Nguyễn Phan Quỳnh Lâm

LÂM SÀNG NGOẠI LỒNG NGỰC ĐKTP CẦN THƠ

Cảm ơn bạn Nguyễn Khánh Thuận YF41 đã biên soạn nội dung. Mình chỉ edit cho đẹp và thêm một
số ý khác thầy có nói thêm.
BÀI 1: TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI
Câu 1: Các thể lâm sàng của tràn khí màng phổi? Các thể lâm sàng tràn khí màng phổi tự phát?
Có 5 thể lâm sàng của tràn khí màng phổi:
- TKMP ổn định
- TKMP áp lực (tiếp diễn, có van)
- TKMP kết hợp TMMP
- TKMP có vết thương ngực hở
- TKMP lượng ít có khó thở nhiều (bình thường lượng ít không có triệu chứng, khó thở nhiều do
bệnh nền)
 Tràn khí màng phổi tự phát (chỉ có 4 loại trừ tràn khi màng phổi hở)
Câu 2: Chẩn đoán của tràn khí màng phổi?
Lâm sàng: Tùy thuộc vào thể lâm sàng & lượng mà TKMP có biểu hiện khác nhau.
- Triệu chứng cơ năng
o Đau ngực
o Khó thở
o Ho khan
- Triệu chứng thực thể
o Tam chứng Garlliard
o Các triệu chứng khác
Cận lâm sàng
- X quang
Câu 3: Trên lâm sàng có thể phân biệt được cả 5 thể lâm sàng này không?
Phân biệt các thể lâm sàng
A. TKMP ổn định
- Triệu chứng: tam chứng Galliard, khó thở không tăng có thể có xu hướng giảm khi nằm nghỉ
B. TKMP tiếp diễn
- Triệu chứng: tam chứng Galliard với gõ rất vang, khó thở dữ dội ngày càng tăng, co kéo cơ hô
hấp phụ, NT 40 – 50 lần/phút, vật vã, không thể nằm yên, mỏm tim bị đẩy lệch sang bên, ứ
máu ngoại biên do máu không về được.
- Các triệu chứng khác: tĩnh mạch cổ nổi, tím tái, tràn khí dưới da.
o Cơ chế: nhánh phế quản thông vào KMP (Cây khí quản nhỏ dần khi ra ngoại biên nên
khí đi ra khó khăn hơn, hình thành van) => TKMP có van => tăng áp lực => TKMP áp
lực
o Cơ chế bệnh sinh của TKMP áp lực
 Khó thở ngày càng tăng, lồng ngực ngày càng mất cân đối, mặt tím (tràn khí
càng nhiều trung thất càng đẩy lệch sang bên (Diện đập mỏm tim bị lệch)
Người bình thường khó xác định diện đập của tim chỉ thấy được khi tăng cung lượng tim VD như chơi
thể thao, chạy bộ,…Trong TKMP áp lực cung lương tim tăng rất cao nên dễ thấy diện đập của tim, tĩnh
mạch cổ nổi, gõ bên lồng ngực tràn khí vang như trống.
o Cơ chế bệnh sinh của tĩnh mạch cổ nổi

1
 Nguyễn Phan Quỳnh Lâm
 Định luật Laplace ở mỗi thời điểm hô hấp áp lực hai bên phổi luôn luôn bằng
nhau ở mọi nơi nên ôm lấy tim trải một lực đều.
 Nếu một bên của lồng ngực ngày càng tăng áp lên, áp lực đó sẽ đè lên tim, trong
4 buồng tim thì nhĩ phải áp lực thấp nhất làm cho nhĩ phải không trương được
(máu đông ở thì tâm trương nhĩ phải không trương được nhưng tâm thu nhĩ phải
vẵn thu bình thương dẫn đến tống máu ra không được hoặc tống ra 1 lượng rất ít
làm ứ máu tại tĩnh mạch chủ trên và tĩnh mạch chủ dưới dẫn đến tĩnh mạch cổ
nổi do đó máu ngày càng ứ mặt ngày càng tím và bệnh nhân sẽ tử vong)
- Điều trị: Không cần chụp XQ vì bệnh nhân chết rất nhanh, nhanh chống đặt 1 van Heimlich
vào liên sườn 2 đường trung đòn, bệnh nhân sẽ cải thiện nhanh chống trước mặt thầy thuốc vì
nhĩ phải trương được do máu tống ra được. Sau đó sẽ đặt dẫn lưu
- Xử trí
o Dùng kim 16 & 18 chọc vào liên sườn 2 đường trung đòn tạo 1 van Heimlich
o Dẫn lưu kín KMP, xử trí nguyên nhân
C. Tràn khí tràn máu màng phổi. (có bài tràn máu sau)
- Xử trí: Bất cứ lượng nào (ít nhiều trung bình ) đều bắt buộc phải đặt dẫn lưu màng phổi kín
- Tràn khí đột ngột lượng nhiều có thể gây chảy máu. Bình thường phổi có dây chằng đỉnh phổi
và các dây chằng ở cơ hoành tránh cho phổi bị vặn xoắn.
- Dây chằng đỉnh phổi rách gây chảy máu khi tràn khí đột ngột.
D. Tràn khí màng phổi hở
- Chẩn đoán dựa vào phì phò nơi vết thương ngực, khó thở nhiều, tam chứng Galliard. Chỉ gặp
trong chấn thương khi TKMP hở khoang màng phổi bên tràn khí chịu áp lực của khí quyển (áp
lực khí quyển nằm ngay đến bên trong lá tạng).
- Người bình thường ở thì hít vào áp suất khí quyển lớn hơn thành ngực, ở thì thở ra áp suất khí
quyển nhỏ hơn thành ngực. Khi thành ngực bị tổn thương sẽ thông thương với bên ngoài. Ở thì
hít vào áp suất khí quyển lớn hơn đồng nghĩa áp suất bên phổi hở lớn hơn vì vậy sẽ có một
lượng khí bên phổi tổn thương đi qua bên phổi lành. Ở thì thở ra có một lượng khí từ phổi lành
đi qua phổi tổn thương và nếu tình trạng này tiếp diễn thì khí trong 2 phổi ngày càng chứa
nhiều CO2 còn gọi là khí tù và bệnh nhân sẽ chết vì khí tù.
- Xử trí: bịt kín lỗ hở lại bằng gạt sẽ chuyển thành TKMP kín thể ổn định và bệnh nhân không
cần đặt dẫn lưu, xử trí nguyên nhân
Chú ý: Cả 2 thể TKMP tiếp diễn và TKMP có vết thương hở phải sơ cứu trước khi đặt ống dẫn lưu.
TKMP tiếp diễn (van Heimlich), TKMP hở biến thành TKMP kín.
E. TKMP ít có khó thở nhiều
- Chẩn đoán khi đã loại trừ hết 4 thể ở trên. Chẩn đoán xác định bằng chụp XQ, thường gặp ở
bệnh nhân có bệnh lí kèm theo như hen, lao, COPD, xơ hóa phổi,… làm dung tích sống giảm sẽ
biểu hiện khó thở.
- Điều trị bắt buộc phải đặt dẫn lưu trả lại dung tích sống cho bệnh nhân. Bởi vì vốn dĩ phổi của
các bệnh nhân này đã kém, chỉ cần mất 1 lượng dung tích nhỏ thôi cũng gây khó thở nhiều cho
bệnh nhân
Câu 4: Phân loại theo nguyên nhân:
1. TKMP do Chấn thương:
- Chấn thương ngực kín: TKMP áp lực, TKMP ổn định
- Chấn thương ngực hở:

2
 Nguyễn Phan Quỳnh Lâm
2. TKMP do bệnh lí (TKMP tự phát):
- TKMP tự phát nguyên phát: tự nhiên có
- TKMP tự phát thứ phát: do tổn thương có sẵn ở nhu mô phổi
- Trên lâm sàng vẫn có thể bệnh vừa tràn khí vừa tràn máu
Câu 5: Phân độ TKMP: dựa vào XQ
- Nhẹ: Tràn khí chiếm 1/3 ngoài phế trường. (Không biểu hiện lâm sàng)
- Trung bình: Khi phổi co lại và nằm ở 1/3 giữa phế trường
- Nặng: Khi phổi co vào 1/3 trong phế trường
 TKMP lượng trung bình trở lên sẽ có tam chứng Galliard (Rung thanh mất, rì rào phế nang
mất, gõ phổi bên tràn khí vang như trống) và có khó thở ổn định, nếu nằm nghỉ và thở oxy
khuynh hướng khó thở có thể giảm xuống khó thở này thường gặp trong thể nặng.
Câu 6: Điều trị nói chung ở bệnh nhân tràn khí màng phổi?
Từ lượng trung bình trở lên đều phải đặt dẫn lưu.
- Nếu có tràn khí + tràn máu phải dẫn lưu
- Lượng ít theo dõi X quang + Tự để hấp thu
- TKMP có van => Van Heimlich => dẫn lưu
- TKMP hở => kín => dẫn lưu
Câu 7: Làm thế nào để cố định ống dẫn lưu trên thành ngực.
Dùng kẹp đốc của kim bướm, dán cố định kẹp trên thành ngực.
Câu 8: Vẽ hình hệ thống dẫn lưu màng phổi tràn khí?

Một số chú ý khi vẽ cái hình này:

Phải vẽ cái thành ngực với xương sườn luôn. Thầy hỏi: “Cơ hoành trong cuối thì hít vào nâng lên tới
xương sườn mấy?” Xương sườn 6 cho nên vẽ cỡ 6 7 khoang liên sườn rồi vẽ cơ hoành cong lên tới
khoang liên sườn 6. Vị trí đặt ODL là liên sườn 4 5 6 đường nách giữa hoặc đường nách trước, nên vẽ
cái ODL ở 3 khoang liên sườn này chỗ nào cũng được.
3
 Nguyễn Phan Quỳnh Lâm
- Này là phổi bị tràn khí nên vẽ 1 bên phổi bị xẹp, màng phổi tạng bị co kéo về rốn phổi
- Cây khí phế quản vẽ cũng được không vẽ cũng được .
- Phổi bên trái phải lõm 1 xíu chỗ quả tim, không thôi thầy bắt lỗi “trái tim nằm đâu em?”.
- Cái bình ODL chú ý 1 chỗ là cái ống phải ngập trong nước
Vẽ cấu tạo Ống dẫn lưu màng phổi:
- ODL màng phổi là ODL to nhất trong các loại ODL
- Có 7 lỗ tất cả. Lỗ quan trọng là lỗ ngoài cùng. Nguyên tắc là lỗ ngoài cùng phải nằm trong
khoang màng phổi .Có vạch cản quang đi ngang lỗ này, cho nên trên X quang sẽ thấy một
đường cản quang không liên tục từ đó xác định được lỗ ngoài cùng có nằm hoàn toàn trong
khoang màng phổi hay không.
- Trên thân ODL có khắc các chữ số 2 4 6 8 mỗi đoạn cách nhau 2 cm để tùy vào độ dày thành
ngực của bệnh nhân mà thầy thuốc xác định đưa ODL vào tới đâu.
CÂU HỎI CỦA THẦY:
1/ Kể tên các thể của tràn khí màng phổi trên lâm sàng?
2/ Có thể phân biệt các thể lâm sàng này được không?
3/ Tại sao phải phân biệt các thể này trên lâm sàng?
4/ Khi phân biệt được các thể này thì hướng điều trị ra sao?
5/ Vẽ hình minh họa dẫn lưu màng phổi bị tràn khí? ( chủ yếu vẽ sao cho đúng ý thầy, chứ vẽ đẹp cách
mấy mà khác ý thầy cũng zero điểm hoặc âm điểm không chừng )
6/ Vẽ cấu tạo ống dẫn lưu màng phổi và nêu đặc điểm của nó?

