146

CHẤN THƯƠNG BỤNG KÍN

VẾT THƯƠNG THẤU BỤNG

ĐẠI CƯƠNG
Chấn thương bụng kín và vết thương thấu bụng là những cấp cứu ngoại khoa rất
thường gặp. Tỷ lệ tử vong vì mất máu, nhiễm trùng ổ bụng và suy đa cơ quan sẽ rất cao
nếu các thương tổn này không được chẩn đoán sớm và xử trí hợp lý. Chẩn đoán sớm có
thể gặp khó khăn do các triệu chứng ở vùng bụng bị che lấp hay chưa biểu hiện rõ trong
bệnh cảnh đa thương với nhiều thương tổn kết hợp. Do đó, mỗi một bệnh nhân bị chấn
thương vùng bụng cần được lượng giá một cách tích cực và kỹ lưỡng qua thăm khám
lâm sàng, kết hợp với các phương tiện cận lâm sàng cho đến khi nào xác minh được
rằng các tạng trong ổ bụng không bị tổn thương.
Chấn thương bụng kín hay gọi là chạm thương bụng bao gồm cả những tổn thương về
bụng, tổn thương có thể chỉ ở ngoài thành bụng nhưng có thể tổn thương các tạng đặc trong
ổ bụng (như gan, lách, tụy...) hoặc tạng rỗng (dạ dày, ruột, bàng quang…).
Vết thương thấu bụng có khả năng gây thương tích nghiêm trọng và đứng trong nhóm 15
nguyên nhân gây tử vong. Phổ biến nhất của vết thương thấu bụng là do bạch khí và đạn
bắn.

ĐẠI CƯƠNG GIẢI PHẪU

Hình 1. Phân chia các khu vùng bụng

 147

Ổ bụng được chia thành bốn khu giải phẫu: vùng bụng trước giới hạn bởi các đường
nách trước kéo dài từ bờ sườn tới nếp gấp bẹn. Đường ngang núm vú phía trước, các đầu của
xương vai và bờ sườn phía sau là mố xác định bờ trên của bụng. Vùng hông hai bên được
xác định bởi bốn cạnh là bờ dưới xương sườn và mào chậu, đường nách trước và sau. Mặt
lưng được giới hạn bởi các đường nách sau, các đầu xương vai và hai mào chậu.
Vùng bụng trước lại được định khu thành các vùng chính. Có hai cách định khu các
vùng trên lâm sàng gồm chia thành 4 vùng hoặc chia thành 9 vùng.
Ổ bụng có thể chia thành khoang bụng, khoang sau phúc mạc và vụng chậu. Bụng bắt
đầu ở cơ hoành và kéo dài đến khung chậu. Trong ổ bụng có chứa dạ dày, hành tá tràng,
hỗng hồi tràng, đại tràng; gan và túi mật, lách. Khoang sau phúc mạc chứa thận, niệu quản,
động mạch chủa bụng, tĩnh mạch chủ dưới, tá tràng (khúc II, III, IV), tuyến tụy. Vùng chậu
có chứa bàng quang, niệu đạo, trực tràng, tử cung, buồng trứng và tuyến tiền liệt.
Định khu giải phẫu của vùng bụng sẽ giúp chúng ta tiên lượng tổn thương lâm sàng
của chấn thương và vết thương bụng.

Hình 2. Phân chia vùng bụng trước

Bảng 1. Phân chia các tạng của vùng bụng

Trong khoang bụng Sau phúc mạc Vùng chậu

Dạ dày, hành tá tràng Thận Bàng quang
Hỗng, hồi tràng Động mạch chủ bụng Niệu đạo
Gan, túi mật Tĩnh mạch chủ dưới Tiền liệt tuyến
Lách Niệu quản Tử cung, phần phụ
Đại tràng Tá tràng Trực tràng
Tụy
 148

NGUYÊN NHÂN VÀ CƠ CHẾ

Nguyên nhân

1. Chấn thương bụng

Nguyên nhân thường gặp nhất là tai nạn giao thông. Ngoài chấn thương bụng kín,
nạn nhân thường vào viện với nhiều chấn thương khác (sọ não, lồng ngực…). Tai nạn
lao động, tai nạn sinh hoạt, cũng không phải ít gặp.
Các tạng trong ổ bụng có thể bị tổn thương bởi nhiều cơ chế khác nhau:
– Tăng đột ngột áp lực trong ổ bụng do bị đập trực tiếp vào bụng bởi một lực
mạnh, bị ép giữa hai lực.
– Thay đổi lực quán tính do dừng lại đột ngột trong khi di chuyển ở vận tốc cao
(trong tai nạn giao thông, rơi từ trên cao xuống).
2. Vết thương thấu bụng
Trong thời bình, vết thương bụng thường do bạch khí gây ra (dao, cọc nhọn,…) hơn
là do hỏa khí (đạn thẳng, mảnh mìn,…).
Tùy theo lá phúc mạc thành có bị chọc thủng không, vết thương bụng được chia ra là
vết thương thấu bụng hay không thấu bụng.
Cần phân biệt thêm:
– Vết thương xuyên khi đạn đạo đi qua ổ bụng với một lỗ vào và một lỗ ra.
– Vết thương chột khi chỉ có một lỗ vào, mảnh hay đạn hoặc nằm trong bề dầy
của thành bụng hoặc nằm trong ổ bụng.
– Vết thương tiếp tuyến khi đạn đạo đi trợt qua bề dầy của thành bụng. Ở loại
vết thương này, tuy lá phúc mạc thành không bị chọc thủng nhưng các tạng trong ổ bụng
có thể bị tổn thương do cơ chế sóng động (gây ra bởi đạn thẳng).
Đặc điểm tổn thương
1. Tính phổ biến

Trong chấn thương bụng kín, tạng đặc thường bị thương tổn nhiều hơn tạng rỗng.
Gan, lách, tụy… có thể bị vỡ do va chạm vào bờ sườn, cột sống,… gây ra chảy máu, rò
rỉ dịch mật, dịch tụy vào trong ổ bụng.
Dạ dày, ruột, bàng quang có thể bị vỡ do thay đổi đột ngột áp lực trong ổ bụng nhất
là khi đang căng đầy vào thời điểm bị chấn thương, gây ra viêm phúc mạc.
 149

Các tạng cũng có thể bị tổn thương do bị bứt rách khỏi các mạc treo, mạc chằng…
Trong vết thương thấu bụng, tạng rỗng thường bị thương tổn nhiều hơn tạng đặc.
Nếu do bạch khí thì thường các tạng ở kề cận vết thương sẽ bị thương tổn, nếu do hỏa
khí thì các tạng ở xa vết thương cũng có thể bị thủng.
Cần lưu ý, các tạng trong ổ bụng cũng có thể bị thương tổn do các vết thương ở vùng
tầng sinh môn hay ở vùng thấp của ngực (do vòm hoành có thể nâng cao đến khoảng
liên sườn IV trên đường trung đòn khi hít thở vào sâu).
2. Tính kết hợp
Chấn thương kín vùng bụng thường kết hợp với chấn thương sọ não, lồng ngực, gãy
xương tứ chi hay khung chậu. Vết thương ngực - bụng cũng rất thường gặp đối với các
vết thương ở vùng thấp của ngực.
Bệnh cảnh lâm sàng của các chấn thương kết hợp này nhiều khi rất rầm rộ thu hút
trước tiên sự chú ý của thầy thuốc hay làm lu mờ các triệu chứng vùng bụng nên dễ dẫn
đến bỏ sót hay chẩn đoán muộn một thương tổn ở ổ bụng.
Trong ổ bụng, tạng đặc có thể bị vỡ cùng với tạng rỗng. Tiên lượng thường rất nặng
nề trên bệnh nhân đa thương hay khi có nhiều tạng đặc trong ổ bụng bị tổn thương.

