UNG THƯ DẠ DÀY

TS.BS. ĐẶNG TRẦN TIẾN

I. Đại cương.
+ Thường là ung thư biểu mô , tỷ lệ>90% ung thư tiêu hoá , 10% ung thư nói chung.
+ Dịch tễ: ở nước ta miền Bắc > miền Nam . Tuổi >50, nam > nữ.
+ Nguyên nhân:
- Môi trường, chế độ ăn.
- Bệnh dạ dày mãn tính, polyp tuyến, vk H.P
- Yếu tố di truyền .
 SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU

1.1. SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU VÀ MÔ HỌC DẠ DÀY BÌNH THƯỜNG

• 1.1.1. Giải phẫu:

• Dạ dày gồm 4 vùng giải phẫu và 2 bờ cong
 SƠ LƯỢC MÔ HỌC
1.1.2. Mô học:
Thành dạ dày từ trong ra ngoài gồm 4 lớp

Hình 1.1. Thành dạ dày

- U ở DD chủ yếu phát triển từ
thành phần biểu mô, trong đó
UT chiếm đa số.
- U biểu mô lành tính & u của
các thành phần khác ít gặp.
- Trong các loại UT ở DD thì
UTBM là hay gặp nhất (>90%)
TỶ LỆ UTDD

Globocan 2012:
Loại K đứng hàng thứ 4 tại Việt Nam
• Mắc mới: 16,3 /100.000 dân = 14.203 ca
• Tử vong: 14,9 /100.000 dân = 12.931 ca

Globocan 2012
Tỉ lệ mắc & tử vong do KDD

Gặp nhiều ở:
1.Nam (hơn ở nữ)
2.Đông Á và Trung Đông Âu
3.Những quốc gia kém phát triển

Globocan 2012
 • Yếu tố cá nhân:
• Tuổi và giới:>40 tuổi, nguy cơ tăng dần ở tuổi 60-
70
• Yếu tố di truyền: liên quan đến chủng tộc.
• * Yếu tố môi trường, chế độ ăn
• * Nghiện thuốc lá nặng mắc gấp hơn 2 - 6 lần,
thường ở vùng thân vị
• Yếu tố vật chủ: Viêm dạ dày teo, DSR, LS. Polyp
u tuyến, loét dạ dày

12/21/2023 02:25 PM 8
 • Do viêm teo
• nhẹ ,vừa, nặng làm giảm hoặc mất tổ chức tuyến
nguy cơ UTDD tăng gấp 18 lần
• Do dị sản ruột
• Di sản ruột được coi là điều kiện tiền UT.
• Do loạn sản
• Theo Ming và Correa p. cho thấy:
• LS là sự bất thường về cấu trúc hình thái,
nguy cơ chuyển thành UT, cho dù có DSR hay
không

12/21/2023 02:25 PM 9
 Đặc điểm của vi khuẩn H.pylori
• Do H.pylori
• 1982, Warren và Barry Marshall phát hiện ra H.pylori
• 1994 IARC/WHO xếp H.pylori nhóm 1 danh sách
những tác nhân gây UT ở người.
– Tỷ lệ nhiễm H.pylori tương ứng chặt chẽ với
UTDD.
• 70-90% người nhiễm H.pylori , nguy cơ cao UTDD
• H.pylori hình dấu phảy, dài 0,2- 0,5 µm có 4-6 lông
gen mã hoá quan trọng như Urease, vacA
( vacuolating cytotoxin gen A)
• cagA (Cytotoxin associated gen A),
12/21/2023 02:25 PM 10
 • H.pylori tiết độc tố CagA, VacA gây hoại tử hốc
• phá vỡ TB, tiết interleukin -1,6, TNFỏ
• hoạt hoá bạch cầu gây tổn thương tế bào
• MỘT SỐ YẾU TỐ KHÁC
• Polyp dạ dày và loét dạ dày k hoá: có tỷ lệ thấp.
• Cắt dạ dày bán phần: tiến triển khoảng 15-40 năm
• Thiếu máu hình liềm: tỷ lệ UT có thể tăng gấp 20 lần
• Nghề nghiệp: khai thác mỏ, chế biến cao su…

