Học phần NSC – Cấp cứu Nhi chung – 2014 (BS.

Đặng Ánh Dương)

SỐC Ở TRẺ EM

1. Định nghĩa
Sốc là hậu quả của suy chức năng hệ tuần hoàn cấp làm cho việc cung cấp các
dưỡng chất đặc biệt là oxy cho tổ chức cũng như việc đào thải các chất cặn sinh
ra từ hoạt động của tổ chức bị suy giảm.
2. Phân loại nguyên nhân sốc
2.1. Sốc tim:
- Rối loạn nhịp tim
- Bệnh cơ tim
- Suy tim
- Bệnh van tim
- Đụng dập cơ tim
- Nhồi máu cơ tim
2.2. Sốc giảm khối lượng
- Chảy máu
- Viêm dạ dày – ruột
- Lồng ruột
- Xoắn ruột
- Bỏng
- Viêm phúc mạc
2.3. Sốc do phân bố
- Nhiễm khuẩn máu
- Phản vệ
- Thuốc co giãn mạch
- Tổn thương tủy sống
2.4. Sốc do tắc nghẽn
- Tràn khí màng phổi tăng áp lực

1
 Học phần NSC – Cấp cứu Nhi chung – 2014 (BS. Đặng Ánh Dương)

- Tràn máu màng phổi

- Mảng sườn di động
- Chèn ép tim
- Nghẽn mạch phổi
2.5. Sốc do phân ly
- Thiếu máu nặng
- Ngộ độc cacbon monoxit
- Methemoglobin máu
3. Sinh bệnh học của sốc
Sốc là một quá trình diễn tiến liên tục, nhưng người ta có thể chia sốc thành
ba giai đoạn: còn bù, mất bù và không hồi phục.
3.1. Giai đoạn 1 (sốc hồi phục)
Trong giai đoạn này chức năng của các cơ quan sống (não và tim) còn được
bảo tồn nhờ có phản xạ của hệ thần kinh giao cảm, làm tăng sức cản của hệ
thống động mạch, giảm máu tới các cơ quan khác- ít quan trọng hơn, hạn chế dự
trữ máu của hệ thống tĩnh mạch và làm tăng nhịp tim để duy trì cung lượng tim.
Huyết áp tâm thu còn giữ ở mức bình thường trong khi đó huyết áp tâm trương
có thể tăng do có tình trạng tăng sức cản của hệ thông động mạch.
Ngoài ra cơ thể còn tăng tiết angiotensin và vasopressin làm cho thận giữ
muối và nước, còn ruột non thì tăng tái hấp thu nước trong đường tiêu hoá. Dấu
hiệu lâm sàng trong giai đoạn này có thể thấy trẻ bị kích thích nhẹ, lú lẫn, da tái,
nhịp tim nhanh, chân tay lạnh, tăng thời gian làm đầy mao mạch.
3.2. Giai đoạn 2 (sốc mất bù).
Trong sốc mất bù, sự hoạt động bù của cơ thể trở nên yếu đi, tuần hoàn cơ thể
không còn đảm bảo. Tại những cơ quan được tưới máu không đầy đủ thì quá
trình chuyển hoá theo con đường hiếu khí yếu dần và quá trình chuyển hoá theo
con đường yếm khí chiếm ưu thế để tạo ra năng lượng, do đó năng lượng được
tạo ra theo con đường chuyển hoá yếm khí cũng ít hơn rất nhiều.
Chuyển hoá yếm khí còn tạo ra nhiều gốc lactate thừa, gây nhiễm toan toàn
thể. Tình trạng nhiễm toan này còn tăng thêm lên vì có sự tạo thành các gốc a xit
cacbonic trong tế bào do hệ thống tuần hoàn không đảm bảo được việc vận
chuyển khí CO2. Nhiễm toan sẽ làm giảm sự co bóp của cơ tim và rối loạn sự
đáp ứng với catecholamine.
2
 Học phần NSC – Cấp cứu Nhi chung – 2014 (BS. Đặng Ánh Dương)

