KHÁM TIM

PRETEST
1. Vị trí bình thường của mỏm tim
2. Cách sờ mỏm tim
3. Tần số tim bình thường
4. Vị trí các ổ van tim
5. Nếu nhịp tim đều, nên đếm nhịp trong bao lâu
6. Nếu nhịp tim không đều, nên đếm nhịp trong
bao lâu
Tĩnh mạch cảnh

Góc xương ức
 MỤC TIÊU
1. Mô tả được các kỹ năng khám tim:
Nhìn, sờ, nghe.
2. Thực hiện đúng các thao tác khi
khám tim
3. Xác định được tiếng tim, âm thổi và
các tính chất của chúng
I. ĐẠI CƯƠNG:
- Khám theo trình tự: NHÌN - SỜ - NGHE
- Luyện tập nhiều lần cho thuần thục
- Giải thích trước cho BN
- Cần bộc lộ vùng thăm khám hợp lý
- Đảm bảo nguyên tắc vô trùng
- Phòng khám kín đáo, riêng tư, thoáng khí,
đủ sáng, ấm áp
II. KHÁM TỔNG QUÁT:
A. Đánh giá toàn trạng
1. Tư thế BN:
- : BN nằm đầu ngang hoặc kê 1 gối. Nếu nằm
đầu cao hoặc nửa nằm nửa ngồi, ngồi ôm gối…là
bất thường.
- Nằm đầu cao do khó thở: STT, bụng báng, thai to
- Ngồi cúi người ra trước: VMNT
- Ngồi yên hoàn toàn: khi có CĐTN
II. KHÁM TỔNG QUÁT:
A. Đánh giá toàn trạng
2. Trạng thái tinh thần:
Lo lắng, hoảng hốt (OAP, trụy tim mạch, NMCT)
Thở dài, vã mồ hôi, lòng bàn tay lạnh: RLTKTV
3. Dáng người:
Nhỏ bé so với tuổi: hẹp 2 lá
Mất cân, suy kiệt, SDD: Suy tim ứ huyết
II. KHÁM TỔNG QUÁT:
A. Đánh giá toàn trạng
3. Dáng người:
- Quá mập, ngủ gà, tím: Hội chứng Pickwick
- Sứt môi, chẻ vòm hầu: 25% tim bẩm sinh
- Marfan: cao, gầy, ngón tay chân dài nhỏ, biến
dạng lồng ngực, thường kèm hở chủ
- Down: đầu ngắn, tai đóng thấp, 2 mắt nhỏ, xếch,
xa nhau, mũi nhỏ, thấp, bàn tay có đường chỉ
ngang, thường kèm CIV
II. KHÁM TỔNG QUÁT:
A. Đánh giá toàn trạng
3. Dáng người:
- Cushing: mặt tròn như mặt trăng, đỏ, bất thường
phân bố mỡ, kèm THA
- Basedow: bướu giáp, mắt lồi, kèm nhịp nhanh,
rung nhĩ, suy tim CO cao
- Hẹp eo ĐMC: nửa trên cơ thể  hơn nửa dưới
II. KHÁM TỔNG QUÁT:
B. Khám da niêm, lông, tóc, móng
- Vàng kết mạc: gặp trong suy tim phải có sung
huyết gan
- Vàng da thiếu máu tán huyết: van tim nt, hẹp chủ
nặng
- Hồng ban cánh bướm ở mặt: Lupus ban đỏ,
thường kèm VMNT, VCT, VNTM, bệnh mạch
vành
II. KHÁM TỔNG QUÁT:
B. Khám da niêm, lông, tóc, móng
- Da khô, tóc khô, rụng nhiều, chậm chạp: suy giáp
- Phù mềm: suy tim P (ấn trước x chày 10-20 giây).
Thường có ứ đọng trên 4,5 kg dịch trước khi có
phù lõm
- Mảng cholesterol vàng, không ngứa, không đau,
kích thước không đều ở mi mắt (xanthelasma) hoặc
vành trắng quanh lòng đen mắt (arc coreen): 
cholesterol (THA, bệnh mạch vành, giá trị < 45 t)
II. KHÁM TỔNG QUÁT:
B. Khám da niêm, lông, tóc, móng
- Ngón tay dùi trống: tim bs, VNTMNK, Apxe
phổi, ung thư phổi, xơ gan ứ mật…
Tím xuất hiện khi PaO2 < 60 mmHg, SaO2 < 85%
- Phân biệt tím ngoại biên hay TW
II. KHÁM TỔNG QUÁT:
Yếu tố phân biệt Tím TW Tím ngoại biên

