ACG/CAG 2022: Thuốc kháng đông và thuốc kháng kết tập tiểu cầu trong giai đoạn xuất

huyết dạ
dày và tiến hành nội soi

Mở đầu
Thuốc chống huyết khối bao gồm chất đối kháng vitamin K (vitamin K antagonist – VKA), thuốc kháng
đông trực tiếp đường uống (direct oral anticoagulant – DOAC: apixaban, dabigatran, edoxaban và
rivaroxaban), thuốc kháng kết tập tiểu cầu như chất ức chế thụ thể P2Y12 (clopidogrel, prasugrel, ticagrelor)
và acid acetylsalicylic (aspirin), các thuốc này được sử dụng để kiểm soát bệnh nhân rung nhĩ, bệnh nhân
mắc bệnh tim thiếu máu cục bộ, thuyên tắc huyết khối và bệnh van tim. Những thuốc này cũng làm tăng
nguy cơ xuất huyết dạ dày từ vết loét hay sau các thủ thuật nội soi.
Hiệp hội Tiêu hóa Hoa Kỳ (American College of Gastroenterology – ACG) và Hiệp hội Tiêu hóa Canada
(Canadian Association of Gastroenterology – CAG) đã đưa ra hướng dẫn bao gồm các khuyến cáo dựa trên
bằng chứng về việc:
• Ngưng tạm thời thuốc kháng đông và thuốc kháng kết tập tiểu cầu
• Đảo ngược thuốc kháng đông và thuốc kháng kết tập tiểu cầu
• Liệu pháp heparin bắc cầu chu phẫu
• Tiếp tục liệu pháp kháng đông và kháng kết tập tiểu cầu hậu phẫu
Chúng tôi xin lược dịch điểm chính của khuyến cáo nhằm hỗ trợ bạn đọc cập nhật kiến thức từ hướng dẫn
điều trị.
Các khuyến cáo
Kiểm soát thuốc chống huyết khối khi bị xuất huyết dạ dày cấp
10 hướng dẫn đầu tiên đề cập đến vấn đề kiểm soát thuốc chống uyết khối trong bối cảnh bệnh nhân bị xuất
huyết tiêu hóa cấp.
• Xuất huyết tiêu hóa cấp được định nghĩa là bệnh nhân được nhập viện hoặc được phát hiện thấy có
xuất huyết tiêu hóa cấp (đường tiêu hóa trên và/hoặc tiêu hóa dưới), biểu hiện qua đi tiêu phân đen
(melena), xuất huyết trực tràng (hematochezia) hoặc nôn ra máu.
• Xuất huyết nguy hiểm đến tính mạng được định nghĩa là xuất huyết rõ ràng và nghiêm trọng hoặc
xuất huyết rõ ràng dẫn đến sốc giảm thể tích hoặc tụt huyết áp nghiêm trọng cần phải can thiệp bằng
thuốc hoặc phẫu thuật; hoặc có hemoglobin giảm > 5 g/dL, hoặc cần truyền dịch ≥ 5 đơn vị hồng cầu
lắng hoặc dẫn đến tử vong.
Đảo ngược chất đối kháng vitamin K (VKA)
1. Bệnh nhân đang được điều trị bằng warfarin được nhập viện hoặc đang được theo dõi xuất huyết tiêu
hóa cấp được không được khuyến nghị truyền huyết tương tươi đông lạnh (fresh frozen plasma –
FFP).
Mặc dù FFP có vẻ hợp lý về mặt sinh học ở bệnh nhân phải ngưng VKA bị xuất huyết tiêu hóa, tuy nhiên chỉ
có một vài bằng chứng với giá trị thấp ủng hộ quan điểm này. ACG và CAG khuyến nghị FFP không nên
được sử dụng thường quy nhưng có thể cân nhắc ở bệnh nhân bị xuất huyết tiêu hóa nguy hiểm đến tính
mạng hoặc INR cao dai dẳng. FFP cũng có thể được cân nhắc ở bệnh nhân không phù hợp với biện pháp
truyền máu ồ ạt (massive blood transfusion).
2. Không có khuyến cáo rõ ràng (nên hay không nên) về việc truyền phức hợp prothrombin đậm đặc
(prothrombin complex concentration) ở bệnh nhân đang được điều trị bằng warfarin được nhập viện hoặc
được theo dõi xuất huyết tiêu hóa cấp.
