Hpet GT Noi Ngoai 1 - Format 31.12

LỜI NÓI ĐẦU
Giáo trình “Chăm sóc sức khỏe người lớn bệnh nội ngoại khoa 1 ” được biên
soạn dựa vào chương trình đào tạo đổi mới theo hướng tích hợp của dự án “Giáo dục và
đào tạo nhân lực y tế phục vụ cải cách hệ thống y tế” ( HPET)
Giáo trình “Chăm sóc sức khỏe người lớn bệnh nội ngoại khoa 1” được biên
soạn bởi những giảng viên Khoa điều dưỡng và Khoa Y , Trường Đại học Kỹ thuật Y
dược Đà Nẵng, có kinh nghiệm và thâm niên trong giảng dạy cũng như thực hành chăm
sóc người bệnh nội ngoại khoa tại bệnh viện. Hướng tới mục tiêu giúp sinh viên hiểu và
thực hành chăm sóc các bệnh nội ngoại khoa trên lâm sàng đạt được chuẩn năng lực
Điều dưỡng Việt Nam.
Giáo trình được dày công biên soạn, tuy nhiên đây là lần đầu tiên tích hợp học
phần nội và ngoại trong một quyển giáo trình nên không thể tránh khỏi một số sai sót.
Rất mong nhận được sự góp ý để giáo trình hoàn thiện hơn.
Nhóm tác giả

MỤC LỤC
CHƯƠNG 1: CHĂM SÓC SỨC KHỎE NGƯỜI LỚN HỆ TUẦN HOÀN..................1

Bài 1.1. Triệu chứng và chăm sóc triệu chứng của hệ tuần hoàn...................................1
Bài 1.2. Chăm sóc người bệnh tăng huyết áp...............................................................13
Bài 1.3. Chăm sóc người bệnh nhồi máu cơ tim..........................................................26
Bài 1.4. Chăm sóc người bệnh suy tim........................................................................34
Bài 1.5. Chăm sóc người bệnh xuất huyết giảm tiểu cầu.............................................58
Bài 1.6. Chăm sóc người bệnh có vết thương và chấn thương mạch máu....................70
Chương 2: CHĂM SÓC SỨC KHỎE NGƯỜI LỚN BỆNH HÔ HẤP........................78
Bài 2.1. Triệu chứng và cách chăm sóc triệu chứng bệnh hệ hô hấp............................78
Bài 2.2. Chăm sóc người bệnh hen phế quản...............................................................95
Bài 2.3. Chăm sóc người bênh viêm phổi..................................................................109
Bài 2.4. Chăm sóc người bệnh viêm phế quản...........................................................118
Bài 2.5. Chăm sóc người bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính............................................125
Bài 2.6. Chăm sóc người bệnh áp xe phổi..................................................................134
Bài 2.7. Chăm sóc người bệnh chấn thương ngực......................................................145
Bài 2.8. Chăm sóc người bệnh dẫn lưu màng phổi.....................................................157
Chương 3: CSSK NGƯỜI LỚN HỆ TIÊU HÓA.......................................................164
Bài 3.1. Triệu chứng và chăm sóc triệu chứng của hệ tiêu hóa..................................164
Bài 3.2. Chăm sóc người bệnh loét dạ dày tá tràng....................................................176
Bài 3.3. Chăm sóc ngưởi bệnh mắc hội chứng ruột kích thích...................................185
Bài 3.4. Chăm sóc người bệnh apxe gan....................................................................193
Bài 3.5. Chăm sóc người bệnh viêm tụy cấp..............................................................214
Bài 3.6. Chăm sóc người bệnh viêm ruột thừa...........................................................221
Bài 3.7. Chăm sóc người bênh thủng dạ dày..............................................................232
Bài 3.8. Chăm sóc người bệnh mổ tắc ruột................................................................242
Bài 3.9. Chăm sóc người bệnh viêm phúc mạc..........................................................250
Bài 3.11. Chăm sóc người bệnh trĩ.............................................................................269
Bài 3.12. Chăm sóc người bệnh mổ sỏi đường mật...................................................277
Bài 3.13. Chăm sóc người bệnh mang hậu môn nhân tạo..........................................287
Chương 4: CSSK NGƯỜI LỚN HỆ TIẾT NIỆU……………………………............298
Bài 4.1. Triệu chứng và cách chăm sóc triệu chứng hệ tiết niệu................................298
Bài 4.2: Chăm sóc người bệnh viêm cầu thận cấp......................................................305
Bài 4.3. Chăm sóc người bệnh nhiễm trùng đường tiết niệu......................................314
Bài 4.4. Chăm sóc người bệnh hội chứng thận hư......................................................324
Bài 4.5. Chăm sóc người bệnh suy thận cấp...............................................................331
Bài 4.6. Chăm sóc người bệnh suy thận mạn.............................................................341
Bài 4.7: Chăm sóc người bệnh mổ sỏi hệ tiết niệu....................................................351
Bài 4.8. Chăm sóc người bệnh chấn thương hệ tiết niệu...........................................363
Bài 4.9: Chăm sóc người bệnh u xơ tiền liệt tuyên....................................................374
CHƯƠNG 1: CHĂM SÓC SỨC KHỎE NGƯỜI LỚN
HỆ TUẦN HOÀN
Bài 1.1. Triệu chứng và chăm sóc triệu chứng của hệ tuần hoàn
Mục tiêu học tập
1. Trình bày được các triệu chứng của hệ tuần hoàn
2. Vận dụng được lý thuyết đã học vào thăm khám hệ tuần hoàn
3. Chăm sóc được người bệnh có các triệu chứng của hệ tuần hoàn
1.1.1. Triệu chứng cơ năng nội khoa hệ tuần hoàn

1.1.1.1. Triệu chứng cơ năng đặc hiệu về bệnh tim
Một số triệu chứng liên quan đến bệnh lý tim, mạch máu mà người điều dưỡng cần phải
hỏi trong quá trình nhận định triệu chứng hệ tuần hoàn:
- Khó thở
Là triệu chứng phổ biến có giá trị chẩn đoán và tiên lượng bệnh. Cần hỏi cụ thể các chi
tiết, đặc biệt là thời điểm khó thở. Có thể phân loại một số loại khó thở sau:
+ Khó thở khi gắng sức: Bệnh nhân thường thấy khó thở khi lên dốc, khi lên cầu thang,
khi làm việc nặng, và khi nghỉ ngơi thì không khó thở nữa. Thông thường loại khó thở này gặp
trong bệnh suy tim trái.
+ Khó thở thường xuyên: Xảy ra sau một thời gian bị khó thở khi gắng sức, người bệnh
luôn có cảm giác khó thở mặc dù không làm việc gì. Đây là dạng khó thở gặp trong suy tim
phải.
+ Khó thở từng cơn (Khó thở kịch phát): Xảy ra tự nhiên, nhất là ban đêm hoặc là sau
một gắng sức. Đây là loại khó thở thường gặp trong suy tim trái, cần phải chẩn đoán và xử trí
cấp cứu, gặp trong các trường hợp sau:
• Phù phổi cấp.
• Cơn hen tim.
- Ho ra máu
Ho ra máu thường xảy ra trong một số trường hợp sau đây:
+ Hẹp van 2 lá: trường hợp này hay gặp nhất, do tăng áp lực động mạch phổi.
+ Tắc động mạch phổi gây nhồi máu phổi.
+ Các trường hợp suy tim trái.
Cần phân biệt ho ra máu do các nguyên nhân khác như lao phổi, ung thư phổi, giãn phế
quản bằng kết hợp dấu chứng lâm sàng và cận lâm sàng.
- Xanh tím
Xanh tím là tình trạng xuất hiện khi lượng Hemoglobin khử trên 5g/dl, dẫn đến tình trạng
xanh tím của da và/hoặc niêm mạc. Màu sắc da của bệnh nhân có thể tím ở các mức độ khác
nhau.
Nguyên nhân thường gặp của xanh tím là:
+ Các bệnh tim bẩm sinh có luồng máu thông từ tim phải sang tim trái.
+ Khi suy tim, tuần hoàn bị cản trở.
+ Bệnh của mạch máu.
- Phù
Tính chất của phù trong suy tim: Phù thấp, ở mông lưng đùi khi nằm, ở chi dưới khi đi
lại. Lúc đầu phù khu trú ở chi dưới, sau đó dần xuất hiện ở bụng ngực và toàn thân, hoặc tràn
dịch màng bụng hay màng phổi, da có thể hơi tím, ấn lõm không đau, phù nhiều vào buổi
chiều, phù sẽ giảm khi ăn nhạt, nghỉ ngơi, dùng thuốc trợ tim và lợi tiểu.
- Đau vùng trước tim
Nguyên nhân do tim mạch gồm có:
- Cơn đau thắt ngực: Do suy vành, có những đặc điểm sau:
+ Lứa tuổi: Thường xuất hiện ở nguời sau 40 tuổi
+ Hoàn cảnh xuất hiện: sau khi làm việc gắng sức (Lên cầu thang, chạy nhanh) hay sau
khi bị lạnh, hay sau khi bị xúc động mạnh...
+ Vị trí: Đau ở sau xương ức (vùng trước tim).
+ Hướng lan: lan lên vai trái, xuống mặt trong cánh tay và cẳng tay rồi lan ra 2 ngón 4 và
ngón 5 của bàn tay trái.
+ Cường độ đau: người bệnh có cảm giác tim như bị bóp nghẹn hay là cảm giác như có
một vật rất nặng đè ép lồng ngực, đôi khi có cảm giác sắp chết.
+ Thời gian đau: rất ngắn, từ vài giây đến vài phút, nếu quá 30 phút phải nghĩ đến nhồi
máu cơ tim.
+ Yếu tố làm giảm đau: cơn đau mất đi khi người bệnh nghỉ ngơi hoặc dùng thuốc giãn
vành.
+ Giá trị chẩn đoán: Là triệu chứng đặc hiệu chứng tỏ bệnh nhân bị thiểu năng động mạch
vành, cơ tim bị kém dinh dưỡng.
- Nhồi máu cơ tim: Đau dữ dội lan tỏa khắp lồng ngực kéo dài >30 phút, không hết đau
khi đã dùng thuốc giãn vành thông thường. Chẩn đoán dựa vào ECG và xét nghiệm men tim.
- Viêm màng ngoài tim cấp: Có hội chứng nhiễm trùng, đau vùng trước tim gia tăng khi
ho, thở sâu, đau giảm bớt khi ngồi cúi ra trước và khi dùng các thuốc kháng viêm giảm đau.
Nghe tim có tiếng cọ màng ngoài tim. Chẩn đoán dựa vào siêu âm tim.
- Sa van hai lá: đau vùng trước tim không điển hình hoặc đôi khi giống đau thắt ngực,
chẩn đoán dựa vào siêu âm âm.
Ngoài ra, còn một số nguyên nhân ngoài tim cần chú ý phân biệt: Đau dây thần kinh
liên sườn, đau do viêm màng phổi, đau do phình tách động mạch chủ, đau nguyên nhân tâm
thần kinh.
- Ngất và xỉu
Do máu tới não không đủ. Nguyên nhân có thể do tim mạch (bloc nhĩ thất cấp 3, hẹp van
động mạch chủ) hoạc là không do tim (điện giật, hạ glucose máu). Cần phân biệt:
- Ngất: máu tới não giảm đột ngột làm bệnh nhân mất tri giác hoàn toàn và đột quị.
- Xỉu: lượng máu tới não giảm từ từ, sự mất tri giác xảy ra không hoàn toàn nên người
bệnh thường nằm xuống để tránh ngất.
1.1.1.2. Triệu chứng cơ năng không đặc hiệu về bệnh tim
Đó là cảm giác hồi hộp đánh trống ngực: người bệnh có cảm giác tim đập mạnh và
nhanh trong lồng ngực hoặc là cảm giác tức ngực khó thở. Thường xuất hiện khi bệnh nhân
gắng sức hay bị cảm xúc mạnh. Hiện tượng này có thể gặp trong những bệnh nhân tim mạch
(suy tim, loạn nhịp hoàn toàn, ngoại tâm thu) nhưng cũng có thể gặp ở những người không bị
bệnh tim (cường giáp, thiếu máu, rối loạn thần kinh tim).
- Triệu chứng cơ năng về mạch máu
- Triệu chứng cơ năng hệ động mạch:
+ Co thắt mạch.
+ Dấu đi cách hồi.
+ Chảy máu.
+ Đau đầu.
- Triệu chứng cơ năng hệ tĩnh mạch: khi tĩnh mạch bị dãn, viêm tắc thì có thể gây nên các
triệu chứng sau:
+ Đau.
+ Cảm giác nặng chi.
1.1.1.3. Thăm khám để nhận định các triệu chúng lâm sàng hệ thống tuần hoàn
Hỏi bệnh: Để phát hiện triệu chứng một cách đầy đủ, chính xác, người điều dưỡng cần phải hỏi
bệnh một cách tỉ mỉ, có phương pháp và thời gian thích hợp, có như vậy mới thu thập được đầy
đủ các yếu tố cần thiết giúp cho nhận định và lập kế hoạch chăm sóc cho người bệnh. Chú ý
đánh giá các vấn đề sau:
- Tiền sử bệnh lý:
+ Cá nhân: cần đặc biệt chú ý đến: Những thói quen (thuốc lá, cà phê, trà, rượu bia...),
nguyên nhân bệnh tim hay một cơ địa thích hợp cho các biến chứng tim mạch (thấp tim cấp,
múa giật, tinh hồng nhiệt, viêm họng tái diễn), hội chứng nhiễm trùng (gợi ý viêm nội tâm
mạc), đái tháo đường, lao, rối loạn chức năng tuyến giáp, các bệnh có liên quan tới điều trị
(bệnh tiêu hóa - viêm loét dạ dày tá tràng, tai biến mạch máu não - chống đông, bệnh thận,
thống phong - lợi tiểu).
+ Gia đình: tăng huyết áp, suy mạch vành, đột tử, tiền sử sản khoa của mẹ nếu có bệnh
tim bẩm sinh.
- Bệnh sử: Là những rối loạn khiến bệnh nhân phải đi khám, diễn biến, hiệu quả điều trị. Về
mặt tim mạch cần chú ý tìm:
+ Hội chứng gắng sức: xảy ra khi đi lên cầu thang, xúc động... như sau:
• Khó thở, chú ý cả những khó thở có thể chịu đựng được.
• Ho khạc ra bọt hồng.
• Các cơn đau: đau ngực (tìm các đặc điểm của cơn đau thắt ngực và sự xuất hiện khi
nghỉ ngơi), đau bụng (cơn đau quặn gan hay đau tức hạ sườn phải do gan lớn), đau chi dưới
(dấu “đi lặc cách hồi” của tắc mạch)...
• Sự mất ý thức, đôi khi xảy ra bất ngờ.
• Xanh tím, có thể xảy ra khi gắng sức hay gia tăng khi gắng sức, đôi khi bệnh nhân phải
ngồi xổm (squatting) mới dễ chịu.
• Hồi hộp.
+ Các biểu hiện về phổi:
• Ho.
• Ho ra máu.
• Khó thở: chú ý tính chất khó thở khi gắng sức hay thường xuyên hay kịch phát.
• Đau kiểu đau cạnh sườn đột ngột, gia tăng khi gắng sức.
• Viêm phế quản tái diễn.
+ Các biểu hiện tắc mạch ngoại biên: liệt nửa người có thoái triển ít nhiều, đau bụng cấp,
mù đột ngột...
Nhìn:
Thực hiện cùng lúc khi hỏi bệnh. Tư thế bệnh nhân: Bệnh nhân nằm, đầu gối hơi cao,
chân co, cởi áo bộc lộ cả vùng trước ngực. Tiến hành quan sát để phát hiện:
- Tổng quát: tìm các biểu hiện liên quan đến bệnh lý tim mạch như sau:
+ Khó thở liên tục: bệnh nhân có thể phải ngồi hay tựa vào gối để thở (chú ý số gối tựa).
+ Tím da và niêm mạc: Môi tím gặp trong tim bẩm sinh hay trong suy tim.
+ Ngón tay, ngón chân hình dùi trống (hippocratisme digital): hay gặp trong tim bẩm sinh
hay trong Osler, bệnh phổi mạn tính.
+ Vàng nhẹ kết mạc mắt, cung già giác mạc, ban vàng, u vàng thường thấy ở các gân cơ,
nhất là gân Achille.
+ Sốt: đựa vào bảng theo dõi nhiệt độ của bệnh nhân.
- Về tim mạch: cần chú ý phát hiện:
+ Sự biến dạng của lồng ngực: Gù, vẹo cột sống hay phối hợp cả hai. Lồng ngực hình
thùng hay dẹt.
+ Nhịp đập của tim: ở người bình thường có thể thấy mỏm tim đập ở khoảng gian sườn V
trên đường trung đòn trái.
+ Các biểu hiện bất thường: dấu đập của quai động mạch chủ trên hõm xương ức (hở van
động mạch chủ), tĩnh mạch cổ nổi…
Sờ: Ngồi bên phải bệnh nhân, áp sát lòng bàn tay trước tim là động tác đừng bao giờ quên vì có
thể giúp phát hiện nhiều điều ngay trước khi thính chẩn. Cần phải sờ ở hai tư thế: Nằm ngửa và
nghiêng trái.
Sờ để xác định vị trí của mỏm tim, cường độ đập của mỏm tim và sờ để phát hiện ra các
tiếng rung. Nên phối hợp bắt mạch cùng lúc. Cần xác định:
+ Vị trí mỏm tim.
+ Các dấu hiệu bất thường: tiếng rung, dấu Harzer.
Gõ:
Chỉ có giá trị trong tràn dịch màng ngoài tim nhiều nước hay khi tim rất lớn làm bóng tim
vượt quá bờ xương ức (siêu âm và X quang sẽ xác định).
Nghe:
Là giai đoạn chủ yếu của khám lâm sàng tim mạch. Các yêu cầu khi nghe là: sự yên lặng
tối đa càng tốt, ống nghe tốt, phối hợp với bắt mạch cùng lúc (dùng tay trái bắt mạch trên mạch
quay tay phải của bệnh nhân là động tác không thể thiếu được, nhất là khi nhịp tim nhanh nhằm
xác định thời kỳ tâm thu hay thời kỳ tâm trương).
Các tư thế nghe tim: Tư thế nằm ngửa, tư thế nghiêng trái, tư thế ngồi, nghiêng người ra
trước, hai cánh tay duỗi thẳng. Hiếm hơn, có thể nghe ở tư thế gối – ngực hay tư thế
Trendelenburg.
Các thính điểm nghe tim chính (các ổ van tim): tương ứng vị trí của 4 ổ van tim là van 2
lá, van 3 lá, van động mạch chủ (có 2 thính điểm) và van động mạch phổi:
+Ổ van hai lá: ở mỏm tim.
+ Ổ van ba lá: ở mũi xương ức.
+Ổ van động mạch chủ: Một ổ ở khoảng gian sườn 2 bờ phải xương ức, một ổ ở khoảng
sườn 3 bờ trái xương ức (ổ Erb - Botkin)
+Ổ van động mạch phổi: ở khoảng gian sườn 2 bờ trái xương ức.
Tuy nhiên, việc định vị các thính điểm cũng không có ý nghĩa tuyệt đối, vì khi có sự tổn
thương ở van này thì có thể nghe tốt hơn ở vị trí khác, nhất là trong hở van động mạch chủ
thường nghe rõ ở mỏm tim hơn đáy tim.
Góc Louis
Xương ức
Hình 1.1. Các tính điểm nghe tim chính và các hướng lan có thể gặp
Việc nghe tim chỉ được hoàn thiện sau khi chú ý đến các vấn đề:
+ Tiếng tim bình thường: Tiếng tim thứ nhất (T1): thường trầm và dài, nghe rõ vào thời
kỳ tâm thu cùng lúc với mỏm tim đập và mạch nảy, T1 nghe rõ nhất ở mỏm tim. Và tiếng tim
thứ hai (T2): thường ngắn và thanh, nghe rõ tiếng T2 vào thì tâm trương tức là lúc mạch chìm, T2
nghe rõ nhất ở đáy tim.
+ Đếm tần số tim.
+Tiếng tim bệnh lý: có sự thay đổi cường độ, thay đổi về nhịp, thay đổi về số lượng tiếng
tim, nghe các tiếng thổi, tiếng rung, tiếng cọ màng tim.
1.1.1.4. Thăm khám lâm sàng để nhận định các triệu chứng của bệnh mạch máu
Khám động mạch:
- Hỏi bệnh: nhằm đánh giá các rối loạn chức năng và sự tưới máu chi dưới bằng cách dựa
vào: Khoảng cách xuất hiện cơn đau cách hồi, khoảng cách càng ngắn tổn thương thiếu máu
càng nặng; Cơn đau chi dưới xảy ra khi nằm, nhất là về đêm; Cơn đau do tắc mạch chi rất đặc
hiệu vì thường rầm rộ, nặng nề.
Hỏi bệnh còn giúp tìm hiểu các yếu tố nguy cơ (thuốc lá), tiền sử gia đình (xơ vữa động
mạch)...
- Nhìn: chủ yếu quan sát các động mạch nông
+ Sự gia tăng nhịp đập của một động mạch nông: đặc biệt ở cổ như trường hợp hở van
động mạch chủ, tim cường kích thích, cường giáp, tăng huyết áp.
+ Xơ vữa động mạch: có thể thấy động mạch cứng và đập (dấu kéo chuông) tại thái
dương hay khuỷu tay.
+ Một khối u đập: trong phình động mạch hay thông động tĩnh mạch, thấy được ở hõm
khoeo hay tam giác Scarpa. Trong bệnh Horton có thể thấy hiện tượng viêm ở vùng thái dương.
+ Các biểu hiện khách quan của sự thiếu máu cục bộ chi: sự biến đổi màu da (sự tái
nhợt gia tăng khi đưa cao chân, sự tái nhợt này có thể kèm vân tím khi thuyên tắc hay giai
đoạn tiền thuyên tắc), giảm nhiệt độ da, rối loạn dinh dưỡng (thoái hóa da với da mỏng, rụng
lông, móng gãy, teo cơ, sẹo xấu, hoại tử bắt đầu ở các ngón chân).
- Sờ: Nguyên tắc chung: bắt mạch là động tác chủ yếu để chẩn đoán các bệnh động
mạch. Khi khám cần: có phương pháp, khám toàn bộ động mạch, so sánh hai bên và có thể nên
bắt hai bên cùng lúc. Ngoài ra, khi khám dùng tay phải bắt các mạch bên trái của bệnh nhân và
ngược lại. Đừng nhầm lẫn giữa mạch bệnh nhân và mạch của ngón tay người khám khi mạch
bệnh nhân quá yếu hoặc không có mạch.
- Nghe: dùng ống nghe trực tiếp (loa) để nghe bằng cách đặt trực tiếp lên động mạch
nhưng không đè xuống quá mạnh vì sẽ tạo ra tiếng thổi giả tạo. Có thể nghe một số tiếng bất
thường như sau:
+ Tiếng thổi đôi (Durozier) ở động mạch đùi: gặp trong hở van động mạch chủ.
+ Sự xuất hiện một tiếng thổi tâm thu tại động mạch thường biểu thị một sự hẹp động
mạch phía trên, hoặc một phình động mạch. Nếu nghe ở lưng hay vùng quanh rốn cần nghĩ tới
hẹp động mạch thận.
+ Sự phát hiện một tiếng thổi liên tục, tăng lên kỳ tâm thu cần nghĩ tới thông động – tĩnh
mạch.
Việc khám động mạch sẽ được hoàn thiện sau khi tiến hành đo huyết áp tứ chi với nhiều
vị trí để so sánh. (phần đo huyết áp xem lại giáo trình điều dưỡng cơ sở).
Khám tĩnh mạch:
- Khám tĩnh mạch chi dưới: nhằm phát hiện dãn tĩnh mạch, tắc tĩnh mạch, phình động –
tĩnh mạch, hậu quả suy yếu tuần hoàn tĩnh mạch.
- Khám tĩnh mạch chi trên:
+ Tĩnh mạch cổ: Tĩnh mạch cổ nổi to do tắc nghẽn, chèn ép tĩnh mach chi trên, có thể
phát hiện bằng nghiệm pháp phản hồi gan – tĩnh mạch cổ; Tĩnh mạch cổ đập trong hở van ba lá,
hẹp van ba lá nặng; Trong rối loạn nhịp, có thể thấy nhịp đập tĩnh mạch cổ không trùng với
nhịp tim: nhanh hơn nhịp tim (có thể cuồng nhĩ, bloc nhĩ thất hoàn toàn), hoặc chậm hơn (có
thể nhịp nhanh thất).
+ Thân: tuần hoàn phụ ở ngực do nghẽn tĩnh mạch chủ trên.
1.11.5. Nhận định một số triệu chứng cận lâm sàng thường gặp của hệ tuần hoàn
X quang tim mạch
X quang có giá trị nhất định trong thăm khám tim mạch. Hình ảnh của tim trên phim có
giá trị gợi ý một số bệnh tim:
+ Tim hình hia: Thất phải lớn.
+ Tim hình quả bầu: Tràn dịch màng ngoài tim.
+ Tim hình vòi voi: thông liên nhĩ.
+ Kích thước của tim vượt quá giới hạn bình thường gợi ý suy tim. Để đánh giá, dựa vào
chỉ số tim/lồng ngực.
Hình 1.2. Tim to toàn bộ
Điện tâm đồ:

Điện tâm đồ là đường biểu diễn ghi lại hoạt động điện của tế bào cơ tim. Đây là phương
tiện giúp ích cho chẩn đoán các bệnh có gây ra những biến đổi của cơ tim, nhất là các bệnh
mạch vành, các rối loạn nhịp một cách chính xác. Tuy nhiên, giá trị của điện tâm đồ cũng chỉ ở
trong một giới hạn nhất định, vì vậy phải kết hợp lâm sàng, X quang và các thăm dò khác.
Siêu âm tim:
Hiện nay, siêu âm tim là xét nghiệm được sử dụng khá phổ biến. Siêu âm tim có nhiều
giá trị thiết thực trong thăm khám bệnh nhân tim mạch:
+ Phát hiện các bệnh lý van tim: hẹp van, hở van hoặc phối hợp cả hai.
+ Đánh giá chức năng thất trái.
+ Đo áp lực động mạch phổi.
+ Giúp chọn phương pháp điều trị cho một số bệnh lý tim mạch.
1.1.2. Chăm sóc người bệnh có các triệu chứng của hệ tuần hoàn
1.1.2.1. Nhận định chăm sóc:
Hỏi tiền sử bệnh:
- Cá nhân:
+ Những thói quen như thuốc lá, cà phê, trà, rượu bia...
+ Các bệnh lý đã từng mắc:
+ Thấp tim cấp, múa giật, tinh hồng nhiệt, viêm họng tái diễn
+ Đái tháo đường, lao, rối loạn chức năng tuyến giáp, các bệnh có liên quan tới điều trị
(bệnh tiêu hóa - viêm loét dạ dày tá tràng, tai biến mạch máu não - chống đông, bệnh thận,
thống phong - lợi tiểu).
- Gia đình: có người mắc bệnh tăng huyết áp, suy mạch vành, đột tử, tiền sử sản khoa của mẹ
nếu có bệnh tim bẩm sinh.
- Hỏi quá trình bệnh
+ Mức độ tím môi, đầu chi
+ Mệt, lo lắng, hồi hộp, đánh trống ngực
+ Tình trạng khó thở: khó thở khi gắng sức, khó thở thường xuyên, hó thở từng cơn
+ Tính chất của phù trong suy tim: Phù thấp, ở mông lưng đùi khi nằm, ở chi dưới khi đi
lại
+ Đau vùng trước tim xuất hiện thường xuyên hay sau khi làm việc gắng sức (Lên cầu
thang, chạy nhanh) hay sau khi bị lạnh, hay sau khi bị xúc động mạnh, đau có hướng lan
không? Thời gian kéo dài cơn đau?
+ Số lượng, màu sắc nước tiểu trong 24 giờ
+ Tiền sử bệnh, có từng mắc bệnh gì liên quan đến tim ? Có khó chịu khi dùng thuốc
không?
+ Chế độ dinh dưỡng?
- Quan sát:
+ Màu sắc da, sắc mặt, móng tay, móng chân
+ Tình trạng tinh thần: lo lắng, kích động, bất an
+ Tình trạng khó thở: nhịp tim, vị trí đập của mõm tim
+ Tính chất của phù trong suy tim, vị trí phù
+ Đau vùng trước tim: đau có hướng lan không? Thời gian kéo dài cơn đau?
+ Số lượng, màu sắc nước tiểu trong 24 giờ
-Thăm khám:
+ Màu sắc da, môi đầu chi
+ Đếm nhịp tim, nghe tiếng tim
+ Đếm nhịp thở, kiểu thở
+ Theo dõi cân nặng
+ Mức độ đau thời gian kéo dài cơn đau, vị trí đau, hướng lan
+ Đo lượng nước tiểu 24 giờ
1.1.2.2. Chẩn đoán điều dưỡng:
Tùy theo từng bệnh thích hợp mà có các chẩn đoán điều dưỡng khác nhau, tuy nhiên các chẩn
đoán liên quan đến:
- Khó thở
- Môi, đầu chi xanh tím
- Số lượng nước tiểu ít
- Phù
- Người bệnh lo lắng, bối rối
1.1.2.3. Lập kế hoach chăm sóc
- Giảm khó thở
- Theo dõi màu sắc da, môi, đầu chi
- Duy trì số lượng nước tiểu
- Chăm sóc phù
- Giảm lo lắng cho người bệnh
1.1.2.4. Thực hiện chăm sóc
- Chăm sóc cơ bản:
+ Không để người bệnh thực hiện các hoạt động gắng sức.
+ Làm thông thoáng đường thở cho người bệnh bằng cách nới lỏng quần áo, hút đờm
nếu có
+ Nếu khó thở kịch phát về đêm thì nên cho người bệnh nằm ngủ ở tư thế nửa ngồi.
+ Cho người bệnh thở oxy (dựa vào tình trạng khó thở)
+ Tuân thủ chế độ ăn nhạt tùy mức độ phù và số lượng nước tiểu trong ngày
+ Hạn chế nước uống, lượng nước đưa vào căn cứ vào lượng nước tiểu hàng ngày.
- Theo dõi
+ Theo dõi màu sắc da, môi đầu chi
+ Theo dõi nhịp thở, kiểu thở
+ Theo dõi mạch, nhịp tim
+ Theo dõi huyết áp
+ Theo dõi Sp02
+ Theo dõi các dấu hiệu của hạ Kali máu do tác dụng phụ của thuốc
+ Theo dõi lượng nước tiểu trong 24h
+ Theo dõi các biến chứng phù phổi cấp: khó thở kịch phát, đau tức ngực, ho, khạc
đờm….
-Thực hiện y lệnh:
+ Thực hiện y lệnh thuốc lợi tiểu theo y lệnh bác sĩ, nên cho người bệnh
+ Thực hiện y lệnh thuốc trợ tim và thuốc giãn mạch nếu có chỉ định.
+ Thực hiện y lệnh các xét nghiệm: X quang tim mạch, điện tâm đồ, siêu âm tim
- Chăm sóc chế độ ăn:
+ Ăn đủ dinh dưỡng và vitamin.
+ Ngưng thuốc lá và các thực phẩm chứa cồn như rượu, bia.
+ Hạn chế muối, nhất là suy tim nặng, thường giới hạn < 2g muối mỗi ngày.
+ Lượng nước uống tính theo nhu cầu của bệnh nhân và mức độ suy tim.
+ Nếu người bệnh phù nhiều thì cần phải hạn chế lượng nước đưa vào cơ thể và ăn nhạt
hoàn toàn.
+ Chế biến thức ăn nên mềm, nhừ.
- Giáo dục sức khỏe cho người bệnh:
+ Giải thích cho người bệnh các dấu hiệu của bệnh, nguyên nhân, biến chứng, phương pháp
điều trị
+ Hướng dẫn người bệnh chế độ ăn hợp lý
+ Kiểm soát cân nặng
+ Kiểm soát huyết áp và nhịp tim.
+ Kiểm soát đường huyết và mỡ máu.
+ Hướng dẫn người bệnh các biện pháp hoạt động thể giúp thư giãn và cải thiện sức
khỏe.
+ Tránh những hoạt động nặng như chạy bộ, nâng tạ, tránh những bài tập làm căng, duỗi,
co cơ liên tục.
+ Nếu ngưng tập một vài ngày (do bị cảm, bận công việc, thời tiết xấu,...), khi tập lại cần
tập nhẹ hơn mức bình thường, tăng dần cường độ về bằng mức trước đó vào những buổi tập
sau.
+ Uống đủ nước
+ Khi có các dấu hiệu như đau ngực, khó thở, hoa mắt, chóng mặt, nôn ói,... hoặc bất kỳ
triệu chứng bất thường nào cần nhập viện
1.1.2.5. Lượng giá chăm sóc:
Một người bệnh được đánh giá chăm sóc tốt khi:
- Giảm khó thở
- Môi, đầu chi hồng
- Số lượng nước tiểu duy trì ổn định trong ngày
- Không xảy ra các biến chứng như: phù phổi cấp ...
- Người bệnh hiểu và an tâm điều trị
CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ

Câu 1. Phù trong bệnh tim có tính chất nào sau đây:
A. Phù từ chân lên mặt. B. Phù từ mặt xuống chân.
C. Phù trắng. D. Phù từ chân lên bụng.
Câu 2. Khi nhận định dấu hiệu phù ở bệnh nhân bệnh tim, điều dưỡng cần nhìn vào vị trí
nào sau đây trên bệnh nhân:
A. Mắt cá chân. B. Bụng.
C. Bắp chân. D. Lòng bàn tay.
Câu 3. Tư thế nghỉ ngơi dễ chịu nhất cho bệnh nhân bệnh tim là:
A. Tư thế đầu thấp chân cao. B. Tư thế Fowler.
C. Tư thế nằm nghiêng trái. D. Tư thế nằm sấp.
Câu 4. Triệu chứng nào sau đây là triệu chứng có giá trị chẩn đoán trong bệnh tim mạch:
A. Ho ra máu. B. Khó thở.
C. Xanh tím. D. Ngất.
Câu 5. Kỹ năng quan trọng nhất trong thăm khám lâm sàng tim mạch là:
A. Sờ. B. Nhìn.
C. Gõ. D. Nghe.
ĐÁP ÁN: 1A, 2A, 3B, 4B, 5D
Bài 1.2. Chăm sóc người bệnh tăng huyết áp
Mục tiêu học tập:

1. Phân tích được nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh bệnh tăng huyết áp.
2. Trình bày được triệu chứng, tiến triển-biến chứng và điều trị tăng huyết áp.
3. Lập được kế hoạch chăm sóc cho người bệnh tăng huyết áp.
1.2.1. Bệnh học

Huyết áp là áp lực máu trong động mạch bao gồm áp lực trong thì tâm thu biểu
hiện bằng huyết áp tâm thu (HATT) và áp lực trong thì tâm trương biểu hiện bằng huyết
áp tâm trương (HATTr). Ở người bình thường HATT từ 90 đến 120 mmHg, còn HATTr
từ 60 đến 80 mmHg. Con số này được cơ thể duy trì tương đối ổn định, tuy có tăng hoặc
giảm nhẹ, ví dụ như khi nghĩ ngơi thì huyết áp thường thấp hơn khi vận động, hoặc khi
găp nguy hiểm thì huyết áp sẽ tăng lên.
1.2.1.1. Định nghĩa
Tăng huyết áp (THA) chỉ sự tăng của áp lực động mạch một cách trường diễn.
Áp lực này càng tăng thì bệnh càng nặng và tỷ lệ tử vong tim mạch càng lớn.
Trước đây, Tổ chức Tăng huyết áp Thế giới (TCYTTG) và Hội tim mạch Hoa Kỳ
(AHA), Hội Tăng huyết áp Việt Nam đều thống nhất một người lớn bị THA khi HATT
trên hoặc bằng 140mmHg và hoặc HATTr trên hoặc bằng 90mmHg.
Tuy nhiên, đến tháng 11/2017, AHA/ACC đã đưa ra định nghĩa mới về THA.
Theo định nghĩa này, ngưỡng HATT và HATTr để chẩn đoán THA thấp hơn những tiêu
chuẩn trước đây. Cụ thể là, một người lớn bị THA khi HATT ≥130mmHg và hoặc
HATTr ≥80mmHg.
Với định nghĩa mới này, ngưỡng của HATT và HATTr để điều trị thuốc và phác
đồ điều trị tấn công của THA cũng đã thay đổi theo đích điều trị mới.
Định nghĩa này đơn giản nhưng vẫn có nhược điểm là trị số huyết áp không hoàn
toàn ổn định và huyết áp thay đổi theo tuổi, giới...
1.2.1.2. Dịch tễ học
THA là triệu chứng của nhiều bệnh, nhiều nguyên nhân nhưng có thể là một bệnh,
bệnh THA, nếu không tìm thấy nguyên nhân.
Tỷ lệ THA gia tăng theo tuổi. Ở các nước châu Âu – Bắc Mỹ, có từ 15 -20 %
người lớn ở các nước công nghiệp phát triển có THA. Nhìn chung, con số này rất thay
đổi: Benin 14%, Zaire 14%, Chilê 19 – 21%, Bồ Đào Nha 30%, Hoa Kỳ 6 – 8%. Ở Việt
Nam, tỷ lệ THA chung là 11,8% (Bộ Y tế Việt Nam 1989). Theo thống kê của Viện
14
Tim mạch tại miền Bắc Việt Nam cho thấy tỷ lệ THA là 16,3% (2002), tại Hà Nội là
22% (2004), tại Huế 21% (2007) và gần đây nhất (2009), tỷ lệ THA toàn quốc đã lên
đến 25,1%.
1.2.1.3. Nguyên nhân :
- Có hai nhóm nguyên nhân chính:
Tăng huyết áp vô căn hay nguyên phát
Được định nghĩa như một tăng huyết áp không có nguyên nhân thực thể rõ ràng
gọi là bệnh tăng huyết áp và gặp chủ yếu trên lâm sàng, chiếm khoảng 90% (theo
Gifford-Weiss).
Tăng huyết áp thứ phát
Chỉ chiếm có 10 %, khi có nguyên nhân rõ rệt.
+ Bệnh tim mạch: Hẹp eo động mạch chủ, viêm hẹp động mạch chủ bụng, hở van
động mạch chủ...
+ Bệnh thận: Viêm cầu thận cấp, viêm cầu thận mạn, suy thận.
+ Bệnh nội tiết: bệnh vỏ tuyến thượng thận, hội chứng Conn, hội chứng Cushing,
u sản xuất quá mức các Corticoid khác, sai lạc trong sinh tổng hợp Corticosteroid, bệnh
tủy tuyến thượng thận, u tủy thượng thận (Pheochromocytome).
+ Do thuốc: Corticoide, hormone ngừa thai, cam thảo, ACTH, Cyclosporine,
IMAO...
+ Thai nghén: Trạng thái nhiễm độc thai nghén.
+ Một số nguyên nhân khác: bệnh cường giáp, bệnh Beri – Beri, bệnh Paget
xương, bệnh đa hồng cầu, toan hô hấp, tăng áp sọ não...
Một số yếu tố làm dễ
Được xem như có liên quan đến THA nguyên phát, tuy vẫn còn bàn cãi, đó là:
- Yếu tố di truyền: bệnh THA có tính di truyền.
- Yếu tố ăn uống: ăn nhiều muối, ăn ít protid, uống nhiều rượu, uống nước mềm
ít Ca2+, Mg2+, K+. Trong đó, nổi bật và được thừa nhận là sự liên quan giữa ion Na+ làm
THA qua trung gian gia tăng thể tích máu và nhất là qua sự co thắt mạch máu.
- Yếu tố tâm lý xã hội: có tình trạng căng thẳng (stress) thường xuyên.
1.2.1.4. Triệu chứng học
Triệu chứng lâm sàng:
- Triệu chứng cơ năng: Đa số bệnh nhân THA đều không có triệu chứng rõ rệt nên
không hề biết mình bị THA, một số bệnh nhân đến khám vì các triệu chứng như nhức
đầu, tiểu đêm, ù tai hay có cảm giác ruồi bay trước mắt, hoặc một số khác đến khám vì
các biến chứng của THA như tai biến mạch máu não, đau ngực, suy tim…
15
- Triệu chứng thực thể:
+ Đo huyết áp: Là triệu chứng đặc hiệu nhất của THA. Huyết áp tăng cả HATT và
HATTr. Phải đo huyết áp nhiều lần, ít nhất trong 2 ngày liền. Đối với một bệnh nhân
khám lần đầu, nên đo huyết áp ít nhất 2 lần với 2 thời điểm khác nhau, mỗi thời điểm đo
ít nhất 2 lần cách nhau 5 – 10 phút.
+ Một số dấu hiệu lâm sàng khác:
• Bệnh nhân có thể béo phì, mặt tròn trong hội chứng Cushing, cơ chi trên phát
triển hơn cơ chi dưới trong bệnh hẹp eo động mạch chủ. Tìm các biểu hiện xơ vữa động
mạch trên da (u vàng, u mỡ, cung giác mạc...).
• Cần lưu ý hiện tượng (THA giả) gặp ở những người già đái tháo đường, suy thận
do sự xơ cứng vách động mạch làm cho trị số huyết áp đo được cao hơn trị số huyết áp
nội mạch. Có thể loại trừ bằng cách dùng “thủ thuật” Osler hay chính xác nhất là đo
huyết áp trực tiếp. Một hiện tượng khác cũng đang được cố gắng loại trừ là hiệu quả
“áo choàng trắng” bằng cách sử dụng phương pháp đo liên tục huyết áp 24 giờ.
• Khám bụng có thể phát hiện tiếng thổi tâm thu hai bên rốn trong hẹp động mạch
thận, phồng động mạch chủ hoặc khám phát hiện thận to, thận đa nang.
• Khám thần kinh có thể phát hiện các tai biến mạch não cũ hoặc nhẹ
Triệu chứng cận lâm sàng:
Cần đơn giản, mục đích để đánh giá nguy cơ tim mạch, tổn thương thận và tìm
nguyên nhân.
- Bilan tối thiểu:
+ Máu: Kali máu, bilan lipid, đường máu, Hematocrit, acid uric máu, hồng cầu,
protein niệu.
+ Nếu có điều kiện: nên làm thêm soi đáy mắt, điện tim, Xquang tim, siêu âm
tim...
- Các xét nghiệm hay trắc nghiệm đặc biệt: Đối với THA thứ phát hay THA khó
xác định. Ví dụ: bệnh mạch thận cần chụp UIV nhanh, thận đồ, trắc nghiệm Salalasin. U
tủy thượng thận cần định lượng Catecholamin nước tiểu trong 24 giờ, trắc nghiệm
Resgitine.
1.2.1.5. Chẩn đoán
Chẩn đoán xác định
Cần phải chẩn đoán sớm và đúng đắn bệnh THA. Chủ yếu bằng cách đo huyết
áp theo đúng các quy định. Tuy nhiên, điều quan trọng là nên tổ chức những đợt khám
sức khỏe để khám xét toàn diện nhằm phát hiện sớm những trường hợp tiềm tàng hoặc
chưa có triệu chứng.
16
Chẩn đoán giai đoạn: Có nhiều cách phân độ giai đoạn THA.
- Theo Tổ chức Y tế Thế giới (1996): Chia làm 3 giai đoạn:
+
3.2.2.1. Giai đoạn I: THA thật sự nhưng không có tổn thương thực thể
các cơ quan.
+ Giai đoạn II: Có ít nhất một trong các biến đổi các cơ quan sau:
• Dày thất trái: phát hiện trên lâm sàng, Xquang, điện tâm đồ, siêu âm.
• Hẹp lan tỏa hay từng ổ các áp lực võng mạc (giai đoạn I, II đáy mắt của Keith-
Wagener- Baker).
• Thận: Proteine niệu và hoặc tăng nhẹ creatinine máu.
+ Giai đoạn III: có dấu hiệu chức năng, thực thể do tổn thương cơ quan đích:
• Tim: dấu hiệu suy tim trái, cơn đau thắt ngực, nhồi máu cơ tim.
• Não: tai biến mạch máu não thoáng qua, xuất huyết não, bệnh não THA...
• Đáy mắt: Xuất huyết võng mạc và xuất tiết với có hay không có phù gai thị (giai
đoạn III, IV đáy mắt của Keith-Wagener- Baker).
• Các biểu khác thường gặp ở giai đoạn III nhưng không đặc hiệu lắm của THA:
thận (creatinin huyết tương tăng rõ, suy thận), mạch máu (phồng tách, bít tắc động
mạch, tắc động mạch ngoại biên)
- Theo TCYTTG và Hội THA thế giới (2003), Hội Tăng huyết áp Việt Nam:
Bảng 2.1. Phân loại THA theo TCYTTG và Hội THA thế giới (2005),
Hội THA Châu Âu (2003), Hội THA Việt Nam (2007)
Phân loại HATT (mmHg) HATTr
(mmHg)
THA nhẹ (độ 1) 140 - 159 90 – 99
THA trung bình (độ 2) 160 - 179 100 - 109
THA nặng (độ 3) ≥180 ≥110
THA tâm thu đơn độc ≥140 <90
Tiền THA: HATT từ 120 – 139mmHg và HATTr từ 80 – 89mmHg
Khi HATT và HATTr nằm hai mức độ khác nhau, chọn mức độ cao hơn để phân
loại. THA tâm thu đơn độc cũng được đánh giá theo mức độ 1,2,3 theo giá trị của
HATT.
- Theo AHA/ACC (2017):
17
Bảng 2.2. Phân loại THA theo AHA/ACC (2017)
PHÂN ĐỘ HUYẾT ÁP
HATTr
HATT
LOẠI HUYẾT ÁP (mmHg
(mmHg)
)
Bình thường < 120 Và < 80
Huyết áp cần đánh giá 120 – 129 Và <80
THA (Giai đoạn 1) 130 -139 Hoặc 80 - 89
THA (Giai đoạn 2) ≥ 140 Hoặc ≥ 90
Cơn THA
> 180 Và/hoặc > 120
(Đi khám bác sĩ ngay lập tức)
Cả hai con số đều có giá trị để đánh giá mức độ tăng huyết áp. Tuy nhiên ở người
trên 50 tuổi thì con số huyết áp tâm thu quan trọng hơn con số huyết áp tâm trương. Nếu
hai con số tâm thu và tâm trương ở hai mức độ khác nhau thì lấy con số cao hơn để
phân loại.
1.2.1.6. Tiến triển và biến chứng
Tim:
Suy tim và bệnh mạch vành là hai biến chứng chính và nguyên nhân tử vong cao
nhất đối với THA.
- Dày thất trái là biến chứng sớm do dày cơ tim trái. Để đối phó sức cản ngoại
biên nên gia tăng sức co bóp làm công tim tăng lên và vách cơ tim dày ra. Dần dần suy
tim trái và khó thở khi gắng sức, hen tim hoặc phù phổi cấp sau đó chuyển sang suy tim
toàn bộ với phù, gan to, tĩnh mạch cổ nổi. Xquang và điện tim có dấu dày thất phải và
dày thất trái.
- Suy mạch vành biểu hiện bằng các cơn đau thắt ngực điển hình hay chỉ có loạn
nhịp. Điện tim có ST chênh xuống dưới đường đẳng điện ở các chuyển đạo tim trái. Khi
có biến chứng nhồi máu sẽ xuất hiện sóng Q hoại tử.
Não:
Tai biến mạch máu não, thường gặp như xuất huyết não, nhũn não. Tai biến
thoáng qua với các triệu chứng thần kinh khu trú, chỉ kéo dài không quá 24 giờ. Hoặc
bệnh não do THA với lú lẫn, hôn mê kèm theo co giật, nôn mửa, nhức đầu dữ dội.
Thận:
- Vữa xơ động mạch thận sớm và nhanh.
- Xơ thận gây tình trạng suy thận dần dần.
- Hoại tử dạng tơ huyết tiểu động mạch thận gây THA ác tính.
18
- Giai đoạn tiến triển làm thiếu máu thận dữ dội sẽ làm tăng Renine và
Angiotensine II, hậu quả là tăng Aldosterone thứ phát.
Mạch máu:
Biến chứng về mạch máu hiếm gặp nhưng nặng nề là phình động mạch chủ bóc
tách, nếu gặp bệnh cảnh rất nặng nề dễ đưa đến tử vong.
THA là yếu tố sinh xơ vữa động mạch, tạo điều kiện cho sự hình thành vữa xơ
động mạch.
Mắt:
Khám đáy mắt rất quan trọng vì đó là dấu hiệu tốt để tiên lượng.
Theo Keith-Wagener-Baker, có 4 giai đoạn tổn thương đáy mắt:
- Giai đoạn I: Tiểu động mạch cứng và bóng.
- Giai đoạn II: Tiểu động mạch hẹp, có dấu hiệu bắt chéo (dấu hiệu Gunn).
- Giai đoạn III: Xuất huyết và xuất tiết võng mạc.
- Giai đoạn IV: Phù lan tỏa gai thị mắt.
Chẩn đoán xác định:
Cần phải chẩn đoán sớm và đúng đắn bệnh THA. Chủ yếu bằng cách đo huyết áp
theo đúng các quy định đã nêu trên. Tuy nhiên điều quan trọng là nên tổ chức những đợt
khám sức khỏe để khám xét toàn diện nhằm phát hiện sớm những trường hợp tiềm tàng
hoặc chưa có triệu chứng.
Chẩn đoán giai đoạn:
Có thể sử dụng các cách phân độ ở trên, tuy nhiên cần chú ý mỗi cách phân độ
sẽ có những lợi ích và hạn chế riêng. Do vậy, tùy từng trường hợp cụ thể, thầy thuốc
nên linh hoạt để chọn cách phân độ nào có lợi nhất cho bệnh nhân.
Chú ý, tăng huyết áp ác tính hay tiến triển nhanh là một hội chứng gồm có:
- Huyết áp tối thiểu rất cao trên 130mmHg.
- Đáy mắt giai đoạn III và IV theo Keith-Weigener.
- Có biến chứng ở thận, tim, não.
- Bệnh nhân trẻ tuổi dưới 40.
- Tiến triển nhanh, tử vong trong vòng 2-3 năm.
1.2.1.8. Điều trị
Nguyên tắc
- Mục tiêu:
+ Đưa huyết áp trở về trị số sinh lý ổn định.
+ Ngăn ngừa các biến chứng.
19
+ Cải thiện các biến đổi bất thường ở các động mạch lớn.
- Do đó, phải giải quyết 3 vấn đề:
+ Điều trị nguyên nhân THA.
+ Điều trị triệu chứng THA.
+ Điều trị biến chứng của THA.
- Nguyên tắc chung: Cần liên tục, đơn giản, kinh tế và có theo dõi chặt chẽ.
Phương pháp điều trị
- Chế độ điều trị không dùng thuốc (thay đổi lối sống):
+ Chế độ ăn:
• Giảm muối, bằng cách ăn nhiều đồ luộc, tránh xào rán, hạn chế những thức ăn
có nhiều muối như cà hay dưa muối. (Trong chế độ ăn uống cần hạn chế muối nhưng
không quá khắt khe vì hiện nay đã có nhiều thuốc lợi tiểu thải Na+)
• Giảm đồ uống có cồn như bia, rượu. Lượng rượu nếu có dùng cần hạn chế
<30ml ethanol/ngày (ít hơn 720ml bia, 300ml rượu vang và 60ml Whisky). Phụ nữ dùng
bằng nửa lượng của nam giới.
• Tránh thừa cân: ăn uống vừa phải, không ăn nhiều dầu mỡ, hạn chế calo trong
trường hợp béo bệu, thường xuyên theo dõi cân nặng. Giảm béo phì làm giảm huyết áp,
giảm cholesterol máu và cải thiện tình trạng phì đại thất trái.
+ Chế độ sinh hoạt:
• Nên sống trong môi trường thoải mái về tinh thần, giữ tinh thần lạc quan, tránh
cáu giận, căng thẳng tâm lý.
• Tránh môi trường quá lạnh hay quá nóng.
• Tăng vận động thể lực: những môn thể dục phù hợp với người cao huyết áp là đi
bộ, đạp xe, bơi, bóng bàn, cầu lông.
+ Không hút thuốc lá.
- Chế độ điều trị dùng thuốc: Cần nắm vững cơ chế tác dụng, tác dụng phối hợp
các loại thuốc điều trị THA và các tác dụng phụ khi sử dụng trước mắt và lâu dài. Có
các nhóm thuốc chính sau:
+ Nhóm thuốc lợi tiểu: Gồm có Hypothiazid, Indapamid, Furosemid,
Spironolacton, Amilorid, Triamteren... Tác dụng không mong muốn là đái nhiều, mệt,
có khi yếu cơ.
+ Nhóm thuốc tác động lên hệ thần kinh trung ương: Gồm có Reserpin,
Methyldopa, Clonidin, Guanabenz… Tác dụng không mong muốn chủ yếu là ngạt mũi,
buồn ngủ.
20
+ Nhóm thuốc ức chế thụ thể beta giao cảm: Gồm có Propanolol, Pindolol,
Nadolol, Timolol, Metoprolol, Atenolol, Labetolol, Acebutolol... Tác dụng không mong
muốn là mạch chậm. buồn ngủ.
+ Nhóm thuốc ức chế thụ thể alpha giao cảm: Gồm có Prazosin, Alfuzosin,
Terazosin,... Tác dụng không mong muốn chủ yếu là hạ huyết áp khi đứng, buồn ngủ, ỉa
chảy.
+ Nhóm thuốc ức chế men chuyển angiotensine: Gồm có Captopril, Enalapril,
Benazepril, Lisinopril, Perindopril, Quinepril, Tradola-pril... Tác dụng không mong
muốn là ho khan, phù mắt cá chân,
+ Nhóm thuốc ức chế calci: Gồm có Nifedipin, Nicardipin, Amlodipin, Felodipin,
Isradipin, Verapamil, ... Tác dụng không mong muốn là gây nhịp tim nhanh và táo bón.
+ Nhóm thuốc mới ức chế thụ thể angiotensin: Losartan, Irbesartan, Candesardan,
Valsartan Tác dụng không mong muốn là chóng mặt, đau đầu, phát ban.
+ Nhóm thuốc giãn mạch trực tiếp: Hydralazin. Risordan, mixoxidil Tác dụng
không mong muốn chủ yếu là mọc lông nhiều nếu dùng kéo dài
21
- Dùng liều tối đa hay thêm thuốc đến khi đạt được HA mục tiêu.
- Tham khảo ý kiến của các chuyên gia về THA.
Hình 2.1. Phác đồ điều trị THA
1.2.2. Chăm sóc người bệnh tăng huyết áp

