VIÊM, LOÉT

DẠ DÀY - TÁ TRÀNG
TS.BS. LÊ VIẾT NHO
Khoa Y Dược – Đại học Đà Nẵng
 Mục tiêu

1. Định nghĩa, nguyên nhân và phân loại viêm dạ dày, loét dạ dày tá tràng

2. Phân tích được cơ chế bệnh sinh loét dạ dày tá tràng

3. Chỉ định cận lâm sàng phù hợp trong chẩn đoán viêm, loét dạ dày - tá tràng

4. Trình bày được tiêu chuẩn chẩn đoán khó tiêu chức năng

5. Nêu được các nguyên tắc và kể vài phác đồ thường được áp dụng trong điều
trị loét dạ dày, tá tràng có nhiễm H. pylori
1. Viêm dạ dày
 1.1. Định nghĩa

1. Viêm ở niêm mạc dạ dày (Giải phấu bệnh)

2. Hình ảnh sung huyết trên nội soi

3. Không "Rối loạn tiêu hóa”

 1.2. Nguyên nhân

Hút thuốc lá
Dùng thuốc kháng
H. pylori Stress & Tuổi già
viêm không chứa Rượu
steroid (NSAIDs)
 1.2. Nguyên nhân
1. Viêm dạ dày liên quan đến H. pylori: Đây là nguyên nhân phổ biến nhất của
bệnh viêm dạ dày trên toàn thế giới.
2. Viêm dạ dày H. pylori âm tính: 4 tiêu chuẩn này
i. Sinh thiết niêm mạc dạ dày nhuộm 3 âm tính (hematoxylin và eosin, nhuộm xanh
Alcian và nhuộm bạc cải biến),
ii. Nuôi cấy H. pylori: Âm tính
iii. Huyết thanh H. pylori IgG âm tính, và
iv. Không có tiền sử điều trị H. pylori
Ở những bệnh nhân này, nguyên nhân của viêm dạ dày có thể liên quan đến hút thuốc
lá, uống rượu và / hoặc sử dụng NSAID hoặc steroid.
 1.2. Nguyên nhân
3. Viêm dạ dày tự miễn:
4. Viêm dạ dày có thể là kết quả của nhiễm trùng bởi các sinh vật không phải H.
pylori như Mycobacterium avium-intracellulare, nhiễm trùng cầu khuẩn, Herpes
simplex và cytomegalovirus. Viêm dạ dày do ký sinh trùng có thể do
cryptosporidium, Strongyloides stercoralis, hoặc nhiễm trùng anisakiasis.
5. Viêm dạ dày có thể do trào ngược axit mật.
6. Viêm dạ dày do tia xạ.
7. Viêm dạ dày liên quan đến bệnh Crohn:
8. Viêm dạ dày cắt lớp:
 1.2. Nguyên nhân
9. Viêm dạ dày tăng bạch cầu ái toan: Đây là một nguyên nhân hiếm gặp khác của bệnh
viêm dạ dày.
10. Viêm dạ dày liên quan đến Sarcoidosis:
11. Viêm dạ dày tăng lympho bào: Đây là một nguyên nhân hiếm gặp của bệnh viêm dạ
dày. Căn nguyên của viêm dạ dày lymphocytic vẫn chưa được xác minh, nhưng mối liên
quan với nhiễm H. pylori hoặc bệnh celiac đã được gợi ý.
12. Viêm dạ dày do thiếu máu cục bộ: Trường hợp này hiếm gặp và có liên quan đến tỷ lệ
tử vong cao.
13. Viêm dạ dày liên quan đến mạch máu: ví dụ là bệnh u hạt với viêm đa tuyến, trước đây
được gọi là bệnh u hạt Wegner.
14. Bệnh Ménétrier: Bệnh này được đặc trưng bởi- (i) Sự hiện diện của các nếp gấp niêm
mạc dạ dày lớn trong thân và nền của dạ dày, (ii) Sự tăng sản ồ ạt của các ổ mủ của
các tế bào niêm mạc bề mặt và tuyến, (iii) Bệnh dạ dày mất protein, giảm albumin máu,
và phù ở 20 đến 100% bệnh nhân, và (iv) giảm tiết axit dạ dày do mất tế bào thành
 1.3. Phân loại

o Thời gian bệnh (cấp và mạn)

o Hình ảnh mô học

o Phân bố giải phẫu hoặc sinh bệnh học

 Viêm dạ dày cấp
oNg/n phổ biến nhất: vi trùng
oKhởi phát đột ngột với:
▪ Đau vùng thượng vị,
▪ Nôn ói
oMô bệnh học: sự xâm nhập
bạch cầu đa nhân trung tính
cùng phù nề và sung huyết.
1. Nhiễm H. pylori cấp
2. Nhiễm trùng cấp tính khác
• Vi trùng (Khác H. pylori)
• Helicobacter helmanni
• Mycobacteria
• Giang mai
• Virus
• Ký sinh trùng
• Nấm
 Viêm dạ dày mạn