Có 1 câu hỏi vẫn chưa được thầy giải đáp?

Tại sao nếu còn nội dung trong khoang màng phổi mà đặt ống nội khí quản dẫn lưu bệnh nhân sẽ chết
ngay khi đặt ống dẫn lưu?
Không phải shock dây X. Thầy gợi ý liên quan hoàn toàn vật lý.

BÀI 2: TRÀN MÁU MÀNG PHỔI

Gồm 4 thể lâm sàng. Chỉ nhận ra khi đặt ống dẫn lưu. Nội dung ra tăng khi thở

4
 Nguyễn Phan Quỳnh Lâm
A. TMMP tiếp diễn
- Cứ 1 giờ đồng hồ lượng máu ra 200ml liên tục trong 3 giờ.
- Thực tế lâm sàng không cần chờ ra đủ 600ml máu, sau 1h đồng hồ thì quyết định ngay mở
ngực cầm máu nếu máu còn chảy (chuyên sâu)
B. TMMP ổn định
- Lượng máu ra hết sẽ không ra thêm, máu ra tương ứng với tiên lượng ban đầu.
C. Máu đông trong khoang màng phổi
- Máu ra không tương ứng với tiên lượng ban đầu, khi khám lại thấy HC 3 giảm còn nguyên,
bắt buộc mở ngực lấy máu đông. Gãy nhiều xương sườn rất dễ tràn máu màng phổi dễ đông do
xuất hiện chất cơ (mảnh của nhu mô phổi) hoặc không còn sự trơn láng của khoang màng phổi
(rách lá thành ngực) sẽ hình thành đông máu màng phổi.
D. Tràn khí tràn máu màng phổi
- Vừa ra khí vừa ra máu, đối với thể này bất cứ lượng máu lượng khí là bao nhiêu đều bắt buộc
đặt dẫn lưu
Phân độ:
- Nhẹ: tràn máu chỉ ở trong góc sườn hoành, số lượng khoảng 200ml
- Vừa: mức máu (dịch) đến đỉnh phổi hoặc dưới xương bả vai, số lượng khoảng 700 – 1000ml
- Nặng: mức máu (dịch) vượt quá xương bả vai, số lượng trên 1000ml
Chẩn đoán:
- Biểu hiện lâm sàng: Tùy theo lượng máu KMP mà biểu hiện khác nhau. Khi bệnh nhân mất
máu từ trung bình trở lên.
- Dấu hiệu lâm sàng: Hội chứng mất máu cấp và hội chứng 3 giảm
- Siêu âm phát hiện được tràn máu lượng ít, XQ cũng có giá trị khi chụp ở thế đứng (mờ góc
sườn hoành, đường cong Damoiseau)
 Trên lâm sàng chỉ có thể phân biệt được 4 thể này khi TMMP lượng trung bình trở lên
 Mục đích của việc phân biệt các thể lâm sàng này là để tìm ra thể TMMP tiếp diễn vì thể này
rất nguy hiểm, bênh nhân có thể tử vong
Điều trị
- Tất cả các thể TMMP từ trung bình trở lên đều phải đặt ống dẫn lưu màng phổi càng sớm càng
tốt. Giải thích càng sớm càng tốt? (Câu 3)
- TMMP tiếp diễn: nếu đặt ODL mà máu vẫn chảy => mở ngực giải quyết nguyên nhân, cầm
máu
- TMMP có máu đông => mở ngực lấy máu đông
- TMMP kết hợp TKMP bất kì lượng nào cũng phải đặt ODL
- TMMP ổn định => đặt ODL từ lượng trung bình trở lên
Nở phổi tạo ra áp lực thấp nên tự cầm.
Câu 1: Tại sao máu trong khoang màng phổi và khoang màng bụng thường là máu không đông?
Máu muốn đông được phải thành lập sợi fibrin, do máu trong khoang màng phổi và màng bụng chuỗi
đi tới sợi fibrin không được, dừng lại ở mức fibrinogen là hết mức do chính động tác hô hấp , sự co
bóp của tim và nhu động ruột làm khuấy động dẫn đến sợi fibrin không hình thành được. Sợi fibrin
muốn hình thành được phải có sự im lặng không bị khuấy động thì nó mới gắn với nhau được. Máu chỉ
đông khi có mảnh cơ, xương sườn (chất trơ) cho có chỗ bám fibrin.
Câu 2: Tràn máu lượng ít trong khoang màng phổi thì máu sẽ tự hấp thu. Nếu có khí thì khí ở
đâu (trong chấn thương ngực kín)?

