CẬP NHẬT ĐIỀU TRỊ

TÚI PHÌNH ĐỘNG MẠCH NÃO

THS BS Đỗ Hồng Hải
TÚI PHÌNH VỠ
 TÚI PHÌNH VỠ GÂY XHDN

Lâm sàng:
• Đau đầu dữ dội đột ngột 80%. 10-45% có đau đầu canh gác trước đó.
75% có buồn nôn-nôn, 53% có mất tri giác, 35% có cổ gượng.
• Động kinh: 20%.
• 12-15% tử vong trước khi điều trị.
1985: 64% XHDN bị chẩn đoán lầm. Gần đây: #12%  tăng nguy cơ
tử vong tàn tật sau 1 năm lên 4 lần.
Lâm sàng: thang điểm Hunt-Hess
Điểm Triệu chứng Khả Năng Sống

1 Không triệu chứng, hoặc đau đầu nhẹ, cổ gượng nhẹ >70%

Đau đầu trung bình-nặng, cổ gượng rõ, không khiếm

2 60%
khuyết TK, có thể liệt TK sọ.

3 Lừ đừ ngủ gà, có khiếm khuyết TK nhẹ 50%

Lơ mơ, yếu nửa người trung bình-nặng, có thể có gồng

4 20%
mất vỏ hay rối loạn TK thực vật.

5 Hôn mê sâu, gồng mất não, hấp hối. 10%

 CHẨN ĐOÁN XHDN

- CT scan nhạy nhất trong phát hiện XHDN cấp:

-12g đầu: 100%
-Ngày đầu: 93%
-7 ngày: <60%
-Vị trí XHDN: bể nền
-Dãn não thất, XH não thất, máu tụ trong não.
Thang điểm Fisher
Tỷ lệ co thắt Tỷ lệ khiếm
Điểm Hình ảnh xuất huyết
mạch khuyết TK muộn
1 Không thấy 21% 0%
2 Dày <1mm 25% 20%
3 Dày > 1mm 37% 28%
Có XH não thất 31% 63%
4
Hoặc có XH não
- Sau 5-7 ngày: tỷ lệ CT âm tính tăng cao (50%)  chọc
dịch não tủy
- Phân biệt XHDN vs chạm mạch:
- 4 lọ
- Đếm hồng cầu
- Quay li tâm  xanthochromia ( >12 giờ)
MRI:
- Độ nhạy # CT/ 2 ngày đầu
- 6 giờ đầu: MRI nhạy hơn CT trong phát hiện XHDN ít
- Chẩn đoán XHDN bán cấp/ muộn: hemosiderine
- Chẩn đoán nguyên nhân khác gây XHDN
CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN

- CTA chẩn đoán túi phình: CTA 64 lát có độ chính xác

cao so với DSA 95-98%. Bỏ sót tp < 4mm.
- Nếu XHDN lan tỏa mà CTA âm tính thì nên chụp DSA.
- DSA vẫn là tiêu chuẩn vàng chẩn đoán túi phình
- Nếu DSA âm tính  chụp lại kiểm tra (7-14 ngày) 
14% có túi phình nhỏ
- MRI  AVMs thân não, tủy sống
Perimesencephalic SAH: máu ở bể gian cuống
-15% SAH DSA (-)
-Tp nhỏ tuần hoàn sau: nhánh xuyên BA/ VA/ tủy trước
-MRI não + tủy cổ
-DSA sau 7 ngày
 CHẨN ĐOÁN_KHUYẾN CÁO
- Nên nghĩ tới XHDN trên bất kỳ BN nào có đau đầu dữ dội đột ngột.
(I.B)
- Lâm sàng BN là yếu tố tiên lượng chính xác nhất và nên được đánh
giá sớm, dùng các thang điểm Hunt-Hess hay WFNS. (I.B)
- Chẩn đoán trong giai đoạn cấp bằng CT Scan sọ não. (I.B)
- Nếu CT Scan cho kết quả không rõ ràng: chọc DNT (I.B) hoặc MRI
chẩn đoán (IIb.C).
- Trên BN có XHDN, nên chụp 3D DSA (I.B) hoặc CTA (IIb.C) tìm
túi phình và lập kế hoạch điều trị nếu có túi phình.
 ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA
TRƯỚC MỔ/CAN THIỆP
- Túi phình nếu tái vỡ, khả năng tử vong rất cao 70-90%.
- Nguy cơ tái vỡ cao nhất trong 2-12h đầu. 4-13.6% trong
ngày đầu. 20-30% trong 2 tuần đầu, 50% trong 6 tháng.
- >1/3 trường hợp tái vỡ xảy ra trong 3h đầu, gần 50% xảy ra
trong 6h đầu.
- Tái vỡ càng sớm, tiên lượng càng kém.