TỔN THƯƠNG GIẢI PHẪU BỆNH

Tổn thương tạng đặc
1. Chấn thương gan

Gan có thể bị vỡ nát, nứt rộng gây chảy máu vào ổ bụng hay có thể vỡ dưới bao
(trong nhu mô), hoặc bị bứt rách khỏi các dậy chằng treo gan. Vùng gan bị vỡ nát với
nhiều mô hoại tử và mạch máu, đường mật trong gan bị đứt rách là nguyên nhân của
chảy máu ồ ạt trong ổ bụng hay rò rỉ dịch mật, nhiễm trùng ổ bụng sau chấn thương.
Vết thương gan có thể là một đường rách, vỡ sâu được bít bởi cục máu đông hay bị vỡ
nát với bờ vết thương nham nhở nếu do hỏa khí.
 150

Hình 3. Phân độ tổn thương gan theo Hình 4. Vỡ gan độ 3

Moore

Thương tổn gan có thể được chia làm 6 mức độ.

Bảng 2. Phân độ thương tổn gan theo Moore

Phân độ Thương tổn

Tụ máu dưới bao < 10% diện tích.
Độ 1
Rách bao gan và nhu mô < 1 cm chiều sâu.
Tụ máu dưới bao 10 - 50% diện tích hay trong nhu mô < 10 cm đường
Độ 2 kính.
Vỡ gan 1 – 3 cm bề sâu và < 10 cm chiều dài.
Tụ máu dưới bao lan rộng > 50% diện tích hay trong nhu mô > 10 cm
Độ 3 đường kính.
Vỡ gan > 3 cm bề sâu.
Độ 4 Vỡ 25-75% thùy gan hay từ 1 - 3 hạ phân thùy trong một thùy gan.
Vỡ > 75% thùy gan hay trên 3 hạ phân thùy trong một thùy gan.
Độ 5 Có thương tổn mạch máu (tĩnh mạch chủ sau gan, các tĩnh mạch gan
lớn).
Độ 6 Gan bị bứt ra khỏi các dây chằng treo gan, cuống gan.

2. Chấn thương lách

Lách có thể bị vỡ nát, vỡ ở một cực hay vỡ dưới bao. Một mảnh hỏa khí có thể nằm
sâu trong nhu mô lách, gây tụ máu dưới bao, vết thương được bít bởi cục máu đông; có
thể tự cầm máu nhưng cũng có thể vỡ thứ phát (vỡ lách thì 2). Thương tổn lách sau chấn
thương có thể được phân chia làm 5 mức độ. Lách vỡ sẽ được xử trí tùy theo mức độ
thương tổn và toàn trạng của bệnh nhân.
 151

Bảng 3. Phân độ thương tổn lách theo Moore

Phân độ Thương tổn
Tụ máu dưới bao < 10% diện tích.
Độ 1 Rách bao lách, vỡ nhu mô < 1 cm chiều sâu.
Tụ máu dưới bao 10 - 50% diện tích, tụ máu trong nhu mô < 5 cm
Độ 2 bề sâu.
Vỡ nhu mô 1 - 3cm bề sâu, không ảnh hưởng đến mạch máu bè.
Tụ máu dưới bao > 50% diện tích, vỡ khối máu tụ dưới bao, tụ
Độ 3 máu trong nhu mô > 5 cm bề sâu.
Vỡ nhu mô > 3 cm bề sâu hay có ảnh hưởng mạch máu bè.
Độ 4 Vỡ thùy lách hay đứt mạch máu rốn lách chi phối > 25% lách.
Độ 5 Vỡ nát, đứt cuống lách.

3. Chấn thương tụy

Chấn thương vỡ tụy ít gặp hơn vết thương tụy nhưng tỉ lệ tử vong lại cao hơn nhiều.
Tụy thường có thể bị vỡ do bị chấn thương trực tiếp bởi một lực rất mạnh vào vùng
thượng vị và có thể đi kèm với chấn thương tá tràng.
Chấn thương tụy có thể được chia ra làm 4 mức độ.
Thương tổn nặng nề ở tuyến tụy làm xấu đi tiên lượng của bệnh nhân và để lại nhiều
biến chứng, di chứng như áp xe tụy, nang giả tụy, rò tụy…

Bảng 4. Phân độ chấn thương tụy theo Moore

Phân độ Thương tổn
Độ 1 Dập, vỡ tụy không có thương tổn ống tụy.
Độ 2 Đứt lìa đuôi tụy và/hoặc chấn thương mô tụy có thương tổn ống tụy.
Độ 3 Đứt lìa đầu tụy hay chấn thương tụy có kèm thương tổn ống tụy.
Độ 4 Chấn thương khối tá - tụy có hay không thương tổn bóng Vater.

4. Chấn thương thận

Thận có thể bị vỡ nát, đứt cuống thận nhưng thường gặp nhất là giập thận, vỡ
dưới bao hay vỡ một phần tạo thành khối máu tụ quanh thận (sẽ được trình bày riêng).
 152

Hình 5. Hình ảnh vỡ thận do chấn thương bụng kín

Tổn thương tạng rỗng

1. Chấn thương dạ dày

Vỡ dạ dày sau chấn thương rất hiếm gặp; hầu hết thủng dạ dày là do vết thương
thấu bụng. Dạ dày có thể thủng cả mặt trước lẫn mặt sau, gây chảy máu vào trong dạ
dày và viêm phúc mạc.

Hình 6. Vỡ dạ dày và tá tràng do chấn thương

2. Chấn thương tá tràng

Vỡ tá tràng, thường gặp trong chấn thương bụng kín hơn là do vết thương thấu
bụng, được chia ra vỡ trên hay dưới bóng Vater và vỡ mặt trước hay mặt sau. Chấn
thương tá tràng có thể được chia làm 5 mức độ.
 153

Bảng 5. Phân độ vỡ tá tràng theo Moore

Phân độ Thương tổn
Rách lớp thanh - cơ, không thủng.
Độ 1
Tụ máu một đoạn tá tràng.
Vỡ < 50% chu vi.
Độ 2
Tụ máu > một đoạn.
Vỡ 50 - 75% chu vi đoạn II tá tràng.
Độ 3
Vỡ 50 - 100% chu vi đoạn I, III, IV của tá tràng.
Vỡ > 75% chu vi đoạn II tá tràng, thương tổn bóng Vater hay đoạn
Độ 4
xa ống mật chủ.
Vỡ nặng khối tá - tụy.
Độ 5
Tá tràng bị triệt mạch.
3. Chấn thương ruột non
Ruột non có thể bị vỡ, rách hay thủng ở nhiều chỗ, đôi khi bị đứt lìa. Có khi lỗ thủng
nhỏ được bít tạm thời bởi bã thức ăn hoặc khó phát hiện như khi thủng ở bờ mạc treo.
Đôi khi mạc treo ruột bị rách gây chảy máu vào ổ bụng hoặc thiếu máu nuôi đoạn ruột
tương ứng nếu rách rộng.