Mô bệnh học: sự xâm nhập tế bào viêm mà chủ yếu là

lymphocytes và tương bào, hiếm khi có neutrophil
oLoại A: Tự miễn, chủ yếu thân dạ dày
oLoại B: Liên quan H. pylori, chủ yếu vùng hang vị
oLoại không xác định
 Viêm dạ dày dạng ít gặp

1. Lymphocytic

2. Eosinophilic

3. Bệnh Crohn’s

4. Sarcoidosis
 Phân loại viêm dạ dày theo hệ thống Sydney

Theo vị trí
o Viêm toàn bộ niêm mạc dạ dày
o Viêm thân vị dạ dày
o Viêm hang vị dạ dày
Theo mô học
o Viêm cấp
o Viêm mạn
o Viêm mạn hoạt động
 Phân loại viêm dạ dày theo hệ thống Sydney

Phân loại theo nguyên nhân

o Viêm dạ dày tự miễn (type A)
o Viêm dạ dày do vi trùng (type B)
o Viêm dạ dày do tác nhân hoá học
o Viêm dạ dày thể không xác định
Theo mức độ viêm
o Nhẹ,
o Trung bình,
o Nặng
 Phân loại viêm dạ dày theo hệ thống Sydney

Theo tiêu chuẩn nội soi

1. Viêm phù nề
2. Viêm xuất tiết
3. Viêm trợt phẳng
4. Viêm trợt nổi (trợt lồi)
5. Viêm teo
6. Viêm dạ dày xuất huyết
7. Viêm dạ dày do dịch mật
8. Viêm phì đại niêm mạc dạ dày

Katoh M; Asaka M.; Kudon M.; et al. 1995; Digestive Endoscopy. Evaluation of Endoscopic
Characteristics in a New Gastritis Classification System.
 NỘI SOI
Phân loại Sydney
VIÊM PHÙ NỀ VIÊM XUẤT TIẾT
Erythematous gastritis Exudative gastritis

Katoh M; Asaka M.; Kudon M.; et al. 1995; Digestive Endoscopy. Evaluation of Endoscopic
Characteristics in a New Gastritis Classification System.
 NỘI SOI
Phân loại Sydney
VIÊM SƯỚT PHẢNG VIÊM SƯỚT LỒI
Flat erosive gastritis Raised erosive gastritis

Katoh M; Asaka M.; Kudon M.; et al. 1995; Digestive Endoscopy. Evaluation of Endoscopic
Characteristics in a New Gastritis Classification System.
 NỘI SOI
Phân loại Sydney
VIÊM TEO VIÊM XUẤT HUYẾT
Atropic gastritis Hemorrhagic gastritis

Katoh M; Asaka M.; Kudon M.; et al. 1995; Digestive Endoscopy. Evaluation of Endoscopic
Characteristics in a New Gastritis Classification System.
 NỘI SOI
Phân loại Sydney
VIÊM DẠ DÀY TRÀO NGƯỢC DỊCH MẬT BỆNH DẠ DÀY XUNG HUYẾT
Enterogastric reflux gastritis Congestive gastropathy

Katoh M; Asaka M.; Kudon M.; et al. 1995; Digestive Endoscopy. Evaluation of Endoscopic
Characteristics in a New Gastritis Classification System.
 PHÂN LOẠI VIÊM DẠ DÀY MẠN
THEO KIMURA TAKEMOTO
oXác định bờ teo niêm mạc:
▪ ranh giới giữa vùng niêm mạc bình thường và niêm mạc bị teo

▪ Màu sắc: Nhạt hơn

▪ Độ cao: thấp hơn

1.4. Triệu chứng lâm sàng
 Triệu chứng lâm sàng

Hầu hết không có triệu chứng (nhất là viêm dạ dày mạn)

o Vài trường hợp: Các triệu chứng khó tiêu (khó chịu vùng bụng trên hoặc
thượng vị hoặc đau kèm theo buồn nôn, nôn, ợ chua và chán ăn).

o Có thể có các triệu chứng loét dạ dày tá tràng điển hình

o Chảy máu tiêu hóa trên có thể xảy ra nhưng hiếm.

 Đau bụng

oĐau bụng vùng thượng vị xuất hiện ngay sau ăn, đau liên tục
hàng giờ, cường độ có thể tăng dần

oCơ chế:
▪ Dạ dày bị căng ra, nhu động theo từng đoạn,

▪ Co thắt tâm vị, môn vị

 Triệu chứng khác

oBuồn nôn, nôn ra thức ăn

oGiảm cảm giác ngon miệng

oRối loạn tiêu hóa: cảm giác đầy bụng, trướng hơi, đau quặn
bụng, táo bón hay tiêu chảy (Khi kèm viêm ruột)
Viêm xung huyết niêm mạc dạ dày
 Viêm sướt (trợt) niêm mạc dạ dày
Viêm trượt lồi niêm mạc dạ dày Viêm trượt phẳng dạ dày
 Viêm xuất huyết niêm mạc dạ dày

