THỰC HÀNH THEO Y HỌC CHỨNG

CỨ QUẢN LÝ VIÊM PHỔI MẮC PHẢI

CỘNG ĐỒNG

ThS BSCKII Trần Thị Tố Quyên

GV chính Bộ môn Nội ĐHYK Phạm Ngọc Thạch
Phân môn hô hấp
MỤC TIÊU BÀI GIẢNG
1. Đối tượng:
- Sinh viên năm thứ 4, 6 đang học về điều trị
2. Mục tiêu:
• Ôn lại và cập nhật phần chẩn đoán từ lâm sàng đến cận lâm sàng
• Nắm được nguyên tắc điều trị kháng sinh
• Điều trị được viêm phổi theo kinh nghiệm có định hướng khi chưa
xác định căn nguyên
• Tư vấn cho bệnh nhân phòng ngừa và chích ngừa sau viêm phổi
• Điều trị viêm phổi theo các tác nhân cụ thể
• Theo dõi và đánh giá được bệnh nhân khi điều trị viêm phổi
 TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN
HCAP 🡪 MDR 🡪
MAY BE LEAD TO
OVER
TREATMENT

Healthcare-Associated Pneumonia Does Not Accurately Identify Potentially Resistant Pathogens: A Systematic Review and Meta-Analysis .
Clin Infect Dis. 2013;58(3):330-339. doi:10.1093/cid/cit734
• Hơn 3 triệu người tử vong do viêm phổi trên toàn thế giới > tất cả tử
vong các bệnh nhiễm trùng khác cộng lại
• Tỉ lệ tử vong trung bình 2.5 – 5%, nhập ICU 🡪 CFR = 50%
• Phế cầu vẫn là tác nhân gây bệnh chính của CAP # 30% - 50%
 Khả năng của các dấu hiệu lâm
sàng thực hiện thường quy
trong chẩn đoán CAP
• Tuổi cao > 80 : p = 0.03
• Ho cấp tính có Odd ratio # 4 và p=0.004
• Sốt p =0.07
• Ran phổi p=1
• Bạch cầu >12.000: p=0.09
• CRP >100 : p < 0.01
• Xquang phổi tùy thuộc bác sĩ

Rational use of CTScan for the diagnosis of pneumoniae: comparative accuracy of different strategies – Nicholas Garin - JCM
 Khả năng của hình ảnh học trong
chẩn đoán CAP

Rational use of CTScan for the diagnosis of pneumoniae: comparative accuracy of different strategies – Nicholas Garin - JCM
 VAI TRÒ CỦA X QUANG VÀ CTScan NGỰC

• 308 ca nghi ngờ VP được chụp Xq 🡪 188 (61.1%) ca có thâm nhiễm trên Xq
🡪 172 (55.8%) ca có tổn thương đông đặc trên CT Scan
• 40/120 ca không có tổn thương trên Xq lại có tổn thương trên CTScan
(33%)
• 56 /188 ca có tổn thương trên Xq lại không có tổn thương trên CTScan
(29.8%)

Claessens YE, Debray MP, Tubach F, et al. Early chest computed tomography scan to assist diagnosis and guide treatment
decision for suspected community-acquired pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2015;192(8):974–982
Xq phổi (+) 🡪 CTScan phổi ( - )

Xq phổi thẳng (-)

🡪 Xq phổi nghiêng ( + )
 VAI TRÒ CỦA SIÊU ÂM PHỔI (LUS)
• LUS hứa hẹn là một kỹ thuật hổ trợ cho Xq ngực, đặc biệt trong các trường
hợp không sử dụng được Xq.

• Tổng quan hệ thống và phân tích gộp trên 1.172 bệnh nhân điều tra bằng siêu
âm cho thấy các thủ tục mất khoảng 13 phút để thực hiện. Các nghiên cứu
được thực hiện bởi BS siêu âm có tay nghề cao.

• Độ nhạy 94% và độ đặc hiệu 96%, do đó so sánh thuận lợi với các xét nghiệm
khác. Tuy nhiên có 8% các tổn thương phổi không thấy được trên siêu âm

• Vì vậy trong tương lai, con đường chẩn đoán cho CAP có thể cần có thêm CT
ngực và / hoặc siêu âm ngực.