 Mục tiêu điều trị nội khoa giai đoạn cấp là hạn chế tái vỡ.
 ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA
TRƯỚC MỔ/CAN THIỆP
Các yếu tố liên quan tái vỡ:
- Điều trị túi phình trễ.
- Lâm sàng ban đầu nặng.
- Có mất tri giác.
- Có đau đầu canh gác trước đó (đau đầu dữ dội >1h mà chưa
được chẩn đoán)
- Túi phình lớn.
- Huyết áp tâm thu >160 mmHg.
 ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA
TRƯỚC MỔ/CAN THIỆP
Điều trị tăng đông:
-Giúp giảm nguy cơ tái vỡ khi chưa điều trị túi phình được.
-Không cải thiện tiên lượng lâm sàng sau 3 tháng.
-Có tăng nguy cơ huyết khối TM sâu, không tăng nguy cơ
thuyên tắc phổi.
 ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA
TRƯỚC MỔ/CAN THIỆP _ KHUYẾN CÁO
- Nguy cơ tái vỡ túi phình cao, tiên lượng sau tái vỡ rất kém. Do vậy
nên đánh giá và điều trị XHDN khẩn cấp. (I.B)

- Khi túi phình chưa được loại bỏ: kiểm soát huyết áp bằng thuốc truyền
TM liên tục để cân bằng nguy cơ tái vỡ và nguy cơ thiếu máu não (I.
B). Giảm huyết áp tâm thu dưới 160mmHg có thể hợp lý (IIa. C).

- Nếu chưa điều trị túi phình ngay, có thể dùng ngắn hạn (<3 ngày)
tranexamic acid (Cammic) hay aminocaproic acid để hạn chế tái vỡ.
(IIa. B)
 ĐIỀU TRỊ TÚI PHÌNH

ISAT (International subarachnoid aneurysm trial):

-So sánh vi phẫu kẹp túi phình (Clipping) và can thiệp đặt
coils túi phình (Coiling)
-42 trung tâm, chủ yếu ở Anh và châu Âu.
-2143/9559 BN (22,4%) được phân nhóm ngẫu nhiên.
-Trong các BN không phân nhóm ngẫu nhiên, 39% phẫu
thuật, 29% can thiệp đặt coils.
 ISAT

- Kết quả 1 năm trong nhóm ngẫu nhiên:

Phẫu thuật Can thiệp
Tử vong-tàn tật 31% 24%
Tai biến 19% 8%
Tái vỡ 0.9% 2.9%
Bít túi phình hoàn toàn 81% 58%
 ISAT

Kết quả 5 năm

Phẫu thuật Can thiệp P
Tử vong 14% 11% 0.03
Phụ thuộc 82% 83% >0.05
Tái vỡ 1-5 năm 0.4% 1.3%
Tái vỡ trong 5 năm 1.5% 4.2%
Điều trị lần 2 3.8% 17.4% 0.001
 ĐIỀU TRỊ TÚI PHÌNH VỠ_
KHUYẾN CÁO
- Phần lớn các BN nên được điều trị loại bỏ túi phình càng sớm càng
tốt. (I. B). Mục tiêu là loại bỏ hoàn toàn túi phình (I.B).
- Nên có sự phối hợp giữa phẫu thuật viên và BS can thiệp nội mạch
để quyết định phương pháp điều trị trên từng BN. (I. C)
- Nếu túi phình có thể điều trị bằng cả 2 phương pháp, ưu tiên can
thiệp nội mạch (I.B)
- Nên kiểm tra mạch máu não sau điều trị. Nếu túi phình chưa mất
hoàn toàn thì nên điều trị tiếp. (I.B)
 ĐIỀU TRỊ TÚI PHÌNH_KHUYẾN CÁO

- Vi phẫu kẹp túi phình có thể ưu tiên hơn trên các BN có máu tụ trong não
nhiều (>50ml) và BN có túi phình não giữa. (IIb.C)

- Can thiệp nội mạch ưu thế hơn trên các BN >70 tuổi, các BN có lâm sàng
nặng (WFNS IV-V), hoặc túi phình đỉnh thân nền. (IIb. C)

- Đặt stent làm tăng nguy cơ tử vong-tàn tật, chỉ nên dùng khi các lựa chọn
khác ít nguy cơ hơn không khả thi. (III.C)
TÚI PHÌNH CHƯA VỠ
 TÚI PHÌNH CHƯA VỠ

- Khoảng 3% dân số. (phân tích gộp 68 nghiên cứu về

TPCV năm 2011)

- 3-6% dân số >30 tuổi, nữ nhiều hơn nam, tăng theo tuổi.

- Phần lớn là các túi phình <7mm.

