Hướng dẫn lâm sàng điều trị

loét dạ dày dựa trên

y học chứng cứ
Khoa Điều Trị Rối Loạn Nhịp
Trung Tâm Tim Mạch
Bệnh viện Chợ Rẫy
Loét dạ dày và tá tràng có xuất huyết
• Điều trị cầm máu không dùng đến nội soi

• Câu hỏi 1: Điều trị bệnh nhân loét dạ dày có xuất huyết trên nền bệnh nhân này đang dùng kháng đông và/hoặc kháng kết
tập tiểu cầu?
• Khuyến cáo tiếp tục dùng aspirin đối với bệnh nhân có nguy cơ biến cố thuyên tắc cao.

• Khuyến cáo đổi từ thuốc kháng kết tập tiểu cầu khác thành aspirin trên bệnh nhân có nguy cơ xảy ra biến cố thuyên tắc cao.

• Khuyến cáo tạm ngưng các thuốc kháng kết tập tiểu cầu ngoại trừ bệnh nhân có nguy cơ cao xảy ra biến cố thuyên tắc.

• Khuyến cáo ngưng warfatin trên bệnh nhân cầm máu được trên nội soi. Nếu warfarin không được tiếp tục, khuyến cáo sử dụng heparin
hoặc tiếp tục sử dụng warfarin ngay khi bệnh nhân đã cầm máu được.

• Khuyến cáo tiếp tục sử dụng DOACs sớm (trong vòng 1 – 2 ngày) sau khi cầm máu được xác định trên nội soi.

• Trên bệnh nhân đang sử dụng cả kháng kết tập tiểu cầu và warfarin, khuyến cáo đổi thuốc kháng kết tập tiểu cầu thành aspirin hoặc
cilostazol. Tiếp tục sử dụng warfarin nếu duy trì INR trong khoảng phù hợp hoặc phải thay đổi từ warfarin thành heparin.

• Trên bệnh nhân sử dụng kháng kết tập tiểu cầu kép, khuyến cáo chỉ sử dụng aspirin đơn trị liệu.
Loét dạ dày và tá tràng có xuất huyết
• Câu hỏi 2: Phương pháp can thiệp bằng tia X có hiệu quả trên bệnh nhân kháng trị đối với điều trị cầm máu bằng nội soi?
• Trên bệnh nhân điều trị cầm máu đối với loét dạ dày có xuất huyết, khuyến cáo can thiệp bằng Xquang do sự an toàn và hiệu quả của
chúng.

• Câu hỏi 3: Điều trị bằng antacid có thật sự cần thiết sau khi điều trị cầm máu bằng nội soi đối với loét dạ dày không?
• Khuyến cáo điều trị PPI sau khi điều trị cầm máu qua nội soi đối với loét dạ dày có xuất huyết để cải thiện tiên lượng điều trị.

• Câu hỏi 4: Thuốc nào được khuyến cáo để phòng ngừa loét có xuất huyết trên bệnh nhân đang điều trị kháng kết tập tiểu
cầu?
• Đối với bệnh nhân đang dùng kháng kết tập tiểu cầu kép, khuyến cáo sử dụng kết hợp thêm PPI để phòng ngừa xuất huyết tiêu hóa trên

• Đối với bệnh nhân đang dùng warfarin, khuyến cáo sử dụng kết hợp thêm PPI để phòng ngừa xuất huyết tiêu hóa trên nếu bệnh nhân
có dùng thuốc kháng tiểu cầu hoặc NSAIDs kết hợp.
Điều trị H. pylori - Liệu pháp hàng đầu
• Câu hỏi 5: Đâu là liệu pháp hàng đầu trong điều trị H. pylori?
• Liệu pháp bộ ba kết hợp vonoprazan (VPZ) với amoxicillin và clarithromycin có tỉ lệ loại trừ cao hơn so với PPIs,
VPZ được khuyến cáo sử dụng như là liệu pháp đầu tay.