Hình 7. Vỡ ruột non (2), rách mạc treo ruột Hình 8. Vỡ ruột non do chấn thương
non (1)

Hình 9. Rách vỡ ruột non và rách, bong lóc thanh mạc ruột
 154

4. Chấn thương đại tràng và trực tràng

Hình 10. Vỡ đại tràng do chấn thương

Có thể bị thủng, vỡ ở nhiều vị trí khác nhau, vỡ vào trong ổ bụng hay thủng mặt các
đoạn cố định của đại tràng, vết thương tầng sinh môn do cọc nhọn hay do hỏa khí có thể
gây thủng trực tràng ngoài phúc mạc.
5. Chấn thương bàng quang
Có thể bị thủng ngoài phúc mạc trong gãy xương chậu hoặc vỡ trong phúc mạc khi
chứa đầy nước tiểu vào thời điểm chấn thương.

Hình 11. Vỡ bàng quang do chấn thương

6. Chấn thương cơ hoành
Có thể bị vỡ hoặc thủng trong vết thương ngực bụng. Nếu đường vỡ rộng, có thể dẫn
đến thoát vị hoành.

TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

Chấn thương bụng, vết thương bụng có thể biểu hiện triệu chứng rất đa dạng từ các
dấu hiệu sinh tồn ổn định cho đến sốc chấn thương. Trước một trường hợp chấn thương
 155

hay vết thương bụng, người thầy thuốc không nhất thiết phải xác định chính xác tạng
nào bị tổn thương mà nên trả lời một cách có trình tự các câu hỏi sau:
- Bệnh nhân sốc hay không?
- Có hội chứng chảy máu trong hay không?
- Có hội chứng viêm phúc mạc hay không?
- Có tổn thương khác ngoài ổ bụng hay không?
Các vấn đề này chỉ có thể được giải quyết bằng cách thăm khám bệnh nhân một cách
toàn diện, kỹ lưỡng và có kế hoạch. Ở những trường hợp khó chẩn đoán, bệnh nhân cần
được khám đi khám lại nhiều lần, cách nhau từ 15 - 30 phút.

Khai thác bệnh sử

Cần phải xác định hoàn cảnh xảy ra tai nạn bằng cách hỏi tỉ mỉ bệnh nhân hoặc người
đưa bệnh nếu bệnh nhân hôn mê, các điểm sau:

+ Thời điểm, hoàn cảnh xảy ra chấn thương

+ Cơ chế, tác nhân gây chấn thương, hướng lực tác động
+ Triệu chứng cơ năng sau chấn thương và hiện tại
+ Sơ cứu tại hiện trường hay tuyến trước
+ Tiền sử về bệnh nội khoa
Khi khai thác bệnh sử chấn thương bụng kín do các nguyên nhân cần lưu ý hỏi:

+ Tai nạn giao thông: loại và vận tốc xe; có hay không cán qua nạn nhân, vị trí nạn
nhân trên xe, mức độ biến dạng của phương tiện, có dùng đai an toàn hay mũ bảo hiểm
không.
+ Tai nạn lao động: chiều cao từ vị trí ngã xuống đất, tư thế và vị trí tiếp đất.
+ Tai nạn sinh hoạt, thể thao: vật tác động, lực tác động và vị trí bị tổn thương.
Khi khai thác bệnh sử vết thương bụng cần lưu ý hỏi: loại hung khí, kích thước của
hung khi, hướng đi của hung khí, tư thế bệnh nhân khi bị thương, mức độ mất máu tại
hiện trường.
Đánh giá tình trạng toàn thân
Ghi nhận chỉ số của các chức năng sống: mạch, huyết áp, nhịp thở, tri giác theo
thang điểm Glasgow, màu sắc da niêm mạc.
 156

Khám xét nhanh chóng toàn trạng để phát hiện xem có thương tổn nào đe dọa tức thì
sinh mạng bệnh nhân, các thương tổn kết hợp.
Biểu hiện lâm sàng điển hình của bệnh nhân chấn thương bụng kín là hai hội chứng:
hội chứng chảy máu trong ổ bụng do vỡ tạng đặc hay tổn thương các mạch máu trong ổ
bụng và hội chứng viêm phúc mạc do vỡ tạng rỗng.
Trong hội chứng chảy máu trong ổ bụng, các triệu chứng toàn thân biểu hiện tình
trạng thiếu máu cấp tính. Tùy mức độ mất máu mà biểu hiện triệu chứng khác nhau:
+Mệt mỏi hay kích thích nhẹ
+ Da niêm mạc nhợt
+ Mạch nhanh, huyết áp dao động
+ Thở nhanh, nông
Trong bệnh cảnh viêm phúc mạc do vỡ tạng rỗng, những giờ đầu biểu hiện toàn thân
của viêm phúc mạc chưa rõ nhưng càng về khi tình trạng viêm phúc mạc nặng dần lên
biểu hiện toàn rõ rệt là hội chứng nhiễm trùng, nhiễm độc:
+ Sốt, mặt mũi hốc hác, môi khô, lưỡi bẩn, hơi thở hôi
+ Mạch nhanh, huyết áp có thể bình thường hoặc tụt, thở nhanh, nông.
Khi chảy máu ổ bụng mức độ nặng hoặc có nhiều tổn thương phối hợp trong bệnh
cảnh đa chấn thương, viêm phúc mạc đến muộn nên có thể có các biểu hiện của sốc:
+ Lơ mơ hay vật vã.
+ Mạch nhanh, nhỏ, khó bắt, huyết áp tối đa hạ thấp.
+ Thở nhanh, nông, khát nước.
+ Niêm mạc nhợt nhạt, tứ chi toát mồ hôi lạnh, có thể nổi vân tím trên da.
Công tác hồi sức cấp cứu cần được tiến hành song song với quá trình thăm khám.

Thăm khám thực thể

Việc khám bụng cần được tiến hành một cách tỉ mỉ và có hệ thống. Các triệu chứng,
dù có hay không, đều phải được ghi nhận một cách cẩn thận vào hồ sơ bệnh án.
Nhìn: vùng bụng trước, vùng lưng và tầng sinh môn cần được quan sát kỹ lưỡng
nhằm phát hiện các bầm máu, tụ máu, trầy xát hay lỗ vết thương.
 157

Nghe: nhu động ruột có thể không nghe được trong trường hợp có máu trong ổ bụng,
trong viêm phúc mạc. Tuy nhiên, liệt ruột cũng có thể xảy ra trong chấn thương vỡ
khung chậu, gãy cột sống hay xương sườn.
Gõ: đau khi gõ bụng có giá trị như phản ứng dội dương tính. Khi có máu trong ổ
bụng có thể gõ đục ở các vùng thấp.

(1) (2) (3)

Hình 12. Dấu hiệu tổn thương: (1) dấu hiệu seatbelt (2) xây xát bầm tím thành bụng (3)
vết thương thấu bụng lòi ruột non.
Sờ nắn: qua sờ nắn bụng có thể ghi nhận một vùng đau cố định, đau nhiều nhất qua
nhiều lần thăm khám. Phản ứng thành bụng hoặc dấu hiệu cảm ứng phúc mạc có thể rất
rõ khi có viêm phúc mạc do vỡ tạng rỗng. Nếu bệnh nhân than đau khi làm phản ứng dội
và có đề kháng thành bụng qua hai hoặc nhiều lần thăm khám thì có thể không cần đến
các khám nghiệm nào khác bởi vì đã có thể chẩn đoán được rằng có thương tổn tạng
trong ổ bụng. Cảm ứng phúc mạc rất rõ trong các trường hợp có máu trong ổ bụng.

Thăm dò vết thương tại chỗ

Thực hiện trong khu vực cấp cứu ban đầu ở những bệnh nhân có vết thương bụng mà
chưa chỉ định phẫu thuật tối khẩn cấp. Sát khuẩn da, gây tê và mở rộng vết thương để
đánh giá có sự xuyên thấu và phúc mạc thành bụng.

