng trướng nhẹ hoặc vừa và đầy ½ bụng P

o Ấn rất đau và phản ứng thành bụng ½ bụng P
o Nghe bụng = liệt ruột
o H/c nhiễm trùng = sốt chưa rõ nguyên nhân sau 24h

17
 15

- CLS

o XQ: bong bóng hơi + mờ cơ Psoas + hơi quanh thận P

o CT scan: hơi sau phúc mạc

- Dấu hiệu nghi ngờ tổn thương tá tràng khi mổ (3B):

o BUBBLE: dấu lép bép sau phúc mạc

o BILE: nhuộm mật ở phúc mạc thành sau khung tá tràng

o BLOOD: máu tụ thành tá tràng

Tổn thương tá tràng thường gặp trong chấn thương bụng kín hơn trong vết thương thấu bụng, tổn
thương được chia ra ở trên hay dưới bóng vater và ở mặt trước hay mặt sau. Vỡ tá tràng có thể
chia thành 5 độ theo Moore:

Độ Loại thương tổn Mô tả thương tổn

Tụ máu Chỉ 1 đoạn tá tràng

I
Rách Rách lớp thanh – cơ, chưa thủng thành tá tràng

Tụ máu Trên 1 đoạn tá tràng

II
Rách Thủng, vỡ < 50% chu vi

Thủng, vỡ 50-75% chu vi D2

III Rách 50-100% chu vi D1, D3, D4

Rách Thủng, vỡ > 75% chu vi D2

IV
Tổn thương bóng Vater/ ống mật chủ

Rách Vỡ khối tá tụy phức tạp

V
Mạch máu Mất mạch máu nuôi tá tràng

➢ Ruột non:

Có thể bị vỡ, rách hay thủng nhiều chỗ, đôi khi bị đứt lìa. Đôi khi lỗ thủng nhỏ hoặc lỗ thủng ở
bờ mạc treo rất khó phát hiện. Một số trường hợp có thể có tổn thương mạc treo ruột (rách, đụng
giập) gây chảy máu hoặc thiếu máu nuôi một đoạn ruột tương ứng.

➢ Đại tràng và trực tràng:

Có thể bị thủng, vỡ, đụng giập, rách mạc treo ở một hoặc nhiều vị trí khác nhau; vỡ hoặc thủng
vào ổ bụng hoặc vào mặt sau các đoạn cố định của đại – trực tràng. Vết thương từ tầng sinh môn
17
 16

có thể gây thủng trực tràng ngoài phúc mạc.

➢ Bàng quang:

Có thể bị thủng ngoài phúc mạc trong gãy xương chậu hoặc vỡ trong phúc mạc khi chứa đầy
nước tiểu vào thời điểm chấn thương.

➢ Cơ hoành:

Có thể bị vỡ hoặc bị thủng trong chấn thương, vết thương ngực bụng. Nếu đường vỡ rộng có
thể dẫn đến thoát vị hoành.

5.3. Số lượng cơ quan tổn thương:

- Có thể chỉ gặp một tạng bị tổn thương.

- Có thể hai hay nhiều tạng cùng bị tổn thưong.

5.4. Tổn thương ổ bụng kết hợp với tổn thương các cơ quan:

- Chấn thương ngực

- Chấn thương sọ não.

- Gãy xương tứ chi, khung chậu, cột sống....

- Vết thương ngực bụng (cũng hay gặp)

5.5 Xử trí tổn thương các tạng:

➢ Gan:
Trong trường hợp tổn thương gan không kèm theo tổn thương các tạng khác trong ổ bụng
cần phải mổ thì có thể điều trị bảo tồn không mổ. Trong quá trình điều trị bảo tồn, chỉ định mổ
được đặt ra khi có các dấu hiệu như: có tình trạng đau bụng cấp hoặc đau bụng gia tăng, tình trạng
huyết động không ổn định hoặc vẫn phải tiếp tục truyền máu m à không phải do nguyên nhân
chảy máu ở vị trí khác ngoài ổ bụng, có tình trạng nhiễm trùng ổ bụng, chảy máu nhưng can thiệp
tắc mạch chọn lọc thất bại.