5
 Nguyễn Phan Quỳnh Lâm
Khí đó từ tổn thương các phế nang đi vào. Khí trong các phế nang và phế quản (nói chung khí trong
phổi) có rất nhiều vi khuẩn và các vi khuẩn này gọi là vi khuẩn thường trú nhưng mà các vi khuẩn này
chẳng ảnh hưởng gì hết. Nhưng khi nó đi qua các môi trường khác (vào khoang màng phổi) kết hợp
với máu ở trong khoang màng phổi sẽ là một môi trường canh cấy tốt cho vi khuẩn phát triển lên thành
mủ hoàn toàn, điều này rất nguy hiểm.
Một khoang màng phổi có thể chứa được 4,5 – 5 lít máu
Câu 3: Giải thích đặt dẫn lưu trong TMMP càng sớm càng tốt?
- “Càng sớm” để theo dõi thể ổn định hay tiến triển và hạn chế tình trạng máu đông khoang
màng phổi
- “Càng tốt”: Động tác đặc dẫn lưu màng phổi trong TMMP là một động tác cầm máu: khi máu
ra hết lá thành và lá tạng ép sát vào nhau có thể máu ngưng chảy (chỉ đúng với trường hợp
không đứt dây chằng đỉnh phổi). Phân bố áp lực các mạch máu ở trong phổi phân bố không đều
nhau, càng gần rốn phổi áp lực càng lớn, càng xa ra ngoại biên càng giảm, còn áp suất khí ở
trong các cây phế quản và phế nang lại phân bố đều nhau. Do đó khi phổi nở nếu tổn thương đó
là trên nhu mô phổi thì áp lực chảy giảm thì cục máu đông mới đủ lực bít chỗ chảy. Trong cơ
thể chúng ta luôn luôn có sự cân bằng giữa máu chảy và máu đông.
o Trường hợp đứt dây chằng đỉnh phổi dù có đặt dẫn lưu máu vẵn chảy do mạch máu nuôi
dây chằng là mạch máu từ ngoài thành ngực áp lực không lệ thuộc ở phổi và chảy dưới
áp lực lớn do đó dù lá thành và lá tạng áp sát với nhau phổi đã nở nhưng máu vẵn chảy
khác với tổn thương trên nhu mô phổi
Câu 4: Chỉ định mở ngực là gì?
- Máu chảy tiếp diễn (cấp cứu)
- Máu đông lồng ngực (trì hoãn được)
- Vết thương ngực hở + tổn thương khí phế quản
CÂU HỎI CỦA THẦY:
1/ Kể tên các thể của tràn máu màng phổi trên lâm sàng?
2/ Có thể phân biệt các thể lâm sàng này được không?
3/ Tại sao phải phân biệt các thể này trên lâm sàng?
4/ Khi phân biệt được các thể này thì hướng điều trị ra sao?
5/ Tại sao máu chảy trong khoang màng phổi và khoang màng bụng thường là máu không đông?
6/ Trong nguyên tắc điều trị của TMMP có nói là: phải đặt ODL càng sớm càng tốt? Vậy càng sớm
càng tốt nghĩa là gì?

BÀI 3: ĐẶT ỐNG DẪN LƯU

Chỉ định đặt dẫn lưu màng phổi trong chấn thương ngực
6
 Nguyễn Phan Quỳnh Lâm
- Tràn khí từ trung bình trở lên hoặc kèm tràn máu
Chỉ định đặt dẫn lưu màng phổi trong tràn máu màng phổi
- Lượng máu mất từ trung bình trở lên và vừa tràn máu kết hợp với tràn khí
Nguyên tắc đặt ODL 1/ Có hoạt động không? 2/ Đạt được muc đích chưa?
- Ông Muller đặt nguyên tắc: kín, một chiều, hút liên tục (động tác hô hấp mỗi khi thở ra)), vô
khuẩn.
Theo dõi ODL
- Tràn khí: Bọt khí sôi lên nhỏ dần => hết bọt khí => ổn định. Cột nước tăng lên khi hít vào
(Bình thường #15-20cm), hạ xuống khi thở ra (#1-2cm). Cao hơn mực nước trong cốc nghĩa là
phổi đã nở. Ống đường kính 1cm, mực nước cao #2cm. Đặt bình dẫn lưu thấp hơn BN #60cm.
- Tràn dịch: số lượng, màu sắc, cặn lắng, bọt khí
 Hít vào phổi nở, thở ra đẩy nội dung ra
Khám ống dẫn lưu từ chân đến cuối xem có kín không (Bị tắc => rút đặt lại) và so sánh với ngày hôm
qua. Rút ống: khi đạt được mục đích điều trị, theo dõi.
Các bước rút ống
- Trước khi rút ống trong tràn khí: kiểm tra xem còn hoạt động không, cho bệnh nhân thử ho
hoặc hít thở sâu, kiểm tra qua việc thay đổi tư thế.
o Nếu vẫn ra khí liên tục là dò khí quản màng phổi (mổ).
o Nếu không ra gì cho chụp film khi lâm sàng đã ổn. Kẹp 24h theo dõi dấu hiệu cơ năng,
sau 24h theo dõi lại các dấu hiệu nếu ổn thì 2-3 ngày sau rút ống (để chỗ đặt xơ lại).
o Nếu bệnh nhân không thể ho hay hít sâu được (cột nước lên cao 5-6cm) thì cho thở
bóng parabon (quan trọng thì hít vào), thổi ít nhất đạt đến 4 lít (#15-20cmH2O) => xuất
viện. Có thể thay bằng thổi bong bóng 1 hơi hết sức, ước chừng xả ra và lần sau to hơn
lần trước cho đến khi bể bong bóng.
- Trước khi rút ống trong tràn dịch: kiểm tra xem còn hoạt động không, kiểm tra qua việc thay
đổi tư thế, dịch không ra nữa thì rút ống
Quy trình rút ống:
- Có chỉ định rút => soạn dụng cụ
- Sát khuẩn
- Kiểm tra mũi chỉ chờ (chưa có thì khâu ở giữa mũi Blair- donati)
- Cắt mối chỉ cố định ống (chừa mũi chỉ khâu lại da)
- Xoay ống (xoay nhẹ qua lại, không xoay tròn)
- Bảo bệnh nhân hít sâu thở đều. Hít sâu => thở ra => nín thở => rút nhanh
- Buộc nhanh mối chỉ chờ
- Chụp XQ lại kiểm tra
Vị trí liên sườn 4 5 6 đường nách giữa, không đặt ODL ở liên sườn 7 8 vì dễ làm thủng cơ hoành (tràn
dịch khu trú có thể đặt ở liên sườn 7 8 nhưng lưu ý cơ hoành)