Vị trí Da niêm Da

Lạnh đầu chi (-) (+)

Ngón tay dùi (+) (-)

trống
Đa hồng cầu (+) (-)

Sưởi ấm, thở oxy Không cải thiện Cải thiện

II. KHÁM TỔNG QUÁT:
C. Khám vùng đầu mặt cổ
- Dấu thùy tai/45 tuổi:  bệnh mạch vành sớm
- Tuyến giáp to, có rung miêu và ATTT do
Basedow: nn của nhịp tim nhanh và rung nhĩ
- Khám TM cảnh
- Khám ĐMC (bài khám mạch máu)
II. KHÁM TỔNG QUÁT:
C. Khám vùng đầu mặt cổ
- Khám TM cảnh:
1. Xđ TM cảnh có nổi không? Thường TM cảnh
trong P. Không thể qs được  TM cảnh ngoài
* BN quay mặt sang T, thân tạo góc 45 0 so với
giường, ánh sáng chiếu chếch qua vùng cổ BN, q
sát TM cảnh trong đi dưới cơ SCM
* : TM nổi khoảng 3-4,5 cm so với mặt phẳng
ngang qua góc Louis  9 cm H2O
II. KHÁM TỔNG QUÁT:
C. Khám vùng đầu mặt cổ
- Khám TM cảnh:
* TM cảnh ngoài nổi rõ hơn ở người gầy, già. Đặt 1
ngón tay đè lên TM, nếu có ST (P) gây ứ trệ tuần
hoàn: TM nổi rõ hơn ở phía dưới ngón tay, về phía
tim. Nếu không ST (P), sau vài giây, TM nổi rõ hơn
phía trên ngón tay, về phía đầu
II. KHÁM TỔNG QUÁT:
C. Khám vùng đầu mặt cổ
- Khám TM cảnh:
2. Xác định TM cảnh có đập không?  ĐMC đập
Yếu tố phân biệt ĐMC TMC
Diện đập Rộng Khu trú
Nhìn Không rõ bằng sờ Rõ hơn sờ

Ấn tay dưới ổ đập Còn đập Hết đập

Bắt mạch ổ đập (+) (-)