là loại viêm dạ dày cấp nguy hiểm nhất, có thể dẫn đến xuất huyết tiêu
hóa. Dạ dày biểu hiện rất đỏ, xung huyết và thường có nhiều vùng xuất
huyết (rỉ dịch). Niêm mạc rất bở và dễ chảy máu khi chạm vào.
Viêm dạ dày trào ngược dịch mật
 Diễn tiến
o Hầu hết viêm dạ dày cấp không có triệu chứng và thậm chí các trường hợp có
triệu chứng tự khỏi; thời gian ngắn sau khi loại bỏ tác nhân gây bệnh rượu,
thuốc ➔không cần điều tra hoặc điều trị cụ thể.
o Một số thời điểm khi các triệu chứng chấm dứthoặc kéo dài, bệnh nhân cần
thực hiện một số thăm dò cụ thể như nội soi dạ dày; không chỉ để xác định chẩn
đoán viêm dạ dày cấp tính mà còn loại trừ các nguyên nhân khác:
▪ Bệnh loét dạ dày tá tràng
▪ Ung thư dạ dày như ung thư biểu mô và ung thư hạch.
▪ Một viêm dạ dày có triệu chứng là “Khó tiêu chức năng không do loét” có lẽ là
một tình trạng phổ biến.
1.5. Triệu chứng cận lâm sàng
 DỊCH VỊ
o Tùy từng loại viêm mà sự xuất tiết dịch vị có khác nhau
nhưng đa số có khuynh hướng giảm tiết và giảm toan
▪ Trong viêm dạ dày teo: dịch vị HCl và pepsin giảm
▪ Trong viêm dạ dày sướt trợt: tổn thương tuyến không teo:
dịch vị bình thường hoặc tăng ít.
o Protein và các chất sinh hóa của dịch vị:
▪ Lượng albumin tăng khoảng 50mg/100ml
▪ Xuất tiết chất gastrin gây ức chế tiết dịch vị.
 PEPSINOGEN I VÀ PEPSINOGEN II
HUYẾT THANH
Huyết thanh :
o Pepsinogen I: tế bào chính vùng đáy vị
o Pepsinogen II: tế bào chính ở hang vị
➔Viêm thân vị: thì nồng độ pepsinogen I trong huyết
thanh sẽ giảm tương đối so với pepsinogen toàn phần
▪ Pepsinogen I: bt > 70 ng/mL; Pepsinogen II: bt 7,5 ng/mL
▪ Pepsinogen I/Pepsinogen II > 3
▪ Pepsinogen I/Pepsinogen II: giảm dần liên quan tăng dần viêm
teo niêm mạc dạ dày vùng đáy
 CHỤP DẠ DÀY CẢN QUANG

o Nếp niêm mạc thô, to

o Bờ cong lớn có hình
răng cưa
X quang chỉ có tính chất
gợi ý, muốn chẩn đoán xác định
phải dựa vào nội soi và sinh
thiết.
 NỘI SOI
Phân loại Sydney

VIÊM SƯỚT PHẲNG VIÊM SƯỚT LỒI

 NỘI SOI
Phân loại Sydney

VIÊM TEO VIÊM XUẤT HUYẾT

 1.5. Chẩn đoán
o Chẩn đoán xác định:
▪ Viêm dạ dày cấp: lâm sàng và hình ảnh nội soi
▪ Viêm dạ dày mạn: cần được xác định bằng mô học.
o Chẩn đoán phân biệt:
▪ Loét dạ dày tá tràng
▪ Ung thư dạ dày
▪ Các rối loạn tiêu hóa khác: rối loạn tiêu hóa chức năng
• Khó tiêu chức năng
 Khó tiêu chức năng (Rome I/II)
 Đau/khó chịu vùng bụng giữa kéo dài hoặc từng đợt:
 Đau,
 Ăn mau no,
 Buồn nôn, nôn,
 Chướng bụng,
 Đầy hơi
 Chán ăn
 Không có bằng chứng bệnh lý thực thể
 Khó tiêu chức năng (Rome III/IV)
 Có 1 trong các triệu chứng
1. Đau thượng vị
2. Nóng rát thượng vị
3. Đầy bụng sau ăn
4. Mau no
 Không có bằng chứng bệnh thực thể (bao gồm NS TQDDTT) để giải
thích được các triệu chứng
 Triệu chứng kéo dài ≥ 3 tháng với triệu chứng khởi phát ≥ 6 tháng
trước khi được chẩn đoán
Rome III
Tiêu chuẩn chẩn đoán chứng khó tiêu chức năng

Phải bao gồm một hoặc nhiều hơn các triệu

chứng dưới đây:

Khó chịu, đầy or Mau no or Đau thượng vị or Bỏng rát

bụng sau ăn thượng vị

Và:
Không có bằng chứng bệnh thực thể (bao gồm nội soi tiêu hóa trên) có thể
giải thích cho triệu chứng