Đặt 2 ống dẫn lưu

- Trường hợp mủ màng phổi hoặc vết thương thủng ngực bụng (thủng hoành) vì dịch dưới bụng
có thể đã lên khoang màng phổi thì chúng ta cần sự tưới rửa sau khi khâu vết thương khoang
màng phổi về lại vị trí giải phẫu thì khoang màng phổi này đang rất là dơ nên phải tưới rửa, mặt
dù trong lúc phẫu thuật đã tưới rửa một lần rồi nhưng sau đó vẵn tiếp tục rửa và dùng động tác
hô hấp của bệnh nhân làm một cái bơm để bơm dung dịch tưới rửa đó ra ngoài thì lúc đó mới

7
 Nguyễn Phan Quỳnh Lâm
đặt hai ống (Ống trên cho nước vào, ống dưới cho nước ra), tưới rửa xong kẹp ống trên lại, khi
nào tưới rửa tiếp thì mở ống trên bơm vào
- Ngày nay đặt dẫn lưu màng phổi chỉ cần đặt 1 ống và vị trí nào cũng được.
Câu 1: Tại sao chọn vị trí liên sườn V đường nách giữa?
- Vì an toàn cho bệnh nhân và dễ thực hiện
Lưu ý: Mỗi lần bệnh nhân thở ra mực nước trong bình có sủi bọt khí chứng tỏ khoang màng phổi vẵn
còn khí, phổi chưa nở, do có một lỗ dò từ phế quản vào hẳn trong khoang màng phổi nên phải mở ngực
ra khâu bít lỗ dò. (Dò khí quản màng phổi)
Câu 2 : Tai biến của đặt ống dẫn lưu?
- Tổn thương bó mạch liên sườn
- Shock phế mạc
- Phù phổi cấp chấn thương
- Tháo ra từ từ/nếu nhanh phổi nở quá nhanh sẽ gây vỡ phế nang làm máu ngập trong phế nang
Câu 3 : Khi nào đặt máy hút?
- Bệnh nhân suy kiệt không hít thở được
- Lực hút tối đa #20cmH2O
- Bình ngã sẽ gây tràn khí màng phổi hở => Chết
Lưu ý: Chụp CT ngực: dập phổi, tổn thương cơ hoành. Chỉ chụp khi phổi nở, u (có cản quang, u ác sẽ
ngấm thuốc). Gồm 2 cửa sổ nhu mô và trung thất.
Câu 4: Biến chứng đặt ống dẫn lưu?
- Nhiễm trùng
- Tràn khí dưới da
- Tụt ống dẫn lưu
- Cốt tủy viêm xương sườn do ODL mài.