Chavez MA, Shams N, Ellington LE, et al. Lung ultrasound for the diagnosis of pneumonia in adults: a systematic review
and metaanalysis. Respir Res 2014;15:50
Imaging for the Management of Community-Acquired Pneumonia What to Do if the Chest Radiograph Is Clear Michael S. Niederman, MD, FCCP
CÁC BIỆN PHÁP CHẨN ĐOÁN NHANH
TÁC NHÂN GÂY BỆNH
VAI TRÒ BIOMARKER
Biomarkers and Community-Acquired Pneumonia: Tailoring Management with Biological Data. Semin Respir Crit Care Med 2012;33:266–271 .
2018 recommendations for the management of community acquired pneumonia. http://dx.doi.org/10.1590/S1806-37562018000000130
Serum procalcitonin (PCT) levels in community-acquired pneumonia (CAP). Adapted from Julián-Jiménez et al.
2018 recommendations for the management of community acquired pneumonia. http://dx.doi.org/10.1590/S1806-37562018000000130
CHỨNG CỨ VỀ ĐIỀU TRỊ KHÁNG SINH
Về thực hành :

• Trước hết phân tầng độ nặng trước khi điều trị: ngoại trú, khoa
thông thường, khoa săn sóc tích cực, dựa vào các thang điểm

• Có ba câu hỏi đặt ra:

1. Sử dụng kháng sinh nào
2. Thời gian điều trị
3. Khi nào thay đổi điều trị
CHỈ ĐỊNH NHẬP VIỆN & NHẬP ICU
(IRVS =Intensive Respiratory or Vasopressure support)

THANG CURB – 65 PSI SMART –

ĐIỂM (0-5) [11] (<130) [9] COP
(0-11) [13]
Ngoại trú 0-1 I, II 0-2
% tử vong 3% 0.1 – 0.6% 1/20 need
30d IRVS

Nội trú 2 III 3-4

% tử vong 9% 0.9 – 2.8% 1/8 need
30d IRVS

ICU >3 IV, V >5

% tử vong 13 – 53% 8.2 -9.3% 1/3- 2/3
30d 27 – 29.2% need IRVS

(9)
Fine MJ, Auble TE, Yealy DM, et al. A prediction rule to identify low-risk patients with commu
nity-acquired pneumonia. N Engl J Med 1997; 336:243.
(11) Lim WS, van der Eerden MM, Laing R, et al. Defining community acquired pneumonia severity
on presentation to hospital: an international derivation and validation study. Thorax 2003; 58:377.
(13)
Charles PG, Wolfe R, Whitby M, et al. SMART-COP: a tool for predicting the need for intensiv
e respiratory or vasopressor support in community-acquired pneumonia. Clin Infect Dis 2008
; 47:375.
Bảng 4.3 : Viêm phổi mắc phải ngoài cộng đồng: Xác định nơi điều trị thích hợp theo ATS

BN có các triệu chứng sau đây không?

Sốc nhiễm trùng cần hỗ trợ co mạch.
Suy hô hấp cần hỗ trợ thở máy.
 
Không Có

Khả năng cao nhiễm các tác nhân gây bệnh có thê Chuyển gấp đến
gây ra viêm phổi tiến triển nhanh?* khoa cấp cứu
(ICU hoặc ED)

Có Không

Có các nghi ngờ về khả năng điều trị ngoại trú, bao gồm:
Không có khả năng duy trì việc uống thuốc.
Nghi ngờ việc tuân thủ điều trị của bệnh nhân.
Tiền sử lạm dụng thuốc
Có các vấn đề tâm thần
Suy giảm nhận thức và chức năng.
Có các vấn đề về đời sống và xã hội (vô gia cư, nhà xa trung tâm y tế khiến BN không thể đến trung tâm y tế
kịp thời trong trường hợp tình trạng diễn tiến nặng hơn).
 

Có Không

SpO2 <92% (khí trời) và SpO2 có thay đổi đáng kể so với trước đây?