1.2.2.1. Nhận định chăm sóc
22
- Bản thân:
+ Chế độ ăn nhiếu muối.
+ Hút thuốc lá.
+ Ít vận động thể chất.
+ Các bệnh lý: rối loạn lipid máu, đái tháo đường, bệnh lý thận …
- Gia đình: có người mắc bệnh tăng huyết áp, đái tháo đường, bệnh lý thận …
- Hỏi bệnh:
+ Trạng thái tinh thần của người bệnh: lo lắng, sợ hãi...
+ Có biết bị tăng huyết áp không và thời gian bị tăng huyết áp?
+ Thuốc và cách điều trị tăng huyết áp như thế nào?
+ Đã bao giờ bị liệt hay bị yếu tay chân chưa?
+ Có hay nhức đầu, mất ngủ hay nhìn có bị mờ không?
+ Gần đây nhất có dùng thuốc gì không?
+ Có buồn nôn, nôn và rối loạn tiêu hoá không?
+ Có bị bệnh thận trước đây không?
+ Có bị sang chấn về thể chất hay tinh thần không?
+ Tình trạng đi tiểu: số lượng và màu sắc?
+ Có phù không? Bao lâu rồi?
+ Các bệnh lý kèm theo
+ Chế độ ăn: nhiều muối, và chất béo
- Quan sát:
+ Tình trạng toàn thân của người bệnh: tỉnh táo hay hôn mê.
+ Tổng trạng: gầy, hay mập
+ Tinh thần người bệnh: lo lắng, mệt mỏi, bất an
+ Tuổi: tuổi trẻ hay lớn tuổi.
+ Tình trạng vận động: tự đi lại được hay phải giúp đỡ.
+ Tình trạng phù
+ Màu sắc, số lượng nước tiểu
+ Các biến chứng của bệnh nếu có: yếu hoặc liệt ½ người, lệch nhân trung …
+ Các biểu hiện khác của bệnh (kèm nếu có)
- Khám:
+ Tính thang điểm Glasgow nếu người bệnh có biến chứng của tăng huyết áp
+ Đo huyết áp: đánh giá kết quả huyết áp.
+ Lấy dấu hiệu sinh tồn. Có biểu hiện bất thường không?
+ Khám phù
23
+ Tính BMI
+ Đo số lượng nước tiểu
+ Mức độ yếu hoặc liệt
+ Soi đáy mắt
+ Các biểu hiện khác của bệnh (kèm nếu có)
- Thu thập dữ kiện: Các xét nghiệm, y bạ, giấy chuyển viện, thuốc đã điều trị.
1.2.2.2. Chẩn đoán điều dưỡng
- Nhức đầu do tình trạng tăng huyết áp.
- Mất ngủ do nhức đầu.
- Hoa mắt, chóng mặt do thiếu máu não.
- Nguy cơ nhồi máu cơ tim do tăng huyết áp.
1.2.2.3. Lập kế hoạch chăm sóc
- Theo dõi huyết áp và các dấu hiệu sinh tồn.
- Thực hiện y lệnh.
- Chế độ ăn uống.
- Chế độ nghỉ ngơi - sinh hoạt - làm việc thích hợp
- Theo dõi các biến chứng của bệnh
- Giáo dục sức khoẻ.
1.2.2.4. Thực hiện kế hoạch
- Theo dõi:
+ Theo dõi huyết áp liên tục.
+ Khi người bệnh có triệu chứng bất thường cần kiểm tra huyết áp lại ngay.
+ Theo dõi nhiệt độ, mạch, nhịp thở theo y lệnh
+ Theo dõi tình trạng nước tiểu trong 24 giờ.
+ Theo dõi và chăm sóc tình trạng phù (nếu có).
+ Theo dõi phát hiện sớm các biến chứng của bệnh: yếu hoặc liệt
- Thực hiện y lệnh của bác sỹ:
+ Thuốc: Thực hiện thuốc cho người bệnh chính xác, kịp thời và đúng quy trình
kỹ thuật.
+ Xét nghiệm:
+ Máu: uré, creatinin, công thức máu, điện giải đồ, cholesteron máu.
+ Nước tiểu: tế bào niệu, protein niệu.
+ Điện tâm đồ.
+ Soi đáy mắt.
24
+ Hạn chế muối tương đối <1500mg Na/ngày.
+ Hạn chế calo trong trường hợp thừa cân, béo phì.
+ Tăng cường trái cây, rau củ, ngũ cốc nguyên hạt.
+ Kiêng thuốc lá và các chất kích thích: cà phê, chè đặc.
+ Hạn chế rượu/bia, đồ uống chứa cồn: Mỗi ngày nam dùng không quá 2 đơn vị
cồn tiêu chuẩn, nữ không quá 1 đơn vị cồn tiêu chuẩn.
+ Hạn chế chất béo, nên ăn dầu thực vật thay mỡ động vật.
- Chế độ luyện tập-nghỉ ngơi:
+ Trong cơn tăng huyết áp:
Người bệnh cần được nghỉ ngơi tại giường - chăm sóc hộ lý tại giường.
Các xét nghiệm nên làm tại giường.
+ Ngoài cơn tăng huyết áp:
Tránh thức khuya, làm việc căng thẳng, đảm bảo ngày ngủ 8 giờ.
Tập thể dục, thể thao nhẹ với kế hoạch luyện tập rõ ràng.
- Giáo dục sức khoẻ:
+ Giáo dục cho người bệnh và gia đình về các nguyên nhân, các yếu tố thuận lợi
làm tăng huyết áp
+ Giáo dục cho bệnh nhân và gia đình cách phát hiện các dấu chứng tăng huyết
áp, cách phòng, điều trị và theo dõi bệnh nhân tăng huyết áp.
+ Điều chỉnh chế độ ăn uống: lành mạnh hơn và dùng ít muối (dưới 6g/ngày);
+ Tập thể dục đều đặn, vừa sức;
+ Cố gắng duy trì cân nặng lý tưởng, giảm cân theo hướng dẫn;
+ Ngừng hoặc hạn chế tối đa uống rượu, bỏ hút thuốc;
+ Tránh nhiễm lạnh đột ngột
+ Kiểm soát tốt các bệnh liên quan;
+ Sử dụng thuốc điều trị cao huyết áp đúng theo hướng dẫn của bác sĩ;
+ Thường xuyên theo dõi sự thay đổi của huyết áp ngay tại nhà với máy đo thích
hợp.
1.2.2.5. Lượng giá chăm sóc
Một người bệnh tăng huyết áp được chăm sóc tốt khi:
- Huyết áp giảm dần trở về mức bình thường và ổn định.
- Số lượng nước tiểu ổn định
- Không xuất hiện tình trạng phù
- Người bệnh không xuất hiện các biến chứng như: yếu hoặc liệt ½ người, không
xuất hiện các tổn thương tại mắt
25
- Y lệnh điều trị được thực hiện đầy đủ, chính xác.

Câu 1. Tiêu chuẩn chẩn đoán tăng huyết áp:
A. Huyết áp tâm thu ≤ 90 mmHg. B. Huyết áp tâm thu ≤ 140 mmHg.
C. Huyết áp tâm trương ≥140 mmHg. D. Huyết áp tâm trương ≥ 90 mmHg.
Câu 2. Bệnh nào sau đây có thể gây tăng huyết áp thứ phát
A. Suy tim trái. B. Suy tim phải
C. Hẹp van 2 lá . D. Viêm cầu thận mạn.
Câu 3. Triệu chứng nào sau đây có giá trị nhất để chẩn đoán tăng huyết áp:
A. Đo huyết áp thấy huyết áp ≥140/ 90 mmHg.
B. Đau đầu.
C. Hay đi tiểu đêm.
D. Hồi hộp mệt ngực.
Câu 4. Giáo dục sức khỏe nào sau đây đúng để dự phòng tăng huyết áp:
A. Ăn đầy đủ các nhóm chất. B. Duy trì cân nặng hiện có
C. Tăng hoạt động thể lực. D. Mỗi ngày nên uống 1 ly cà phê.
Câu 5. Biến chứng nào sau đây không phải củabệnh tăng huyết áp:
A. Đột quỵ. B. Suy tim Trái.
C. Suy tim Phải. D. Nhũn não.
ĐÁP ÁN: 1D, 2D, 3A, 4C, 5C
26
Bài 1.3. Chăm sóc người bệnh nhồi máu cơ tim

1. Phân tích được nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của bệnh nhồi máu cơ tim.
2.Trình bày được triệu chứng, tiến triển- biến chứng, và điều trị của bệnh nhồi máu
cơ tim.
3. Lập được kế hoạch chăm sóc cho người bệnh nhồi máu cơ tim.
1.3.1. Bệnh học

Nhồi máu cơ tim là một biến chứng nặng, là một cấp cứu Nội khoa, một tai biến
của bệnh mạch vành cần được xử trí khẩn trương tại bệnh viện, nhất là đơn vị chăm sóc
tích cực mạch vành.
Nhồi máu cơ tim bản chất là sự hoại tử một vùng cơ tim ≥ 2 cm2 liên quan đến
thiếu máu cục bộ kéo dài thường do huyết khối ở trên hay kề cận mảng xơ vữa bị rạn,
vỡ, bít (tịt) lòng động mạch vành, là tai biến kịch phát của bệnh cơ tim.
1.3.1.1. Nguyên nhân
- Huyết khối tại một vùng của động mạch vành đã bị hẹp do xơ vữa động mạch.
- Xuất huyết dưới màng trong của động mạch vành của một mảng vữa xơ.
- Co thắt kéo dài động mạch vành hay một cục huyết khối hay một bệnh vi tuần hoàn.
- Nguyên nhân ít gặp như nghẽn động mạch vành do cục nghẽn từ xa đưa tới, hay hẹp
động mạch vành do tổn thương thực thể động mạch chủ (Giang mai) hay viêm hay dị
dạng hay xơ vữa động mạch.
1.3.1.2. Triệu chứng
Lâm sàng:
Thể kinh điển của nhồi máu cơ tim
- Đau vùng trước tim:
Thường xuất hiện khi gắng sức, stress, cũng có thể không có yếu tố gì đặc biệt .Đau
trong nhồi máu cơ tim cũng giống như cơn đau thắt ngực nhưng đau thường dữ dội,
không đỡ khi ngậm trinitrine. Có thể xuất hiện lúc nghỉ ngơi hay sau một gắng sức hay
sau một bữa ăn thịnh soạn ban ngày hay ban đêm. Đau thường kèm theo cảm giác bồn
chồn, buồn nôn, vã mồ hôi, lạnh, nôn.
- Khám:
+ Tay chân lạnh, huyết áp bình thường hay hạ, có những trường hợp huyết áp
tăng trong cơn đau.
27
+ Nhiệt độ lúc đầu có thể bình thường, sau đó tăng lên 38 - 38,50C, trở về bình
thường từ ngày thứ 7 đến ngày thứ 10.
Tiếng tim: T1 yếu ở mỏm, thổi tâm thu hay ngày thứ 2 - 3 có thể có tiếng cọ màng
ngoài tim.
Thể không điển hình:
- Thể không đau: 10 - 15 % chỉ tức vùng trước tim hay biểu hiện suy tim đột nhiên
nặng lên hay bệnh van tim xuất hiện nhanh.
- Tai biến mạch máu não: Gặp ở người rất già.
- Phù phổi cấp: Phù phổi cấp xảy ra rầm rộ, làm ECG, xét nghiệm men tim mới phát
hiện nhồi máu cơ tim.
- Chết đột ngột: 80% tử vong đột ngột ở người lớn tuổi là do động mạch vành. Nguyên
nhân trực tiếp trong bệnh mạch vành là do rung thất hay cơn nhịp nhanh thất.
Cận lâm sàng:
- Xquang phát hiện xung huyết phổi.
- Điện tâm đồ: Điện tâm đồ có thể giúp xác định vị trí của nhồi máu cơ tim. Cần theo dõi
ECG nhiều lần và có sự so sánh. Có sự biến đổi của sóng Q hoại tử, ST chênh trên, T thiếu
máu.
- Xét nghiệm thông thường: Công thức máu có bạch cầu tăng 10000 đến 20000, tốc độ
máu lắng máu tăng, đường huyết đôi khi tăng nhất thời.
- Siêu âm: Phát hiện huyết khối ở thành tim, siêu âm Doppler cho khá nhiều thông tin.
- Công thức máu có bạch cầu tăng, VSS tăng, Glucose huyết đôi khi tăng nhẹ
- Creatinphosphokinase (CPK)tăng đỉnh cao 12-18 giờ, bình thường trở lại sau ngày thứ
2 - 4, là một men đặc hiệu.
- CK-MB là một men khá đặc hiệu trong nhồi máu cơ tim.
- SGOT, SGPT tăng bắt đầu từ giờ thứ 12-48 sau khi bị nhồi máu cơ tim, men này ít đặc hiệu.
- Lactic De Hydrogenase (LDH) tăng 2 đến 3 ngày sau khi bắt đầu bị nhồi máu cơ tim
và đạt đỉnh điểm vào giữa ngày thứ 7.
1.3.1.3. Biến chứng
- Rối lọan nhịp tim và rối loạn dẫn truyền là nguyên nhân chủ yếu gây tử vong. Loạn
nhịp như là nhịp nhanh xoang, nhịp chậm xoang, ngoại tâm thu thất thường báo hiệu
cơn nhịp nhanh hay rung thất.
- Suy tim: Cấp hay bán cấp.
- Shock tim: Xuất hiện khi 40% cơ tim bị phá hủy, tỷ lệ tử vong cao (80%)
- Vỡ tim: Rất hiếm.
- Hở van 2 lá.
28
- Huyết khối, tắc mạch.
- Viêm màng ngoài tim.
- Đau vùng trước tim kiểu cơn đau thắt ngực nhưng kéo dài, cho các dẫn chất của
Trinitrin nhưng không đỡ hay đỡ rất ít.
- Biến đổi sóng Q và ST trên điện tâm đồ.
- Tăng các men tim trong huyết thanh.
Chẩn đoán phân biệt:
- Các bệnh tim mạch: Cơn đau thắt ngực thông thường: Thời gian và cường độ ít hơn,
đáp ứng với các dẫn xuất của Trinitrin, không có sóng Q hoại tử, men tim không tăng.
Hay phân biệt với viêm màng ngoài tim: Có tiếng cọ màng tim, không có sóng Q, xác
định bệnh chắc chắn bằng siêu âm.
- Các bệnh hô hấp và lồng ngực: Như tắc động mạch phổi, hay tràn khí màng phổi.
- Các bệnh về tiêu hoá: Viêm tuỵ cấp, thoát vị hoành, thủng ổ loét dạ dày tá tràng.
1.3.1.5. Tiên lượng
Phụ thuộc vào khối cơ tim bị phá hủy, 30% trường hợp nhồi máu cơ tim tử vong
trước khi vào viện. Tỷ lệ tử vong tại bệnh viện là 3-30%, tỷ lệ sống sót sau 1 tháng
khoảng 45%.
Giai đoạn trước khi vào viện:
- An thần: Diazepam.
- Chống đau: Morphine.
- Thở O2 Tác dụng giarm đau và giảm khó thở.
- Điều trị loạn nhịp: Nhịp chậm xoang thì dùng Atropine.
- Ngừng tim, ngừng thở: Hô hấp nhân tạo và xoa bóp tim ngoài lồng ngực.
Giai đoạn ở bệnh viện:
- Biện pháp chung: Nghỉ ngơi tại giường, ăn uống nhẹ.
- An thần, giảm đau: Diazepam, Morphine, thở O2, Nitroglycerine ngậm dưới lưỡi,
Nitroglycerin dán lên ngực.
- Propranolol: Khi dùng Nitroglycerin không hết đau.
- Thuốc chẹn dòng calci: Nifedipine.
- Chống đông: Heparine.
- Chống ngưng tập tiểu cầu: Aspirine.
Trở lại sinh hoạt bình thường:
29
Trong những trường hợp nhồi máu cơ tim đơn giản, thời gian nằm viện từ 10-15
ngày:
+ Ngày đầu: Cử động các ngón tay, ngón chân, chân, tay, vai.
+ Ngày thứ hai: Ngồi trong ghế bành 1-2 lần trong vòng 5-15 phút.
+ Ngày 3-4: Ngồi lâu hơn trong ghế bành và có thể đi vài bước xung quanh giường.
+ Ngày 5-6: Đi bộ trong phòng.
+ Ngày 7-8: Đi bộ trong hành lang.
+ Ngày 9 và sau đó: leo lên xuống vài bậc thang.
1.3.2 Chăm sóc người bệnh nhồi máu cơ tim

1.3.2.1 Nhận định chăm sóc
- Hỏi bệnh
+ Trạng thái tinh thần của người bệnh: lo lắng, sợ hãi …
+ Người bệnh mô tả lại cơn đau vùng trước tim,đau sau hoạt động gắng sức, sau
sang chấn tâm lý? Hoặc đau khi nghỉ ngơi, hay sau bữa ăn thịnh soạn, cơn đau xuất hiện
ban ngày hay ban đêm? đã bao giờ bị đau vùng trước tim như vậy chưa? Thời gian kéo
dài của cơn đau?
+ Thuốc đã sử dụng khi người bệnh xuất hiện cơn đau vùng trước tim?
+ Người bệnh có stress, áp lực công việc trong thời gian gần đây?
+ Các biểu hiện kèm theo như bồn chồn, buồn nôn, nôn, vã mồ hôi, người lạnh
+ Người bệnh có mắc bệnh lý nào trước đó: tăng huyết áp, bệnh tim …
+ Số lượng, màu sắc nước tiểu?
+ Có phù không? Bao lâu?
+ Các biểu hiện của phù phổi cấp: như khó thở, ho vafk hạc ra bọt màu hồng …
+ Người bệnh có tăng huyết áp không?
+ Chế độ ăn uống của người bệnh
+ Các biểu hiện khác của bệnh kèm (nếu có)
- Quan sát:
+ Tình trạng tinh thần người bệnh: bồn chồn, lo lắng, vã mồ hôi, sợ hãi …
+ Biểu hiện của cơn đau vùng trước tim
+ Dấu hiệu sinh tồn của người bệnh: đếm nhịp tim, đếm nhịp thở, đo nhiệt độ
+ Khó thở, ho và khạc ra bọt màu hồng
+ Có lần nào nhồi máu cơ tim chưa?
+ Tổng trạng: gầy hay mập
+ Tình trạng phù
30
+ Số lượng, màu sắc nước tiểu
- Khám:
+ Tay chân lạnh, huyết áp bình thường hay hạ, có những trường hợp huyết áp
tăng trong cơn đau.
+ Nhiệt độ lúc đầu có thể bình thường, sau đó tăng lên 38 - 38,50C, trở về bình
thường từ ngày thứ 7 đến ngày thứ 10.
+ Tiếng tim: T1 yếu ở mỏm, thổi tâm thu hay ngày thứ 2 - 3 có thể có tiếng cọ
màng ngoài tim.
+ Theo dõi dấu hiệu sinh tồn: Lấy mạch hoặc đếm nhịp tim, tốt nhất ghi điện
tim, đo nhiệt độ, huyết áp.
+ Đánh giá mức độ đau bằng thang điểm đau
+ Đánh giá mức độ khó thở, dự phòng cơn phù phổi cấp có thể xảy ra
+ Khám phù
+ Đo lượng nước tiểu
+ Tính BMI
+ Người bệnh có nôn hoặc buồn nôn không ? Có táo bón không?
+ Khám các biểu hiện khác của bệnh kèm (nếu có): xơ vữa động mạch, suy tim
…
- Thu thập các dữ kiện
- Kết quả xét nghiệm, điện tim, hồ sơ bệnh án mà người bệnh đã có.
- Đau vùng trước tim có thể do huyết khối, hoặc do xuất huyết dưới màng nhện,
hoặc do co thắt kéo dài động mạch vành
- Khó thở do mất cân bằng cung cấp oxy.
- Lo lắng do bệnh lý
- Nguy cơ thiếu dinh dưỡng do người bệnh đau vùng trước tim, mệt mỏi
- Không biết cách ngăn ngừa cơn đau do thiếu kiến thức về bệnh.
- Không biết cách đối phó cơn đau do thiếu kiến thức về bệnh.
- Nguy cơ điều trị không hiệu quả do chưa triệt để tuân theo chế độ điều trị.
- Giảm đau, giảm lo lắng, sợ hãi.
- Thực hiện y lệnh đầy đủ, chính xác.
- Theo dõi các chức năng sống, phát hiện các rối loạn chức năng làm ảnh hưởng
đến bệnh để xử trí kịp thời.
- Chế độ dinh dưỡng cho người bệnh
31
1.3.3.4. Thực hiện kế hoạch chăm sóc
- Nhanh chóng làm mất cơn đau that ngực:
+ Ngay lập tức có mặt bên người bệnh để người bệnh yên lòng góp phần làm
giảm cơn đau.
+ Để người bệnh nằm nghỉ nhằm làm giảm tiêu thụ oxy cơ tim góp phần làm
giảm cơn đau.
+ Yêu cầu người bệnh há miệng, đặt ngay một viên Nitroglycerin hay Adalat
theo y lệnh vào dưới lưỡi người bệnh và dặn người bệnh không được nuốt nước
bọt cho đến khi tan hết viên thuốc.
+ Theo dõi HA vì các thuốc cắt cơn đau có thể gây hạ HA.
+ Cho người bệnh thở oxy, giảm trình trạng khó thở, ho và khạc đờm màu hồng
nếu có
+ Thông báo cho người bệnh biết tác dụng phụ của thuốc có thể xuất hiện sau
khi ngậm thuốc để người bệnh yên tâm.
+ Theo dõi cơn đau xem sau khi ngậm thuốc bao lâu thì cơn đau mất. Nếu cơn
đau không mất hoặc mất rồi lại xuất hiện thì phải báo ngay cho thầy thuốc
- Làm giảm lo lắng cho người bệnh:
+ Có mặt bên người bệnh càng nhiều càng tốt đặc biệt trong lúc có cơn đau.
+ Cung cấp một số thông tin về bệnh, giải thích cho người bệnh an tâm.
+ Nếu thầy thuốc cho thuốc an thần thì thực hiện cho người bệnh.
-Thực hiện y lệnh
+ Giảm đau: Morphin Sunfat (chú ý nhịp thở và nhịp tim)
+ Giãn mạch vành.
+ Chống ngưng kết tiểu cầu.
+ Chống đông máu: Heparin.
+ Thuốc ức chế men chuyển: Captopril.
+ Kiểm tra các xét nghiệm: (Làm các xét nghiệm cơ bản tại giường)
- Máu, nước tiểu, các xét nghiệm chuyên khoa (men CK, LDH, GOT, GPT,
XQ).
- Ghi điện tim, đo độ bão hoà Oxy.
Các thủ thuật điều trị: thực hiện đúng qui trình kỹ thuật: thở Oxy 2-4l/phút, đặt
nội khí quản cho thở máy, siêu âm tim, nong động mạch vành hoặc đặt Stent sau khi
chụp phim động mạch vành.
- Theo dõi người bệnh:
32
+ Huyết áp
+ Dấu hiệu khó thở
+ Nhiệt độ: kiểm tra để đánh giá trình trạng hạ thân nhiệt
+ Ho và khạc đờm màu hồng (nếu có)
+ Vã mồ hôi
+ Nước tiểu: từng giờ và 24 giờ.
+ Áp lực tĩnh mạch trung tâm (nếu có).
+ Tinh thần tỉnh táo hay vật vã ? Có rối loạn ý thức không ?
+ Các rối loạn chức năng khác: đau ngực, buồn nôn và nôn, táo bón, rối loạn
giấc ngủ.
+ Theo dõi các dấu hiệu để đề phòng các biến chứng như phù phổi cấp, hoặc tai
biến mạch máu não (người cao tuổi) để xử trí kịp thời.
- Chăm sóc chế độ ăn uống:
+ Giai đoạn cấp cứu: nuôi dưỡng bằng đường truyền dịch.
+ Ăn hạn chế muối, mỡ, tránh các thức ăn uống kích thích niêm mạc dạ dày.
+ Nên cho ăn tại giường, có người giúp đỡ khi ăn.
+ Uống đủ nước.
- Hướng dẫn người bệnh cách ngừa cơn đau:
+ Phát hiện các yếu tố làm khởi phát cơn đau để loại bỏ.
+ Loại bỏ hoặc hạn chế tất cả các yếu tố nguy cơ như:
Kiềm chế trọng lượng không để thừa cân.
Bỏ thuốc lá.
Điều trị tăng HA nếu có.
Tránh các sang chấn tâm lý.
- Hướng dẫn người bệnh đối phó với cơn đau khi nó xảy ra:
+ Dặn người bệnh luôn mang theo Nitroglycerin và ngậm ngay 1 viên dưới lưỡi
khi có cơn đau (chú ý hướng dẫn cách bảo quản thuốc).
+ Dặn người bệnh nếu sau ngậm thuốc 5 phút mà cơn đau không mất hoặc mất
nhưng lại xuất hiện ngay thì phải đến gặp thầy thuốc
- Tư vấn người bệnh thay đổi lối sống cho phù hợp:
+ Tránh mọi hoạt động gắng sức hoặc những hoạt động gây đau ngực.
(có thể tham gia các hoạt động thể dục thể thao nhưng không được gắng sức và đột
ngột)
+ Ngủ đầy đủ. Tránh lạnh đột ngột. Tránh các sang chấn tâm lý.
33
+ Không ăn quá no, không ăn bữa lớn, ăn nhạt vừa phải, ăn bữa nhỏ, chậm rãi. +
Tránh các thức ăn có nhiều Cholesterol. Không uống quá nhiều các loại đồ uống
có cafein.
+ Bỏ thuốc lá và loại bỏ tất cả các yếu tố nguy cơ khác nếu có.
1.3.2.5 Lượng giá chăm sóc
Người bệnh được gọi là chăm sóc tốt khi:
- Giảm đau vùng trước tim, giảm lo lắng, sợ hãi.
- Thực hiện y lệnh đầy đủ, chính xác.
- Phát hiện được các rối loạn chức năng làm ảnh hưởng đến bệnh, dự phòng biến
chứng
- Chế độ dinh dưỡng được cung cấp đầy đủ, người bệnh ăn ngon miệng
- Người bệnh hiểu và tuân thủ điều trị
Câu 1: Trình bày các điều kiện thuận lợi gây ra nhồi máu cơ tim:
- ……………………………………………………………………………………
- ……………………………………………………………………………………
- ……………………………………………………………………………………
- ……………………………………………………………………………………
Câu 2: Trình bày triệu chứng đau ngực kinh điển trong nhồi máu cơ tim:
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………..
Câu 3: Hướng dẫn vận động cho người bệnh nhồi máu cơ tim có tiến triển tốt là:
+ Ngày đầu: ……………………………………………………………………………
+ Ngày thứ hai: …………………………………………………………………………
+ Ngày 3-4: ………………………………………………………………………………
+ Ngày 5-6: ………………………………………………………………………………
+ Ngày 7-8: ……………………………………………………………………………
+ Ngày 9 và sau đó: ………………………………………………………………………
Câu 4: Trình bày các bước chăm sóc giảm đau ngực cho người bệnh nhồi máu cơ
tim:
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
34
…………………………………………………………………………………………….
.
…………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………
Bài 1.4. Chăm sóc người bệnh mắc bênh van tim
1. Phân tích các nguyên nhân của các bệnh van tim.
2. Trình bày được các triệu chứng, biến chứng và phương pháp điều trị của các bệnh
van tim.
3. Lập kế hoạch chăm sóc người bệnh mắc các bệnh van tim.
1.4.1. Bệnh học

1.4.1.1. Nguyên nhân của các bệnh van tim
Nguyên nhân của các bệnh van tim thay đổi tùy theo tuổi, đối với thanh thiếu
niên và người trẻ thường do hậu phát của thấp tim, còn ở bệnh nhân lớn tuổi thì nguyên
nhân phức tạp hơn.
Thấp tim:
Đây là nguyên nhân thường gặp nhất của bệnh van tim.
Năm 1976, Taranta (Hoa kỳ) chứng minh được cơ chế bệnh sinh trực tiếp của độc
tố liên cầu khuẩn lên tim. Các kháng thể kháng tim xuất hiện ở bệnh nhân thấp tim có
viêm tim, có cả các phản ứng kháng nguyên chéo giữa các cấu trúc ở tim và liên cầu A.
Nói tóm lại cơ chế sinh bệnh như sau:
- Liên cầu khuẩn nhóm A xâm nhập vào cơ thể gây viêm họng đồng thời sinh ra
những độc tố. Ngoài ra, trong mô tim người ta cũng tìm thấy những chất liệu có cấu trúc
miễn dịch giống protein M vì vậy các kháng thể hình thành cũng chống luôn lại các van
tim.
- Hiện tượng tự miễn chéo nhầm lẫn gây viêm tim và viêm khớp. Viêm tim có
thể tự khỏi nhưng sau 2 năm nó có thể để lại di chứng ở van tim, cứ 3 bệnh nhân thì có
1 bệnh nhân bị di chứng ở van tim như dầy dính xơ gây hẹp van tim.
Các nguyên nhân khác:
Ngoài ra, tùy theo từng tổn thương van tim, có thể gặp một số nguyên nhân khác
như sau:
- Hẹp van hai lá: bẩm sinh, bệnh hệ thống và chuyển hóa có thể gây xơ hóa van
hai lá, u carcinoid, lupus ban đỏ hệ thống, viêm khớp dạng thấp, lắng đọng
mucopolysaccharid…
35
- Hở van hai lá: Do thoái hóa, do nhiễm trùng, do tổn thương cấu trúc van và bộ
máy dưới van, bẩm sinh, loạn chức năng van nhân tạo...
- Hở van động mạch chủ: bệnh loạn dưỡng động mạch chủ, ĐMC hai lá van bẩm
sinh, các bệnh gây viêm, viêm nội tâm mạc nhiễm trùng, phình tách động mạch chủ,
Hoặc sau chấn thương, van nhân tạo hoạt động bất thường...
Hẹp van hai lá:
Hình 4.1. Hình ảnh van hai lá bình thường và van hai lá hẹp
- Triệu chứng lâm sàng

+ Toàn thân: Nếu mắc bệnh trước tuổi dậy thì, bệnh nhân kém phát triển thể chất
gọi là ”lùn hai lá” (nanisme mitral). Nếu xảy ra sau tuổi dậy thì trẻ phát triển gần như
bình thường.
+ Cơ năng:
• Có khi phát hiện tình cờ bởi khám sức khỏe hàng loạt mà bệnh nhân không có
triệu chứng cơ năng nào ngay cả khi gắng sức.
• Có khi bệnh nhân đi khám vì khó thở, ho và khạc ra máu, hồi hộp đánh trống
ngực, nuốt nghẹn do tâm nhĩ chèn ép vào thực quản nhất là khi gắng sức.
+ Thực thể: Nghe tim là biện pháp quan trọng có giá trị chẩn đoán nhất. Có thể
nghe khi nằm ngửa, nằm nghiêng trái hoặc có khi phải để bệnh nhân làm động tác gắng
sức. Có 6 triệu chứng đặc hiệu của bệnh hẹp van hai lá như sau:
• T1 đanh ở mỏm.
• T2 mạnh và tách đôi ở ổ van động mạch phổi.
• Tiếng rung tâm trương ở mỏm.
• Thổi tiền tâm thu ở mỏm.
36
• Thổi tâm trương ở ổ van động mạch phổi (thổi Graham-Still).
• Tiếng clắc mở van hai lá ở mỏm hoặc trong mỏm..
Cũng có trường hợp HHL khi khám bệnh không nghe được gì, chẩn đoán phải
nhờ biến chứng và cận lâm sàng nhất là siêu âm. Trường hợp này gọi là HHL câm.
- Triệu chứng cận lâm sàng:
+ X-quang: Có 2 tư thế để thăm dò trong HHL:
• Tư thế thẳng: hình ảnh X-quang thay đổi tùy giai đoạn bệnh, dấu hiệu đặc trưng
là bờ bên trái có 4 cung: cung động mạch chủ, cung động mạch phổi, cung tiểu nhĩ trái,
cung dưới trái với mỏm tim hếch lên (thất phải lớn).
• Trên phim nghiêng có uống barít: thực quản bị chèn ép ở 1/3 giữa. Mất khoảng
sáng trước tim hoặc sau xương ức (thất phải lớn).
+ Điện tâm đồ:
• Giai đoạn đầu: điện tim còn bình thường.
• Giai đoạn sau: Dày nhĩ trái với P >0,12s hoặc P hai pha, pha (-) lớn hơn pha (+)
ở V1. Trục điện tim lệch phải và dày thất phải.
+ Siêu âm tim: Là phương tiện chẩn đoán xác định chính xác hẹp van hai lá nhất
là khi hẹp van hai lá trên lâm sàng không phát hiện được. Siêu âm còn cho phép ta đánh
giá van và tổ chức dưới van có dày không để ta có quyết định thay van hay tách van.
Hở van hai lá:
Hình 4.2. Hình ảnh hở van hai lá
+ Triệu chứng cơ năng: Tùy theo HoHL cấp hay mạn tính mà triệu chứng cơ năng
cũng thay đổi.
• HoHL cấp: phù phổi hoặc sốc tim.
• HoHL mạn: thường không có biểu hiện trong nhiều năm.
+ Triệu chứng thực thể: tùy mức độ HoHL, có thể phát hiện một số dấu hiệu sau:
37
• Nhìn mỏm tim đập dưới gian sườn V và lệch ra ngoài đường trung đòn.
• Sờ: mỏm tim đập mạnh và ngắn nếu chức năng thất trái còn tốt. Mỏm tim đập
lệch trái, dưới đường trung đòn trái khi thất trái giãn.
• Nghe: là động tác quan trọng nhất. Chủ yếu là nghe ở mỏm tim có tiếng thổi tâm
thu.
+ Xquang:
• Bóng tim còn bình thường nếu HoHL nhẹ và vừa.
• Trong giai đoạn tiến triển hoặc HoHL nặng: cung dưới trái lớn, mỏm tim chúc
xuống, nhĩ trái lớn, mất khoảng sáng sau tim hay trước cột sống ở tư thế chếch trái
trước.
+ Điện tâm đồ:
• Thường chưa thay đổi nếu HoHL nhẹ và vừa.
• HoHL nặng hoặc tiến triển: dày nhĩ trái, dày thất trái, giai đoạn nặng thì dày cả
hai thất.
+ Siêu âm Doppler tim: Cho phép thăm dò hình thái của van, bộ máy dưới van,
kiểu tổn thương giải phẫu, chức năng thất trái, mức độ hở van, áp lực động mạch phổi
và các bệnh lý van tim phối hợp, chỉ định kiểu điều trị (nội khoa hay ngoại khoa).
+ Các thăm dò khác: như thông tim, cộng hưởng từ hạt nhân… cũng cho phép
chẩn đoán và đánh giá mức độ hở van…
Hở van động mạch chủ:
Hình 4.3. Hình ảnh van động mạch chủ bình thường và hở van động mạch chủ
- Triệu chứng lâm sàng:
+ Cơ năng: Thường không có triệu chứng cho tới khi có rối loạn chức năng thất
trái. Hoặc một số bệnh nhân có các triệu chứng cơ năng như khó thở khi gắng sức, hồi
hộp, mệt ngực, đau thắt ngực, suy tim trái với các dấu tăng áp tiểu tuần hoàn.
38
+ Thực thể:
• Ở tim: Nhìn thấy mỏm tim đập mạnh. Sờ thấy mỏm tim dội mạnh vào lòng bàn
tay. Gõ thấy diện đục của tim to về phía bên trái. Nghe tim là phần quan trọng nhất
trong chẩn đoán: có tiếng thổi tâm trương ở ổ van động mạch chủ (đây là dấu cơ bản,
cần và đủ để chẩn đoán).
• Ở ngoại vi:
Các động mạch nẩy mạnh, thấy rõ nhất ở động mạch cổ và động mạch thái
dương, động mạch cẳng tay.
Mạch cổ nẩy và đập mạnh (vũ động mạch) làm cho đầu bệnh nhân hơi gật gù
(dấu hiệu Musset).
Mạch nẩy mạnh chìm sâu: Mạch Corrigan.
Ấn nhẹ ống nghe vào động mạch đùi ta sẽ nghe tiếng thổi đôi ngắn (thổi tâm thu
và thổi tâm trương).
Huyết áp tâm thu tăng, huyết áp tâm trương giảm, hiệu áp gia tăng (thường
>60mmHg).
Ngoài ra, còn có dấu nhấp nháy ở đầu ngón tay, màng hầu, mi mắt (dấu đèn pha).
+ X quang: Cung dưới trái (thất trái) lớn, mỏm tim chúc xuống, cung trên trái
(cung động mạch chủ) cũng giãn to ra lấn át một phần cung giữa trái, ứ trệ tiểu tuần
hoàn.
+ Điện tâm đồ: Dày thất trái, tăng gánh tâm trương thất trái, giai đoạn nặng tăng
gánh hỗn hợp và tăng gánh tâm thu.
+ Siêu âm Doppler tim: Là xét nghiệm có giá trị chẩn đoán cao. Siêu âm giúp
chẩn đoán xác định hở van động mạch chủ. Ngoài ra còn cho biết tình trạng van (chẳng
hạn sùi trong viêm nội tâm mạc), đánh giá mức độ hở, chức năng thất trái và giúp chọn
phương pháp điều trị.
+ Chụp động mạch có chất cản quang và chụp nhấp nháy cơ tim: giúp đánh giá
lượng máu trào ngược và phân suất trào ngược (nếu >45% là hở nặng).
Biến chứng của hẹp van hai lá
- Rối loạn nhịp tim.
- Tắc mạch.
- Nhiễm trùng.
- Suy tim phải.
39
Biến chứng của hở van hai lá
- Suy tim trái.
- Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn.
Biến chứng của hở van động mạch chủ
- Suy tim trái.
- Đau thắt ngực.
- Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng.
Hẹp van hai lá
- Điều trị nội khoa: Chỉ có tác dụng tốt khi HHL mức độ nhẹ và trung bình. Nếu
hẹp khít, với diện tích lỗ van <1,5 cm2 thì điều trị ngoại khoa mới có tác dụng.
+ Khi có biến chứng suy tim, điều trị suy tim bằng nhiều biện pháp: Chế độ sinh
hoạt ăn uống, lợi tiểu, Digital, các thuốc giãn mạch.
+ Điều trị phòng tắc động mạch hệ thống.
+ Điều trị dự phòng: Phòng thấp tái phát bằng Benzathylpenicilin 1,2 triệu đơn vị
mỗi 15-20 ngày, tiêm bắp sâu sau khi thử test. Ngoài ra đề phòng bội nhiễm phổi hoặc
Osler bằng kháng sinh Penicilin nhanh hoặc Erythromycin 0,5g trước các can thiệp như
nhổ răng, xẻ nhọt ngoài da vv... Khi có dấu hiệu viêm tĩnh mạch chi dưới có thể phòng
tắc động mạch phổi bằng cách đặt lưới lọc tĩnh mạch chủ dưới.
- Điều trị ngoại khoa: điều trị phẫu thuật van hai lá đã có nhiều tiến bộ. Nong van
hai lá bằng tay hoặc bằng dụng cụ hoặc bằng bóng (catheter baloon).
+ Nong van hai lá bằng bóng.
+ Nong van hai lá kín (close mitral commissurotomy).
+ Mổ tim hở:Cần có tim phổi nhân tạo. Gồm có các kỹ thuật sau:
• Sửa van hai lá.
• Phẫu thuật thay van.
Hở van hai lá
- Điều trị HoHL mạn tính:
+ Theo dõi định kỳ: tùy mức độ hở van mà thời gian tái khám định kỳ sẽ dao động
mỗi 6 tháng đến 1 năm 1 lần.
+ Điều trị nội khoa: Tùy theo mức độ bệnh và biến chứng mà thái độ xử trí khác
nhau. Khi có biến chứng suy tim, điều trị suy tim bằng nhiều biện pháp: Chế độ sinh
hoạt ăn uống, lợi tiểu, Digital, các thuốc giãn mạch.
Phòng thấp thứ phát cho những bệnh nhân HoHL do thấp tim.
40
+ Phẫu thuật: bệnh nhân HoHL từ vừa đến nặng, có triệu chứng thì có chỉ định
mổ: thay van nhân tạo và sửa van hai lá.
- Điều trị HoHL cấp tính: đối với HoHL cấp nặng, điều trị nội khoa chỉ có vai trò
hạn chế và ổn định về huyết động trong khi chờ phẫu thuật.
Hở van động mạch chủ
- Điều trị nội khoa:
+ Điều trị nguyên nhân: phòng thấp, điều trị thấp tim (PNC + Corticoid hoặc
Aspirin). Điều trị giang mai, xơ vữa động mạch...
+ Điều trị cụ thể:
• Thể nhẹ: chỉ cần hoạt động thể lực nhẹ, làm nghề ít tốn sức, có thể dùng an thần.
• Thể vừa và nặng có suy tim: Trợ tim, lợi tiểu, giãn mạch.
• Phòng biến chứng nhiễm trùng phổi và viêm nội tâm mạc: dùng kháng sinh khi
làm thủ thuật hoặc có nhiễm trùng nhẹ.
• Nếu đau thắt ngực: có thể dùng thuốc giãn vành (nhóm Trinitrin).
• Điều trị chống đông: chống ngưng tập tiểu cầu (Aspegic 100mg/ngày), hoặc
kháng vitamin K (Sintrom 4mg x ¼ - ½ viên/ngày, theo dõi tỷ prothrombin và INR).
- Điều trị ngoại khoa:
+ Sửa van: kết quả thường bị hạn chế, nhưng có ưu điểm là không cần dùng thuốc
chống đông.
+ Thay van nhân tạo: Chỉ định trong các trường hợp:
• HoC do các nguyên nhân không do nhiễm trùng.
• HoC mạn tính lâm sàng có HoC nặng, HA chênh cao, Tiếng thổi tâm trương lan
xa, đau ngực, có suy tim.
• HoC có nguyên nhân viêm nội tâm mạc nhiễm trùng cấp tính.
1.4.2. Chăm sóc người bệnh mắc các bệnh van tim
- Hỏi bệnh:
+ Tiền sử có bị viêm họng và tình trạng đau các khớp không?
+ Tình trạng và tính chất của đau khớp nếu có.
+ Người bệnh có khó thở không?
+ Khó thở khi bình thường hay khi gắng sức?
+ Thời gian xuất hiện khó thở?
+ Số lượng nước tiểu trong ngày?
+ Đã điều trị thuốc gì chưa và các thuốc đã sử dụng?
41
+ Tình trạng lao động và sinh hoạt?
+ Tiền sử thấp tim từ lúc nào, cách điều trị và cách dự phòng?
+ Tiền sử các bệnh đã mắc của người bệnh
+ Điều kiện kinh tế và điều kiện chăm sóc của gia đình người bệnh.
- Quan sát:
+ Màu da, sắc mặt, móng tay, móng chân.
+ Quan sát tình trạng khó thở của người bệnh (nếu có).
+ Tình trạng ho và khạc đờm (nếu có)
+ Quan sát màu sắc, số lượng nước tiểu
+ Quan sát và đánh giá tình trạng phù: phù hai chi dưới hay phù toàn thân.
+ Quan sát xem tĩnh mạch cổ có nổi tự nhiên không?
+ Tình trạng tinh thần của người bệnh.
- Khám :
+ Lấy mạch, nhiệt, huyết áp, nhịp thở.
+ Nghe nhịp tim, tiếng tim.
+ Khám xem gan, lách có lớn không?
+ Ấn vào vùng hạ sườn phải lúc người bệnh nằm ở tư thế Fowler xem tĩnh mạch
cổ có nổi không?
+ Khám các biến chứng và triệu chứng bất thường trên người bệnh.
- Thu thập các dữ kiện:
+ Sổ y bạ, giấy ra viện lần trước, giấy chuyển viện, ECG, siêu âm tim...
+ Các thuốc và cách thức mà người bệnh đã điều trị.
Một số chẩn đoán có thể gặp ở người bệnh bị hẹp hai lá khi nhận định, đó là:
- Khó thở do tăng áp lực ở phổi.
- Phù do ứ trệ tuần hoàn ngoại biên.
- Hồi hộp, đánh trống ngực do suy tim.
- Nguy cơ tắc mạch do biến chứng rung nhĩ...
Dựa vào nhận định các triệu chứng để đề ra các kế hoạch chăm sóc:
- Theo dõi dấu hiệu sinh tồn: nhiệt độ, mạch, nhịp thở, huyết áp
- Theo dõi tình trạng khó thở của người bệnh, chú ý tư thế nằm để giảm tình trạng
khó thở cho người bệnh
- Theo dõi tình trạng phù
- Theo dõi màu sắc, số lượng nước tiểu
42
- Theo dõi tình trạng hồi hộp, đánh trống ngực, chế độ nghỉ ngơi cho người bệnh
- Chăm sóc chế độ ăn uống
- Thực hiện y lệnh của bác sĩ.
- Theo dõi các dấu hiệu sinh tồn.
- Tư vấn cho người bệnh hiểu về bệnh và cách dự phòng các biến chứng.
- Thực hiện chăm sóc cơ bản:
+ Đặt người bệnh nghỉ ngơi, nằm đầu ở tư thế đầu cao
+ Khi có suy tim cần phải được nghỉ ngơi tại giường, không làm việc nặng hoặc làm
việc gắng sức và tránh các xúc động mạnh.
+ Động viên ngườ bệnh, giúp người bệnh giảm lo lắng, an tâm vào quá trình điều trị của
đội ngũ thầy thuốc
- Theo dõi:
+ Dấu hiệu sinh tồn: hàng ngày phải theo dõi sát tình trạng mạch, nhiệt độ, nhịp thở,
huyết áp của người bệnh
+ Theo dõi các triệu chứng khác:
Nước tiểu: số lượng, màu sắc
Theo dõi tình trạng phù,
Theo dõi sự thay đổi tiếng tim
Điện tâm đồ, siêu âm tim, chức năng thận, protein niệu
- Chế độ ăn uống và nước uống
+ Nước uống: căn cứ vào tình trạng phù và tình trạng khó thở mà lượng nước đưa
vào cho phù hợp với người bệnh.
+ Lượng đạm: cần tăng cường dinh dưỡng cho người bệnh, nói chung không cần
hnaj chế protein, tuy nhiên khi có tình trạng tăng urê máu thì lượng đạm cần hạn chế
+ Ăn giảm muối nếu bị phù và suy tim. Nếu suy tim nặng thì lượng muối <
1g/ngày.
+ Vệ sinh hàng ngày cho người bệnh: vệ sinh răng miệng để tránh các ổ nhiễm
khuẩn, phát hiện sớm các ổ nhiễm trùng để có hướng điều trị kịp thời. Áo, quần, vải trải
giường và các vật dụng phải luôn sạch sẽ.
- Thực hiện y lệnh của bác sĩ:
+ Chuẩn bị các dụng cụ sẵn sàng chuẩn bị cấp cứu tim mạch: dụng cụ thở oxy,
thuốc chống loạn nhịp tim, thuốc chống phù phổi cấp và các dụng cụ cần thiết khác.
+ Hằng ngày phải cho bệnh nhân uống thuốc, tiêm thuốc theo chỉ định.
+ Thực hiện các xét nghiệm: ure, creatinin, điện não đồ, điện tim, siêu âm tim
43
+ Các xét nghiệm về nước tiểu: hàng ngày theo dõi màu sắc, số lượng nước tiểu,
lấy nước tiểu làm xét nghiệm phải đảm bảo đúng quy trình
+ Bệnh nhân và gia đình cần biết các yếu tố thuận lợi gây bệnh.
+ Cách phát hiện và điều trị bệnh.
+ Tiến triển và biến chứng.
+ Cách dự phòng các biến chứng.
- Kết quả chăm sóc tốt nếu:
+ Bệnh nhân đỡ khó thở hoặc không khó thở nữa.
+ Không có cơn hen tim.
+ Hết phù.
+ Gan nhỏ lại.
+ Số lượng nước tiểu tăng trên 1 lít /ngày.
+ Không có các biến chứng xảy ra.