Chưa có đủ bằng chứng đến đưa ra khẳng định về lợi ích/nguy cơ của phức hợp prothrombin đậm đặc ở
nhóm bệnh nhân này, vì vậy ACG và CAG vẫn chưa đưa ra khuyến cáo cụ thể. Chỉ định phức hợp
prothrombin đậm đặc là không cần thiết đối với hầu hết bệnh nhân đang được điều trị bằng warfarin nhưng
bị xuất huyết tiêu hóa. Phức hợp prothrombin đậm đặc có thể được cân nhắc ở bệnh nhân bị xuất huyết tiêu
hóa đe dọa tính mạng, bệnh nhân có INR cao hoặc bệnh nhân không phù hợp với biện pháp truyền máu ồ ạt.
3. Bệnh nhân đang được điều trị bằng warfarin được nhập viện hoặc được theo dõi xuất huyết tiêu hóa
cấp được khuyến nghị truyền phức hợp prothrombin đậm đặc hơn so với huyết tương tươi đông lạnh.
Tác dụng của phức hợp prothrombin đậm đặc so sánh với tác dụng của huyết tương tươi đông lạnh đối với
bệnh nhân bị xuất huyết tiêu hóa đang được điều trị bằng warfarin vẫn chưa được làm rõ. Tuy nhiên, tốc độ
cải thiện INR là tiêu chí để ủng hộ hiệu lực của phức hợp prothrombin đậm đặc. Mặc dù các bằng chứng vẫn
chỉ có giá trị thấp tuy nhiên ACG và CAG cho rằng hiệu quả của phức hợp prothrombin đậm đặc so với
huyết tương tươi đông lạnh vượt trội hơn các tác động bất lợi ở nhóm bệnh nhân này. Như đã thảo luận ở
trên, ACG và CAG cho rằng hầu hết bệnh nhân đang được điều trị bằng warfarin bị xuất huyết tiêu hóa cấp
đều không cần thiết phải truyền phức hợp prothrombin đậm đặc, tuy nhiên phức hợp prothrombin đậm đặc
có thể được câp nhắc ở bệnh nhân bị xuất huyết tiêu hóa đe dọa tính mạng, bệnh nhân có INR cao hoặc
không phù hợp với biện pháp truyền máu ồ ạt.
4. Bệnh nhân đang được điều trị bằng warfarin phải nhập viện hoặc được theo dõi xuất huyết tiêu hóa
không được khuyến nghị điều trị bằng vitamin K.
Cho tới nay vẫn chưa có bằng chứng lâm sàng cho thấy vitamin K phòng ngừa xuất huyết hoặc cải thiện tỷ lệ
tử vong hoặc cải thiên kết cục lâm sàng có ý nghĩa ở bệnh nhân đang được điều trị bằng chất đối kháng
vitamin K bị xuất huyết tiêu hóa.
Đảo ngược chất ức chế thrombin trực tiếp
5. Bệnh nhân đang được điều trị bằng dabigatran phải nhập viện hoặc được theo dõi xuất huyết tiêu hóa
cấp được khuyến nghị không nên sử dụng idarucizumab.
Bằng chứng hiện có về lợi ích cộng với chi phí của idarucizumab là cơ sở giúp ACG và CAG không đưa ra
khuyến cáo sử dụng thường quy idaricuzumab ở bệnh nhân bị xuất huyết tiêu hóa đang được điều trị bằng
dabigatran. Tuy nhiên, ở một vài trường hợp có thể phù hợp để chỉ định idarucizumab, chẳng hạn như bệnh
nhân xuất huyết tiêu hóa đe dọa tính mạng đã được điều trị bằng dabigatran trong vòng 24 giờ qua.
Đảo ngược rivaroxaban hoặc apixaban bằng andexanet alfa
6. Bệnh nhân đang được điều trị bằng rivaroxaban hoặc apixaban phải nhập viện hoặc được theo dõi
xuất huyết tiêu hóa cấp được khuyến nghị không nên sử dụng andexanet alfa.
Nghiên cứu được tiến về vấn đề sử dụng andexanet alfa ở nhóm bệnh nhân này không được đánh giá cao,
cộng với chi phí của adexanet alfa, ACG và CAG không đưa ra khuyến cáo sử dụng thường qyu adexanet
alfa ở bệnh nhân bị xuất huyết tiêu hóa. Tuy nhiên có thể cân nhắc adexanet alfa ở một số trường hợp như
bệnh nhân bị xuất huyết tiêu hóa đe dọa tính mạng phải nhập viện đã được điều trị apixaban hoặc
rivaroxaban trong vòng 24 giờ qua.
Đảo ngược DOAC bằng phức hợp prothrombin đậm đặc (PCC)
7. Bệnh nhân đang được điều trị bằng thuốc kháng đông đường uống trực tiếp phải nhập viện hoặc đang
được theo dõi xuất huyết tiêu hóa cấp được khuyến nghị không nên điều trị bằng phức hợp prothrombin đậm
đặc.