Có Không
 Có Không

Có các nghi ngờ về khả năng điều trị ngoại trú, bao gồm:
Không có khả năng duy trì việc uống thuốc.
Nghi ngờ việc tuân thủ điều trị của bệnh nhân.
Tiền sử lạm dụng thuốc
Có các vấn đề tâm thần
Suy giảm nhận thức và chức năng.
Có các vấn đề về đời sống và xã hội (vô gia cư, nhà xa trung tâm y tế khiến BN không thể đến trung tâm y tế
kịp thời trong trường hợp tình trạng diễn tiến nặng hơn).
 

Có Không

SpO2 <92% (khí trời) và SpO2 có thay đổi đáng kể so với trước đây?

Có Không

Điều trị nội trú Chọn thang điểm đánh giá (khuyến cáo PSI)

Độ I hoặc II Độ III Độ IV hay V

Điều trị ngoại trú Điều trị ngoại trú hay nhập viện theo dõi ngắn hạn

Có > 3, trong 9 tiêu chuẩn phụ cần được chăm sóc tại ICU theo ATS không?

Có Không

Nhập khoa ICU Nhập khoa Nội tổng quát

THỜI GIAN VÀNG
4 – 6 GIỜ
PDT (Pathogen
Directed
Treatment)
EAT (Empiric
Antibiotic
Treatment)
 CHỌN LỰA KHÁNG SINH CHO BN NGOẠI TRÚ

• Chọn lựa thường theo kinh nghiệm, nhưng có sự định hướng:

EMPIRIC TREATMENT 🡪 PATHOGENIC DIRECTED TREATMENT

• Có 4 nguyên tắc lớn:

1. Lâm sàng gợi ý: triệu chứng, mức độ nhẹ thường do phế cầu, HI, MC không
kháng thuốc hay vi khuẩn không điển hình
2. Yếu tố nguy cơ của cá thể
3. Hiện diện bệnh đồng thời
4. Yếu tố dịch tể, dị ứng, hiệu quả và giá thành của toàn bộ quá trình điều trị
 MỘT SỐ CÁC HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ
BN NGOẠI TRÚ KHÔNG SUY GIẢM MIỄN DỊCH
BRITISH THORACIC SOCIETY
Đầu tay: amoxicillin hay amoxiclav khi nghi ngờ DRSP
Thay thế: erythromycin hay clarithromycin
AMERICAN THORACIC SOCIETY
Cơ địa bình thường: Macrolide thế hệ mới hay doxycycline
Bệnh đồng phối hợp: β-lactam + macrolide hay doxycycline
Hay fluoroquinolone

β-lactam : Liều cao amoxicillin (3 - 4 g/ngày), liều cao amoxicillin-clavulanate

(2 g amoxicillin - 125 mg clavulanic acid mỗi 12 hr), cefpodoxime, cefprozil, hay
cefuroxime

Macrolide thế hệ mới: Azithromycin hay Clarithromycine

Fluoroquinolone: Levofloxacin , Moxifloxacin

 MỘT SỐ CÁC HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ
BN NGOẠI TRÚ KHÔNG SUY GiẢM MIỄN DỊCH
INFECTIOUS DISEASES SOCIETY OF AMERICA
Cơ địa bình thường: Macrolide thế hệ mới hay doxycycline
Bệnh đồng phối hợp: β-lactam + macrolide thế hệ mới
Hay fluoroquinolone
Dùng KS 3 tháng trước: Fluoroquinolone
hay β-lactam + macrolide thế hệ
mới
Nghi ngờ VP hít: Amoxiclav hay Clindamycin
Cúm bội nhiễm: β-lactam hay fluoroquinolone
Có yếu tố HCAP: fluoroquinolone hay Amoxiclav + macrolide
thế hệ mới

