SỎI MẬT

Gallstones (Cholelithiasis)

TS.BS. Lê Viết Nho

 Mục tiêu
1. Giải thích được cơ chế bệnh sinh các loại sỏi mật
2. Mô tả được triệu chứng lâm sàng của cơn đau
quặn gan
3. Chỉ định đúng các xét nghiệm và phương tiện
chẩn đoán phù hợp
4. Mô tả được các biến chứng của từng loại sỏi mật
5. Ra quyết định điều trị phù hợp với từng loại sỏi
mật
 1.Đại cương
• Bệnh lý đường mật phổ
biến nhất ảnh hưởng 10-
20% dân số trưởng thành
ở các nước phát triển.
• Sỏi mật (choleliths) là các
tinh thể được hình thành
do sự bồi tụ hoặc lắng
đọng các thành phần mật
bình thường hoặc bất
thường.
 THỐNG KÊ SỎI MẬT Ở VIỆT NAM
Sỏi túi
Số Sỏi
Sỏi túi mật +
Tác giả Năm bệnh ống
mậtGlucaro -1,4 - Lactoneống

nhân mật
mật
Lương Linh Hà 1987-
672 71% 25% 4%
(Khánh Hòa) 1992
Nguyễn Ngọc Hiền 1988-
423 58% 27% 15%
(Khánh Hòa) 1990
BV ĐHYD TP.HCM 1994-
5160 89,2% 7,4% 3,4%
2001
 Phân loại
1. Thành phần sỏi
a. Sỏi cholesterol
b. Sỏi sắc tố nâu
c. Sỏi sắc tố đen
2. Vị trí sỏi
a. Túi mật
b. Ống mật: Trong gan, ngoài gan
c. Kết hợp
2. CƠ CHẾ BỆNH SINH
2.1. SỎI CHOLESTEROL
Dịch mật có 2 thành phần cân bằng:
– Muối mật
– Cholesterol
Muối mật: dung môi hòa tan cholesterol
Cholesterol , Muối mật  ➔quá bão hòa cholesterol
➔kết tủa, tạo sỏi
2.1. SỎI CHOLESTEROL
Thuần khiết Hỗn hợp
2.1. SỎI CHOLESTEROL
Thuần khiết Hỗn hợp
o 0,5-4cm o 0,1-2 cm
o Thường 1 viên o Nhiều viên
o oval hoặc hình cầu o Mulberry/faceted shape
o Dạng hạt mịn o C/S: nhân trung tâm thường
o Mặt ngoài cứng màu nâu đen
o C/S: Trắng hoặc vàng nhẹ với
nhân trung tâm sậm màu hơn
 Yếu tố nguy cơ
Tăng cholesterol:
– Phụ nữ
– Béo phì
– Tăng lipid máu
– Đái tháo đường
– 4F: Female, Forty, Fat, Fertile
Giảm muối mật:
– Bệnh Crohn
2.2. SỎI SẮC TỐ NÂU
2.2. SỎI SẮC TỐ NÂU
▪ Thường có đường kính < 1cm
▪ Nâu hoặc nâu vàng
▪ Mềm, hoặc giống như bánh xà phòng hoặc như mỡ
▪ Thường dễ biến dạng
▪ Có thể hình thành trong ống mật hoặc túi mật
▪ Chứa canxi bilirubin, palmitate và stearate
2.2. SỎI SẮC TỐ NÂU
Nhiễm trùng
Ký sinh trùng
– Giun đũa, VK Gram âm→β Glucuronidase: bili trực tiếp
→ bili gián tiếp (ko tan trong mật) → kết tủa
– Xác giun, trứng giun: nhân viên sỏi
2.3. SỎI SẮC TỐ ĐEN
Tan máu:
– Nguyên nhân: Sốt rét, xơ gan
– Kích thước: < 1cm
– Tp: calcium bilirubinate, carbonate và phosphate
–  bilirubin gián tiếp trong máu, vượt quá khả năng bão
hòa của men liên hợp ➔  bilirubin trong dịch mât kết
tủa ➔ tạo sỏi
VỊ TRÍ SỎI
 Sỏi túi mật
Có thể là sỏi cholesterol
hoặc sỏi đen
 sỏi đường mật
Sỏi nguyên phát Sỏi thứ phát
Sỏi được hình thành ngay Sỏi di chuyển từ túi mật đến
trong ống mật ống mật