17
 17

Trong lúc mổ, cột cầm máu, đốt điện, khâu cầm máu các mép, bờ của vết rách nhu mô
gan. Nếu chảy máu ồ ạt thì có thể kẹp cuống gan tạm thời (10p) để xử lý cầm máu. Thắt động
mạch gan khi khâu gan không kết quả, thương tổn lớn và không có khả năng cắt gan. Cắt gan khi
thương tổn đụng giập lớn, vết rách xuyên thuỳ hoặc liên thuỳ, tổn thương mạch máu lớn và đường
mật không thể bảo tồn gan. Nếu tình trạng bệnh nhân rất nặng (sốc, rối loạn đông máu) thì chèn
gạc theo kiểu Mickulicz rồi mổ thì 2 vào 2-3 ngày sau.

Chấn thương gan do chấn thương bụng kín

Huyết động ổn định Huyết động không ổn định

Chụp CT bụng + Có các dấu hiệu phúc mạc hoặc có kèm

khám lâm sàng tổn thương các tạng khác trong ổ bụng
Mổ
cần thiết phải phẫu thuật

Chấn thương gan nhưng không có các dấu hiệu

phúc mạc hoặc không kèm tổn thương các tạng
khác trong ổ bụng cần thiết phải phẫu thuật

Điều trị bảo tồn Có hình ảnh tràn thuốc cản Tắc mạch
không mổ. quang ra ngoài lòng mạch. chọn lọc.
Không mổ.

Thất bại
Chụp CT

Có các biến chứng Mổ

Huyết động Nghi ngờ có các cần can thiệp phẫu
không ổn định biến chứng thuật

Sơ đồ 3: Thái độ xử trí chấn thương gan

➢ Lách:
Trong trường hợp chấn thương lách đơn thuần, không kèm theo thương tổn các tạng khác
phải mổ, toàn trạng bệnh nhân tốt, có thể theo d õi sát diễn biến thì điều trị bảo tồn không mổ.
Trong quá trình điều trị bảo tồn cần theo dõi sát diễn biến lâm sàng, cận lâm sàng (công thức máu,
siêu âm bụng, CT-scan) để xử trí kịp thời.
Trong lúc mổ:
- Cắt lách toàn phần khi máu chảy nhiều, vỡ lách tới cuống lách. (hạn chế ở trẻ em dưới 16t)
17
 18

- Cắt lách bán phần khi máu chảy nhiều nhưng khu trú, rốn lách không bị ảnh hưởng.
- Khâu vết rách bằng kim chỉ không chấn thương: khi lách vỡ, rách đoạn ngắn, máu
chảy rỉ rả.
- Bọc lưới Vicryl: Khi lách bị rách, vỡ nhiều chỗ, máu chảy rỉ rả, không tổn thương
cuống lách.
- Có thể cấy lại mảnh rời lách, đặc biệt là ở trẻ em khi lách vỡ và không thể bảo tồn.
- Dùng kháng sinh điều trị (không phải ks dự phòng)
➢ Tuỵ: tử vong cao = 25%, biến chứng nhiều: chảy máu (sợ nhất) – áp xe – rò tụy – nang giả
tụy
- Nguyên tắc điều trị:
• Kiểm soát chảy máu: dùng chỉ không tan do men tụy có thể tiêu chỉ tan
• Cắt lọc mô hoại tử
• Dẫn lưu tốt ổ tụy
• Giữ càng nhiều mô tụy càng tốt
- Tổn thương tụy không kèm thương tổn ống tuyến: cầm máu, dẫn lưu.
- Vỡ tụy và đứt ống tụy xa: Cắt bỏ đuôi tụy kèm hay không kèm cắt lách.
- Vỡ tụy và đứt ống tụy gần: Cắt bỏ phần tụy xa hoặc giữ lại và nối tụy xa – hỗng tràng
theo kiểu Roux-en-Y.
- Tổn thương tụy kèm vỡ tá tràng: Khâu kèm dẫn lưu hoặc khâu kèm chuyển lưu dịch
dạ dày hoặc cắt khối tá tụy (Whipple).
Khi tổn thương tụy cần mở thông hỗng tràng nuôi ăn.