12/21/2023 02:25 PM 11
2- Hình thái Giải phẫu bệnh.
2-1 Tổn thương đại thể: 3 Thể.
* Thể sùi: Như một polyp có cuống, bề mặt có các
nhú nhỏ sùi kiểu hoa súp lơ.
* Thể loét: hay gặp >50% hình đĩa đ/k có thể tới 8
cm bờ nổi gờ cao, chắc , đáy có thể tới thanh mạc.
* Thể xâm nhập ( xâm nhiễm): Lan trong thành dạ
dày ,vách dày cứng như mo cau.
 VỊ TRÍ CỦA UTDD
* International Gastric Cancer Association chia GC
thành 3 types:
- Type I: Khối u ở đầu dưới của thực quản
- Type II: Khối u ở tâm vị
- Type III: Khối u ở dạ dày phía dưới tâm vị
* Vị trí của khối u trong DD: Có thể gặp UTDD ở bất kỳ vị trí
nào trong DD, nhưng có 1 số vùng hay gặp hơn: HV (50-60%),
phần đứng của BCN (20-30%), tâm vị (10-20%), BCL (2-5%).
 Giải phẫu bệnh UTDD.
. Giải phẫu bệnh đại thể: Có nhiều cách phân loại
- Phân loại của Hội NC UTDD Nhật Bản, 1995:
UTDD được chia thành 6 type (từ 0-V):
- Type 0: UTDD sớm
- Types I-II-III-IV-V: UTDD muộn/ tiến xa

12/21/2023 02:25 PM
Khái niệm UTDD sớm & UTDD tiến triển
theo Hội Nội soi Nhật Bản

- UTDD sớm *

UTDD chỉ giới hạn ở lớp niêm mạc hay

hạ niêm mạc

- UTDD tiến triển/ tiến xa

UTDD đã xâm nhập lớp cơ hoặc sâu hơn

* Bất kể có di căn hạch hay không

 gi¶i phÉu bÖnh UTDD

Ung thư dạ dày sớm

Năm 1962 hiệp hội UT Nhật Bản đã phân loại UT
sớm.
Týp 0I: Týp lồi
Týp 0II: Týp Phẳng: chia 3 nhóm nhỏ
- Týp phẳng gồ
- Týp phẳng dẹt
- Týp phẳng lõm
Týp 0III: Týp loét
Năm 1988 hiệp hội UT Nhật bản đã kết hợp phân loại
UT sớm với phân loại của borrmann UT dạ dày muộn.

12/21/2023 02:25 PM 16
PHÂN LOẠI NHẬT BẢN UTDD SỚM
 gi¶i phÉu bÖnh UTDD

Ung thư dạ dày giai đoạn muộn

chia ra làm 5 loại sau:
Ung thư thể sùi (Cancer bourgeonant).
Ung thư thể loét (Cancer ulceriform).
Ung thư thể loét xâm nhập (forme – ulcero
infitrante)
Ung thư thể xâm nhập (linita plastica).
Ung thư không xếp loại

12/21/2023 02:25 PM 19
 Ung thư thể sùi

- Tổn thương u có giới hạn rõ, phát triển chủ yếu lồi vào lòng
dạ dày.

- U phát triển như một polyp có cuống hay như một polyp thoái
hoá ung thư.

- U tương đối lớn, có chân đế rộng, có dạng tròn hay hình nấm.
-- U to, có thể chiếm một phần khá lớn bề mặt dạ dày với khối
sùi nhiều thuỳ kiểu súp lơ, bờ không đều, có khe rãnh lồi lõm
 Ung thư thể loét
Thể loét hay gặp nhất, chiếm trên 50% các trường hợp,
gồm các dạng sau:

 Ung thư loét hoá: u thường lớn, hình đĩa có thể tới 8-
10cm. Loét ở trung tâm do mô u kém được nuôi dưỡng
hoại tử tạo nên.