• Kháng sinh được khuyến cáo sử dụng đầu tay bao gồm amoxicillin, clarithromycin hoặc metronidazole. Tại Nhật
Bản, khuyến cáo kết hợp amoxicillin và metronidazole do tỉ lệ kháng dòng clarithromycin cao.

• Khi PPI được sử dụng, khuyến cáo sử dụng liệu pháp điều trị nối tiếp hoặc điều trị phối hợp 4 thuốc do khả năng loại
trừ cao khi so sánh với điều trị phối hợp 3 thuốc.
Điều trị H. pylori - Liệu pháp hàng hai
• Câu hỏi 6: Đâu là liệu pháp hàng hai trong điều trị H. pylori?

• Khuyến cáo dùng liệu pháp phối hợp 3 thuốc PPI/VPZ, amoxicillin và metronidazole.
Điều trị H. pylori - Liệu pháp hàng ba
• Câu hỏi 7: Đâu là liệu pháp hàng ba trong điều trị H. pylori?

• Khuyến cáo phối hợp 3 thuốc PPI, sitafloxacin và metronidazole hoặc PPI, sitafloxacin và amoxicillin.
Loét tái diễn sau khi điều trị H. pylori
• Câu hỏi 8: Điều trị duy trì có thật sự cần thiết đối với trường hợp bệnh nhân tái diễn loét dạ dày sau khi điều

trị thành công H. pylori?

• Khi nguyên nhân của loét tái diễn không rõ ràng, khuyến cáo điều trị duy trì lâu dài với PPIs hoặc H2RAs
Điều trị không loại trừ (non-eradication
therapy) - Loét dạ dày
• Câu hỏi 9: Điều trị khởi đầu hàng đầu không loại trừ đối với loét dạ dày?

• Khuyến cáo sử dụng PPIs hoặc P-CAB.

• Nếu PPIs và P-CAB không dùng được, khuyến cáo sử dụng H2RAs.

• Nếu PPIs và P-CAB không dùng được, khuyến cáo sử dụng pirenzepine, sucrafate và misoprostol.

• Nếu những thuốc kể trên đều không kê được cho bệnh nhân, khuyến cáo sử dụng tác nhân bảo vệ niêm mạc dạ dày

(ngoại trừ sucrafate và misoprostol)

Điều trị không loại trừ (non-eradication
therapy) - Loét tá tràng
• Câu hỏi 10: Điều trị khởi đầu hàng đầu không loại trừ đối với loét tá tràng?

• Khuyến cáo sử dụng PPIs hoặc P-CAB.

• Nếu PPIs và P-CAB không dùng được, khuyến cáo sử dụng H2RAs.

• Nếu PPIs và P-CAB không dùng được, khuyến cáo sử dụng pirenzepine, sucrafate và misoprostol.
Điều trị không loại trừ (non-eradication
therapy) - Loét do thuốc
• Câu hỏi 11: Điều trị loét dạ dày do NSAID như thế nào?
• Cần phải ngưng thuốc NSAIDs và sử dụng thuốc chống loét dạ dày.

• Nếu NSAIDs không thể ngưng trên bệnh nhân này, khuyến cáo sử dụng phối hợp thêm PPIs là liệu pháp hàng đầu

• Câu hỏi 12: Nếu bệnh nhân đang sử dụng NSAIDs mà dương tính với H. pylori, có cần thiết phải điều trị H.
pylori?
• Điều trị loại bỏ HP được khuyến cáo để phòng ngừa loét trên bệnh nhân không dùng NSAIDs.

