CHĂM SÓC SẢN PHỤ GIAI ĐOẠN

CHUYỂN DẠ VÀ BIẾN CỐ BẤT THƯỜNG

ThS.Mai Nguyễn Thanh Trúc
 NỘI DUNG
1. Trình bày được các nhóm nguyên nhân gây chuyển dạ bất thường.
2. Trình bày được các yếu tố tiên lượng của một cuộc sanh.
3. Phân tích được để xây dựng kế hoạch chăm sóc chuyển dạ có biến
cố bất thường theo nhóm nguyên nhân.
 CÁC NGUYÊN NHÂN GÂY CHUYỂN DẠ
BẤT THƯỜNG

- Cơn co tử cung: tăng, giảm

- Ngôi thai, thai to, kiểu thế và sự đi xuống của thai
- Khung chậu mẹ: hẹp, méo/biến dạng
- Phần mềm mẹ: âm hộ và TSM, âm đạo, CTC, TC, các khối u tiền
đạo
BẤT THƯỜNG CƠN CO TỬ CUNG
 Cơn co tử cung tăng (NN)
- Chướng ngại vật cản trở lối ra của thai nhi như khung chậu
hẹp, khối u tiền đạo, cổ tử cung không giãn nở, …
- Thai to hoặc não úng thuỷ, nhau tiền đạo hay ngôi bất thường
(ngôi ngang, ngôi trán), đầu không cúi tốt (trong ngôi chỏm).
- Chuyển dạ kéo dài, ối vỡ sớm, nhiễm trùng ối, …
- Dùng thuốc tăng co (oxytocin) không đúng kỹ thuật.
 Cơn co tử cung tăng (AH)
- Rách âm đạo và tầng sinh môn, rách cổ tử cung: phần mềm
không dãn nở kịp thời.
- Vỡ tử cung
- Cổ tử cung cứng và phù nề.
- Sang chấn sản khoa: chấn thương sọ não.
- Đờ TC à BHSS
 Cơn co tử cung tăng (TCLS)
- Tử cung co cứng và trương lực cơ tăng: xuất hiện trong một
số trường hợp như nhau bong non, sử dụng thuốc tăng co quá
liều lượng.
- Hội chứng vượt trở ngại: rên la, lăn lộn, rối loạn các chỉ số.
 Cơn co tử cung giảm (NN)
- Nguyên phát: thường gặp ở sản phụ sanh con so, thiếu hụt
dinh dưỡng hoặc mắc một số bệnh mạn tính như lao, suy tim,
thiếu máu, …sản phụ có tiền sử sử dụng nhiều thuốc an thần,
gây tê ngoài màng cứng, mất nước vì không ăn uống được lúc
nằm chờ chuyển dạ, lo lắng sợ hãi quá mức.
- Thứ phát: gồm đa ối, thai to, u xơ tử cung, chuyển dạ kéo
dài…làm cho tử cung bị căng quá mức trong lúc mang thai.
 Cơn co tử cung giảm (AH, TCLS)
- Chuyển dạ kéo dài, chuyển dạ ngưng tiến triển.
- Xoá mở CTC kéo dài à co so < con rạ (1.5cm/giờ)
- Biến chứng: nhiễm trùng ối, thai suy, tử cung
- Đờ TC à BHSS
- Cơn đau thưa à mất hẳn, CTC thu hẹp lại hoặc không tiếp
tục mở, TC mềm nhão, nắn rõ các phần thai.
 SANH KHÓ DO KHUNG CHÂỤ
Phần này sinh viên tự học dựa trên sinh lý
khung chậu ở HP chuyển dạ I à vẫn có thi
học kì và tốt nghiệp
SANH KHÓ DO PHẦN MỀM MẸ
 Âm hộ và tầng sinh môn
- Âm hộ và TSM chắc:
+ KHÔNG có chỉ định MLT.
+ Rặn lâu không sổ à sanh giúp
+ Quá hẹp à cắt TSM 2 bên
- Âm hộ có khối u (thường k cứng, không cản trở tuyệt đối):
+ Bọc máu tụ do vỡ các TM trướng
+ Khối u bệnh sùi mào gà
+ Nang tuyến Bartholin hoặc u khác
 Âm đạo (dị tật bẩm sinh)
- Có vách ngăn dọc hoặc ngang: dãn nỡ à cản trở thai sổ à
cắt vách ngăn + cột cầm máu giúp thai sổ dễ dàng.
- Hẹp bẩm sinh: MLT
- Có sẹo do PT tạo hình, rách – khâu lần sanh trước, đăt thuốc
gây bỏng niêm mạc à MLT + đảm bảo không bế sản dịch à
nong chỗ teo hẹp.
 Âm đạo (khối u âm đạo)
- Nang âm đạo, u nang ống Gartner, máu tụ âm đạo, u xơ, …
- U mềm, lành tính, chứa dịch à rút dịch khối u xẹp à thai sổ.
- U to, đặc à MLT
- Hậu sản --> PT khối u.
 Tổn thương thực thể CTC (tật bẩm sinh)
- Màng trinh CTC: hiếm gặp, con so.
+ CTC không dãn nở khi chuyển da --> ngừng ở GĐ 2 – 3cm.
+ Khám CTC kỹ à tay vào giữa lỗ màng trinh à xé nhẹ ra 2 bên,
ngón tay xoáy rộng --> CTC mở.
- CTC dính: hiếm gặp
+ CTC xoá mỏng, lỗ ngoài không mở + rối loạn cơn co TC
+ Khám tìm chỗ lõm à CTC --> ấn mạnh vào/xoáy mạnhà dãn nở
 Tổn thương thực thể CTC (có sẹo)
- Do đốt điện, đốt nhiệt, khoét chóp, cắt đoạn CTC
- Khâu vòng CTC do hở eo TC
- Rách + khâu CTC trong những lần sanh trước
- Sẹo cứng à không xoá mở được
à MLT
 Tổn thương thực thể CTC (dài, phì đại, u)
- Xẻ CTC – vị trí 12 giờ à MLT
- Hậu sản à cắt ngắn 1 phần CTC
- U: u xơ, polype, UTCTC
+ Chỉ định MLT
+ Cắt khối u có cuống
+ UT CTC (Gđoạn 0) à Tdõi, sanh ngã âm đạo.
+ Sau MLT à điều trị tia xạ ngay
 Tổn thương thực thể TC (dị tật bẩm sinh)
*Một sừng không hoàn toàn
- Phát triển bất thường 2 ống Muller
- Môt sừng (mang thai) – sừng kém phát triển (không có thai)
à Khối u tiền đạo – cản trở ngôi thai không lọt + sổ
à Ngôi mông
à Xoá mở CTC kém
à MLT
 -Độ 0: Tử cung bình thường
(Class Uo/ Normal uterus)
-Độ I: Tử cung bất thường
(lass U1/ Dysmorphic uterus)
-Độ II: Tử cung vách ngăn
(Class U2/ Septate uterus)
-Độ III: Tử cung hai sừng
(Class U3/ Biocorporeal
uterus)
- Độ IV: Tử cung 1 sừng
(Class U5/ Hemi uterus)
-Đôj V: Tử cung bất sản
(sừng không xoang)
- Độ VI: không xác định
Phân độ dị dạng TC theo ESHRE/ESGE 2013
 Tổn thương thực thể TC (hình tim, 2 sừng,
vách ngăn)
- Phát triển bất thường 2 ống Muller, tiêu biến vách ngăn
- Ngôi thai bất thường, sanh non cao, thai kém phát triển
- Cơn co TC rối loạn
- Chỉ định MLT + cắt vách ngăn/tái tạo lại TC.
- Lần mang thai sau: khâu eo TC dự phòng
- Gập trước gập sau quá mức: bình thường khi thai to trên 5 – 6
tháng. Chuyển dạ kéo dài (+/-)
 Tổn thương thực thể TC (vết mổ cũ)