Các tiêu chuẩn này xảy ra trong vòng 3 tháng gần đây với triệu chứng
khởi phát ≥ 6 tháng trước khi được chẩn đoán
 PHÂN NHÓM
khó tiêu chức
năng

Rome III/IV PDS EPS

Hội chứng khó Hội chứng đau
chịu sau ăn thượng vị
(B1a) (B1b)

Khó tiêu chức năng (B1)

Rome III

Tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng khó chịu sau ăn

Phải bao gồm một hoặc tất cả các triệu chứng sau:

or
Khó chịu sau ăn Mau no
• xảy ra ở bữa ăn có lượng thức ăn • hết khi ngừng bữa ăn bình
bình thường thường
• xảy ra vài lần trong một tuần • xảy ra vài lần trong một tuần

*Các tiêu chuẩn này xảy ra trong vòng khi

3 tháng gần đây với triệu chứng khởi phát ≥ 6 tháng trước
được chẩn đoán
 Rome III

Tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng đau thượng bị

Phải bao gồm tất cả các triệu chứng sau:

Đau hoặc nóng rát:
• từng đợt
• khu trú ở thượng vị ở mức độ t/bình - nặng ≥ 1 lần/tuần
• và KHÔNG: Lan tỏa or khu trú Giảm đau khi đi Phù hợp tiêu
ở một vùng khác ngoài hoặc đánh chuẩn rối loạn túi
trên bụng or đau hơi mật hoặc cơ thắt
ngực oddi

* Các tiêu chuẩn này xảy ra trong vòng 3 tháng gần đây với triệu chứng khởi phát ≥ 6
tháng trước khi được chẩn đoán
 PHÂN NHÓM KHÓ TIÊU CHỨC NĂNG (Rome III)
HC khó chịu sau ăn (PDS)
 ≥1 TC ít nhất vài lần/ tuần
- Đầy bụng sau bữa ăn bình thường,
- No sớm → không ăn hết 1 bữa ăn bình thường
 TC phụ
- Chướng hơi bụng trên hay buồn nôn sau ăn
- Có thể kèm HC đau thượng vị
HC đau thượng vị (EPS)
 Gồm tất cả các TC sau
- Đau hay nóng rát khu trú TV ít nhất 1lần/tuần
- Đau từng cơn
- Không đau khắp bụng, không đau vị trí khác
vùng bụng hay ngực
- Không giảm sau đi cầu hay trung tiện
- Không đủ TC của RL cơ vòng Oddi hay túi mật
 TC phụ
- Đau có thể nóng rát nhưng không ở sau xương ức
- Đau thường xuất hiện hay giảm khi ăn nhưng
cũng có thể xảy ra khi đói
- HC khó chịu sau ăn có thể có
Tack J, Talley NJ, Camilleri M, et al. Gastroenterology 2006; 130:1466.
Xét nghiệm phát hiện H. pylori
Test hơi thở
 1.6. Điều trị
Viêm dạ dày cấp Viêm dạ dày mạn

1. Loại trừ nguyên nhân 1. Chế độ ăn

2. Thức ăn dễ tiêu hóa 2. Theo dõi phát hiện sớm biến chứng
3. Thuốc ung thư dạ dày, đặc biệt khi có nhiễm
o Giảm co thắt, H. pylori:
o Kháng toan, o Viêm teo
o Băng niêm mạc o Dị sản ruột
o Giảm tiết (PPI, Kháng H2) o Loạn sản
2. LOÉT DẠ DÀY – TÁ TRÀNG
 2.1. Định nghĩa
oLà những chỗ trũng sâu nằm ở dạ dày tá tràng do sự tiếp xúc
của niêm mạc với acid & pepsin (thường trên 5mm).
oHầu hết các ổ loét có dạng hình tròn hoặc hình oval, nhưng
cũng có một số có hình đường thẳng, hình tam giác hoặc
không có hình dạng gì rõ rệt.
 2.1. Định nghĩa

oNhững ổ loét này có khuynh

hướng ăn sâu qua lớp niêm
mạc và cơ niêm tới lớp
dưới niêm mạc, lớp cơ và
lớp thanh mạc.
 2.2. Cơ chế gây bệnh loét dạ dày tá tràng
Loét dạ dày tá tràng do mất cân bằng giữa cơ chế bảo vệ niêm mạc dạ dày tá tràng và
các tác nhân gây tổn thương dạ dày gồm acide và pepsin, phối hợp với các thương tổn
do các tác nhân môi trường hoặc miễn dịch.