Chuyển hoá theo con đường yếm khí còn làm thiếu hụt năng lượng cho sự
hoạt động của bơm Natri-Kali để duy trì sự cân bằng nội môi, nơi xảy ra các hoạt
động chức năng của tế bào.
Chức năng của các tiêu thể, ty thể và màng sẽ bị rối loạn nghiêm trọng nếu
không có sự cân bằng nội môi này. Sự lưu thông máu chậm kết hợp với những
thay đổi hoá học tại các mạch máu nhỏ làm cho tiểu cầu dễ bị kết dính và có thể
gây ra rối loạn hoạt động của hệ thống kinin- đông máu, gây chảy máu.
Có rất nhiều chất hoá học trung gian được tìm thấy ở những bệnh nhân bị sốc
nhưng vai trò của chúng lại chưa được rõ. Những chất này bao gồm histamin,
serotonin, cytokine (đặc biệt TNF- yếu tố gây hoại tử u và interleukin 1),
xanthine oxidase (sản xuất ra các gốc oxy), yếu tố đông kết tiểu cầu và độc tố
của vi khuẩn. Những chất trung gian hoá học này chủ yếu do các tế bào trong hệ
thống miễn dịch, đặc biệt tế bào đại thực bào sản xuất ra.
Do hậu quả của những rối loạn chuyển hoá nặng nề gây giảm tưới máu tổ
chức và oxy hoá. Máu bị tập trung lại một vài nơi do hệ thống tiểu động mạch
không còn khả năng điều hoà lưu lượng máu trong hệ thống mao mạch, hơn nữa
do có sự rối loạn tính thấm mao mạch gây nên hiện tượng thoát dịch từ trong hệ
tuần hoàn ra ngoài khoang kẽ.
Triệu chứng lâm sàng của sốc trong giai đoạn 2 là: huyết áp hạ, thời gian trở
về mao mạch rất chậm, nhịp tim nhanh, chân tay lạnh, thở kiểu nhiễm toan, ức
chế hệ thần kinh trung ương, giảm lưu lượng nước tiểu.
3.3. Sốc giai đoạn 3 (sốc không hồi phục)
Chẩn đoán sốc không hồi phục là chẩn đoán hồi cứu vì trong giai đoạn này,
những cơ quan quan trọng như tim, não bị tổn thương rất nặng và bệnh nhân tử
vong cho dù tuần hoàn có thể phục hồi trở lại được trong một thời gian.
4. Tiếp cận trẻ bị sốc
Đánh giá ban đầu
A. Đường thở (Airway).
- Đánh giá sự phát âm – trẻ khóc hoặc nói được chứng tỏ thông khí tốt và phần
nào đường thở vẫn còn thông thoáng.
- Đánh giá sự thông thoáng đường thở bằng kỹ năng “Nhìn, nghe, cảm nhận”.
B. Thở (Breathing)
- Thở gắng sức

3
 Học phần NSC – Cấp cứu Nhi chung – 2014 (BS. Đặng Ánh Dương)

 Tần số thở
 Co kéo
 Sử dụng cơ hô hấp phụ
 Thở rít thanh quản
 Khò khè
 Thở rên
 Thở ngáp
- Thở gắng sức không xảy ra trong ba tình huống sau:
 Kiệt sức
 Ức chế hệ thần kinh trung ương
 Bệnh thần kinh cơ
- Hiệu quả của thở
 Sự giãn nỡ của lồng ngực/phập phồng bụng
 Tiếng thở- giảm hoặc mất, và có cân xứng không khi nghe
 SaO2 khi thở khí trời
- Ảnh hưởng của suy hô hấp lên các chức năng sinh lý khác
 Nhịp tim
 Màu sắc da
 Tình trạng tinh thần
C. Tuần hoàn (Circulation): Những biểu hiện gợi ý suy tuần hoàn
- Tần số tim
- Cưòng độ mạch
- Huyết áp
- Thời gian làm đầy mao mạch
- Nhiệt độ (chênh lệch nhiệt độ giữa cơ thể và ngoại vi > 1oC) và màu sắc da
- Nếu nhịp tim trên 200l/p ở trẻ bú mẹ và trên 150l/p ở trẻ lớn hơn hoặc nhịp
tim bất thường thì làm điện tâm đồ chuẩn.
- Đánh giá ảnh hưởng lên hô hấp và tinh thần
4
 Học phần NSC – Cấp cứu Nhi chung – 2014 (BS. Đặng Ánh Dương)