Thăm khám trực tràng, âm đạo

Thăm khám trực tràng bằng ngón tay là một động tác không thể thiếu khi khám một
bệnh nhân chấn thương. Trong chấn thương bụng kín và vết thương thấu bụng, sự hiện
diện của máu theo găng chứng tỏ có thủng ruột. Trong chấn thương bụng kín, thành trực
tràng cần được sờ nắn nhằm phát hiện mảnh xương gãy nếu có và xác minh vị trí của
tuyến tiền liệt.
 158

Khi có nhiều máu trong ổ bụng thì túi cùng Douglas căng phồng và rất đau khi đầu
ngón tay chạm đến. Âm đạo cũng có thể được thăm khám bằng ngón tay hoặc dụng cụ
nếu cần thiết.

Thăm khám vùng bìu, tầng sinh môn

Cần quan sát kỹ để xem có tụ máu hay có máu ở lỗ miệng sáo. Qua thăm khám lâm
sàng, bệnh nhân có thể có các biểu hiện của hội chứng chảy máu trong ổ bụng và/hoặc
hội chứng viêm phúc mạc.

Thăm khám các sonde

Khi hồi sức hoặc nghi ngờ các tổn thương cơ quan tiêu hóa (dạ dày, tá tràng) hay các
cơ quan của hệ tiết niệu (thận, niệu quản, bàng quan, niệu đạo); sonde dạ dày và sonde
niệu đạo bàng quang thường được đặt để theo dõi dịch qua sonde. Khi có tổn thương các
sonde này thường ra máu hoặc không ra nước tiểu.

Thăm khám các cơ quan khác

Việc thăm khám tổn thể trong chấn thương và vết thương bụng là rất quan trọng để
loại trừ những tổn thương phối hợp. Những tổn thương phối hợp thường gặp trong chấn
thương bụng kín gồm có chấn thương sọ não và hàm mặt, chấn thương cột sống (cột
sống cổ, cột sống thắt lưng, thắt lưng); chấn thương ngực kín; chấn thương khung chậu
và gãy xương chi; tổn thương phối hợp của vết thương bụng là vết thương ngực hở hay
vết thương ngực bụng.
Thăm khám lâm sàng kỹ lưỡng với các triệu chứng dương tính thường đủ để kết luận
có thương tổn trong ổ bụng. Ngược lại, nếu qua thăm khám không rõ triệu chứng chưa
thể loại trừ một thương tổn tạng. Ở nhiều bệnh nhân, các triệu chứng có thể chưa xuất
hiện hoặc chưa rõ qua lần khám đầu; ở trường hợp này, việc chẩn đoán đòi hỏi phải
khám đi khám lại bệnh nhân và sử dụng thêm các phương tiện cận lâm sàng.

XÉT NGHIỆM CẬN LÂM SÀNG

Xét nghiệm máu
Mẫu máu cần được lấy và gửi đi xét nghiệm ngay khi thực hiện đường truyền dịch
cho bệnh nhân, bao gồm:
 159

1. Tổng phân tích tế bào máu: mức độ giảm số lượng hồng cầu, Hematocrit,
Hemoglobin thường tương quan với mức độ mất máu. Tuy nhiên biểu hiện thiếu máu
trên lâm sàng còn tùy thuộc vào nhiều yếu tố khác như lượng máu mất, thời gian thiếu
máu, lượng dịch truyền bổ xung. Trong những giờ đầu, lượng máu mất biểu hiện trên
công thức máu có thể không tương quan với biểu hiện lâm sàng.
2. Đông máu: định lượng các yếu Prothrombin, APTT, Fibrinogen nhằm đánh giá nguy
cơ chảy máu trong phẫu thuật. Ở những bệnh nhân mất máu mức động nặng và kéo dài
thường kèm theo có rối loạn đông máu trầm trọng
3. Nhóm máu: tiến hành truyền máu hoặc các chế phẩm của máu khi mất máu nhiều.

4. Đường máu, men gan (AST, ALT): tăng khi có tổn thương gan, men tụy (Amylase,
Lipase): tăng khi có tổn thương tụy; chức năng thận (Ure, Creatinin); điện giải đồ (Na+,
K+, Ca++, Cl-), Albumin, Protein.
5. Xét nghiệm thử thai đối với phụ nữ ở tuổi sinh đẻ.
6. Nồng độ cồn trong máu.

7. Xét nghiệm nước tiểu: nước tiểu cũng được gửi đi để tìm máu vi thể, amylase

Các xét nghiệm cơ bản này rất cần thiết và có thể tiến hành làm lại nhiều lần bởi vì
các thay đổi trong các lần thăm khám sau có thể giúp ích cho chẩn đoán. Ví dụ, dung
tích hồng cầu hạ thấp dần chứng tỏ máu đang tiếp tục chảy.

Xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh

1. X-quang quy ước

a) Chụp X-quang bụng không chuẩn bị

Các biện pháp chụp tia X-quang cần phải được tính toán dựa trên toàn trạng bệnh
nhân và cơ chế chấn thương. Ở bệnh nhân đa chấn thương, nên chụp khung chậu, cột
sống cổ và phổi thẳng.
 160

Hình 13. Hình ảnh liềm hơi dưới vòm Hình 14. Khí quanh thận phải gợi ý hơi
hoành hai bên thoát ra khoang sau phúc mạc do vỡ tá
tràng

Ở một số trường hợp, phim chụp bụng thẳng (tư thế đứng hoặc nửa nằm nửa ngồi)
có thể giúp ích cho chẩn đoán. Hơi tự do trong ổ bụng hay hơi viền quanh thận bên phải
gợi ý đến thương tổn tạng rỗng. Hình ảnh vòm hoành trái nâng cao, mờ vùng dưới
hoành, góc lách đại tràng hạ thấp, bóng dạ dày trướng hơi và lệch vào trong có thể hiện
diện trong vỡ lách. Mất bóng cơ thắt lưng - chậu gợi ý đến một thương tổn sau phúc
mạc.
Phim X-quang cũng có thể cho thấy các xương gãy liên quan đến tạng bị thương tổn
b) Chụp cản quang
– Đường tiêu hóa:
Một số các thương tổn đơn thuần của tá tràng hay đại tràng sau phúc mạc có thể
không có các biểu hiện lâm sàng hay không thể chẩn đoán với các biện pháp khác. Khi
nghi ngờ các thương tổn này, chụp dạ dày - tá tràng hoặc chụp đại tràng với thuốc cản
quang tan trong nước có thể giúp phát hiện thương tổn.
– Hệ tiết niệu: thường chỉ được chụp khi nghi ngờ có thương tổn.
Bảng 7. Tương quan giữa tổn thương xương và các tạng

Xương gãy Thương tổn tương ứng

Xương sườn thấp Gan hay lách
Cột sống ngực thấp Tụy, ruột non
Mấu ngang cột sống thắt lưng Thận, tạng ổ bụng
Tạng trong khung chậu bé
Xương chậu Mạch máu
Tạng sau phúc mạc
 161

2. Siêu âm ổ bụng
Được xem như là phương tiện đầu tay để chẩn đoán chảy máu trong ổ bụng (kết hợp
với lâm sàng).

– Ưu điểm:
Thực hiện được tại giường bệnh.
Có thể lặp lại nhiều lần.
Không xâm phạm.
Phát hiện được tụ dịch ở rãnh đại tràng, thành bụng, túi Morison và cùng đồ
Douglas.
– Nhược điểm:
Phụ thuộc vào người thực hiện.
Khó khăn khi đánh giá liệt ruột, bệnh nhân quá mập, tràn khí dưới da.
Giá trị thấp trong đánh giá mức độ thương tổn tạng đặc.
Không giúp ích gì nhiều trong chẩn đoán vỡ tạng rỗng.