Mất cân bằng giữa yếu tố tấn công và yếu tố bảo vệ

 2.2. Cơ chế gây bệnh loét dạ dày tá tràng

Yếu tố tấn công Yếu tố bảo vệ

▪ Acide ▪ Lớp nhầy: tiết HCO3
▪ Enzyme ly giải protein: pepsin ▪ Prostaglandins (PGE2): Kích thích
▪ H. pylori sản xuất chất nhầy, bicarbonate và
▪ NSAIDs dòng máu đến niêm mạc (quan
▪ Corticosteroid trọng hơn trong loét stress)
▪ Hút thuốc

Mất cân bằng giữa yếu tố tấn công và yếu tố bảo vệ

 Có 3 con đường
kích thích bài tiết acide dạ dày
1. Thần kinh tiết (neurocrine): giải phóng các chất dẫn truyền
thần kinh như acetylcholine ở thần kinh hậu hạch trên thành
dạ dày
2. Nội tiết (endocrine): giải phóng hormone như gastrin
3. Cận tiết (paracrine): giải phóng histamine
o Các con đường này độc lập với nhau
o Khi pH < 3,5 thì pepsinogen ➔ pepsin hoạt tính
2.2.1. Hàng rào niêm mạc dạ dày

No acid
No ulcer
 2.2.2. Vai trò của H. pylori

o Nhiễm H. pylori
▪ Hầu hết bệnh nhân loét tá tràng

▪ 70% loét dạ dày

o Loét tá tràng: liên quan viêm dạ dày ưu thế hang vị (antral predominant gastritis)
▪ Giảm tiết somatostatin, tăng tiết gastrin, tăng tiết aide

o Loét dạ dày: liên quan viêm toàn bộ niêm mạc dạ dày (pangastritis)
▪ Giảm tiết acide
2.2.3. Tương tác giữa H. pylori & vật chủ
2.2.4. Hậu quả nhiễm H. pylori
2.2.4. Lịch sử tự nhiên nhiễm H. pylori
2.2.4. Lịch sử tự nhiên nhiễm H. pylori
 2.2.5. Cơ chế H. pylori gây loét
1. H. pylori tiết urease (tạo ra ammonia),
protease (phá vỡ glycoprotein trong chất
nhầy dạ dày) or phospholipases.
2. Lipopolysaccharide vi khuẩn thu hút các tế
bào viêm đến niêm mạc.
3. Neutrophils giải phóng myeloperoxide.
4. Yếu tố hoạt hóa tiểu cầu gây thuyên tắc
các mao mạch bề mặt
5. Các thương tổn niêm mạc cho phép chất
dinh dưỡng của mô rò rỉ vào vi môi trường
bề mặt nuôi dưỡng trực khuẩn H. pylori
 2.2.5. Cơ chế H. pylori gây loét

o Tổn thương lớp niêm mạc bảo vệ. Tế bào biểu mô bị bộc lộ với các tác
nhân gây tổn thương như: acid – dịch vị
o Viêm niêm mạc dạ dày: Niêm mạc viêm mạn tính nhạy cảm hơn với dịch
acid và có khuynh hướng dễ bị loét
o Loét xảy ra ở vị trí viêm mạn tính
Vd - Hang vị
- Chỗ nối niêm mạc đáy – thân vị hoặc thân – hang vị (ranh giới giữa
vùng niêm mạc hang vị bị viêm và niêm mạc tiết acide bình thường).
o Viêm toàn bộ dạ dày: Khi có viêm rộng rãi, loét có xu hướng nằm ở vị trí
gần hơn. Ở người lớn tuổi, loét dạ dày có xu hướng gần hơn vì đường nối
niêm mạc thân và hang vị dịch chuyển gần hơn
 2.2.5. Cơ chế H. pylori gây loét No H. pylori –
No ulcer

o Mức gastrin cao dẫn đến sản xuất acid quá mức (Gastrinoma) có thể gây
ra nhiều ổ loét dạ dày tá tràng như trong hội chứng Zollinger Ellison. Có
gia tăng khối tế bào viền.
o Hàng rào bảo vệ niêm mạc bị tổn thương: Mức acid và pepsin bình
thường và không có H. pylori.
2.2.5. Cơ chế H. pylori gây loét
o Loét tá tràng: nhiễm H.
pylori ưu thế hang vị, vi
khuẩn hoặc các cytokine giải
phóng do thâm nhiễm viêm
ức chế SST và do đó kích
thích tiết gastrin và do đó tiết
axit.
o Khi H. pylori cư trú chủ
yếu thân dạ dày, các độc tố
của vi khuẩn như VacA và
CagA có tác dụng làm giảm
Nhiễm trùng cấp tính với H. pylori kích hoạt tế bào thần
kinh CGRP kích thích tiết SST và do đó ức chế tiết gastrin
tiết acid
Backert s.; Yamaoka Y.; Helicobacter pylori Research
From Betch to Bedside. Springer Japan 2016
 2.2.6. Các yếu tố khác gây loét dạ dày tá tràng