D . Thần kinh (Disability)

- Đánh giá tri giác dựa vào thang điểm AVPU.
 A: Trẻ tỉnh táo(Alert))
 V: Đáp ứng với lời nói (Voice)
 P: Đáp ứng với đau (Pain)
 U: Không đáp ứng (Unresponsive)
- Kích thước và phản xạ đồng tử
- Tư thế của trẻ: trong sốc trẻ thường bị giảm trương lực cơ
- Co giật.
- Chú ý: Trong bệnh lý do màng não cầu có thể vừa có dấu hiệu của sốc vừa có
dấu hiệu của màng não.
E. Bộc lộ để khám toàn thân: (exposure)
- Phát ban: đây là một chỉ điểm lâm sàng của nguyên nhân gây sốc
- Sốt: Gợi ý bệnh nhân bị nhiểm khuẩn.
- Tìm chứng cứ ngộ độc
5. Hồi sức
A. Đường thở (Airway)
- Nếu đường thở không thông hoặc bán tắc thì yêu cầu đầu tiên là làm ngay thủ
thuật mở thông đường thở. Nếu đường thở vẫn chưa cải thiện được thì sử
dụng các dụng cụ trợ giúp đường thở (canuyn mũi họng, miệng họng)
- Hút thông chất dịch xuất tiết mũi họng
- Chỉ định đặt ống NKQ khi cần để đảm bảo đường thở thông thoáng
B. Thở (Breathing)
- Tất cả các bệnh nhân khi bị sốc đều phải được thở qua mask với oxy lưu
lượng cao ngay sau khi đường thở đã được làm thông thoáng.
- Nếu bệnh nhi có biểu hiện giảm thông khí thì cần hỗ trợ hô hấp bằng bóp
bóng với oxy qua mask hoặc qua ống nội khí quản.
C. Tuần hoàn (Circulation)
- Lập đường truyền tĩnh mạch hoặc đường truyền trong xương.

5
 Học phần NSC – Cấp cứu Nhi chung – 2014 (BS. Đặng Ánh Dương)

- Cố gắng thiết lập được hai đường truyền tĩnh mạch

- Trong trường hợp không thiết lập được đường truyền ngoại vi hoặc trong
xương thì có thể sử dụng đường truyền qua tĩnh mạch đùi- bẹn hoặc tiến hành
bộc lộ tĩnh mạch hiển ở trước trên mắt cá.
- Khi tiếp cận đường truyền qua đó lấy máu để làm: Công thức máu, urê,
creatinine, cấy máu, nhóm máu, đường máu, chức năng gan- thận, tình trạng
đông máu và những xét nghiệm thăm dò khác tuỳ theo từng trường hợp cụ
thể.
- Bơm nhanh 20ml/kg dung dịch điện giải cho tất cả các bệnh nhân bị sốc trừ
khi suy tim là nguyên nhân sốc ở bệnh nhân.
- Sử dụng ngay kháng sinh như cefotaxim 80mg/kg khi bệnh nhân được chẩn
đoán hoặc nghi ngờ nhiễm khuẩn máu chẳng hạn như có ban xuất huyết hoại
tử. Thường hay sử dụng cephalosporin thế hệ ba như cefotaxime hay
ceftriaxone. Tuy nhiên, kháng sinh chống tụ cầu (flucloxacilin hay
vancomycin) cần dùng trong những trường hợp có hội chứng sốc nhiễm độc
như sau bỏng/viêm mô mềm.
- Nếu loạn nhịp tim nhanh là nguyên nhân gây sốc thì thực hiện sốc điện đồng
thì với các liều theo thứ tự tăng dần: 0,5; 1,0; 2,0 J.
- Nếu có loạn nhịp, phức bộ QRS rộng, sau sốc điện đồng thì không có kết quả
thì thực hiện sốc không đồng thì. Nếu bệnh nhân còn tỉnh táo thì có thể gây
mê khi làm sốc điện.
- Nếu có nhịp nhanh kịch phát trên thất thì có thể tiêm adenosine đường tĩnh
mạch hoặc đường trong xương khi các đường này nhanh hơn làm sốc điện
đồng thì.
- Nếu do phản vệ thì cho ngay adrenalin 10 microgram/kg tiêm bắp.
D. Đánh giá thần kinh (disability)
- Nếu có bệnh cảnh của tăng áp lực nội sọ, xử trí tăng áp lực nội sọ, “ không
bao giờ quên phát hiện và xử trí hạ đường máu”
- Hạ đường máu có thể gây ra các triệu chứng giống với sốc còn bù.
6. Các dấu hiệu chủ chốt trong sốc ở trẻ em.
Trong khi tiến hành đánh giá ban đầu và hồi sức sốc thì đồng thời hỏi
bệnh sử và sức khoẻ tối thiểu trong 24 giờ trước của trẻ. Phải lưu ý đến mọi
dấu hiệu bất thường.
6
 Học phần NSC – Cấp cứu Nhi chung – 2014 (BS. Đặng Ánh Dương)