β-lactam : Liều cao amoxicillin (3 - 4 g/ngày), liều cao amoxicillin-clavulanate

(2 g amoxicillin - 125 mg clavulanic acid mỗi 12 hr), cefpodoxime, cefprozil, hay cefuroxime
Macrolide thế hệ mới: Azithromycin hay Clarithromycine
Fluoroquinolone: Levofloxacin , Moxifloxacin
 MỘT SỐ CÁC HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ
BN NGOẠI TRÚ KHÔNG SUY GiẢM MIỄN DỊCH
STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE ĐỀ KHÁNG
Đầu tay: Amoxicillin liều cao, Amoxiclav, Cefuroxime
Thay thế: Fluoroquinolone
CANADIAN INFECTIOUS DISEASES SOCIETY AND CANADIAN
THORACIC SOCIETY
Cơ địa bình thường: Macrolide thế hệ mới hay doxycycline
COPD: Macrolide thế hệ mới hay doxycycline
COPD dùng kháng sinh gần đây hay corticoid: Fluoroquinolone
hay Amoxiclav + Macrolide thế hệ mới
hay Cefuroxime + Macrolide thế hệ mới
Nghi ngờ VP hít: Amoxiclav + Macrolide
hay Fluoroquinolone+ Clindamycin/ Metronidazole
Có yếu tố HCAP: Fluoroquinolone
hay Macrolide thế hệ mới + Amoxiclav / Cefuroxime
 Y HỌC CHỨNG CỨ NÓI GÌ KHI LỰA CHỌN
KHÁNG SINH CHO CAP NGOẠI TRÚ ?

2018 recommendations for the management of community acquired pneumonia. http://dx.doi.org/10.1590/S1806-37562018000000130

 Y HỌC CHỨNG CỨ NÓI GÌ KHI LỰA CHỌN
KHÁNG SINH CHO CAP NGOẠI TRÚ ?

2018 recommendations for the management of community acquired pneumonia. http://dx.doi.org/10.1590/S1806-37562018000000130

 Y HỌC CHỨNG CỨ NÓI GÌ KHI LỰA CHỌN
KHÁNG SINH CHO CAP NGOẠI TRÚ ?

2018 recommendations for the management of community acquired pneumonia. http://dx.doi.org/10.1590/S1806-37562018000000130

 Y HỌC CHỨNG CỨ NÓI GÌ KHI LỰA CHỌN
KHÁNG SINH CHO CAP NỘI VIỆN KHÔNG ICU?
BN NỘI TRÚ KHÔNG SUY GIẢM MIỄN DỊCH VIÊM PHỔI MỨC ĐỘ TRUNG BÌNH – KS CHÍCH
AMERICAN THORACIC SOCIETY / IDSA 2007
1. Cơ địa bình thường:
β-lactam { liều cao amoxicillin-clavulanate
(2 g amoxicillin - 125 mg clavulanic acid mỗi 12 hr), cefpodoxime, cefprozil, hay cefuroxime } +
Doxycycline/ Azithromycin
hay Fluoroquinolone
2. Cơ địa không tốt hay có yếu tố HCAP:
Cefotaxime/Ceftriaxone/Ampicilline – sulbactam/ liều cao Ampicillin + Macrolide / Doxycycline
Hay fluoroquinolone
3. DRSP
Đầu tay: Cefotaxime/Ceftriaxone/Ertapenem
hay Ampicillin/sulbactam + Macrolide thế hệ mới
hay Fluoroquinolone
4. Nghi ngờ VP hít, kỵ khí phối hợp
Piperacillin-tazobactam
Hay Imipenem
Hay Clindamycin / metronidazole phối hợp với fluoroquinolone hô hấp và ceftriaxone
treatment with beta-lactam monotherapy was
noninferior to strategies with a beta-lactam–
macrolide combination or fluoroquinolone
monotherapy with regard to 90-day mortality
 MỘT SỐ CÁC HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ

BN NỘI TRÚ KHÔNG SUY GIẢM MIỄN DỊCH VIÊM PHỔI MỨC ĐỘ NẶNG –
KS CHÍCH

BRITISH THORACIC SOCIETY

1. Đầu tay: Cefuroxime / Cefotaxime/ Ceftriaxone

+ Macrolide / Rifampin
2. Thay thế: Fluoroquinolone
 MỘT SỐ CÁC HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ
BN NỘI TRÚ KHÔNG SUY GIẢM MIỄN DỊCH VIÊM PHỔI MỨC ĐỘ NẶNG –
KS CHÍCH