BÀI 4: GÃY XƯƠNG SƯỜN

Xương sườn khó gãy nhất và khi gãy là nguy hiểm nhất: 1; 2; 11; 12.
8
 Nguyễn Phan Quỳnh Lâm
- Xương sườn 1,2 có xương đòn che phủ, nhỏ. Cần lực rất mạnh tác động để làm gãy => gây tổn
thương chung quanh như đỉnh phổi, ĐM dưới đòn.
- Xương sườn 11,12 chỉ có 1 đầu di động dễ nên cần lực rất lớn tác động và làm tổn thương
hoành, thận, gan.
Xương sườn nằm trong bao cân rất dai nên dù di lệch cũng không cần làm gì, tự bao cân băng ép lại.
Triệu chứng cơ năng gãy xương sườn đơn giản
- Đau khi hít thở sâu, ho, hắt hơi, đau khi xoay trở thay đổi tư thế, thậm chí bệnh nhân nói khi
xoay trở nghe âm thanh “lắc rắc” mà chỉ có bệnh nhân nghe và cảm nhận được (thầy thuốc
không nghe được).
Triệu chứng thực thể gãy xương sườn đơn giản
- Khi khám sờ tìm điểm đau chói ngay vị trí gãy. Ấn 2 cung trước sau đau chỗ gãy.
Mảng sườn di động
- Được định nghĩa là một mảng sườn gãy di động ngược chiều với hô hấp (hô hấp đảo ngược).
Hít vào mảng sườn lòi ra, thở ra mảng sườn lõm vào. (Gãy 3 sườn liên tiếp trở lên, gãy ở 2 đầu)
- Mảng sườn gãy cung sau không di động, mảng sườn gãy ở cung trước và cung bên mới di động
- Mảng sườn gãy kiểu bản lề
o Gãy 1 bên xương ức.
- Mảng sườn di động kiểu ức
o Gãy hai bên xương ức gọi là mảng sườn di động kiểu ức thường gặp ở người lái otô
không cài dây an toàn.
 Hai kiểu gãy xương sườn này rất nguy hiểm do trên X quang không thấy, tổn thương các cơ
quan như tim, quai ĐMC, trung thất.
Chẩn đoán xác định
- Chụp X – quang ngực: Thấy hình ảnh xương sườn bị gãy, bên cạnh đó khi không có hình ảnh
gãy xương sườn trên XQ ngực cũng không loại trừ xương sườn có gãy hay không vì gãy cung
trước không thể hiện trên phim XQ ngực. Vì vậy lâm sàng sẽ là quan trọng nhất.
- Để khẩn định chắc chắn có gãy xương sườn là chụp CTscan
Điều trị
- Gãy xương sườn rất đau, thời gian đau kéo dài khoảng 1 tháng, dần về sau thời gian đau sẽ
giảm dần. Cách tốt nhất để giảm đau tốt nhất là phong bế quang nơi điểm gãy với 1 lực rất lớn
và số lương thuốc tương đối nhiều bằng thuốc tê pha loãng để thuốc ngấm dần (cách 4h lặp lại
1 lần). Thuốc có thể dùng là Paracetamol, Codein (bậc 2), Morphine có thể được nhưng sợ suy
hô hấp. Nếu đứt dây thần kinh liên sườn sẽ gây ra đau dai dẳng.
- Thời gian lành xương rất nhanh do xương sườn có nhiều xương xốp và bao quanh xương sườn
có rất nhiều cân bao quanh. Xương sườn sẽ tự can lại với nhau bất kì kiểu nào nó cũng sẽ tự
lành. Chỉ cần giảm đau, nghỉ ngơi là đủ, vì nghỉ ngơi hô hấp được hỗ trợ bằng cơ hoành, không
cần các cơ liên sườn hỗ trợ.
- Về nguyên tắc điều trị gãy xương sườn đơn giản chỉ cần giảm đau cho bệnh nhân, nếu gãy
nhiều xương sườn thì phải chú ý điều trị mất máu vì 1 điểm gãy sẽ mất khoảng 100ml máu.
Không băng dán vì không có giá trì gì hết chỉ làm cho bệnh nhân khó chịu thêm. Xương sườn
không có chức năng vận động, chỉ tạo khung và nếu gãy méo cũng không thay đổi thể tích lồng
ngực nên không điều trị trả lại ban đầu. Gãy từ 2 xương sườn trở lên nên nhập viện theo dõi do
sợ biến chứng gãy xương sườn (mất máu, shock, đau, tổn thương phổi màng phổi, TMMP,
TKMP, TMMT).

9
 Nguyễn Phan Quỳnh Lâm
- Điều trị gãy mảng sườn di động: ở tuyến cơ sở thì cố định mảng sườn bằng cách cho bệnh nhân
nằm nghiên bênh chỗ gãy, nếu chuyển bệnh nhân bằng xe máy phải ép gạc vào ổ gãy để nó
không di động. Chuyển lên tuyến trên. Điều trị có thể đặt vis cố định.
- Nếu gãy xương sườn có suy hô hấp thì cho bệnh nhân thở oxi, không dùng Morphin giảm đau
vì sẽ gây suy hô hấp nặng thêm