• Câu hỏi 13: Điều trị phòng ngừa đối với loét gây ra do NSAIDs cần thiết trên bệnh nhân không có tiền sử
loét?
• Khuyến cáo điều trị phòng ngừa đối với loét gây ra do NSAIDs bằng PPIs ngay cả khi bệnh nhân không có tiền sử
loét.
Điều trị không loại trừ (non-eradication
therapy) - Loét do thuốc
• Câu hỏi 14: Làm sao để phòng ngừa tái phát trên bệnh nhân có tiền căn loét hoặc xuất huyết mà bắt đầu điều
trị bằng NSAIDs?
• Khuyến cáo sử dụng PPIs, VPZ để phòng ngừa loét gây ra do NSAIDs trên bệnh nhân có tiền sử loét.
• Khuyến cáo sử dụng thuốc NSAIDs chọn lọc lên COX-2 kết hợp với PPIs để phòng ngừa tái phát loét xuất huyết do
NSAIDs trên bệnh nhân có tiền căn loét gây xuất huyết.

• Câu hỏi 15: Làm sao để phòng ngừa loét trên bệnh nhân sử dụng NSAIDs liều cao hoặc đang sử dụng kết hợp
NSAIDs với thuốc kháng kết tập tiểu cầu hoặc glucocorticoids hoặc bisphosphonates mà những bệnh nhân
này lớn tuổi hoặc có biến chứng nặng?
• Khuyến cáo dùng NSAIDs ức chế chọn lọc COX-2 để phòng ngừa loét trên bệnh nhân đang sủ dụng kết hợp NSAIDs
và glucocorticoid hoặc thuốc kháng kết tập tiểu cầu.

• Khuyến cáo dùng PPIs để phòng ngừa loét do NSAIDs trên bệnh nhân lớn tuổi hoặc bệnh nhân có biến chứng nặng.
Điều trị không loại trừ (non-eradication
therapy) - Loét do thuốc
• Câu hỏi 16: Sử dụng thuốc ức chế chọn lọc COX-2 có lợi trong phòng ngừa loét gây ra do NSAID hay
không?
• Khuyến cáo sử dụng thuốc ức chế chọn lọc COX-2 để phòng ngừa loét gây ra do NSAIDs

• Câu hỏi 17: Sử dụng thuốc phòng ngừa với tác nhân chống loét cần thiết trên bệnh nhân sử dụng thuốc ức chế
chọn lọc COX-2?
• Khuyến cáo sử dụng thuốc chống loét để phòng ngừa loét trên bệnh nhân đang sử dụng thuốc ức chế chọn lọc COX-2
có tiền sử loét dạ dày hoặc xuất huyết tiêu hóa.

• Không khuyến cáo sử dụng thuốc chống loét để phòng ngừa loét trên bệnh nhân đang sử dụng thuốc ức chế chọn lọc
COX-2 không có tiền sử loét dạ dày hoặc xuất huyết tiêu hóa.
Điều trị không loại trừ (non-eradication
therapy) - Loét do aspirin liều thấp
• Câu hỏi 18: Điều trị loét dạ dày có liên quan đến aspirin liều thấp?
• Khuyến cáo sử dụng kết hợp PPIs với aspirin liều thấp để điều trị loét dạ dày có liên quan đến aspirin liều thấp.

• Câu hỏi 19: Thuốc nào được sử dụng kết hợp để giảm tỉ lệ hiện mắc và tỉ lệ mới mắc loét dạ dày có liên quan
đến aspirin liều thấp?
• Khuyến cáo sử dụng PPIs hoặc H2RAs để giảm tỉ lệ hiện mắc và tỉ lệ mới mắc loét dạ dày có liên quan đến aspirin
liều thấp.

• Câu hỏi 20: Thuốc nào được sử dụng kết hợp để giảm tỉ lệ hiện mắc và tỉ lệ mới mắc chảy máu do loét dạ dày
có liên quan đến aspirin liều thấp?
• Khuyến cáo sử dụng PPIs hoặc VPZ để giảm tỉ lệ hiện mắc và tỉ lệ mới mắc chảy máu do loét dạ dày có liên quan đến
aspirin liều thấp
Điều trị không loại trừ (non-eradication
therapy) - Loét do aspirin liều thấp
• Câu hỏi 21: Thuốc nào được sử dụng để giảm tỉ lệ hiện mắc và tỉ lệ mới mắc của tái phát chảy máu do
loét dạ dày có liên quan đến aspirin liều thấp?
• Khuyến cáo sử dụng PPIs kết hợp với điều trị H. pylori để giảm tỉ lệ mới mắc và tỉ lệ hiện mắc của chảy máu do loét
dạ dày có liên quan đến sử dụng aspirin liều thấp.