 TÚI PHÌNH CHƯA VỠ
DIỄN TIẾN TỰ NHIÊN
- Trung bình chung mỗi năm, tỷ lệ vỡ túi phình chưa vỡ là
1/200-400.
- Nguy cơ hàng năm tăng theo kích thước túi phình: 0.05%
với TP <10mm, 1% với TP >10mm, 10-20% với túi
phình khổng lồ, và cao hơn ở tuần hoàn sau-động mạch
thông sau (2.5%).
- Nếu đã có XHDN: 1.5% với tp tuần hoàn trước, 3.4% với
túi phình tuần hoàn sau <7mm.
 TÚI PHÌNH CHƯA VỠ
DIỄN TIẾN TỰ NHIÊN
- Các yếu tố nguy cơ vỡ qua phân tích gộp 19 nghiên cứu,
6556 túi phình, 4705 BN:
 Tuổi,
 Giới nữ,
 Dân số Nhật hoặc Phần Lan,
 Tp có triệu chứng,
 Đường kính >5mm,
 Túi phình tuần hoàn sau.
 TÚI PHÌNH CHƯA VỠ
Điều trị phẫu thuật
- Nguy cơ: tử vong 1-3%, tàn tật 4-27% tùy nghiên cứu.
Theo ISUIA: 2.3% và 12.1%.
- Nguy cơ điều trị thấp với túi phình tuần hoàn trước
(0.8% và 1.9%) tăng với túi phình tuần hoàn sau (3% và
13%) và túi phình khổng lồ (7.4% và 27% ở TH trước,
9.6% và 38% ở TH sau)
- Tái phát: 0.3-0.8% mỗi năm.
 TÚI PHÌNH CHƯA VỠ
Can thiệp nội mạch
- Tỷ lệ túi phình chưa vỡ được điều trị bằng can thiệp nội
mạch tăng dần, 11%  43% từ 1998-2003.
- Thất bại 0-10%, tai biến 5-10% tùy trung tâm.
- ISUA: 7.1% tử vong hoặc tàn tật sau 1 năm.
- Systemic review từ 1990-2002, 1379 BN: 0.6% tử vong,
0.9% xuất huyết, 7% tàn tật. Tỷ lệ tàn tật còn 4.5% sau
1995.
 TÚI PHÌNH CHƯA VỠ
Can thiệp nội mạch
- Systemic review từ 2003-2008: 4.8% tai biến, 86% bít
hoàn toàn-gần hoàn toàn, tái phát 24.4% sau 1-3 năm.

- ATENA 2008: 649 BN, 1100 tp <15mm: bít hoàn toàn

59%, thất bại 4.3%, tai biến quanh thủ thuật 15.4%, vỡ
túi phình trong can thiệp 2.6% (16.7% vỡ gây tử vong),
tử vong 1%.
 TÚI PHÌNH CHƯA VỠ
Can thiệp nội mạch
Túi phình lớn/khổng lồ:
-Flow-diverter
-Onyx HD: 79% tắc hoàn toàn túi phình. 26.8% có vấn đề
nặng sau can thiệp. 2% tử vong, 8% di chứng nặng vĩnh
viễn.
 TÚI PHÌNH CHƯA VỠ
Phẫu thuật vs Can thiệp nội mạch
ISUA:
1917 phẫu thuật, 451 can thiệp
Tử vong/tàn Xuất huyết Nhồi máu Bít hoàn toàn
tật 1 năm túi phình
Phẫu thuật 10-12.6% 6% 11%

Can thiệp 7.1-9.8% 2% 5% 55%

 ISUA + ISAT
Tử vong/tàn Xuất huyết Nhồi máu Bít hoàn toàn
tật 1 năm túi phình
Phẫu thuật 10-12.6% 6% 11%
Can thiệp 7.1-9.8% 2% 5% 55%

Phẫu thuật Can thiệp P

Tử vong 14% 11% 0.03
Phụ thuộc 82% 83% >0.05
Tái vỡ 1-5 năm 0.4% 1.3%
Tái vỡ trong 5 1.5% 4.2%
năm
Điều trị lần 2 3.8% 17.4% 0.001
 TÚI PHÌNH CHƯA VỠ
Phẫu thuật vs Can thiệp nội mạch
- Can thiệp nội mạch cho tiên lượng gần tốt hơn.
- Tỷ lệ tái phát (và khả năng vỡ túi phình sau đó) cao hơn.
- Khuyến cáo 2015:
• Phẫu thuật xếp I,B.
• Can thiệp nội mạch xếp IIa,B.
Chỉ định điều trị?
 TÚI PHÌNH CHƯA VỠ
PHASES Score
- 2014: Phân tích gộp 8382 BN, 29166 năm.người theo dõi.
- Dùng thuật toán tính khả năng vỡ túi phình theo các yếu tố
nguy cơ.
- Giúp lượng giá nguy cơ, và lựa chọn BN cho điều trị.
 TÚI PHÌNH CHƯA VỠ
KẾT LUẬN
- Diến tiến tự nhiên: nguy cơ thấp với túi phình <5mm.

- Chỉ định: dùng thang điểm PHASES hỗ trợ.

- Điều trị: Can thiệp nội mạch cho tiên lượng gần tốt hơn
nhưng khả năng tái phát cao (lên đến 20%) so với phẫu
thuật.
CHÂN THÀNH CẢM ƠN