Câu 1. Triệu chứng nào sau đây là của hẹp van 2 lá:
A. Thổi tâm thu. B. Thổi tâm trương.
C. T1 đanh ở mỏm tim. D. T1 tách đôi.
Câu 2. Triệu chứng nào sau đây là của hở van 2 lá:
A. Thổi tâm trương. B. Thổi tâm thu.
C. T1 đanh ở mõm tim. D. T2 tách đôi.
Câu 3. Khi nhận định tình trạng của người bệnh hẹp van hai lá, điều dưỡng cần
hỏi các yếu tố nào sau đây, NGOẠI TRỪ:
A. Tiền sử thấp tim. B. Tiền sử viêm họng và đau khớp
C. Thời gian xuất hiện khó thở. D. Tiền sử dị ứng.
hỏi yếu tố nào sau đây:
A. Tiền sử thấp tim. B. Tiền sử viêm loét dạ dày.
C. Tiền sử xuất huyết tiêu hóa. D. Tình trạng mất nước.
khám xét yếu tố nào sau đây:
A. Mạch, nhiệt độ, huyết áp, tần số thở. B. Khám tìm dấu thận lớn.
C. Khám tìm nốt nhện. D. Nghe phổi tìm ran rít, ran ngáy.
44
ĐÁP ÁN: 1C, 2B, 3D, 4A, 5A
Bài 1.5. Chăm sóc người bệnh suy tim

1. Phân tích được nguyên nhân của suy tim.
2. Trình bày được triệu chứng lâm sàng và triệu chứng cận lâm sàng của suy tim.
3. Trình bày được phân độ suy tim và cách điều trị.
4. Lập kế hoạch chăm sóc người bệnh suy tim.
1.5.1. Bệnh học

Suy tim là trạng thái bệnh lý, trong đó cơ tim mất khả năng cung cấp máu theo
nhu cầu cơ thể, lúc đầu khi gắng sức, về sau cả khi nghỉ ngơi.
1.5.1.2. Dịch tễ
Theo Tổ chức Y tế Thế giới, ước tính có khoảng 5 triệu người mới mắc suy tim
hằng năm trên toàn thế giới và gánh nặng kinh tế cho chăm sóc điều trị bệnh nhân cũng
tiêu tốn nhiều tỷ đô la Mỹ mỗi năm.
Tại Mỹ, khoảng 5 triệu người đang điều trị suy tim và mỗi năm có trên 500.000
người được chẩn đoán lần đầu suy tim. Dự đoán đến năm 2037, số lượng người suy tim
có thể lên tới 10 triệu người, tăng gấp đôi so với số lượng người bệnh năm 2000.
Tại Châu Âu, với trên 500 triệu dân,ước lượng tần suất suy tim từ 0,4 – 2%, do đó
có từ 2 triệu đến 10 triệu người bị suy tim.
Tại Việt Nam, chưa có thống kê về con số chính xác trong cộng đồng, nhưng theo
thống kê trong bệnh viện thì có tới 60% bệnh nhân nội trú trong các khoa tim mạch bị
suy tim với các mức độ khác nhau.
1.5.1.3. Sinh lý bệnh
Khi tim hoặc hệ tuần hoàn bị một bệnh lý gì đó làm ảnh hưởng đến chức năngco
bóp tống máu của tim để đáp ứng nhu cầu oxy của cơ thể và đại diện là sự giảm cung
lượng tim. Khi cung lượng tim bị giảm xuống, cơ thể sẽ phản ứng lại bằng các cơ chế
bù trừ của tim và của các hệ thống ngoài tim để cố duy trì cung lượng này cho nhu cầu
của cơ thể. Nhưng khi các cơ chế bù trừ này bị vượt quá sẽ xảy ra suy tim với nhiều hậu
quả của nó.
45
1.5.1.4. Các yếu tố ảnh hưởng đến cung lượng tim
Cung lượng tim phụ thuộc vào 4 yếu tố sau:
Tiền gánh
Sức co bóp cơ tim Cung lượng tim Tần số tim
Hậu gánh
-Tiền gánh (Preload): Là độ kéo dài của các sợi cơ tim sau tâm trương. Tiền gánh
phụ thuộc vào lượng máu dồn về thất và được thể hiện bằng thể tích và áp lực trong tâm
thất thì tâm trương. Nói một cách dễ hiểu, tiền gánh là khối lượng máu trở về tâm thất
trong thời kỳ tâm trương.
- Hậu gánh (Afterload): Là sức cản của tim gặp phải trong quá trình co bóp tống
máu, đứng hàng đầu là sức cản ngoại vi, hậu gánh tăng thì tốc độ các sợi cơ tim giảm,
do đó thể tích tống máu trong thì tâm thu giảm.
- Sức co bóp của cơ tim: Sức co bóp cơ tim làm tăng thể tích tống máu trong thời
kỳ tâm thu, sức có bóp cơ tim chịu ảnh hưởng của thần kinh giáo cảm trong cơ tim và
lượng catecholamine lưu hành trong máu.
-Tần số tim: Tần số tim tăng sẽ làm tăng cung lượng tim. Tần số tim chịu ảnh
hưởng của thần kinh giao cảm trong tim và lượng catecholamine lưu hành trong máu.
1.5.1.5. Các cơ chế bù trừ trong suy tim
- Cơ chế bù trừ tại tim:
+ Giãn tâm thất.
+ Phì đại tâm thất.
+ Sự thoái hóa và chết tế bào cơ tim theo chương trình (apotosis).
46
Hình 5.1. Tế bào cơ thất ở bệnh cơ tim phì đại và suy tim. Sự kích thích tăng
trưởng dẫn đến sự khác biệt về hình thái học của tế bào cơ.
- Các cơ chế bù trừ ngoài tim:
+ Kích thích hệ thần kinh giao cảm.
+ Kích thích hệ Renin-Angiotensin-Aldosteron (RAA.
+ Kích thích hệ Arginin-Vasopressin.
+ Tiết ANP và BNP.
+ Những yếu tố khác: gia tăng sản xuất chất gây dãn mạch như: Bradykinin,
Prostaglandin (PGI2, PGE2), NO.
Suy tim trái
- Tăng huyết áp: là nguyên nhân thường gặp nhất gây ra suy tim trái (gây tăng
hậu gánh).
- Một số bệnh van tim như hở van hai lá, hở hay hẹp van động mạch chủ đơn
thuần hoặc kết hợp với nhau.
- Bệnh động mạch vành: nhồi máu cơ tim.
- Các tổn thương cơ tim: viêm cơ tim do thấp, viêm cơ tim do nhiễm độc hay do
nhiễm khuẩn, các bệnh cơ tim...
- Một số rối loạn nhịp tim: cơn nhịp nhanh kịch phát trên thất, nhất là cơn rung
nhĩ nhanh, cơn nhịp nhanh thất, bloc nhĩ thất...
- Một số bệnh tim bẩm sinh: hẹp eo động mạch chủ, còn ống động mạch...
Suy tim phải
- Các nguyên nhân về phổi và dị dạng lồng ngực, cột sống:
47
+ Các bệnh phổi mạn tính: như hen phế quản, viêm phế quản mạn, bệnh phổi tắc
nghẽn mạn tính, lao xơ phổi, giãn phế quản, bệnh bụi phổi... dần dần đưa đến bệnh cảnh
của tâm phế mạn.
+ Nhồi máu phổi gây ra bệnh cảnh tâm phế cấp.
+ Tăng áp lực động mạch phổi tăng phát.
+ Gù vẹo cột sống, dị dạng lồng ngực.
- Các nguyên nhân là bệnh lý tim mạch:
+ Hẹp van hai lá là nguyên nhân thường gặp nhất.
+ Bệnh tim bẩm sinh: như hẹp động mạch phổi, tứ chứng Fallot, thông liên nhĩ,
thông liên thất giai đoạn muộn.
+ Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng: gây tổn thương nặng ở van 3 lá.
+ Ngoài ra một số nguyên nhân ít gặp như u nhầy nhĩ trái, vỡ túi phình xoang
Valsalva vào các buồng tim bên phải..
+ Suy tim trái lâu ngày: đây cũng là nguyên nhân khá thường gặp.
Suy tim toàn bộ
Ngoài hai nguyên nhân suy tim trái và suy tim phải dẫn đến suy tim toàn bộ, còn
gặp các nguyên nhân sau: bệnh cơ tim giãn, viêm tim toàn bộ do thấp tim, viêm cơ tim,
những bệnh làm tăng lưu lượng tim (như Basedow, dò động tĩnh mạch...), thiếu
vitamine B1, thiếu máu nặng,.
Các yếu tố thuận lợi, làm nặng suy tim
Trên cơ sở một bệnh lý tim mạch, một số nguyên nhân làm khởi phát, tăng nặng
hoặc thúc đẩy suy timm nhanh hơn, cụ thể:
- Thiếu máu.
- Nhiễm trùng.
- Dùng thuốc: hóa trị liệu, NSAIDS...
- Rối loạn nhịp tim.
- Trên cơ sở bệnh van tim lại có thêm bệnh động mạch vành...
Triệu chứng suy tim trái
- Triệu chứng cơ năng: Có 2 triệu chứng chính là khó thở và ho.
+ Khó thở là triệu chứng thường gặp nhất. Lúc đầu khó thở khi gắng sức, về sau
từng cơn, có khi khó thở đột ngột, có khi khó thở tăng dần.
+ Ho hay xảy ra vào ban đêm khi bệnh nhân gắng sức, ho khan, có khi có đàm lẫn
máu.
48
Triệu chứng thực thể:
- Khám tim: Nhìn thấy mỏm tim lệch về phía bên trái. Nghe chủ yếu phát hiện
triệu chứng của bệnh van tim như các tiếng thổi (trong hở van hai lá, hở van động mạch
chủ). Ngoài ra, còn các triệu chứng sau như nhịp tim nhanh, có thể nghe thấy tiếng ngựa
phi.
- Khám phổi: Nghe được ran ẩm ở 2 đáy phổi. Trong trường hợp cơn hen tim có
thể nghe được nhiều ran rít, ran ngáy. Còn trong trường hợp phù phổi cấp có thể nghe
được ran ẩm như “nước thủy triều dâng”.
- Huyết áp tâm thu bình thường hay giảm, huyết áp tâm trương bình thường.
- X quang: Phim thẳng tim to, nhất là các buồng tim trái, nhĩ trái lớn hơn trong hở
2 lá, thất trái giãn với cung dưới trái phồng và dày ra (mỏm tim chúc xuống), phổi mờ
nhất là vùng rốn phổi.
- Điện tâm đồ: Tăng gánh tâm trương hay tâm thu thất trái. Trục trái, dày thất trái.
Điện tâm đồ cũng có thể giúp chẩn đoán nguyên nhân nếu có (ví dụ bệnh mạch vành).
- Siêu âm Doppler tim: là thăm dò rất quan trọng. Siêu âm cho thấy kích thước
buồng thất trái giãn to, siêu âm còn cho biết được chức năng thất trái và nguyên nhân
của suy tim trái như hở van động mạch chủ....
- Xét nghiệm máu:
+ Các xét nghiệm máu cơ bản: giúp đánh giá chung tình trạng bệnh nhân và các
rối loạn, bệnh lý liên quan như thiếu máu, rối loạn lipid máu, đái tháo đường...
+ Xét nghiệm BNP và các dẫn xuất.
+ Một số xét nghiệm khác giúp đánh giá nguyên nhân: hormon giáp, thiếu máu...
- Các phương pháp đánh giá chức năng thất trái khác: tùy trường hợp mà chỉ định:
+ Chụp cộng hưởng từ chức năng tim (MRI): cho phép đánh giá rất chính xác
chức năng thất trái cũng như các vùng cơ tim.
+ Chụp cắt lớp vi tính đa dãy (MSCT).
+ Phóng xạ đồ tưới máu cơ tim (SPECT).
Triệu chứng suy tim phải
- Triệu chứng cơ năng:
+ Khó thở nhiều hay ít tùy theo mức độ suy tim, khó thở thường xuyên, không có
cơn kịch phát như trong suy tim trái.
+ Cảm giác đau tức hạ sườn phải do gan lớn.
+ Xanh tím: mức độ nhiều hay ít tùy nguyên nhân và mức độ suy tim phải.
49
- Triệu chứng thực thể: Chủ yếu là dấu hiệu ứ máu ngoại biên:
+ Gan to.
+ Tĩnh mạch cổ nổi tự nhiên và dấu phản hồi gan tĩnh mạch cổ (+) ở tư thế
Fowler.
+ Áp lực tĩnh mạch trung ương và áp lực tĩnh mạch ngoại biên đều tăng.
+ Phù.
+ Tiểu ít, sẫm màu 200 - 500 ml/ngày.
+ Khám tim: Sờ có dấu hiệu Hartzer. Nghe các dấu hiệu của bệnh suy tim phải,
nhịp tim nhanh, tiếng ngựa phi. Huyết áp tâm thu bình thường, huyết áp tâm trương
tăng.
- Xquang: trừ trường hợp suy tim phải do hẹp van động mạch phổi có đặc điểm là
phổi sáng, còn lại các nguyên nhân suy tim phải khác trên phim thẳng phổi mờ, cung
động mạch phổi giãn, mỏm tim hếch lên do thất phải giãn. Trên phim nghiêng trái mất
khoảng sáng sau xương ức.
- Điện tâm đồ: Trục phải, dày nhĩ phải, dày thất phải.
- Siêu âm Doppler tim: Thất phải giãn to, tăng áp động mạch phổi.
- Thăm dò huyết động: Tăng áp lực cuối tâm trương thất phải (thường >12mmHg)
, áp lực động mạch phổi thường tăng.
Triệu chứng suy tim toàn bộ
Bệnh cảnh suy tim phải thường trội hơn. Bệnh nhân khó thở thường xuyên, phù
toàn thân, tĩnh mạch cổ nổi tự nhiên, áp lực tĩnh mạch tăng cao, gan to nhiều, thường có
cổ trướng, tràn dịch màng phổi, huyết áp tâm thu giảm, huyết áp tâm trương tăng,
Xquang tim to toàn bộ, điện tâm đồ dày cả hai thất.
1.5.1.8. Chẩn đoán xác định suy tim
Hỏi bệnh sử và khám thực thể kỹ lưỡng giúp ta có hướng chẩn đoán suy tim. Các
phương tiện cận lâm sàng như siêu âm tim góp phần xác định chẩn đoán suy tim và giúp
định lượng độ nặng và nguyên nhân suy tim trong hầu hết trường hợp. Các thăm dò
khác như điện tâm đồ, phim ngực thẳng và nghiêng cũng cần thiết trong mọi trường hợp
nghi ngờ suy tim.
Hiện tại, có 2 hệ thống tiêu chuẩn được ứng dụng rộng rãi để chẩn đoán suy tim là
tiêu chuẩn Framingham và Tiêu chuẩn của Hội tim mạch Châu Âu (ESC). Trong đó tiêu
chuẩn Framingham thường ứng dụng trong điều tra cộng đồng, còn tiêu chuẩn ESC có
giá trị thực tiễn lâm sàng.
50
Tiêu chuẩn Framingham chẩn đoán suy tim
Bảng 5.1. Tiêu chuẩn Framingham chẩn đoán suy tim

Tiêu chuẩn chính Tiêu chuẩn phụ
+ Cơn khó thở kịch phát về đêm + Phù cổ chân
hoặc khó thở khi nằm + Ho về đêm
+ Tĩnh mạch cổ nổi + Khó thở gắng sức
+ Ran ẩm ở phổi + Gan lớn
+ Tim lớn + Tràn dịch màng phổi
+ Phù phổi cấp + Dung tích sống giảm 1/3 so
+ Tiếng ngựa phi T3 ở tim với tối đa
+ Áp lực tĩnh mạch hệ thống >16 + Nhịp tim nhanh (> 120l/phút)
cm H2O + Giảm 4,5kg/ngày khi điều trị
+ Thời gian tuần hoàn > 25 giây suy tim
+ Phản hồi gan tĩnh mạch cổ (+)
Chẩn đoán xác định suy tim khi có: 2 tiêu chuẩn chính hoặc 1 tiêu chuẩn chính
kèm theo 2 tiêu chuẩn phụ.
Tiêu chuẩn xác định suy tim theo khuyến cáo của Hội Tim mạch Châu Âu (2008)
Suy tim là một hội chứng bệnh lý gồm các dấu hiệu sau:
- Bệnh nhân có triệu chứng đặc hiệu của suy tim (khó thở khí gắng sức, mệt mỏi,
phù...) VÀ
- Có các dấu hiệu thực thể của suy tim (nhịp nhanh, thở nhanh, có ran ở phổi,
tĩnh mạch cổ nổi, phù ngoại biên, gan to...) VÀ
- Có bằng chứng khách quan của tổn thương cấu trúc, chức năng tim khi nghỉ
(tim to, tiếng thổi tâm thu, bất thường trên siêu âm tim, tăng BNP).
1.5.1.9. Phân độ suy tim
Phân độ theo hội Tim mạch New York (NYHA)
Phân độ này được sử dụng cho suy tim nói chung (mạn và cấp), chia làm 4 độ:
51
Bảng 5.2. Phân độ suy tim theo Hội tim NewYork (NYHA)
Độ I Không hạn chế - Vận động thể lực thông thường không gây mệt, hồi hộp
hoặc khó thở.
Độ II Hạn chế vận động thể lực. Bệnh nhân khỏe khi nghỉ ngơi. Vận động thể lực
thông thường dẫn đến mệt, hồi hộp, khó thở hoặc đau ngực.
Độ III Hạn chế nhiều vận động thể lực. Mặc dù bệnh nhân khỏe khi nghỉ ngơi
nhưng chỉ vận động nhẹ đã có triệu chứng cơ năng.
Độ IV Không vận động thể lực nào mà không gây khó chịu. Triệu chứng cơ năng
của suy tim xảy ra ngay cả khi bệnh nhân nghỉ ngơi. Chỉ một vận động thể
lực, triệu chứng cơ năng gia tăng.
Khi phải chăm sóc một bệnh nhân trong một thời gian dài và đặc biệt muốn so
sánh các bệnh nhân có các mức độ suy tim khác nhau thì sử dụng cách phân loại về
chức năng là rất có lợi. Cách phân loại này cho phép biết điều trị có đạt được hiệu quả
hay không.
Phân độ suy tim theo khuyến cáo của Hội Nội khoa Việt Nam
Bảng 5.3. Phân độ ST trên lâm sàng theo khuyến cáo của Hội Nội khoa Việt Nam
Độ I Bệnh nhân khó thở nhẹ nhưng gan chưa sờ thấy.
Độ II Bệnh nhân khó thở vừa, gan to dưới bờ sườn vài cm.
Bệnh nhân khó thở nhiều, gan to gần sát rốn nhưng khi được điều trị gan có
Độ III
thể nhỏ lại.
Độ IV Bệnh nhân khó thở thường xuyên,gan luôn to nhiều mặc dù đã được điều trị.
1.5.1.10. Điều trị
Nguyên tắc điều trị
Điều trị suy tim là điều trị cá nhân hóa, tùy theo các rối loạn hiện hữu trên mỗi
bệnh nhân để có chiến lược điều trị đúng đắn. Nhìn chung, điều trị suy tim bao gồm:
- Điều trị nguyên nhân gây suy tim nhằm giảm ứ trệ tuần hoàn và tăng khả năng
co bóp của tim.
- Điều trị triệu chứng.
- Điều trị hỗ trợ.
Điều trị cụ thể
- Chế độ nghỉ ngơi: Chế độ hoạt động của bệnh nhân tùy thuộc vào mức độ suy
tim. Loại bỏ hẳn các hoạt động gắng sức. Nghỉ ngơi làm giảm công năng của tim, trong
trường hợp nặng phải nghỉ ngơi tuyệt đối tại giường theo tư thế Fowler.
- Chế độ tiết thực: Chế độ ăn nhạt là cần thiết vì muối làm tăng áp lực thẩm thấu
trong máu, do đó làm tăng khối lượng tuần hoàn gây tăng gánh nặng cho tim.
52
+ Khi phù nhiều, suy tim nặng (suy tim độ III-IV) thì ăn < 0,48g
Na+(20mmol)/ngày (tương đương <1,2g muối NaCl)/ngày).
+ Trong các trường hợp khác (suy tim độ I-II) cũng rất hạn chế muối < 1,2g
Na+(50mmol)/ngày (tương đương <3g muối NaCl /ngày).
+ Hạn chế nước và dịch dùng hằng ngày cho bệnh nhân để giảm bớt khối lượng
tuần hoàn và giảm gánh nặng với tim. Thường dùng khoảng 500-1000ml nước/ngày, tùy
mức độ suy tim.
- Thở Oxy: Thở Oxy là biện pháp cần thiết trong trường hợp suy tim nặng vì nó
tăng cung cấp thêm Oxy cho các mô, giảm bớt mức độ khó thở của bệnh nhân, đồng
thời làm hạn chế sự co mạch phổi thường gặp ở bệnh nhân thiếu Oxy.
- Loại bỏ các yếu tố nguy cơ khác:
+ Bỏ rượu, thuốc lá, cà phê...
+ Giảm cân nặng ở bệnh nhân béo phì.
+ Tránh các xúc cảm mạnh (stress).
+ Ngừng các thuốc làm giảm sức co bóp của cơ tim nếu đang dùng, ví dụ như các
thuốc chẹn beta giao cảm loại không để điều trị suy tim, Verapamil, Disopyramid,
Flecainid...
+ Tránh các thuốc giữ nước: Corticoid, NSAIDS...
+ Điều trị những yếu tố làm nặng thêm tình trạng suy tim như thiếu máu, nhiễm
trùng, rối loạn nhịp tim.
- Các loại thuốc điều trị suy tim:
+ Thuốc trợ tim Digitalis: Là nhóm thuốc được sử dụng rộng rãi để điểu trị suy
tim. Trong điều trị suy tim mạn có hai loại hay được dùng là Digoxin và Digitoxin
nhưng vì Digoxin tác dụng nhanh, thải nhanh do đó đạt hiệu quả điều trị nhanh, ít gây
ngộ độc nên được ưa dùng hơn. Lưu ý là Digoxin thải qua thận và Digitoxin thải qua
gan vì thế nếu suy thận nên dùng Digitoxin trong khi suy gan thì nên dùng Digoxin.
+ Thuốc lợi tiểu: Được coi là chủ đạo trong điều trị suy tim ứ trệ. Thuốc lợi tiểu
(làm giảm khối lượng tuần hoàn, giảm áp lực hệ tĩnh mạch, giảm phù) và giảm muối
(giảm tái hấp thu dịch) được dùng để chữa triệu chứng cho bệnh nhân. Tùy theo mức độ
suy tim mà chọn nhóm lợi tiểu phù hợp:
+ Ức chế men chuyển Angiotensin: thuốc này làm thay đổi thần kinh, thể dịch,
giãn mạch, cải thiện chức năng thất trái, do đó đã làm cải thiện rõ rệt tiên lượng của
bệnh nhân bị suy tim.
53
+ Ức chế thụ thể Angiotensin: thuốc này cũng làm thay đổi thần kinh, thể dịch,
giãn mạch, cải thiện chức năng thất trái, do đó đã làm cải thiện tiên lượng của bệnh
nhân bị suy tim.
+ Các thuốc giãn mạch khác: Các thuốc giãn mạch làm giảm trương lực tĩnh
mạch hay tiểu động mạch do đó làm giảm tiền gánh, bớt ứ đọng máu trong trong tâm
thất hay giảm hậu gánh để cải thiện hoạt động của tim. Không được dùng thuốc giãn
mạch khi huyết áp động mạch tối đa < 90 mmHg.
+ Thuốc chẹn beta: Sử dụng thuốc chẹn beta đã làm cải thiện đáng kể tỷ lệ tử
vong trong suy tim. 4nhóm thuốc được sử dụng hiện nay là: Metoprolol, Bisoprolol,
Carvedilol và Nevibolol. Sử dụng liều thấp tăng dần. Chú ý những bệnh cần chống chỉ
định chẹn beta như hen phế quản.
+ Thuốc ức chế phosphodiesterase: có tác dụng dãn mạch và tăng co bóp cơ tim
thông qua cơ chế tăng lượng AMPc. Các thuốc được dùng là Amrinone, Milrinone,
Enoximone.
+ Thuốc chống đông: Trong suy tim, máu thường ứ lại ở các cơ quan ngoại biên
nên rất dễ tạo cục máu đông trong hệ thống tuần hoàn, từ đó sinh ra tai biến tắc nghẽn.
Có thể dùng loại Acide Salicilique (Aspegic). Cần chú ý những chống chỉ định của
thuốc.
Điều trị theo nguyên nhân
Là phần quan trọng không thể thiếu trong điều trị. Tùy nguyên nhân trên mỗi bệnh
nhân cụ thể để vạch ra chiến lược điều trị. Cụ thể là:
- Nếu suy tim do cường giáp thì phải điều trị bằng thuốc kháng giáp.
- Nếu suy tim trong bệnh Beri - Beri thì cần dùng vitamine B1 liều cao.
- Nếu suy tim do thiếu máu, vấn đề truyền máu phải được đặt ra.
1.5.2. Chăm sóc người bệnh suy tim

+ Tăng huyết áp
+ Nhồi máu cơ tim.
+ Mắc bệnh lý về cơ tim: viêm cơ tim do thấp, viêm cơ tim do nhiễm độc hay do
nhiễm khuẩn, các bệnh cơ tim...
+ Rối loạn nhịp tim
+ Các bệnh phổi mạn tính: như hen phế quản, viêm phế quản mạn, bệnh phổi tắc
nghẽn mạn tính, lao xơ phổi, giãn phế quản, bệnh bụi phổi
54
+ Gù vẹo cột sống, dị dạng lồng ngực.
+ Thiếu máu.
+ Nhiễm trùng.
+ Dùng thuốc: hóa trị liệu, NSAIDS...
Hỏi quá trình bệnh:
+ Số lượng nước tiểu trong ngày là bao nhiêu?
+ Tình trạng phù?
+ Có bị khó thở không? Khó thở khi bình thường hay chỉ khó thở khi gắng sức?
Đánh giá mức độ khó thở
+ Màu sắc da: nhợt nhạt hay bị xanh tím không?,Móng tay, móng chân
Quan sát
+ Tình trạng tinh thần: tỉnh táo, lo lắng ,bất an
+ Hồi hộp, đánh trống ngực
+ Quan sát tĩnh mạch cổ.
+ Kiểu thở, nhịp thở, vị trí tim đập ở ngực.
+ Tình trạng phù toàn thân, mí mắt và mắt cá.
+ Số lượng, màu sắc nước tiểu?
Thăm khám:
+ Lấy mạch, nhiệt, huyết áp, nhịp thở.
+ Nghe nhịp tim, tiếng tim.
+ Nghe phổi.
+ Khám gan
+ Khám các biến chứng và triệu chứng bất thường
+ Khám phù ở chân.
+ Tính BIM
+ Đo lượng nước tiểu trong 24h
+ Theo dõi SpO2
- Thu thập các dữ kiện:
+ Sổ y bạ, giấy ra viện lần trước, giấy chuyển viện, các xét nghiệm.
+ Các thuốc sử dụng và cách sử dụng thuốc.
Một số chẩn đoán điều dưỡng có thể gặp ở bệnh nhân suy tim:
- Khó thở do tăng áp lực ở phổi.
- Xanh tím do giảm độ bão hoà oxy máu.
- Số lượng nước tiểu ít do giảm tuần hoàn hiệu dụng.
55
- Nguy cơ phù phổi cấp do suy tim trái.
- Nguy cơ bội nhiễm phổi do ứ máu ở phổi.
Dựa vào nhận định các triệu chứng để đề ra các kế hoạch chăm sóc:
- Theo dõi dấu hiệu sinh tồn: nhiệt độ, mạch, nhịp thở, huyết áp
- Theo dõi tình trạng khó thở của người bệnh, chú ý tư thế nằm để giảm tình trạng
khó thở cho người bệnh
- Theo dõi tình trạng phù, màu sắc, số lượng nước tiểu
- Theo dõi tình trạng hồi hộp, đánh trống ngực, chế độ nghỉ ngơi cho người bệnh
- Chăm sóc chế độ ăn uống
- Theo dõi các dấu hiệu sinh tồn.
- Tư vấn cho người bệnh hiểu về bệnh và cách dự phòng các biến chứng.
- Khó thở do tăng áp lực ở phổi
+ Nghỉ ngơi tuyệt đối tại giường theo tư thế nửa nằm nửa ngồi trong trường hợp
suy tim nặng.
+ Cần giảm hoặc bỏ hẳn các hoạt động gắng sức.
+ Cho thở oxy liều lường tùy tình trạng khó thở của người bệnh
+ Theo dõi Sp02, tần số thở, tính chất thở.
+ Làm thông thoáng đường thở của bệnh nhân bằng cách nới lỏng quần áo, hút
đờm nếu có
+ Nếu khó thở kịch phát về đêm thì nên cho người bệnh nằm ngủ ở tư thế nửa
ngồi.
+ Cho người bệnh sử dụng thuốc lợi tiểu theo y lệnh bác sĩ, nên cho bệnh nhân
uống vào buổi
- Xanh tím do giảm độ bão hoà oxy máu
+ Không để người bệnh thực hiện các hoạt động gắng sức.
+ Cho người bệnh sử dụng thuốc trợ tim và thuốc giãn mạch nếu có chỉ định.
+ Chú ý theo dõi huyết áp và lưu ý tác dụng phụ của thuốc
- Số lượng nước tiểu ít do giảm tuần hoàn hiệu dụng
+ Theo dõi lượng nước tiểu hàng ngày
+ Cho người bệnh uống thuốc lợi tiểu (đặc biệt chú ý bù Kali).
56
+ Không nên để người bệnh ăn mặn, suy tim độ I, độ II lượng muối ăn dưới 2
g /ngày, độ III và độ IV lượng muối ăn dưới 0,5 g/ngày.
+ Hạn chế nước uống, lượng nước đưa vào căn cứ vào lượng nước tiểu hàng
ngày.
- Nguy cơ phù phổi cấp do suy tim trái
+ Theo dõi cơn khó thở: khó thở khi gắng sức hay khó thở từng cơn đột ngột?
+ Theo dõi tính chất ho: ho thường xảy ra vào thời điểm nào, có lẫn đờm máu
hay không?
+ Cho người bệnh nằm tư thế đầu cao và hướng dẫn người bệnh ho khạc đờm thở
sâu.
- Chăm sóc chế dộ ăn người bệnh suy tim
+ Chế độ ăn nhạt dưới 0,5g muối/ngày trong trường hợp suy tim nặng.
+ Các trường hợp khác dùng rất hạn chế muối 1-2 g/ngày.
+ Ăn nhiều hoa quả để tăng vitamin và kali: chuối tiêu, cam.
+ Hạn chế uống nước: dựa vào lượng nước tiểu trong 24 giờ để uống bù nước.
- Thực hiện y lệnh của thầy thuốc:
+ Cho bệnh nhân dùng thuốc theo đúng chỉ định.
+ Cần lưu ý khi dùng thuốc điều trị suy tim phải dùng kèm kali clorua.
+ Trước khi dùng digoxin, isolanid phải đếm mạch, nếu mạch chậm phải báo cho
bác sĩ biết.
+ Thực hiện các xét nghiệm: xét nghiệm máu, nước tiểu, điện tim siêu âm, X
quang phổi, áp lực tĩnh mạch trung tâm.
- Theo dõi:
+ Mạch, nhịp tim, ECG.
+ Nhiệt độ, huyết áp theo mức độ suy tim.
+ Lượng nước tiểu trong 24 giờ.
+ Tình trạng hô hấp: nhịp thở, kiểu thở, tần số thở.
+ Chỉ số SpO2
+ Tình trạng tinh thần, màu sắc của da.
+ Hướng dẫn người bệnh chế độ ăn uống, nghỉ ngơi: ăn nhạt, tránh làm việc nặng,
gắng sức và các biến chứng nguy hiểm của suy tim nếu không được điều trị, chăm sóc
tốt.
+ Hướng dẫn người bệnh cách tự xoa bóp, vận động.
+ Hướng dẫn người bệnh dùng thuốc theo đơn, chế độ khám định kỳ.
57
1.5.2.5. Đánh giá chăm sóc
Một người bệnh suy tim được đánh giá chăm sóc tốt nếu:
- Giảm khó thở, phù giảm, gan nhỏ lại, mạch giảm, số lượng nước tiểu dần dần trở
về bình thường.
- Y lệnh thuốc được thực hiện đầy đủ và không xảy ra các tác dụng phụ của thuốc.
- Các dấu hiệu sinh tồn, các kết quả xét nghiệm được theo dõi và ghi chép đầy đủ.
- Người bệnh được hướng dẫn chế độ nghỉ ngơi, ăn uống, tự vận động và xoa bóp,
đồng thời tuân thủ chỉ định điều trị và chăm sóc của thầy thuốc

Câu 1. Tư thế nghỉ ngơi thích hợp cho bệnh nhân suy tim là:
A. Tư thế Fowler. B. Tư thế đầu thấp chân cao.
C. Tư thế nằm nghiêng trái. D. Tư thế nằm sấp.
Câu 2. Khi người bệnh sử dụng thuốc lợi tiểu gây mất kali, yếu tố quan trọng mà
điều dưỡng cần theo dõi:
A. Nhiệt độ. B. Cân nặng.
C. Nhịp thở. D. Nhịp tim.
Câu 3. Chẩn đoán điều dưỡng nào sau đây là đúng ở bệnh nhân suy tim:
A. Khó thở do co thắt tiểu phế quản.
B. Phù do giảm áp lực thẩm thấu.
C. Nguy cơ phù phổi cấp do suy tim trái.
D. Nguy cơ nhiễm trùng do lắng đọng.
Câu 4. Triệu chứng nào sau đây là của suy tim trái:
A. Trục phải. B. Gan to.
C. Phù,tiểu ít. D. Ho ra máu.
Câu 5. Nguyên nhân nào sau là nguyên nhân hay gặp nhất của suy tim trái:
A. Tăng huyết áp B. Tam chứng Fallot
C. COPD D. Hẹp van 2 lá.
ĐÁP ÁN: 1A, 2D, 3C, 4D, 5A
58
Bài 1.6. Chăm sóc người bệnh xuất huyết giảm tiểu cầu

1. Trình bày được các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh xuất huyết
giảm tiểu cầu tự miễn.
2. Trình bày được các biến chứng, phương pháp điều trị bệnh xuất huyết giảm tiểu cầu
miễn dịch
3. Lập kế hoạch chăm sóc người bệnh xuất huyết giảm tiểu cầu tự miễn.
1.6.1. Bệnh học