Những bằng chứng hiện có về vấn đề này không đầy đủ đề đưa ra khuyến cáo về việc chỉ định phức hợp
prothrombin đậm đặc thường quy ở bệnh nhân bị xuất huyết tiêu hóa đang được điều trị bằng DOAC. Tuy
nhiên, phức hợp prothrombin đậm đặc có thể được cân nhắc ở một số bệnh nhân bị xuất huyết tiêu hóa đe
dọa tính mạng được điều trị bằng DOAC trong vòng 24 giờ qua.
Đảo ngược thuốc kháng kết tập tiểu cầu bằng truyền tiểu cầu
8. Bệnh nhân đang được điều trị bằng tác nhân kháng kết tập tiểu cầu phải nhập viện hoặc đang được
theo dõi xuất huyết tiêu hóa cấp được khuyến nghị không nên truyền tiểu cầu.
Do khả năng tử vong tăng ở bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa và bệnh nhân mắc các bệnh lý khác, cùng với
việc thiếu bằng chứng về lợi ích trong việc làm giảm xuất huyết ở bệnh nhân bị xuất huyết tiêu hóa, ACG và
CAG khuyến khị không nên truyền tiểu cầu ở bệnh nhân bị xuất huyết tiêu hóa liên quan đến thuốc kháng
kết tập tiểu cầu mà không bị giảm tiểu cầu.
Tạm ngưng aspirin hay tiếp tục aspirin
9. Bệnh nhân bị xuất huyết tiêu hóa đang phòng ngừa thứ phát các nguy cơ tim mạch bằng aspirin được
khuyến nghị không nên ngưng aspirin.
10. Bệnh nhân bị xuất huyết tiêu hóa đang phòng ngừa thứ phát các nguy cơ tim mạch bằng aspirin
nhưng bị gián đoạn việc điều trị bằng aspirin được khuyến nghị nên tiếp tục aspirin vào ngày được nội soi
điều trị cầm máu.
ACG và CAG cân nhắc tầm quan trọng cũng như bằng chứng về lợi ích của việc phòng ngừa thứ phát tim
mạch bằng aspirin cũng như nguy cơ xuất huyết tiêu hóa khi tiếp tục điều trị bằng aspirin. Xu hướng giảm tỷ
lệ tử vong ở bệnh nhân bị nhồi máu cơ tim khi được tiếp tục điều trị bằng aspirin ở các nghiên cứu quan sát,
cùng với việc giảm đáng kể tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân có nguy cơ xuất huyết do loét cao được tiếp tục điều
trị bằng aspirin ngay sau khi được nội soi cầm máu là nền tảng của khuyến cáo.
Kiểm soát thuốc chống huyết khối ở bệnh nhân nội soi (elective endoscopy)
9 khuyến cáo còn lại liên quan đến việc kiểm soát thuốc chống huyết khối ở bệnh nhân được tiến hành nội
soi (elective endoscopy). Các khuyến cáo này không bao gồm bệnh nhân có nguy cơ mắc biến cố thuyên tắc
cao. Bệnh nhân có nguy cơ cao bao gồm bệnh nhân bị huyết khối tĩnh mạch sâu trong vòng 3 tháng, đột quỵ
hoặc thiếu máu não cục bộ thoáng qua và bệnh nhân bị hội chứng vành cấp trong vòng 3 tháng, bệnh nhân
không có tiền sử bị hội chứng vành cấp đặt stent phủ thuốc trong vòng 6 tháng hoặc stent kim loại trần trong
vòng 6 tháng hoặc bệnh nhân đặt stent phủ thuốc trong vòng 12 tháng hoặc stent kim loại trần trong vòng 2
tháng sau khi bị hội chứng vành cấp.
Bảng 4. Phân tầng nguy cơ thuyên tắc ở bệnh nhân được điều trị bằng thuốc kháng đông

Ngưng hay tiếp tục thuốc kháng đông

11. Bệnh nhân đang được điều trị bằng warfarin được nội đường tiêu hóa (elective endoscopic) được
khuyến nghị nên tiếp tục warfarin thay vì ngưng tạm thời (1-7 ngày).
12. Bệnh nhân đang được điều trị bằng warfarin đã được ngưng warfarin trong gia đoạn chu phẫu để tiến
hành nội soi đường tiêu hóa được khuyến nghị không nên tiến hành kháng đông bắc cầu.