- Bờ ổ loét là mô ung thư nổi gồ cao, chắc. Đáy ổ loét mô

UT xâm nhập thành dạ dày, tới thanh mạc, mật độ chắc.
 Loét ung thư hoá
 Ung thư phát triển trên một loét dạ dày mạn tính,
nhất là những ổ loét lớn, loét xơ trai, ngoài tổn
thương u, có những đặc điểm của loét mạn tính:
- Bờ ổ loét gồ ghề, sần sùi có những cục nhỏ màu trắng
xám.
- Mô ung thư chiếm một phần hay bao quanh toàn bộ ổ
loét.
 UT THỂ XÂM NHẬP
U phát triển có đặc tính xâm nhập và lan rộng vào thành
dạ dày sớm ngay từ giai đoạn đầu. U gồm 2 thể sau:
. Ung thư loét xâm nhập: Khối u đồng thời vừa có
loét vừa có xâm nhập.
- loét không có giới hạn, bờ loét lẫn với niêm mạc bên
cạnh, đáy loét xâm lấn thành dạ dày làm cho cả một vùng
trở nên rắn chắc, mất khả năng nhu động.
- loại này tiên lượng xấu, cho di căn sớm.
 Ung thư xơ đét
. Ung thư xơ đét (Linite plastique): Khi mới phát triển ở thể
đơn thuần, dễ chẩn đoán nhầm.
- U có mọi lớp của vách dạ dày vẫn nguyên vẹn, chỉ dày lên
như xâm nhập viêm kèm xơ hoá.
- KhiUT phát triển, vách dạ dày dày lên như tấm bìa dày tới 2-
3 cm, chắc như mo cau, toàn bộ dạ dày co lại như chiếc chai
hoặc bít tất ngắn. NM có các nếp nhăn thẳng và những vết
sước hay vết loét nhỏ
 Các tiêu chuẩn để phân loại

- UTBM tuyến nhú: Tế bào u sắp xếp thành hình tuyến có

các nhú chia nhánh có trục liên kết phát triển vào trong lòng
tuyến. Tế bào u có hình trụ hoặc hình vuông, chúng có thể
biểu hiện đa hình thái tế bào và nhân.
 UTBM tuyến ống
Tế bào u xắp xếp thành hình tuyến ống là chính. Khi cắt

ngang tuyến có kích thước khác nhau.

- Lòng tuyến có thể giãn rộng thành nang.
- Tế bào u hình trụ, hình vuông, khi tuyến giãn rộng chứa
chất nhày, tế bào trở nên dẹt
 UTBM tuyến nhày
Mô ung thư có một lượng lớn chất nhày. Chất này chứa trong
lòng tuyến làm cho lòng tuyến giãn rộng.
- Nếu không có hình tuyến rõ rệt, tế bào u tập trung thành
đám, thành giải hình vòng cung
- tất cả như bơi trong bể chất nhày, kèm một lượng lớn tế
bào nhẫn.
Ung thư tế bào nhẫn: Tế bào UT có thể tụ thành đám, nhưng
thường là tách rời nhau., phân tán trong bể chất nhày do tế bào
tiết ra.
- Tế bào u căng tròn chất nhày, đẩy nhân lệch về một phía,
trông giống như một chiếc nhẫn.
 UTBM không biệt hoá
- U không tạo thành hình tuyến, thành đám lớn, thành ổ,
thành bè hay phân tán rải rác trong mô đệm có tổ chức liên
kết xơ rất phát triển, hay nằm riêng lẻ đồng đều như tế bào
lym pho
một số khác đa dạng, nhiều nhân quái, nhân chia điển hình
UTBM tuyến vảy:
Là thể u hiếm, cấu trúc gồm mô tuyến và mô tế bào vảy
Tuyến do tế bào trụ hoặc khối vuông hình thành. Mô tế bào
vảy quây quanh các tuyến gồm nhiều hàng lớp
 Hình ảnh minh họa UTDD giai đoạn sớm

Ung thư dạ dày sớm kiểu 0I Ung thư dạ dày sớm kiểu 0IIa

Ung thư dạ dàY sớm kiểu 0II b

Ung thư dạ dày sớm kiểu 0II c

12/21/2023 02:25 PM 29
Ung thư dạ dày sớm kiểu 0III
 Hình ảnh minh họa typ đại thể UTDD
theo phân loại Nhật Bản

v Dạng 1 Dạng 2 Dạng 3

Dạng 4 Dạng 5

12/21/2023 02:25 PM 30
Đây là ví dụ của UT thâm nhiễm, UTBMT lan tỏa làm
cho dạ dày như bị co rút "leather bottle“. Với sự sói
mòn của niêm mạc dạ dày rộng và thành dạ dày bị
dày lên. Loại UTBM này có tiên lượng rất xấu.
Hình ảnh nội soi của tổn thương
được hiển thị dưới đây niêm mạc với
sự sói mòn, loét chợt lan rộng
Đại thể K dạ dày
 Hình ảnh đại thể của
UT dạ dày tiến triển