Xuất huyết giảm tiểu cầu chưa rõ nguyên nhân (CRNN) (ITP: Idiopathic
Thrombocytopenic Purpura) còn gọi là ban xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch nguyên
phát (primary immune thrombocytopenic purpura) là bệnh lý mắc phải gặp ở trẻ em và
người lớn, với biểu hiện giảm tiểu cầu sau khi đã loại trừ hết các nguyên nhân khác của
giảm tiểu cầu.
Triệu chứng lâm sàng của ITP giữa trẻ em và người lớn khác nhau: đặc trưng của
ITP trẻ em là khởi phát cấp tính, trong nhiều trường hợp tự lui bệnh trong vòng 6 tháng,
trong khi ITP người lớn điển hình có khởi phát âm ỉ và hiếm khi tự lui bệnh.
Tỷ lệ ITP trẻ em cao hơn người lớn và tỷ lệ 2 giới ngang nhau, ngược lại ITP
người lớn thường gặp ở nữ hơn. Khoảng 30-40% bệnh nhân ITP ở người lớn thường
không có triệu chứng và chẩn đoán là tình cờ. Tỷ lệ mắc bệnh ITP ở trẻ em xấp xỉ
chừng 46 trường hợp mới /1 triệu người/1 năm và ở người lớn chừng 38 trường hợp mới
/1 triệu người/1 năm.
ITP người lớn thường gặp ở phụ nữ trẻ, nhưng người ta nhận thấy ITP ở người già
có xu hướng tăng lên. Biểu hiện lâm sàng và điều trị ITP ở người già rất cần được quan
tâm bởi vì nguy cơ chảy máu cao hơn.
1.6.1.1. Nguyên nhân và bệnh sinh
- Thời gian sống của tiểu cầu bị rút ngắn và bị phá hủy ở ngoại vi, chủ yếu ở lách.
- Tủy có số lượng mẫu tiểu cầu bình thường hoặc tăng nhưng sự sinh tiểu cầu
không hiệu quả, có thể do hậu quả của các kháng thể kháng tiểu cầu trên các mẫu tiểu
cầu hoặc các tế bào tiền thân mẫu tiểu cầu, làm suy yếu sản xuất và trưởng thành mẫu
tiểu cầu.
- IgG tiểu cầu tăng ở bệnh nhân bị ITP, tuy nhiên ở những bệnh nhân bị giảm tiểu
cầu không do dự tự miễn cũng có nồng độ cao IgG ở tiểu cầu. Với những bệnh nhân
ITP, tiểu cầu chứa nhiều IgG, IgA, IgM và albumin hơn tiểu cầu bình thường, nhưng
59
điều này có thể được giải thích là do tăng kích thích sản xuất tiểu cầu và tăng thể tích
tiểu cầu. Tăng IgG cũng gặp ở một số bệnh đa u tủy IgG, bệnh gan, các bệnh nhiễm
khuẩn và viêm mạn.
- Các kỹ thuật gần đây đo các kháng thể gắn với tiểu cầu hoặc protein màng tiểu
cầu đặc hiệu đã phát hiện nhiều kháng thể trong phần lớn bệnh nhân ITP, trước hết đặc
hiệu với GPIIb-IIIa và/hoặc GPIb-IX. Chuẩn độ thay đổi ngược lại với độ giảm tiểu cầu
trong quá trình bệnh.
- Các tự kháng thể kháng GPIIb-IIIa và GPIb-IX có thể gây rối loạn chức năng
tiểu cầu làm khó phân biệt với bệnh suy nhược tiểu cầu Glanzmann và hội chứng
Bernard-Soulier, nhưng ở bệnh nhân này hiếm có các biến chứng. Kháng thể kháng tiểu
cầu cũng làm tổn thương đến sự ngưng tập tiểu cầu tương tự aspirin hoặc ức chế sự bám
dính tiểu cầu vào các chất nền dưới niêm mạc.
- ITP phối hợp với nhiều rối loạn miễn dịch khác như luput ban đỏ rải rác, bệnh
tuyến giáp tự miễn.
- Ngoài ra, lượng thrombopoitein huyết tương, yếu tố chính kích thích tăng trưởng
và phát triển mẫu tiểu cầu, không tăng ở bệnh nhân ITP so với lượng thrombopoitein ở
bệnh nhân giảm tiểu cầu do trị liệu hóa học hoặc suy giảm tủy.
- Cho đến hiện nay, nguyên nhân nào àm khởi phát quá trình miễn dịch đó thì vẫn
chưa được biết rõ hoàn toàn.
1.6.1.2. Triệu chứng lâm sàng
- Hầu hết bệnh nhân lớn tuổi có tiền sử ban xuất huyết kéo dài khác với biểu hiện
cấp tính điển hình ở trẻ em. Số bệnh nhân được chẩn đoán tình cờ khi đo công thức máu
đình kỳ ngày càng tăng. Một phần ba bệnh nhân trong một nghiên cứu gần đây có số
lượng tiểu cầu > 30.000/µl khi chẩn đoán, những bệnh nhân này không điều trị và
không có triệu chứng chảy máu có ý nghĩa nào trong quá trình theo dõi 30 tháng.
- Tiền sử và khám lâm sàng bình thường ngoại trừ triệu chứng chảy máu. Chấm
xuất huyết không rõ ràng và phân bố thông thường tùy theo các vùng của cơ thể và bị
ảnh hưởng bởi sức căng của cơ, không xuất hiện ở lòng bàn tay và lòng bàn chân, và
xuất hiện nhiều hơn ở màng niêm mạc với những bọng (bullae) xuất huyết khi giảm tiểu
cầu nặng. Các triệu chứng chảy máu tương tự bệnh lý rối loạn chức năng tiểu cầu: ban
xuất huyết, rong kinh, chảy máu cam, và chảy máu lợi răng là rất phổ biến. Xuất huyết
tiêu hóa và đái máu ít phổ biến. Xuất huyết não cũng không phổ biến nhưng là nguyên
nhân phổ biến nhất gây tử vong và có thể xảy ra bất cứ khi nào trong quá trình bệnh.
Bệnh nhân già có nguy cơ xuất huyết não cao hơn. Triệu chứng chảy máu hiếm khi xảy
60
ra trừ khi số lượng tiểu cầu giảm nặng, ví dụ < 10.000µl (<10 x 10 9/l) và thậm chí ở
mức này, phần lớn bệnh nhân không có dấu hiệu chảy máu nhiều.
- Lách lớn sờ được gợi ý rằng ITP không là nguyên nhân của giảm tiểu cầu. Một
công trình nghiên cứu lớn đã cho thấy dưới 3% bệnh nhân có lách lớn, cả về lâm sàng
và cân nặng khi cắt lách.
1.6.1.3. Triệu chứng cận lâm sàng
Huyết đồ
- Giảm tiểu cầu đơn thuần. Số lượng tiểu cầu có thể cao hơn ITP cấp ở trẻ em.
- Hồng cầu và Hb có thể bình thường hoặc giảm nếu xuất huyết.
-Số lượng bạch cầu thường bình thường.
- Đo mức glycocalicin huyết tương, một sản phẩm tiêu protein ( proteolytic) hòa
tan của GPIb rất hữu ích để phân biệt ITP với giảm tiểu cầu do suy giảm sản xuất.
Tủy đồ
- Tình trạng tăng số lượng mẫu tiểu cầu với khuynh hướng chuyển non hơn, ít hơn
mẫu tiểu cầu đang sinh tiểu cầu đã được báo cáo rất phổ biến, tuy nhiên việc đánh giá số
lượng cũng như hình thái mẫu tiểu cầu vẫn chưa được đầy đủ.
- Dòng hồng cầu và bạch cầu bình thường.
Xét nghiệm đông máu
Thời gian đông máu bình thường, thời gian máu chảy không mang lại thông tin
cần thiết lắm.
1.6.1.4. Chẩn đoán phân biệt
Trước hết phải phân biệt với giảm tiểu cầu giả do ngưng kết phụ thuộc EDTA.
Chẩn đoán ITP phải loại trừ các nguyên nhân khác gây giảm tiểu cầu.
- Bệnh nhiễm khuẩn cấp.
- Bệnh gan mạn kềm cường lách.
- Hội chứng rối loạn sinh tủy.
- DIC mạn tính.
- Giảm tiểu cầu di truyền.
- Giảm tiểu cầu do thuốc.
1.6.1.5. Điều trị, diễn biến và tiên lượng
Quyết định điều trị ITP dựa trên số lượng tiểu cầu, mức độ chảy máu và lối sống
của bệnh nhân. Nhiều bệnh nhân ITP không cần diều trị và chỉ theo dõi cẩn thận.
Hơn 1/3 bệnh nhân lớn tuổi với ITP không đạt được lui bệnh với corticoid và cắt
lách. Tỷ lệ tỷ vong của bệnh nhân ITP mạn tính khó chữa do xuất huyết hoặc biến
chứng điều trị xấp xỉ 5%. Một báo cáo khác về 312 bệnh nhân ITP mạn tính ( từ 7 đến
61
91 tuổi ), 7 trường hợp tử vong trong đó 5 do xuất huyết nội sọ và 2 do xuất huyết tiêu
hóa. Như vậy, tử vong ở những đối tượng này thấp và có lui bệnh tự ý.
Biến chứng xuất huyết thường phổ biến hơn ở bệnh nhân ITP trên 60 tuổi.
Nghiên cứu 40 bệnh nhân tuổi 45 đến 93 cho thấy biến chứng nhiều hơn, tỷ lệ tử vong
cao hơn, và ít đáp ứng điều trị hơn ở những bệnh nhân càng lớn tuổi.
Điều trị cấp cứu xuất huyết do giảm tiều cầu nặng:
- Truyền tiểu cầu khối.
- Glucocorticoid tĩnh mạch liều cao: 1g methyl presnisolon truyền tĩnh mạch hàng
ngày x 3 ngày có thể làm tăng hanh số lượng tiểu cầu và cải thiện tình trạng chảy máu.
- Immunoglobulin (Ig) đơn độc, truyền tĩnh mạch 1g/kg/ngày x 2 ngày sẽ làm tăng
số lượng tiểu cầu ở hầu hết bệnh nhân trong vòng 3 ngày. Truyền đơn liều Ig 0,4-1g/kg
có thể tăng đáp ứng với việc truyền tiểu cầu và kéo dài thời gian đáp ứng điêu trị.
- Acid aminocaproic ( 5g liều đầu, sau đó 1g mỗi 4 giờ, đường uống hoặc TM) có
hiệu quả trong việc kiểm soát chảy máu cấp do ITP sau khi thất bại điều trị bằng
prednison uống và truyền tiểu cầu.
Kiểm soát bước đầu:
Phần lớn bệnh nhân được phát hiện tình cờ có giảm tiểu cầu nhẹ hoặc trung bình
không có triệu chứng có thể theo dỏi một cách an toàn không cần điều trị. Nguy cơ tiến
triển đến giảm tiểu cầu nghiêm trọng chiếm 15% trong nhóm này. 15% bệnh nhân nữa
không có triệu chứng, được phát hiện ITP tình cờ đã lui bệnh một cách tự nhiên. 70%
bệnh nhân còn lại kéo dài tình trạng giảm tiểu cầu không triệu chứng. Những bệnh nhân
có số lượng tiểu cầu hơn 50.000/µl thường không có chảy máu tự phát nặng trên lâm
sàng và có thể trải qua các thủ thuật ngoại khoa. Những bệnh nhân có số lượng tiểu cầu
hơn 30.000µl cũng có thể được theo dõi không cần điều trị và không có nguy cơ rõ rệt
về xuất huyết.
Glucocorticoid:
Prednison 1mg/kg/ngày ( đơn liều) cho tất cả các bệnh nhân giảm tiểu cầu không
triệu chứng và có thể cho bệnh nhân tiểu cầu dưới 30.000-50.000µl có nhiều nguy cơ
biến chứng xuất huyết. Khoảng 60% bệnh nhân sẽ tăng tiểu cầu lên trên 50.000µl.
Khoảng ¼ bệnh nhân sẽ phục hồi hoàn toàn với liệu pháp prednison.
Immunoglobulin truyền tĩnh mạch:
- Điều trị bắt đầu bằng Ig tĩnh mạch không thuận lợi hơn so với prednison.
- Chỉ định Ig tĩnh mạch khi cần tăng tiểu cầu hoặc chống chỉ định glucocorticoid.
62
- Liều khởi đầu 2g/kg x 2-5 ngày. Với những bệnh nhân đã được duy trì bằng
truyền từng đợt Ig, khi tiểu cầu xuống dưới 20.000/µl người ta sẽ truyền 1 liều 60g là
đủ.
Globulin miễn dịch Rho (D) ( immune globulin Rho (D)):
Kinh nghiệm sử dụng Globulin miễn dịch Rho (D) đã cho thấy trẻ em ITP đáp ứng
tốt hơn người lớn. Globulin miễn dịch Rho (D) có thể được sử dụng nahnh hơn Ig TM
( 5- 10 phút so với nhiều giờ), và giá rẻ hơn.
Cắt lách:
- Hiệu quả chính của cắt lách là loại bỏ vị trí phá hủy chủ yếu các tiểu cầu nhạy
cảm với kháng thể và loại bỏ vị trí chủ yếu tổng hợp kháng thể.
- Chỉ định cắt lách: biến chứng xuất huyết nặng do giảm tiểu cầu không đáp ứng
với prednison, giảm tiểu cầu nặng kéo dài sau khi điều trị tối ưu 4-6 tuần.
Cắt lách phụ:
Lách phụ chiếm khoản 15-20% bệnh nhân, chỉ định cắt lách phụ thuộc khi ITP bất
trị hoặc tái phát sau cắt lách.
Chiếu tia lách và làm nghẽn mạch lách:
Đối với những bệnh nhân trở ngại việc cắt lách, có thể sử dụng liệu pháp chiếu tia
ngắn hạn ( 1-6 tuần) với tổng liều 75-1370 cGy cũng đem lại hiệu quả tốt. Một phương
pháp khác là làm tắc động mạch lách.
Điều trị ITP khó chữa mạn tính:
Vấn đề đặt ra khi bệnh nhân không đáp ứng với glucocorticoid và cắt lách.
- Glucocorticoid: Dexamethason 40mg/ngày x 4 ngày, lặp lại mỗi 4 tuần.
- Azathioprin: Liều khởi đầu 150mg hoặc 1-2mg/kg hàng ngày.
- Cyclophosphamid: Liều uống hằng ngày 1-2 mg/kg/ngày hoặc truyền tĩnh mạch
từng đợt 1000mg/m2 lặp lại sau 4 tuần từ 1 đến 5 liều.
- Vinca Alkaloid ( vincristin, vinblstine): Vincristn 2 mg/tuần, liều cao tĩnh mạch
trong 3 đến 6 tuần.
- Danazol : 50-800 mg/ngày. Thường đáp ứng chậm sau nhiều tuần nhiều tháng.
- Trao đổi huyết tương: thành công tạm thời, sử dụng khi không dáp ứng với phác
đồ khác.
- Colchicin: 0,6-1,2 mg/ngày.
- Vitamin C
- Các phương pháp khác: hóa trị liệu pháp kết hợp, hấp thụ miễn dịch bằng cách
truyền huyết tương ngoài cơ thể qua cột protein A ( immunoadsorption by ex vivo
63
perfusion of plasma through a protein A column), interferon-α-2b, cyclosporin và
dapson.
. Điều trị ITP ở phụ nữ có thai và chuyển dạ:
Vấn đề trước tiên là đánh giá khả năng giảm tiểu cầu do ITP hơn là giảm tiểu cầu
thai kỳ.
Giảm tiểu cầu thai kỳ được xác định theo 5 tiêu chuẩn.
(1) Giảm tiểu cầu nhẹ và không có triệu chứng.
(2) Không có triệu chứng giảm tiểu cầu trước đó.
(3) Xảy ra trong thai kỳ ở những tháng cuối.
(4) Không có phối hợp với giảm tiểu cầu bào thai
(5) Lành bệnh tự ý sau sinh.
Số lượng tiểu cầu > 70.000/µl , khoảng 2/3 trường hợp có số lượng tiểu cầu từ
130.000-150.000/µl.
Các xét nghiệm về kháng thể kháng tiểu cầu không phân biệt được hai bệnh lý
riêng biệt này. ITP có thể xấu đi trong quá trình mang thai và cải thiện sau khi sinh.
Trường hợp mang thai giai đoạn đầu, điều trị ITP tương tự bệnh nhân không có
thai, bằng cach dùng prednison đối với bệnh nhân tiểu cầu dưới 30.000-50.000/µl, phụ
thuộc vào triệu chứng. Cắt lách nên được trì hoãn nếu có thể, bởi vì giảm tiểu cầu có thể
cải thiện tự ý sau sinh. Cắt lách có thể tăng nguy cơ chết thai và sinh non ở thai 3 tháng
đầu và giữa. Và khi tiến hành cắt lách ở thời kỳ mang thai giai đoạn cuối, sẽ ảnh hưởng
đến sự phát triển của tử cung. Ig TM giúp trì hoãn cắt lách, mặc dù cắt lách mang lại
hiệu quả điều trị hơn đối với ITP nặng có triệu chứng.
Theo dõi chuyển dạ như thông thường. Mỗ lấy thai chỉ đối với chỉ định sản khoa.
Tổng quan chung về điều trị và chiến lược mới trong điều trị ITP:
Mục đích điều trị hiện nay nhằm:
(1). Ngăn cản sự phá hủy tiểu cầu qua trung gian kháng thể ( antibody-mediated
platelet destruction) bằng cách ức chế chức năng cảu các receptor Fcᵧ đại thực bào
( macrophage Fcγ receptors)
(2). Làm giảm sản xuất kháng thể kháng tiểu cầu.
(3). Hoặc cả hai.
Corticosteroid ( điển hình prednison) là mốc điều trị đầu tiên và đã mang lại hiệu
quả chừng 50-80% trường hợp. Tuy nhiên khi giảm liều corticosteroid hoặc khi ngừng
điều trị, sự lui bệnh chỉ khoảng 10-30% trường hợp. Các điều trị đầu tiên khác cũng
mang lại hiệu quả bao gồm globulin miễn dịch tĩnh mạch và globulin miễn dịch Rh o(D)
64
đối với những bệnh nhân Rh dương tính. Tuy nhiên, lui bệnh kéo dài đối với những
thuốc này không phổ biến.
Cắt lách là cách điều trị phổ biến thứ hai đối với những bệnh nhân không đáp ứng
corticosteroid hoặc không lui kéo dài với liều thấp corticosteroid. Lui bệnh hoàn toàn
hoặc một phần xảy ra trong hơn 2/3 bệnh nhân cắt lách nhưng tỷ lệ tái phát chừng 15-
25% . Các nguy cơ liên quan đến lách thì nhỏ, nhưng bệnh nhân đã trải qua phẩu thuật
này sẽ tăng nguy cơ nhiễm trùng huyết trong cuộc sống.
Đối với những bệnh nhân từ chối cắt lách hoặc không có chỉ định hoặc phải trì
hoãn cắt lách, dùng phương pháp điều trị thứ ba. Rituximab, kháng thể đơn dòng chống
lại tế bào lympho B CD20+ có tỷ lệ đáp ứng 25-50% và tương đối ít tác dụng phụ. Các
thuốc khác cũng tạo sự đáp ứng khi sử dụng trong phương pháp án điều trị thứ ba này là
globulin miễn dịch Rho(D), globulin miễn dịch tĩnh mạch, azathioprin,
cyclophosphamid, danazol, vinca alkaloid, dapson, hóa trị liệu phối lợp, cyclosporin, và
mycophenolat mofetil. Quyết định chọn lựa một trrong những thuốc trên thường dựa
vào sự ưa thích và kinh nghiệm người thầy thuốc, bởi vì đang thiếu những dữ liệu
nghiên cứu tiến cứu và ngẫu nhiên. Ngoại trừ globulin miễn dịch Rho(D) phải dùng ở
bệnh nhân có lách, các thuốc khác cũng có thể có lợi ở những bệnh nhân bị thất bại ở
cắt lách và vì vậy cần phải điều trị bằng thuốc. Khó khăn lớn với nhiều thuốc trong
phương án điều trị thứ ba này là tỷ lệ đáp ứng vừa phải, thường khởi phát tác dụng
chậm-hiệu quả có thể không rõ ràng trong vài tháng. Ngoài ra, còn ức chế tủy xương và
tăng nguy cơ nhiễm trùng do điều trị thuốc ức chế miễn dịch.
Trong vòng 10 năm vừa qua, một loại thuốc mới đã được biết đến, đó là thuốc
sinh tiểu cầu ( thrombopoietic agents). Sinh ra từ dòng thrombopoietin ligand đối với
receptor Mpl bộc lộ bởi mẫu tiểu cầu và tiểu cầu, các thuốc này gây tăng trưởng và
trưởng thành mẫu tiểu cầu, và dẫn đến tăng số lượng tiểu cầu ở những người bình
thường tự nguyện dùng thuốc. Trên cơ sở lý thuyết cho rằng bệnh nhân ITP có tình
trạng giảm sản xuất tiểu cầu, một vài nghiên cứu thí diiemx đánh giá việc sử dụng
polyethylene glycol-conjunated recombiniant human megakaryocyte growth and
development factor ( yếu tố tăng trưởng và phát triển mẫu tiểu cầu người tái tổ hợp liên
hợp với polyethylene glycol: PEG-MGCF), một thrombopoietin tái tổ hợp và nhận thấy
kết quả đáng khích lệ, tăng số lượng tiểu cầu ở 4 trong 5 bệnh nhân ITP. Tuy nhiên,
kháng thể chống lại PEG-MGDF tiến triển ở người bình thường và ở bệnh nhân ung thư
và kháng thể phản ứng chéo với thrombopoietin nôi sinh ở bệnh nhân gây giảm tiểu cầu
nặng và dai dẳng . Kết quả là việc ứng dụng PEG-MGDF trên lâm sàng bị dừng lại..
65
Một protein kích thích sinh tiểu cầu mới ( thrombopoietin-stimulating proyein),
AMG 531 (Amgen) đã được ứng dụng gần đây. Nó không có chuỗi tương đồng với
thrombopoietin nội sinh, một đặc điễm không làm cho kháng thề phán ứng chéo không
tiến triễn. Bussel và cộng sự báo cáo về nghiên cứu phase 1-2 cảu AMG 531, tiêm dưới
da 3-6 tuần ở 41 bệnh nhân ITP mạn tính có một hoặc nhiều lần điều trị các phương án
trên thất bại. Phần lớn bệnh nhân đã được cắt lách và điều trị corticosteroid. Tăng số
lượng tiểu cầu đến giới hạn đích ( 50.000-450.000/µl và ít nhất hai lần so với số lượng
tiểu cầu cơ sở cảu bệnh nhân ) xảy ra trong vòng 8 ngày ở phần lớn bệnh nhân đáp ứng
với AMG 531, tỷ lệ đáp ứng chung là 68 %.
Thuốc sinh tiểu cầu mang lại chiến lược điều trị mới đầy hứa hạn đối với ITP
không chữa được bằng phương án hai và ba. Thuốc này cũng có thể dùng thay thế đối
với những bệnh nhân không thể dung nạp được với điều trị ức chế miễn dịch.
1.6.2. Chăm sóc người bệnh xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch
1.6.2. 1. Nhận định chăm sóc
- Hỏi bệnh: Khi tiếp xúc với người bệnh được chẩn đoán xuất huyết giảm tiểu cầu
miễn dịch, người điều dưỡng cần hỏi người bệnh bằng những lời nói nhẹ nhàng, dễ
hiểu, dễ trả lời.
+ Người bệnh có biết mình mắc bệnh xuất huyết giảm tiểu cầu, đã được chẩn đoán
từ bao giờ?
+ Có mắc các bệnh lý nào trước đó không như nhiễm siêu vi, nhiễm trùng, …?
+ Người bệnh đã dùng thuốc gì chưa? Có đáp ứng với thuốc đó không?
+ Có bị phản ứng với thuốc nào không?
+ Người bệnh có tiền sử ban xuất huyết kéo dài như chảy máu chân răng, chảy
máu cam nếu ở nữ có trình trạng rong kinh không? Vị trí các ban xuất huyết như ở lòng
bàn tay, bàn chân?
+ Người bệnh có các biểu hiện như loãng xương, tăng huyết áp, tăng đường huyết
do tắc dụng phụ của dùng thuốc corticoid kéo dài
+ Có buồn nôn, nôn không? Nếu nôn cần hỏi kỹ số lượng, màu sắc chất nôn
+ Tình trạng đi cầu, màu sắc phân
- Quan sát
+ Màu sắc da, sắc mặt, móng tay, móng chân, các ban xuất huyết ở lòng bàn tay,
bàn chân
+ Tình trạng chảy máu chân răng, chảy máu cam
+ Theo dõi phân, chất nôn của người bệnh
66
+ Nước tiểu có máu không?
-Thăm khám
+ Lấy mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở
+ Nghe nhịp tim, tiếng tim
+ Số lượng nước tiểu, màu sắc
+ Đánh giá trình trạng ban xuất huyết, thăm khám để phát hiện các vị trí xuất
huyết khác
+ Kiểm tra đường huyết
+ Khám gan, lách, đánh giá mức độ lớn của lách
+ Khám các biến chứng và triệu chứng bất thường của người bệnh: như xuất
huyết não, huyết huyết tiêu hóa …
+ Kiểm tra huyết đồ: giảm tiểu cầu đơn thuần. Số lượng tiểu cầu có thể cao hơn
ITP cấp ở trẻ em. Hồng cầu và Hb có thể bình thường hoặc giảm nếu xuất huyết.
Số lượng bạch cầu thường bình thường.
+ Kiểm tra tủy đồ: tình trạng tăng số lượng mẫu tiểu cầu với khuynh hướng
chuyển non hơn. Dòng hồng cầu và bạch cầu bình thường.
-Thu thập các dữ liệu:

+ Sổ y bạ, giấy ra viện lần trước, giấy chuyển viện, các xét nghiệm
+ Các thuốc đã sử dụng và cách sử dụng của người bệnh

Một số chẩn đoán điều dưỡng có thể gặp ở người bệnh xuất huyết giảm tiểu cầu:
- Ban xuất huyết ở lòng bàn tay, bàn chân do giảm tiểu cầu
- Chảy máu chân răng, chảy máu cam do giảm tiểu cầu
- Nguy cơ xuất huyết não, huyết huyết tiêu hóa do tiểu cầm giảm xuống dưới
20KuL
- Nguy cơ loãng xương, tăng huyết áp, tăng đường huyết tác dụng phụ của sử
dụng corticoid kéo dài
- Lo lắng về bệnh do thiếu hiểu biết về bệnh

- Bảo đảm thông khí cho người bệnh
- Theo dõi tuần hoàn
- Theo dõi tình trạng xuất huyết cho người bệnh
- Chăm sóc chế độ dinh dưỡng cho người bệnh
67
- Thực hiện y lệnh thuốc và y lệnh truyền tiểu cầu
- Phát hiện các dấu hiệu bất thường để xử trí kịp thời
- Tư vấn giáo dục sức khỏe cho người bệnh hiểu và an tâm điêu trị

- Theo dõi tri giác của người bệnh đề phòng tiểu cầu giảm giảm xuống dưới
20KuL người bệnh sẽ có xuất huyết não
- Người bệnh cần có chế độ nghỉ ngơi, vận động nhẹ nhàng, hợp lý, không vận
động cũng như hoạt động thể lực quá nặng như khuân vác
- Theo dõi tuần hoàn
+ Theo dõi mạch, huyết áp 15’/lần, 30’/lần, 1h/lần, 3h/lần để phát hiện kịp thời dấu hiệu
tiền shock và shock do tiểu cầu giảm dưới 20KuL
+ Chuẩn bị tiểu cầu, dụng cụ để thực hiện y lệnh, kiểm tra tốc độ truyền
- Theo dõi xuất huyết
+ Vị trí xuất huyết lòng bàn tay, bàn chân, tình trạng chảy máu cam, chảy máu chân
răng
+ Bầm tím nơi tiêm, xuất huyết trên da
+ Xuất huyết nội tạng: ví dụ như xuất huyết tiêu hóa (nôn ra máu, phân đen, cần theo
dõi số lượng)
- Thực hiện y lệnh các xét nghiệm: kiểm tra huyết đồ, kiểm tra tủy đồ, các xét
nghiệm khác theo y lệnh
- Theo dõi tình trạng viêm khớp do loãng xương, ứ nước ở ngọa biên, tăng huyết
áp, tăng đường huyết do tác dụng phụ của thuốc
- Chăm sóc chế độ ăn uống:
+ Người bệnh cần đảm bảo ăn uống đầy đủ 4 nhóm chất (đạm, béo, bột đường,
rau xanh và trái cây) để có thể giảm bớt tác dụng phụ trong việc dùng thuốc và hấp thu
đầy đủ các vitamin, khoáng chất, chất xơ cần thiết cho cơ thể. Trong đó, những thực
phẩm cần ưu tiên lựa chọn cho người bệnh xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch là những
thực phẩm có vitamin A, K, C, B9 (acid folic: có nhiều trong cà chua, nước ép cà chua,
đậu lăng, đậu, ngô, quả bơ, măng tây, ngũ cốc, rau màu xanh lá cây như rau bina) và
B12 (có nhiều trong trứng, pho mát, sữa, gan, thịt cừu).
+ Khi chăm sóc ăn uống cho người bệnh, người thân cần lưu ý cho người bệnh
uống nước tinh khiết hoặc nước ấm, ưu tiên chọn thức ăn mềm, lỏng, dễ tiêu hóa; đồng
thời cần tránh những thức uống nước khoáng có gas, thức uống có cồn, chất ngọt nhân
tạo, thức ăn nhanh và thức ăn cứng (như mía, ổi...).
+ Riêng đối người bệnh điều trị corticoid kéo dài, chế độ dinh dưỡng phòng
ngừa loãng xương ưu tiên sử dụng các thực phẩm giàu Canxi (như sữa và các sản phẩm
68
từ sữa (phô mai, sữa chua…); cá, tôm, tép nhỏ, cua đồng….); rau củ, trái cây có nhiều
Vitamin D (như rau xanh lá đậm, trái cây….); sử dụng muối ăn dưới 6g/ ngày (tương
đương 2.000mg Na) và cho cơ thể được tiếp xúc với ánh sáng mặt trời buổi sáng (lúc 6
giờ - 8 giờ) để hấp thu Vitamin D. Để phòng ngừa teo cơ, chế độ dinh dưỡng cho người
bệnh cần ăn đầy đủ các chất, bổ sung đủ lượng đạm hàng ngày và không được kiêng
khem đạm quá mức
-Tư vấn người bệnh:

Để phòng tránh bệnh xuất huyết giảm tiểu cầu, cần thực hiện một số biện pháp như:
+ Thực hiện vệ sinh cá nhân cũng như vệ sinh an toàn thực phẩm
+ Sử dụng nguồn nước sạch
+ Tiêm phòng đầy đủ các loại vắc xin
+ Quan hệ tình dục an toàn. Không sử dụng thuốc gây nghiện hay tiêm chích
ma túy;
+Tránh các loại thuốc làm giảm chức năng tiểu cầu như aspirin và ibuprofen.
+ Hạn chế thức uống có cồn. Tập luyện thể dục nhẹ nhàng ít nhất 30 phút mỗi
ngày.
+ Khám sức khỏe định kỳ hàng năm. tái khám đúng lịch hẹn để được theo dõi
diễn tiến các triệu chứng. Nếu bệnh nhân bị bệnh giảm tiểu cầu, nên tránh các hoạt động
có thể gây ra thương tích như các môn thể thao dùng sức mạnh như bóng đá, võ thuật.

Một người bệnh đước dánh giá chăm sóc tốt khi
- Giảm ban xuất huyết ở lòng bàn tay, bàn chân, giảm chảy máu chân răng, chảy
máu cam
- Chưa xuất hiện các biến chứng như xuất huyết não, huyết huyết tiêu hóa
- Dự phòng nguy cơ loãng xương, tăng huyết áp, tăng đường huyết
- Người bệnh tuân thủ điều trị do được tư vấn đầy đủ về bệnh
69
Câu 1: Nguyên nhân chính gây xuất huyết giảm tiểu cầu là:
A. Tăng phá hủy tiểu cầu ở máu ngoại vi và giảm sinh tiểu cầu ở tủy xương
B. Tự miễn
C. Nhiễm hóa chát phóng xạ
D. Tăng phá hủy tiểu cầu ở máu ngoại vi
Câu 2: Sau đây là các đặc điểm lâm sàng của bệnh xuất huyết giảm tiều cầu,
NGOẠI TRỪ:
A. Xuất huyết tự nhiên dưới da đa hình thái (dạng chấm, nốt, mảng hoặc đám
xuất huyết)
B. Đa lứa tuổi (màu sắc xuất huyết thay đổi theo thời gian: Đỏ, tím, xanh, vàng
sau đó mất đi không để lại dấu vết),
C. Chảy máu chân răng, chảy máu mũi, nôn ra máu, đi ngoài phân đen, kinh
nguyệt kéo dài, đi tiểu ra máu…
D. Gan, lách, hạch ngoại vi to
Câu 3: Chẩn đoán phân biệt xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch với các bệnh gây
giảm tiểu cầu thứ phát thường gặp, NGOẠI TRỪ
A. Suy tủy xương B. Lơxemi cấp
C. Ban xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối D. Sốt xuất huyêt Denge
Câu 4: Điều nào sau đây là đúng nhất để quyết định điều trị cho người bệnh xuất
huyết giảm tiểu cầu
A. Cần điều trị khi số lượng tiểu cầu ≤ 30G/L và/ hoặc trên lâm sàng bệnh nhân
có triệu chứng xuất huyết
B. Cần điều trị khi số lượng tiểu cầu ≤ 40G/L và/ hoặc trên lâm sàng bệnh nhân
C. Cần điều trị khi số lượng tiểu cầu ≤ 50G/L và/ hoặc trên lâm sàng bệnh nhân
D. Cần điều trị khi số lượng tiểu cầu ≤ 60G/L và/ hoặc trên lâm sàng bệnh nhân
Câu 5: Điều nào sau đây là đúng nhất để quyết định duy trì điều trị cho người
bệnh xuất huyết giảm tiểu cầu
A. Duy trì số lượng tiểu cầu > 30 G/L và không có xuất huyết trên lâm sàng.
B. Duy trì số lượng tiểu cầu > 40 G/L và không có xuất huyết trên lâm sàng.
C. Duy trì số lượng tiểu cầu > 50 G/L và không có xuất huyết trên lâm sàng.
D. Duy trì số lượng tiểu cầu > 60 G/L và không có xuất huyết trên lâm sàng.
Đáp án: 1A, 2D, 3D, 4A, 5C
70
Bài 1.7. Chăm sóc người bệnh có vết thương và chấn thương mạch máu

1. Trình bày được phân loại vết thương và chấn thương mạch máu
2. Mô tả được cách xử lý vết thương và chấn thương mạch máu
3. Chăm sóc được người bệnh vết thương và chấn thương mạch máu
1.7.1. Đại cương

Vết thương (VT) mạch máu: là vết thương gây thương tổn một trong 3 lớp của
thành mạch gây nên chảy máu ra ngoài lòng mạch hoặc làm rối loạn lưu thông dòng
chảy trong lòng mạch.
Là một cấp cứu thường gặp, cần lưu ý tránh bỏ sót. Xử trí sớm tránh nguy cơ hoại
tử dẫn đến cắt cụt chi.
Nguyên nhân thường do hoả khí hoặc bạch khí
1.7.1.1. Phân loại vết thương và chấn thương mạch máu
Vết thương động mạch:
- VT trên đường đi của mạch máu.
- Sau khi bị thương, máu đỏ chảy thành tia qua VT.
- Giảm vận động ngay sau khi bị thương.
- Máu tụ quanh VT.
- Dấu hiệu thiếu máu ngoại vi rõ.
Vết thương tĩnh mạch:
- VT trên đường đi của mạch máu
- Máu đen, chảy thành dòng qua VT, dễ cầm bằng băng ép.
- Dấu hiệu thiếu máu phía ngoại vi không rõ.
- Có thể thấy các tĩnh mạch nông giãn.
Chấn thương động mạch:
- Có 3 loại gãy xương rất hay gây chấn thương mạch máu :
Gẫy trên lồi cầu xương cánh tay.
Gẫy trên lồi cầu xương đuì
Gãy 1/3 trên xương chày.
- Triệu chứng nhiều khi không rõ ràng mà phải dùng các biện pháp cận lâm sàng mới
phát hiện đựơc.
Viêm tắc tĩnh mạch chi:
- Thường bị ở chi dưới, trên các đối tượng có yếu tố nguy cơ cao:
71
TS viêm tắc TM.
Mắc bệnh giãn tĩnh mạch
Sau chấn thương, phẫu thuật phải nằm lâu.
Sau chấn thương chi dưới
Đang mang thai, sau đẻ.
- Triệu chứng chính :
Chi sưng to, lan dần về gốc chi.
Đau nhức, viêm đỏ, toàn bộ phần chi sưng nề.
Có thể có HC nhiễm trùng.
Các tĩnh mạch nông giãn, căng, nhìn thấy rõ ấn không xẹp.
Không có thiểu máu động mạch.
Phồng động mạch chi doạ vỡ:
- Gồm các dấu hiệu của phồng động mạch
- Đau vùng khối phồng.
Phồng động mạch chi vỡ:
Khối u nằm trên đường đi của mạch máu, đập – giãn nở theo nhịp tim, nghe có thể thấy
tiếng thổi tâm thu, đè phía trên u nhỏ lại – các dấu hiệu trên mất đi (phồng động mạch
do chấn thương hoặc tiêm chích). Có 2 thể lâm sàng :
- Vỡ dưới da:
Phồng động mạch doạ vỡ.
Đau đột ngột tăng lên dữ dôi, làm giảm hoặc mất vận động chi.
Mất ranh giới khối phồng, toàn bộ chi sưng to, căng cứng, mầu da viêm đỏ - dễ
nhầm thành viêm mủ cơ.
Mạch ngoại vi giãn, dấu hiệu thiếu máu chi không rõ.
Các tĩnh mạch nông giãn.
- Vỡ ra ngoài: thường gặp trong giả phồng do tiêm chích:
Tiền sử tiêm chích.
Dấu hiệu phồng ĐM doạ vỡ.
Máu chảy rất nhiều, thường qua chỗ tiêm chọc trên khối phồng.
Mạch ngoại vi yếu hoặc mất, nhưng không có thiếu máu chi.
Lâm sàng
- Người bệnh có VT bạch khí hoặc hoả khí hay chấn thương trực tiếp vào vùng
đường đi của mạch máu.
72
- Gãy xương kín hoặc hở, lưu ý các vùng nguy cơ gãy như : trên lồi cầu xương cánh
tay, gãy trên lồi cầu xương đùi, vỡ mâm chày…
- Chảy máu đỏ thành tia sau chấn thương.
- Máu tụ quanh VT, điển hình nếu khối máu tụ lan rộng, đập theo nhịp tim, nghe tại
chỗ có tiếng thổi, sờ thấy có rung mưu.
- Các dấu hiệu thiếu máu ngoại vi :
Chi lạnh, giảm vận động, cảm giác.
Mạch ngoại vi giảm hoặc mất.
Bão hoà oxy ngọn chi giảm (SaO2).
Cận lâm sàng
Siêu âm doppler hay doppler liên tục, xung:
- Xác định vị trí tổn thương, 1 phần tình trạng tuần hoàn phụ.
- Không cho phép biết đựơc tình trạng lòng mạch hay thành mạch dưới thương tổn
nếu như có tắc mạch hoàn toàn.
- Giá trị cao trong kiểm tra sau mổ.
Chụp động mạch: có thể chọc trực tiếp hoặc luồn ống thông từ xa tới, chụp XQ với
thuốc cản quang cho phép xác định toàn bộ tình trạng lòng mạch, ví trí và mức độ VT,
cũng như tình trạng tuần hoàn phụ và mạch phía dưới. Các hình ảnh có thể thấy được:
- Thuốc cản quang tràn ra ngoài lòng mạch.
- Hình cắt cụt (đứt toàn bộ hoặc huyết khối).
- Lòng mạch nham nhở, không đều (huyết khối bám thành).
- Động mạch ngấm thuốc đều nhưng thu nhỏ lại (đường kính) - gặp trong co thắt mạch.
- Thuốc sang tính mạch sớm do thông động – tĩnh mạch.
- Tuí phồng động mạch.
Các xn khác ít dùng trong VT mạch ngoại vi: nội soi mạch máu, MRI
XN đánh giá toàn trạng, thương tổn phối hợp và chuẩn bị mổ: chức năng gan - thận –
tim... tuỳ người bệnh cụ thể.
1.7.1.3. Diễn biến
Nếu điều trị tốt:
Chi phục hồi cơ năng hoàn toàn.
Không để lại di chứng gì.
Điều trị không tốt:
Người bệnh tử vong do: Shock mất máu, Mất máu tái diễn, Shock bỏ garot, Shock
nhiễm độc do chuyển hoá yếm khi chi thiếu máu kéo dài, nhiễm trùng đặc biệt là nhiễm
trùng huyết, hoại thư sinh hơi, uốn ván nhất là VT mạch do hoả khí, do trâu húc…
73
Nhiễm trùng sinh mủ hoặc hoại thư sinh hơi: gây chảy máu thứ phát, khả năng
bảo tồn khó dẫn đến cắt cụt chi.
Để lại nhiều di chứng cho người bệnh
1.7.1.4. Di chứng:
Tử vong
Phồng động mạch hay phồng miệng nối: khối đập, giãn nỡ trên đường đi của
mạch, xác định bằng Doppler
Thông động - tĩnh mạch: thổi liên tục, rung miu, dấu hiệu tăng áp lực đoạn chi
ngoại vi. Xác định bằng Doppler và chụp mạch. Mổ thắt đường rò và lõ thông hay kỹ
thật nút mạch…
Thiểu dưỡng chi: biểu hiện bằng thiếu máu gắng sức (Đau cách hồi), mạch ngoại
vi yếu, do hẹp hoặc tắc chỗ phục hồi mạch máu. Xác định bằng siêu âm, chụp mạch.
Chỉ định mổ bắc cầu hay ghép mạch.
1.7.1.5. Xử trí chung đối với một trường hợp VT mạch máu:
Sơ cứu:
mục đích cầm máu tạm thời và duy trì các chức năng sống cho người bệnh: hô hấp, tuần
hoàn, bài tiết
- Băng ép đúng kỹ thuật là đủ để cầm máu cho đại đa số các VT ngoại vi.
- Nếu VT phần mềm rộng có thể nhét meche vào sâu trong VT để cầm máu phối
hợp với băng ép bên ngoài tuy nhiên làm tăng nguy cơ nhiễm trùng.
- Đặt garo chỉ định hạn chế trong các trường hợp sau:
Mỏm cụt
Chi giập nát đã không còn khả năng bảo tồn.
Băng ép không có kết quả, thời gian vận chuyển người bệnh tới nơi điều trị thực
thụ dưới 4h.
Thời gian điều trị thực thụ sau đặt không quá 2h.
Trong khi chờ mổ.
- Cầm máu tạm thời bằng sonde Foley cho vào lòng mạch hay cầu nối plastic
(shunt) thực hiện ở các cơ sở chuyên khoa khi chờ đợi làm các can thiệp khác (máu tụ
nội soi, kết hợp xương…)
- Sau cầm máu chuyển người bệnh ngay tới cơ sở chuyên khoa gần nhất khí đã
đảm bảo
Dịch truyền – máu.
Kháng sinh, chống uốn ván.
Heparin chống huyết khối hình thành tiếp tục
74
Bất động tạm thời nếu có tổn thương xương khớp kèm theo.
- Sơ cứu không nên cầm máu bằng cách dùng pince kẹp mò vì dễ làm tổn thương
thêm (cả động mạch và tĩnh mạch), thần kinh đi kèm, tổ chức phần mềm xung quanh,
tăng nguy cơ nhiễm trùng.
Điều trị thực thụ:
nhằm cầm máu tạm thời đến vĩnh viễn, phục hồi lưu thông tuần hoàn và xử trí tổn
thương phối hợp, bảo tồn chức năng chi, bảo vệ tính mạng người bệnh
+ Cầm máu và phục hồi lưu thông dòng máu
- Thắt mạch
- Phục hồi lưu thông dòng máu (chỉ Monofil – không tiêu):
+ Điều trị phối hợp
- Hồi sức : Đầu thấp. Tốt nhất là truyền máu, nếu không có thì truyền dịch thay
thế máu. Cung cấp đủ oxy.
- Chống nhiễm khuẩn : Cắt lọc sạch VT (phải làm tốt thì mới đặt vấn đề khâu
phục hồi lưu thông dòng máu được). KS ngay từ khi sơ cứu, trong và sau mổ. Kỹ thuật
mổ tốt : Thời gian bộc lộ mạch ngắn : hạn chế tối đa cắt vào hệ thống bạch huyết, cắt
lọc sạch, dùng đoạn ghép tự thân, dẫn lưu tốt chỗ mổ.
- Xử trí các thương tổn phối hợp: các thương tổn phối hợp sẽ làm nặng thêm, phức
tạp thêm cho VT mạch máu.
+ Chỉ định cắt cụt thì đầu
- Shock không hồi phục mặc dù đã điều trị hồi sức tích cực
- Tổn thương phối hợp nặng: sọ não, ngực, bụng.
- Dấu hiệu thiếu máu chi không hồi phục:
Mất hoàn toàn vận động cảm giác.
Cứng khớp tử thi.
Các mảng tím, nốt phỏng ngoài da.
Cơ nhợt mất trương lực, không co cơ...
- Tổn thương tại chỗ nặng: phần mềm, xương, khớp, thần kinh, tĩnh mạch...
- Garo quá 5h liên tục
1.7.2 Chăm sóc

1.7.2.1. Nhận định
- Trước mổ:
Người bệnh có sốc hay không, tình trạng mất máu và dấu hiệu sinh tồn như thế
nào?
75
Vết thương động mạch hay tính mạch?
Người bệnh đã được sơ cứu gì chưa?
Ga rô giờ thứ mấy, đúng hay sai?
- Sau mổ:
Tình trạng mất máu, dấu hiệu sinh tồn da và niêm mạc?
Tình trạng nuôi dưỡng sau mổ thế nào?
Vết mổ có thấm dịch không?
Chẩn đoán điều dưỡng trước mổ
Nguy cơ sốc do mất máu nhiều
Nguy cơ hoại tử chi do ga rô quá lâu
Chẩn đoán điều dưỡng sau mổ
Người bệnh đau tại vết mổ
Nguy cơ tắc mạch do cục máu đông
Nguy cơ thiếu nuôi dưỡng do huyết khối
Nguy cơ chảy máu sau mổ
Nguy cơ nhiễm trùng vết mổ
1.7.2.3. Lập và thực hiện kế hoách chăm sóc
Chăm sóc trước mổ
- Phòng và chống sốc
+ Băng ép (nếu là vết thương tĩnh mạch), ga rô cầm máu (nếu là vết thương
động mạch)
+ Tiêm thuốc giảm đau theo y lệnh
+ Bù lại khối lượng tuần hoàn: truyền máu tươi toàn phần, cùng nhóm hay các
loại dịch thay thế theo y lệnh
+ Lập bảng theo dõi dấu hiệu sinh tồn (30 phút hay một giờ một lần)
+ Theo dõi nước tiểu qua sonde bàng quang theo giờ
+ Để người bệnh nằm đầu thấp nếu huyết áp thấp
- Theo dõi ga rô
+ Sau khi ga rô xong phải có phiếu ghi theo dõi ga rô
+ Cứ một giờ nới dây ga rô một lần và mỗi lần nới 1-2 phút và không nới quá 6
lần
+ Ga rô đảm bảo vết thương không còn chảy máu và ga rô đúng nguyên tắc
+ Chỉ chuyển người bệnh khi không có sốc và ga rô cầm máu tốt
- Chuẩn bị người bệnh mổ
76
+ Hoàn chỉnh hồ sơ bệnh án
+ Làm các xét nghiệm cơ bản
+ Giải thích cho người bệnh và gia đình người bệnh ký cam kết mổ
+ Thay băng và sát trùng vùng cần mổ
+ Thay quần áo mổ và tháo trang sức gioa cho người nhà giữ
Chăm sóc sau mổ
- Những giờ đầu
+ Theo dõi sát dấu hiệu sinh tồn
+ Để người bệnh nằm đầu thấp, nghiêng qua một bên khi chưa tỉnh
+ Truyền dịch và thực hiện thuốc theo y lệnh
+ Theo dõi bài tiết
- Theo dõi về nuôi dưỡng của chi sau mổ nối mạch máu: nếu sau mổ máu lưu thông tốt
thì có những dấu hiệu sau:
+ Đầu chi hồng, ấm
+ Không tê bì, vận động tốt
+ Kiểm tra thấy mạch đập và bắt mạch thấy rõ
+ Dùng các thuốc chống đông theo y lệnh để giảm nguy cơ huyết khối động
mạch
- Chăm sóc vết mổ
+ Theo dõi dịch thấm băng: màu sắc, số lượng
+ Thay băng 2 ngày một lần nếu vết mổ khô
+ Cắt chỉ sau 7 ngày
- Chống nhiễm trùng
+ Tiêm thuốc chống uốn ván
+ Thực hiện kháng sinh theo y lệnh
- Theo dõi sonde nếu có
+ Dịch chảy qua sonde: số lượng, màu sắc
+ Sự lưu thông của sonde
+ Rút sonde khi có y lệnh: thường sau 24 – 48h
- Dinh dưỡng
+ Cho ăn khi người bệnh tỉnh
+ Chế độ ăn đảm bảo đủ calo, ăn tăng protein và các vitamin để chống nhiễm
trùng
- Vệ sinh
+ Vệ sinh thân thể tránh làm ướt băng
77
+ Vệ sinh khoa phòng, thya ga và quần áo người bệnh
1.7.2.4. Lượng giá
Người bệnh được đánh giá là tốt khi:
- Ga rô đúng nguyên tắc
- Người bệnh không có sốc
- Người bệnh đến sớm, điều trị bảo tồn tốt
- Không có biến chứng về tắc mạch

Trả lời các câu hỏi ngắn sau:
Câu 1. Nêu các loại vết thương và chấn thương mạch máu
Câu 2. Lập kế hoạch chăm sóc người bệnh trước mổ VT mạch máu
Câu 3. Lập kế hoạch chăm sóc người bệnh sau mổ VT mạch
78
Chương 2: CHĂM SÓC SỨC KHỎE NGƯỜI LỚN BỆNH HÔ HẤP
Bài 2.1. Triệu chứng và cách chăm sóc triệu chứng bệnh hệ hô hấp

1. Trình bày được các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của hệ hô hấp
2. Vận dụng được lý thuyết đã học vào thăm khám hệ hô hấp
3. Chăm sóc được người bệnh có các triệu chứng của hệ hô hấp
2.1.1. Bệnh học hệ hô hấp