AMERICAN THORACIC SOCIETY

1. Cơ địa bình thường:

Cefotaxime/ Ceftriaxone + Azithromycin / Fluoroquinolone
2. Nguy cơ nhiễm Pseudomonas:
Antipseudomonal β-lactam + Ciprofloxacin
Hay Antipseudomonal β-lactam + Aminoglycoside + Azithromycin
/Fluoroquinolone

Antipseudomonal β-lactam : Ceftazidime, Imipenem, Tazocillin

 MỘT SỐ CÁC HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ
BN NỘI TRÚ KHÔNG SUY GIẢM MIỄN DỊCH VP MỨC ĐỘ NẶNG – KS
CHÍCH

INFECTIOUS DISEASES SOCIETY OF AMERICA

Phế cầu kháng thuốc

1. Đầu tay:
Cefotaxime/Ceftriaxone/Ertapenem/Ampicillin/sulbactam
+ Macrolide thế hệ mới / Fluoroquinolone
2. Dị ứng β-lactam: Fluoroquinolone

Antipseudomonal β-lactam : Ceftazidime, Imipenem, Tazocillin

 MỘT SỐ CÁC HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ

BN NỘI TRÚ KHÔNG SUY GIẢM MIỄN DỊCH VP MỨC ĐỘ NẶNG – KS CHÍCH

Canadian Infectious Diseases Society and Canadian Thoracic

Society
1. Đầu tay: Cefotaxime/Ceftriaxone/ Amoxiclav
+ Fluoroquinolone / Macrolide
2. Nhiễm Pseudomonas: Ciprofloxacin
+ Antipseudomonal β-lactam / Aminoglycoside
hay Antipseudomonal β-lactam + Aminoglycoside + macrolide

Antipseudomonal β-lactam : Ceftazidime, Imipenem, Piperaciline

 Y HỌC CHỨNG CỨ NÓI GÌ KHI LỰA CHỌN
KHÁNG SINH CHO CAP TẠI ICU ?

2018 recommendations for the management of community acquired pneumonia. http://dx.doi.org/10.1590/S1806-37562018000000130

2019
Kháng sinh Liều và thời gian sử dụng

Mức độ nhẹ: CRB65 = 0 hay CURB65 = 0,1🡪 Ưu tiên sử dụng kháng sinh uống, kháng sinh đầu tay:

Amoxicillin 500mg ba lần/ngày (có thể sử dụng liều cao hơn)

x 5 ngày

Kháng sinh uống khác thay thế trong trường hợp dị ứng penicillin hay dùng amoxicillin không
thích hợp (ví dụ trong ca nghi ngờ nhiễm vi khuẩn không điển hình):Doxycycline, Macrolide

Mức độ trung bình: CRB65 = 1,2 hay CURB65 = 2🡪 Ưu tiên sử dụng kháng sinh uống, dựa trên đánh
giá lâm sàng, kết quả điều trị và vi sinh sẽ hướng dẫn điều trị thích hợp, kháng sinh đầu tay:

Amoxicillin, nếu nghi ngờ có tác nhân 500mg ba lần/ngày (có thể sử dụng liều cao hơn)
không điển hình sẽ phối hợp thêm với x 5 ngày
Macrolide
Mức độ nặng: CRB65 = 3,4 hay CURB65 = 3 đến 5 đánh giá lâm sàng, kết quả điều trị
và vi sinh sẽ hướng dẫn điều trị thích hợp, kháng sinh đầu tay:

Co-amoxiclav phối hợp với 500/125 ba lần/ngày uống hay 1.2g ba lần một
ngày tiêm tĩnh mạch x 5 ngày

Clarithromycin hay 500mg hai lần một ngày, uống hay tiêm tĩnh mạch
x 5 ngày

Erythromycin (trên phụ nữ có thai) 500mg x 4 lần/ngày uống x 5 ngày

Kháng sinh thay thế, trong trường hợp dị ứng penicillin; hướng dẫn bởi kết quả vi sinh