Chưa có đủ bằng chứng về lợi ích để đưa ra khuyến cáo thường quy cho việc chỉ định bắc cầu heparin chu
phẫu trong giai đoạn ngưng thuốc đối kháng vitamin K. Bắc cầu chu phẫu có thể phù hợp ở một số phân
nhóm bệnh nhân được điều trị bằn van cơ học, rung nhĩ có điểm CHADS2 > 5, bệnh nhân có tiền sử huyết
khối trong giai đoạn ngưng chất đối kháng vitamin K hoặc bệnh nhân trải qua nhiều phẫu thuật. Nên tham
vấn bác sĩ chuyên khoa huyết học và chuyên khoa tim mạch để đưa ra điều trị phù hợp cho bệnh nhân có
nguy cơ huyết khối cao.
13. Bệnh nhân đang được điều trị bằng DOAC được tiến hành nội soi tiêu hóa (elective endoscopic)
được khuyến nghị ngưng tạm thời DOAC hơn là tiếp tục DOAC.
Thời gian ngưng DOAC trước nội soi có thể là 1-2 ngày (không kể ngày tiến hành nội soi). Cửa sổ ngưng
gián đoạn trước nội soi là 1-5 ngày, tuy nhiên 1-5 ngày ngưng DOAC có thể dẫn đến nguy cơ huyết khối nếu
việc tiếp tục DOAC hậu phẫu bị trì trệ. Dựa vào thời gian khởi phát tác động nhanh và thời gian bán hủy của
DOAC, nguy cơ huyết khối do ngưng DOAC được dự đoán là thấp hơn do ngưng chất đối kháng vitamin K.
Ngưng hay tiếp tục thuốc kháng kết tập tiểu cầu
14A. Bệnh nhân đang được điều trị bằng liệu pháp kháng kết tập tiểu cầu kép để phòng ngừa thứ phát các
biến cố tim mạch được tiến hành nội soi tiêu hóa (elective endoscopic) được khuyến nghị nên ngưng tạm
thời chất ức chế thụ thể P2Y12 trong khi vẫn tiếp tục aspirin.
Bệnh nhân được điều trị bằng liệu pháp kháng kết tập tiểu cầu kép (chất ức chế thụ thể P2Y12 bao gồm
clopidogrel, prasugrel hoặc ticagrelor và ASA 81–325 mg/ngày) để phòng ngừa thứ phát các biến cố tim
mạch chỉ nên ngưng chất ức chế thụ thể P2Y12. Khuyến cáo này chỉ được áp dụng cho trường hợp nội soi
elective và không áp dụng cho trường hợp cấp cứu.
14B. ACG và CAG không đưa ra khuyến cáo cho việc ngưng hay tiếp tục chất ức chế thụ thể P2Y12 ở bệnh
nhân được điều trị bằng liệu pháp kháng kết tập tiểu cầu đơn bằng chất ức chế thụ thể P2Y12 được tiến hành
nội soi (elective endoscopic).
15. Bệnh nhân được điều trị bằng aspirin liều 81-325 mg/ngày (liệu pháp đơn) để phòng ngừa thứ phát
các biến cố tiem mạch được khuyến nghị không nên ngưng aspirin.
Thời gian tái điều trị bằng thuốc kháng đông
16. ACG và CAG không đưa ra khuyến cáo về thời gian tái điều trị bằng chất đối kháng vitamin K vào
cùng ngày hay sau 1-7 ngày ở bệnh nhân được nội soi tiêu hóa (elective endoscopic) và phải tạm ngưng
warfarin
Hiện chưa có nghiên cứu tiến hành so sánh giữa 2 chiến lược tái điều trị vào cùng ngày và sau 1-7 ngày sau
khi tạm ngưng warfarin trước khi tiến hành nội soi. Vì vậy ACG và CAG chưa thể đưa ra khuyến cáo cụ thể.
Tuy nhiên trước đó, ACG và CAG đã đưa ra khuyến nghị tiếp tục warfatin ở bệnh nhân được tiến hành nội
soi.
17. ACG và CAG không đưa ra khuyến cáo nên tái điều trị bằng DOAC vào cùng ngày hay sau 1-7 ngày
sau khi tạm ngưng ở bệnh nhân tạm ngưng DOAC để tiến hành nội soi.
Thời gian tái điều trị bằng chất ức chế thụ thể P2Y12
ACG và CAG không đưa ra khuyến cáo nên tái điều trị bằng chất ức chế thụ thể P2Y12 vào cùng ngày hay
sau 1-7 ngày ở bệnh nhân phải tạm ngưng chất ức chế thụ thể P2Y12 để tiến hành nội soi.

Nguồn
1. Neena S. Abraham, Alan N. Barkun, Bryan G. Sauer et al. American College of Gastroenterology-
Canadian Association of Gastroenterology Clinical Practice Guideline: Management of
Anticoagulants and Antiplatelets During Acute Gastrointestinal Bleeding and the. Am J
Gastroenterol. 2022;117:542–558. https://doi.org/10.14309/ajg.0000000000001627.