Qui Trình Đánh Giá Và Xử Trí Các Vấn Đề Tim Mạch Trước Phẫu Thuật Ngoài Tim

Qui trình đánh giá và xử trí các vấn đề tim mạch
trước phẫu thuật ngoài tim

Bước 1: Đánh giá mức nguy cơ.
- Hỏi bệnh và khám lâm sàng.
- Xác định mức nguy cơ của người bệnh và mức nguy cơ của phẫu thuật. Mức nguy
cơ của người bệnh tùy thuộc vào tuổi, yếu tố nguy cơ tim mạch (tăng huyết áp, hút
thuốc, rối loạn lipid máu, đái tháo đường, tiền sử gia đình mắc bệnh tim sớm) và bệnh
tim mạch. Mức nguy cơ của phẫu thuật (nguy cơ NMCT, đột quỵ hoặc chết do nguyên
nhân tim mạch trong 30 ngày sau mổ) được nêu trên bảng 1.
- Đánh giá khả năng chức năng (khả năng đi bộ lên 2 nhịp cầu thang) nếu tuổi ≥ 65
hoặc có yếu tố nguy cơ hay bệnh tim mạch.
Bảng 1: Xếp loại phẫu thuật tùy theo mức nguy cơ.
Phẫu thuật nguy cơ thấp Phẫu thuật nguy cơ trung gian Phẫu thuật nguy cơ cao
(< 1%) (1-5%) (> 5%)
Vú Bệnh động mạch cảnh không Cắt tuyến thượng thận
Răng triệu chứng (CEA hoặc CAS) Phẫu thuật động mạch chủ
Nội tiết: tuyến giáp Bệnh động mạch cảnh có triệu và mạch máu lớn
Mắt chứng (CEA) Bệnh động mạch cảnh có
Phụ khoa: mổ nhỏ Can thiệp nội mạch điều trị triệu chứng (CAS)
Phẫu thuật chỉnh hình nhỏ phình động mạch chủ bụng Phẫu thuật tá tràng-tụy
(cắt bỏ sụn chêm) Phẫu thuật đầu hoặc cổ (bao Cắt gan, phẫu thuật ống mật
Phẫu thuật tạo hình gồm tai mũi họng) Cắt thực quản
Phẫu thuật nông Phẫu thuật trong phúc mạc: cắt Mổ hở để tái tưới máu chi
Phẫu thuật niệu khoa nhỏ lách, sửa thoát vị hoành, cắt túi dưới do bị thiếu máu cục bộ
(cắt tuyến tiền liệt qua niệu mật cấp hoặc đoạn chi
đạo) Phẫu thuật trong lồng ngực Cắt phổi (VATS hoặc mổ
Cắt phổi nhỏ với VATS không phải đại phẫu hở)
Phẫu thuật thần kinh hoặc chỉnh Ghép phổi hoặc ghép gan
hình lớn (mổ khớp háng hoặc cột Điều trị thủng ruột
sống) Cắt toàn bộ bàng quang
Phẫu thuật động mạch ngoại
biên
Ghép thận
Phẫu thuật niệu khoa hoặc phụ
khoa lớn
Ghi chú: CAS = đặt stent động mạch cảnh; CEA = bóc áo trong động mạch cảnh;
VATS = phẫu thuật lồng ngực được hỗ trợ bởi video.
Bước 2: Chỉ định test cận lâm sàng.
- Chỉ định các test cận lâm sàng dựa vào mức nguy cơ của người bệnh và mức nguy
cơ của phẫu thuật (bảng 2).
- Lưu ý các trường hợp cần làm test cận lâm sàng bổ sung (bảng 3).
Bảng 2: Chỉ định test cận lâm sàng tùy mức nguy cơ của người bệnh và phẫu thuật.
Tuổi < 65, không Tuổi ≥ 65 hoặc Bệnh tim mạch
có yếu tố nguy có yếu tố nguy cơ
cơ /bệnh tim mạch tim mạch
Phẫu thuật nguy cơ thấp ECG ECG ECG
Phâu thuật nguy cơ ECG ECG, hs-cTnI/T, ECG, hs-cTnI/T,
trung gian siêu âm tim siêu âm tim
Phẫu thuật nguy cơ cao ECG, hs-cTnI/T, ECG, hs-cTnI/T, ECG, hs-cTnI/T,
siêu âm tim siêu âm tim siêu âm tim
Bảng 3: Các trường hợp cần làm test cận lâm sàng bổ sung.
Tình huống Test cận lâm sàng cần bổ sung
Mới phát hiện âm thổi ở tim Siêu âm tim
Khó thở và/hoặc phù ngoại biên Siêu âm tim, X-quang ngực thẳng,
BNP/NT-proBNP
Nghi hội chứng mạch vành mạn với khả năng CT động mạch vành
mắc bệnh mạch vành thấp-trung gian, hoặc bệnh
nhân không thể làm test không xâm nhập – trước
phẫu thuật ngoài tim nguy cơ trung gian hoặc cao
Khả năng mắc bệnh mạch vành cao và triệu Chụp động mạch vành cản quang
chứng nặng không đáp ứng điều trị nội khoa
Đau thắt ngực điển hình khi gắng sức nhẹ và đánh
giá lâm sàng (bao gồm ECG gắng sức) cho thấy
nguy cơ cao bị biến cố thiếu máu cục bộ
Rối loạn chức năng thất trái gợi ý bệnh mạch
vành
Hội chứng mạch vành ổn định – trước phẫu thuật
bóc áo trong động mạch cảnh (cân nhắc, class IIb)
Tiền sử TIA hoặc đột quỵ trong 6 tháng trước và Khảo sát hình ảnh học động mạch
không được tái tưới máu cùng bên cảnh và não
Bước 3: Cho ý kiến về việc phẫu thuật.