17
 19

NGHI NGỜ TỔN THƯƠNG TỤY

Thám sát tụy

Hạ thân nhiệt
có
- Kiểm soát chảy máu
Rối loạn đông máu Dẫn lưu cạnh tổn thương
Nhiễm toan Tạm đóng bụng

Không

Không Dẫn lưu cạnh tổn

Tổn thương ống tụy thương với hệ thống hút
kín
Có

Xác định vị trí tổn

thương

Đầu/móc tụy: bên phải MMMTTT Eo/thân tụy: bên trái MMMTTT

Dẫn lưu Tổn thương khối tá tụy Cắt phần xa của tụy
Mở hỗng tràng nuôi ăn hoặc vỡ, dập nát đầu tụy Dẫn lưu

Cắt khối tá tụy

Sơ đồ 4: Xử lý tổn thương tụy

(Sabiston Textbook of surgery 2012)
➢ Thận:

Nguyên tắc điều trị chấn thương thận là bảo tồn không mổ. Nếu mổ thì cũng cố bảo tồn nhu
mô thận.
- Khâu thận: khi rách nhu mô thận.
18
 20

- Cắt bán phần thận nếu khu trú ở một cực thận .
- Khâu lại cuống thận: nếu đứt lìa cuống thận nếu bệnh nhân đến sớm.
- Cắt bỏ thận khi tổn thương không thể bảo tồn và chức năng thận còn lại tốt.
➢ Dạ dày:
Nguyên tắc xử trí:
• Vỡ nhỏ: khâu/ khâu + nối vị tràng
• Vỡ rộng: cắt dạ dày không điển hình
Vết thương dạ dày có thể thủng ở mặt trước và mặt sau, thủng mặt sau dạ dày dễ bỏ sót
nhất là vùng tâm phình vị.
Trong chấn thương dạ dày có thể bị vỡ khi chứa đầy thức ăn, bệnh nhân trong t ình trạng
sốc, có hội chứng viêm phúc mạc, nôn ra máu, hoặc ống thông dạ dày ra dịch lẫn máu.
- Khâu dạ dày sau khi đã rửa sạch.
- Cắt bán phần dạ dày khi tổn thương đụng giập nặng, không bảo tồn được.
➢ Tá tràng:
- Quan trọng nhất là phải HÚT. (thầy đố trong bụng có 7 loại dịch (dạ dày, mật, tụy, đại
tràng, nước tiểu,máu,ruột) gây VPM, sắp xếp thứ tự của từng loại theo gây độ nặng:
tụy>…)
- Điều trị:
1. Cần dẫn lưu tốt dịch tá tràng => dặt sonde hút liên tục hoặc mở rộng hỗng tràng nuôi
ăn
2. Khâu lại chỗ vỡ
3. Khi vỡ phức tạp, dưới cơ vòng Oddi =>
• Khâu + đắp 1 quai hỗng tràng
• Đóng đầu dưới, nối đầu trên – hỗng tràng theo Roux-en-Y
• Whipple (cắt bỏ khối tá tụy)
- Một BN cắt khối tá tụy có ít nhất 7 ống dẫn lưu trên người: sonde dạ dày, ODL túi mật,
sonde tiểu, dẫn lưu Doughlas, ống nuôi ăn, dẫn lưu tá tràng, dẫn lưu vết mổ dạ dày