II. KHÁM TỔNG QUÁT:
C. Khám vùng đầu mặt cổ
- Khám TM cảnh:
3. Xác định TM cảnh đập trong chu chuyển nào?
* Tâm thu: Hở van 3 lá
* Tâm trương: hiếm, hẹp van 3 lá
4. TM cảnh nổi to trong thì hô hấp nào?
* Hít vào: TDMT, VMNT co thắt
* Thở ra: Hen, COPD ( áp lực lồng ngực,  áp lực
TM cảnh trong)
II. KHÁM TỔNG QUÁT:
C. Khám vùng đầu mặt cổ
- Khám TM cảnh:
5. Phản hồi bụng –TM cảnh
- Ấn xq rốn 30 giây, BN thở yên lặng: áp lực TMC cao
thêm 3 cm nữa
- : chỉ nổi thoáng qua rồi trở lại như cũ
ST (P): nổi to trong suốt thời gian ấn bụng BN và trở lại
như cũ khi ngưng ấn (+)
NP (-): gan to, TMC nổi nhưng khi ấn bụng, TMC không
nổi rõ hơn, ± tắc TM
II. KHÁM TỔNG QUÁT:
D. Khám bụng
1. Nhìn hs P đầy hơn hs T, thượng vị và hs P đập theo nhịp
tim: ST (P), bệnh van 3 lá, VMNTCT
2. Nếu chỉ có ổ đập ở thượng vị: phình ĐMC bụng, khối u
đặc nằm trên ĐMC bụng
3. Lách: to ở BN suy tim ứ huyết nặng, đau trong VNTM
hoặc có tiếng cọ khi nhồi máu lách
4. Thận đa nang: THA
5. AThTT của ĐMC bụng hoặc ĐM thận: THA
III. KHÁM TIM - NHÌN:
* Người khám đứng bên P hoặc phía chân giường BN
* Đánh giá khó thở:
Tần số, nhịp độ và biên độ hô hấp
Sự co kéo cơ hô hấp phụ, thở êm hay thở rống, tiếng rít,
khò khè…
* THBH ở ngực: chèn ép TM chủ trên
* Hình dạng chung của lồng ngực:
- Sẹo mổ vùng xương ức (trong mổ tim hở)? Có máy tạo nhịp
tim?
- Nhô cao bên trái: thất P dày do tim BS hoặc hẹp van 2 lá, các
sụn sườn lồng ngực chưa được cốt hóa
III. KHÁM TIM - NHÌN:
- Lồng ngực nở nang, chân kém : hẹp eo ĐMC
- Lồng ngực phẳng, không có góc Louis, 2 núm vú cách
xa nhau: Turner, Noonan
- Lồng ngực biến dạng do gù, vẹo CS: gây tâm phế
mạn…
- Lồng ngực ức gà hoặc lõm: Marfan, thường kèm hở
chủ
- Run cả vùng trước tim theo mỗi nhịp tim: hở van tim
nặng, shunt T-P lớn, block A-V hoàn toàn
III. KHÁM TIM - NHÌN:
* Quan sát từng vùng trên lồng ngực:
- Xung động ở ls 3,4,5 bờ trái ức: Dày dãn thất P
- Xs và khoang ls co rút thì tâm thu: VMNT dày
dính co thắt
- Co kéo tâm thu cạnh ức cùng lúc mỏm tim nảy
lên: LV lớn trung bình hoặc nặng
III. KHÁM TIM - NHÌN:
* Quan sát mỏm tim:
- : ls 4, trung đòn T, đường kính 1-2 cm
- Ngoài trung đòn T: ± dày thất T cho BN
nghiêng T, nếu mỏm tim > 3 cm dày thất T
- Diện đập rộng: giãn thất T
- Đập yếu: thành ngực dày, KPT, TDMT, Suy tim
nặng
- Không đều về cường độ và nhịp độ: Rung nhĩ
III. KHÁM TIM- SỜ:
* Sờ mỏm tim:
- Áp lòng bàn tay vào lồng ngực chỗ vùng mỏm tim
- : kls 4-5, đường trung đòn T. Nghiêng: lệch T 2
khoát ngón tay
- Mỏm tim nảy mạnh kéo dài khi dày thất trái
- Mỏm khó sờ: thành ngực dày, KPT, TDMT, Suy tim
nặng
- ± rung miêu
III. KHÁM TIM-SỜ:
* Sờ phần thấp bờ T xức:
- BN nằm thân cao 300, đặt ngón 3,4,5 trên khoang ls 3,4,5
bờ T ức, nảy cùng mỏm tim: dày thành trước thất P
- Đặt ngón cái vào góc sườn ức T, lòng bàn tay hướng về
vai T, 4 ngón còn lại đặt trên vùng mỏm tim. Nếu thất nảy
cùng lúc với mỏm tim đập: dày thành dưới thất P
* Sờ phần thấp bờ P xức: có ổ đập do lớn nhĩ P
* Sờ kls 2 bờ T xức: trẻ em, người gầy,  áp phổi…
* Sờ kls 2 bờ P xức: hở chủ, phình sau hẹp van ĐMC
III. KHÁM TIM- SỜ:
* Sờ hõm trên ức: COĐM, hẹp chủ, hẹp phổi, hẹp eo ĐMC
* Rung miêu
- CC: Dòng máu xoáy mạnh qua chỗ hẹp, tốc độ máu ,
rung các tổ chức van tim, thành tim, thành mạch lớn