Các dấu hiệu chủ chốt xác định được khi hỏi bệnh sử, khám lâm sàng và
xét nghiệm có thể chỉ ra hướng chẩn đoán để điều trị cấp cứu.
- Nếu có tiền sử nôn và/hoặc tiêu chảy thì nghĩ đến mất dịch hoặc do mất ra
bên ngoài (như viêm dạ dày ruột), hoặc mất ngay trong ổ bụng (như trong
xoắn ruột, lồng ruột...)
- Nếu có sốt và/hoặc phát ban thì nghĩ đến sốc nhiễm khuẩn máu.
- Nếu có phù Quink, hoặc ban sẩn dạng mề đay và có tiền sử tiếp xúc với dị
nguyên thì nghĩ đến sốc phản vệ.
- Khi có dấu hiệu xanh tím mà không đáp ứng với liệu pháp oxy hoặc xanh tím
kèm theo dấu hiệu suy tim ở trẻ em dưới một tuần tuổi phải nghĩ đến bệnh
tim bẩm sinh phụ thuộc ống
- Biểu hiện suy tim ở trẻ sau tuổi bú mẹ hoặc trẻ nhỏ gợi ý bệnh cơ tim.
- Khi bệnh nhân có tiền sử bệnh hồng cầu hình liềm hoặc hiện tại có tiêu chảy
và thiếu máu nặng phải nghĩ đến huyết tán cấp.
- Khi có chấn thương nặng phải nghĩ đến sốc mất máu, đôi khi do các nguyên
nhân hiếm gặp hơn như tràn khí màng phổi do áp lực, tràn máu màng phổi,
chèn ép tim hoặc tổn thương tuỷ sống cổ.
- Trên bệnh nhân có tiền sử bệnh hồng cầu hình liềm, kèm theo có đau bụng,
lách to ra thì hướng tới tắc tuần hoàn lách.
- Khi tần số tim nhanh, có nhịp bất thường trên điện tâm đồ thì phải hướng tới
loạn nhịp tim.
- Khi có tiền sử đa niệu (đái nhiều) và hiện tại có biểu hiện thở nhiễm toan
(nhanh, sâu) và mức đường huyết cao phải nghĩ đến đái tháo đường.
- Sốc xảy ra sau khi uống một loại thuốc nào đó thì hướng đến nguyên nhân
ngộ độc.
7. Tiếp cận trẻ bị sốc do mất dịch
Trẻ bú mẹ thường gặp sốc do mất dịch hơn ở trẻ lớn. Mất dịch xảy ra đột ngột
trong tiêu chảy cấp do viêm dạ dày – ruột, hoặc mất dịch thứ phát trong các hội
chứng “bụng ngoại khoa” như xoắn ruột, lồng ruột.
Điều trị cấp cứu mất dịch
- Đánh giá lại theo trình tự ABC
- Bơm nhanh một liều dịch 20 ml/kg dung dịch điện giải.
7
 Học phần NSC – Cấp cứu Nhi chung – 2014 (BS. Đặng Ánh Dương)