22
 21

Tá tràng vỡ vào ổ phúc mạc gây viêm phúc mạc. Tá tràng vỡ vào sau phúc mạc gây tràn khí và
dịch mật ra khoang sau phúc mạc, khi phẫu thuật sẽ thấy máu tụ, hơi, dịch mật thấm xanh khoang
sau phúc mạc.
Tổn thương tá tràng thường phối hợp với tổn thương tụy và thận phải.
- Khâu kín: khi tổn thương nhỏ, gọn, ổ bụng sạch. Luồn ống thông qua dạ dày xuống tá
tràng để hút liên tục.
- Phẫu thuật Jordan: khâu kín vết thương, khâu kín môn vị bằng chỉ tiêu và nối vị tràng.
Thực hiện kỹ thuật này khi vết thương rộng, khâu kín đơn thuần không hiệu quả.
- Cắt hang vị, khâu vết th ương, và dẫn lưu mỏm tá tràng với những tổn thương phức
tạp.
- Đưa quai ruột lên nối vào chỗ vỡ: trong trường hợp tổn thương rộng, lộ bóng Vater
không thể khâu kín.
- Cắt khối tá tụy: vỡ tá tràng và vỡ đầu tụy không thể bảo tồn.
➢ Ruột non:
Nguyên tắc xử trí:
- Vỡ khẩu kính nhỏ => khâu
- Nhiều chỗ vỡ - đứt đôi ruột – bầm dập mô nhiều => Rách mạc treo ruột rộng gây thiếu máu
– hoại tử ruột => Cắt đoạn + nối tận tận
- Vỡ hồi tràng kèm manh tràng => Cắt đoạn => HMNT
- Khâu lại mạc treo + dẫn lưu ổ bụng
Các tổn thương có thể ở một hoặc nhiều vị trí khác nhau, nhưng hay gặp là chỗ nối giữa
đoạn di động và cố định.

22
 22

- Khâu ruột non: có thể khâu kín cho mọi tổn thương ruột non, phải cắt lọc tổ chức dập
nát đến chỗ tưới máu tốt.
- Cắt đoạn ruột: nếu nhiều vết th ương nằm gần nhau, tổn thương rộng hoặc mất mạc
treo. Khâu nối bên – bên hay tận – tận.(khâu 1 lớp lúc nào cng mũi rời, chỉ không tan)
- Cắt đoạn ruột đưa ra ngoài kiểu 2 nòng súng: khi tổn thương quá nặng hay viêm phúc
mạc muộn, khâu nối không đảm bảo.
➢ Đại tràng:
Đại tràng có thể vỡ, thủng, đụng giập. Tổn thương đại tràng dẫn đến tình trạng viêm phúc mạc
nặng, khi tổn thương đại tràng sau phúc mạc sẽ gây ra viêm tấy lan tỏa.
- Vết thương đại tràng phải và đại tràng ngang:
+ Khâu kín vết thương: Khi vết thương gọn, nhỏ, đến sớm, ổ bụng còn sạch, ĐT không chứ nhiều
phân, tổn thương khu trú, ít dập nát, không phải truyền máu, không sốc.
+ Cắt ½ đại tràng nếu bầm dập nhiều, nếu ổ bụng sạch thì có thể nối ngay, nếu ổ bụng không sạch
thì đưa 2 đầu ra ngoài làm hậu môn nhân tạo.
- Vết thương đại tràng trái: làm hậu môn nhân tạo tại vết thương hoặc ở đoạn đại tràng trên vết
thương, hoặc cắt đoạn đụng giập (nếu có) đưa 2 đầu ra ngoài hoặc đóng đầu dưới và đưa đầu trên
ra ngoài.
- Vết thương trực tràng:
+ Trong phúc mạc: khâu lại vết thương, làm hậu môn nhân tạo kiểu 2 nòng súng ở đại tràng
Sigma
+ Ngoài phúc mạc: khâu qua ngả dưới, tưới rửa, dẫn lưu trước xương cùng, cắt lọc tầng sinh
môn, làm hậu môn nhân tạo đại tràng Sigma.
➢ Bàng quang:
- Khâu kín vết thương bằng chỉ tự tiêu, đặt ống thông niệu đạo hoặc mở bàng quang ra da.
- Với các vết thương ở đáy bàng quang, khi khâu ph ải thận trọng vì có thể làm hẹp lỗ niệu
quản và lỗ niệu đạo.
➢ Mạc treo, mạc nối:
Thương tổn mạc treo, mạc nối có thể gây chảy máu trong ổ bụng, đoạn ruột tương ứng
có thể bị mất mạch và hoại tử.
Xử trí: khâu kín vết rách mạc treo mạc nối hoặc cắt đoạn ruột tương ứng nếu thiếu
máu.
➢ Cơ hoành:
Cơ hoành bị tổn thương do 2 cơ chế:
- Tăng áp lực đột ngột và mạnh trong ổ bụng: cơ hoành vỡ rộng ở trung tâm.
- Các xương sườn gãy đâm thủng hoặc vết thương xuyên cơ hoành.
Xử trí: khâu kín cơ hoành bằng chỉ không tiêu, khâu vắt hoặc mũi rời, làm sạch khoang màng
22
 23

phỗi trước khi dẫn lưu.