1. Sử dụng NSAIDs (aspirin) ức chế sản xuất prostaglandin và hậu quả kích
thích trực tiếp tại chỗ.
2. Dùng lặp lại corticosteroid liều cao.
3. Hút thuốc ảnh hưởng liền sẹo và tạo thuận lợi cho tái phát.
4. Xơ gan do rượu.
5. Nhân cách, stress tâm lý, thiếu máu cục bộ
NSAIDS
 2.3.Đặc điểm đại thể
o Loét dạ dày thường là các tổn thương đơn lẻ bờ rõ.
o Hình dạng: Hình tròn, hình bầu dục hoặc loét dọc.
o Kích thước: Thường có đường kính nhỏ hơn 2cm.
o Tổn thương nhỏ hơn 0,3 cm có khả năng là vết sướt nông.
o Các vết loét khổng lồ thường có đường kính lớn hơn 3cm, và có thể
đến 10cm (đặc biệt ở bờ cong nhỏ).
o Tỷ lệ tử vong cao hơn ở những bệnh nhân này.
o Kích thước không phân biệt lành tính với loét ác tính: Một số vết loét
do ung thư <4cm và 10% của các vết loét lành tính >4cm.
 2.3.Đặc điểm đại thể
Độ sâu thâm nhập:
o Vết loét bề mặt xuyên thủng lớp
niêm mạc vào lớp cơ niêm.
o Các vết loét đào sâu có nền nằm
trên lớp cơ.
o Toàn bộ thành bị xuyên thủng và
nền vết loét dính vào tụy, mỡ
của mạc nối hoặc gan và có thể
xảy ra thủng tự do vào khoang
phúc mạc.
 2.4.Đặc điểm vi thể
Bốn lớp riêng biệt có trong loét dạ dày tá tràng.
1. Bề mặt có dịch rỉ mủ, vi khuẩn và các mảnh vụn hoại tử.
2. Hoại tử dạng fibrin.
3. Mô hạt.
4. Xơ hóa thay thế lớp cơ và mở rộng đến lớp dưới thanh mạc
 Vai trò của sinh thiết
o Sinh thiết là cần thiết để phân biệt giữa loét lành tính và ác tính.
o Nên lấy mẫu sinh thiết từ rìa vết loét, ít nhất là từ mỗi góc phần tư.
o Có thể thực hiện tối đa 10-12 mẫu để loại trừ ung thư.
o Nội soi lặp lại có thể cần thiết nếu sinh thiết âm tính và có chỉ số nghi
ngờ cao.
2.3. Triệu chứng & chẩn đoán
 Đau thương vị

o Vị trí: vùng thượng vị lệch phải (tá tràng), lệch trái ( dạ dày)

o Liên quan bữa ăn,

o Theo mùa,

o Có chu kì
 Triệu chứng khác

o Chán ăn

o Khó tiêu

o Buồn nôn, nôn

o Ợ hơi, ợ chua

o …
 CẬN LÂM SÀNG
Nội soi dạ
dày

Test thở
 So sánh đặc điểm loét dạ dày & loét tá tràng

Loét dạ dày Loét hành tá tràng

Giảm tiết acide hoặc bình thường
Đau 1-2 giờ sau ăn
Thức ăn tăng đau
Thường gặp nôn mửa
Dễ bị xuất huyết hơn, biểu hiện
bằng nôn ra máu
Tăng tiết acide
Đau 2-4 giờ sau ăn
Thức ăn có thể giảm đau
Không thường gặp nôn mữa
Ít gặp xuất huyết hơn nhưng nếu
xay ra thường gặp là đia cầu phân
đen
 CHỤP DẠ DÀY CÓ BARYTE

DẠ DÀY BÌNH THƯỜNG LOÉT BỜ CONG NHỎ

Hình ảnh ổ đọng thuốc

NỘI SOI DẠ DÀY (EGD)

QUYẾT ĐỊNH CHẨN ĐOÁN

 2.4. BIẾN CHỨNG
1. Xuất huyết tiêu hóa :
o Biểu hiện trên lâm sàng: nôn ra máu, tiêu phân đen
o Xảy ra 25-33% trường hợp, chiếm 25% tử vong do loét dạ dày tá tràng
2. Hẹp môn vị
o Nôn: Nôn trễ, 3-4 giờ sau khi ăn, nôn ra thức ăn cũ ôi thối
o Có khối u gò vùng thượng vị từng đợt rồi lặn
o Nghe có dấu óc ách lúc đói
o Người suy kiệt mất nước
o XQ, nội soi có hình ảnh hẹp
3. Thủng: Đau đột ngột vùng thượng vị. Đau như “dao đâm” bụng cứng như gỗ,
vùng đục trước gan mất - XQ bụng không sửa soạn có liềm hơi dưới cơ hoành
4. Ung thư hóa
2.5. Điều trị
 2.5.1. Thay đổi lối sống

1. Ngưng NSAIDs và dùng Acetaminophen để giảm đau nếu được

2. Cai thuốc lá

3. Không cần kiêng khem trừ thức ăn gây ra loét dạ dày

4. Dùng rượu, bia đúng mực

5. Giảm stress
 2.5.2. Thuốc

1. Kháng tiết acide: Kháng H2; PPI; Prostaglandin E2

2. Kháng toan: Mg(OH)2; Al(OH)3
3. Băng niêm mạc: Sucralfate
4. Kháng sinh tiệt trừ H. pylori
5. Loại trừ nguyên nhân phối hợp
 Các thuốc kháng tiết acide