- Nếu người bệnh có bệnh tim mạch chưa ổn định (bảng 4): Đề nghị hoãn mổ để tối
ưu hóa điều trị bệnh tim mạch.
- Nếu có tình huống cần hội chẩn liên khoa (bảng 5): Liên hệ Phòng Kế hoạch tổng
hợp hoặc chuyên gia tim mạch can thiệp.
- Nếu không có 2 tình huống nêu trên: Đồng ý cho phẫu thuật. Ghi ý kiến đồng ý kèm
lời dặn dò nếu cần (ví dụ: Có thể phẫu thuật được. Tránh tụt huyết áp kéo dài trong và
sau mổ. Giữ Hb ≥ 8 g/dL. Điều trị giảm đau sau mổ nhưng tránh dùng thuốc kháng
viêm không steroid. Kiểm tra lại ECG và hs-cTnI/T sau mổ). Hướng dẫn cách ngưng
và dùng lại thuốc tim mạch trước và sau mổ (bảng 6). Nếu bệnh nhân có máy tạo
nhịp/CRT/ICD, hẹn lịch để lập trình lại hoặc bất hoạt tạm thời máy trước mổ.
Bảng 4: Các tình huống cần hoãn phẫu thuật ngoài tim (PTNT) chương trình để tối ưu
hóa điều trị bệnh tim mạch.
Tình huống Tối ưu hóa điều trị bệnh tim mạch
Hẹp van ĐMC nặng có triệu chứng – trước PTNT Thay van ĐMC (phẫu thuật hoặc
nguy cơ trung gian hoặc cao TAVI)
Hẹp van ĐMC nặng không triệu chứng – trước Thay van ĐMC (phẫu thuật hoặc
PTNT nguy cơ cao TAVI)
Hở van ĐMC nặng có triệu chứng hoặc hở van Thay van ĐMC
ĐMC nặng không triệu chứng với LVESD > 25
mm/m2 hoặc LVEF ≤ 50% – trước PTNT nguy cơ
trung gian hoặc cao
Hẹp van 2 lá hậu thấp vừa-nặng có triệu chứng Nong van 2 lá qua da hoặc phẫu thuật
hoặc với PAPs > 50 mmHg – trước PTNT nguy van 2 lá
cơ trung gian hoặc cao
Hở van 2 lá nặng nguyên phát có triệu chứng Phẫu thuật van 2 lá hoặc can thiệp qua
hoặc không triệu chứng nhưng có RLCN thất trái đường ống thông
(LVESD ≥ 40 mm và/hoặc LVEF ≤ 60%) – trước
PTNT nguy cơ trung gian hoặc cao
Hở van 2 lá nặng thứ phát vẫn còn triệu chứng dù Xem xét can thiệp van nếu nguy cơ
đã điều trị nội khoa tối ưu (bao gồm CRT) thủ thuật chấp nhận được
Nhịp nhanh trên thất có triệu chứng, tái phát hoặc Triệt phá qua ống thông
dai dẳng, không đáp ứng điều trị nội khoa – trước
PTNT nguy cơ cao
Nhịp nhanh thất có triệu chứng, đơn dạng, kéo Triệt phá qua ống thông
dài, liên quan với sẹo cơ tim, tái diễn dù đã điều
trị nội khoa tối ưu
Bệnh nhân có chỉ định tạo nhịp tim Tạo nhịp tim
TIA hoặc đột quỵ mới (< 3 tháng) kèm hẹp ≥ 70% Phẫu thuật bóc áo trong động mạch
động mạch cảnh cảnh
Khả năng chức năng kém hoặc có nhiều YTNC Tối ưu hóa điều trị nội-ngoại khoa
hoặc triệu chứng quan trọng (ĐTN vừa đến nặng,
suy tim mất bù, bệnh van tim hoặc rối loạn nhịp
nặng) – trước phẫu thuật động mạch ngoại biên
hoặc phẫu thuật phình ĐMC bụng chương trình
HbA1c ≥ 8,5% Tăng cường kiểm soát đường huyết
Bảng 5: Các tình huống cần hội chẩn liên khoa.
- Bệnh nhân vừa có tình trạng lâm sàng đe dọa tính mạng đòi hỏi PTNT khẩn vừa bị hội
chứng mạch vành cấp không ST chênh lên có chỉ định tái tưới máu cơ tim.
- Bệnh nhân mới được PCI (can thiệp mạch vành qua da) được lên chương trình PTNT:
thảo luận về liệu pháp kháng kết tập tiểu cầu.
- Xét chỉ định tái tưới máu cơ tim cho bệnh nhân hội chứng mạch vành mạn trước PTNT
chương trình nguy cơ cao.
- Bệnh nhân có chỉ định PCI trước PTNT chương trình.