Tổn thương loét xâm nhập

Tổn thương dạng polýp
Tổn thưong xâm
nhập lan toả

Tổn thương
Tổn thương loét loét
khukhu
trútrú

Lát cắt bề mặt

12/21/2023 02:25 PM 38
 Một số phân loại chính về MBH

* Phân loại theo Lauren, 1965

(và một số đặc điểm dịch tễ / bệnh học của UTDD

Type ruột Type lan tỏa

Tuổi Lớn (> 50) Trẻ (< 40)

Giới Nhiều ở nam Không khác nhau

Tiên lượng Tốt Xấu

 PHÂN LOẠI CỦA WHO
Tổn thương vi thể : WHO chia 5 thể.
* Ung thư biểu mô tuyến: Tuyến ống ,tuyến nhú,
tuyến nhầy , tế bào nhẫn.
* Ung thư b/m kém biệt hoá : t/b tròn nhỏ xếp
thành ổ đám ,bè…trong mô xơ
* Ung thư biểu mô tuyến gai: Tuyến nằm giữa
đám tế bào gai.
* Ung thư biểu mô gai.
* Ung thư không xếp loại: không rõ cấu trúc và
hình thái tế bào.
* Phân loại của WHO, 2000:
- UTBM tuyến
+ Type ruột
+ Type lan toả
- KBM tuyến nhú
- KBM tuyến ống nhỏ
- KBM tuyến nhầy
- KBM tế bào nhẫn
- KBM dạng tuyến - vảy
- KBM tế bào vảy

- KBM tế bào nhỏ

- KBM không biệt hóa
- Các loại khác
* Phân loại của WHO, 2010

- Chia 4 thể chính của UTDD:

+ UTBMT nhú
+ UTBMT ống nhỏ
+ UTBMT nhầy
+ UTBM có độ liên kết (bao gồm cả UTBM tế bào nhẫn)
- Có thêm một số biến thể
- Phân loại này dựa trên thể mô học chiếm ưu thế, thường
kết hợp với một vài thành phần thuộc thể mô học khác
nhưng ít hơn..
 HÌNH ẢNH MINH HỌA
UTBMT dạ dày BH vừa

Ung thư biểu mô tuyến dạ dày BH vừa xâm

nhập vào dưới niêm mạc biểu mô vảy của thực
quản. Các tuyến tân sản có kích thước rất khác
nhau
 Độ phóng đại lớn, các tuyến tân sản của
ung thư biểu mô tuyến của dạ dày có nhân
chia, tăng tỷ lệ nhân/nguyên sinh chất, tang
sắc. Có phản ứng mô đệm, xâm nhập các
tuyến vào tổ chức đệm, cơ
 Ở độ phóng đại lớn, ung thư biểu mô
tuyến dạ dày kém biệt hóa không còn nhìn rõ
các tuyến. Thay vào đó là các tế bào u xâm
nhập tạo thành hàng, với tính chất đa hình
thái. Nhiều tế bào u có những hốc nhày sáng
 Đây là ung thư biểu mô tuyến có tế
bào nhẫn với những hốc nhày mà đẩy
nhân lệch về một phía, hình mũi tên
 UTBMT biệt hóa kém

Đây là hình ảnh nhuộm HMMD với kháng thể

Cytokeratin, mà dương tính với tế bào u biệt
hóa kém, tế bào u xâm nhập qua thành dạ dày.
Nhuộm cytokeratin điển hình với u nguồn gốc
biểu mô (Carcinoma)
3. Tiến triển: Qua 3 giai đoạn :
3-1 Tại chỗ: * sớm ;khư trú n/m và hạ niêm
* muộn; tới cơ và thanh mạc.
3-2 Khu vực: lan đường kế cận tới mạc nối, cuống gan,
thành đại tràng…
3-3 Toàn thân: theo đường máu, bạch huyết
tới hạch quanh d/d , thượng đòn, hạch cổ .
- gan ,phổi, xương, tuyến giáp, da( nữ; u Krukenberge
–1896)
+ Sau phẫu thuật >90% b/n sống thêm 5-6 năm
Di c¨n K d¹ dµy
 Tỉ lệ di căn hạch trong UTDD

* Trong UTDD sớm:

- UTDD sớm chỉ ở lớp niêm mạc: 2,1%
- UTDD sớm xâm lấn hạ niêm mạc: 13,9%
* Trong UTDD tiến triển: 18 - 24%