- Nếu bệnh nhân vẫn còn dấu hiệu sốc sau liều dịch bơm nhanh lần đầu thì tiếp
tục bơm lại dung dịch điện giải hoặc dung dịch keo lần hai cũng với liều
20ml/kg.
- Trong viêm dạ dày- ruột, ban đầu có thể sử dụng dung dịch ORS nhỏ giọt qua
ống thông dạ dày – ruột.
- Kiểm tra điện giải và thăng bằng toan – kiềm.
- Tình trạng nhiễm toan có thể được điều chỉnh khi điều trị sốc.
- Rối loạn Natri máu có thể xảy ra và là nguyên nhân của co giật
- Chẩn đoán các nguyên nhân ngoại khoa thường gặp.
 Hình ảnh X-quang hoặc siêu âm có thể phát hiện các quai ruột giãn, mức
nước hơi trong ổ bụng.
 Hội chẩn ngoại khoa ngay nếu có các triệu chứng nôn dịch mật hoặc phản
ứng thành bụng.
 Phát hiện xem bệnh nhân có tình trạng sốc nhiễm trùng không (thường do
biến chứng của bụng ngoại khoa), cần cho kháng sinh tĩnh mạch thích
hợp.
- Nên đặt ống NKQ và thông khí hỗ trợ ở những bệnh nhân sốc đã phải bơm
dịch nhanh hai lần.
- Sau hai lần bơm dịch nhanh mà vẫn còn sốc thì tiến hành bơm dịch nhanh lần
thứ ba, và trong lần này nên sử dụng dung dịch keo (human albumin).
- Cần sử dụng thuốc vận mạch với sự giám sát chặt chẽ áp lực tĩnh mạch trung
ương ở những bệnh nhân cần phải sử dụng đến liều dịch bơm nhanh lần thứ
ba.
- Đặt ống thông bàng quang để giám sát lượng bài niệu.
8. Tiếp cận trẻ bị nhiễm khuẩn máu
Nguyên nhân nhiễm khuẩn máu thường gặp ở trẻ bú mẹ và trẻ nhỏ là màng
não cầu. Tuy nhiên, những nguyên nhân khác như liên cầu khuẩn nhóm B cũng
hay gặp ở trẻ bú mẹ. Nhiễm khuẩn đường tiết niệu, đường tiêu hoá do vi khuẩn
Gram âm và những nhiễm khuẩn khác do liên cầu nhóm A cũng gây ra tình trạng
vãng khuẩn máu.
Sau khi hoàn thành việc đánh giá ban đầu, hồi sức và chẩn đoán sơ bộ dựa
vào các dấu hiệu chủ chốt, cần đánh giá lại trẻ.