➢ Tụ máu sau phúc mạc:
Tụ máu sau phúc mạc trong bối cảnh của vết thương bụng thì việc thám sát khoang
sau phúc mạc là điều cần thiết nhằm kiểm soát nguồn gây chảy máu.
Khi có hiện tượng tụ máu sau phúc mạc trong chấn thương bụng kín thì tuỳ vào tiến
triển của khối máu tụ, vị trí của khối máu tụ, có mở bụng để xử trí tổn thương các tạng trong ổ
phúc mạc hay không để có thái độ xử trí phù hợp:

- Nếu khối máu tụ không tiến triển, tình trạng huyết động ổn định, không có tổn thương các
tạng trong ổ bụng cần can thiệp thì có thể tiến hành thêm các xét nghiệm để khảo sát rõ
khối máu tụ như CT-scan mạch máu và có thể dùng biện pháp can thiệp nội mạch.
- Nếu khối máu tụ tiến triển, t ình trạng huyết động không ổn định cần tiến hành thám
sát để kiểm soát chảy máu.

Hình 1: Phân vùng sau phúc mạc quan sát khi mổ bụng: Vùng 1 bao gồm các cấu trúc
mạch máu chính (động mạch chủ, tĩnh mạch chủ), vùng 2 liên quan đến thận và tuyến thượng
thận, vùng 3 liên quan đến các mạch máu vùng chậu.

(Sabiston Textbook of surgery 2012)

- Nếu có khối máu tụ sau phúc mạc và đang mở bụng để xử trí các tổn thương khác thì tuỳ
thuộc vùng máu tụ để có thái độ xử lý: nếu máu tụ ở vùng 1 cần thám sát để kiểm soát
chảy máu; nếu máu tụ ở vùng 2 thì nên thám sát khi nó lan rộng và có dấu hiệu tiếp tục

22
 24

mất máu; nếu máu tụ ở vùng 3 thường do gãy xương chậu và không nên thám sát ngoại
trừ khi tình trạng mất máu vẫn tiếp diễn.

6. KẾT LUẬN
Chấn thương bụng kín - vết thương thấu bụng là những cấp cứu ngoại khoa thường gặp, tỉ lệ tử
vong còn cao.Việc chẩn đoán chính xác, kịp thời và đưa ra hướng xử trí phù hợp sẽ giúp giảm
thiểu tỉ lệ tử vong.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Nguyễn Tấn Cường: “Điều trị chấn th ương bụng kín và vết thương thấu bụng”,
Bài giảng điều trị học Ngoại khoa , Đại học Y dược TP.HCM 1998.
2. Bùi Văn Ninh: “Điều trị chấn thương và vết thương bụng”, Điều trị Ngoại khoa
tiêu hóa, Đại học Y dược TP.HCM, nhà xuất bản Y học, 2007.
3. Trần Văn Đáng, Văn Tần, Nguyễn Văn Xuy ên: Phình giả động mạch lách sau chấn
thương: 5 trường hợp tại Bệnh viện Tỉnh B ình Dương trên bệnh nhân điều trị bằng
phương pháp theo dõi bảo tồn, Y học thực hành - Năm 2008, số 1, tr. 33-34.
4. Trần Vĩnh Hưng, Nguyễn Văn Nghĩa, Nguyễn Văn Ph ùng: Điều trị bảo tồn không mổ
chấn thương gan do chấn thương bụng kín - Y học thực hành - Năm 2008, số 1, tr.
70-74.
5. Trương Công Trung: “Ch ấn thương kín vùng bụng”, Bài giảng bệnh học Ngoại
khoa, tập 1, Đại học Y dược TP.HCM, 1998.
6. American College of Surgeons Committee on Trauma. Abdominal Trauma. In: ATLS
Student Course Manual. 8th. American College of Surgeons; 2008.
7. Biffl WL, Kaups KL,Cothren CC , et al : Management of patients with anterior
abdominalstab wounds: A Western Trauma Association multicenter trial. JTrauma
66:1294–1301, 2009
8. Brammer R. D et al: “A 10 years experience of complex liver trauma”, British
journal of surgery, vol 89, p.1532 -1537, 2002.
9. Christmas A.B et al: “Selective management of blunt hepatic injuries including
nonoperative management is a safe and effective stratery”, Surgery, vol 138, p.606-
611, 2005.
10. Donovan A. F, Berne T. V: “Liver and bile duct injury” . L. H. Blumgart. Surgery of
the Liver and Biliary tract. Churchill Livingstone. Edingburgh, London, Madrid,
Melbourne, New York and Tokyo, p.1221 -1240, 1994.
11. Grotz M. R. V: “Staged management and outcome of combined pelvic and liver
trauma: an international experience of the dead ly duo”, Injury, vol 28, p.1 -10,
22
 25