- Đặt lòng bàn tay lên thành ngực gần nơi luồng máu qua
chỗ hẹp, cảm giác rung như khi đặt tay lên lưng mèo đang
rên
- Thì tâm thu hoặc tâm trương
III. KHÁM TIM–GÕ:
Gõ tim để xác định diện đục tương đối của
tim, đánh giá sơ bộ tim to ra trong suy tim
hay tràn dịch màng ngoài tim nhưng hiện nay
ít được áp dụng trên lâm sàng.
III. KHÁM TIM–NGHE:
- Nghe: p pháp quan trọng để xác định một số bệnh
lý tim mạch, nhất là bệnh van tim.
- Phải được thực hiện chu đáo, phòng yên tĩnh, xác
định các tạp âm thì tâm thu và tâm trương.
- Phối hợp với bắt mạch để xác định mạch hụt.
- Loạn nhịp hoàn toàn, tần số tim thường > mạch.
- Nghe ở tất cả các ổ, sau đó nghe kỹ lại ở những vị
trí có tạp âm bệnh lý.
II. KHÁM TIM– NGHE:
- BN thường nằm ngữa, phòng yên tĩnh.
- Một số trường hợp cần cho BN nằm nghiêng trái
hay ngồi dậy cúi người ra trước
- Nghe tim để đánh giá:
* Tần số tim (Nhanh hay chậm, đều hay không).
* Các tiếng tim: T1, T2 và các tiếng bất thường.
* Các tiếng thổi bệnh lý.
II. KHÁM TIM – NGHE:
Cấu tạo ống nghe: gồm 3 phần:
* Dây ống nghe: để nghe rõ, chiều dài < 30 cm, đường
kính 3-4 mm, vách đủ dày để ngăn tạp âm.
* Phần màng: dẫn truyền các âm có tần số cao trên 300 Hz
như T1, T2, âm thổi tâm thu
* Phần chuông: dẫn truyền các âm có tần số thấp, từ 30-
150 Hz như rù tâm trương, T3, T4.
* Không ấn mạnh xuống da tạo lớp màng làm mất tác
dụng của chuông.
II. KHÁM TIM– NGHE:
Các ổ van tim:
- Là nơi mà các sóng âm từ các van tim truyền ra thành ngực
được nghe rõ nhất, không là hình chiếu lên thành ngực của van
tim. Có 5 ổ van tim, vị trí  như sau:
Ổ chủ: liên sườn 2 bờ phải xương ức và liên sườn 3 sát bờ trái
ức gọi là Eck-Botkin.
Ổ phổi: ở khoảng liên sườn 2 bờ trái xương ức
Ổ ba lá: ở sụn sườn 6 sát bờ trái xương ức
Ổ hai lá: ở mỏm tim, vào khoảng liên sườn 4, 5 trên đường
trung đòn trái.
II. KHÁM TIM – NGHE:
Các ổ van tim:
- Trình tự nghe tim tùy tác giả. Có thể là mỏm - ổ
van 3 lá - dọc bờ trái xương ức - ổ van động mạch
phổi - ổ van động mạch chủ hoặc ngược lại.
- Nếu chỉ nghe ở những vùng này, có thể thiếu sót.
Vì vậy, cần nghe thêm dọc bờ phải xương ức, vùng
cổ, nách, vùng thượng vị ở bệnh nhân bị khí phế
thũng...
II. KHÁM TIM – NGHE:
Vị trí các ổ van tim:
II. KHÁM TIM – NGHE:
Xác định chu chuyển tim:
Không dựa vào bắt mạch quay vì cách sau tiếng tim từ
8-12% giây. Dựa vào mỏm tim (thì tâm thu ứng với
lúc mỏm nảy) hoặc dựa vào bắt mạch cảnh
II. KHÁM TIM– NGHE:
II. KHÁM TIM – NGHE:
Tiếng tim bình thường:
: nghe được T1, T2 và đôi khi T3 sinh lý
* T1: Tần số thấp, âm trầm; 0,1-0,12 giây, do đóng
van 2 lá và 3 lá
* T2: Tần số cao hơn T 1; 0,05-1,1 giây, do đóng van
ĐMC và ĐMP
* T3: Đầu tâm trương, đổ đầy thất nhanh, trầm, nghe
rõ ở mỏm và trong mỏm
II. KHÁM TIM– NGHE:
Tiếng tim bình thường:
II. KHÁM TIM – NGHE:
Các tiếng tim bất thường:
- T1:  ( giao cảm,  CO, cường giáp, thiếu máu)
: đanh (hẹp 2 lá)
:  (NMCT, ST, hẹp chủ, ngực dày, KPT, TDMT)
: tách đôi (RBBB hoàn toàn)
- T2:  (TAP)
:  (hẹp chủ khít, sốc, CO)
: tách đôi (sinh lý ở người trẻ, rõ hơn khi hít vào; hẹp
phổi, TAP)
II. KHÁM TIM– NGHE:
Các tiếng tim bất thường:
- T3: CO, IM nặng, suy tim T (tiếng T3 ngựa phi)…
- T4: suy tim
- Các âm thổi ở tim
- Tiếng click
- Tiếng clac mở van
Trình tự phân tích tiếng tim:

1.Đánh giá nhịp tim đều hay không đều

2.Đếm tần số tim

3. Nhận định 5 tính chất của tiếng tim

4. Nhận định 6 tính chất của âm thổi:

5. Cường độ: theo Freeman Levine 1933, có 6 độ

6. Âm sắc: thô ráp, êm dịu, âm nhạc

7. Hướng lan
Trình tự phân tích tiếng tim:

1.Đánh giá nhịp tim đều hay không đều

• Nếu không đều có liên quan đến hô hấp
không? Nếu không, tức là do tim
• Có không đều một cách đều đặn không (gặp
trong ngoại tâm thu nhịp đôi, nhịp ba..) hay
loạn nhịp hoàn toàn (gặp trong rung nhĩ)
- Đều

- Không đều
Trình tự phân tích tiếng tim:

2. Đếm tần số tim

- Tần số tim  60 - 100 chu kỳ/phút. Nếu < 60/phút là
nhịp tim chậm. Nếu > 100/phút là nhịp tim nhanh.

- Nếu nhịp đều, đếm trong 15 giây và nhân 4 để có

được tần số tim trong 1 phút. Nếu nhịp không đều,
phải đếm cả phút. Nếu có ngoại tâm thu, phải đếm
xem bao nhiêu lần trong một phút để có điều trị
phù hợp.
Trình tự phân tích tiếng tim:

3. Nhận định 5 tính chất của tiếng tim

- Vị trí

- Cường độ: mạnh, mờ

- Âm sắc

- Thời gian

- Ảnh hưởng của hô hấp: rõ hơn ở thì hít vào

Trình tự phân tích tiếng tim:
4. Nhận định 6 tính chất của âm thổi:

- Vị trí nghe rõ nhất

- Thời gian: thì tâm thu, tâm trương, cả 2 thì

- Hình dạng: tràn, trám

- Cường độ: theo Freeman Levine 1933, có 6 độ:

- Âm sắc: thô ráp, êm dịu, âm nhạc

- Hướng lan
Trình tự phân tích tiếng tim:
4. Nhận định 6 tính chất của âm thổi:
- Hình dạng: tràn, trám
Trình tự phân tích tiếng tim:
4. Nhận định 6 tính chất của âm thổi:

* Cường độ: theo Freeman Levine 1933, có 6 độ:

– 1/6: rất nhỏ, khó nghe, thường chỉ nghe được trên tâm
thanh đồ.
– 2/6: nghe được ngay khi đặt ống nghe, nhưng nhỏ.
– 3/6: nghe rõ nhưng không có rung miu.
– 4/6: cường độ mạnh kèm theo có rung miu.
– 5/6: có cường độ rất mạnh, có rung miu, đặt chếch nửa
ống nghe vẫn còn nghe.
– 6/6: lan khắp lồng ngực, có rung miu, khi đặt loa ống
nghe cách khỏi lồng ngực một vài milimet vẫn còn nghe
CHÂN THÀNH
. CÁM ƠN.