[Sỏi nâu] [Sỏi cholesterol]

 Sỏi cùng tồn tại
trong đường mật – túi mật
3. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
 3.1. SỎI TÚI MẬT
Tình huống chẩn đoán
– 80%: ko triệu chứng, phát hiện qua SA
– 15%: cơn đau quặn gan
– 5% : viêm túi mật cấp, viêm tụy cấp
 Cơn đau quặn gan
Khởi phát: đột ngột
Vị trí: HSP, Thượng vị
Tính chất: từng cơn, dữ dội
Hướng lan: vai P
Tc kèm theo: nôn
T/thể: cạnh ức P, Chauffard - Rivet
Không sốt
 3.2. SỎI ĐƯỜNG MẬT
Tam chứng CHARCOT
1. Đau: HSP
2. Sốt: HC nhiễm trùng:
sốt, rét run, BC tăng, Cấy máu (+)
3. Vàng da: vàng mắt, vàng da
 Đặc điểm vàng da
Kích thước
Vị trí
Độ thấm
 Thể không điển hình
▪ Thể giả u
▪ Thể viêm tụy cấp tái diễn
▪ Thể giả loét…
4.CẬN LÂM SÀNG
4.1. XÉT NGHIỆM
4.2. CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH
 4.2. CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH
1. Plain radiograph
2. Oral cholecystography [Graham-Cole test]
3. Intravenous cholangiography
4. Ultrasonography
5. Radioisotope scanning [HIDA, IODIDA]
6. Computerised Tomography
7. MRCP
8. ERCP
9. PTC
10. Peroperative cholangiography
11. Operative biliary endoscopy [Choledochoscopy]
 SIÊU ÂM SỎI TÚI MẬT
Túi mật bình thường Sỏi túi mật
 SIÊU ÂM
Kinh điển, vai trò tầm soát.
Dể bỏ sót sỏi ở đoạn cuối OMC và sỏi có kích thước
nhỏ (độ nhạy 48% và độ đặc hiệu 64%)
Khả năng chẩn đoán sỏi OMC khoảng 50-80%.
Khi không thấy sỏi OMC cần lưu ý dấu hiệu gián tiếp
là đường mật trong và ngoài gan giãn.
→ cần MRCP, EUS hoặc ERCP
Gross BH, Harter LP, Gore RM, et al. Ultrasonic evaluation of common bile duct stones: Prospective
comparison with endoscopic retrograde cholangiopancreatography. Radiology 1983;146:471-474
SIÊU ÂM SỎI ỐNG MẬT CHỦ
SIÊU ÂM NỘI SOI (EUS)
 SIÊU ÂM NỘI SOI (EUS)
o độ chính xác 95%, độ nhạy 98%, độ đặc hiệu 99%,
o tiên đoán dương 99%, tiên đoán âm 98%
o Ưu điểm:
▪ Ít xâm hại
▪ Không có biến chứng (3)
▪ Độ phân giải cao hơn ERCP nên có thể phát hiện những sỏi nhỏ đoạn
cuối OMC
o Nhược điểm: đắt tiền và cần chuyên gia