Hình 15. Siêu âm có trọng điểm khảo sát tổn thương trong chấn thương bụng kín

Trong chấn thương hay vết thương bụng, siêu âm có trọng điều FAST (Focused
Abdomial Sonograply for Trauma) tại giường thường được sử dụng để xác định sự hiện
diện của máu màng ngoài tim, máu trong phúc mạc, máu màng phổi và khoang ngực.
FAST dương tính khi có máu hiện diện ở các cửa sổ siêu âm. Kiểm tra FAST đặc biệt có
giá trị khi mà huyết động bệnh nhân không ổn định cần phải xác định nhanh chóng vị trí
 162

bị mất máu. Với những bệnh nhân huyết động ổn định, ngoài FAST ra nên làm thêm
những xét nghiệm khác đặc biệt là chụp cắt lớp vi tính.

Hình 16. Hình ảnh vỡ lách và dịch máu quanh lách khi làm siêu âm trọng điểm
3. Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng (CT scanner)
Kết quả đem lại từ chụp cắt lớp vi tính ổ bụng có giá trị hơn hẳn so với siêu âm
trong chẩn đoán thương tổn tạng do độ nhạy và độ đặc hiệu của chụp cắt lớp vi tính ổ
bụng khá cao.
– Ưu điểm:
+ Có thể khảo sát cùng lúc nhiều bộ phận ở bệnh nhân đa thương.
+ Chẩn đoán chính xác với độ đặc hiệu cao và đánh giá, phân loại được các mức
độ thương tổn của gan, lách, thận.
+ Có giá trị trong chẩn đoán tụ máu sau phúc mạc.
– Nhược điểm:
+ Ít có cơ sở trang bị được máy chụp cắt lớp vi tính ổ bụng trong cấp cứu.
+ Đòi hỏi hình ảnh có chất lượng cao.
+ Người đọc phim phải có kinh nghiệm.
+ Ít có giá trị trong chẩn đoán vỡ tạng rỗng và chấn thương tụy sớm.
+ Ít có sự tương quan giữa hình ảnh tổn thương lách, gan với nguy cơ chảy máu.
+ Phải vận chuyển liên tục bệnh nhân và mất thời gian nên chỉ được thực hiện ở
bệnh nhân có huyết động ổn định.
- Do đó chụp cắt lớp vi tính ổ bụng được chỉ định:
+ Chủ yếu ở bệnh nhân huyết động ổn định và là đối tượng của điều trị bảo tồn.
+ Ở bệnh nhân mà thăm khám lâm sàng còn nghi ngờ hay kết quả thăm khám
 163

không phù hợp (chấn thương sọ não, liệt hạ chi).

Cần lưu ý rằng khi không có thương tổn của gan và lách, phát hiện dịch trong ổ
bụng trên chụp cắt lớp vi tính ổ bụng gợi ý đến một thương tổn của tạng rỗng hay của
mạc treo ruột.

Hình 17. Phân độ tổn thương gan trên chụp cắt lớp vi tính ổ bụng (theo AAST)

Hình 18. Tổn thương thận độ IV Hình 19. Phân độ tổn thương
trên phim cắt lớp vi tính thận trên lâm sàng

4. Nội soi ổ bụng chẩn đoán

 164

Do có thể quan sát rất tốt gan,

cơ hoành, thành bụng trước nên một số
tác giả đề nghị sử dụng trong chẩn
đoán chấn thương và vết thương bụng.
Tuy nhiên khả năng áp dụng còn hạn
chế vì đòi hỏi phải gây mê, khó triển
khai trong cấp cứu nhất là ở bệnh nhân
đa thương.
Vai trò chủ yếu của nội soi chẩn
đoán có lẽ nhằm loại trừ khả năng thấu
bụng ở vết thương tiếp tuyến hay ở
những vết thương nông của thành bụng
trước.
Hình 20. Nội soi ổ bụng thăm dò: vết thương
thấu bụng kèm rách gan hạ phân thùy V
5. Chọc dò và chọc rửa ổ bụng

Trong trường hợp không được trang bị máy siêu âm, chọc dò hay tốt hơn nữa là chọc
rửa ổ bụng có thể giúp phát hiện dịch trong ổ bụng, nhất là máu, ngay cả ở lượng ít.
Chọc dò ổ bụng có thể thực hiện ở 4 điểm quy định trên thành bụng (điểm 1/3 ngoài
đường nối giữa rốn với gai chậu trước - trên hay với đầu xương sườn X ở mỗi bên).
Chọc dò được gọi là dương tính khi hút ra được máu không đông, chứng tỏ có chảy máu
trong ổ bụng hoặc hút ra được dịch ruột, dịch có lẫn mật, … nhưng chọc dò âm tính lại
không thể loại trừ một thương tổn trong ổ bụng.
Chọc rửa ổ bụng thì nhạy và đặc hiệu hơn. Sau khi gây tê tại chỗ, rạch da dài khoảng
1,5 cm dưới rốn, qua các lớp cân cơ và luồn một ống thông xuống đến cùng đồ Douglas,
sau đó truyền nhanh vào ổ bụng 1000 ml dung dịch NaCl 0,9%. Bệnh nhân được
nghiêng qua nghiêng lại, nếu toàn trạng cho phép, trước khi rút ra trở lại dịch đã được
truyền. Chọc rửa ổ bụng dương tính khi rút ra được > 10 ml dịch máu đỏ tươi hoặc hồng
cầu > 100.000 HC/mm3 , bạch cầu > 500 BC/mm3 và Amylase có nồng độ cao (trên 175
IU/dl). Phương pháp này có giá trị trong khoảng 95% trường hợp.
Tuy nhiên, chọc dò cũng như chọc rửa ổ bụng đều là biện pháp xâm lấn, đòi hỏi phải
gây tê bệnh nhân và có thể có biến chứng như tụ máu thành bụng, thủng ruột và xì rò
dịch tiêu hóa (khoảng 1%), cho nên cần thận trọng khi có liệt ruột, có vết mổ bụng cũ tại
chỗ dự định chọc dò.
CHẨN ĐOÁN
Tổn thương các tạng trong chấn thương bụng, vết thương bụng có thể là tổn thương tạng
 165

đặc hoặc tạng rỗng, gây ra hai hội chứng tương ứng: hội chứng chảy máu trong ổ bụng và
hội chứng viêm phúc mạc.