Levofloxacin (cân nhắc tác dụng phụ) 500mg hai lần/ ngày uống hay tiêm tĩnh mạch x 5
ngày
Tham khảo bác sĩ vi sinh nếu fluoroquinolone không thích hợp
Kháng sinh Liều và thời gian sử dụng

Trẻ em dưới 1 tháng 🡪 chuyển bác sĩ chuyên khoa

Trẻ em trên 1 tháng

Mức độ nhẹ về các dấu hiệu và triệu chứng 🡪 Ưu tiên sử dụng kháng sinh uống, kháng sinh đầu tay:

Amoxicillin 1 tháng – 11 tháng: 125mg ba lần/ngày x 5 ngày

1 tuổi – 4 tuổi: 250mg ba lần/ngày x 5 ngày
5 tuổi – 17 tuổi: 500mg ba lần/ngày (có thể sử dụng liều cao hơn) x 5 ngày
 

Kháng sinh uống khác thay thế trong trường hợp dị ứng penicillin hay dùng amoxicillin không
thích hợp (ví dụ trong ca nghi ngờ nhiễm vi khuẩn không điển hình): Macrolide
Mức độ nặng về các triệu chứng và dấu hiệu; hướng dẫn bởi kết quả vi sinh:

Co-amoxiclav
phối hợp với Co-amoxiclav:
Macrolide Liều uống:
1 tháng – 11 tháng, 0,5ml/kg của liều 125/31 suspension ba lần/ngày uống x 5 ngày
1 tuổi – 5 tuổi, 10ml hay 0,5ml/kg của liều 125/31 suspension ba lần/ngày uống x 5
ngày
6 tuổi – 11 tuổi, 10ml hay 0,3ml/kg của liều 250/62 suspension ba lần/ngày uống x 5
ngày
12 tuổi – 17 tuổi, 500/125mg suspension ba lần/ngày uống x 5 ngày

Liều chích tĩnh mạch:

1 tháng – 2 tháng, 30mg/kg hai lần/ngày
3tháng – 17 tuổi, 30mg/kg ba lần/ngày ( tối đa 1,2g/ mỗi liều ba lần một ngày )

 
Mức độ nặng về các triệu chứng và dấu hiệu; hướng dẫn bởi kết quả vi sinh:

Co-amoxiclav
phối hợp với Clarythromycin
Liều uống tham khảo trên cho 5 ngày 1 tháng – 11 tuổi:
Macrolide Dưới 8kg, 7,5mg/kg hai lần một ngày x 5 ngày
8kg – 11kg, 62,5mg hai lần một ngày x 5 ngày
12kg – 19kg, 125mg hai lần một ngày x 5 ngày
20kg – 29kg, 187,5mg hai lần một ngày x 5 ngày
30kg – 40kg, 250mg hai lần một ngày x 5 ngày
12 tuổi – 17 tuổi:
250mg – 500mg hai lần một ngày x 5 ngày
Liều chích tĩnh mạch:
1 tháng – 11 tuổi, 7.5mg/kg hai lần/ngày (tối đa 500mg mỗi liều )
12 tuổi – 17 tuổi, 500mg hai lần một ngày
 