(3) Buscarini E, Tansini P, Vallisa D, et al. EUS for suspected choledocholithiasis: Do benefits
outweigh costs?A prospective, controlled study. Gastrointest Endosc 2003;57:510â-518
SIÊU ÂM-NỘI SOI (EUS)
 MRCP
Cohen (2002)- 97 bn →MRCP độ nhạy tùy vào kích thước sỏi
sỏi >10 mm (100%)
sỏi 6-10 mm (89% )
sỏi < 5 mm (71%)
Ke (2003)- 267 bn → MRCP có độ nhạy 100% và độ đặc hiệu 96%, tiên
đoán âm 100%.
So sánh: MRCP độ phân giải thấp hơn -> bỏ sót sỏi nhỏ ERCP hạn chế khi
không đặt catheter hoặc khi bệnh nhân đã cắt dạ dày theo Billroth II.
MRCP thấy sỏi → không cần ERCP, tránh được biến chứng
Ít xâm hại, xác định hay loại trừ sỏi.
 MRCP
Bình thường Sỏi
 NỘI SOI MẬT TỤY NGƯỢC DÒNG
(ERCP)
1968 Mac Kune
ERCP chaån ñoaùn
1973 Kawai
ERCP can thieäp
1982 Frey
72 ca SÑM coù ñoái chieáu KQ phaãu
thuaät
→ ERCP chẩn đoaùn
ñoâä nhaïy 90%
ñoä ñaëc hieäu 98%
ñoä chính xaùc 96%

Frey CF, Burbige EJ, Meinke WB, et al. Endoscopic retrograde cholangiopancreatography.
Am J Surg 1982;144:109â-114
NỘI SOI MẬT TỤY NGƯỢC DÒNG
(ERCP)
ERCP
 Percutaneous
Transhepatic
Cholangiography
[PTC]
5. BIẾN CHỨNG
 5.1. BIẾN CHỨNG CẤP
1. Viêm phúc mạc
2. Áp xe mật quản
3. Chảy máu đường mật
4. Choáng
5. Suy thận cấp
6. Tắc ruột
VI KHUẨN TRONG NTĐM DO SỎI
Hiếu khí Kỵ khí
Cấy (+) 81.7% Cấy (+) 61%

E.coli (+++) Bacteroides (+++)

Clostridium
Enterobacter
Proteus
Klebsiella
Pseudomonas

( Lê Trung Hải – Nguyễn Hữu Hoằng /186 BN Mổ sỏi đường mật – BV 103)
 Tỉ lệ sốc nhiễm trùng đường mật
Tác giả Số ca Thời Tỉ lệ Tử Vong
NĐM gian SNT
Mổ ngay Mổ muộn Không mổ

Nguyễn Thụ 1500 1970- 3.1% 54.3%

1975
Văn Tần 247 1975- 23.9% 42%
1984
Đỗ Kim Sơn 1139 1976- 9%
1985
Đỗ Trọng Hải 140 1979- 28.6% 37.5%
1983
Hoàng Tiến 528 1986- 16.5% 27%
1990
Đỗ Kim Sơn 1992 174 ca 80% 43% 94%
SNT
 Tam chứng X quang cổ điển hay tam chứng
Rigler đặc hiệu với bệnh này, nhưng chỉ 9-14%
bệnh nhân có tam chứng Rigler.
1.Khí trong đường mật
2.Tắc ruột non
3.& Sỏi mật ngoài đường mật