1 2 4

3
 Nhóm đối kháng thụ thể H2
o Thế hệ 1: Cimetidin (Tagamet): Viên 300mg, 400mg, 600mg, 800mg
400mg x 2 lần/ngày hoặc 800mg lúc ngủ
o Thế hệ 2 : Ranitidin (Zantac): Viên 150mg, 300mg
150mg x 2 lần/ngày hoặc 300mg lúc ngủ
o Thế hệ 3 : Famotidin (Pepcid) Viên 20mg, 40mg
20mg x 2 lần/ngày hoặc 40mg lúc ngủ
o Thế hệ 4 : Nizatidin (Axid) Viên 150mg
150mg x 2 lần hoặc 300mg lúc ngủ
Famotidin và Nizatidin mạnh gấp 8 lần Ranitidin
Nhóm kháng thụ thể H2 gây nhiều tác dụng phụ như: đau đầu, vú to
 Thuốc bảo vệ niêm mạc
o Sucralfat (Ulcar): Băng niêm mạc
o Prostaglandin E2 & E1 (Misoprostol)
▪ Kích thích bài tiết chất nhầy dạ dày mucin
▪ Kích thích bài tiết Bicarbonat
▪ Duy trì hoặc tăng lượng máu tới niêm mạc dạ dày
▪ Duy trì niêm mạc dạ dày qua khuếch tán H+ trở lại
▪ Kích thích sự hồi phục tế bào niêm mạc
o Liều lượng:
▪ Sucralfat 1g x3-4 lần/ngày
▪ Prostaglandin 200 µg x 3-4 lần/ngày
 Loét dạ dày tá tràng có nhiễm H. pylori
o Mục tiêu: Tiệt trừ H. pylori. Once achieved reinfection rates are low. Compliance!
o Thuốc:
▪ Cổ điển: Phác đồ 3 thuốc cổ điển 14 ngày (Proton Pump Inhibitor -PPI+ clarithromycin + amoxicillin)
• PPI:
 Omeprazole (Prilosec): 20 mg PO bid for 14 d or
 Lansoprazole (Prevacid): 30 mg PO bid for 14 d or
 Rabeprazole (Aciphex): 20 mg PO bid for 14 d or
 Esomeprazole (Nexium): 40 mg PO qd for 14 d plus
• Clarithromycin (Biaxin): 500 mg PO bid for 14 and
• Amoxicillin (Amoxil): 1 g PO bid for 14 d Có thể thay thế bằng Metronidazole (Flagyl) 500 mg PO bid for 14 d
nếu dị ứng penicillin
▪ Hiện nay: H. pylori kháng thuốc nên có nhiều phác đồ thay thế: Cứu vản, đồng thời, 4 thuốc có hoặc
không có Bismuth; hoặc thay thuốc mới: vonoprazan (potassium-competitive acid blocker: P-CAB)
▪ Sau đó duy trì PPI hằng ngày thêm 2-4 tuần tùy theo loét dạ dày hoặc tá tràng.
 Đề kháng Clarithromycin ở Châu Á
17% (15-18%)

34% tại Việt Nam

Kuo and Liou et al, Lancet Gastroenterol and Hepatol, 2017;2:707-715.

 Đề kháng Metronidazole ở Châu Á

44% (39-48%)

72% tại Việt Nam

Kuo and Liou et al, Lancet Gastroenterol and Hepatol, 2017;2:707-715.

 Đề kháng Levofloxacin ở Châu Á
18% (15-22%)

25% tại Việt Nam

Kuo and Liou et al, Lancet Gastroenterol and Hepatol, 2017;2:707-715.

 SỬ DỤNG PHÁC ĐỒ 4 THUỐC
1. Phác đồ 4 thuốc có bismuth trong 14 ngày: PPI+BMT > PPI+BMA
Thuốc ức chế bơm proton, hai lần mỗi ngày
colloidal bismuth subcitrate 300mg, 4 lần mỗi ngày
Metronidazole, 500 mg, ba lần mỗi ngày
Tetracycline, 500 mg, 4 lần mỗi ngày (hoặc Amoxicillin 0,5 g 4 lần mỗi ngày)

2. Phác đồ đồng thời (phác đồ 4 thuốc không bismuth ) trong 14 ngày

Thuốc ức chế bơm proton, hai lần mỗi ngày
Amoxicillin, 1gm, hai lần mỗi ngày
Metronidazole, 500 mg, hai lần mỗi ngày
Clarithromycin, 500 mg, hai lần mỗi ngày

3. Phác đồ nối tiếp (14 ngày)

Ngày 1-5 (hoặc 1-7) Ngày 6-10 (hoặc 8-14)
Thuốc ức chế bơm proton, hai lần mỗi ngày
Amoxicillin, 1gm, hai lần mỗi ngày
Metronidazole, 500 mg, hai lần mỗi ngày
88 Clarithromycin, 500 mg, hai lần mỗi ngày
 Loét dạ dày tá tràng không nhiễm H. pylori

o PPI hoặc kháng H2 để làm liền sẹo ổ loét

▪ H2: Tagament, Pepcid, Axid, or Zantac trong 8 tuần

▪ PPI: Prilosec, Prevacid, Nexium, Protonix, or Aciphex for 4-8 tuần.