2.1.1.1. Các triệu chứng lâm sàng của hệ hô hấp
-Triệu chứng cơ năng những triệu chứng do bệnh nhân tự cảm thấy khi mắc
bệnh kể lại, người thầy thuốc có thể thấy hoặc không. Trong bệnh lý hô hấp, các triệu
chứng chính là: Ho, khạc đờm, ộc mủ, ho ra máu, đau ngực, khó thở.
Ho:
Trên lâm sàng, ho có thể chia ra các loại:
- Ho có đờm: Sau khi ho khạc ra đờm. Có thể đờm đặc hoặc loãng, lẫn máu, mủ,
bã đậu, khối lượng có thể ít hoặc nhiều.
- Ho khan: Không khạc ra đờm, mặc dù người bệnh có thể ho nhiều. Tuy nhiên
có người nuốt đờm, hoặc vì không muốn khạc, hoặc vì không biết khạc nhất là cho trẻ
em.
- Ho húng hắng: Ho từng tiếng, thường không ho mạnh.
- Ho thành cơn: Ho nhiều lần kế tiếp nhau trong một thời gian ngắn, điển hình là
cơn ho gà; người bệnh ho liền một cơn sau đó hít một hơi dài và tiếp tục ho nữa. Cơn ho
kéo dài thường gây tăng áp lực trong lồng ngực, gây ứ huyết tĩnh mạch chủ trên, làm
cho người bệnh đỏ mặt, tĩnh mạch cổ phồng, cơn ho có thể làm chảy nước mắt, đôi khi
còn gây ra phản xạ nôn. Người bệnh có thể đau ê ẩm ngực, lưng và bụng do các cơ hô
hấp co bóp quá mức.
- Thay đổi âm sắc tiếng ho: Tiếng ông ổng trong viêm thanh quản, giọng đôi khi
liệt thanh quản, khàn họng trong viêm thanh quản nặng do bạch hầu.
Nguyên nhân: một số nguyên nhân thường gặp:
- Trên đường hô hấp:
+ Viêm họng cấp hoặc mạn tính.
+ Viêm khí quản, phế quản cấp. Ở giai đoạn đầu chỉ có xung huyết phế quản,
nên người bệnh ho khan, tới giai đoạn phế quản tiết dịch lại ho có đờm.
79
+ Viêm phế quản mạn: ho kéo dài trong nhiều năm, thường nhiều đờm. Có thể
khỏi ho trong một thời gian, nhưng rất dễ tái phát khi có bội nhiễm hoặc tiếp xúc với
các tác nhân gây viêm: thuốc lá, lạnh, ẩm, hơi độc…
+ Giãn phế quản: có thể tiên phát, nhưng thường là thứ phát sau một bệnh mạn
tính đường hô hấp: viêm phế quản mạn, áp xe phổi, lao phổi, v.v… người bệnh thường
ho nhiều về sáng sớm, nhiều đờm, đựng đờm trong cốc lắng thành 3 lớp điển hình.
Người bị giãn phế quản có thể ho ra máu (giãn phế quản thể khô).
+ Tổn thương ở nhu mô phổi:
• Viêm phổi: đau ngực, ho khan, đột ngột sốt rét rồi sốt nóng. Sau đó có thể ho
ra đờm màu gỉ sắt, rất quánh, cấu tạo bởi sợi tơ huyết và hồng cầu.
• Lao phổi: thường ho húng hắng có thể khạc ra đờm trắng hoặc bã đậu, hoặc
máu. Toàn trạng gầy sút dần, sốt âm ỉ kéo dài, sốt về chiều. Xét nghiệm đờm tìm vi
khuẩn lao là động tác cần thiết cho chẩn đoán.
• Áp xe phổi: Tính chất ho không đặc hiệu. Ộc mủ là dấu hiệu chỉ điểm quan
trọng của áp xe phổi.
• Bụi phổi: Ho kéo dài. Bệnh cảnh có thể giống lao phổi. Xét nghiệm đờm có thể
lấy bụi gây bệnh, chụp phổi thấy nhiều nốt mờ nhỏ rải rác hai bên phổi.
+ Trung thất: Áp xe, u trung thất có thể gây ho
+ Màng phổi: Viêm màng phổi thường gây ho, và ho khan. Ho khi thay đổi tư
thế gợi ý tràn dịch màng phổi thể tự do. Triệu chứng quyết định cho chẩn đoán là chọc
dò màng phổi có dịch.
- Tim mạch: Tăng áp lực tiểu tuần hoàn có thể gây khó thở, ho khan hoặc ho ra
máu: hẹp van hai lá, tăng huyết áp có suy tim…
Khạc đờm
* Định nghĩa: Đờm gồm các dịch tiết của khí phế quản, phế nang, họng, các
xoang hàm trán, các hốc mũi và thải ra ngoài miệng.
* Các loại đờm:
- Đờm thanh dịch: gồm các thanh dịch tiết ra từ các huyết quản và có thể lẫn với
hồng cầu. Loại này rất loãng, đồng đều, thường gặp trong phù phổi mạn tính hoặc cấp.
Trong phù phổi cấp đờm màu hồng vì lẫn hồng cầu, có bọt. Trong phù phổi mạn tính,
đờm màu trong, có bọt.
- Đờm nhầy: Màu trong, nhầy, thường gặp trong:
+ Hen phế quản: Dịch nhầy do các phế quản tiết ra.
80
+ Viêm phổi: dịch nhầy lẫn với sợi tơ huyết và hồng cầu thoát ra từ các huyết
quản và vách phế nang bị viêm. Đờm thường rất quánh, dính vào thành và đáy ống nhổ
và có màu đỏ của gỉ sắt.
- Mủ: Sản phẩm của các ổ hoại tử do các loại vi khuẩn ở trong phổi hoặc ngoài
phổi: áp xe phổi, áp xe gan, dưới cơ hoành vỡ vào phổi. Mủ có màu vàng hoặc xanh,
hoặc nâu trong trường hợp áp xe gan vỡ vào phổi. Mủ có mùi tanh hoặc thối. Xét
nghiệm đờm có rất nhiều bạch cầu đa nhân thoái hoá và có thể có vi khuẩn gây bệnh.
- Đờm mủ nhầy: Thường gặp nhất trong giãn phế quản. Sau một cơn ho khạc
nhiều đờm, đờm có ba lớp: Dưới đáy: lớp mủ, ở giữa: lớp dịch nhầy, trên cùng: lớp bọt
lẫn dịch nhầy và mủ. Xét nghiệm vi mô có thể thấy vi khuẩn nhưng không có dây chun.
- Bã đậu: Thường gặp trong lao phổi. Chất bã đậu màu trắng, nhuyễn, lẫn với
dịch nhầy, có khi lẫn máu. Xét nghiệm đờm có thể thấy vi khuẩn lao.
Ho ra máu
* Định nghĩa: Ho ra máu là khạc ra máu trong khi ho. Máu xuất phát từ thanh
quản trở xuống.
* Lâm sàng: Ho ra máu chỉ là một triệu chứng của nhiều nguyên nhân, nhưng về
lâm sàng nói chung triệu chứng ho ra máu có nhiều điểm giống nhau trong mọi trường
hợp.
- Hoàn cảnh xuất hiện: Ho ra máu có thể xảy ra đột ngột, người bệnh cảm thấy
khó thở nhẹ, hoặc sau khi hoạt động mạnh, sau khi ăn nhiều, nói nhiều, xúc cảm mạnh,
thay đổi thời tiết đột ngột, hoặc trong giai đoạn hành kinh.
- Tiền triệu: ngay trước khi ho, người bệnh có cảm giác nóng trong ngực, khó
thở nhẹ, ngứa trong họng rồi ho.
- Tính chất ho: giữa cơn ho: khạc ra máu tươi lẫn bọt, thường lẫn đờm.
- Phân loại mức độ ho ra máu:
+ Mức độ nhẹ: Ho từng bãi đờm nhỏ lẫn máu, tổng số máu đã ho ra < 50 ml.
mạch và huyết áp bình thường.
+ Mức độ vừa: Tổng số lượng máu đã ho ra từ 50 đến 200 ml, mạch nhanh,
huyết áp còn bình thường, không có suy hô hấp.
+ Mức độ nặng: Lượng máu đã ho ra > 200 ml / lần hoặc 600 ml /48 giờ, tổn
thương phổi nhiều, suy hô hấp, trụy tim mạch.
+ Ho máu sét đánh: Xuất hiện đột ngột, máu chảy khối lượng lớn, ồ ạt tràn ngập
2 phổi gây ngạt thở và tử vong.
- Sau khi ho ra máu: cơn ho có thể kéo dài vài phút tới vài ngày. Máu khạc ra
dần dần có màu đỏ thẫm, nâu, rồi đen lại, gọi là đuôi ho ra máu. Đuôi ho ra máu là máu
81
đông còn lại trong phế quản, được khạc ra ngoài sau khi máu đã ngừng chảy. Đuôi kết
thúc ho ra máu.
* Chẩn đoán phân biệt:
- Nôn ra máu: máu nôn ra lẫn thức ăn, đỏ thẫm, có khi là máu cục, ít bọt sau đó
nguời bệnh đi cầu ra phân đen. Cảm giác trước khi nôn ra máu là nôn nao, khác với ho
ra máu là nóng và ngứa ở ngực và cổ.
Bảng 1.1: Phân biệt triệu chứng ho ra máu và nôn ra máu
Ho ra máu Nôn ra máu
Ho, đau ngực Đau thượng vị
Ngứa họng và ho Buồn nôn và nôn
Máu đỏ tươi lẫn bọt đờm Máu lẫn thức ăn
pH kiềm pH acid
Phân bình thường (đen khi nuốt máu) Đi ngoài phân đen
- Chảy máu cam: nên khám xem hai lỗ mũi có máu không.
- Chảy máu trong miệng. Không nóng và ngứa trong ngực và cổ. Nên khám
miệng: niêm mạc miệng, lợi, lưỡi.
* Nguyên nhân:
- Ở phổi:
+ Lao phổi: là nguyên nhân thường gặp nhất.
+ Ung thư phổi.
+ Giãn phế quản thể khô.
+ Các bệnh nhiễm khuẩn gây tổn thương ở phổi: Viêm phổi, áp xe phổi, cúm,
xoắn khuẩn gây chảy máu vàng da.
+ Các bệnh khác của đường hô hấp: Kén sán chó ở phổi (rất ít gặp), sán lá phổi,
nấm phổi (actinomycoses, aspergilloses), bướu hơi ở phổi.
- Ngoài phổi:
+ Bệnh tim mạch:
• Các bệnh làm tăng áp lực tiểu tuần hoàn. Ví dụ hẹp van hai lá, suy tim trái do
tăng huyết áp:
• Tắc động mạch phổi.
• Vỡ phồng quai động mạch chủ: thường gây ra ho máu rất nặng đưa tới tử
vong…
82
• Bệnh và máu: các bệnh làm thay đổi tình trạng động máu có thể gây ho ra máu:
suy tuỷ xương, bệnh bạch cầu, bệnh máu chảy lâu, v.v… ho ra máu ở đây chỉ là một
triệu chứng trong bệnh cảnh chung.
Khái mủ
Định nghĩa: Khái mủ là khạc đột ngột một cái túi mủ đã vỡ qua phế quản. Cơn
khá mủ xảy ra giữa cơn ho, có thể kèm nôn.
Lâm sàng:
- Tiền triệu: Ho, có khi ho ra máu. Đau ngực. Thở có mùi tanh hoặc hôi.
- Bắt đầu đột ngột:
+ Khái mủ nặng: Ho, đau ngực dữ dội như xé, ộc mủ nhiều làm người bệnh có
lúc bị ngạt thở, tím mặt lại, mạch nhanh khó bắt, vã mồ hôi. Lượng mủ lên tới 300 -
500ml, có khi 1-1,5 l. Sau cơn ộc mủ người bệnh thấy dễ chịu, toàn trạng trở lại bình
thường.
+ Khái mủ từng phần: triệu chứng nhẹ hơn. Khối lượng mủ ộc ra cũng ít hơn:
150ml - 300ml trong 24 đến 48 giờ.
+ Khái mủ núm: khạc ra từng bãi mủ tròn bằng đồng xu.
- Sau khi khái mủ:
+ Khái mủ thường là triệu chứng của áp xe phổi, cho nên sau khi khái mủ có thể
xuất hiện triệu chứng hang.
+ Toàn trạng có thể tốt lên, nhiệt độ giảm, mạch trở lại như cũ, nếu mủ trong ổ
áp xe được tống ra hết. Nhưng trong nhiều trường hợp phải điều trị kiên trì mới khỏi
hẳn được ổ áp xe. Để theo dõi kết quả điều trị, nên ghi số lượng mủ ộc ra và mạch, nhiệt
độ người bệnh hằng ngày.
Nguyên nhân:
- Áp xe phổi: là nguyên nhân thường gặp nhất.
- Nguyên nhân ngoài phổi áp xe vỡ vào phổi:
+ Áp xe gan: nên cảnh giác trước những hình ảnh hang áp xe ở đáy phổi.
+ Áp xe trung thất vỡ vào phế quản.
+ Áp xe màng phổi vỡ vào phổi.
Khó thở
Định nghĩa
Khó thở là cảm giác khó khăn, vướng mắc trong khi thở của bệnh nhân. Khó thở
làm thay đổi các đặc điểm hoạt động thở bình thường của bệnh nhân như tần số thở,
thời gian của thì hít vào và thở ra, sự phối hợp và tham gia của các cơ hô hấp. Vì vậy để
mô tả khó thở một cách đầy đủ cần kết hợp với thăm khám bệnh.
83
Bình thường nhịp thở từ 12 - 20 lần /phút, dưới 10 lần là khó thở chậm, trên 24
lần là khó thở nhanh, nhịp thở ở trẻ em nhanh hơn người lớn, người chơi thể thao nhịp
thở chậm hơn người bình thường.
* Phân loại khó thở:
- Khó thở vào: thường gặp do thương tổn hay hẹp đường hô hấp trên như viêm
yết hầu, thanh khí quản, bệnh bạch hầu, chèn ép thanh quản, khí quản và phế quản lớn.
- Khó thở ra: do co thắt các tiểu phế quản trong hen phế quản, viêm phế quản
cấp thường khó thở chậm.
- Khó thở cấp tính: là khó thở cả hai thì, khó thở nhanh gặp trong các bệnh làm
giảm thể tích hô hấp như viêm phổi, tràn khí, tràn dịch màng phổi, bệnh tim...
- Khó thở dạng Kussmaul: là khó thở sâu, chậm. Thở vào: nghỉ, sau đó thở ra:
nghỉ, gặp trong trường hợp máu bị nhiễm toan.
- Khó thở dạng Cheynes-Stokes: nhịp thở nhanh dần rồi chậm lại dần sau đó
nghỉ và tiếp tục như thế, gặp trong thương tổn trung tâm hô hấp như nhiễm độc nặng,
chấn thương sọ não.
- Khó thở từng cơn: gặp trong hen phế quản.
- Khó thở khi gắng sức: trong suy hô hấp mạn, bệnh tim nhẹ.
- Khó thở thường xuyên: trong suy tim nặng, suy hô hấp nặng.
Đau ngực
Là một triệu chứng hoàn toàn chủ quan, nên phải hỏi kỹ tính chất của triệu
chứng này như hoàn cảnh xuất hiện, vị trí, cường độ, hướng lan, tính chất (liên tục hay
từng cơn, thay đổi theo tư thế, tăng khi gắng sức...) và các triệu chứng kèm theo.
- Đau xóc ngực: Thường là đau nông, ở đáy ngực, xảy ra đột ngột và nhiều khi
kèm theo khó thở cấp, gặp trong viêm phổi, tràn dịch màng phổi...
- Đau như dao đâm: Là đau sâu ở một bên ngực, đau dữ dội như có một vật nhọn
đâm vào ngực, kèm theo khó thở, vã mồ hôi, mạch nhanh gặp trong tràn khí màng phổi.
- Đau thắt ngực: Cơn đau đột ngột hay tăng dần lên ở phía sau xương ức hay
vùng trước tim lan lên vai trái và chạy dọc theo mặt trong cánh tay trái, gặp trong nhồi
máu cơ tim.
- Đau ran trước ngực: Thường đau âm ỉ, liên tục, đau nông, thường gặp trong
các bệnh phổi mạn tính. Tuy nhiên, đau ngực cũng có thể là một triệu chứng của các
bệnh ngoài đường hô hấp như áp xe gan, cơn đau quặn gan, đau thần kinh sườn, đau dạ
dày.
84
2.1.1.2. Triệu chứng thực thể
- Triệu chứng thực thể là những triệu chứng mà người thầy thuốc phát hiện được
khi khám lâm sàng hệ hô hấp thông qua 4 thao tác: nhìn, sờ, gõ, nghe.
Nhìn:
Nhìn hình thái toàn bộ lồng ngực, quan sát nhịp thở nếu cần, đo vòng lồng ngực,
chú ý kết hợp với quan sát toàn thân để phát hiện các triệu chứng sau:
- Phần mềm: Dấu hiệu thở gắng sức: co kéo hõm ức, co kéo khoảng gian sườn.
- Khung xương:
+ Lồng ngực còi xương có chuỗi hạt sườn, là nốt to ở chỗ tiếp xúc giữa xương
sườn và sụn sườn, xương ức nhô ra phía trước, tạo nên hình mũi thuyền (lồng ngực hình
ức gà), hoặc ngược lại lõm vào trong như hình phễu.
+ Lưng gù bẩm sinh hay thứ phát (tai nạn, lao cột sống).
+ Lưng vẹo: cột sống cong theo chiều ngang, gây ra tình trạng mất cân xứng của
lồng ngực và vai: vai cao vai thấp.
+ Lồng ngực giãn phế nang nặng: giãn to về mọi phía, các khoảng gian sườn
giãn, phồng làm lồng ngực có hình thùng.
+ Lồng ngực mất cân xứng do tổn thương các tạng ở trong:
• Giãn to một bên: tràn dịch, tràn khí màng phổi.
• Xẹp một bên: Di chứng viêm màng phổi gây dày dính, xẹp phổi.
- Lồng ngực phồng ở dưới do gan, lách to, cổ trướng. Viêm cơ, u xương ức,
xương sườn, cột sống: gây ra khối u ở một vùng trên lồng ngực.
- Nhịp thở: bình thường người lớn thở 16 - 20 lần trong một phút, nhịp đều, biên
độ trung bình. Những thay đổi bất thường về nhịp thở: tần số, biên độ, nhịp, trên lâm
sàng gọi là khó thở.
Sờ
Nhằm thăm dò hình thái và động tác hô hấp, và chủ yếu là sự dẫn truyền của
rung thanh qua xúc giác và các tiếng phụ bất thường (tiếng ran, cọ…).
- Sờ các khoảng liên sườn để xác định khoảng gian sườn bình thường hoặc kém
hoặc không giãn nở trong dày dính màng phổi, xẹp phổi hoặc giãn rộng trong tràn dịch,
tràn khí ở màng phổi, ứ khí nhiều ở phế nang.
- Các điểm đau của dây thần kinh gian sườn.
- Lạo xạo của xương sườn gãy, đi cùng với điểm đau khu trú.
- Thăm dò rung thanh: rung thanh xuất phát từ dây thanh âm, truyền ra thành
ngực và cổ. Những thay đổi bệnh lý:
85
+ Rung thanh giảm hoặc mất: dây thanh âm không hoạt động được (suy nhược
liệt dây thanh âm…), tràn dịch màng phổi, tràn khí màng phổi.
+ Rung thanh tăng: trong các trường hợp đông đặc nhu mô phổi: viêm phổi, nhồi
máu động mạch phổi v.v… Nhưng cũng có trường hợp rung thanh tăng do mô phổi hoạt
động bù.
+ Rung thanh không thay đổi: nếu tổn thương ở phổi không rộng lớn và ít ảnh
hưởng tới tính chất dẫn truyền của nhu mô, thì không thấy rõ sự thay đổi của rung
thanh: viêm phổi không điển hình, tràn dịch nhẹ ở màng phổi, v.v…
Gõ
Nhằm đánh giá độ vang của phổi, một tổ chức rỗng, để biết sự thay đổi của nó
trong các trường hợp bệnh lý. Phổi bình thường gõ trong.
- Gõ đục khi nhu mô phổi hoặc túi màng phổi tăng mật độ: viêm phổi, tràn dịch
màng phổi…
- Gõ vang trong các trường hợp tăng thể tích không khí trong phế nang: giãn phế
nang, tràn khí màng phổi, hang phổi lớn ở nông, phổi hoạt động bù.
Nghe
Là phương pháp cho nhiều dữ liệu nhất trong khi khám thực thể ở phổi.
- Khi hô hấp, không khí đi qua thanh khí quản và các phế quản lớn, gây ra tiếng
thở thanh khí quản, nghe thấy rõ ở vùng thanh quản, khí quản, vùng xương ức, xương
cạnh và khoảng liên bả cột sống.
- Không khí đi qua phế quản cuối, vùng có cơ Reisessen, rồi đi vào phế nang,
tức là qua vùng tương đối hẹp rồi tới vùng rộng hơn, gây ra tiếng rì rào phế nang. Tiếng
rì rào phế nang nghe êm dịu, âm độ cao, âm sắc như tiếng gió thổi nhẹ qua lá cây, và
liên tục trong toàn bộ thì hô hấp.
- Bình thường khi hô hấp ta chỉ nghe tiếng thở thanh khí quản và tiếng rì rào phế
nang. Trong nhiều trường hợp bệnh lý, những thay đổi về cơ thể bệnh ở khí đạo có thể
gây ra các tiếng thổi, tiếng ran khác nhau.
- Các tiếng ran:
+ Là những tiếng bất thường phát sinh khi có luồng không khí đi qua phế quản
phế nang có nhiều tiết dịch, hoặc bị hẹp lại. Các tiếng ran đều theo hô hấp hoặc sau khi
ho.
+ Phân loại: thường chia ra ba loại: ran khô, ran ướt, ran nổ.
• Ran khô: Xuất hiện khi luồng không khí lưu thông trong phế quản có một hoặc
nhiều nơi hẹp lại. Nguyên nhân của hẹp có thể là sưng niêm mạc phế quản, co thắt phế
quản, tiết dịch đặc, hoặc u chèn ép phế quản. Tuỳ theo âm độ, người ta chia làm hai
86
loại: ran ngáy và ran rít. Ran ngáy: tiếng trầm nghe giống tiếng ngáy ngủ. Ran rít: tiếng
cao, nghe như tiếng chim ríu rít hoặc tiếng gió thổi mạnh qua khe cửa, thường gặp
trong: Viêm phế quản, hen phế quản, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD), u chèn
ép...
• Ran ẩm: Xuất hiện lúc không khí khuấy động các chất dịch lỏng (đờm, mủ,
chất tiết) ở trong phế quản (ran ẩm to hạt) hoặc phế nang (ran ẩm nhỏ hạt). Ran ẩm gồm
nhiều tiếng lép bép nghe ở cả hai thì hô hấp, rõ nhất lúc thở ra, và mất đi sau tiếng ho.
• Ran nổ khô: xuất hiện lúc không khí vào phế quản nhỏ và phế nang và bóc tách
dần vách phế quản nhỏ và phế nang đã bị lớp dịch quánh đặc làm dính lại. Thường gặp
trong: Viêm phổi, tắc động mạch phổi gây nhồi máu phổi, đáy phổi ở những người nằm
lâu ngày có một số phế nang bị xẹp dính lại nhưng không có tổn thương.
- Các tiếng thổi
+ Định nghĩa: Khi nhu mô phổi bị đông đặc, tiếng thở thanh khí quản được dẫn
truyền đi xa quá phạm vi bình thường của nó, và có thể thay đổi về mặt âm học do
những tổn thương đi kèm theo hiện tượng đông đặc đó.
• Thổi ống: là tiếng thở thanh khí quản được dẫn truyền xa quá phạm vi và bình
thường của nó, do nhu mô phổi bị đông đặc. Thường gặp: trong các bệnh phổi có hội
chứng đông đặc phổi, vv…
• Thổi hang: là tiếng thổi ống vang lên do được dẫn truyền qua một hang rỗng,
thông với phế quản. Hang này đóng vai trò một hòm cộng hưởng. Thường gặp: Trong
lao hang, áp xe phổi đã thoát mủ.
- Tiếng cọ:
+ Định nghĩa: Khi màng phổi bị viêm, trở nên gồ ghề vì những mảng sợi huyết,
trong lúc hô hấp là thành lá sát vào lá tạng, gây ra tiếng cọ gọi là tiếng cọ màng phổi.
+ Thường gặp trong: Viêm màng phổi khô, tràn dịch màng phổi ở giai đoạn đầu
và giai đoạn nước rút.
2.1.1.3. Triệu chứng cận lâm sàng hệ hô hấp
Các loại phương pháp thăm dò cận lâm sàng thường áp dụng đối với hô hấp:
- Thăm dò về hình thái.
- Thăm dò về nguyên nhân.
- Thăm dò về chức năng hô hấp.
Các phương pháp thăm dò về hình thái
* X quang
Chụp X quang: Giúp ta quan sát kỹ càng các tạng trong lồng ngực và phim chụp
là một tài liệu giữ được lâu dài, giúp cho việc theo dõi tiến triển của bệnh. Người ta có
87
thể chủ động chụp rõ từng bộ phận của các tạng nhờ một số kỹ thuật. Hiện nay thường
áp dụng các loại chụp sau: chụp thông thường hay chụp cơ bản, chụp cắt lớp.
+ Chụp thông thường: chụp thẳng và nghiêng thường dùng nhất. Cho ta biết toàn
bộ hình thái và những thay đổi bệnh lý của lồng ngực. Là xét nghiệm giúp chẩn đoán
các bệnh phổi thường gặp như: viêm phổi, lao phổi, áp xe phổi, tràn dịch màng phổi,
tràn khí màng phổi…
Nhưng có những trường hợp trên phim chụp thông thường không thấy rõ tổn
thương, nhất là những tổn thương nhỏ, vì hình ảnh trên phim là hình chiếu tất cả các lớp
của lồng ngực chồng lên nhau, do đó người ta phải tìm cách chụp phân biệt từng lớp
một để nhìn rõ tổn thương như u phổi, u màng phổi, u trung thất, giãn phế quản…
+ Chụp cắt lớp vi tính (CT Scan): cho phép ghi được hình chiếu của từng lớp
mặt phẳng của người bệnh, giúp chẩn đoán hầu hết các bệnh lý đường hô hấp như.
* Chụp cộng hưởng từ (MRI): chủ yếu dùng để chẩn đoán một số bệnh lý của
trung thất và tim mạch như: u trung thất, u tuyến ức, phình động mạch chủ…
* Siêu âm: giúp chẩn đoán tràn dịch màng phổi, u màng phổi, tổn thương đông
đặc nhu mô phổi sát màng phổi, các bệnh lý thành ngực.
* Phương pháp nội soi: Dùng một số dụng cụ soi và đèn chiếu có thể khám
được mũi, họng, thanh quản, khí phế quản.
• Soi mũi:
- Soi mũi phía trước: ta sẽ thấy vách mũi, các xương cuốn, hõm xương cuốn, và
phát hiện được một số thay đổi bệnh lý: vẹo vách ngăn, polip (thịt thừa), phì đại xương
cuốn, v.v…
- Soi mũi phía sau: thấy hình ảnh của mũi và vòm hầu, mặt trên của màn hầu, lỗ
sau mũi, vòm hầu với hệ thống bạch bạch huyết: các bạch bạch huyết này (V.A) có thể
to ra, và tạo ra vòm hầu một hình ảnh gồ ghề. Những tổn thương ở mũi hầu có thể là
nguyên nhân của một số bệnh đường hô hấp khó chữa nếu không phát hiện.
• Soi thanh quản: có thể nhìn thấy ở phía trên là sụn lưỡi gà, xương phễu phía
dưới, và ở sâu là đáy thanh âm.
• Soi khí phế quản bằng ống soi mềm:
Chỉ định khi nghĩ đến ung thư phế quản di căn vào trung thất, để đánh giá mức
độ chèn ép của u trung thất vào khí phế quản, và giãn phế quản. Phương pháp này cho ta
biết các thay đổi ở niêm mạc, ở lòng khí phế quản và còn dùng để điều trị tại chỗ: hút
đờm mủ và cho thuốc vào ổ áp xe phổi, lấy dị vật…
* Thăm dò trực tiếp màng phổi: Các phương pháp thăm dò trực tiếp màng phổi
gồm:
88
- Chọc dò: Để xác định có nước trong ổ màng phổi hay không. Động tác này rất
cần thiết cho chẩn đoán và điều trị tràn dịch màng phổi. Xét nghiệm về hoá học, tế bào
và vi khuẩn học có thể giúp cho ta xác định nguyên nhân của tràn dịch.
- Sinh thiết màng phổi: Dùng kim chọc qua thành ngực, vào màng phổi lấy ra
bệnh phẩm. Với phương pháp sinh thiết này, chúng ta chỉ sinh thiết được lá thành của
màng phổi và chỉ làm trong trường hợp có tràn dịch hoặc tràn khí màng phổi.
* Chọc sinh thiết khối u phổi, u trung thất: Dưới hướng dẫn của CT scan lấy
bệnh phẩm giúp chẩn đoán xác định bằng kết quả giải phẫu bệnh.
Xét nghiệm các bệnh phẩm của bộ máy hô hấp
Các bệnh phẩm do người bệnh thải ra qua đường hô hấp và các bệnh phẩm do
các thủ thuật thăm dò lấy được: đờm, dịch màng phổi, màng phổi sinh thiết, mảnh sinh
thiết của khối u đều phải đem làm giải phẫu bệnh. Ngoài ra một số phản ứng đặc
nghiệm của cơ thể với tác nhân gây bệnh ở đường hô hấp cũng có thể phát hiện bằng
các phản ứng sinh học.
* Xét nghiệm trực tiếp: gồm đờm, dịch màng phổi và bệnh hẩm sinh thiết
• Xét nghiệm đờm: Đờm do người bệnh khạc ra, hoặc do hút trong khi soi phế
quản, hoặc hút từ dịch dạ dày (nếu người bệnh nuốt đờm), có thể đem xét nghiệm về
mặt tổ chức học: bạch cầu thoái hoá, tế bào ung thư, bạch cầu ưa axit ở người hen, sợi,
đàn hồi của nhu mô phổi trong áp xe phổi, các tinh thể Charcot – Leyden, thể
Crushmann trong hen phế quản…
- Về mặt văn hoá: tìm các hoá chất hoặc các bụi kim loại, đá, trong bệnh bụi
phổi…
- Về mặt vi khuẩn: tìm ký sinh vật, có thể tìm ký sinh vật như sán lá phổi, nấm
phổi, trực khuẩn lao, các loại vi khuẩn khác.
• Dịch màng phổi: Thường xét nghiệm về:
- Hoá học:
+ Định tính và định lượng albumin: tỉ lệ albumin cao trên 30g/l trong dịch tiết,
và thấp dưới 30g/l trong dịch thấm. Phản ứng Rivalta dương tính trong dịch tiết, và âm
tính trong dịch thấm.
+ LDH: tăng cao trong dịch tiết.
- Tổ chức học: Tổ chức tế bào, hồng cầu, bạch cầu, tế bào nội mạc, tế bào ung
thư.
- Ký sinh vật và vi khuẩn học: tìm sán chó hoặc amip khi nghi ngờ nhưng trên
thực tế rất ít kết quả. Tìm vi khuẩn bằng cách soi trực tiếp hoặc nuôi cấy trong môi
89
trường, tiêm chuột lang trong thực tế rất hiếm gặp kết quả dương tính đối với vi khuẩn
lao.
• Sinh thiết: bệnh phẩm có thể lấy trực tiếp ở bộ máy hô hấp: sinh thiết thanh
quản, khí phế quản, màng phổi… hoặc lấy ở vị trí có liên quan: sinh thiết hạch cổ, hố
trên đòn, v.v… xét nghiệm giải phẫu bệnh các bệnh phẩm sinh thiết cần cho chẩn đoán
và điều trị.
* Xét nghiệm gián tiếp: gồm các xét nghiệm về máu
• Xét nghiệm máu:
Bạch cầu và chủ yếu bạch cầu đa nhân trung tính tăng cao, trong các bệnh nhiễm
khuẩn như viêm phổi, áp xe phổi. Bạch cầu ưa axit tăng trong hội chứng Loeffler.
Viêm phổi không điển hình do cúm, được chẩn đoán bằng phản ứng Dirst.
Nguyên nhân của phản ứng này: hồng cầu gà bị virus cúm ngưng kết, huyết thanh người
bị cúm có kháng thể chống lại. Viêm phổi không điển hình còn có thể chẩn đoán bằng
cách tìm các kháng thể lạnh.
• Phản ứng bì:
- Nghiệm pháp BCG hoặc Tubeculin giúp cho chẩn đoán bệnh lao.
- Phản ứng bì với kháng nguyên đặc hiệu: trong một số trƣờng hợp hen phế
quản, người ta dùng những chất gây hen làm kháng nguyên. Phản ứng dương tính, có ý
nghĩa chẩn đoán nguyên nhân gây bệnh.
• Định lượng O2 và CO2 trong máu (làm khí máu):
- O2 và CO2 trong máu phản ánh kết quả của hô hấp. Trong thiểu năng hô hấp,
suy tim: O2 giảm và CO2 tăng trong máu. Người ta lấy máu động mạch để xác định.
- Kết quả: Bình thường: O2: 20 - 25 thể tích / 100ml máu; tỷ lệ bão hoà: 98%.
PaO2 = 100mmHg (áp lực trong động mạch); CO2: 56 thể tích /100ml máu, PaCO2 =
40mm Hg (áp lực trong động mạch) đối với PH =7,4.
Thăm dò chức năng hô hấp:
Giúp chẩn đoán xác định, chẩn đoán phân biệt và mức độ bệnh hai bệnh: hen
phế quản và bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính thông qua các thông số:
- Dung tích sống thở mạnh (FVC: Forced Vital capacity) chính là dung tích sống
chỉ khác là đo bằng phương pháp thở ra mạnh. Trên đồ thị thở ra mạnh, có thể tính được
thể tích động và các lưu lượng phế quản.
- Thể tích thở ra tối đa trong giây đầu tiên (FEV1: Forced expiratory volume):
+ Là số lít tối đa thở ra được trong giây đầu tiên. Đây là một thể tích hô hấp
quan trọng thường được dùng để đánh giá chức năng thông khí.
90
+ FEV1 giảm trong các bệnh có rối loạn thông khí tắc nghẽn như: hen phế quản,
khối u bên trong hoặc bên ngoài đường dẫn khí. Ngoài ra, FEV1 cũng giảm trong các
bệnh: xơ hóa phổi, giãn phế nang.
- Gaensler:
Gaensler = FEV1 / FVC x 100%
Bình thường là: 70 – 80%. Thông số này giảm là dấu hiệu gián tiếp của tắt
nghẽn phế quản lớn. Là xét nghiệm giúp chẩn đoán bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.
- Lưu lượng thở ra đỉnh PEF (Peak expiratory flow): lưu lượng tức thì cao nhất
đạt được trong một hơi thở ra mạnh, bình thường không quá 0,5 lít.
- Lưu lượng tối đa tại một số điểm xác định của FVC, thông dụng nhất là MEF
(Maximal expiratory flow) ở điểm còn lại 75%, 50% và 25% của FVC ký hiệu là
MEF75, MEF50 và MEF25
Các thông số trên trên cũng được sử dụng để đánh giá gián tiếp thông khí tắt
nghẽn, tức sự trở ngại đường dẫn khí.
2.1.2. Chăm sóc được người bệnh có các triệu chứng của hệ hô hấp
- Tình trạng hô hấp:
+ Ho có đờm, ho khan hay, ho húng hắng hay ho thành cơn
+ Ho kèm khạc ra đờm hay máu, số lượng, màu sắc đờm, máu màu hồng hay đỏ
tươi
+ Biểu hiện của khó thở: khó thở vàoh hay khó thở ra, khó thở cả hai thì, khó
thở nhanh; khó thở dạng Kussmaul, khó thở dạng Cheynes-Stokes, khó thở khi gắng
sức, khó thở thường xuyên
+ Tình trạng đau ngực: phải hỏi kỹ tính chất của triệu chứng này như hoàn
cảnh xuất hiện, vị trí, cường độ, hướng lan, tính chất (liên tục hay từng cơn, thay đổi
theo tư thế, tăng khi gắng sức...) và các triệu chứng kèm theo.
+ Nếu người bệnh suy hô hấp cần đảm bảo thông khí, và cho thơ oxy thùy theo
mức độ khó thở. Nếu biểu hiện suy hô hấp cần đặt nội khí quản
- Tình trạng tuần hoàn: Mạch, huyết áp. Theo dõi mạch, huyết áp 30 phút/lần, 1
giờ/lần. 3 giờ/lần.
- Tình trạng toàn thân:
+ Mệt mỏi.
+ Ăn uống kém.
+ Sụt cân nhanh.
91
+ Sốt về chiều.
+ Ra mồ hôi trộm.
- Xem bệnh án để biết:
+ Tiền sử bệnh
+ Qúa trình điều trị trước đây
+ Chẩn đoán.
+ Chi định thuốc.
+ Xét nghiệm.
+ Các yêu cầu theo dõi khác.
+ Chế độ ăn.
+ Phục hồi chức năng hô hấp
- Bảo đảm thông khí.
- Theo dõi tình trạng ho, số lượng máu khạc ra
-Theo dõi tuần hoàn.
- Quản lý chất nôn
- Theo dõi các biến chứng của bệnh
- Hướng dẫn người bệnh ho và khạc đờm đúng nơi quy định
- Chăm sóc chế độ ăn
- Giáo dục sức khỏe.
2.1.2.3. Thực hiện kế hoạch
- Bảo đảm thông khí:
+ Người bệnh phải được nghỉ ngơi, hạn chế vận động gần như tuyệt đối ở giai
đoạn tiến triển bệnh
+ Phải có cốc đựng ở ngay bên cạnh để thuận tiện khi sử dụng. Giải thích cho
người bệnh không được nuốt vì máu vào dạ dạy sẽ có thể gây nôn
+ Giải thích cho người bệnh hiểu và an tâm điều trị, không hoang mang, lo lắng
nhằm giúp nhanh cầm máu và giảm ho
+ Khi người bệnh ho ra máu nặng, người bệnh phải được nghỉ ngơi tuyệt dối tại
giường
+ Đặt người bệnh nằm ngứa, đầu nghiêng sang một bên. Đề phòng hít phải chất
nôn, chất xuất tiết.
+ Hút đờm dãi, cho thở oxy
92
+ Nếu người bệnh có biểu hiện suy hô hấp nặng cần chuẩn bị dụng cụ phụ bác sĩ
đặt nội khí quản
+ Theo dõi nhịp thở, tình trạng khạc ra máu, ho ra máu.
+ Theo dõi SpO2
+ Đo chức năng hô hấp
+ Lấy đờm làm xét nghiệm
- Theo dõi tuần hoàn:
+ Lấy mạch, huyết áp, nhiệt độ ngay khi tiếp nhận người bệnh, báo cáo ngay bác sĩ.
+ Theo dõi mạch, huyết áp 30 phút/lần, lgiờ/lần, 3giờ/lần. Tuỳ số lượng máu mất
nhiều hay ít và tuỳ tình trạng người bệnh.
- Theo dõi diễn biến bệnh:
+ Tần xuất ho và ho ra máu có cải hiện không?
+ Tinh trạng sốt, tăng hay giảm, còn sốt về chiều không?
+ Tinh thần người bệnh: da, niêm mạc hồng hào, người bệnh tươi tỉnh, tiếp xúc
linh hoạt không?
+ Người bệnh ăn uống ngon miệng, ăn nhiều hơn, cảm giác thèm ăn không?
+ Các biến chứng xẹp phổi, lao thứ phát như khó thở, khó thở nhanh nông, ho có
xuất hiện chưa?
- Thực hiện y lệnh của bác sĩ:
+ Thuốc: Uống thuốc, thuốc tiêm, thuốc truyền.
+ Xét nghiệm: Máu; Đờm; Nước tiểu; X-quang phổi.
- Theo dõi người bệnh
+ Theo dõi các dấu hiệu sinh tồn.
+ Ho và khạc đàm
+ Tình trạng khó thở
+ SpO2
+ Kết quả các xét nghiệm
+ Các biến chứng: suy hô hấp, xẹp phổi, lao thứ phát
– Chăm sóc chế độ dinh dưỡng cho người bệnh: người bệnh thường ăn ít, ăn không
ngon nên phải đảm bảo ăn hợp khẩu vị và động viên người bệnh ăn nhiều. Nên cho chế
độ ăn uống riêng (nếu cần).
- Giáo dục sức khỏe
+ Cần nghỉ ngơi nhiều, ngủ đủ giấc
+ Mang khẩu trang khi tiếp xúc với người khác
+ Thay quần áo, tắm giặt hàng ngày.
93
+ Ho khạc vào ống nhổ cá nhân có dung dịch sát trùng.
+ Hiểu sự cần thiết phải tái khám và uống thuốc đúng liều sau khi xuất viện
+ Bệnh ổn định có thể vận động nhẹ nhàng: Tập thể dục, đọc sách...
Người bệnh được đánh giá là chăm sóc tốt nếu:
- Tổng trạng chung khá dần, lên cân, nước da hổng hào, hết sốt, hết ho, hết khạc
ra máu.
- Chưa xuất hiện các biến chứng như xẹp phổi và lao thứ phát
- Người bệnh hiểu và an tâm điều trị, hiểu rõ sự cần thiết phải tuân thủ đúng liều
trình
94
Câu 1: Khó thở vào: thường gặp trong bệnh lý nào sau đây
A. Do thương tổn hay hẹp đường hô hấp trên
B. Hen phế quản, viêm phế quản cấp
C. Tràn khí, tràn dịch màng phổi, bệnh tim...
D. Nhiễm toan.
Câu 2:Kiểu thở dạng Cheynes-Stokes gặp trong bệnh lý nào sau đây:
A. Nhiễm độc nặng, chấn thương sọ não.
B. Hen phế quản.
D. Nhiễm toan.
Câu 3: Khó thở dạng Cheynes-Stokes gặp trong bệnh lý nào sau đây
A. Chấn thương sọ não.
B. Hen phế quản.
D. Nhiễm toan.
Câu 4: Sau đây là các nội dung nhận định tình trạng hô hấp của người bệnh,
NGOẠI TRỪ
A. Ho có đờm, ho khan hay, ho húng hắng hay ho thành cơn
B. Biểu hiện của khó thở
C. Tình trạng đau ngực
D. Các biểu hiệu kèm theo ho như người bệnh, sốt nhẹ, ăn uống kém
Câu 5: Sau đây là các nội dung cần giáo dục sức khỏe cho người bệnh, NGOẠI
TRỪ
A.Cần nghỉ ngơi nhiều, ngủ đủ giấc
B. Mang khẩu trang khi tiếp xúc với người khác
C. Ho khạc vào ống nhổ cá nhân có dung dịch sát trùng.
D. Bệnh ổn định có thể tự mua thuốc uongs khi tái phát bệnh
Đáp án: 1A, 2A, EA, 4D, 5D
95
Bài 2.2. Chăm sóc người bệnh hen phế quản

1. Trình bày được nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh bệnh hen phế quản.
2. Trình bày được triệu chứng, tiến triển- biến chứng, và điều trị bệnh hen phế quản.
3. Lập được kế hoạch chăm sóc cho người bệnh hen phế quản.
2.2.1. Bệnh học

Hen phế quản là trạng thái lâm sàng của sự phản ứng cao độ ở phế quản do nhiều
kích thích khác nhau, biểu hiện đặc trưng là cơn khó thở có tiếng cò cử do hậu quả của
co thắt cơ trơn phế quản, phù nề niêm mạc phế quản và tăng tiết nhầy phế quản. Cơn
khó thở có thể tự hồi phục (do dùng thuốc hoặc không).
Khi bị hen phế quản, cơ thể sẽ tiết ra các Histamine, ức chế cơ quan cảm thụ của
hệ giao cảm làm cho:
- Co thắt cơ trơn phế quản.
- Giãn mạch gây phù nề làm hẹp lòng phế quản.
- Tăng tiết dịch, chất nhầy.
 làm cho lòng phế quản càng hẹp và gây khó thở.
Hen phế quản là bệnh gặp rất phổ biến, có xu hướng ngày càng tăng. Ở Việt Nam,
tần suất người bị hen phế quản từ 2-6% dân số và trên 10% ở trẻ em.
- Dị ứng: Vai trò dị ứng trong hen phế quản đã được xác định. Những chất gây dị ứng
rất nhiều:
+ Hít phải những chất và những mùi kích thích như phấn hoa, bụi nhà, xăng dầu, khói
thuốc lá.
+ Thức ăn như tôm, cua, cá, trứng...
+ Các thuốc như nhóm beta-lactamine, Aspirine...
Ngày nay đã có nhiều dị nguyên đã được bào chế và thử trên da để xác định dị
ứng với chất nào. Tuy nhiên có khi rất khó xác định vì dị ứng nhiều loại cùng một lúc.
- Nhiễm khuẩn: Có vai trò quan trọng. Các ổ nhiễm khuẩn mạn tính như viêm xoang,
viêm amiđan, viêm VA ở trẻ em, các nhiễm khuẩn đường hô hấp.
- Nguyên nhân vật lý: Sự thay đổi thời tiết, nhiệt độ, gió mùa, áp suất, độ ẩm.
- Do gắng sức: Hay gặp ở trẻ em và người trẻ, có thể là trong khi gắng sức làm thay
đổi nhiệt độ.và áp suất của khí thở vào gây kích thích niêm mạc phế quản.
96
- Stress tình cảm: Yếu tố tinh thần rất quan trọng, có lẽ là do rối loạn cân bằng thần
kinh thể dịch. Stress có thể làm khởi phát cơn hen, làm bệnh nặng thêm hay là thuyên
giảm bệnh.
2.2.1.3 Phân loại
. Hen ngoại sinh
Còn gọi là hen dị ứng. Có đặc điểm:
- Bệnh xảy ra ở trẻ em và người trẻ.
- Có tiền sử bản thân và gia đình dị ứng: chàm, mề đay, viêm mũi dị ứng và hen.
- Cơn hen xảy ra có liên quan với dị nguyên đặc hiệu, tiên lượng tốt, tỷ lệ tử vong ít.
- Test da với dị nguyên dương tính và điều trị giải mẫn cảm có kết quả nếu dị ứng với
một hay hai dị nguyên.
Hen nội sinh
Còn gọi là hen nhiễm khuẩn. Có những đặc điểm:
- Bệnh xảy ra ở người lớn tuổi >35 tuổi.
- Cơn hen xảy ra có liên quan đến những đợt nhiễm khuẩn đường hô hấp.
- Cơn hen thường kéo dài và nặng. Tiên lượng không tốt, có nhiều biến chứng, có thể tử
vong.
cHen hỗn hợp
Là sự phối hợp giữa hen dị ứng và hen nhiễm khuẩn, yếu tố dị ứng đóng vai trò
quan trọng nhưng cơn hen thường xảy ra do nhiễm vi khuẩn hay virus đường hô hấp.
2.2.1.4.Triệu chứng
Triệu chứng lâm sàng: Cơn hen phế quản điển hình: Diễn tiến qua 3 giai đoạn:
Triệu chứng lâm sàng: Cơn hen phế quản điển hình: Diễn tiến qua 3 giai đoạn:
- Giai đoạn khởi phát: Cơn hen phế quản xuất hiện đột ngột, thường về đêm
nhất là nửa đêm về sáng; thời gian xuất hiện tùy thuộc vào nhiều yếu tố như gặp phải dị
ứng nguyên hô hấp, thức ăn, gắng sức, không khí lạnh, nhiễm virut đường hô hấp trên…
Các triệu chứng báo trước (tiền triệu) như ngứa mũi, hắt hơi, chảy nước mũi, nước mắt,
ho từng cơn, bồn chồn, hoảng sợ, đầy bụng…; nhưng không phải lúc nào cũng có. Tuy
nhiên các tiền triệu vẫn có giá trị đặc biệt đối với bệnh nhân hen phế quản.
- Giai đoạn lên cơn: Sau đó cơn khó thở chậm, khó thở thì thở ra xuất hiện
nhanh; trong cơn hen lồng ngực bệnh nhân căng ra, các cơ hô hấp phụ nổi rõ, tím có thể
xuất hiện ở đầu chi, mặt hay toàn thân. Nhịp thở chậm, tiếng thở rít kéo dài. Đứng xa có
thể nghe tiếng thở rít hay sò sè của bệnh nhân. Nghe phổi phát hiện được ran rít và ran
ngáy, rì rào phế nang giảm. Trong trường hợp co thắt phế quản quá nhiều, thời gian thở
97
ra rất dài và khi đó nghe phổi khó phát hiện ra ran rít. Cơn khó thở này dài hay ngắn tùy
từng bệnh nhân.
- Giai đoạn lui cơn: Sau một vài phút hoặc vài giờ, cơn hen phế quản giảm dần,
bệnh nhân ho khạc đàm rất khó khăn, đàm đặc quánh, có những hạt nhỏ trông như hạt
trai gọi là đàm ngọc. Lúc này nghe phổi phát hiện nhiều ran ẩm và một ít ran ngáy. Xem
vi thể chất đàm thấy nhiều bạch cầu ái toan cùng tinh thể Charcot – Leyden. Khạc đàm
báo hiệu cơn hen phế quản đã hết.
Giữa các cơn các triệu chứng nói trên không còn. Lúc này khám lâm sàng bình
thường. Tuy nhiên nếu làm một số nghiệm pháp như nghiệm pháp gắng sức, nghiệm
pháp dùng acetylcholin hoặc carbachol thì vẫn phát hiện được tình trạng tăng hoạt tính
phế quản.
♦ Triệu chứng lâm sàng cơn hen phế quản ác tính:
- Định nghĩa: Là một cơn hen kéo dài từ 24-48 giờ sau khi dùng các thuốc giãn
phế quản thông thường vẫn không giảm, gây ra tình trạng suy hô hấp cấp, có nguy cơ tử
vong.
+ Khó thở có tính cách kịch phát, liên tục, khó thở chủ yếu là thì thở ra, > 25 chu
kỳ/phút.
+ Dấu hiệu thiếu O2 máu như xanh tím, vật vã.
+ Dấu hiệu tăng CO2 máu như vã mồ hôi, mạch nhanh.
+ Huyết áp lúc đầu tăng, sau trụy mạch ở giai đoạn cuối.
+ Rối lọan ý thức như lơ mơ, và cuối cùng là hôn mê.
+ Dấu hiệu suy tim phải.
♦ Cận lâm sàng
- X quang phổi: Trong cơn hen ít làm; nếu làm thường thấy lồng ngực và cơ
hoành ít di động, xương sườn nằm ngang, các khoang liên sườn giãn rộng, 2 phế trường
quá sáng, rốn phổi đậm.
- Chức năng hô hấp: Đo chức năng thông khí bằng phế dung kế và làm test hồi
phục phế quản. Nếu sau khí dung 400µg Salbutamol FEV1 tăng >12% thì test (+). Đây
là xét nghiệm giúp chẩn đoán xác định hen phế quản, mức độ nặng nhẹ của bệnh và
chẩn đoán phân biệt với COPD. Tăng tính kích thích phế quản với nghiệm pháp co thắt
phế quản bằng methacholine ở các trường hợp chức năng thông khí bình thường.
- Lưu lượng đỉnh kế: Đo lưu lượng đỉnh thở ra (LLĐ) là lưu lượng nhanh nhất của
khí lưu thông trong đường hô hấp khi thở ra gắng sức.
98
+ Rối loạn tắc nghẽn có thể hồi phục và sự biến đổi lưu thông khí đo bằng lưu
lượng đỉnh kế (LLĐ), một dụng cụ đơn giản, biểu hiện bằng một trong các trường hợp
sau:
• LLĐ tăng hơn 15%, sau 15-20 phút cho hít thuốc cường β2 tác dụng ngắn,
HOẶC
• LLĐ thay đổi hơn 20% giữa lần đo buổi sáng và chiều cách nhau 12 giờ ở người
bệnh dùng thuốc giãn phế quản (hoặc hơn 10% khi không dùng thuốc giãn phế quản),
HOẶC
• LLĐ giảm hơn 15% sau 6 phút đi bộ hoặc gắng sức.
- Khí máu động mạch: Thường làm trong cơn hen nặng
+ PaO2 giảm <70mmHg.
+ PaCO2 bình thường hoặc tăng, có khi tăng trên 50mmHg.
+ SaO2 giảm trong cơn hen nặng.
+ pH máu giảm khi có toan hô hấp.
+ Khi có suy hô hấp mạn: PaO2 <70 mmHg, PaCO2 >40 mmHg; khi có suy hô
hấp cấp PaO2 <60mmHg; PaCO2 tăng nhiều, có thể >50 mmHg
- Xét nghiệm đàm
+ Tinh thể Charcot Leyden, bạch cầu ái toan, bạch cầu đa nhân trung tính, đại
thực bào.
+ Cấy đàm: nên được tiến hành mỗi khi có đợt bùng phát do nhiễm khuẩn để xác
định vi khuẩn gây bệnh, kết hợp với làm kháng sinh đồ từ đó lựa chọn kháng sinh phù
hợp.
- Điện tim: Trong cơn hen thấy nhịp nhanh xoang, có thể thấy hình ảnh tăng gánh
thất phải (trục phải, RV1+SV5 >11 hoặc RV2 >7) khi có suy thất phải.
- Xét nghiệm máu: Công thức máu thường có tăng bạch cầu ưa axit.
2.2.1.5. Tiến triển, biến chứng, tiên lượng
- Tiến triển : Bệnh biến chuyển khó mà biết trước được. Có người bị một thời gian
rồi khỏi, có người kéo dài hàng chục năm, có những người bệnh lên cơn liên tục hàng
năm.
- Tiên lượng: Hen ngoại sinh có tiên lượng tốt, ít biến chứng. Hen nội sinh tiên
lượng xấu hơn, có nhiều biến chứng.
- Biến chứng:
+ Biến chứng cấp:
• Nhiễm trùng: người bệnh có sốt, khạc đàm trắng, khám phổi có thêm ran ẩm, xét
nghiệm có bạch cầu tăng.
99
• Tràn khí màng phổi do vỡ bóng khí phế thủng: Có tam chứng Galliard (rung
thanh mất, rì rào phế nang mất, gõ vang trống).
• Tâm phế cấp, bán cấp: Suy tim phải bán cấp: Gan to, tĩnh mạch cổ nổi, phản hồi
gan tĩnh mạch (+) ở 450, sẽ hết nếu điều trị hen đỡ.
+ Biến chứng mạn:
• Khí phế thủng: Lồng ngực biến dạng hình thùng, gan sa, khoảng gian sườn giãn
rộng. Đây là một trong những nguyên nhân của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.
• Suy hô hấp mạn: Móng tay khum mặt kính đồng hồ, ngón tay hình dùi trống,
tím.
• Tâm phế mạn: Suy tim phải, xơ gan tim.
• Giãn phế quản: Ho khạc ra đàm 3 lớp (Mủ, nhầy, bọt mủ nhầy).
Chẩn đoán xác định hen phế quản dựa vào các dấu hiệu sau:
- Bệnh sử có bất kỳ các triệu chứng sau: ho nặng về đêm, thở rít tái diễn, nghẹt
lồng ngực tái diễn.
- Các triệu chứng thường xảy ra và nặng về đêm làm bệnh nhân thức giấc.
- Các triệu chứng thường xảy ra hoặc nặng lên khi có mặt các yếu tố: vận động,
nhiễm virus, hít khói, bụi, lông thú.
- Khám phổi thấy ran rít, ran ngáy cường độ cao lan toả 2 phổi, chủ yếu ở thì thở
ra.
- Đo thông khí phổi có rối loạn thông khí tắc nghẽn hồi phục và thay đổi:
+ Test hồi phục phế quản dương tính.
+ Dao động của PEF trong ngày > 20%.
Chẩn đoán lâm sàng dễ dàng trong các trường hợp triệu chứng lâm sàng điển
hình; mắc bệnh lâu năm và đang trong đợt bùng phát.
Chẩn đoán khó trong các trường hợp triệu chứng lâm sàng không điển hình (trẻ
em, người già, thể khó thở liên tục), bệnh khởi phát lần đầu tiên và ngoài đợt bùng phát.
Trong trường hợp này cần dựa vào đo thông khí phổi và các test chẩn đoán khác.
- Trẻ nhỏ: chẩn đoán phân biệt với viêm thanh khí phế quản cấp.
Trẻ có sốt, ho, khạc đàm, khó thở; nghe phổi có ran rít, ran ẩm và ran ngáy. Nên
điều trị như như nhiễm khuẩn đường hô hấp. Nghĩ đến hen khi cơn khó thở tái phát, sau
cơn trẻ chơi bình thường.
- Hen tim:
100
Cơn khó thở xuất hiện đột ngột, thường xảy ra vào ban đêm, khó thở nhanh, nghe
phổi có ran ẩm cả 2 bên phổi, có khi ran ẩm dâng lên rất nhanh. Cơn thường xuất hiện
trên người bệnh có tiền sử bệnh lý tim mạch từ trước; chụp xquang thấy tim to, hình ảnh
ứ huyết ở phổi; điện tim có hình ảnh tăng gánh thất trái. Có thể rất khó khi có đồng thời
cả tăng huyết áp và hen phế quản.
- Đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD):
Chẩn đoán được đặt ra ở giai đoạn đầu của hen phế quản, hoặc ở hen phế quản có
chồng lấp COPD: thường gặp ở người lớn tuổi, có tiền sử hút thuốc lá hay thuốc lào, đã
được chẩn đoán hen trước đó. Thăm dò chức năng hô hấp có tắc nghẽn thông khí không
hồi phục hoàn toàn với thuốc giãn phế quản.
♦ Chẩn đoán mức độ nặng của cơn hen theo bảng sau:
101
Bảng 2.1. Đánh giá mức độ nặng của cơn hen
Các chỉ số Nhẹ Trung bình Nặng
Khó thở - Khi đi lại. - Khi nói. - Khi nghỉ.