Hội chứng chảy máu trong ổ bụng

 Cơ năng:
+ Đau bụng: đau liên tục, dữ dội, bắt đầu tại vị trí tạng tổn thương sau lan ra khắp
bụng, tăng lên khi thở mạnh, thay đổi tư thế hoặc sờ nắn bụng. Tùy tạng tổn thương mà có
dấu hiệu khác nhau (đau hạ sườn trái lan lên vai trái trong vỡ lách, hoặc đau hạ sườn phải
lan lên vai phải trong vỡ gan).
+ Nôn hoặc buồn nôn: do kích thích phúc mạc.
+ Bí trung đại tiện: thường không thấy, hoặc xuất hiện muộn.
+ Khó thở: có thể gặp, do bụng chướng căng và mất nhiều máu.
 Toàn thân: nổi bật là tình trạng mất máu cấp, tùy lượng máu mất và mức độ tổn
thương mà có biểu hiện khác nhau:
+ Nhẹ: bệnh nhân đến sớm, lượng máu mất ít, huyết động chưa thay đổi, chỉ thấy da
xanh, vã mồ hôi, mạch, huyết áp bình thường hoặc tăng nhẹ.
+ Trung bình: kích thích, da xanh, niêm mạc nhợt, mạch nhanh (100 - 120 lần/phút),
huyết áp bắt đầu giảm (huyết áp tối đa 90 - 100 mmHg), thở nhanh.
+ Nặng: khi mất trên 30% thể tích tuần hoàn, bệnh nhân có nguy cơ cao rơi vào trạng
thái sốc: vật vã, nhợt nhạt hoặc nằm yên, lờ đờ, mạch nhanh (> 120 lần/phút), huyết áp tụt (<
90 mmHg), thở nhanh nông, nước tiểu ít (thiểu niệu hoặc vô niệu).
 Thực thể:
+ Nhìn: bụng chướng đều, ít di động theo nhịp thở, có tổn thương ở thành bụng.
+ Sờ: cần phát hiện các dấu hiệu và tình trạng ổ bụng như sau
Co cứng thành bụng: dấu hiệu rõ nhất trong hội chứng chảy máu trong ổ bụng do vỡ
tạng.
Phản ứng thành bụng: tại vùng tương ứng với tạng tổn thương, gặp khi tạng bị đụng
dập, rách, vỡ gây chảy máu ít hoặc tụ máu dưới bao.
Cảm ứng phúc mạc: ấn đau khắp bụng, dấu hiệu Blumberg (+).
+ Gõ: đục vùng thấp.
+ Nghe: nhu động ruột mất do liệt ruột cơ năng, xảy ra ở giai đoạn muộn.
 166

+ Thăm trực tràng - âm đạo: túi cùng Douglas đầy và đau.

 Cận lâm sàng:
+ Công thức máu: là xét nghiệm quan trọng nhất để đánh giá tình trạng mất máu của
bệnh nhân, giúp chẩn đoán và điều trị (chỉ định truyền máu).
Trong tổn thương tạng đặc HC, Hb và Hct giảm do mất máu cấp. Mức độ giảm tùy
thuộc lượng máu mất. Tuy nhiên, công thức máu trong giai đoạn sớm khi chưa hồi sức cũng
chưa phản ánh đúng mức độ mất máu thực sự của bệnh nhân. Vì vậy, trong lâm sàng, cần
làm lại công thức máu nhiều lần để đánh giá đúng mức độ mất máu:

Mất máu Nhẹ Vừa Nặng

HC > 3 T/l 2,5 - 3 T/l < 2,5 T/l
Hb > 100 g/l 80 - 100 g/l < 80 g/l
Hct > 35% 30 - 35% < 30%
Nếu bệnh nhân có chảy máu nhiều, xét nghiệm đông máu là cần thiết nhằm đánh giá
chức năng đông máu của bệnh nhân: định lượng Fibrinogen, Prothrombin. Xét nghiệm xác
định nhóm máu.
Nếu có tổn thương gan: men gan (GOT, GPT) tăng.
Amylase trong máu và nước tiểu tăng khi có tổn thương tụy
Khi chấn thương hệ tiết niệu, có thể xuất hiện hồng cầu trong nước tiểu
+ Siêu âm:
Dịch tự do trong ổ bụng: khoang Morrison, quanh lách, rãnh đại tràng, túi cùng
Douglas...
Tụ máu dưới bao hoặc tụ máu trong nhu mô tạng.
Tạng bị tổn thương: đụng dập, đường vỡ tạng đặc.
+ Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng: đánh giá được các thương tổn trong ổ bụng như tổn
thương gan, lách, thận, sau phúc mạc và các tổn thương khác như xương chậu, cột sống.
Xác định chính xác tổn thương nhu mô, các đường vỡ, khối máu tụ, hình ảnh chèn ép
và tổn thương đường bài xuất, mạch máu (phân độ tổn thương theo AAST), làm cơ sở cho
điều trị bảo tồn và đánh giá tiến triển tổn thương.
 Chọc dò ổ bụng, chọc rửa ổ bụng dương tính.
 167

 Nội soi ổ bụng: vừa chẩn đoán và vừa điều trị tổn thương

Hội chứng viêm phúc mạc do thủng tạng rỗng

Trong chấn thương, vết thương bụng có thủng, vỡ hay rách, đứt đoạn tạng rỗng, nếu
bệnh nhân đến muộn sẽ có tình trạng viêm phúc mạc.
Cơ năng:
- Đau bụng: đau khắp bụng, nhiều nhất tại vị trị tổn thương, sau đau lan ra khắp bụng.
- Nôn, bí trung đại tiện rõ.
Toàn thân:
- Nổi bật là tình trạng nhiễm trùng: mệt mỏi, hốc hác, sốt cao 39 - 40 oC, môi khô,
lưỡi bẩn hơi thở hôi, vẻ mặt nhiễm trùng.
- Nếu đến muộn, có thể kèm tình trạng nhiễm độc: bệnh nhân vật vã kích thích hoặc li
bì, da xanh tái, vẻ mặt nhiễm độc, mạch nhanh, huyết áp tụt, thiểu niệu…
Thực thể:

- Nhìn: bụng chướng hơi đều toàn bộ, di động ít theo nhịp thở, có tổn thương ở
thành bụng
- Sờ: bụng chướng hơi là chủ yếu, ấn đau khắp bụng, có dấu hiệu phản ứng thành
bụng (rõ nhất ở vị trí tổn thương) và cảm ứng phúc mạc.
- Gõ: mất diện đục trước gan và đục vùng thấp (do dịch tiêu hóa và dịch viêm).
- Nghe: bụng im lặng, không có nhu động ruột do liệt ruột cơ năng.
- Thăm trực tràng - âm đạo: cơ thắt hậu môn giảm trương lực, túi cùng Douglas đầy
và đau.
Xét nghiệm:
- Công thức máu: bạch cầu tăng cao từ 10 - 15 G/l, chủ yếu là bạch cầu đa nhân trung
tính (> 75%).
- CRP, Procalcitonin tăng cao
- Siêu âm: ít có giá trị trong chẩn đoán tổn thương tạng rỗng.
Hình ảnh siêu âm:
+ Dịch tự do trong ổ bụng: khoang Morrison, quanh lách, quanh tụy, túi cùng
Douglas...
+ Quai ruột giãn hơi, giảm hoặc mất nhu động.
 168

+ Có thể có hình ảnh rèm khí trước gan (khí tự do trong ổ bụng)
- X-quang bụng không chuẩn bị:chỉ cho bệnh nhân chụp X-quang khi huyết động bệnh
nhân ổn định. X-quang bụng đứng là công cụ đắc lực chẩn đoán tổn thương tạng rỗng.
+ Dịch trong ổ bụng: ổ bụng mờ phần thấp, các quai ruột giãn hơi, dày thành ruột.
+ Liềm hơi dưới vòm hoành gặp trong khoảng 80% các trường hợp
+ Hình ảnh hơi sau phúc mạc nếu vỡ mặt sau tá tràng.
- Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng ổ bụng: trên phim thấy hình ảnh dịch và khí tự do trong ổ
bụng.
 Chọc rửa ổ bụng:
+ Dương tính: dịch tiêu hóa hoặc dịch đục hoặc > 500 BC/mm3

ĐIỀU TRỊ
Chấn thương bụng kín, vết thương thấu bụng là một cấp cứu khẩn cấp cấp trong ngoại
khoa. Nguyên tắc cấp cứu là hồi sức, xác định tổn thương và phẫu thuật khẩn trương (nếu có
chỉ định).
Nguyên tắc
Ngay khi tiếp cận được bệnh nhân, phải đánh giá toàn trạng, phát hiện sớm và xử trí các
chấn thương đe dọa tính mạng bệnh nhân. Tại phòng cấp cứu, các bước sau đây cần phải
được tiến hành tức thì và cùng lúc:
- Đánh giá các chức năng sống: huyết động, hô hấp, tri giác.
- Phát hiện các thương tổn kết hợp.
- Thực hiện việc khám bụng và sử dụng các phương tiện cận lâm sàng có sẵn tại
chỗ.