LOÉT TÁ TRÀNG XUẤT HUYẾT
 2.5.3. Theo dõi sau điều trị
oH. pylori (+): Kiểm tra hiệu quả tiệt trừ
▪ Nội soi, urease test : Không trước 4 tuần sau ngừng kháng sinh, 2 tuần
sau ngưng PPI để tránh âm tính giả
▪ Test kháng nguyên phân: 8 tuần sau điều trị
oH. pylori (-):
▪ Đánh giá triệu chứng lâm sàng sau 1 tháng điều trị.
▪ Bệnh nhân nên được duy trì tiếp tục 2-4 tuần.
oNếu triệu chứng kéo đài: Khám chuyên khoa
 2.5.4. Phẫu thuật
Bệnh nhân không đáp ứng điều trị thuốc hoặc có biến chứng
o Cắt dây X – cắt dây thần kinh phế vị làm gián đoạn thông tin từ não đến
dạ dày nhằm giảm tiết acid.
o Cắt bán phần dạ dày – Cắt bỏ phân xa dạ dày (hang vị), nôi sản xuất
hormone kích thích dạ dày bài tiết dịch vị. Thường phối hợp cắt dây X
với cắt bán phần dạ dày
o Nối vị tràng: Đặc biệt khi có biến chứng hẹp môn vị.
 2.5.4. Phẫu thuật
Gastroduodenostomy
(Billroth I)
o Cắt bỏ phần dưới của dạ
dày và một phần nhỏ của
tá tràng và kết nối phần
còn lại của dạ dày với tá
tràng

93
 2.5.4. Phẫu thuật
o Nối vị tràng: Loại bỏ dạ dày dưới
và một phần nhỏ của tá tràng,
nối lại dạ dày với hỗng tràng.
o Cắt bán phần dạ dày: cắt bỏ 1/3
xa của dạ dày, nối lại tá tràng
hoặc hỗng tràng
o Cắt toàn bộ dạ dày: cắt bỏ dạ
dày; nối thực quản với hỗng
tràng
 Hội chứng Dumping
o Một biến chứng của phẫu thuật dạ dày
o S&S
▪ chóng mặt, đổ mồ hôi, đánh trống ngực, ngất, xanh xao, nhịp tim nhanh
▪ xảy ra sau khi ăn
▪ Đ / t đẩy nhanh các chất trong dạ dày ưu trương vào ruột non dịch chuyển vào ruột abd.
chướng bụng và chuột rút và S / S của thể tích huyết tương.
▪ Sau đó, lượng đường trong máu tăng nhanh sau đó là tiết insulin và hạ đường huyết
o Điều trị
▪ Bữa ăn nhỏ thường xuyên
▪ Bữa ăn chất béo, protein, CHO
▪ chất lỏng giữa (không với) bữa ăn
▪ Nằm xuống sau bữa ăn
 2.6. Dự phòng loét dạ dày tá tràng
o Cần dự phòng ở bệnh nhân sau:
▪ Bệnh nhân loét do NSAID nhưng cần điều trị NSAID hàng ngày
▪ Bệnh nhân ≥ 60 tuổi
▪ Bệnh nhân tiền sử loét hoặc biến chứng như xuất huyết tiêu hóa trên
▪ Bệnh nhân dùng steroids hoặc kháng đông hoặc bệnh nhân có nhiều bệnh kèm nặng
o Sử dụng prostaglandin hoặc thuốc ức chế bơm proton (PPI).
▪ Misoprostol (Cytotec) 100-200 mcg PO 4 lần/ngày
▪ Omeprazole (Prilosec) 20-40 mg mỗi ngày
▪ Lansoprazole (Prevacid) 15-30 mg mỗi ngày
 TÓM TẮT
o Viêm – Loét dạ dày tá tràng là hai bệnh lý khác nhau, có thể kết hợp
o Loét dạ dày và loét tá tràng cũng là hai thực thể bệnh khác nhau với cơ
chế sinh bệnh, diễn tiến, điều trị và tiên lượng cũng khác nhau
o Nguyên nhân có thể do H. pylori hoặc không do H. pylori
o Thuốc điều trị chính hiện nay là kháng tiết PPI và điều trị tiệt trừ H. pylori
▪ Trong loét dạ dày, tá tràng: tăng thành công, giảm tái phát
▪ Trong viêm dạ dày mạn: Phòng ngừa ung thư
o Do tình hình đề kháng cao, cần cân nhắc lựa chọn phác đồ tiệt trừ H. pylori
thích hợp
CHÂN THÀNH CẢM ƠN