Bảng 6: Điều chỉnh thuốc tim mạch trong giai đoạn chu phẫu.
Khởi trị:
- Ở bệnh nhân có chỉ định dùng statin, xem xét khởi trị bằng statin trong giai đoạn chu
phẫu (class IIa).
- Khởi trị bằng thuốc chẹn  trước PTNT có thể được cân nhắc ở bệnh nhân đã biết có bệnh
mạch vành hoặc thiếu máu cục bộ tim (class IIb).
Tiếp tục thuốc:
- Tiếp tục chẹn  trong giai đoạn chu phẫu ở bệnh nhân đang dùng thuốc này (class I).
- Tiếp tục statin trong giai đoạn chu phẫu ở bệnh nhân đang dùng thuốc này (class I).
- Ở bệnh nhân suy tim ổn định, việc tiếp tục thuốc ức chế hệ RAA trong giai đoạn chu phẫu
có thể được cân nhắc (class IIb).
Ngưng thuốc:
- Ở bệnh nhân không có suy tim, nên ngưng thuốc ức chế hệ RAA vào ngày PTNT để ngừa
tụt huyết áp chu phẫu (class IIa).
- Ở bệnh nhân đang dùng thuốc lợi tiểu để điều trị tăng huyết áp, nên tạm ngưng thuốc lợi
tiểu vào ngày PTNT (class IIa).
- Nên ngưng thuốc ức chế SGLT2 ≥ 3 ngày trước PTNT nguy cơ trung gian và nguy cơ cao
(class IIa).
Liệu pháp kháng kết tập tiểu cầu:
- Ở bệnh nhân mới được PCI được lên chương trình PTNT, liệu pháp kháng kết tập tiểu cầu
cần được thảo luận giữa các BS phẫu thuật viên, gây mê hồi sức và nội tim mạch (class I).
- Hoãn PTNT chương trình cho đủ 6 tháng sau PCI chương trình và 12 tháng sau hội chứng
mạch vành cấp (class I).
- Hoãn PTNT time-sensitive để có đủ thời gian dùng liệu pháp DAPT (kháng kết tập tiểu
cầu kép) ít nhất 1 tháng sau PCI chương trình (class I).
- Ở bệnh nhân nguy cơ cao mới được PCI (NMCT ST chênh lên hoặc hội chứng mạch
vành cấp không ST chênh lên nguy cơ cao), xem xét dùng DAPT tối thiểu 3 tháng trước
PTNT time-sensitive (class IIa).
- Ở bệnh nhân đã từng được PCI, việc tiếp tục aspirin chu phẫu được khuyến cáo nếu nguy
cơ chảy máu cho phép (class I).
- Nếu cần ngưng thuốc ức chế P2Y12, ngưng ticagrelor 3-5 ngày, clopidogrel 5 ngày và
prasugrel 7 ngày trước PTNT (class I).
- Nếu phẫu thuật có nguy cơ chảy máu cao (ví dụ phẫu thuật nội sọ, thần kinh cột sống
hoặc phẫu thuật dịch kính-võng mạc), ngưng aspirin ≥ 7 ngày trước mổ (class I).
- Ở bệnh nhân không có tiền sử PCI, ngưng aspirin ≥ 3 ngày trước PTNT có thể được cân
nhắc nếu nguy cơ chảy máu đáng ngại hơn so với nguy cơ TMCB (class IIb).
- Nếu liệu pháp kháng kết tập tiểu cầu đã được ngưng trước cuộc mổ, cần bắt đầu lại liệu
pháp càng sớm càng tốt (trong vòng 48 giờ) sau mổ, dựa vào đánh giá nguy cơ bởi ê-kíp
nhiều chuyên khoa (class I).
Tài liệu tham khảo:
2022 ESC Guidelines on cardiovascular assessment and management of patients
undergoing non-cardiac surgery. Eur Heart J 2022;
https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehac270.

Qui Trình Đánh Giá Và Xử Trí Các Vấn Đề Tim Mạch Trước Phẫu Thuật Ngoài Tim

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Qui Trình Đánh Giá Và Xử Trí Các Vấn Đề Tim Mạch Trước Phẫu Thuật Ngoài Tim

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Qui trình đánh giá và xử trí các vấn đề tim mạch

trước phẫu thuật ngoài tim

Bước 3: Cho ý kiến về việc phẫu thuật.

You might also like