BÀI 5: TẮC ĐỘNG MẠCH CẤP TÍNH

Tất cả động mạch đều có thể tắc. Tỷ lệ thường gặp
Chi dưới > Chi trên > Tạng bụng > Cảnh.
Chủ yếu gặp ở chi dưới 70%, chi trên vẵn có nhưng ít gặp hơn, 36% ĐM đùi, 15% ĐM kheo
Tiêm heparin phải có xét nghiệm INR #1-2
Lâm sàng
- Tắc ĐM do huyết khối
- Tắc ĐM do chấn thương
- Tắc do chèn ép (từ ngoài chèn ép vào), tắc do đứt đôi (cắt cụt)
- Can thiệp nội mạch gây tắc mạch (tác động từ bên trong)
Bệnh lí
- Tắc cấp tính (đang thông thương tự nhiên tắc), điều trị ngoại khoa ngay
- Tắc cấp tính trên nền mạn (tắc thời gian dài) thường điều trị nội khoa, thời gian dài hình thành
bàng hệ
Phân biệt tắc động mạch cấp tính và tắc tĩnh mạch
Tắc TM chi Tắc ĐM chi cấp tính
Mạch đập bình thường Mất mạch
Chi ấm hơn bình thường Chi lạnh
Chi phù Chi nhỏ hơn bình thường
Nguyên nhân:
- Tại tim: 80 – 90% thường gặp thấp tim, rung nhĩ, NMCT, van nhân tạo, ù nhầy nhĩ, phồng
thất => huyết khối => tắc mạch.
- Không tại tim: 5 – 10% thường gặp túi phình động mạch (aneurysm), loét mảng xơ vữa động
mạch, thủ thuật can thiệp mạch máu, chấn thương nội mạch.
- Không rõ nguồn gốc: 5 – 10%
Sinh lý: Các hiện tượng xảy ra sau khi ĐM bị tắc
- Sự lan rộng huyết khối về trung tâm và ngoại vi
- Cục máu đông đứt đoạn trôi xuống dưới và gây tắc các nhánh bên
- Tắc TM kèm theo
- Mô TK bị tổn thương sau 4 – 6h
- Mô cơ bị hoại tử sau 6 – 8h
- Da và mô dưới da hoại tử sau 12 – 24h
Các hiện tượng xảy ra sau khi tắc ĐM
- Hội chứng viêm thận cấp do myoglobin
- Hội chứng tái tưới máu: K+ máu tăng, toan chuyển hóa
- Hội chứng chèn ép khoang
Chẩn đoán: Tùy thuộc vào thời gian bệnh nhân đến
- Triệu chứng luôn có:
o Pain (đau): đột ngột và dữ dội
10
 Nguyễn Phan Quỳnh Lâm
o Puslelessness (mất mạch)
- Sau 4-6h
o Paresthesia (dị cảm, tê bì): tê bì, kiến bò
- Khoảng 6h
o Pallor (tái nhợt): tái => nổi bông => nổi phồng nước => hoại tử
o Có sách ghi 6P: Poilailothermia (lạnh)
- Sau 6h
o Paralysis (liệt cơ): giảm vận động => yếu => liệt hoàn toàn
- Triệu chứng hoại tử chi: (12-24h)
o Chưa có dấu hiệu: <3P
o Đe dọa hoại tử: 4P
o Hoại tử chi rõ: 5P
Lưu ý:
- Tắc ĐM mạn: đau cách hồi chi dưới, hoạt động cách hồi ở chi trên. Chi trên có tuần hoàn bàng
hệ tốt hơn chi dưới nên chỉ quanh 3P
- Tắc mạn tính do mảng xơ vữa cần cho xét nghiệm bộ mỡ (đặc biệt là LDL)
Câu 1: Đọc thêm bệnh Buerger? Đọc thêm bệnh Buerger? Hội chứng Reynald?
Câu 2: Heparin phân tử cao và phân tử thấp (Lovenox) là gì?
Điều trị
- Thời gian vàng 4 – 6h
- Nội khoa
o Heparin 2mg/kg/6h (TTM) cho làm INR để điều chỉnh liều Heparin
o Sau mổ duy trì Heparin 1mg/kg/24h trong 5 – 7 ngày liên tục
o Dùng dãn mạch đường TM
o Điều chỉnh rối loạn điện giải, toan chuyển hóa
- Ngoại khoa
o Lấy huyết khối bằng ống Fogarty (tắc cấp tính do tắc mạn cục máu đông cứng khó kéo)
o Phẫu thuật bắt cầu động mạch
o Rạch cân giải áp
o Cắt cụt chi
- Các rối loạn sau phục hồi lưu thông
o Tại chỗ: phù nề sau mổ => kê cao chân 10 – 12cm
o Toàn thân: tăng K+, phù phổi cấp, suy thận cấp
- Biến chứng
o Tổn thương ĐM do luồng ống Fogarty 1%
o Tắc lại động mạch
o Hội chứng chèn ép khoang xảy ra ở cẳng chân
o Biến chứng chuyển hóa
Điều trị biến chứng
- K+ tăng: Glucose + Insullin
- Mở TM khi có Pallor: chi trên chảy bỏ 250ml, chi dưới chảy bỏ 500ml

11
 Nguyễn Phan Quỳnh Lâm
BÀI 6: DÃN TĨNH MẠCH

Đặc điểm giải phẫu TM chi dưới

- Có van, có 2 hệ thống TM nông, TM sâu, giữa 2 hệ có TM xuyên đi từ nông vào sâu. Giữa 2 hệ
thống TM nông (không có ĐM cùng tên đi kèm) và sâu (luôn luôn có ĐM cùng tên đi kèm và
song song với nó).
- Chung quanh có cơ
- Tĩnh mạch sâu đi kèm với động mạch
- Cả 2 hệ đều đổ về TM bẹn trước khi đổ về TM chậu
Đặc điểm sinh lý
- Đặc điểm dòng chảy: 2/3 cuộc đởi của tĩnh mạch chi dưới chịu tác động của trọng lực (đứng,
ngồi. Nằm không chịu lực hút trái đất) muốn chảy được phải có một lực thắng lực hút của trái
đất.
- Tất cả các TM bình thường trong cơ thể muốn chảy về tim phải cần 3 lực (2 hút 1 đẩy)
o Lực hút của tim ở thì tâm trương.
o Lực hút của lồng ngực ở thì hít vào.
o Lực nảy của ĐM đi kèm kế bên (TM sâu).
- Riêng các TM chi dưới (và cả chi trên) chịu thêm sự chi phối của 1 lực đẩy nữa
o Lực co cơ
- 4 lực này diễn ra theo chu kì, nhưng lực hút trái đất thì diễn ra liên tục. Ngoài chu kì, lực hút
trái đất thắng được 4 lực này, nhưng máu vẫn chảy theo 1 chiều là bởi vì TM chi dưới có van,
giúp máu không chảy ngược trở lại theo từng đoạn, chu kỳ tiếp theo sẽ đẩy máu về tim.
- TM sâu chịu sự tác động của cả 4 lực nên 80 – 90% máu chi dưới về theo hệ TM sâu
- TM nông chỉ chịu tác động của 2 lực hút 20% máu chi dưới về theo hệ TM nông.