Chấn thương bụng kín

Bệnh nhân sau khi được hồi sức và thăm khám, hai tình huống lâm sàng có thể xảy
ra tùy thuộc vào tình trạng huyết động:
1. Tình trạng sốc hay huyết động không ổn định

Chảy máu trong ổ bụng cần phải được nghĩ đến. Chẩn đoán xác định chảy máu ồ ạt
trong ổ bụng sẽ dựa vào siêu âm tại giường hay chọc dò ổ bụng. Bệnh nhân sẽ được lập
tức chuyển ngay đến phòng mổ để mở bụng thăm dò. Tuy nhiên, ở bệnh nhân đa chấn
 169

thương, một số các thương tổn kết hợp cũng có thể là nguyên nhân của mất máu cấp
như: tràn máu màng phổi số lượng lớn, tụ máu dưới phúc mạc do gãy xương chậu, gãy
các xương lớn (xương đùi, hai xương cẳng chân), tổn thương các mạch máu lớn.
2. Huyết động ổn định

Khi tình trạng huyết động ổn định, tiến hành siêu âm ổ bụng hoặc siêu âm ổ bụng tại
giường. Nếu siêu âm không phát hiện dịch trong ổ bụng và tổn thương tạng, bệnh nhân
sẽ được theo dõi thêm tại phòng cấp cứu.
Ngược lại, nếu siêu âm có dịch trong ổ bụng, nghi ngờ tổn thương tạng hoặc lâm
sàng có dấu hiệu của viêm phúc mạc, tiến hành thêm các xét nghiệm cận lâm sàng khác
(X-quang bụng không chuẩn bị, chụp cắt lớp vi tính ổ bụng để đánh giá tổn thương).
Khi đó, căn cứ vào tạng bị tổn thương, mức độ tổn thương, diễn biến lâm sàng và
các tổn thương phối hợp khác để lựa chọn các biện pháp điều trị phù hợp: điều trị nội
khoa bảo tồn, can thiệp nút mạch hoặc phẫu thuật xử trí tổn thương.

Hình 21: Nội soi thăm dò ổ bụng

Vết thương thấu bụng

Ở một số ít trường hợp, chẩn đoán vết thương thấu bụng do hỏa khí sẽ rất dễ dàng,
nạn nhân được mổ ngay nếu vào viện trong tình trạng sốc và có lòi ruột, mạc nối hay
chảy dịch tiêu hóa qua vết thương. Chẩn đoán cũng sẽ rất dễ dàng nếu bệnh nhân có
biểu hiện của viêm phúc mạc. Tuy nhiên trong đa số trường hợp, bệnh nhân có huyết
động ổn định, khám bụng không phát hiện đươc gì nhiều, thái độ xử trí sẽ phụ thuộc vào
vũ khí sát thương.
 170

1. Vết thương bụng do đạn bắn thẳng

Mở bụng thăm dò và xử trí tổn thương

2. Vết thương bụng do bạch khí
Do tỉ lệ khá cao của mở bụng “trắng” (có vết thương thấu bụng nhưng không có tổn
thương tạng), nhiều tác giả đã khuyến cáo chỉ nên mở bụng có chọn lọc, dựa vào tình
trạng lâm sàng của bệnh nhân và tính chất thấu bụng hay không của vết thương. Các lựa
chọn điều trị trong trường hợp này:
- Thám sát vết thương tại chỗ
- Phẫu thuật nội soi thăm dò
- Mở bụng thăm dò

Điều trị cụ thể

1. Sơ cứu và hồi sức
Ngay khi tiếp cận được bệnh nhân, phải đánh giá toàn trạng và xử trí các chấn thương
đe dọa tính mạng:
+ Mắc monitor theo dõi sát các chỉ số sinh tồn
+ Cho bệnh nhân thở oxy hoặc đặt ống nội khí quản để hô hấp hỗ trợ. Xử trí các
chấn thương ngực ảnh hưởng đến hô hấp của bệnh nhân (băng kín vết thương ngực hở, hút
dẫn lưu khoang màng phổi nếu có tràn khí - tràn máu khoang màng phổi).
+ Đặt ít nhất 2 đường truyền tĩnh mạch để truyền dịch, bồi phụ tuần hoàn. Dung dịch
ưu tiên trong cấp cứu là dịch tinh thể (Natriclorua 0,9% hoặc Ringer lactat) hoặc dịch cao
phân tử. Lượng dịch cần truyền phụ thuộc vào mạch, huyết áp, lượng máu mất, nước tiểu.
Tốt nhất là đặt catheter tĩnh mạch trung ương để đo áp lực tĩnh mạch trung ương và truyền
dịch. Khi có mất máu nhiều, cần nhanh chóng tiến hành truyền các chế phẩm của máu.
+ Nhanh chóng hoàn thiện các xét nghiệm cấp cứu
+ Giảm đau tốt cho bệnh nhân.
+ Băng ép cầm máu nếu có tổn thương chảy máu nhiều, cố định cột sống cổ, các
xương chi gãy. Với vết thương thấu bụng có lòi tạng, có thể dùng hộp hoặc bát sạch (vô
trùng càng tốt) che bọc bên ngoài tạng bị lộ để băng ép lên trên, không để tạng tiếp tục lòi ra
ngoài tránh nguy cơ hoại tử tạng. Vết thương thấu bụng còn dị vật, tốt nhất nên cố định
nguyên vị trí dị vật, không nên rút dị vật lúc sơ cứu mà chỉ rút ra khi bệnh nhân đã mổ.
 171

+ Đặt ống thông dạ dày để hút làm xẹp bụng và tránh trào ngược dịch, đặt sonde tiểu
theo dõi số lượng, màu sắc nước tiểu theo giờ.
+ Cho kháng sinh nếu có nghi ngờ tổn thương tạng rỗng, dự phòng uốn ván khi có
vết thương hở.
2. Với bệnh nhân có chỉ định điều trị nội khoa bảo tồn
- Chỉ định điều trị bảo tồn khi có tổn thương tạng đặc thỏa mãn các điều kiện sau:
+ Huyết động bệnh nhân ổn định sau hồi sức.
+ Tổn thương mức độ nhẹ (thường độ 1, 2, 3 theo AAST) và không tiến triển nặng
hơn (theo dõi trên lâm sàng, xét nghiệm máu và chẩn đoán hình ảnh).
+ Không có tổn thương tạng khác bắt buộc phải can thiệp phẫu thuật.
+ Có khả năng theo dõi sát bệnh nhân và phẫu thuật cấp cứu cầm máu nếu điều trị
nội khoa thất bại.
- Hướng điều trị:
+ Bệnh nhân nằm bất động tại giường.
+ Theo dõi sát về lâm sàng: mạch, huyết áp, dấu hiệu thiếu máu, đau bụng và tình
trạng bụng; đồng thời theo dõi dựa trên xét nghiệm cận lâm sàng như công thức máu, hóa
sinh máu, tiến triển tổn thương trên siêu âm hoặc chụp cắt lớp vi tính ổ bụng.
+ Thăm khám lâm sàng một các có kế hoạch để đánh giá những tiến triển lâm sàng.
3. Can thiệp mạch