 Điều trị ngoại trú
Không có bệnh đồng mắc Amoxicillin hoặc Amoxicillin 1g 3lần/ngày
hoặc không có yếu tố nguy cơ    
nhiễm MRSA hay P.  
Aeruginosa. Doxycyline hoặc Doxycycline 100 mg 2 lần/ngày,
* Các yếu tố nguy cơ bao gồm   Azithromycin 500 mg ngày đầu,
phân lập được MRSA hoặc P   sau đó 250mg mỗi ngày hoặc
aeruginosa đường hô hấp Macrolide (Nếu đề kháng Clarithromycin 500 mg 2
trước đây hoặc nhập viện gần pneumococcal < 25%) lần/ngày hoặc Clarithromycin ER
đây và sử dụng kháng sinh 1,000 mg mỗi ngày.
đường tĩnh mạch trong 90
ngày vừa qua.
Có bệnh đồng mắc: Phối hợp Amoxicillin/clavulanate Amoxicillin/clavulanate 500 mg/125 mg
hay Cephalosporin 3 lần/ngày,
- Bệnh tim mạch mạn
Và Amoxicillin/clavulanate 875 mg/125 mg
- Bệnh gan mạn
Macrolide hay Doxycycline 2 lần/ngày, 2,000 mg/125 mg 2 lần/ngày,
- Bệnh thận mạn
HOẶC Cefpodoxime 200 mg 2 lần/ngày,
- Bệnh phổi mạn Đơn trị liệu hoặc Cefuroxime 500 mg 2 lần/ngày;
- Đái tháo đường Fluoroquinolone hô hấp Và
- Nghiện rượu
Azithromycin/ Clarithromycin 500 mg 2
- Bệnh lý ác tính lần/ngày
Cắt lách Hay
Doxycycline 100 mg 2 lần/ngày.
Hoặc
Levofloxacin 750 mg mỗi ngày,
moxifloxacin 400 mg mỗi ngày,
hoặc Gemifloxacin 320 mg mỗi ngày.
 Điều trị nội trú
  Liều chuẩn Tiền căn nhiễm Tiền căn nhiễm Mới nhập viện và Mới nhập viện và
MRSA P. aeruginosae sử dụng kháng sử dụng kháng
sinh chính và khu sinh chính và khu
vực này có yếu tố vực này có yếu
nguy cơ nhiễm tố nguy cơ nhiễm
MRSA P. aeruginosae

Mức Beta lactam + Thêm KS bao phủ Thêm KS bao Cấy đàm và trì hoãn Cấy đàm nhưng
độ macrolide hay MRSA phủ P. dùng KS bao phủ chỉ khởi trị
trung Fluoroquinolone Cấy đàm/ Phết mũi aeruginosae và MRSA cho đến khi P.aeruginosa khi
bình hô hấp để xuống thang cấy đàm để kết quả cấy dương kết quả cấy dương
hay tiếp tục điều trị xuống thang hay tính. Nếu làm được tính
tiếp tục điều trị phết mũi trước mà
dương tính thì bao
phủ MRSA
 Điều trị nội trú
  Liều chuẩn Tiền căn nhiễm Tiền căn nhiễm Mới nhập viện và Mới nhập viện và
MRSA P. aeruginosae sử dụng kháng sử dụng kháng
sinh chính và khu sinh chính và khu
vực này có yếu tố vực này có yếu
nguy cơ nhiễm tố nguy cơ nhiễm
MRSA P. aeruginosae

Mức Beta lactam + Thêm KS bao phủ Thêm kháng sinh Bao phủ MRSA và Bao phủ P.
độ macrolide hay MRSA bao phủ P. phết mũi cũng như aeruginosae và
nặng Betalactam + Cấy/ Phết mũi để aeruginosae và cấy đàm để xuống cấy đàm để
Fluoroquinolone xuống thang hay cấy đàm để thang hay tiếp tục xuống thang hay
tiếp tục điều trị xuống thang hay điều trị tiếp tục điều trị
tiếp tục điều trị
 THỜI GIAN SỬ DỤNG KHÁNG SINH

• 3 – 5 ngày: ở Bn khỏe,
không bất thường cấu trúc
phổi
• 7 ngày: Bn có bệnh phối
hợp hay bất thường cấu trúc
phổi mức độ nhẹ đến trung
bình
• 14 ngày: Ca đáp ứng chậm,
dùng kháng sinh không thích
hợp trước đó hay suy giảm
miễn dịch

2018 recommendations for the management of community acquired pneumonia. http://dx.doi.org/10.1590/S1806-37562018000000130

 MỘT SỐ CÁC BIỆN PHÁP ĐIỀU TRỊ KHÁC
HỔ TRỢ HÔ HẤP
• Một số Bn có co thắt phế quản 🡪 có thể dùng thuốc dãn phế quản.
• Hổ trợ thông khí khi thở Oxy (qua cannula hay qua Venturi ) không cải
thiện SpO2 và làm tăng công hô hấp.
• Sử dụng các loại mask nên cẩn thận ở những bệnh nhân ở những bn
COPD có tăng CO2.
• Thở CPAP hay BIPAP (trên Bn COPD) có thể giúp tránh đặt nội khí
quản.
• Tuy nhiên nếu Bn có nhiều đàm và không hợp tác thở máy không xâm
lấn thì phải đặt nội khí quản thở máy.