- Lý do, chỉ định MLT lần trước?

- Sẹo mổ lành tốt?
- Diễn tiến thai kỳ hiện tai? Có bất thường?
- Điều kiện, trang thiết bị?
- Tư vấn?
à Giảm chi phí điều trị, BHSS, nhiễm trùng
 Tổn thương thực thể TC (vết mổ cũ)

*Tiêu chuẩn VMC lành tốt:

-Không sẹo mổ dọc thân TC lấy thai hoặc mổ bóc nhân xơ trong cơ
-Vết mổ không quá mới (từ 9 tháng trở lên)
-Không phải sẹo mổ hai lần trở lên
-Không phải sẹo vá lại TC vỡ trước
-Lần mổ trước không có nhiễm trùng ối và nhiễm trùng HP.
 Tổn thương thực thể TC (khối u tiền đạo)

*U buồng trứng:
-U thực thể: có cuống dài, nặng à ngôi thai không lọt và xuống
được à cơn co TC dồn dập, doạ vỡ TC.
-U BT sớm/thai kỳ à cắt (tuần 16 – 24)
-Chuyển dạ phát hiện (loại trừ u tiền đạo) à Tdoi, sanh ngã ÂĐ.
-Hậu sản à theo dõi biến chứng xoắn u.
-U tiền đạo à MLT, giải quyết khối u
 Tổn thương thực thể TC (khối u tiền đạo)