- Người bệnh có - Tiếng khóc của trẻ sơ - Trẻ bỏ ăn.
thể nằm ngửa sinh thường ngắn hơn, - Cúi về trước.
được. khó ăn.
- Người bệnh thích
ngồi.
Lời nói Đối thoại. Từng câu. Từng từ.
Tri giác Có thể kích Thường kích thích. Thường kích thích.
thích..
Tần số thở Tăng. Tăng. Thường >30 lần/phút.
2.2.1.7 Điều trị

Nguyên tắc điều trị hen phế quản:
- Tránh và giảm các yếu tố nguy cơ của bệnh.
- Điều trị tích cực đợt bùng phát.
- Điều trị dự phòng đợt bùng phát và các biến chứng của bệnh.
- Giáo dục cho bệnh nhân về điều trị và theo dõi lâu dài.
Điều trị đợt bùng phát:
Nguyên tắc điều trị:
- Giãn cơ trơn phế quản.
- Chống viêm: corticoid hệ thống hoặc tại chỗ.
- Điều trị giảm oxy máu bằng thở oxy, có thể thông khí nhân tạo và các biến
chứng khác nếu có.
Điều trị cụ thể:
- Đợt bùng phát nhẹ: có thể điều trị tại nhà
+ Hít hoặc khí dung chủ vận β2 adrenergic tác dụng ngắn 200 - 400 mcg/ lần x 3
lần /24 giờ đầu, sau đó lặp lại 3 - 4 giờ/lần.
+ Hít corticoid 200mcg/ngày hoặc uống prednisolon 0,5 - 1mg/kg/ngày.
+ Thở oxy để đạt SpO2 > 90%.
- Đợt bùng phát trung bình:
102
+ Hít hoặc khí dung chủ vận β2 adrenergic tác dụng ngắn: hít liều 400-800
mcg/lần x 4 giờ/ lần , khí dung 2,5 - 5 mg/lần x 4 giờ/lần, có thể dùng tới 10 - 15 mg/24
giờ.
+ Uống prednisolon 60 - 80 mg/ngày hoặc tiêm, truyền metylprednisolon 120 -
180 mg/ngày.
+ Thở oxy để SpO2 > 90%.
- Đợt bùng phát nặng:
+ Hít hoặc khí dung chủ vận β2 adrenergic tác dụng ngắn liều như đợt bùng phát
trung bình hoặc tăng hơn .
+ Hít hoặc khí dung kháng cholinergic: hít liều 400 - 800mcg/lần, nhắc lại sau 1
giờ; khí dung 0,5mg/lần x sau 2 - 4 giờ /lần, cần thiết có thể hơn.
+ Uống hoặc tiêm, truyền corticoid như đợt bùng phát trung bình.
+ Có thể phối hợp dùng nhóm xanthin uống hoặc tiêm, truyền.
+ Thở oxy để SpO2 > 90% .
Điều trị hen phế quản ác tính:
- Hen phế quản ác tính là một cấp cứu nội khoa, bắt buộc phải nhập viện gấp và
phải được hồi sức khẩn trương và tích cực.
- Người bệnh vào viện bằng xe vận chuyển cấp cứu hồi sức, theo dõi liên tục
trong quá trình vận chuyển người bệnh.
- Đặt đường truyền tĩnh mạch, theo dõi bằng máy monitor: mạch, HA, SaO2,
nhịp thở. Thở oxy 2 - 4 lít/phút. Khí dung thuốc kích thích β2 như Salbutamol
(Ventoline) hoặc Terbutaline (Bricanyl): 2,5 - 5mg trong 4ml NaCl 0,9% với oxy 6 lít,
giờ đầu cứ 15 phút 1 lần, sau đó 1 lần/ giờ.
- Thuốc cường β2 truyền tĩnh mạch Salbutamol hoặc Terbutaline với liều 1- 3
mg/giờ tuỳ theo đáp ứng của người bệnh.
- Corticoide: Methylprednisolone 80mg x 3lần/ngày, tiêm hoặc truyền tĩnh
mạch.
- Pulmicort 500 µg x 2-4 nang/ngày (khí dung).
- Thuốc giãn phế quản loại kháng cholinergic: Atrovent.
- Dẫn xuất của xanthine: Diaphylline 10 mg/kg/ngày TM.
- Epinephrine (adrenalin) được chỉ định đối với những người bệnh hen phế quản
nặng, không đáp ứng với các biện pháp điều trị trên.
- Oxy liệu pháp: Phải thực hiện liền, không chờ kết quả khí trong máu, cho thở
O2 2- 6 lít/p.
103
- Kháng sinh: Không nên sử dụng một cách có hệ thống mà chỉ sử dụng trong
những trường hợp có bội nhiễm nặng hay trong những trường hợp nhiễm trùng gây nên
cơn hen nặng như trong viêm phế quản nhiễm trùng hay viêm xoang.
- Thở máy và trợ tuần hoàn: Tăng khả năng thông khí cho người bệnh bằng cách
cho người bệnh nằm đầu cao, hút đàm dãi, đặt nội khí quản và thở máy khi có suy hô
hấp nặng, cần trợ tuần hoàn.
- Điều hòa nước và điện giải: Người bệnh bị mất nước vì thở nhiều, vì tiết dịch
nhiều. Điều hòa toan bằng Natri bicarbonate 14‰
Các thuốc không nên dùng trong điều trị cơn
- An thần (tránh tuyệt đối).
- Tiêu đàm (làm ho nặng lên)
- Sulfate magnesium (tác dụng không được chứng minh).
- Phục hồi chức năng hô hấp (làm mệt người bệnh).
- Truyền dịch với khối lượng lớn cho người lớn và thiếu niên (có thể cần thiết cho
trẻ nhỏ và trẻ sơ sinh)
Điều trị lâu dài hen phế quản:
Mục đích điều trị lâu dài hen phế quản:
- Xác định và kiểm soát các yếu tố làm bùng phát hen phế quản.
- Phòng các triệu chứng mạn tính.
- Duy trì chức năng phổi gần với bình thường.
- Duy trì hoạt động thể lực bình thường.
- Ngăn các đợt bùng phát tái diễn và giảm tối đa nhu cầu nhập viện và cấp cứu.
- Xác định chế độ điều trị thuốc tối ưu và giảm tối thiểu tác dụng không mong
muốn của thuốc.
- Giáo dục bệnh nhân và gia đình về kế hoạch điều trị lâu dài.
2.2.2. Chăm sóc người bệnh hen phế quản

- Hỏi tiền sử người bệnh:
+ Tiền sử bệnh về chàm, dị ứng với thức ăn.
+ Tiền sử gần đây về nhiễm khuẩn.
+ Điều kiện hoàn cảnh sinh sống và làm việc.
- Hỏi người bệnh về tình trạng bệnh:
+ Khởi đầu của cơn hen xuất hiện vào thời gian nào buổi chiều hay đêm?
104
+ Yếu tố thuận lợi xuất hiện cơn hen do sự thay đổi thời tiết hay là sự tiếp xúc với
các dị nguyên như ăn “thức ăn lạ”, hít phải bụi phấn hoa, hay uống một loại thuốc nào?
+ Triệu chứng báo trước thường xuất của người bệnh: ngứa cổ, cảm thấy bức rứt,
hoặc dễ cau có, nhức đầu, hắt hơi, chảy mũi nước, rối loạn tiêu hóa nhẹ...
+ Dấu hiệu toàn phát cơn hen người bệnh có: khó thở thì thở ra, vã mồ tim, tím
nhẹ
+ Thời gian kéo dài của cơn hen bao lâu, tình trạng khó thở có cải thiện không?
Kết thúc cơn hen người bệnh khạc ra nhiều đàm nhầy dẻo trong không?
+ Quá trình điều trị gần đây và các loại thuốc sử dụng.
- Quan sát người bệnh:
+ Ho, khò khè, khó thở, nặng ngực khi gắng sức
+ Khó thở có tính cách kịch phát, liên tục, khó thở chủ yếu là thì thở ra
+ Dấu hiệu thiếu O2 máu như xanh tím, vật vã.
+ Dấu hiệu tăng CO2 máu như vã mồ hôi, mạch nhanh.
+ Huyết áp lúc đầu tăng, sau trụy mạch ở giai đoạn cuối.
+ Rối lọan ý thức như lơ mơ, và cuối cùng là hôn mê.
+ Dấu hiệu suy tim phải.
- Thăm khám:
+ Tính chỉ số BMI
+ Đo nhiệt độ xem người bệnh có sốt không?
+ Đếm mạch, tần số, tính chất của mạch.
+ Đếm nhịp thở
+ Nghe phổi: ran rít, ran ngáy...
+ Đo SpO2
+ Đo chức năng thông khí bằng phế dung kế
+ Khí máu động mạch: Thường làm trong cơn hen nặng:
 PaO2 giảm <70mmHg.
 PaCO2 bình thường hoặc tăng, có khi tăng trên 50mmHg.
 SaO2 giảm trong cơn hen nặng.
 pH máu giảm khi có toan hô hấp.
 Khi có suy hô hấp mạn: PaO2 <70 mmHg, PaCO2 >40 mmHg; khi có
suy hô hấp cấp PaO2 <60mmHg; PaCO2 tăng nhiều, có thể >50 mmHg
+ Xét nghiệm đàm, X quang phổi

-Tham khảo sổ y bạ, các phát đồ điều trị bệnh trước đây của người bệnh
105
2.2.2.2 Chẩn đoán điều dưỡng
Sau đây là các chẩn đoán điều dưỡng có thể gặp ở người bệnh
- Khó thở do co thắt phế quản.
- Mất thăng bằng kiềm toan do hô hấp không hiệu quả.
- Nguy cơ mất thăng bằng dịch và điện giải.
- Nguy cơ nhiễm khuẩn do bội nhiễm.
- Thiếu kiến thức về chăm sóc và phòng bệnh do thiếu hiểu biết về bệnh.
2.2.2.3 Lập kế hoạch chăm sóc:
- Giải quyết những vấn đề khó khăn của người bệnh về:
+ Hô hấp không hữu hiệu.
+ Mất thăng bằng kiềm toan.
+ Mất thăng bằng điện giải - nước trong cơ thể người bệnh.
+ Khả năng nhiễm khuẩn.
+ Chế độ nghỉ ngơi.
+ Chăm sóc tinh thần.
Giải quyết những vấn đề khó khăn của người bệnh
* Người bệnh hô hấp không hữu hiệu vì co thắt phế quản
- Giúp người bệnh tìm một tư thế thoải mái:
+ Hầu hết những người bệnh hen thường cảm thấy dễ chịu hơn khi khi ngồi hơn
là đứng hoặc nằm.
+ Giữ người bệnh ngồi thẳng lên giúp phổi nở ra và dễ thở hơn.
+ Để người bệnh hơi nghiêng về phía trước dựa vào ghế tựa
+ Một số người bệnh có thể ngồi tư thế “kiềng ba chân”, người hướng về phía
trước, hai tay chống lên đầu gối để giảm áp lực cho cơ hoành.
- Trấn an người bệnh giúp người bệnh giảm tình trạng khó thở
- Thực hiện y lệnh điều trị.
- Thực hiện các động tác chăm sóc.
+ Vỗ rung phổi.
+ Hướng dẫn người bệnh cách ho và thở hiệu quả.
+ Hút đàm dãi cho người bệnh.
- Theo dõi tình trạng hô hấp của người bệnh.
- Cho thở oxy nếu người bệnh có dấu hiệu suy hô hấp, chú ý: khi cho người bệnh thở
oxy nhất là người bệnh hen phế quản mạn phải rất cảnh giác với sự ngừng thở.
106
- Theo dõi sự đáp ứng của thuốc điều trị.
* Người bệnh bị mất thăng bằng kiềm toan do hô hấp không đủ:
- Thực hiện đầy đủ các y lệnh của bác sĩ.
- Hô hấp hỗ trợ.
- Theo dõi tình trạng hô hấp.
- Nồng độ khí máu và pH trong máu động mạch.
* Người bệnh mất thăng bằng dịch và điện giải
- Thực hiện y lệnh: truyền dịch và điện giải.
- Khuyến khích người bệnh uống nhiều nước.
- Theo dõi cân nặng người bệnh.
- Theo dõi dấu hiệu mất nước.
- Theo dõi kết quả xét nghiệm.
* Khả năng nhiễm khuẩn của người bệnh
- Thực hiện y lệnh dùng thuốc kháng sinh.
- Theo dõi dấu sinh tồn chú ý nhiệt độ.
- Nếu sốt cao cho người bệnh dùng thuốc hạ sốt.
* Chế độ nghỉ ngơi
- Thực hiện y lệnh dùng thuốc an thần nhẹ.
- Cho người bệnh ở phòng yên tĩnh, hạn chế người thăm.
- Hạn chế stress.
* Chăm sóc chế độ ăn:
- Người bệnh hen nên tránh những thức ăn có thể dị ứng, nên ăn nhiều rau xanh, củ, quả
có chứa nhiều vtamin C.
- Nên dùng nhiều thực phẩm giàu beta carotene có trong gấc, bí đỏ, cà rốt …và vitamin
E có nhiều trong dầu thực vật và các lọa đậu, hạt giúp bảo vệ và tăng cường chức năng
hô hấp.
- Cân ăn thêm các loại như hành tây, tổi, nghệ, các lọa rau thơm tăng sức đề kháng, bảo
vệ và làm thông lợi đường hô hấp.
- Uống đủ nước
- Cân đối tỷ lệ protid – glucid – lipid, chú ý lượng đạm trong thịt, các, trứng, sữa ít nhất
1g đạm/kg trọng thể/ ngày
- Hạn chế muối (dưới 6g muối/ngày)
* Giáo dục sức khỏe:
- Giải thích người bệnh và người nhà về bệnh hen.
107
- Kiểm soát chặt chễ môi trường để giảm các yếu tố gây dị ứng, không ăn những thức ăn
có tiền sử dị ứng, loại trừ các yếu tố dị ứng nguyên.
- Hạn chế yếu tố gây stress làm người bệnh căng thẳng, lo lắng.
- Giữ ấm, tránh tiếp xúc với môi trường quá ô nhiễm.
- Không hút thuốc.
- Tích cực tập luyện thể dục thể thao.
- Tránh lạm dụng thuốc giản phế quản.
- Tái khám khi thấy tình trạng bất thường về hô hấp.
- Không điều trị khỏi bệnh hen nhưng có thể kiểm soát được bệnh.
Người bệnh được chăm sóc tốt khi:
- Tình trạng hô hấp cải thiện.
- Không xảy ra biến chứng suy hô hấp, hen tái phát.
- Các y lệnh thuốc được thực hiện đầy đủ.
- Người bệnh hiểu và thực hiện tốt lời khuyên về giáo dục sức khỏe.

Câu 1. Điều nào sau đây là quan trọng nhất khi điều dưỡng giáo dục sức khỏe cho
người bệnh và người nhà chăm sóc người bệnh hen phế quản:
A. Loại bỏ yếu tố nguy cơ.
B. Giải thích người bệnh và người nhà về bệnh hen.
C. Tránh lạm dụng thuốc giãn phế quản.
D. Hen phế quản là một bệnh mãn tính.
E. Hen có thể trị khỏi hoàn toàn.
Câu 2. Điều kiện khởi phát cơn hen phế quản là:
A. Sau khi người bệnh có sang chấn về tinh thần.
B. Sau khi người bệnh ăn thức ăn nhiều đạm.
C. Sau khi người bệnh tiêm kháng sinh.
D. Sau khi người bệnh hắt hơi.
E. Xảy ra ở các người bệnh có thể trạng kém.
Câu 3. Tư thế tốt nhất đặt người bệnh hen phế quản khi người bệnh lên cơn hen là
A. Tư thế ngồi ôm ghế tựa.
B. Tư thế nằm nghiêng phải.
C. Tư thế nằm nghiêng trái.
D. Tư thế ngồi 2 chân buông thõng.
108
E. Tư thế nằm sấp.
Câu 4. Đánh giá sự tiến triển của người bệnh hen phế quản là tốt, ngoại trừ:
A. X Quang: rốn phổi đậm màu.
B. Chức năng hoạt động hô hấp trong giới hạn bình thường.
C. Dịch và điện giải được thăng bằng trong cơ thể.
D. Không bị nhiễm khuẩn không bị các biến chứng.
E. Người bệnh hiểu và biết cách phòng bệnh.
Câu 5. Dấu chứng nào sau đây KHÔNG CÓ trong hội chứng đông đặc phổi điển
hình:
A. Rung thanh giảm . B. Gõ đục.
C. Rì rào phế nang giảm hoặc mất. D. Âm thổi ống.
E. Ran nổ khô
ĐÁP ÁN: 1A, 2A, 3A, 4A, 5A
109
Bài 2.3. Chăm sóc người bênh viêm phổi

1. Trình bày được nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh bệnh viêm phổi.
2. Trình bày được triệu chứng, tiến triển- biến chứng, điều trị bệnh viêm phổi.
3. Lập được kế hoạch chăm sóc cho người bệnh viêm phổi.
2.3.1. Bệnh học viêm phổi

2.3.1.1. Đại cương
Viêm phổi là một hiện tượng viêm nhiễm ở nhu mô phổi bao gồm phế nang, túi
phế nang, ống phế nang, tổ chức liên kết khe, kẽ và viêm tiểu phế quản tận cùng, là một
bệnh cấp tính về hô hấp rất hay gặp. Mặc dù hiện nay đã có nhiều phương pháp điều trị
hữu hiệu nhưng viêm phổi vẫn còn là nguy cơ tử vong cao, nhất là ở trẻ em và người
già.
- Phế cầu là nguyên nhân hay gặp nhất ( Ở người trẻ tuổi).
- Liên cầu, tụ cầu gặp ở trẻ em và người già yếu.
- Klebsiella Pneumoniae: Gặp ở người suy kiệt, bệnh nặng, tỷ lệ tử vong cao.
Ngoài ra còn có thể do virut (Influenza virus, virus sởi, Adenovirus…), nấm
(Actinomyces, Blastomyces, Aspergillus...), ký sinh trùng (amip, giun đũa, sán lá phổi),
do hóa chất (xăng, dầu, acid, dịch dạ dày), …
Trong bài này chủ yếu nói về viêm phổi thùy do vi khuẩn
2.3.1.3. Điều kiện thuận lợi
- Thời tiết lạnh, bệnh thường xảy ra vào mùa đông.
- Cơ thể suy nhược, còi xương, gầy yếu.
- Nghiện rượu.
- Chấn thương sọ não, hôn mê.
- Biến dạng lồng ngực.
- Bệnh tai mũi họng: Viêm xoang, viêm Amiđan.
- Bệnh tắc nghẽn đường hô hấp.
- Các bệnh mạn tính.
- HIV/AIDS.
2.3.1.4. Đường vào
Những tác nhân gây viêm phổi có thể theo những đường vào sau đây:
110
- Theo đường hô hấp: Từ môi trường bên ngoài, hay từ ổ nhiễm khuẩn đường hô hấp
trên.
- Theo đường máu từ những ổ nhiễm khuẩn từ xa tới.
- Do đường tiếp cận của phổi.
♦ Triệu chứng lâm sàng
* Triệu chứng toàn thân và cơ năng
- Xảy ra đột ngột với sốt cao rét run 39-400C, sốt dạng cao nguyên. Sau vài giờ
thì khó thở, toát mồ hôi, môi tím .Có thể có herpes, theo một số tài liệu cho rằng khi có
herpes thì nguyên nhân của viêm phổi thùy thường do phế cầu.
- Ở người già, người nghiện rượu có thể lú lẫn, ở trẻ em có thể co giật.
- Đau ngực là triệu chứng luôn có, nổi bật, đau bên tổn thương..
- Ho: Ho khan lúc đầu về sau ho có đàm đặc, có màu rỉ sắt.
* Triệu chứng thực thể
- Trong những giờ đầu, chỉ có rì rào phế nang giảm, gõ và rung thanh bình
thường, có thể có tiếng cọ màng phổi và rales nổ khô.
- Thời kỳ toàn phát có hội chứng đông đặc điển hình:
+ Gõ đục.
+ Rung thanh tăng.
+ Rì rào phế nang giảm hay mất.
+ Âm thổi ống.
+ Rales nổ khô.
Nếu không có âm thổi ống là hội chứng đông đặc không điển hình.
♦ Triệu chứng cận lâm sàng
- Công thức máu: Bạch cầu tăng cao, chủ yếu là bạch cầu đa nhân trung tính.
- Tốc độ máu lắng (VSS) tăng.
- Xét nghiệm đàm: Cần lấy đàm trước khi cho kháng sinh, lấy đàm soi tươi và
cấy để làm kháng sinh đồ.
- Cấy máu.
- X quang: Thấy một đám mờ đồng đều của một thùy hay một phân thùy có hình
tam giác đáy quay ra ngoài, đỉnh vào trong.
111
Hình 3.1 Xquang viêm phổi thùy (thẳng và nghiêng).
2.3.1.6. Chẩn đoán xác định viêm phổi thùy
- Bệnh khởi phát đột ngột ở người trẻ.
- Hội chứng nhiễm trùng: sốt cao, có cơn rét run, môi khô, lưỡi bẩn, mạch
nhanh, bạch cầu tăng cao, bạch cầu đa nhân trung tính chiếm ưu thế.
- Đau ngực có khi rất nổi bật.
- Ho khạc đàm màu rỉ sắt.
- Hội chứng đặc phổi điển hình: rung thanh tăng, gõ đục, âm phế bào giảm, âm
thổi ống và ran nổ khô chung quanh vùng đông đặc (hoặc không điển hình: không có
âm thổi ống).
- X quang: có đám mờ hình tam giác đáy quay ra ngoài.
- Chụp cắt lớp vi tính: hội chứng lấp đầy phế nang, có hình phế quản hơi.
♦ Biến chứng tại phổi
- Viêm phổi lan tỏa: Bệnh lan rộng ra hai hay nhiều thùy phổi, khó thở nhiều
hơn, tím môi, mạch nhanh, người bệnh có thể chết trong tình trạng shock.
- Xẹp một thùy phổi: Do cục đàm đặc quánh làm tắc phế quản một thùy phổi.
- Áp xe phổi: Rất hay gặp do điều kiện kháng sinh không đủ liều hay điều trị
không đúng.
- Viêm phổi mạn tính: Bệnh tiến triển kéo dài, thùy phổi bị tổn thương trở nên
xơ hóa.
♦ Biến chứng ngoài phổi
- Tràn dịch màng phổi.
- Tràn mủ màng phổi.
112
- Viêm màng ngoài tim.
♦ Biến chứng nhiễm khuẩn thứ phát xa hơn
- Viêm nội tâm mạc.
- Viêm khớp.
- Viêm màng não do phế cầu.
♦ Biến chứng tim mạch
- Suy tim: Xảy ra tình trạng shock, gan to, ứ máu ngoại biên.
- Shock: hạ huyết áp, hạ nhiệt độ, tím môi, tiên lượng dè dặt.
♦ Biến chứng tiêu hóa
- Ỉa chảy, viêm phúc mạc: Hay gặp ở trẻ em.
- Vàng da, vàng mắt do suy gan.
♦ Biến chứng thần kinh: Vật vã, mê sảng hay gặp ở người già, người nghiện rượu.
2.3.1.8. Điều trị viêm phổi
Nguyên tắc điều trị là sớm, mạnh, đủ liệu trình và theo dõi diễn tiến bệnh.
♦ Điều trị hỗ trợ
- Nghĩ ngơi tại giường trong giai đoạn bệnh tiến triễn.
- Ăn thức ăn lỏng, dễ tiêu, đảm bảo đủ calo, thêm đạm và các loại vitamin nhóm
B,C.
- Cân bằng nước và điện giải: cần chú ý, đặc biệt khi có sốt cao, nôn, đi chảy, đe
dọa sốc nhiễm khuẩn...
♦ Điều trị triệu chứng
- Thuốc hạ sốt: paracetamol 0,5g x 3-4 lần/ngày.
- Đảm bảo thông khí:
+ Nếu có suy hô hấp thì dùng ôxy qua sonde mũi 5 - 10 lít/phút tùy mức độ (lưu
ý nếu có suy hô hấp mạn thì giảm liều còn 1 - 2 lít / phút và ngắt quảng).
- Các thuốc giãn phế quản: khi có dấu co thắt phế quản: Salbutamol, theophyllin.
- Các loại thuốc giảm ho và long đờm:
+ Nếu ho nhiều có thể dùng Codein (Acodin, Neocodeon...) 100 mg x 3
lần/ngày (không dùng khi ho có nhiều đờm).
+ Nếu đàm đặc và khó khạc có thể dùng các loại như Terpin, Benzoat Natri,
Eucaylyptin... hoặc Acemuc, Exocemuc, Mucosolvon, Rhinathiol...
♦ Điều trị nguyên nhân
Đây là điều trị chính để giải quyết nguyên nhân gây bệnh. Cụ thể là kháng sinh,
thuốc phải dùng sớm, đúng loại, đủ liều, dựa vào kháng sinh đồ, khi chưa có kháng sinh
113
đồ thì dựa vào yếu tố dịch tễ, diễn tiến lâm sàng của bệnh, kinh nghiệm của thầy thuốc,
thể trạng bệnh nhân và phải theo dõi đáp ứng điều trị để có hướng xử trí kịp thời.
Khi chưa có kháng sinh đồ có thể dùng các kháng sinh nhóm Beta lactamine
phối hợp với nhóm Aminoglycoside. Hoặc dùng các kháng sinh nhóm Quinolone hay
Macrolide.... Nên dùng kháng sinh theo đường tĩnh mạch, phối hợp từ 2-3 loại:
Cephalosporin thế hệ 2,3 phối hợp với Aminoglycoside, Quinolone, Metronidazol.
2.3.2. Chăm sóc người bệnh viêm phổi

- Hỏi bệnh:
+ Khởi phát bệnh như thế nào? Có xảy ra đột ngột với sốt cao rét run? Lưu ý ở
người cao tuổi có thể có dấu hiệu lú lẫn, trẻ em có thể có dấu hiệu co giật
+ Sau bao lâu thì xuất hiện tình trạng khó thở?
+ Có vã nhiều mồ hôi, môi tím?
+ Đau ngực như thế nào, vị trí đau?
+ Ho như thế nào? Ho khan hay ho có đàm đặc, màu sắc đàm?
+ Tiền sử mắc bệnh và các thuốc sử dụng trước đó?
+ Chế độ ăn?
+ Cân nặng?
+ Các dấu hiệu của các bệnh kèm nếu có?
- Quan sát:
+ Tinh thần người bệnh: tỉnh táo, lơ mơ, co giật
+ Toàn thân: da, môi đầu chi hồng hay tím
+ Tình trạng khó thở, co kéo các cơ hô hấp
+ Tình trang ho, khạc đờm, số lượng, màu sắc đờm
+ Tình trạng đau ngực, vị trí mức độ đau
- Thăm khám:
+ Đo dấu hiệu sinh tồn: nhiệt độ, mạch, nhịp thở, huyết áp
+ Đánh giá mức độ suy hô hấp dựa vào mức độ tím môi đầu chi, nhịp thở, sự co
kéo các cơ hô hấp
+ Nghe phổi dấu hiệu điển hình ở thời kỳ toàn pháp có hội chứng đông đặc điển
hình:
 Gõ đục.
 Rung thanh tăng.
 Rì rào phế nang giảm hay mất.
114
 Âm thổi ống.
 Rales nổ khô.
- Tham khảo các kết quả xét nghiệm

+ Công thức máu: Bạch cầu tăng cao, chủ yếu là bạch cầu đa nhân trung tính.
+ Tốc độ máu lắng (VSS) tăng.
+ Xét nghiệm đàm: Cần lấy đàm trước khi cho kháng sinh, lấy đàm soi tươi và
cấy để làm kháng sinh đồ.
+ Cấy máu.
+ X quang
- Tham khảo sổ y bạ, và các giấy tờ liên quan đến quá trình điều trị trước đó
Sau đây là các chẩn đoán điều dưỡng có thể gặp ở người bệnh:
- Giảm lưu thông đường thở do đàm dãi nhiều.
- Nguy cơ suy hô hấp do ứ trợ nhiều đàm dãi.
- Mất nước do sốt và tăng thở.
- Nguy cơ xảy ra các biến chứng như: viêm phế quản mạn tính, áp xe phổi, xẹp phổi
hoặc tràn khí, tràn dịch màng phổi
- Nguy cơ lây lan bệnh do người bệnh và người nhà thiếu ý thức phòng bệnh.
- Giải quyết những vấn đề khó khăn về ho và khó thở do nhiễm khuẩn ở phổi.
- Theo dõi tránh xảy ra các biến chứng.
- Phòng tránh sự lây lan của vi khuẩn.
- Thực hiện y lệnh.
- Chăm sóc chế độ ăn.
- Giáo dục sức khỏe.
- Giải quyết những vấn đề về ho và khó thở cho người bệnh
+ Giải thích cho người bệnh hiểu rõ tình hình bệnh, an tâm điều trị
+ Cho người bệnh thở oxy tùy tình tình trạng khó thở.
+ Khuyến khích người bệnh ho và khạc đàm.
+ Hướng dẫn người bệnh tập thở sâu và tập ho.
+ Hút thông đường hô hấp nếu người bệnh ho kém và không khạc được đàm do
đàm đặc quánh.
115
+ Theo dõi tình trạng hô hấp của người bệnh nếu có dấu hiệu tím tái khó thở báo
BS kịp thời.
- Theo dõi các biến chứng
+ Viêm phổi lan tỏa: người bệnh khó thở nhiều hơn, tím môi, mạch nhanh,
người bệnh có thể chết trong tình trạng shock.
+ Xẹp một thùy phổi, áp xe phổi, tràn dịch màng phổi. tràn mủ màng phổi…:
cần theo dõi người bệnh sốt cao, khó thở nhiều, tím môi, đầu chi, đau ngực, chỉ số SpO2
giảm …
+ Các biến chứng nhiễm khuẩn thứ phát xa hơn như: viêm nội tâm mạc. viêm
khớp, viêm màng não do phế cầu cần theo dõi: tri giác người bệnh, các dấu hiệu của
viêm khớp, dấu thần kinh khu trú ….
+ Các biến chứng tim mạch: suy tim cần theo dõi mạch, nhịp tim, tình trạng khó
thở, màu sắc da, môi, đầu chi, tình trạng phù, số lượng nước tiểu, gan to, ứ máu ngoại
biên.
+ Biến chứng tiêu hóa: tiêu chảy, viêm phúc mạc thường hay gặp ở trẻ em.
+ Theo dõi các xét nghiệm.
- Phòng tránh lây lan
+ Hướng dẫn người bệnh ho và khạc đờm đúng nơi quy định
+ Quản lý và xử lý tốt chất đàm.
+ Tăng cường sự thông thoáng khí ở buồng bệnh.
+ Giữ gìn vệ sinh buồng bệnh và vệ sinh cá nhân tốt.
+ Nhân viên y tế rửa tay trước và sau khi thực hiện thủ thuật, áp dụng vô khuẩn
khi thực hiện thủ thuật.
- Thực hiện y lệnh
+ Cho người bệnh thở oxy nếu có tình trạng khó thở.
+ Theo dõi SpO2
+ Thực hiện y lệnh thuốc long đàm, thuốc kháng sinh.
+ Thực hiện y lệnh làm các xét nghiệm nhanh và kịp thời báp cáo kết quả.
+ Hướng dẫn người bệnh chế độ ăn đầy đủ chất dinh dưỡng, tăng cường vitamin.
+ Cho người bệnh nghỉ ngơi tại giường trong thời gian sốt.
+ Giải thích cho người bệnh biết sự mệt mỏi kéo dài trong một thời gian sau khi
khỏi bệnh.
116
+ Khuyến khích người bệnh vận động tập luyện theo mức độ tăng dần.
+ Khuyến khích người bệnh tập thở sâu, tập ho.
+ Điều trị triệt để các nhiễm khuẩn đường hô hấp trên
+ Giải thích người bệnh tác hại của thuốc lá, khuyên người bệnh bỏ thuốc lá.
+ Tránh lao động kiệt sức, nghỉ ngơi nhiều, tăng cường chế độ ăn đầy đủ chất sinh
dưỡng.
Người bệnh được chăm sóc tốt khi:
- Tình trạng hô hấp cải thiện.
- Không xảy ra biến chứng.
- Khống chế sự lây lan của bệnh.
- Người bệnh hiểu và thực hiện tốt lời khuyên về giáo dục sức khỏe.
117
Câu 1. Theo dõi nào sau đây là quan trọng nhất khi chăm sóc người bệnh viêm
phổi
A. Theo dõi tình trạng suy hô hấp.
B. Theo dõi dấu hiệu sinh tồn.
C. Theo dõi tình trạng đau ngực của người bệnh.
D. Theo dõi các xét nghiệm: công thức máu, cấy đàm.
E. Theo dõi số lượng nước tiểu.
Câu 2. Giáo dục sức khoẻ cho người bệnh viêm phổi điều dưỡng cần lưu ý:
A. Khuyến khích người bệnh tập thở sâu và ho.
B. Hạn chế muối.
C. Hạn chế vận động mạnh.
D. Tăng cường thức ăn chưa nhiều đạm và đường.
E. Khuyến khích bệnh nhân thường xuyên xoay trở.
Câu 3. Công thức máu trong viêm phổi cho thấy bạch cầu biến thiên thường là:
A. 15.000-25.000/mm3. B. < 10.000/mm3.
C. 12.000-14.000/mm3. D. 10.000-12.000/mm3
E. 7000- 8000/ mm3
Câu 4. Trong bệnh nhân bị viêm phổi thùy, số lượng bạch cầu nào sau đây là tăng
cao:
A. Bạch cầu đa nhân trung tính. B. Bạch cầu mono.
C. Bạch cầu lympho. D. Bạch cầu ưa acid.
E. Bạch cầu non
Câu 5. Nguyên tắc điều trị viêm phổi nặng cần phối hợp:
A. 2-3 kháng sinh tĩnh mạch và cần làm kháng sinh đồ.
B. 2 kháng sinh.
C. 3 kháng sinh.
D. 1 kháng sinh phổ rộng kết hợp 2 kháng sinh đường uống
E. 1 kháng sinh
ĐÁP ÁN: 1A, 2A, 3A, 4A, 5A
118
Bài 2.4. Chăm sóc người bệnh viêm phế quản

1. Phân tích được nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh bệnh viêm phế quản.
2. Trình bày được triệu chứng, tiến triển- biến chứng, điều trị bệnh viêm phế quản.
3. Lập được kế hoạch chăm sóc cho người bệnh viêm phế quản.
2.3.1. Bệnh học viêm phế quản

- Viêm phế quản là một tình trạng viêm nhiễm niêm mạc của phế quản lớn và
phế quản trung bình.
- Viêm phế quản là một bệnh lành tính về hô hấp, có thể xảy ra ở bất kỳ lứa tuổi
nào nhưng nhiều nhất là ở trẻ em và người già, thường xảy ra vào mùa lạnh và đầu mùa
xuân.
- Bệnh tiến triển lành tính khi khỏi không để lại di chứng.
- Nhiễm virus đường hô hấp: Chiếm 50-90% trường hợp, các virus như cúm, á
cúm, Adenovirus...
- Do vi trùng: Có thể là nhiễm trùng thứ phát sau nhiễm virus.
+ Nhiễm trùng ở trên đi xuống: Viêm mũi, viêm xoang, viêm họng, viêm amidan,
nhiễm trùng răng miệng...
+ Nhiễm trùng tổng quát như thương hàn, sởi, ho gà, nhiễm trùng huyết...
- Nguyên nhân trúng độc: Hít phải các chất độc như H2SO4, chất nổ, gas...
- Yếu tố dị ứng: Xảy ra ở trẻ em giống như hen phế quản, hay trên người bị mề
đay, hen..
♦ Triệu chứng lâm sàng
* Thời kỳ khởi đầu: Chảy mũi nước, sau đó ít lâu, tổn thương viêm nhiễm lan tỏa đến
họng, khí quản, phế quản.
* Thời kỳ toàn phát: Gồm hai giai đoạn:
- Giai đoạn khô: Từ ngày thứ nhất đến ngày thứ ba.
+ Đau dưới dạng nóng hay bỏng sau xương ức, có thể đau rất nhiều hay có thể chỉ
có cảm giác khó chịu, đau tăng lên khi ho.
+ Ho khan từng cơn, có thể không có đàm nhưng nếu có thì rất ít và khó xuất
đàm.
119
+ Khó thở nhẹ.
+ Có thể có sốt cao.
+ Nghe phổi có ran rít, ran ngáy.
- Giai đoạn ướt:
+ Đau giảm dần hay hết hẳn.
+ Ho khạc đàm ngày càng nhiều.
+ Nghe phổi ran rít, ran ngáy giảm thay bằng ran ẩm to nhỏ hạt.
* Thời kỳ lui bệnh
Các triệu chứng cơ năng giảm dần, đôi khi còn ho dai dẳng từ 1-2 tuần.
♦ Triệu chứng cận lâm sàng
- Công thức máu: Bạch cầu tăng, chủ yếu là bạch cầu đa nhân trung tính.
- Tốc độ máu lắng tăng.
- Xquang:
+ Giai đoạn khô: Không có gì đặc biệt.
+ Giai đoạn ướt: Huyết phế quản tăng đậm.
Phần lớn khỏi hoàn toàn không để lại di chứng gì. Một số trường hợp tái phát.
Ở trẻ em có biến chứng phế quản phế viêm.
♦ Chẩn đoán xác định: Dựa vào:
- Triệu chứng của viêm đường hô hấp trên như viêm họng, chảy nước mũi,
viêm mũi mũ hay viêm xoang.
- Triệu chứng của viêm đường hô hấp dưới: Như ho khàn tiếng, thở khò khè,
nghe phổi có ran rít, ran ngáy, nặng thì có khó thở rõ rệt, co kéo lồng ngực, tím, nhịp
thở nhanh, nghe phổi có ran rít, ran ngáy.
♦ Chẩn đoán phân biệt
- Ở trẻ em: Nếu như viêm phế quản kéo dài cần nghĩ đến hạch trung thất, chèn
ép phế quản, dị vật phế quản, giãn phế quản.
- Ở người lớn: Lao phổi có hang lao đổ vào phế quản, ung thư phổi. Không nghĩ
đến viêm phế quản nếu như nghe phổi chỉ có triệu chứng ở một bên.
- Ứ đọng phổi trong suy tim.
- Hen phế quản tăng tiết dịch.
♦ Điều trị triệu chứng
- Giảm ho, long đàm bằng Terpine Codeine hay Acemuc.
120
- Nếu khó thở nhiều cho Aminophylline, Theophylline.
♦ Điều trị nhiễm trùng
Tốt nhất là dùng kháng sinh theo kháng sinh đồ. Khi chưa có kết quả kháng sinh
đồ thì có thể dùng kháng sinh nhóm Macrolide, Beta-lactamine, hay Bactrim.
2.4.2. Chăm sóc người bệnh viêm phế quản