Tắc ruột do sỏi

mật

46
Tam chứng Rigler
 5.2. BIẾN CHỨNG MẠN
1. Viêm túi mật mạn
2. Xơ gan ứ mật
3. Hội chứng Mirizzi:
– sỏi từ ống túi mật hoặc ở cổ túi mật chèn vào đường mật kế
cận, gây chèn ép một phần hoặc hoàn toàn ống gan chung &
gây tắc mật
– Triệu chứng:
Sớm: vàng da, nhiễm khuẩn đường mật tái đi tái lại.
Muộn: sỏi gặm mòn cổ túi mật gây nên tình trạng rò túi mật -
ống mật chủ
Hội chứng Mirizzi
6. ĐIỀU TRỊ
6.1. ĐIỀU TRỊ TRIỆU CHỨNG, BIẾN CHỨNG
1. Tiết thực 3. Điều trị nhiễm trùng
2. Chống đau: • Ceftriaxone
• Phloroglucinol • Quinolone
• Buscopan • Aminoglycoside
• DOLARGAN • Metronidazole
6.2. ĐIỀU TRỊ CHÍNH
6.2.1. ĐIỀU TRỊ SỎI TÚI MẬT
Ko triệu chứng: ko điều trị
Cơn đau quặn gan:
– Cắt TM nội soi
– Uống thuốc làm tan sỏi
Viêm túi mật cấp
– Kháng sinh + cắt TM nội soi
 Chỉ định phẫu thuật cắt túi mật
SỎI TÚI MẬT KHÔNG TRIỆU CHỨNG
1. Sỏi quá lớn > 2cm, đặc biệt sỏi > 3cm, do nguy cơ ung thư tăng:
≥ 2,0-2,9cm: OR tăng 2 lần
≥ 3cm: OR tăng 10 lần
2. Túi mật sứ: Nguy cơ ung thư tăng 25%
3. Bn chấn thương cột sống hoặc bệnh thần kinh cảm giác
ảnh hưởng đến bụng
4. Bn thiếu máu hồng cầu hình liềm
Note: 25% có triệu chứng/10 năm
Diehl AK. Gallstone size and the risk of gallbladder cancer. JAMA.
1983 Nov 4. 250(17):2323-6.
 Thuốc uống tan sỏi
Tiêu chuẩn:
– Cơn đau quặn gan, ko sốt
– Sỏi cholesterol
– Ống mật thông thoáng
– Sỏi 5-10mm, tốt nhất là 5 mm
 Thuốc uống tan sỏi
Liều lượng:
– Ursodesoxycholic (URSOLVANT, URSODIOL): 10-15mg/kg/ ngày
Thời gian:
– 6 tháng: sỏi < 5 mm
– 2 năm: sỏi 10-15mm
6.2.2. ĐIỀU TRỊ SỎI ĐƯỜNG MẬT
Phẫu thuật hở
Phẫu thuật nội soi
Các phương pháp
điều trị
sỏi ống mật

Nội soi mật tụy ngược dòng

(Endoscopic Retrograde CholangioPancreatography: ERCP)

Chẩn đoán Điều trị

ERCP
 Các bước kỹ thuật ERCP
▪ Bước 1: Đưa ống soi tá tràng nhìn bên qua miệng, thực quản, dạ dày đến tá
tràng, tiếp cận nhú tá lớn, điều chỉnh ống soi ở tư thế short - way là tốt nhất.
▪ Bước 2: Đặt catheter vào đường mật để bơm cản quang. Khi gặp khó khăn
có thể sử dụng dao cung + dây guide hoặc phương pháp tạo lỗ rò bằng dao
kim (Fistulotomy).
▪ Bước 3: Cắt cơ vòng oddi hoặc cắt một phần rồi tiếp tục nong mở rộng cơ
vòng.
▪ Bước 4: Lấy sỏi bằng rọ hoặc bằng bóng. Có thể thực hiện kỹ thuật nong
bằng bóng. Nếu sỏi lớn, có thể tán sỏi cấp cứu bằng dụng cụ tán sỏi cơ học.
▪ Bước 5: Bơm cản quang chụp đường mật kiểm tra, súc rửa đường mật
trước khi rút ống soi
 1
Nội soi
tiếp cận
nhú tá
lớn
 Đặt catheter vào đường mật để bơm cản quang
2 để bơm thuốc cản quang
3 Cắt hoặc nong cơ vòng đủ rộng
4 Lấy sỏi bằng rọ hoặc bóng
5
Bơm thuốc cản quang
để kiểm tra lại đường mật
 SỎI OMC + SỎI TÚI MẬT
2 lựa chọn:
LC 1:
– ERCP + cắt cơ vòng Oddi lấy sỏi
– Cắt TM nội soi
LC 2:
– Phẫu thuật nội soi 1 lần: mở OMC lấy sỏi + Cắt TM nội
soi
 SỎI OMC + SỎI TRONG GAN
ERCP + cắt cơ vòng lấy sỏi
Tán sỏi: laser, điện thủy lực
Các phương pháp tán sỏi (lithotripsy)
Thông thường nhất: tán sỏi cơ học
1. Tán sỏi điện-thủy lực (electro–hydraulic)
2. Tán sỏi laser
3. Tán sỏi sóng sốc ngoài cơ thể
BILIARY LITHOTRIPSY
THANK YOU