• Khuyến cáo sử dụng H2RAs kết hợp với điều trị H. pylori để giảm tỉ lệ mới mắc và tỉ lệ hiện mắc của chảy máu do
loét dạ dày có liên quan đến sử dụng aspirin liều thấp.

• Câu hỏi 22: Loét dạ dày có liên quan đến sử dụng aspirin liều thấp có thể được phòng ngừa như thế nào trên
bệnh nhân có tiền căn loét dạ dày?
• Khuyến cáo sử dụng PPI hoặc VPZ để giảm tỉ lệ tái phát của loét dạ dày có liên quan đến sử dụng aspirin liều thấp.

• Khuyến cáo sử dụng H2RAs để giảm tỉ lệ tái phát của loét dạ dày có liên quan đến sử dụng aspirin liều thấp.
Điều trị không loại trừ (non-eradication
therapy) - Loét do aspirin liều thấp
• Câu hỏi 23: Có thật sự cần thiết đối với phòng ngừa loét dạ dày có liên quan đến sử dụng aspirin liều
thấp trên bệnh nhân không có tiền sử loét dạ dày?
• Khuyến cáo sử dụng PPIs đối với phòng ngừa tiên phát loét dạ dày có liên quan đến sử dụng aspirin liều thấp
mà không có tiền căn loét dạ dày.
• Câu hỏi 24: Sử dụng thuốc ức chế chọn lọc COX-2 có thể giảm được nguy cơ loét dạ dày so với
NSAIDs ức chế không chọn lọc khi sử dụng kèm theo aspirin liều thấp hay không?
• Thuốc ức chế chọn lọc COX-2 giảm nguy cơ xảy ra loét dạ dày và chảy máu trên bệnh nhân đang sử dụng aspirrin
liều thấp so với NSAIDs không chọn lọc.
• Khuyến cáo sử dụng kết hợp celecoxib với PPIs để phòng ngừa tổn thương dạ dày trên bệnh nhân có nguy cơ thấp và
trung bình loét dạ dày đang sử dụng aspirin liều thấp và NSAIDs.
• Câu hỏi 25: Có khuyến cáo sử dụng PPI để phòng ngừa tái phát loét dạ dày với điều trị NSAID trên bệnh
nhân đang sử dụng aspirin liều thấp?
• Khuyến cáo sử dụng kết hợp celecoxib với PPI để phòng ngừa tái phát sau khi điều trị NSAIDs trên bệnh nhân đang
sử dụng aspirin liều thấp.
Loét không có HP và không do NSAIDs

• Câu hỏi 26: Điều trị loét không do NSAIDs và không do HP như thế nào?

• Khuyến cáo sử dụng PPIs để khởi trị loét dạ dày không do NSAIDs và không do HP với PPIs hoặc H2RAs để phòng

ngừa tái phát.

Loét dạ dày còn sót lại
• Câu hỏi 27: Điều trị loét dạ dày còn sót lại như thế nào?
• Khuyến cáo sử dụng PPI để điều trị loét dạ dày còn sót lại
Điều trị phẫu thuật
• Câu hỏi 28: Điều trị HP có được khuyến cáo sau khi điều trị phẫu thuật cho loét dạ dày hay không?

• Khuyến cáo điều trị loại trừ HP sau khi thực hiện thủ thuật vá Grâhm nếu HP test dương tính
Lưu đồ tiếp cận điều trị loét dạ dày
Lưu đồ tiếp cận điều trị loét dạ dày
Lưu đồ tiếp cận phòng ngừa loét gây ra bởi NSAIDs
Lưu đồ tiếp cận phòng ngừa loét gây ra bởi aspirin liều thấp