*U xơ tử cung:
-Cản trở diễn tiến ngôi thai: mặt sau, nằm trong dây chằng rộng, có
cuống dài rơi vào túi cùng Douglas.
-Ở thân – đáy TC: to ra trong thai kỳ à ngôi thai bất thường, thai
kém phát triển, RLCCTC, TC co hồi kém
à Tdoi chuyển dạ, sanh ngã âm đạo (+/-)
 Tổn thương thực thể TC (khối u tiền đạo)

*U xơ tử cung:
-Cản trở diễn tiến ngôi thai: mặt sau, nằm trong dây chằng rộng, có
cuống dài rơi vào túi cùng Douglas.
-Ở thân – đáy TC: to ra trong thai kỳ à ngôi thai bất thường, thai
kém phát triển, RLCCTC, TC co hồi kém
à Tdoi chuyển dạ, sanh ngã âm đạo (+/-)
 Tổn thương thực thể TC (khối u tiền đạo)

*U xơ tử cung: chỉ định bóc nhân xơ

- Vết rạch TC đi ngang qua khối u.
- U xơ TC nằm ở eo, CTC, chèn bít đường thoát của sản dịch
- Dưới thanh mạc có cuống
- Dưới niêm mạc, bóc tách dễ dàng.
- Nằm trong dây chằng rộng.
THAI TO
 Thai to toàn phần (YTNC)

- Mẹ ĐTĐ, béo phì

- Cha mẹ cao lớn
- Đa sản
- Thai già tháng sinh lý
- Thai giới tính nam
- Tiền căn sanh con trên 4000gram
- Chủng tộc
 Thai to toàn phần (TCLS)

- Bụng to, vết rạn da ở bụng, chi dưới phù.

- BCTC 38 – 40 cm à đa ối, đa thai, u xơ TC +thai
- Ngôi đầu – cao – chồm vệ - không lọt khi chuyển dạ
- Chẩn đoán phân biệt: siêu âm
- Nguy cơ: bướu huyết thanh, kẹt vai, biến dạng ngực/bụng, ngạt,
tử vong, gãy tay, gãy xương đòn, tổn thương hành tuỷ và đám
rối thần kinh cánh tay
+ Mẹ: rách âm hộ, âm đạo, CTC, vỡ TC, BHSS, nhiễm trùng
 Đầu to do não úng thuỷ ()

- Khiếm khuyết ống thần kinh à rối loạn cơ chế lưu thông dịch
não tuỹ
- Rối loạn cơ chế hấp thu
- Dãn nở rộng não thất à nhu mô não bị chèn ép, teo
- Thai BT (CVVĐ 32 – 38cm), não úng thuỷ (>50 cm)
- V dịch não thất 500 – 1500ml dịch
 Đầu to do não úng thuỷ (hình thái lâm sàng)

*Trong thời kỳ mang thai

- Đầu rất to, chồm vệ, rất cao trên eo trên, tim thai cao trên mức
rốn
- Ngôi mông
- MLT
- Tiên lượng: vỡ TC
TIÊN LƯỢNG CHUYỂN DẠ
 Đánh giá nhanh vào phòng sanh
*Toàn trạng xấu
- Hôn mê, ngất, rối loạn tri giác, co giật.
- Da xanh, tím tái, vã mồ hôi, niêm mạc nhợt, mạch trên 100 lần/phút, huyết áp tâm thu <90
mmHg.
- Khó thở, ngưng thở
*Bệnh kèm theo thai kỳ
- Bệnh ảnh hưởng tới hình thể, vóc dáng: di chứng bại liệt, chấn thương cụt tay/chân, gù vẹo cột
sống, …
- Bệnh nội khoa đã biết và đang điều trị: bệnh tim có suy tim, bệnh phổi có suy hô hấp, bệnh
mãn tính gây rối loạn chức năng các cơ quan, viêm gan diễn tiến, suy thận, rối loạn đông máu,
tiểu cầu thấp, đái tháo đường thai kỳ, …
- Các bệnh mới lây nhiễm cần cách ly thì phải chuyển đến cơ sở có phòng/khoa cách ly.
 Đánh giá nhanh vào phòng sanh