2006.

22
 26

12. Jacobs I. A et al: “Nonoperative management of blunt splenic and hepatic trauma in
the pediatric population: significant differences betwen adult and pediatric surgeons”,
American Surgeon, vol 67, p.149 -154, 2001.
13. Jeffrey A. C et al: “A successeful multi modality stratery for management of liver
injuries”, The American Surgeon, vol 66, p.920 -926, 2000.
14. Johnson JJ et al: “The use of laparoscopy in the diagnosis and treatment of blunt and
penetrating abdominal injuries: 10-year experience at a level 1
trauma center”,Am J Surg. 2013, 205(3):317 -2.

15. Kornezos I, Chatziioannou A, Kokkonouzis I, Nebotakis P, Moschouris H,

Yiarmenitis S, et al. Findings and limitations of focused ultrasound as a possible
screening test in stable adult patients with blunt abdominal trauma: a Greek study.
Eur Radiol. Jan 2010; 20(1):234-8.
16. Pachter H .L, Howard G. Liang, Steven R. Hofstetter: “Liver and Biliary Tract
Trauma”, David V. Feliciano, Ernest E. Moore, Kenneth, Mattox. Trauma.
Appleton and Lange. Stamford, Connecticut, p.487 -515, 1996.
17. Read RA, Moore EE, Burch J: “Blunt and penetrating abdominal trauma” , Zinner MJ,
Schwartz SI, Ellis H (ed). Maingot’s abdominal operations . Appleton and Lanbe,
tenth edition, p.763 -782, 1997.
18. Requarth JA, D'agostino RB Jr, Miller PR. Nonoperative Management of Adult Blunt
Splenic Injury With and Without Splenic Artery Embolotherapy: A Meta - Analysis.
J Trauma. Oct 2011;71(4):898-903.
19. Richarson D. V et al: “Evolution in the management of hepatic traum a: A 25 years
perspective”, Annals of Surgery, vol 232 (3), p.324 -330, 2000.
20. Richarson D. V et al: “Changes in the management of injuries to the liver and spleen”,
America college of Surgeon’s, vol 200 (5), p.648 -667, 2000.
21. Shayn R. M, Meredith J. W. Sabis ton. “Management of acute trauma”, Textbook of
Surgery. W. B. Sounders Company. Philadelphia, London, Toronto, Montreal,
Sedney, Tokyo, p.430-616, 2012.
22. Varin DS, Ringburg AN, van Lieshout EM, Patka P, Schipper IB. Accuracy of
conventional imaging of penet rating torso injuries in the trauma resuscitation room.
Eur J Emerg Med. Dec 2009;16 (6):305-11.
23. Veroux m et al: “Blunt liver injury: from nonoperative management to liver
transplantation”, Injury, vol 34, p.181 -186, 2003.

23
 27

24. Zago TM et al: “ Nonoperative management for patients with grade IV blunt
hepatic trauma”, World J Emerg Surg. 2012 Aug 22;7 Suppl 1:S8.

31