8
 Học phần NSC – Cấp cứu Nhi chung – 2014 (BS. Đặng Ánh Dương)

Điều trị cấp cứu nhiễm khuẩn máu

8.1. Đánh giá lại theo trình tự ABC
8.2. Hồi sức tuần hoàn
- Tiến hành bơm tĩnh mạch nhanh:
 Bơm dịch tĩnh mạch nhanh lần đầu, có thể dùng 20ml/kg dung dịch
natriclorua 0,9% hoặc human albumin 5%. Với những lần bơm dịch nhanh
sau đó thì nên dùng human albumin 5%.
 Sau khi truyền nhanh được 40ml/kg dung dịch nên sử dụng thuốc vận
mạch và giám sát áp lực tĩnh mạch trung ương (CVP).
 Cần thiết lập và giám sát áp lực tĩnh mạch trung ương (CVP), nhất là trong
những trường hợp sốc nặng, cần một lượng dịch > 40ml/kg. Giá trị bình
thường của CVP là + 4 đến + 10 cmH2O, việc duy trì CVP tối ưu sẽ cải
thiện được cung lượng tim và giảm thiểu nguy cơ suy tim. Cần lưu ý, khi
giá trị CVP > +12cm H2O có suy tim thì có thể trẻ đẫ bị quá tải do truyền
dịch, đặc biệt ở những trẻ bị thiếu máu, suy dinh dưỡng nặng hoặc bị bệnh
tim tiên phát, trong những trường hợp như vậy cần dùng thuốc vận mạch
để hỗ trợ.
- Phải cho tiêm tĩnh mạch kháng sinh như cefotaxime hoặc ceftriaxone.
- Cân nhắc chỉ định đặt ống NKQ và hô hấp hỗ trợ. Thường chỉ định khi mà
bệnh nhân đã phải dùng 2- 3 lần truyền dịch nhanh với liều 20 ml/kg.
- Thông khí với áp lực dương có thể cải thiện được tình trạng oxy hoá, ngăn
ngừa hoặc xử trí tình trạng phù phổi và làm tăng cung lượng tim.
- Tất cả những bệnh nhân đã đặt ống NKQ đều phải được giám sát chặt chẽ
Sa02 và nồng độ CO2.
- Cân nhắc chỉ định truyền tĩnh mạch dobutamine và/hoặc dopamine: Thường
sử dụng thuốc này sau khi đã bơm tĩnh mạch nhanh (bolus) 2-3 lần với liều
20 ml/kg. Liều khởi đầu là 10microgram/kg/phút và nâng dần lên cho đến 20
microgam/kg/phút tuỳ theo đáp ứng của bệnh nhân.
- Thuốc vận mạch được truyền qua đường tĩnh mạch trung ương là tốt nhất.
Tuy vậy, ban đầu có thể sử dụng đường tĩnh mạch ngoại vi cho đến khi thiết
lập được đường truyền trung ương. Có thể nâng cao nhanh liều để đối phó với
những trường hợp kém đáp ứng với thuốc.

9
 Học phần NSC – Cấp cứu Nhi chung – 2014 (BS. Đặng Ánh Dương)

- Đôi khi có thể truyền tĩnh mạch adrenaline với liều: 0,05 - 2
microgam/kg/phút, khi bệnh nhân không đáp ứng với các thuốc vận mạch
khác. Cũng như truyền các thuốc vận mạch khác, đường truyền lý tưởng là
đường truyền tĩnh mạch trung ương. Tuy vậy, vẫn có thể truyền qua đường
tĩnh mạch ngoại vi khi chưa thiết lập được đường truyền tĩnh mạch trung
ương.
- Các thăm dò cận lâm sàng tiếp theo
Ngoài các xét nghiệm thiết yếu đã nêu trong quá trình hồi sức, các xét nghiệm
sau đây cần cho việc theo dõi bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn máu: canxi, magiê,
phốt phát, đông máu và khí máu động mạch.
Các rối loạn điện giải và thăng bằng toan – kiềm gây ảnh hưởng xấu trực tiếp
đến chức năng cơ tim. Do vậy, cần được đánh giá và điều chỉnh kịp thời.
8.3. Đánh giá lại tình trạng thần kinh
Viêm màng não có thể đi kèm với nhiễm khuẩn máu, đặc biệt do màng não
cầu. Đánh giá tình trạng tinh-thần kinh (tri giác: sử dụng thang điểm hôn mê
Glasgow, kích thước và phản xạ đồng tử, tư thế: sử dụng kích thích đau để phát
hiện những tư thế bất thường kín đáo), đặc biệt tìm các dấu hiệu của tăng áp lực
nội sọ.
Một khi tình trạng sốc đã được điều chỉnh ổn định, nếu ở bệnh nhân xuất hiện
các biểu hiện như mức độ tri giác giảm dần, tư thế bất thường hoặc các dấu hiệu
thần kinh khu trú thì cần phải điều trị tình trạng tăng áp lực nội sọ.
Điều trị cấp cứu các rối loạn thần kinh trong sốc
- Đặt ống NKQ với sự trợ giúp của kỹ thuật khởi mê nhanh.
- Giám sát áp lực CO2 bằng capnography và duy trì ở mức bình thường 35 –
45 mmHg
- Nếu có các dấu hiệu của tăng áp lực nội sọ như mạch chậm, tăng huyết áp và
có dấu hiệu thần kinh khu trú như phản xạ bất thường của đồng tử thì cho
manitol với liều 250 mg/kg tiêm tĩnh mạch >20 phút, sau đó thêm furosemide
tiêm tĩnh mạch với liều 1mg/kg và có thể nhắc lại khi cần.
- An thần, đặt ống thông bàng quang theo dõi lượng bài niệu.
- Để bệnh nhân nằm thẳng, tư thế đầu trung gian (trẻ bú mẹ) hoặc hơi ngửa
(trẻ nhỏ và trẻ lớn), điều chỉnh giường để cho đầu của bệnh nhân cao 30o
- Phải duy trì huyết áp bình thường để đảm bảo tưới máu não. Ưu tiên xử trí
tình trạng sốc trước, não đang bị sưng phù rất cần được tưới máu tốt.
10
 Học phần NSC – Cấp cứu Nhi chung – 2014 (BS. Đặng Ánh Dương)