2018 recommendations for the management of community acquired pneumonia. http://dx.doi.org/10.1590/S1806-37562018000000130

 MỘT SỐ CÁC BIỆN PHÁP ĐIỀU TRỊ KHÁC- SỬ DỤNG CORTICOID

Trong trường hợp viêm phổi nặng có thể sử dụng corticoids, một số
nghiên cứu meta analysis chứng minh có thể làm giảm tỉ lệ tử vong mà
không làm tăng tác dụng phụ. Nhưng chưa có nghiên cứu RCT nào
chứng minh được điều này

2018 recommendations for the management of community acquired pneumonia. http://dx.doi.org/10.1590/S1806-37562018000000130

 Hiệu quả của vaccine phế cầu cộng hợp (PCV) đối với Viêm Phổi
Thay đổi số cas mắc so với trước khi sử dụng PCV tại các nước Châu Mỹ La tinh

Viêm phổi nhập viện Viêm phổi được xác định qua X-ray
70 90
Hiệu quả 7.4% đến 49.3% Hiệu quả 11.9% đến 84.6% Latin
80 America
60
70
(95% confidence interval)

50 60
Hiệu quả vaccine %

40 50
40
30 30
S
20 20 y
n
10 P
fl
10 C
0 o
V
2m 1 m 1 2 m 1 2 m 2 3m 2 3 m 23 m 2 3 m 2 3m 3 5m 3 5 m 59 m 5 9 m 6 0 m 60 m
ri
0 1
<1 2-1 < < - - - - - - - - - < < x
IC A G RA 12 12 12 12 A 2 24 U 0 24 24 G G 3
N R A R B G A A IC R A R A IC A R AR
r B R BR r N R BR r N rte
ke d e til e a tti AR ti B e
B
ti B tal
U
tile
c b l e t e e d t r e e a
Be dr
a en ti ba ad eck dra ba o ad eck Re Gen
G am e n dr m * H ndr *
An * S g * G a m n B A n a B
Sg A Sg A

PCVs cho thấy có tác động giúp giảm viêm phổi nhập viện ở trẻ dưới 5 tuổi

The same results were first published in PLoS ONE. The graphs have been independently created by GSK from the original data
*Bias and confounding factors in Hortal, Gentile and Afonso studies. Effectiveness figures include studies with no confidence intervals which were not plotted on the graph.
A sensitivity analysis was performed that disregarded outliers prone to bias. PCV, pneumococcal conjugate vaccine.
de Oliveira LH, et al. 2016 PLoS ONE 11 (12): e0166736. doi:10.1371/journal.pone.0166736.
South Korea
Pre-PCV: 26.9–
43.6%
Post-PCV7: 23.2–
69.4%
Post-PCV13: 13.5–
46.8%.

United States
during the early PCV
period S.
pneumoniae was the
most common
causative pathogen
of community-
acquired bacterial
pneumonia (30.1%,
115 cases), followed
by S. aureus (9.7%,
37 cases) among the
total 382 bacterial
pneumonia cases
 CHỈ ĐỊNH CHÍCH NGỪA PHẾ CẦU
• Trẻ từ 6 tuần - 5 tuổi và người lớn trên 60 tuổi
• Bệnh nhân có các bệnh lý mạn tính (tim, phổi, ĐTĐ, Xơ gan,
hồng cầu hình liềm, dò não tủy, cấy ốc tai…), nghiện rượu
• Bệnh nhân suy giảm miễn dịch (Hodgkin, Lymphoma,
Leukemia, suy thận, đa u tủy, AIDS, ghép tạng, cắt lách…)
• Bệnh nhân điều trị thuốc ức chế miễn dịch hay xạ trị
• Bệnh nhân hen phế quản, COPD, hút thuốc lá
• Bệnh nhân sống trong nhà dưỡng lão hay phải tiếp xúc với môi
trường bệnh viện kéo dài
XIN CÁM ƠN