*Bât thường khẩn cấp

- Cơn co cường tính, bụng co cứng như gỗ, đau bụng nhiều.
- Có cơn co nhiều, gây đau trên sản phụ có vết mổ cũ.
- Không nghe được tim thai hoặc < 100 nhịp/phút, hoặc >160 nhịp/phút.
- Ra máu âm đạo đỏ tươi hoặc ra máu nhiều.
- Ra nước ối nhiều, có sa dây rốn.
- Đầu thập thò âm hộ, nguy cơ đẻ rơi.
 Các yếu tố tiên lượng chuyển dạ (cơn co TC)
- Là động lực chính của cuộc chuyển dạ.
- Tính chất của cơn co tử cung: tự nhiên, tăng dần về tần số và cường độ, có thể tăng giảm bằng
thuốc, không thể chấm dứt được.
- Nếu cơn co tử cung nhịp nhàng, đều đặn và phù hợp với độ xoá, mở của cổ tử cung là tiên lượng
tốt:
+ Giai đoạn tiềm tàng: 2 – 3 cơn co/10 phút
+ Cổ tử cung mở 5 – 6cm: 3 – 5 cơn co/10 phút.
+ Cổ tử cung mở hết và rặn đẻ: 4 – 6 cơn co/10 phút.
- Nếu cơn co không đồng bộ, cường tính về tần số (trên mức trung bình nêu trên, hoặc trên 6 cơn
co/10 phút bất kể độ mở cổ tử cung) hoặc quá mạnh sẽ dễ gây suy thai hoặc nhau bong non, vỡ tử
cung.
- Cơn co tử cung yếu cũng là một trong những tiên lượng không tốt cho cuộc chuyển dạ vì chuyển
dạ kéo dài dễ gây suy thai, chảy máu sau đẻ do đờ tử cung, nhiễm trùng hậu sản.
 Các yếu tố tiên lượng chuyển dạ (xoá mở TC)
- Hướng cổ tử cung: hướng trung gian, trùng trục với âm đạo là thuận lợi, chúc sau là không thuận
lợi.
- Mật độ tử cung: mềm là thuận lợi, nề chắc sẽ khó xoá mở cổ tử cung.
- Mức độ xoá cổ tử cung: là sự hoà nhập của cổ tử cung vào đoạn dưới, càng xoá thì càng thuận lợi
cho cuộc đẻ.
 Thai nhi và tiến triển ngôi thai
- Số lượng thai: đa thai là yếu tố nguy cơ của chuyển dạ kéo dài, chảy máu sau đẻ, sang chấn
cho thai và mẹ khi làm thủ thuật.
- Ngôi thai: ngôi chỏm, ngôi mông thai nhỉ, ngôi mặt cằm trước có thể theo dõi sanh đường âm
đạo. Kiểu thế ngang – sau có nguy cơ chuyển dạ kéo dài, có thể gây chảy máu sau đẻ, nhiều
khả năng phải hỗ trợ sanh bằng dụng cụ.
- Cân nặng thai: thai to trên 3500 gram là nguy cơ đẻ khó (chuyển dạ kéo dài, cơn co cường
tính, thai suy, doạ vỡ tử cung, nhau bong non, phải hỗ trợ sanh bằng dụng cụ và chảy máu sanh
sanh).
- Tim thai: nhịp tim thai đều, dao động bình thường có tiên lượng tốt. Theo dõi nhịp tim thai bằng
máy (monitor sản khoa). Các biến đổi nhịp tim theo cơn co tử cung như nhịp phẳng, DIPI I – II III
biến đổi đều là các dấu hiệu cần theo dõi chặt chẽ trong chuyển dạ để phát hiện thai suy.
 Sự tương xứng giữa khung chậu và thai nhi
- Khám ngoài: phương phapd tính số khoát ngón tay giữa xương vệ và mỏm vai (hay ôm được
đầu thai).
- Khám trong:
+ Phương pháp Farabeuf: 2 ngón tay khám tì dưới xương vệ hướng về phía xương cùng S2,
nếu chạm phần xương thấp nhất của đầu thai là đầu đã lọt.
+ Phần thấp nhất của xương đầu thai đi qua thấp hơn 2 gai hông là đầu đã lọt.
+ Xác định đầu lọt thấp – phương pháp thước thợ: 2 ngón tay khám tì dưới xương vệ, hướng
vuông góc với xương vệ, về phía ngôi thai, nếu chạm xương đầu thai thì đầu lọt thấp.
 Sự tương xứng giữa khung chậu và thai nhi
*Các dấu hiệu bất tương xứng đầu – chậu
- Đầu chưa lọt
- Bướu huyết thanh: càng to càng bất tương xứng.
- Lọt không cân xứng: chỉ sờ được 1 trong 2 bướu đỉnh, đường liên thóp không ở giữa ống đẻ
mà lệch 1 bên (khi dùng tay rà trên da đầu thai theo đường liên thóp).
- Chồng xương sọ, nếu không thể đẩy phần xương chồng len về vị trí bình thường giữa 02
xương đỉnh thì dấu hiệu bất tương xứng đầu chậu thể hiện rõ ràng.
- Các dấu hiệu bất tương xứng đầu chậu chỉ được xác định khi có có cơn co đủ theo độ mở của
cổ tử cung.
 BÀI TẬP VỀ NHÀ
- Lập và thực hiện KHCS sản phụ có chuyển dạ bất thường
(có tham khảo từ các bài báo khoa học)
- Nộp trên E learning trước ngày 12/10/2023
- Chia thành 4 nhóm, mỗi nhóm 1 bài.
- Nộp file word