 Có thể phối hợp can thiệp mạch với điều trị nội khoa bảo tồn trong vỡ gan, lách, thận
khi có chỉ định.
 Ưu điểm của can thiệp mạch là tăng khả năng bảo tồn tạng tránh cho bệnh nhân cuộc
phẫu thuật lớn. Tuy nhiên, nhược điểm là để can thiệp được toàn trạng bệnh nhân phải ổn
định (không có sốc); có tỷ lệ thất bại nhất định do bệnh nhân chảy máu tiến triển sau can
thiệp. Đồng thời, đây là phương pháp điều trị kỹ thuật cao nên cũng đòi hỏi trang thiết bị
hiện đại, người can thiệp có kinh nghiệm.
4. Phẫu thuật

a) Chỉ định phẫu thuật trong các trường hợp

+ Sốc mất máu không đáp ứng với hồi sức.
+ Tổn thương tạng rỗng gây viêm phúc mạc.
 172

+ Vỡ/rách tạng đặc, tổn thương mạch máu lớn trong ổ bụng gây chảy máu tiến triển.
+ Tổn thương đường bài xuất của các tạng: rách ống mật chủ, ống tụy, đứt/rách niệu
quản.
+ Vỡ/rách cơ hoành gây thoát vị hoành
+ Điều trị nội khoa hoặc nút mạch thất bại: đau bụng tăng lên, dấu hiệu mất máu cấp do
chảy máu tái phát hoặc vỡ khối máu tụ dưới bao.
+ Nghi ngờ tổn thương tạng rỗng mà không có bằng chứng trên chẩn đoán hình ảnh, cân
nhắc phẫu thuật thăm dò (nội soi hoặc mổ mở).

b) Hướng điều trị:

- Hồi sức tốt trước, trong và sau mổ. Nếu bệnh nhân có sốc, vừa hồi sức vừa mổ.
- Gây mê:
+ Gây mê nội khí quản là phương pháp tốt nhất trong chấn thương bụng vì cần thăm
dò kĩ, toàn diện. Đồng thời đảm bảo xử lý cẩn thận tổn thương nên phẫu thuật có thể kéo dài
được.
+ Tuy nhiên, trong một số vết thương bụng, khi vết thương nhỏ, không chắc chắn
thấu bụng, có thể tê tại chỗ rồi mở rộng vết thương để kiểm tra. Nếu phúc mạc không rách
tức là một vết thương thành bụng, sẽ xử lý như vết thương phần mềm, nếu có rách phúc mạc
thì sẽ mở bụng kiểm tra hoặc nội soi thăm dò.
- Đường mổ: đường trắng giữa trên và dưới rốn, đủ rộng rãi để kiểm tra và giải quyết
bất kì tổn thương nào.
- Thăm dò ổ bụng: tuy phẫu thuật cấp cứu cần khẩn trương nhưng luôn phải thực hiện
đầy đủ quy tắc thăm dò.
+ Ngay khi vào ổ bụng cần xác định lượng máu trong ổ bụng và vị trí chảy máu. Cầm
máu tạm thời bằng cách cặp các cuống mạch hoặc chèn gạc.
 173

Hình 22. Chèn gạc cầm máu gan và cắt gan

+ Xác định ngay tổn thương tạng nào là chính, các tổn thương phối hợp; vị trí, hướng
đi của tác nhân gây tổn thương.
+ Thăm dò toàn diện đánh giá đầy đủ tổn thương và xử trí. Nếu nghi ngờ tụ máu sau
phúc mạc, tụ dịch sau phúc mạc, phải bóc tách mạc Told để phát hiện tổn thương thành sau
tá tràng, đại tràng. Nghi ngờ tổn thương tá tụy, mặt sau dạ dày, cần mở hậu cung mạc nối.
Chú ý các tổn thương ít gặp: vỡ, rách cơ hoành, vỡ bàng quang ngoài phúc mạc, rách mạch
treo...
- Xác định và xử lý tổn thương:
Xử lý cụ thể tùy theo tổn thương tạng:
+ Dạ dày: hầu hết các thương tổn đều có thể khâu đơn thuần sau khi đã làm sạch
dạ dày (hút dịch dạ dày và thức ăn qua sonde hoặc lỗ thủng). Cắt dạ dày khi đụng dập nặng
và rộng không bảo tồn được.
+ Ruột non: lỗ thủng nhỏ, gọn; tiến hành khâu đơn thuần. Cần chú ý phải khâu
ngang để tránh làm hẹp tại vị trí khâu.

Hình 23. Cắt đoạn ruột non, nối ngay

 174

Lỗ thủng lớn hoặc nhiều tổn thương khu trú trên một đoạn: cắt đoạn ruột và nối
ngay. Nếu ổ bụng bẩn, tình trạng toàn thân nặng, có thể đưa quai ruộ non ra làm mở thông
và phẫu thuật nối lại sau.
+ Đại tràng: tùy vị trí vết thương, tình trạng đại tràng và ổ bụng, có thể lựa chọn
khâu lại vết thương; khâu vết thương làm hậu môn nhân tạo phía trên hoặc đưa vết thương ra
làm hậu môn nhân tạo.
+ Bàng quang: khâu vết thương bàng quang, dẫn lưu tốt bàng quang (bằng sonde
niệu đạo - bàng quang hoặc dẫn lưu bàng quang trên xương mu).
+ Gan: Đốt điện cầm máu.
Khâu cầm máu gan: đường vỡ gọn, tổn thương nhỏ.
Nhét gạc và các vật liệu cầm máu rồi rút dần sau 48 - 72 giờ. Áp dụng nếu
chảy máu nhiều, cầm máu khó khăn hoặc vết thương ở vị trí khó khâu. Có thể thắt động
mạch gan riêng để giảm nguy cơ chảy máu.
Cắt gan hạ phần thùy, phân thùy nếu tổn thương đụng dập khu trú, chảy máu
nhiều.
+ Lách: Các phương pháp: đốt điện, khâu cầm máu, cắt bán phần, cắt lách toàn bộ.
+ Tụy: Nếu đụng dập nhu mô nhẹ và không có tổn thương ống tụy thì chỉ cần đặt
dẫn lưu tại vùng đụng dập. Nếu tổn thương không bảo tồn được thì phải cắt tụy tùy theo vị
trí tổn thương.
+ Thận: bảo tồn là chính nếu có thể được. Nếu không bảo tồn được thì có thể cắt
một phần hay toàn bộ tùy tổn thương
+ Mạc treo, mạc nối: khâu kín chỗ thủng, tránh thoát vị.
+ Cơ hoành: khâu cơ hoành bằng chỉ không tiêu, hai lớp. Trước khi khâu cần làm
sạch khoang màng phổi, dẫn lưu khoang màng phổi.
 Lau rửa sạch ổ bụng, lấy hết máu cục (nếu có).
 Đặt dẫn lưu tùy theo tổn thương.
 Đóng bụng theo các lớp giải phẫu.
 Theo dõi sau mổ:
+ Theo dõi toàn trạng bệnh nhân: tinh thần, mạch, huyết áp, dẫn lưu, tình trạng vết
mổ, trung tiện, công thức máu.
+ Tiếp tục hồi sức sau mổ, truyền máu nếu cần thiết.
 175

+ Dùng kháng sinh sau mổ.

+ Nâng cao thể trạng, tránh các biến chứng sau mổ: chảy máu sau mổ, viêm phúc
mạc, rối loạn đông máu do mất máu nhiều, biến chứng do nằm lâu (viêm phổi, nhiễm khuẩn
tiết niệu, loét do tỳ đè).
 176

LƯỢC ĐỒ TIẾP CẬN CHẤN THƯƠNG BỤNG KÍN,

VẾT THƯƠNG THẤU BỤNG
177