12
 Nguyễn Phan Quỳnh Lâm
- Dãn TM là mất trương lực cơ khi đường kính TM to ra không trở về đường kính như ban đầu
các van tổ chim hoạt động không hiệu quả. (To ra đến khi van mất tác dụng).
o Nguyên nhân: Do 4 lực thường xuyên bị giảm và thua lực hút trái đất trong thời gian
liên tục dẫn đến ứ máu lại kéo dài sẽ dẫn đến mất trương lực cơ của TM dẫn đến dãn
TM. TM nông dễ bị mất trương lực cơ (2 lực) TM nông luôn luôn dãn trước đến một áp
lực nào đó sẽ dẫn đến dãn luôn TM sâu. Bao gồm: thai nghén, thói quen, lười vận động
ngồi nhiều, nội tiết thay đổi.
o Lâm sàng: biểu hiện đầu tiên ở bàn chân bệnh nhân cảm giác nặng chân (tê, chuột rút),
phù về chiều giảm khi kê cao chân, lâu ngày gây hoại tử mô dưới da ở đầu chi, loét ướt
(xuất hiện quanh mắt cá trong) rất khó trị, xạm da gần nơi hoại tử, ứ trệ máu lâu ngày sẽ
hình thành huyết khối gây thuyên tắc mạch động mạch phổi
Chú ý: Loét ướt do dịch phù. Loét khô (tắc động mạch chi cấp tính)
Phân độ dãn TM chi dưới: (thường loét bên mắt cá trong)
- Độ I: mạng nhện TM
- Độ II: có phù chi dưới, tê
- Độ III: TM nổi rõ ngoằn nghèo
- Độ IV: có loét (loét ướt)(loét xuất hiện đầu tiên ở mắt cá trong)
 Độ III, IV là TM nông không có dòng chảy.
Bàn chân thường lãnh đủ (PTT > PK) nên TM nông dãn trước, gây phù thoát nước dưới da.
Giải phẫu mao động mạch – mao tĩnh mạch.
- Kích thước mao động mạch bằng với kích thước đường kính hồng cầu. Hồng cầu xếp hàng đi
để tăng diện tích tiếp xúc. Phù sẽ làm giảm kích thước của mao động mạch gây thiếu máu nuôi
ảnh hưởng mô thần dưới da (gây tê), ứ sản phẩm thải giảm oxy mô tăng acid lactic gây đau.
 Giảm chất lượng cuộc sống
Điều trị: dự phòng dãn TM thường xuyên vận động, hít thở sâu, thay đổi lối sống; điều trị có 4 phân
độ: giãn từ độ II (IIa, IIb) thay đổi lối sống kết hợp điều trị nội khoa.
- Khi nằm phải kê cao chi không quá 20cm so với mặt giường thời gian dài trương lực TM có
khả năng phục hồi.
- Mang vớ y khoa khi ngồi khi đi lại, đặc điểm của vớ y khoa (lực siết đồng tâm, lớn nhất ở chỗ
xa nhất, càng lên cao lực xiết càng nhỏ lại)
- Uống thuốc Daflon
- Tuyệt đối tranh các thói quen xấu đứng quá lâu, ngồi quá lâu,…
- Độ III IV thay đổi lối sống kết hợp ngoại khoa (chích xơ TM nông, cắt bỏ TM nông, phẫu thật
Stripping Muller, đốt TM bằng laser, đốt TM bằng sóng radio cao tần (RFA Muller) (“tại khoa
ngoại LN BV ĐKTP đang dùng RFA Muller và Stripping Muller”)
 Bỏ luôn tĩnh mạch

13
 Nguyễn Phan Quỳnh Lâm
BÀI 7: BƯỚU GIÁP
- Bướu cổ: to lên của tuyến giáp, tăng sinh về kích thước (bướu cổ, bướu tim)
- Bảng phân độ lớn bướu giáp của Tổ chức Y tế thế giới (1979):
o Độ 0: không sờ thấy tuyến giáp
o Độ IA: không nhìn thấy nhưng sờ thấy được tuyến giáp to ra ít nhất là bằng đốt hai
ngón cái của bệnh nhân.
o Độ IB: sờ được dễ dàng; nhìn thấy được ở tư thế ngửa đầu. Các trường hợp bướu giáp
thể một nhân cũng được xếp vào mức độ này.
o Độ II: nhìn thấy rõ ngay khi đầu ở tư thế bình thường.
o Độ III: đứng xa đã nhìn thấy bướu giáp.
o Độ IV: bướu giáp rất to.
- Bướu giáp nhân xuất hiện trong bướu giáp: bướu giáp nhân = bướu giáp hạt = phình giáp nhân
= phình giáp hạt. Nhân giáp (lành tính hoặc ác tính)
- Nang giáp: có chứa dịch, lành tính
- Phình giáp lan tỏa: tuyến giáp to lên về kích thước, bản chất mô hạt không đổi, không có nhân
- Sinh lý của TG: suy, bình, cường giáp
- K giáp: cắt giáp toàn bộ
o K giáp đơn nhân: không có dấu hiệu di căn, cắt 1 thùy tuyến giáp có nhân K, có chừa
tuyến giáp để bệnh nhân dùng
o K giáp đa nhân: 1 trong nhưng nhân có K sẽ cắt hết, chấp nhân suy giáp
o Không có Carcinom: nạo hết nhân, chừa lại mô lành (PT gần trọn tuyến giáp
- Nguyên tắc điều trị
o Tôn trọng số lượng nhất có thể. Cắt hết tuyến giáp phải uống hormone giáp tổng hợp
(nóng) và rất dễ biến chứng suy giáp. Suy tuyến cận giáp là một biến chứng sau mổ
- Điều trị
o Nội khoa: nội tiết
o Ngoại khoa: cắt gần trọn 1 thùy kèm nạo hạch
- Biến chứng (10 biến chứng)
o Tổn thương thần kinh ngoặc ngược

14