- Chống chỉ định chọc tuỷ sống vì có thể gây tụt kẹt và tử vong.
- Cần chuyển bệnh nhân đến đơn vị điều trị tăng cường nhi để tiếp tục chăm
sóc và theo dõi sát.
9. Tiếp cận trẻ bị sốc phản vệ
Phản vệ là một hội chứng rất nguy hiểm có thể gây sốc, tắc đường hô hấp
trên, tắc đường hô hấp dưới hay bị cả ba biểu hiện nguy hiểm này.
Nguyên nhân thường gặp nhất là do dị ứngvới penixillin, chất cản quang và
một số thức ăn, đặc biệt là một số đậu, đỗ.
Khi có thêm tiền sử phản vệ dị ứng hoặc dị ứng thuốc thì các triệu chứng trên
có thể được coi như là biểu hiện phản vệ và gây sốc ở trẻ em.
Phản vệ có thể nguy hiểm tới tính mạng vì khởi phát nhanh, gây cản trở
đường thở do phù thanh quản, khó thở do co thắt khí phế quản đột ngột và/hoặc
tiến triển thành sốc do giãn mạch đột ngột và thoát dịch ra khỏi long mạch do
tăng tính thấm thành mạch. Một số điểm chủ chốt trong bệnh sử hướng nghĩ đến
phản ứng nặng được liệt kê dưới đây:
 Tiền sử phản ứng dị ứng nặng
 Tiền sử có tăng mức độ của phản ứng
 Tiền sử hen phế quản
 Đang điều trị thuốc chẹn bêta.
- Các hội chứng và triệu chứng rất khác nhau tùy theo mức độ đáp ứng
của cơ thể đối với dị nguyên. Các triệu chứng và dấu hiệu trong phản ứng dị ứng
 Nhẹ
o Cảm giác bỏng rát miệng
o Ngứa môi, miệng, họng
o Cảm giác nóng bức
o Buồn nôn
o Đau bụng
o Ban sẩn mề đay
o Phù mạch

11
 Học phần NSC – Cấp cứu Nhi chung – 2014 (BS. Đặng Ánh Dương)

o Xung huyết kết mạc

 Vừa (nhẹ +)
o Ho, thở khò khè
o Mất/giảm nhu động ruột
o Vã mồ hôi
o Kích thích
o Co thắt phế quản
o Nhịp tim nhanh
o Xanh tái
 Nặng (vừa +)
o Khó thở
o Trụy mạch
o Nôn
o Đái, ỉa không tự chủ
o Co thắt phế quản nặng
o Phù thanh quản
o Sốc
o Ngừng thở
o Ngừng tim
- Điều trị cấp cứu sốc phản vệ
 Xử trí sốc phản vệ đòi hỏi phải đảm bảo thông thoáng đường thở, sử dụng
adrenalin và phục hồi khối lượng tuần hoàn hữu hiệu.
 Nên sử dụng adrenalin đường tiêm bắp. Đường tiêm truyền tĩnh mạch
dùng trong trường hợp sốc đe dọa tính mạng và sử dụng đường tiêm bắp
không có hiệu quả. Bệnh nhân phải được theo dõi sát.
 Sau khi đã hoàn thành đánh giá ban đầu, hồi sức và xác định nguyên nhân
gây sốc dựa vào các dấu hiệu chủ chốt đã nêu trên thì trẻ phải được đánh
giá lại theo A-B-C.

12
 Học phần NSC – Cấp cứu Nhi chung – 2014 (BS. Đặng Ánh Dương)

- Điều trị tiếp theo

 Với bệnh nhân bị sốc nặng hoặc sốc không đáp ứng với điều trị thì vẫn
phải tiếp tục tiêm tĩnh mạch nhanh dung dịch keo, thông khí hỗ trợ và tiêm
bắp adrenaline sau mỗi 5 phút nếu tình trạng của bệnh nhân không được
cải thiện.
 Trong những trường hợp sốc không cải thiện sau khi đã tiêm bắp adrealin
và hai lần bơm nhanh dung dịch thì việc truyền tĩnh mạch adrenalin với
liều 0.1 – 0.5 microgram/kg/phút có thể cải thiện được tình hình và bệnh
nhân phải được theo dõi sát mạch và huyết áp.
 Có thể cho bệnh nhân bị phản vệ thuốc kháng histamin và steroide. Tuy
nhiên, chưa có bằng chứng về vai trò của những thuốc này trong điều trị
cấp cứu vì tác dụng của chúng thường muộn, nhất là trong giờ đầu.
10.Tiếp cận trẻ bú mẹ bị tim bẩm sinh phụ thuộc ống
- Trẻ sơ sinh bị tắc nghẽn nghiêm trọng động mạch phổi, trong những ngày đầu
sau đẻ thường bị tím tái tăng dần, kèm theo khó thở và sốc tim. Khi thăm
khám lâm sàng có thể nghe hoặc không nghe thấy tiếng thổi của tim. Gan to
là dấu hiệu thường gặp.
- Những trẻ bị thương tổn tắc nghẽn tuần hoàn hệ thống ngay từ những ngày
đầu sau đẻ thường có biểu hiện ăn uống khó, khó thở, xanh tím và trụy mạch
ngoại biên. Khi thăm khám thường thấy suy tim, thậm chí những trường hợp
nặng có thể có sốc kèm theo.Trong những trường hợp trên, kể cả khi trẻ bị
hẹp eo động mạch chủ, bắt mạch ở mọi vị trí đều khó.
- Do tuần hoàn cơ thể phụ thuộc ống động mạch nên cùng với việc đóng kín
dần ống động mạch thì biểu hiện lâm sàng cũng nặng lên. Khi ống động mạch
đóng kín hoàn toàn bệnh nhi sẽ tử vong.
- Sau khi hoàn thành đánh giá ban đầu và hồi sức, dựa vào các dấu hiệu chủ
chốt, ta có thể chẩn đoán bệnh nhân bị tim bẩm sinh phụ thuộc ống. Sau đó
liên tục đánh giá lại trẻ.
- Điều trị cấp cứu bệnh tim bẩm sinh - phụ thuộc ống
 Đánh giá lại ABC
 Liệu pháp oxy thường mang lại ít hiệu quả, thậm chí còn kích thích làm cho
ống động mạch đóng lại nhanh hơn. Do vậy, không nên sử dụng oxy lưu
lượng cao mặc dù với lưu lượng cao đó có thể nâng SaO2 lên được chút ít.

13
 Học phần NSC – Cấp cứu Nhi chung – 2014 (BS. Đặng Ánh Dương)

 Truyền tĩnh mạch prostaglandin E2: Liều ban đầu từ 3-5 nanogram/kg/phút
(có thể tăng dần liều lên đến 10-20 nanogram/kg/phút theo từng nấc 5
nanogram/kg/phút một, cho đến khi xuất hiện tác dụng phụ).
 Sử dụng prostaglandin để duy trì ống động mạch không bị đóng lại. Tuy vậy,
prostaglandin lại thường gây ngừng thở do vậy cần phải đặt ống NKQ và
thông khí hỗ trợ.
 Các thăm dò cận lâm sàng:
o X-quang ngực
o Điện tâm đồ
o Công thức máu
o Khí máu động mạch
o Điện giải đồ ( urê,crêatinine,calcium)
o Đường máu
o Cấy máu
 Hội chẩn và chuyển trẻ đến nơi có đơn vị tim mạch sơ sinh.

14