- Hỏi tiền sử người bệnh
+ Có nhiễm virus đường hô hấp: như cúm, á cúm, Adenovirus …
+ Viêm mũi, viêm xoang, viêm họng, viêm amidan, nhiễm trùng răng miệng...
+ Thương hàn, sởi, ho gà, nhiễm trùng huyết...
+ Môi trường làm việc, môi trường sống hít phải các chất độc như H2SO4, chất
nổ, gas...
+ Hút thuốc lá, thuốc lào?
+ Yếu tố dị ứng: ó dị ứng với thức ăn, bụi phấn hoặc hóa chất
+ Hen phế quản, bị bệnh mề đay …
+ Nhiễm lạnh đột ngột
- Hỏi tình trạng bệnh:
+ Chảy mũi nước, đau họng, khàn tiếng
+ Sốt, ớn lạnh, buồn nôn, nôn
+ Đau đầu, mêt hay mỏi người
+ Đau ngực khi ho hoặc khi thở mạnh
+ Ho khan, hay ho có đàm, số lượng, màu sắc đàm?
+ Thở rên, thở khò khè, khó thở khi gắng sức
+ Các dấu hiệu khác của bệnh kèm (nếu có)
+ Tình trạng toàn thân: tính táo, hay mệt nhiều?
+ Tinh thần người bệnh: lo lắng, bất an
+ Tổng trạng người bệnh
+ Quan sát da, đầu chi có tím tái,
+ Người bệnh có vẻ mặt nhiễm trùng
+ Có ho và khó thở không?
+ Chế độ ăn của người bệnh
+ Tham khảo các xét nghiệm nếu có.
- Thăm khám:
121
+ Các biểu hiện của hội chứng nhiễm trùng: sốt cao, người mệt, vẻ mắc hóc hác,
hơi thở hôi, môi khô, lưỡi bẩn ….
+ Có khỏ thở không? Đếm tần số thở, kiểu thở, dấu hiệu co kéo các cơ phụ hô hấp
+ Có tím tái không, mức độ tím tái
+ Xem số lượng đờm, màu sắc đờm?
+ Đếm mạch. Đo huyết áp phát hiện bất thường
+ Người bệnh có vã mồ hôi? Đo lượng nước tiểu trong 24h
+ Nghe phổi có ran ẩm, ran rít, ran ngáy không.
+ Đo SpO2
+ Xem xét nghiệm: XQ phổi 2 vùng rốn phổi có đậm không? công thức máu:
bạch cầu, bạch cầu đa nhân trung tính, tốc độ lắng máu có tăng không? xét
nghiệm đàm.
Sau đây là các chẩn đoán điều dưỡng có thể gặp ở người bệnh
- Giảm lưu thông đường thở do tiết đờm giãi nhiều
- Mất nhiều năng lượng do tăng thở và ho
- Mất nước do sốt và tăng thở
- Lo lắng do thiếu hiểu biết về bệnh
- Tăng cường lưu thông đường thở cho người bệnh
- Chăm sóc chế độ ăm cho người bệnh
- Bù nước điện giải cho người bệnh
- Dự phòng tránh sự lây lan bệnh
- Tăng cường lưu thông đường thở
+ Cho người bệnh nghỉ ngơi tại giường.
+ Hạ sốt cho người bệnh tùy tình mức độ sốt có thể chỉ chườm ấm hoặc dùng
thuốc
+ Giữ vệ sinh đường hô hấp: vệ sinh sạch xoang mũi, miệng, cổ họng với nước
muối sinh lý hoặc xông hơi để giữ đường hô hấp thong thoáng
+ Người bệnh ho khạc đàm nhiều: Cho người bệnh uống nước ấm, hướng dẫn
người bệnh tập ho và khạc đàm.
+ Thực hiện thuốc theo y lệnh:
122
 Thuốc kháng sinh, thuốc diệt khuẩn, chống nấm để loại bỏ nguyên nhân
gây nhiễm trùng tại phổi
 Thuốc hạ sốt và giảm đau: dung cho trường hợp bệnh tiến triển nặng,
người bệnh sốt cao hoặc có nhiều cơn đau tức ngực do nhiễm trùng
 Thuốc làm giãn phế quản khi người bệnh bị khó thở, thở rít, thở khò khè
thì dùng thuốc làm giãn phế quản giúp việc thở dễ dàng hơn
 Thuốc long đàm, giảm ho: giúp tống các chất dịch, mủ, đờm ra khỏi
rphổi dễ hơn, phục hồi lại chức năng lưu thong và dữ trữ khí ở phổi.
Giảm ho giúp làm dịu và giảm bớt cơn đau rát do ho kéo dài gây nên.
+ Theo dõi: nhịp thở, mạch, thân nhiệt, ho, đàm, lượng dịch vào và ra
+ Theo dõi SpO2 nếu người bệnh có tình trạng khó thở nhiều
chế độ ăn...
- Bù nước điện giải cho người bệnh:
+ Theo dõi lượng nước ra vào thông qua thức ăn, nước uống, dịch chuyền,..
+ Theo dõi lượng nước ra: người bệnh nôn, số lượng nước tiểu, người bệnh có
dấu hiệu nhiễm trùng sốt cao, môi khô …
+ Cho người bệnh uống nhiều nước khi người bệnh có dấu hiệu nhiễm trùng ..
- Chăm sóc chế độ ăn cho người bệnh:
+ Cung cấp đầy đủ năng lượng để duy trì cân nặng 25-30 kcal/ngày, nếu người
bệnh có biểu hiện sụt cân cần 30-35kcal/ngày: nhu cầu đạm trong điều trị viêm phổi
khoảng 1,2 -1,3 kcal/kg
+ Bổ sung nhiều rau xanh và trái cây nhu cầu rau xanh khoảng 200-300g/ngày,
trái cây khảng 300-400g/ngày
+ Uống đủ nước: khoảng 2lit/ ngày, nếu có sốt cao cần tăng thêm 300-500
ml/ngày
- Phòng tránh sự lây lan của các tác nhân gây bệnh sang các bộ phận khác của cơ thể và
sang người khác.
+ Vệ sinh răng miệng sạch sẽ.
+ Phòng bệnh sạch sẽ.
+ Nhân viên y tế rửa tay trước và sau khi tiếp xúc với người bệnh.
- Giáo dục sức khoẻ
+ Hướng dẫn người bệnh thực hiện chế độ ăn uống, nghỉ ngơi, tập luyện để tăng
cường sức khoẻ.
+ Giữ ấm khi trời lạnh.
123
+ Không hút thuốc, tránh tiếp xúc với các hoá chất, vệ sinh môi trường sống.
+ Điều trị triệt để các bệnh phổi, các ổ viêm nhiễm ở xoang, tai mũi họng.
Người bệnh viêm phổi được chăm sóc tốt khi:
- Hết khó thở
- Dấu hiệu sinh tồn dần trở về bình thường
- Khạc đờm ít dần
- Người bệnh ăn uống tốt hơn, tăng cân
- Hình ảnh XQ được cải thiện, các kết quả xét nghiệm tốt lên
124
Câu 1. Điều nào sau đây là quan trọng nhất khi điều dưỡng chăm sóc bệnh nhân
ho khạc đàm nhiều
A. Hướng dẫn bệnh nhân khạc đàm đúng nơi quy định
B.Cho bệnh nhân uống nước ấm
C. Hướng dẫn bệnh nhân tập ho và khạc đàm
D.Theo dõi tình trạng ho và khạc đàm của bệnh nhân
Câu 2. Chẩn đoán điều dưỡng nào sau đây là đúng nhất ở bệnh nhân viêm phế
quản
A. Bệnh nhân ho do kích thích phế quản
B. Bệnh nhân sốt do nhiễm virus
C. Bệnh nhân ho do co thắt phế quản
D. Bệnh nhân ăn không ngon miệng do ho nhiều
Câu 3. Khi điều trị và chăm sóc cho bệnh nhân viêm phế quản BS và DD cần lưu ý
A. Điều trị triệt để các ổ nhiễm khuẩn ở tai mũi họng và các bệnh mạn tính đường
hô hấp
B. Khuyên bệnh nhân có chế độ nghỉ ngơi hợp lý
C. Khuyên bệnh nhân uống đủ nước
D. Tránh nhiễm lạnh đột ngột
Câu 4. Hướng dẫn nào sau đây quan trọng cho bệnh nhân viêm phế quản trong
giai đoạn toàn phát:
A. Tránh nhiễm lạnh đột ngột
B. Khuyên bệnh nhân bỏ thuốc lá
C. Mang khẩu trang khi tiếp xúc với khói bụi
D. Không uống rượu, bia và các chất kích thích
ĐÁP ÁN: 1A, 2A, 3A, 4A
125
Bài 2.5. Chăm sóc người bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

1. Trình bày được yếu tố nguy cơ, triệu chứng lâm sàng của người bệnh mắc bệnh
phổi tắc nghẽn mạn tính.
2. Lập được kế hoạch chăm sóc người bệnh mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (đợt
cấp).
2.5.1. Bệnh học bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) là một bệnh biểu hiện bởi sự giới hạn lưu
lượng khí, sự giới hạn này không hồi phục hoàn toàn. Sự giới hạn lưu lượng khí thường
xảy ra từ từ và phối hợp với môt sự đáp ừng viêm bất thường của phổi đối với các hạt
độc hay khí. Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính bao gồm viêm phế quản mạn, khí phế thủng.
Sự chẩn đoán bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính căn cứ vào triệu chứng ho, khạc
đàm, khó thở và hay là có tiền sử tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ. Sự chẩn đoán được
xác định bằng phế dung kế. Sau khi dùng thuốc giãn phế quản mà FEV1 < 80% so với
trị số dự đoán phối hợp với FEV1/FVC < 70%.
Hình 5.1. Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
126
2.5.1.2. Dịch tễ học
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính là nguyên nhân hàng đầu của bệnh suất và tử suất
trên thế giới. Năm 1990 theo Tổ chức Y tế thế giới thi bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
đứng hàng thứ 12 trong số những bệnh nặng. Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính là nguyên
nhân tử vong đứng hàng thứ 4 sau bệnh tim, ung thư, bệnh mạch máu não. Theo báo cáo
kết quả họp nhóm tư vấn của Châu Á Thái Bình Dương về bệnh phổi tắc nghẽn mạn
tính lần thứ VI 1 - 2/6/2002 tại Hồng Kông thì tại các nước Châu Á Thái Bình Dương, tỉ
lệ mắc BPTNMT khoảng 3,8%, nhưng gần đây qua một số mẫu nghiên cứu cho thấy tỉ
lệ lên đến 6,3% ở người trên 30 tuổi.
Tại Việt Nam, theo ước tính của Hội Hô hấp Châu Á Thái Bình Dương năm
2003 tần suất COPD 6,7%, cao nhất trong 12 nước trong khu vực. Nghiên cứu dịch tễ
COPD toàn quốc năm 2010 cho kết quả: tỷ lệ mắc COPD chung là 2,2% dân số, trong
đó nam là 3,4%, nữ 1,1%. Tỷ lệ mắc bệnh ở người trên 40 tuổi là 4,2%, cao hơn rõ rệt
so với nhóm tuổi <40. Dự đoán đến năm 2020, tỷ lệ tử vong do COPD gây ra sẽ đứng
hàng thứ 3 trong các nguyên nhân gây bệnh và tỷ lệ mắc bệnh có thể chiếm tới 11% dân
số.
2.5.1.3. Yếu tố nguy cơ
♦ Những yếu tố ký chủ
- Gen: Yếu tố di truyền đáng lưu ý nhất là thiếu hụt bẩm sinh α1 antitrypsine. Sự
phát triển sớm và nhanh khí phế thủng toàn tiểu thùy.
- Sự tăng đáp ứng phế quản: Ảnh hưởng đến bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính là
không rõ. Sự gia tăng đáp ứng phế quản có thể cũng phát triển sau khi tiếp xúc với khói
thuốc lá hay với những chất kích thích ở môi trường.
- Sự tăng trưởng phổi: Liên hệ với quá trình xảy ra trong giai đoạn mang thai,
cân nặng lúc sinh và sự tiếp xúc với môi trường trong thời kỳ thiếu niên làm chức năng
hô hấp giảm tối đa có thể gặp ở một số người. Điều đó làm gia tăng nguy cơ cho sự hình
thành và phát triển bệnh COPD.
♦ Những yếu tố tiếp xúc
- Hút thuốc lá: Liên hệ rất chặt chẽ với bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, khoảng 15
- 20% người hút thuốc lá bị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, 85 - 90% bênh nhân bị bệnh
phổi tắc nghẽn mạn tính là do thuốc lá. Hút thuốc lá > 20 gói.năm có nguy cơ cao dẫn
đến bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính. Tiếp xúc thụ động với thuốc lá cũng có thể góp phần
gây nên bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính. Hút thuốc lá trong thời kỳ mang thai cũng là một
yếu tố nguy cơ cho bào thai, do ảnh hưởng đến sự tăng trưởng và phát triển phổi trong
tử cung.
127
- Bụi và chất hoá học nghề nghiệp: Những bụi và chất hoá học nghề nghiệp (hơi
nước, chất kích thích, khói) có thể gây nên bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính độc lập với hút
thuốc lá
- Ô nhiễm môi trường trong và ngoài nhà: Vai trò của ô nhiễm không khí ngoài
nhà gây COPD không rõ. Ô nhiễm môi trường trong nhà như chất đốt, chất đốt cháy từ
nấu ăn và hơi nóng là những yếu tố gây nên bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.
- Nhiễm khuẩn: Nhiễm trùng hô hấp ở thời kỳ thiếu niên có thể gây bệnh phổi
tắc nghẽn mạn tính ở thời kỳ trưởng thành.
♦ Triệu chứng cơ năng
- Ho: Ho mạn tính, thường là triệu chứng đầu tiên của bệnh phổi tắc nghẽn mạn
tính, Lúc đầu ho cách khoảng, nhưng sau đó ho xảy ra hằng ngày, thường suốt cả ngày,
ít khi ho ban đêm. Một số trưường hợp, sự giới hạn lưu lượng khí có thể xảy ra mà
không ho.
- Khạc đờm: Với số lượng nhỏ đàm dính sau nhiều đợt ho.
- Khó thở: Là triệu chứng quan trọng của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính và là lý
do mà hầu hết bệnh nhân phải đi khám bệnh, khó thở trong bệnh phổi tắc nghẽn mạn
tính là một loại khó thở dai dẳng và xảy ra từ từ, lúc đầu chỉ xảy ra khi gắng sức như đi
bộ hay chạy lên thang lầu, khi chức năng phổi bị giảm, khó thở trở nên nặng hơn và
bệnh nhân không thể đi bộ được hay không thể mang một xách đồ ăn, cuối cùng là khó
thở xảy ra trong những hoạt động hằng ngày (mặc áo quần, rửa tay chân hay cả lúc nghỉ
ngơi)
♦ Triệu chứng thực thể: Khám thực thể ít có giá trị trong chẩn đoán bệnh phổi tắc
nghẽn mạn tính. Những triệu chứng thường gặp là:
- Tím trung ương.
- Các khoảng gian sườn nằm ngang, lồng ngực hình thùng.
- Dấu hiệu Hoover (dẹt 1/2 cơ hoành phối hợp với sự thu lại vào trong nghịch lý
của đáy lồng ngực trong kỳ hít vào).
- Tần số thở lúc nghỉ > 20 lần / phút, nhịp thở nông.
- Bệnh nhân thở ra với môi mím lại với mục đích làm chậm lại luồng khí thở ra
để có thể làm vơi phổi có hiệu quả hơn.
- Nghe phổi âm phế bào giảm, có ran rít ran ngáy.
♦ Những test và những xét nghiệm bổ sung cho chẩn đoán bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
* Đánh giá giảm chức năng hô hấp bằng phế dung kế
128
Kết quả đo phế dung là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán bệnh phổi tắc nghẽn mạn
tính và để theo dõi tiến triển của bệnh.
- Đo FEV1 và FEV1/FVC.
- Sau khi dùng thuốc giãn phế quản mà FEV1 < 80% so với trị số lý thuyết phối
hợp với FEV1/FVC < 70% chứng tỏ có giới hạn lưu lượng khí không hoàn toàn phục
hồi.
* Test hồi phục phế quản
- Kết quả: Một sự tăng FEV1 > 200ml và trên 12% so với FEV1 trước khi sử
dụng thuốc giãn phế quản thì test (+): là hen phế quản chứ không phải COPD. Đối với
COPD test hồi phục phế quản (-)
* Khí máu: Ở những bệnh nhân bị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính đã lâu để đánh
giá tâm phế mạn.
* Chụp X quang lồng ngực: Cho thấy khí phế thũng.
2.5.1.5. Đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
* Triệu chứng
Đợt cấp COPD được định nghĩa là đợt cấp tính xấu đi của triệu chứng hô hấp và
cần phải điều trị phối hợp thêm. Ba triệu chứng chính của đợt bộc phát cấp của bệnh
phổi tắc nghẽn mạn tính là: gia tăng khó thở, gia tăng đàm mủ, gia tăng lượng đàm.
* Chức năng hô hấp
Thường thường khi PEF < 100lít/phút, hay FEV1 < 1.00L chứng tỏ một đợt bộc
phát cấp nặng, trừ trường hợp bệnh nhân bị giới hạn đường thở nặng mạn tính.
* Khí máu
Khi PaO2 < 60mmHg và hay là SaO2 < 90% chứng tỏ suy hô hấp. Khi PaO2 <
50mmHg, PaCO2 > 70mmHg và pH < 7,30 thì cần phải xử trí cấp cứu.
* X quang phổi - lồng ngực: để chẩn đoán phân biệt, tìm bóng tim lớn, hội
chứng khí phế thủng.
* Tâm điện đồ
Giúp chẩn đoán phì đại tim phải, loạn nhịp và thiểu năng vành.
* Công thức máu
Chủ yếu công thức bạch cầu (bạch cầu tăng và bạch cầu đa nhân trung tính
chiếm ưu thế khi có nhiễm khuẩn, bạch cầu lympho chiếm ưu thế khi nghi ngờ lao phổi)
và đa hồng cầu có thể có Hct > 55%).
* Xét nghiệm đàm
129
Tìm vi khuẩn khi có bội nhiễm hoặc BK khi nghi ngờ lao phổi. Vi khuẩn thường
có thể tìm thấy Streptococcus pneumoniae, Hemophilus influnzae và Moraxella
catarrahalis.
2.5.1.6. Điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính ốn định (điều trị dự phòng tại nhà)
- Giảm các yếu tố nguy cơ: Ngưng thuốc lá
- Điều trị bằng thuốc: Điều trị kết hợp:
+ Sử dụng một đồng vận β2 tác dụng ngắn, một kháng cholinergic và hay là
theophylline có thể cải thiện chức năng hô hấp.
+ Glucocorticosteroid: Trong bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính glucocorticosteroid
uống và khí dung ít có hiệu quả hơn trong hen và vai trò trong điều trị bệnh phổi tắc
nghẽn mạn tính ổn định giới hạn trong những chỉ định đặc biệt.
- Những điều trị khác:
+ Vaccin: Chống cúm và chống phế cầu chứa 23 type huyết thanh.
- Những chất chống oxy hóa: Đặc biệt là N-acetylcystein làm giảm tần suất xuất
hiện những đợt bộc phát cấp hay có thể có vai trò trong điều trị những bệnh nhân có
nhữg đợt bộc phát cấp tái phát.
- Thuốc giảm ho: Không dùng.
2.5.1.7. Xử trí đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
- Chụp X quang phổi - lồng ngực
Có thể cần thiết vì qua kết quả X quang cho thấy trên 23% bệnh nhân nhập viện
có những biểu hiện bệnh lý.
- Thuốc giãn phế quản: Khí dung thuốc đồng vận β2 tác dụng ngắn như
salbutamol và kháng cholinergic như ipratropium
- Sử dụng corticoide: Trong đợt bộc phát cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
sự sử dụng corticoide hệ thống trong 2 tuần là có lợi.
- Kháng sinh: Kháng sinh tỏ ra có hiệu quả trong đợt bộc phát cấp bệnh phổi tắc
nghẽn mạn tính. Tùy theo loại vi trùng thường gây nhiễm trùng phế quản phổi mà sử
dụng kháng sinh thích hợp. Có thể sử dụng Cephalosporine thế hệ 3, Macrolides,
Fluoroquinolones.
- Thông khí áp lực dương không xâm nhập (BiPAP): Thường được sử dụng cho
bệnh nhân nội trú bị đợt bộc phát cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính. Phương pháp này
không những làm cải thiện chức năng hô hấp và làm giảm PaCO2 mà trong một số
trường hợp có thể tránh sử dụng đặt nội khí quản.
130
2.5.2. Chăm sóc người bệnh mắc đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
- Hỏi tiền sử người bệnh:
+ Hút thuốc lá/ thuốc lào hoặc hút thuốc lá thụ động
+ Nghề nghiệp hoặc môi trường sống của người bệnh có tiếp xúc với bụi
và chất hoá học nghề nghiệp, ô nhiễm môi trường trong và ngoài nhà
+ Các bệnh lý nhiễm trùng hô hấp người bệnh đã mắc phải, quá trình
điều trị như thế nào?
+ Tiền sử các bệnh tim mạch, đái tháo đường
+ Tiền sử về những đợt bộc phát cấp tính
- Hỏi tình trạng bệnh
+ Bệnh nhân có sốt không?
+ Bệnh nhân có khó thở không? Khó thở có thành cơn không? Cơn khó
thở thường xuất hiện vào khi nào? Kéo dài bao lâu? Có thường xuyên không?
Khó thở khi nằm hay ngồi?
+ Bệnh nhân có ho không và ho khan hay ho có đờm?
+Tìm các yếu tố nguy cơ của bệnh như hút thuốc lá/lào chủ động, hút
thuốc lá/lào thụ động.
+ Thuốc đã sử dụng và hiệu quả của thuốc?
+ Tình trạng toàn thân: tính táo, mệt nhiều hay kích thích, vật vã, giảm ý
thức?
+ Tinh thần người bệnh: lo lắng, bất an
+ Tổng trạng người bệnh
+ Quan sát da, đầu chi có tím tái,
+ Có ho và khó thở
+ Màu sắc, số lượng đờm
+ Chế độ ăn của người bệnh
- Thăm khám:
+ Toàn thân: tỉnh tiếp xúc tốt hay lo lắng, kích thích vật vã, giảm ý thức
+ Màu sắc da, môi, đầu chi: hồng hay tím môi đầu chi, có phù không
+ Hô hấp: tần số thở, tính chất khó thở, ho và khạc đờm, số lượng và
màu sắc đờm.
131
+ Chỉ số SpO2
+ Tuần hoàn: tần số tim, mạch, huyết áp.
+ Tham khảo các kết quả xét nghiệm.
2.5.2.2. Chẩn đoán chăm sóc
Một số chẩn đoán điều dưỡng có thể có ở bệnh nhân đợt cấp bệnh phổi tắc
nghẽn mạn tính:
- Tắc nghẽn đường thở do hẹp tiểu phế quản và do thiếu khí
- Nguy cơ tái phát do tiếp xúc lại với các yếu tố nguy cơ: thuốc lá, nhiễm trùng
hoặc bỏ dự phòng.
- Nguy cơ suy hô hấp mạn do tiến triển của bệnh.
- Tăng khả năng thông khí cho người bệnh
- Chăm sóc về dinh dưỡng và tinh thần.
- Đề phòng và phát hiện sớm các biến chứng.
Tăng khả năng thông khí cho bệnh nhân
- Cho người bệnh nằm tư thế đầu cao trong buồng thoáng.
- Làm sạch dịch tiết ở phế quản bằng cách:
+ Vỗ và rung lồng ngực cho người bệnh
+ Hướng dẫn người bệnh cách thở sâu và ho có hiệu quả.
+ Cho người bệnh uống nhiều nước ấm.
+ Nếu đờm nhiều, khó khạc phải tiến hành hút đờm dãi.
- Thực hiện y lệnh thuốc: kháng sinh, giãn phế quản và corticoid (phải chú ý
theo dõi tác dụng phụ của thuốc).
- Thực hiện y lệnh thở oxy.
Chăm sóc về dinh dưỡng và tinh thần
- Cung cấp cho người bệnh chế độ ăn đủ calo, đủ chất, tăng cường vitamin.
- Tránh các thức ăn có khả năng gây dị ứng. Khi có suy tim phải cho ăn hạn chế
muối.
- Động viên người bệnh an tâm điều trị.
- Thực hiện y lệnh các thuốc an thần nhẹ (nếu không có suy hô hấp).
Đề phòng và phát hiện sớm các biến chứng
132
Theo dõi sát người bệnh về các vấn đề sau:
- Mức độ khó thở, tần số thở.
- Mức độ tím.
- Thời gian của mỗi cơn khó thơ.
- Mạch, huyết áp, thân nhiệt.
- Đờm, số lượng và màu sắc.
- Tinh thần: lo lắng, hốt hoảng, lẫn lộn, mất định hướng.
Giáo dục sức khoẻ
- Nhằm hạn chế đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính hoặc không để bệnh phổi
tắc nghẽn mạn tính nặng lên:
+ Khuyên người bệnh tránh những yếu tố nguy cơ, đặc biệt là thuốc lá.
+ Điều trị triệt để các ổ nhiễm khuẩn đường hô hấp trên.
+ Tiêm vaccin chống cúm và chống phế cầu chứa 23 type huyết thanh.
+ Tuân thủ chế độ điều trị dự phòng tại nhà.
+ Giữ ấm cơ thể về mùa lạnh.
+ Tăng cường dinh dưỡng, luyện tập thể dục nâng cao sức khoẻ.
- Nhằm cải thiện chức năng hô hấp tránh các biến chứng:
+ Hướng dẫn người bệnh tập thở sâu, thở ra chúm môi.
+ Không lạm dụng, không dùng quá liều các thuốc giãn phế quản hoặc corticoid.
+ Cần đến khám bệnh khi có một trong các biểu hiện sau: khó thở tăng, ho nhiều
hơn, sốt, khạc đàm tăng, phù…
. Đánh giá chăm sóc
Việc chăm sóc được coi là có kết quả khi:
- Người bệnh đỡ hoặc hết khó thở.
- Không bị biến chứng.
- Biết cách phòng đợt cáp tái phát.
- Thực hiện những lời khuyên về giáo dục sức khoẻ.
133
Câu 1. Thực hiện các hành động chăm sóc cho bệnh nhân COPD, ngoại trừ:
A. Đặt dẫn lưu tư thế
B. Tập thở từng phân thuỳ
C. Đảm bảo chế độ dinh dưỡng.
D. Tăng cường lượng dịch vào cơ thể.
Câu 2. Đánh giá sự tiến triển tốt của bệnh nhân COPD, ngoại trừ:
A. Lồng ngực căng phồng, khối tăng sáng, rốn phổi đậm
B. Dịch và điện giải được thăng bằng trong cơ thể
C. Không bị nhiễm khuẩn, không bị các biến chứng
D. Bệnh nhân nghỉ và ngủ được
Câu 3. Chăm sóc điều dưỡng bệnh nhân COPD cần quan tâm đến
A. Theo dõi số lượng đờm
B. Phù niêm
C. Tình trạng đau tức ngực
D. Tần số và thời gian khó thở kỳ thở vào
Câu 4. Biện pháp phòng ngừa COPD là
A. Bỏ thuốc lá
B. Bỏ rượu bia .
C. Tiêm phòng Vacxin.
D. Luyện tập thể dục
Câu 5. Đặc điểm chính của thể thổi hồng (PP) trong bệnh COPD là:
A. Người gầy, ít bị nhiễm khuẩn
B. Ho,đờm nhiều .
C. Phù, gan to, tĩnh mạch cổ nổi .
D. Tâm phế mạn xuất hiện sớm
ĐÁP ÁN: 1A, 2A, 3A, 4A, 5A.
134
Bài 2.6. Chăm sóc người bệnh áp xe phổi

1. Trình bày được nguyên nhân, triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của
áp xe phổi
2. Trình bày phương pháp điều trị bệnh áp xe phổi.
3. Lập được kế hoạch chăm sóc người bệnh áp xe phổi.
2.6.1. Bệnh học áp xe phổi

Áp xe phổi là một viêm cấp tính nhu mô phổi không do lao, gây hoại tử và phá
hủy màng phế nang, mao quản, hình thành một hang tân tạo chứa mủ, mủ của áp xe là
các chất hoại tử và bạch cầu thoái hoá.
Có thể có một hay nhiều ổ mủ, khi ổ hoại tử nặng và lan rộng thì gọi là hoại thư
phổi. Áp xe phổi là một bệnh có tính chất nội – ngoại khoa, nghĩa là điều trị nội khoa
không khỏi thì phải mổ.
Tỷ lệ áp xe phổi khá cao, khoảng 3 - 5% các bệnh phổi nói chung. Bệnh gặp ở
mọi lứa tuổi, nhưng tuổi trung niên có tỷ lệ cao hơn. Bệnh thường dễ khởi phát sau yếu
tố thuận lợi như thay đổi mùa, cơ thể suy kiệt, uống rượu, thuốc lá, đái tháo đường, ở
các bệnh phổi mạn tính hoặc mắc một số bệnh khác làm giảm sức đề kháng.
Tiên lượng của bệnh khả quan hơn kể từ khi có các phương tiện chẩn đoán sớm.
Hình 6.1. Áp xe phổi

2.6.1.2. Nguyên nhân: thường là do vi khuẩn gây bệnh
- Vi khuẩn kỵ khí: Đây là những vi khuẩn thường gặp nhất, chiếm tỷ lệ khoảng
60% (Cameron 1980), hay 89% (Barlett 1982), dễ phát hiện chúng vì hơi thở và đàm rất
hôi thối, chúng có thể gây nên những áp xe lan tỏa, bán cấp và thường kết hợp với các
loại vi khuẩn khác như liên cầu, phế cầu... Các loại vi khuẩn kỵ khí thường gặp là
Bacteroide melaniogenicus, Fusobaterium nucleotum, Bacteroide fragilis Peptococus,
Peptostreptococcus...
135
- Tụ cầu vàng: Thường gặp ở trẻ em nhỏ nhất là trẻ còn bú. Bệnh cảnh lâm sàng
vừa phổi vừa màng phổi (tràn khí, dịch màng phổi) gây suy hô hấp, nhiểm trùng nhiểm
độc nặng.
- Klebsiella Pneumoniae (Friedlander): Tiến triển lan rộng rất nhanh, khái huyết,
bệnh cảnh rất nặng và nguy cơ tử vong cao.
- Những vi khuẩn khác: Như phế cầu, liên cầu, nhóm A hay tan máu, các vi
khuẩn Gram (-) như Pseudomonas aeruginosa, Hemophillus influenzae, Legionella
pneumophila.
- Ký sinh trùng: Thường gặp nhất là amip, có thể là nguyên phát nhưng hầu hết
là thứ phát sau amip gan, ruột, thương tổn thường gặp là đáy phổi, phải sát với cơ hoành
và thường kèm thương tổn ở màng phổi (phản ứng), đàm có màu chocolat nhưng
thường gặp là máu tươi. Có thể ít gặp hơn là nấm.
2.6.1.3. Các yếu tố thuận lợi
- Các u phổi, phế quản gây nghẽn, bội nhiểm hay hoại tử (ung thư).
- Giãn phế quản: Vừa là nguyên nhân vừa là hậu quả của áp xe phổi.
- Trên những thương tổn phổi có sẵn: hang lao, kén phổi bẩm sinh.
- Các chấn thương lồng ngực hở, đặt nội khí quản.
- Những cơ địa xấu: Đái tháo đường, suy giảm miễn dịch, suy dưỡng nặng,
nghiện rượu.
♦ Giai đoạn nung mủ kín (giai đoạn viêm)
Đây là giai đoạn dễ chẩn đoán sai. Khởi đầu, bệnh nhân có triệu chứng như một
bệnh phổi cấp tính do vi khuẩn, sốt 39 – 40 0C, đau ngực tại chỗ, khó thở nhẹ, ho khan
hoặc ho ra chất nhầy có mủ. Khám phổi có hội chứng đông đặc một vùng, có ran nổ ở
một vùng, có khi có hội chứng 3 giảm (rất thường gặp).
Thể trạng nhiễm khuẩn, xét nghiệm máu thấy bạch cầu tăng, tỷ lệ bạch cầu da
nhân cao hơn bình thường.
Trên X quang chỉ thấy một bóng mờ không rõ ràng, bờ mờ tương đối rộng chưa
có ổ phá huỷ (giống viêm phổi).
Nếu bệnh nhân được dùng kháng sinh thích hợp thì các triệu chứng lâm sàng và
X quang giảm dần, không chuyển sang giai đoạn hoá mủ nữa.
Nếu không được điều trị đầy đủ bằng kháng sinh, thì bệnh sẽ phát triển và bệnh
nhân sẽ khạc ra mủ.
♦ Giai đoạn khái mủ
136
Bệnh nhân thường khạc ra mủ từ ngày thứ 5 đến ngày thứ 15, nhưng cũng có khi
sau vài tuần mới khạc ra mủ.
Trước khi khạc ra mủ, thường bệnh nhân ho nhiều hơn, có khi ho ra máu trước
do ổ mủ bị vỡ. Nếu là vi khuẩn yếm khi thì hơi thở có thể hôi thối.
Sau một vài lần ho mạnh, bệnh nhân đau ngực dữ dội, rồi khạc ra mủ. Mủ có thể
khạc ra nhiều một lúc 300 - 500ml mủ trong 24 giờ. Trong lúc này, bệnh nhân khó thở,
bồn chồn, lo lắng. Có trường hợp mủ tràn vào đường thở gây chết ngạt. Thông thường
sau vài giờ thì ổn định, những triệu chứng trên không còn nữa.
Có những bệnh nhân ho ra mủ ít một nhưng kéo dài. Ở những trường hợp này
phải theo dõi đàm.
Sau khi khạc ra đờm, tình trạng chung bệnh nhân tốt dần lên. Bệnh nhân đỡ ho,
đỡ đau ngực, đỡ sốt, nhưng vẫn tiếp tục khạc ra mủ.
♦ Giai đoạn nung mủ hở (giai đoạn thành hang)
Bệnh nhân thường có những cơn ho mạnh, dai dẳng, mệt nhọc, rồi khạc ra đàm
mủ. Trong áp xe phổi thường thì đàm mủ khạc ra không có mùi. Nhưng trong áp xe
phổi thối do vi khuẩn yếm khí, thì có mùi thối đặc biệt, rất khó chịu. Tùy theo sự khu
trú của ổ áp xe ở thùy nào, mà ở một tư thế thích hợp bệnh nhân sẽ khạc ra được nhiều
mủ dễ dàng hơn. Đấy là tư thế dẫn lưu của áp xe phổi.
Trong thời kỳ này nghe phổi có thể có tiếng thổi hang hoặc tiếng thổi vò.
Lúc bắt đầu khạc ra mủ, tình trạng chung của bệnh nhân có thể tạm thời khá hơn
một chút, nhưng đến giai đoạn III này tình trạng chung của bệnh nhân kém dần, xanh
xao, gầy sút, số lượng bạch cầu và tỷ lệ bạch cầu đa nhân tăng.
Trên X quang thấy một hình hang (45%), bờ không đều chiều cao lớn hơn chiều
rộng. Trong hang có hình mức nước. Quanh hang có hình mờ, bờ không rõ và đậm độ
không đồng đều.
Tuy vậy, nhiều khi không thấy hình hang (55%) mà chỉ thấy một vùng đông đặc
tương đối đồng đều. Nếu chụp cắt lớp sẽ thấy giữa vùng đông đặc này có một hang áp
xe.
Trong những trường hợp ổ mủ ở ngoại vi và không thông với phế quản thì
không có triệu chứng ộc mủ. Ở những trường hợp này áp xe phổi dễ vỡ vào màng phổi,
gây mủ màng phổi. Biến chứng này có tỷ lệ tử vong cao.
137
Hình 6.2. Hang ở thùy giữa phổi phải
2.6.1.5. Tiến triển và biến chứng
Trước đây, áp xe phổi tiến triển rất nặng, nhưng ngày nay, nhờ có kháng sinh
nên đã thay đổi nhiều.
♦ Tiến triển của áp xe phổi không được dùng kháng sinh (hoặc điều trị không hiệu
quả)
Có thể có nhiều tình huống khác nhau:
- Bệnh nhân có thể bị nhiểm khuẩn máu, suy kiệt dần, suy tim, suy thận, rồi chết
sau vài tuần.
- Chuyển sang áp xe phổi mãn tính. (Đây là trường hợp hay gặp, nhất là với áp
xe phổi thối).
- Những biến chứng toàn thân có thể là: suy mòn những ổ mủ phát triển ở xa,
thoái hoá tinh bột.
- Những biến chứng tại chỗ có thể là:
+ Ho ra máu nặng và nhiều lần, có thể chết. Những trường hợp này phải đặt vấn
đề cắt phổi trong một tình huống rất nặng.
+ Hoại tử phổi phát triển với tốc độ nhanh, xảy ra ở bệnh nhân suy giảm miễn
dịch.
+ Tràn mủ màng phổi (16%) hoặc tràn khí màng phổi (5%) do áp xe vỡ vào
khoang màng phổi.
+ Giãn phế quản.
+ Lao phổi.
♦ Tiến triển của áp xe phổi đáp ứng với điều trị kháng sinh
Các triệu chứng lâm sàng giảm dần rồi không còn nữa. Các triệu chứng X quang
giảm chậm hơn. Sau 4 - 6 tuần lễ, thâm nhiễm xung quanh ổ áp xe mới xoá dần, hình áp
xe thu nhỏ, viền mỏng lại rồi liền hẳn.
138
Khi nào các triệu chứng lâm sàng và X quang (chụp thường và chụp cắt lớp)
không còn nữa, thì mới có thể xác định là khỏi áp xe phổi. Ngoài ra, cần soi phế quản và
chụp phế quản để kiểm tra. Phải theo dõi trong nhiều tháng sau.
Mặc dầu được điều trị tích cực bằng kháng sinh, áp xe phổi vẫn có thể để lại
những di chứng khác nhau:
- Hang áp xe còn tồn tại: thường gặp ở trường hợp ổ áp xe lớn, hoặc nhiều ổ áp
xe gây những thương tổn rộng ở nhu mô phổi. Bệnh nhân có thể sinh hoạt bình thường
nhưng cũng có thể bị tái phát, do đó cần được theo dõi. Phẫu thuật cắt phổi được đặt ra
ở những trường hợp như vậy để tránh tái phát.
- Giãn phế quản khu trú: thường ít khi lan rộng trong phạm vi cả một thuỳ phổi,
và cũng không cần điều trị gì đặc biệt nếu không có biểu hiện rõ ràng trên lâm sàng.
♦ Chẩn đoán áp xe phổi điển hình dựa vào:
- Hội chứng nhiễm khuẩn.
- Triệu chứng khái mủ.
- X quang: có hình hang có mức hơi nước.
Nhưng chờ đến ộc mủ thường là muộn. Cần chú ý đến những triệu chứng ban
đầu: mệt mỏi, chán ăn, đau ngực, hơi thở thối, khám phổi có hội chứng đông đặc hoặc
hội chứng 3 giảm, hình ảnh X quang chỉ là một đám mờ, bệnh kéo dài đã một tuần thì
nghĩ ngay đến áp xe phổi.
♦ Chẩn đoán nguyên nhân
Chủ yếu là cấy đàm, làm kháng sinh đồ (khi chưa sử dụng kháng sinh) nếu tìm
amip thì phải lấy đàm có máu và đem xét nghiệm ngay.
Lưu ý hỏi kỷ bệnh sử, để tìm yếu tố thuận lợi gây bệnh.
♦ Điều trị nội khoa
* Điều trị hỗ trợ:
- Chế độ ăn: Nhiều protide, cung cấp đầy đủ năng lượng, có thể chuyền huyết
tương tươi hay khô hay lipofundin hay các loại dung dịch acide amine như Alvesine,
Cavaplasmal...phối hợp với vitamine nhóm B như Becozyme tiêm.
- Dẫn lưu tư thế: Để cho bệnh nhân khạc đàm và mủ dễ dàng.
- Hút phế quản: Bằng ống hút mềm đặt tận ổ áp xe để hút mủ và các chất đàm ra,
đây là một phương pháp dẫn lưu tốt hơn.
- Điều chỉnh rối loạn nước và điện giải: nếu có thường mất nước do sốt cao, hay
rối loạn điện giải và toan kiềm do suy hô hấp cấp, gặp trong những trường hợp nặng.
139
- Thở oxy: Khi có tình trạng suy hô hấp cấp, bằng ống xông mũi, cung lượng
cao khoảng 6 lit/phút, nếu có suy hô hấp mạn thì thở oxy với cung lượng thấp khoảng 2
lít/phút.
* Điều trị bằng kháng sinh:
Sử dụng kháng sinh dựa vào cấy đờm hoặc kháng sinh đồ, điều trị kháng sinh
phối hợp ít nhất 2 loại kháng sinh khác nhóm bằng đường toàn thân. Tuy nhiên phải
dùng kháng sinh càng sớm càng tốt nên trước khi làm kháng sinh đồ có thể dựa vào tần
suất hay gặp của các vi khuẩn, đặc điểm lâm sàng, tính chất của đờm để có thể sử dụng
kháng sinh thích hợp.
♦ Điều trị ngoại khoa:
Điều trị cắt bỏ phần phổi bị áp xe được chỉ định trong trường hợp áp xe phổi
chuyển sang thể mạn tính, nghĩa là sau 3 tháng điều trị nội khoa không có kết quả.
Ngoài ra có thể mổ cấp cứu trong trường hợp bệnh nhân ho ra máu liên tiếp
nhiều lần, mỗi lần khoảng 200 ml.
Đối với những trường hợp có biến chứng ở màng phổi thì ngoài cắt thùy phổi
còn cần bóc màng phổi.
♦ Dẫn lưu áp xe phổi qua thành ngực:
Dẫn lưu áp xe phổi qua thành ngực là một phương pháp bảo tồn để điều trị áp xe
phổi, được sử dụng từ lâu, sau một thời gian bỏ đi, nay được sử dụng lại càng nhiều.
Thông thường sau 10 - 30 ngày ổ áp xe nhỏ dần thì rút ống dẫn lưu, ở một số
trường hợp ổ áp xe tồn tại lại một bọc nhỏ, sạch mủ, có vỏ dày thì không cần phải phẫu
thuật nữa.
2.6.2. Chăm sóc bệnh nhân áp xe phổi

- Hỏi tiền sử bệnh:
+ Các bệnh lý ở phổi trước đây người bệnh đã mắc như: u phổi, giãm phế quản,
hang lao, kén phổi bẩm sinh, ung thư phổi
+ Các chấn thương lồng ngực hở, người bệnh đã từng đặt nội khí quản trước đó
(nếu có)
+ Đái tháo đường, suy giảm miễn dịch, suy dinh dưỡng nặng, nghiện rượu.
- Hỏi về quá trình bệnh:
+ Người bệnh có hít phải vật lạ vào phổi trong thời gian gần đây không?
+ Người bệnh có mắc bệnh về đường hô hấp trong thời gian gần đây không?
140
+ Khởi đầu, có sốt cao từ 39 – 400C, kèm đau ngực tại chỗ, khó thở nhẹ, ho khan
hoặc ho ra chất nhầy có mủ.
+ Sau bao lâu từ người bệnh có biểu hiện ho và khạc ra máu rồi sau đó khạc mủ,
số lượng, màu sắc mủ khạc ra
+ Tình trạng đau ngực như thế nào?
+ Tình trạng khó thở của người bệnh, các biểu hiện kèm theo như lo lắng, bồn
chồn
+ Người bệnh có sút cân không?
+ Ăn uống có ngon miệng không, số lượng thức ăn 1 lần bao nhiêu?
+ Người bệnh đã điều trị ở đâu? Có sử dụng thuốc kháng sinh?
-Quan sát người bệnh:
+ Toàn thân: người bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt hay lo lắng bồn chồn, giảm ý thức
+ Vẻ mặt nhiễm trùng: xanh xao, gầy sút, môi khô, lưỡi bẩn, hơi thở hôi
+ Ho như thế nào, ho từng cơn hay ho kéo dài
+ Tình trạng khạc đờm, mủ, số lượng, màu sắc đờm, mủ khạc ra
+ Biểu hiện của đau tức ngực
-Thăm khám:
+ Toàn thân: tỉnh tiếp xúc tốt hay lo lắng, kích thích vật vã, giảm ý thức
+ Màu sắc da, môi, đầu chi: hồng hay tím môi đầu chi
+ Hô hấp: tần số thở, tính chất khó thở, ho và khạc mủ, số lượng và màu sắc mủ.
+ Tuần hoàn: tần số tim, mạch, huyết áp.
+ Tham khảo các kết quả xét nghiệm.

Qua khai thác các giai đoạn trên giúp cho người điều dưỡng có được chẩn đoán
điều dưỡng. Một số chẩn đoán điều dưỡng có thể có ở người bệnh áp xe phổi như sau:
Tắc nghẽn đường thở do người bệnh không khạc ra đờm, mủ
Tăng nguy cơ nhiễm trùng và nhiễm độc do không kiểm soát được bệnh
Đau ngực do tổn thương nhu mô phổi.
Nguy cơ tràn dịch màng phổi do áp xe vỡ vào khoang màng phổi.
141
Người điều dưỡng cần phải phân tích, tổng hợp và đúc kết các dữ kiện để xác
định nhu cầu cần thiết của người bệnh, từ đó lập ra kế hoạch chăm sóc cụ thể. Khi lập
kế hoạch chăm sóc phải xem xét đến toàn trạng người bệnh, đề xuất vấn đề ưu tiên.
- Đảm bảo thông thoáng đường hô hấp
- Thực hiện y lệnh thuốc và kiểm soát tình trạng nhiễm trùng nhiễm độc
- Chăm sóc chế độ ăn cho người bệnh
- Dự phòng nguy cơ như: tràn dịch màng phổi, nhiễm trùng huyết
- Giáo dục sức khỏe cho người bệnh
Đặc điểm của người bệnh áp xe phổi là tiến triển cấp tính, bệnh có thể lành và
không để lại di chứng nếu được chẩn đoán, điều trị và chăm sóc một đúng cách. Người
bệnh có thể tử vong do những biến chứng của bệnh hoặc do tai biến điều trị.
- Đảm bảo thông thoáng đường hô hấp:
+ Đặt người bệnh nằm nghĩ ở tư thế nằm ngửa hoặc nghiêng về một bên.
+ Dẫn lưu tư thế: để người bệnh ho và khạc đàm, mủ dễ dàng hơn
+ Trước khi dẫn lưu điều dưỡng cần: xem Xq phổi để biết vị trí ổ áp xe, người từ
đó đặt người bệnh ở tư thế nào là tuỳ thuộc vào vị trí của ổ áp xe: ổ áp xe nằm ở thùy
trên, dẫn lưu tốt hơn khi nằm đầu cao; ổ áp xe nằm ở thuỳ giữa, thùy dưới, tư thế dẫn
lưu tốt hơn khi nằm đầu chúc xuống thấp, bụng gập vào thành giường.
+ Yêu cầu người bệnh nhịn đói không ăn uống gì
+ Nghe phổi vùng tổn thương
+ Đo HA, đếm mạch, nhịp thở, xem người bệnh có ho ra máu không; thở khí dung
nước ấm hay thuốc giãn phế quản (nếu có chỉ định).
+ Dẫn lưu tư thế cần tiến hành 2 – 4 lần trong ngày vào trước bữa ăn để ngăn
ngừa nôn và hít phải thức ăn, ở mỗi tư thế dẫn lưu cần đảm bảo cho người bệnh thoải
mái và giữ ở mỗi tư thế 10 – 15 phút.
+ Sau khi dẫn lưu tư thế điều dưỡng cần: Hướng dẫn cho người bệnh ho có hiệu
quả; nghe lại phổi vùng dẫn lưu; ghi lại số lượng đờm, màu sắc, tính chất; theo dõi xem
người bệnh có ho ra máu, đau ngực, khó thở tăng lên không?
+ Vỗ và rung lồng ngực: Vỗ và rung lồng ngực làm tăng thêm long đờm đặc. Vỗ
được tiến hành như sau:
 Đặt một khăn mặt bông lên ngực vùng phổi bị tổn thương (để tránh kích
thích da khi vỗ).
142
 Bàn tay khum hình chén, vỗ một cách nhịp nhàng lên vùng phổi tổn
thương sao cho người bệnh không đau.
 Luân phiên vỗ rung lồng ngực 3 – 5 phút cho một tư thế.
 Rung được tiến hành như sau: điều dưỡng viên áp bàn tay lên vị trí vỗ và
rung lồng ngực (làm bàn tay run rẩy). Sau 3 - 4 lần rung bảo người bệnh ho có hiệu quả.
Khi tiến hành dẫn lưu tư thế kết hợp vỗ và rung lồng ngực điều quan trọng là
làm cho người bệnh cảm thấy dễ chịu, thoải mái. Khi làm xong thủ thuật đặt người bệnh
về tư thế thuận lợi.
Dừng thủ thuật nếu thấy xuất hiện một trong các triệu chứng sau đây: Tăng đau,
tăng khó thở, mệt choáng váng, ho ra máu.
- Thực hiện y lệnh:
+ Thuốc dùng: thực hiện đầy đủ các y lệnh khi dùng thuốc như: các thuốc tiêm,
các thuốc uống. Trong quá trình dùng thuốc nếu có bất thường, báo cho bác sĩ biết.
+ Thực hiện các xét nghiệm: Công thức máu, tốc độ lắng máu, cấy đờm để tìm
nguyên nhân gây bệnh, chụp X quang phổi.
- Theo dõi:
+ Dấu hiệu sinh tồn: mạch, nhiệt, huyết áp, nhịp thở.
+ Toàn thân: người bệnh còn mệt không, vẻ mặt nhiễm trùng, tinh thần người
bệnh: tỉnh táo, vui vẻ hợp tác điều trị hay lo lắng, bồn chồn, bất an
+ Các biểu hiện của nhiễm trùng: sốt, môi khô lưỡi bẩn, hơi thở hôi
+ Tình trạng ho.
+ Tình trạng đau ngực.
+ Số lượng và tính chất của đờm, mủ.
+ Các biểu hiện của biến chứng bệnh:
 Nhiểm khuẩn máu, suy kiệt dần, suy tim, suy thận
 Ho ra máu nặng
 Tràn mủ màng phổi hoặc tràn khí màng phổi
 Giãn phế quản.
 Lao phổi.
- Chăm sóc chế độ dinh dưỡng:

+ Tăng cường thực phẩm nhiều protide, đảm bảo cung cấp đầy đủ năng lượng
cho người bệnh duy trì cân nặng 25-30 kcal/ngày, nếu người bệnh có biểu hiện sụt cân
cần 30-35kcal/ngày: nhu cầu đạm cần khoảng 1,2 -1,3 kcal/kg
143
+ Tăng cường trái cây và rau xanh trong chế độ ăn uống hàng ngày
+ Nên bổ sung các thực phẩm có chứa nhiều vitamin nhóm B
+ Nên tăng cường các thực phẩm từ sữa, nhất là sữa chua vì sữa chua có chứa
nhiều vi khuẩn có lợi, giúp vết thương nhanh liền, đẩy lùi bệnh áp xe phổi.
+ Tư vấn cho người bệnh và gia đình người bệnh hiểu nguyên nhân, các yếu tố
thuận lợi, biểu hiện lâm sàng và tiến triển của áp xe phổi.
+ Tư vấn cho người bệnh sự cần thiết phải tuân thủ điều trị, duy trì chế độ ăn
hợp lý đảm bảo phục hồi nhanh bệnh
+ Tư vấn cho người bệnh các biện pháp phòng bệnh áp xe phổi tái phát:
 Giữ vệ sinh răng miệng, mũi, họng, bằng việc đánh răng ngày 2-3 lần
 Điều trị tích cực các bệnh nhiễm khuẩn ở răng, hàm, mặt và tai, mũi,
họng
 Phòng tránh các dị vật rơi vào đường thở
 Tránh hít phải khói bụi, các chất nấm mốc ở thực phẩm
 Phòng và điều trị các bệnh giun sán
 Thực hiện ăn chín uống sôi…
2.6.2.5. Đánh giá quá trình chăm sóc
Người bệnh được đánh giá chăm sóc tốt khi:
- Đảm bảo thông thoáng đường thở: ho và khạc đàm hiệu quả
- Kiểm soát được tình trạng nhiễm trùng: giảm sốt, tinh thần vui vẻ, lạc quan, ăn
uống ngon miệng
- Giảm tình trạng đau ngực
- Chưa xuất hiện các biến chứng của bệnh
144
Câu 1: Các yếu tố thuận lợi gây áp xe phổi, NGOẠI TRỪ
A Các u phổi, phế quản gây nghẽn, bội nhiểm hay hoại tử (ung thư).
B. Giãn phế quản: Vừa là nguyên nhân vừa là hậu quả của áp xe phổi.
C. Những thương tổn phổi có sẵn: hang lao, kén phổi bẩm sinh.
D. Hạ đường máu
Câu 2: Sau đây là các biểu hiện của giai đoạn nung mủ kín của người bệnh áp xe
phổi, NGOẠI TRỪ
A.Sốt 39 – 400C
B. Đau ngực tại chỗ, khó thở nhẹ,
C. Ho và khạc ra nhiều mủ,
D. Khám phổi có hội chứng 3 giảm
Câu 3: sau đây là các nội dung cần nhận định người bệnh áp xe phổi, NGOẠI
TRỪ
A. Người bệnh có hít phải vật lạ vào phổi trong thời gian gần đây không?
B. Người bệnh có mắc bệnh về đường hô hấp trong thời gian gần đây không?
C.Có sốt cao từ 39 – 400C, kèm đau ngực tại chỗ, khó thở nhẹ, ho khan hoặc ho ra chất
nhầy có mủ.
D. Sốt về chiều kèm mệt mỏi và sút cân
Câu 4: Sau đây là các nội dung cần lập kế hoạch chăm sóc người bệnh áp xe phổi,
NGOẠI TRỪ
A. Đảm bảo thông thoáng đường hô hấp
B. Theo dõi kiểm soát tình trạng nhiễm trùng nhiễm độc
C. Thực hiện chế độ ăn đảm bảo đủ dinh dưỡng cho người bệnh
D. Dự phòng nguy cơ như: tràn dịch màng phổi, nhiễm trùng huyết
Câu 5: Người bệnh áp xe phổi được đánh giá chăm sóc tốt, NGOẠI TRỪ
A.Đảm bảo thông thoáng đường thở: ho và khạc đàm hiệu quả
B. Kiểm soát được tình trạng nhiễm trùng: giảm sốt, tinh thần vui vẻ, lạc quan, ăn uống
ngon miệng
C. Giảm tình trạng đau ngực
D. Người bệnh vẫn khạc đàm chưa đúng quy định
Đáp án: 1D, 2C, 3D, 4C, 5D
* Trả lời câu ngỏ ngắn
Câu 1. Trình bày nguyên nhân và triệu chứng của bệnh áp xe phổi.
145
Câu 2. Lập kế hoạch chăm sóc bệnh nhân áp xe phổi.
Bài 2.7. Chăm sóc người bệnh chấn thương ngực

1. Trình bày được phân loại, sinh lý bệnh, các triệu chứng và cách điều trị chấn
thương ngực
2. Phân tích được các biến chứng của chấn thương ngực
2. Lập được kế hoạch chăm sóc người bệnh trước mổ và sau mổ ngực
2.7.1. Bệnh học

Chấn thương ngực là một trong những nguyên nhân gây tử vong hàng đầu
trong cấp cứu nói chung và cấp cứu ngoại khoa nói riêng. Tử vong do chấn thương
ngực chiếm 20-25% số trường hợp tử vong do chấn thương.
2.7.1.1. Nguyên nhân, cơ chế
Chấn thương ngực được chia làm hai loại:
Chấn thương ngực kín: Chấn thương ngực kín là những chấn thương do một vật
tù đập mạnh vào lồng ngực gây tổn thương ở thành ngực hoặc các cơ quan trong lồng
ngực nhưng không làm rách da và các tổ chức phần mềm bao quanh lồng ngực. Các cơ
quan bên trong có thể bị tổn thương trong chấn thương ngực kín bao gồm: xương
(xương sườn, xương đòn, xương bả vai, xương ức), phổi và màng phổi, tim và các
mạch máu lớn, khí quản, thực quản, cơ hoành…
Nguyên nhân:
- Chấn thương ngực do va đập trực tiếp: (do cành cây, gỗ, đá đập trực tiếp vào
thành ngực hoặc do ngã từ trên cao, đập thành ngực xuống một nền cứng ...)
- Chấn thương ngực do đè ép: ngực bị kẹp giữa hai lực (nhà đổ, cây đổ đè lên
ngực)
- Chấn thương ngực do sóng nổ
Cơ chế sinh lý bệnh phổ biến nhất của chấn thương ngực kín là sự rối loạn
thông khí, hay mất máu, hay cả hai. Nhiễm trùng do vỡ một tạng rỗng (thực quản)
cũng là một trong những hậu quả trầm trọng của chấn thương ngực.
Tổn thương phổ biến nhất của chấn thương ngực kín là tổn thương thành
ngực (gãy xương sườn). Đau do tổn thương thành ngực là nguyên nhân chính làm hạn
chế quá trình thông khí. Sự hạn chế thông khí cũng xảy ra trong trường hợp dập phổi,
tràn khí, tràn máu khoang màng phổi…
146
Một thể lâm sàng cần được nhấn mạnh trong chấn thương ngực là tràn khí màng
phổi áp lực, đó là tình trạng khí hiện diện trong khoang màng phổi với áp lực dương.
Áp lực dương này làm trung thất bị đẩy sang bên đối diện, làm cản trở hoạt động
thông khí của phổi đối bên, đồng thời làm xoắn vặn tĩnh mạch chủ trên, gây giảm
lượng máu về tim, dẫn đến truỵ mạch. Hậu quả của tràn khí màng phổi áp lực là NB
có cả hai nguy cơ: nguy cơ suy hô hấp cấp và nguy cơ suy tuần hoàn cấp.
Chấn thương ngực xuyên thấu: ít gặp hơn chấn thương ngực kín trong thời
bình. Nguyên nhân của chấn thương ngực xuyên thấu có thể là do dao đâm, do hoả khí
hay tổn thương do nổ.
Tổn thương và hậu quả về mặt sinh lý bệnh của chấn thương ngực xuyên thấu
tương tự như của chấn thương ngực kín. Tuy nhiên, NB bị chấn thương ngực xuyên
thấu có thêm hai nguy cơ: nguy cơ nhiễm trùng và tổn thương phối hợp trong xoang
bụng.
Tổn thương thành ngực trong chấn thương ngực xuyên thấu có thể chia làm hai
loại: chấn thương ngực xuyên thấu kín (vết thương thấu ngực) và chấn thương ngực
xuyên thấu hở (vết thương ngực hở). NB bị vết thương ngực hở sẽ có khoang màng
phổi thông thương với khí trời. Sự thông thương này làm cho NB bị vết thương ngực
hở có nguy cơ bị suy hô hấp nặng hơn và nguy cơ nhiễm trùng khoang màng phổi cao
hơn so với NB bị vết thương thấu ngực.
Dẫn lưu kín xoang màng phổi là phương pháp điều trị duy nhất ở 85% NB bị
chấn thương ngực có chỉ định can thiệp phẫu thuật.
2.7.1.2. Giải phẫu bệnh
Thành ngực:
Gẫy sườn: có thể gẫy trực tiếp chỗ lực chấn thương tác động vào hay gãy gián
tiếp cách xa chổ lực chấn thương tác động (gặp trong chấn thương ngực do đè ép).
Mảng sườn di động: khi có ít nhất 3 sườn liền nhau bị gẫy ở cả hai đầu và các ổ
xương gẫy ở mỗi đầu nằm trên cùng một đường thẳng.
Tổn thương các mạch máu của thành ngực: có thể thương tổn bó mạch liên sườn ở
ngay ổ gẫy xương sườn hoặc động mạch vú trong…
Khoang màng phổi:
Tràn máu khoang màng phổi: máu tràn vào khoang màng phổi có thể từ các tổn
thương của xương, mạch máu ở thành ngực hoặc nhu mô phổi.Có thể chia ra ba mức
độ: nhẹ,vừa và nặng.
Tràn khí khoang màng phổi: khí tràn vào khoang màng phổi có thể từ các tổn
thương nhu mô phổi hoặc phế quản . Có thể chia ra ba mức độ: nhẹ, vừa và nặng.
147
Nhu mô phổi:
Rách vỡ nhu mô phổi : Có thể vỡ nông ngay trên bề mặt phổi hoặc vỡ ở sâu trong
nhu mô phổi (ít gặp song rất nặng).Nguyên nhân là do đầu xương sườn gãy chọc vaò
phổi hoặc do tăng áp lực đột ngột trong đường hô hấp khi bị chấn thương.
Phổi bị ép: do khoang màng phổi bị tràn máu hoặc tràn khí.
Xẹp phổi: thường do rách vỡ phế quản hoặc tắc nghẽn đường thở bởi ứ trệ các
chất xuất tiết.
Tổn thương phế quản: có thể gặp vỡ phế quản gốc theo chiều ngang hay chiều
dọc.
Tổn thương các cơ quan khác trong lồng ngực:
Tim và màng tim: có thể gặp vỡ thành tim (rất nặng), rách hay vỡ vách tim ,van
tim (nhất là van động mạch chủ )
Các mạch máu lớn: có thể bị đứt,rách các động mạch phổi,tĩnh mạch phổi,động
mạch chủ,tĩnh mạch chủ
Cơ hoành: có thể bị rách vỡ hoàn toàn hoặc không hoàn toàn. Cơ hoành bên trái
hay bị tổn thương hơn bên phải. Các tạng trong ổ bụng (dạ dày,ruột,mạc nối lớn,lách…)
có thể thoát vị qua chỗ tổn thương cơ hoành lên lồng ngực.
Lâm sàng
Triệu chứng cơ năng
Đau ngực: Thường xuất hiện ngay sau bị thương với nhiều mức độ khác nhau, đau
có tính chất liên tục và tăng dần theo thời gian.
Khó thở: Xuất hiện ngay sau khi bị thương với các thể nặng, hoặc muộn hơn với
các thể nhẹ. Cũng có tính chất liên tục và tăng dần.
Ho khạc ra máu sớm: Đây là triệu chứng ít gặp nhưng có giá trị chẩn đoán cao.
Xuất hiện ngay từ những giờ đầu sau khi bị thương và chỉ gặp trong trường hợp bị
thương vào khí quản hoặc phế quản gốc hoặc nhu mô phổi bị đụng dập rất nặng (hiếm
gặp).
Ngoài ra, bằng hỏi bệnh cần xác định thêm về: Tiền sử bệnh tim và bệnh phổi:
Ví dụ như tràn dịch màng phổi, lao phổi, hen phế quản, suy tim… Vì chúng sẽ làm thay
đổi triệu chứng và bệnh cảnh lâm sàng trong chấn thương ngực.
Nguyên nhân, tác nhân, cơ chế gây chấn thương, vì qua đó có thể giúp phần nào
nhận định mức độ thương tổn
Triệu chứng thực thể
Triệu chứng toàn thân:
148
Triệu chứng toàn thân chủ yếu bao gồm các dấu hiệu về toàn trạng như: mạch,
huyết áp, nhiệt độ, màu sắc da và niêm mạc….
Các triệu chứng toàn thân có thể thay đổi tuỳ theo từng thể bệnh của chấn thương,
vết thương ngực:
Thể thông thường: Mạch thường nhanh. Huyết áp còn bình thường. Màu sắc da và
niêm mạc hơi nhợt và tím nhẹ.
Thể có mất máu nhiều: Mạch nhanh. Huyết áp có thể còn bình thường hay tụt.
Màu sắc da và niêm mạc nhợt rõ. Chân tay lạnh, có thể vã mồ hôi ở mặt, trán, ngực, khi
có sốc mất máu nặng.
Thể suy hô hấp nặng: Mạch nhanh. Huyết áp có thể tụt ở giai đoạn muộn. Màu sắc
da và niêm mạc tím rõ. Có thể phổi hợp với các dấu hiệu của thể mất máu nhiều.
Thể có hội chứng chèn ép tim cấp tính: Mạch nhanh, mất mạch ngoại vỉ khi hít
sâu. Huyết áp động mạch bị tụt và kẹt. Áp lực tĩnh mạch trung ương tăng cao (>15
cmH2O). Tĩnh mạch cổ nổi, gan to, phản hồi gan – tĩnh mạch cổ dương tính. Có thể
phổi hợp với các dấu hiệu của thể mất máu nhiều hay suy hô hấp nặng.
Ngoài ra, khám toàn thân còn cho phép phát hiện đánh giá các thương tổn phối
hợp, trong đó có những thương tổn nặng tạo nên bệnh cảnh đa chấn thương như: chấn
thương sọ não, chấn thương vết thương bụng, chấn thương thận, vỡ xương chậu và các
biến chứng, gãy xương đùi, gãy cột sống…
Triệu chứng tại bộ máy hô hấp:
Nhìn:
Các dấu hiệu chung:
Biến dạng lồng ngực: ngực bên thương tổn có thể phồng lên (tràn khí màng phổi),
xẹp xuống (tràn máu màng phổi), và giảm biên độ hô hấp so với bên lành.
Phập phồng cánh mũi, co kéo các cơ hô hấp ở cổ - ngực khi thở, rõ khi có suy hô
hấp nặng.
Trong vết thương ngực:
Có vết thương trên thành ngực: Tuy trên nguyên tắc lỗ vào của vết thương có thể
từ nơi khác (bụng, cổ…) nhưng hầu hết (trên 95%) lỗ vào đều nằm trên thành ngực.
Qua vết thương có 2 khả năng:
Thấy phì phò máu – khí qua vết thương: Ít gặp do phần lớn nạn nhân được sơ cứu
sau khi bị thương. Nhưng nếu có thì đây là dấu hiệu khẳng định chắc chắn ngay trên
lâm sàng là vết thương ngực.
Thường không còn thấy phì phò máu – khí nữa, do vết thương đã được sơ cứu
bằng băng ép, khâu kín….
149
Xác định vị trí vết thương: Có vai trò rất quan trọng trong định hướng thăm khám
và chẩn đoán. Ví dụ như vết thương ở vùng tam giác nguy hiểm của tim à nguy cơ bị
vết thương tim cao, hay vết thương từ khoang liên sườn 5 đường nách giữa trở xuống à
nguy cơ bị vết thương ngực - bụng…
Đánh giá độ dài, tính chất (sắc nhọn hay nham nhở) của vết thương giúp nhận
định tác nhân gây thương tích và mức độ thương tổn.
Trong chấn thương ngực:
Vùng xây xát da, tụ máu trên thành ngực: Thường gặp, gợi ý có chấn thương
ngực. Đánh giá vị trí, độ lớn của vùng xây xát da này có vai trò định hướng trong thăm
khám và chẩn đoán, ví dụ như ở vùng trước xương ức à dễ có chấn thương ngực 2 bên
và chấn thương tim; ở phần thấp thành ngực bên trái à dễ kèm vỡ lách, hay bên phải à
dễ vỡ gan.
Vùng hô hấp đảo ngược của mảng sườn di động: Thường xuất hiện ngay trên
vùng xây xát – tụ máu thành ngực. Cụ thể thấy ở thì hít vào, trong khi lồng ngực phồng
lên thì vùng mảng sườn lại thụt vào và ngược lại, ở thì thở ra, trong khi lồng ngực xẹp
xuống thì vùng mảng sườn lại phồng lên.
Sờ:
Thở: Thường nhanh nông, tần số > 25 lần / phút khi có suy hô hấp.
Dấu hiệu đau chói của ổ gãy xương sườn.
Tràn khí dưới da quanh vùng bị thương: Rất có ý nghĩa vì giúp khẳng định trên
lâm sàng là có chấn thương ngực (hầu hết có gãy xương sườn, rách phổi, tràn máu –
tràn khí màng phổi)
Gõ:
So sánh với bên lành sẽ thấy:
Vang hơn ở vùng cao khi có tràn khí màng phổi.
Đục hơn ở vùng thấp khi có tràn máu màng phổi hay xẹp phổi.
Nghe:
Rì rào phế nang phổi: giảm hoặc mất ở bên thương tổn.
Tim: tiếng tim mờ trong hội chứng chèn ép tim.
Cận lâm sàng
X quang: Là một xét nghiệm có giá trị giúp cho việc chẩn đoán và theo dõi
tiến triển sau khi điều trị Chụp X quang (thẳng, người bệnh ở tư thế nửa ngồi): tìm các
tổn thương xương, tình trạng tràn dịch, tràn khí phế mạc, hình ảnh xẹp phổi, hình giãn
rộng của bóng tim, tâm mạc hay trung thất, những di lệch của trung thất, hình ảnh thoát
vị cơ hoành.
150
Xét nghiệm máu: số lượng bạch cầu, hồng cầu, công thức bạch cầu, huyết sắc tố,
hematocrite, nhóm máu (khi nghi ngờ có chẩy máu trong, cần kiểm tra lại các xét
nghiệm máu nhiều lần.
Điện tâm đồ: cho biết tình trạng chức năng và thực thể của tim.
Chọc dò màng phổi:
Chỉ nên dùng khi không có điều kiện chụp X quang ngực hoặc triệu chứng X
quang không rõ ràng. Nếu chọc ở tư thế nằm:
Khi tìm tràn khí: Chọc hút ở khoang liên sườn 2 đường giữa đòn, thấy hút khí ra
dễ dàng hay khí tự đẩy piston của bơm tiêm ra.
Khi tìm tràn máu: Chọc hút ở khoang liên sườn 5 hay 6 đường nách giữa thấy ra
máu không đông.
Chọc dò màng tim: Hiện tại rất ít áp dụng. Thường chọc dò theo đường Marfan,
thấy ra máu không đông
2.7.1.4. Biến chứng và di chứng
- Sốc
- Rối loạn hô hấp
- Rối loạn tuần hoàn
- Xẹp phổi
- Dày dính màng phổi
- Mủ màng phổi
Điều trị chung
Dẫn lưu kín xoang màng phổi: Là thủ thuật điều trị được chỉ định phổ biến nhất
Mở ngực:
Chỉ định mở ngực cấp cứu trong chấn thương ngực:
Ngừng tim
Tràn máu màng phổi lượng lớn (máu ra hơn 1500 mL ngay sau khi đặt dẫn lưu,
hay ra hơn 200 mL/giờ trong 2-3 giờ sau đó).
Vết thương vùng ngực trước trên NB có hội chứng chèn ép tim cấp. Vết thương
thành ngực toác rộng.
Tổn thương mạch máu lớn.
Tổn thương khí-phế quản chính
Thủng/vỡ thực quản
Chỉ định mở ngực có trì hoãn trong chấn thương ngực:
Tràn mủ màng phổi dẫn lưu kín không hiệu quả
151
Máu đông màng phổi
Áp-xe phổi
Vỡ ống ngực.
Dò thực quản-phế quản.
Di chứng của chấn thương mạch máu (phình động mạch, dò động-tĩnh mạch)
Điều trị một số tổn thương đặc biệt
- Gãy xương sườn: Thông thường nếu chỉ gãy đơn thuần một vài xương sườn thì
chỉ cần cố định bằng băng dính.
- Mảng sườn di động: Khi phát hiện ra thì phải lập tức cố định ngay mảng sườn di
động bằng các biện pháp tạm thời tại chỗ như: Dùng bàn tay áp chặt lện mảng sườn, cho
người bệnh nằm nghiêng để đè lên mảng sườn di động, đặt đệm bông lên vị trí có mảng
sườn và băng vòng quanh lồng ngực, dùng kìm có mấu kẹp vào mảng sườn và giữ bằng
tay...Tiếp đó có thể thực hiện các biện pháp cơ bản điều trị mảng sườn di động như: Kết
xương sườn bằng kim loại, kéo liên tục mảng sườn, khâu cố định trên khung, khâu cố
định các sườn gẫy vào nhau, thở máy.
- Tràn máu, khí khoang màng phổi: Phải hút sạch máu trong khoang màng phổi và
làm phổi nở ra sát thành ngực. Có thể dùng biện pháp chọc hút hoặc dẫn lưu khoang
màng phổi:
+ Chọc hút khoang màng phổi: Là biện pháp điều trị đơn giản, dễ làm nhưng phải
theo dõi chặt chẽ và phải làm nhiều lần mới có thể làm cho phổi nở ra sát thành ngực.
+ Dẫn lưu khoang màng phổi tối thiểu: Là biện pháp điều trị triệt để hơn, làm cho
phổi nở ra sát thành ngực nhanh hơn, qua ống dẫn lưu có thể theo dõi được tiến triển
của chảy máu trong ngực. Nhưng phương pháp này đòi hỏi phải có điều kiện vô khuẩn
tốt, có máy hút liên tục và theo dõi chặt chẽ.
Điều trị các tổn thương khác:
+ Tràn khí dưới da: Thường không cần điều trị gì đặc biệt, phải điều trị nguyên
nhân.
+ Tràn máu màng tim: Nếu có biểu hiện chèn ép tim nặng và cấp tính thì có thể
chỉ định chọc hút màng tim, đồng thời xem xét khả năng mở ngực cấp cứu để xử trí tổn
thương tim.
+ Tràn khí màng phổi van: Phải cấp cứu tối khẩn cấp. Dùng kim lớn chọc vào
khoang liên sườn 2 đường giữa đòn, nối kim với van dẫn lưu khí một chiều (thường làm
bằng một ngón găng tay mổ có rạch một chỗ ở đầu ngón) nhằm nhanh chóng làm giảm
áp lực khoang màng phổi. Sau đó theo dõi và nghiên cứu chỉ định mổ cấp cứu khâu
đóng chỗ rách ở phổi và phế quản.
152
- Vết thương thành ngực:
+ Vết thương nhỏ: Thường chỉ cần sát trùng tốt, băng vô khuẩn, không cần phải
cắt lọc.
+ Vết thương rộng, có nhiều tổ chức giập nát: Phải mổ cắt lọc vết thương (tránh
làm rách màng phổi khi cắt lọc), cầm máu, lấy hết dị vật nếu có, khâu lại phần mềm
(không nên khâu kín da).
- Vết thương ngực mở:
+ Cấp cứu tại chỗ: Bằng mọi cách (dùng ngón tay, đệm gạc... hay các vật dụng tại
chỗ khác) bịt kín ngay lỗ vết thương thành ngực để biến vết thương ngực mở thành vết
thương ngực kín.
+ Tiếp đó tiến hành điều trị tích cực giống như trong điều trị vết thương ngực kín.
Chú ý theo dõi và dùng kháng sinh tốt để dự phòng biến chứng Viêm mủ màng phổi.
- Vết thương ngực van:
+ Cấp cứu tại chỗ: Phải giảm áp ngay khoang màng phổi bằng cắm một kim to
(tốt nhất là kim có van thoát khí ra theo một chiều) vào khoang màng phổi qua khe liên
sườn 2 trên đường giữa đòn. Đồng thời nếu là tràn khí do van ngoài thì phải tìm cách bịt
kín ngay lỗ van đó lại để biến nó thành vết thương ngực kín.
+ Xử trí van: Nếu là van ngoài thì đóng lại giống như xử trí vết thương ngực kín.
Nếu là van trong thì có thể phải mở ngực để xử trí.
+ Sau khi giải quyết tràn khí màng phổi van thì tiếp tục xử trí như vết thương
ngực kín.
- Vết thương tim:
+ Hồi sức chống sốc, truyền máu, dịch tích cực.
+ Chọc hút màng tim : khi có triệu chứng chèn ép tim.
+ Mở lồng ngực khâu vết thương tim: Chỉ định khi vết thương tim có chảy máu
trong nặng.
- Vết thương ngực-bụng: Thường chỉ định mở ổ bụng để xử trí cơ bản các tổn thương cơ
quan ổ bụng, đồng thời khâu lại lỗ thủng cơ hoành. Nếu các tổn thương các cơ quan
trong lồng ngực nặng thì mới có chỉ định mở ngực xử trí
2.7.2. Chăm sóc

2.7.2.1. Chăm sóc người bệnh trước mổ
Làm xét nghiệm cơ bản cấp cứu: Công thức máu, máu đông, máu chảy, nhóm
máu, siêu âm, chụp phim phổi, đo điệm tim, đánh giá chức năng phổi
Phụ giúp bác sĩ thực hiện các thủ thuật điều trị và chẩn đoán
153
- Phụ bác sĩ chọc hút màng phổi (xem bài phụ bác sĩ chọc hút màng phổi)
- Phụ bác sĩ chọc hút khí phế quản:
+ Chuẩn bị người bệnh: Để người bệnh nằm ngửa, đầu ưỡn tối đa bằng cách kê
một gối to sau gáy và vai lưng trên của người bệnh.
+ Chuẩn bị dụng cụ: Nối ống hút khí phế quản (nếu không có thì dùng ống
Netalon số 16), ống phải được nhúng vào dung dịch mặn đẳng trương vô khuẩn để tránh
ống khô làm tổn thương niêm mạc (nhưng cũng không được dùng dầu parafin hoặc mỡ).
+ Thao tác: Điều dưỡng viên đứng bên trái người bệnh, dùng gạc mềm vô khuẩn
cầm lưỡi người bệnh kéo ra ngoài (động tác này làm mở nắp thanh quản và ống hút đi
vào thanh khí quản dễ dàng, nếu không ống hút sẽ vào thực quản), tay phải đẩy ống hút
qua mũi, ống hút sẽ tự nhiên đi vào thanh quản. Rút ống cho vào lọ đựng dung dịch mặn
đẳng trương, hút dịch để rửa làm sạch ống và thao tác hút tiếp.
Cần đặc biệt chú ý là trong thời gian đẩy ống hút vào và rút ống hút ra phải kẹp
ống hút hoặc không bật máy hút; thời gian hút chỉ được kéo dài mỗi lần 15 giây.
Trường hợp đờm tắc trong các ống phế quản phải hút qua nội soi.
-Phụ bác sĩ đặt nội khí quản (xem bài phụ bác sĩ đặt nội khí quản)
Thực hiện y lệnh trước mổ
- Thở oxy
- Truyền dịch, truyền máu
- Tiêm thuốc kháng sinh, thuốc dãn phế quản, thuốc trợ tim, thuốc nâng huyết áp
- Đặt thông dạ dày: theo dõi lượng dịch, màu sắc dịch chảy ra
Chăm sóc tinh thần: Trấn an, động viên người bệnh và người nhà
Lập thủ tục mổ cấp cứu: Hướng dẫn làm cam đoan
Chuyển người bệnh lên phòng mổ
2.7.2.2. Chăm sóc người bệnh sau mổ:
Chăm sóc toàn thân
- Theo dõi người bệnh tỉnh dần
- Theo dõi dấu sinh tồn
- Chăm sóc tư thế nằm: Nằm tốt nhất là tư thế Fowler
- Vệ sinh cơ thể cho người bệnh, lau da, mặc áo quần, vệ sinh răng miệng
Chăm sóc tại chổ
Chăm sóc người bệnh mổ ngực
Một điểm cơ bản mổ ngực khác mổ bụng là sau mọi trường hợp mổ đều phải dẫn
lưu lồng ngực. Dẫn lưu lồng ngực cơ bản khác dẫn lưu bụng là: dẫn lưu kín và một
chiều. Sau mổ ngực thường do đau nên người bệnh tự hạn chế biên độ thở ảnh hưởng
154
trực tiếp đến quá trình trao đổi khí của phổi, hạn chế sự thải dịch tiết, người bệnh tự
điều chỉnh bằng tăng nhịp thở nhưng không đủ, do đó cần dùng các thuốc giả đau,
phong bế thần kinh liên sườn, tập thở sâu, tập ho.
Sau mổ 24 giờ điều dưỡng viên cho người bệnh thở sâu, dùng bàn tay vỗ vào hai
bên lưng, nếu cần kích thích cho người bệnh ho thì dùng bàn tay áp và giữ chặt vào
vùng mổ để tránh đau cho người bệnh khi ho.
Sau 48 giờ cho người bệnh thổi vào phế dung kế, xác định các chỉ số: dung lượng
sống, thể tích khí cận chức năng và biên độ thở; luyện tập cho người bệnh cố gắng đạt
các chỉ số trước mổ.
Một biến chứng có thể xảy ra trong giai đoạn hậu phẫu là tắc đường thở do đờm
dãi ứ đọng, thể hiện người bệnh khó thở, thở nhanh, nông, tím tái, co kéo trên xương ức,
cần phải xứ trí hút phế quản.
Chăm sóc người bệnh được điều trị mảng sườn di động
Điều trị mảng sườn di động có thể:
+ Kéo tạ liên tục vào mảng xương sườn
+ Mổ cố định xương sườn gãy
Trường hợp mổ cố định, theo dõi sau mổ như các trường hợp chấn thương ngực,
người bệnh nằm lâu do đó cần luyện tập cho người bệnh tập thở sâu, tránh ứ đọng đờm
dãi, xoa bóp tránh loét do tì đè. Đặc biệt, cần theo dõi mảng sườn không bao giờ để cho
tạ quá nặng (mảng sườn lồi ra quá mức) hoặc quá nhẹ (mảng sườn luôn luôn lõm vào
quá sâu). Khi có các hiện tượng trên cần báo cáo cho bác sĩ để điều chỉnh trọng lượng
của tạ ngay.
Khi người bệnh đau không được sử dụng các thuốc giảm đau có tác dụng giảm hô
hấp như: morphin, dolargan…
Thực hiện y lệnh
- Thực hiện y lệnh dùng thuốc kháng sinh
- Thực hiện y lệnh thuốc giảm đau
- Tiếp tục cho người bệnh thở oxy
- Theo dõi tác dụng phụ của thuốc
- Hút đờm dãi vùng họng, miệng.
- Trường hợp mất máu nhiều cần bù đủ bằng truyền máu
Theo dõi biến chứng sau mổ
Cần theo dõi bụng để phát hiện các tổn thương phối hợp bụng ngực bị bỏ sót:
bụng có đau không? Có dấu hiệu cảm ứng phúc mạc hay không.
155
Tiếp tục theo dõi lồng ngực để phát hiện sớm tràn máu, tràn khí màng phổi để có
xử trí kịp thời và đúng.
Một số trường hợp sau mổ có thể có tràn khí dưới da. Khí tràn vàp tổ chức dưới
da có thể do từ không khí bên ngoài thành ngực qua vết thương hoặc từ trong ra (khí
trong màng phổi, rách nhu mô phổi và phế nang). Triệu chứng là da căng, sờ vào thấy
cảm giác lép bép ở dưới tay. Trong trường hợp này nếu tràn khí dưới da ít thì sau vài
ngày có thể hết; nhưng nếu tràn khí dưới da tăng dần, cần báo bác sĩ ngay để phải hoặc
khâu lại vết thương thành ngực hoặc mở ngực để khâu vết thương nhu mô phổi.
Một biến chứng nguy hiểm sau mổ vết thương ngực là có thể gây ra tràn khí trung
thất, đòi hỏi xử trí cấp cứu. Triệu chứng chính là người bệnh khó thở nặng, tím tái, cổ
bạnh lên, vùng hõm trên xương ức phồng to. Xử trí cấp cứu trường hợp này là cần chọc
một kim to (d>1,5mm) vào hõm trên xương ức cho khí thoát ra ngoài; nếu nhẹ sau khi
chọc kim sẽ khỏi dần, nếu nặng phải mổ ngực để khâu vết rách phổi.
Chăm sóc chế độ ăn
Giai đoạn đầu người bệnh chưa ăn được thì đặt ống thong mũi dạ dày bơm thức ăn
cho người bệnh
Giai đoạn người bệnh đã tỉnh táo ăn được bằng đường miệng thì cho người bệnh
ăn bằng thìa. Có thể người nhà đút hặc điều dưỡng đút cho người bệnh ăn tại giường
. Tập phục hồi chức năng hô hấp
Khi người bệnh có ống dẫn lưu màng phổi ( hệ thống siphong) thì tập cho người
bệnh thổi bong bóng
Khi rút ống dẫn lưu màng phổi thì nâng người bệnh dậy và tập thở bằng mũi và
miệng hít vào từ từ và thở ra từ từ
Vỗ rung lồng ngực
Giáo dục sức khỏe
Khi người bệnh đang nằm viện, điều dưỡng hướng dẫn người bệnh cách chăm sóc
như vận động tránh tắc mạch máu, hướng dẫn người bệnh cách thở, hướng dẫn cách
người bệnh ngồi dậy, đi lại tránh cho người bệnh ngã do chóng mặt hay ngất do hạ
huyết áp tư thế.
Khi người bệnh xuất viện, điều dưỡng hướng dẫn người bệnh cách vận động đi
lại. Tập luyện dưỡng sinh, theo dõi huyết áp thường xuyên. Tập hít thở sâu, tránh căng
thẳng, làm việc quá sức. Về dinh dưỡng cần ăn thức ăn nhiều dinh dưỡng, hạn chế mỡ,
ăn nhạt và cố gắng ăn nhiều trái cây – rau quả. Thực hiện uống thuốc đúng thời gian,
đúng liều, đúng giờ, đúng thuốc. Nếu thấy bất thường khi uống thuốc thì nên đến khám
lại. Nếu người bệnh phải dùng thuốc Heparine tại nhà thì nên hướng dẫn người bệnh về
156
dấu hiệu chảy máu, xuất huyết, cách xử trí. Tái khám theo lời dặn. Khi thấy các dấu
hiệu bất thường như mệt, chóng mặt thì nên ngồi ngay xuống đất hay ghế, không nên cố
gắng đi lại.
Chọn câu trả lời đúng nhất
Câu 1. Triệu chứng cơ năng của người bệnh chấn thương ngực bao gồm, NGOẠI
TRỪ:
A. Mạch nhanh B. Đau ngực
C. Khó thở D. Ho khạc ra máu sớm
Câu 2. Cấp cứu người bệnh chấn thương ngực, KHÔNG NÊN LÀM:
A. Thở oxy ẩm áp suất thấp B. Thở oxy ẩm áp suất cao
C. Thiết lập 2 đường truyền lớn. D. Theo dõi dấu sinh tồn
Câu 3. Các triệu chứng của người bệnh điều dưỡng cần phải theo dõi để phát hiện
biến chứng tràn khí trung thất trong chấn thương ngực là, NGOẠI TRỪ:
A. Da người bệnh căng, sờ vào thấy cảm giác lép bép ở dưới tay B. Tím tái
C. Cổ bạnh lên D. Vùng hõm trên xương ức phồng

to
Câu 4. Sau mổ ngực bao lâu thì điều dưỡng viên có thể tập cho người bệnh hít thở
sâu:
A. Sau mổ 24 giờ B. Ngay sau khi người bệnh tỉnh dậy sau mổ
C. Sau mổ 48 giờ D. Sau mổ 72 giờ
Câu 5. Điều dưỡng cần nhận định những triệu chứng của biến chứng nguy hiểm
gây tràn khí trung thất trên người bệnh sau mổ vết thương ngực là, NGOẠI TRỪ:
A. Đau tức ngực B. Khó thở nặng
C. Tím tái D. Cổ bạnh
Đáp án: 1A, 2A, 3A, 4A, 5A
157
Bài 2.8. Chăm sóc người bệnh dẫn lưu màng phổi

1. Trình bày được hệ thống ống dẫn lưu màng phổi
2. Chăm sóc được người bệnh có dẫn lưu màng phổi
3. Phòng ngừa được các biến chứng sau khi dẫn lưu màng phổi
2.8.1. Đại cương về dẫn lưu màng phổi

Dẫn lưu màng phổi là một kỹ thuật ngoại khoa nhằm đặt ống thông vào trong
khoang màng phổi để thoát chất khí hay dịch hiện diện bất thường trong khoang màng
phổi ra một hệ thống bình kín không hút hoặc có hút.
2.8.1.1. Mục đích dẫn lưu màng phổi
Điều trị: trong các trường hợp tràn máu, tràn khí màng phổi do chấn thương, tràn
mủ màng phổi, tràn dịch màng phổi có nguồn gốc cấp tính.
Chẩn đoán: trong các trường hợp tràn dịch màng phổi lượng nhiều không rõ
nguyên nhân mà chưa chẩn đoán được bằng xét nghiệm tế bào học nên đặt dẫn lưu hút
hết dịch rồi mới chụp phim ngực thẳng, nghiêng giúp phát hiện sang thương.
Phòng ngừa và theo dõi: dẫn lưu sau mở ngực hoặc sau những thủ thuật liên quan
đến lồng ngực như phẫu thuật nội soi lồng ngực.
2.8.1.2. Chỉ định đặt
- Chấn thương ngực gây ra
+ Tràn khí màng phổi.
+ Tràn máu màng phổi.
+ Tràn khí kết hợp tràn máu màng phổi.
- Bệnh lý ở phổi
+ Ung thư phổi có tràn khí màng phổi.
+ Tràn dịch màng phổi lượng nhiều gây chèn ép, tràn khí MP tự phát, nguyên
phát.
+ Sau phẫu thuật lồng ngực, tim hoặc phẫu thuật mở ngực.
+ Tràn khí MP thứ phát, tự phát (lao, khí phế thủng).
Chống chỉ định
Tương đối: trên người bệnh có rối loạn đông máu.
2.8.1.3. Hệ thống dẫn lưu
Hệ thống một bình:
158
Hình 8.1: Hệ thống dẫn lưu một bình
Ống dẫn lưu
Chất liệu: ống Aryge bằng PVC tráng bằng silicon có vạch cản quang dọc theo
chiều dài ống, có vạch chia số rất tiện cho việc theo dõi.
Kích thước: từ 16 - 36Fr, dài 40 - 50cm. Thông thường dùng từ 28Fr - 36Fr (tràn
khí màng phổi dùng từ 16 - 28Fr, tràn dịch - tràn mủ dùng > 28Fr)
Ống nối
Nối giữa dây câu và ống dẫn lưu.
Dây câu nối tiếp với ống dẫn lưu
Dây trong suốt, dài khoảng 60cm.
Bình hứng
Bình hứng nên có dung tích 1000ml.
Trong suốt, chứa lượng dịch (thường dùng nước muối sinh lý) đủ ngập ống thủy
tinh dài từ 2 - 3cm, có vạch ghi đơn vị đo.
Nắp kín gồm 2 ống thủy tinh vừa khít trên nắp
Ống dài: ngập trong nước vô trùng 2 - 3cm.
Ống ngắn: chỉ đi qua nút chai.
159
Hệ thống 2 bình :
Có thêm bình hứng dịch từ người bệnh ra
Hình 8.2 : Hệ thống dẫn lưu 2 bình

Hệ thống 3 bình :
Hai bình 1 và chai 2 giống cấu tạo như hệ thống 2 bình
Nối bình thứ 2 với bình thứ 3 là bình chỉnh áp (như hình vẽ)
Nối bình thứ 3 với một máy hút
Hình 8.3 : Hệ thống dẫn lưu 3 bình
2.8.2 Chăm sóc dẫn lưu màng phổi

2.8.2.1. Nguyên tắc chăm sóc dẫn lưu màng phổi
Kín và một chiều.
Vô trùng.
Hệ thống thông suốt, hoạt động tốt.
An toàn người bệnh
160
2.8.2.2. Theo dõi sự hoạt động của hệ thống
Theo dõi hệ thống bình siphonage có hoạt động không. Hàng ngày theo dõi sự
hoạt động của ống dẫn lưu, kiểm tra xem có bị tắc hay không bằng cách nhìn lên sự di
chuyển của cột nước ở trong ống thủy tinh. Nếu mực nước đứng yên, không di chuyển
lúc người bệnh thở mạnh hoặc ho, nghĩa là ống dẫn lưu bị tắc, cần báo cáo BS ngay và
phải thay cái khác
2.8.2.3. Theo dõi dịch chảy ra
Theo dõi màu sắc dịch chảy từ trong xoang màng phổi ra: máu, mủ dịch vàng
chanh ... cần phải ghi vào hồ sơ và cuối ngày báo cho bác sĩ hoặc điều dưỡng trưởng
biết
Theo dõi lượng máu ra (tuỳ vào lượng máu ra mà theo dõi mỗi giờ hay lâu hơn),
hay lượng khí sủi qua bình kín
2.8.2.4. Hút dịch bằng máy hút
Sau khi đặt 6 giờ, chụp X-quang phổi kiểm tra lần hai. Nếu phổi chưa nở tốt, hút
hệ thống với áp lực âm 15 - 20 cmH2O, cách quãng
2.8.2.5. Thay băng và thay chai
Thay băng
Hằng ngày thay băng quanh chân ống dẫn lưu và ống dẫn lưu bằng NaCl 0,9%
đảm bảo nguyên tắc vô trùng. Kiểm tra xem chân ống dẫn lưu có hở, có tiếng phì phò
chứng tỏ sút ống dẫn lưu, kiểm tra sợi chỉ chờ có còn không, phải giữ sợi chỉ chờ này
cho đến khi rút ống.
Thay bình chứa
* Chuẩn bị bình chứa:
Bình thủy tinh vô trùng dày có vạch chia. Rót 500ml hoặc đổ nước muối sinh lý
vào sao cho cây thủy tinh dài ngập trong nước 2 - 3cm. Ghi rõ ngày giờ thay, mức nước
và tên điều dưỡng.
* Thay bình: dùng gạc đặt lên thân ống và dùng 2 kẹp Kocher kẹp chéo ngược
chiều nhau. Đặt bồn hạt đậu bên dưới chân dẫn lưu.
Tháo băng keo chỗ nối.
Gắp 2 miếng gạc đặt ở vị trí mối nối và tháo rời đầu dưới ống dẫn lưu - dây câu.
Đặt đầu dẫn lưu nằm an toàn trong bồn hạt đậu vô trùng. Cầm thẳng dây nối cho dịch
chảy hết vào bình chứa dịch, dùng gạc che đầu dây nối, gập ống và cố định lại, quấn
gọn dây nối.
Dùng miếng gạc mới cầm cách đầu dưới ống dẫn lưu > 5cm và dùng NaCl 0.9%
rửa từ đầu dưới ống dẫn lưu lên thân ống 5cm đến khi sạch, lau khô và sát khuẩn lại.
161
Lắp dây câu mới vào ống dẫn lưu. Dùng băng keo dán cố định an toàn tại mối nối.
* Lưu ý: quan sát tình trạng người bệnh trong khi kẹp ống dẫn lưu và thay bình
chứa.
Tháo bỏ kềm kẹp ống.
Kiểm tra lại hoạt động của ống dẫn lưu: hướng dẫn người bệnh hít sâu hoặc ho để
quan sát mực nước lên xuống. Nếu mức nước dâng lên, hạ xuống theo nhịp thở thì
chứng tỏ hệ thống thông suốt. Đối với NB dẫn lưu khí sẽ thấy bọt khí sủi.
Giúp người bệnh nằm về tư thế thoải mái, khuyến khích nằm nghiêng về bên có
ống dẫn lưu. Gắn lại máy hút theo y lệnh.
2.8.2.6. Tập người bệnh thở để phục hồi hô hấp
Hướng dẫn người bệnh thổi bong bóng hằng ngày: Chuẩn bị 1 bong bóng có gắn
ống thổi. Hướng dẫn người bệnh ngậm ống thổi và thối cho bong bóng căng càng nhiều
càng tốt
Tập người bệnh thở sâu và tập ho để tránh dày dính màng phổi
2.8.2.7. Chuẩn bị rút ống dẫn lưu
Rút khi XQ phổi giãn nở tốt, dịch ra < 50 - 100ml trong 8h, theo dõi trong 24h.
Trong lúc rút ống dẫn lưu, điều dưỡng hướng dẫn người bệnh hít thở sâu, nín giữ
lại để tránh tràn khí MP. Ngay sau rút, điều dưỡng hướng dẫn người bệnh thở ra nhẹ
nhàng khi bác sĩ dùng kẹp Agraff hoặc rút khóa mối chỉ chờ khép miệng vết thương lại.
Băng che chở.
Sau rút, cần hướng dẫn người bệnh hít thở sâu, quan sát hô hấp và theo dõi tình
trạng người bệnh vài giờ sau rút
2.8.2.8. Theo dõi các biến chứng
Viêm phổi: hướng dẫn người bệnh cách thở, vận động nhẹ nhàng, giữ ấm và giữ
vệ sinh răng miệng.
Xẹp phổi: hướng dẫn người bệnh hít thở sâu 5-6 lần trong 2h trong thời gian có
dẫn lưu màng phổi cũng như khi đã rút.
Nhiễm trùng chân ống dẫn lưu: Thay băng khi thấm dịch, tránh để dịch chảy
ngược vào khoang màng phổi.
Nhiễm trùng vết mổ: thay băng luôn đảm bảo nguyên tắc vô trùng
Khó thở do dày dính màng phổi: xử trí như xẹp phổi
2.8.2.9. Một số lưu ý với dẫn lưu màng phổi
Luôn giữ bình dẫn lưu thẳng, đặt nơi an toàn, thấp hơn ngực NB # 60cm.
Giữ ống dẫn lưu luôn thẳng và không căng, tránh không để người bệnh nằm đè lên
ống.
162
Điểm nối ống dẫn lưu - dây câu phải kín và chắc chắn.
Mực nước trong bình luôn đủ và giữ ống thủy tinh dài ngập trong nước 2 - 3cm vì
nước có thể bốc hơi hao hụt.
Khi kiểm tra hoạt động ống mà không thấy mực nước lên xuống thì:
+ Quan sát nếu người bệnh khó thở, tím tái, nên xem lại hệ thống có bị tắc không?
+ Nếu người bệnh vẫn thở tốt, thì phổi giãn nở tốt.
=> Cần thực hiện X-quang để kiểm tra chắc chắn.
Đối với dẫn lưu khí, bọt khí sẽ sủi ngắt quãng theo nhịp thở. Nếu bọt sủi liên tục
không ngừng, điều dưỡng cần xem lại hệ thống có đảm bảo kín không, và kẹp ống lại
cho đến khi ngưng sủi bọt, tìm điểm rò khí, hoặc thay hệ thống mới. Báo bác sĩ.
Kiểm tra tràn khí dưới da: sờ da và nghe tiếng lép bép dưới da.
Xử trí bể bình dẫn lưu: kẹp ngay ống dẫn lưu.
Tụt ống dẫn lưu: dùng tay hoặc gạc vaselin khép kín 2 mí da để ngăn ngừa tràn
khí màng phổi, theo dõi tình trạng người bệnh (tri giác, hô hấp) và gọi ngay bác sĩ.
Không tự ý kẹp ống dẫn lưu khi chưa có y lệnh. Trước khi di chuyển người bệnh,
cần kẹp ống để phòng tránh sự cố tràn khí MP do bể bình, tuy nhiên, phải quan sát sát
tình trạng hô hấp, sắc mặt, tri giác của người bệnh, để quyết định mở kẹp khi cần thiết.
Những người bệnh nặng cần yêu cầu bác sĩ đi theo và mang đầy đủ dụng cụ cấp
cứu + hệ thống bình oxy.
163
Câu 1: Có mấy loại hệ thống bình kín trong dẫn lưu màng phổi:
A. 1 B. 2 C. 3 D. 4
Câu 2. Để tránh tình trạng xẹp phổi cho người bệnh dẫn lưu màng phổi, điều
dưỡng phải :
A. Kẹp ống dẫn lưu 3 giờ / 1 lần
B. Kiểm tra hệ thống hô hấp thường xuyên
C. Cho BN tập thở sâu
D. Cho BN vận động tại giường
Câu 3. Chăm sóc sợi chỉ chờ khi dẫn lưu màng phổi, điều dưỡng phải thực hiện
như sau:
A. Cắt chỉ khi vết mổ khô
B. Cắt chỉ khi rút ống dẫn lưu phổi
C. Lưu chỉ cho đến khi rút chest tube
D. Bọc kín sợi chỉ cho đến khi rút chest tube
Câu 4. Áp lực hút hệ thống dẫn lưu màng phổi là:
A. 10 – 12 cmH20 B. 12-15 cmH20
C. 15 - 20 cmH20 D. 20 - 25 cmH20
Câu 5. Lượng nước đổ vào trong bình chân không của hệ thống dẫn lưu màng phổi
là bao nhiêu:
A. 100 ml B. 500 ml C. 1000 ml D. 1500 ml
Đáp án: 1C, 2C, 3C, 4C, 5B
164
Chương 3: CSSK NGƯỜI LỚN HỆ TIÊU HÓA
Bài 3.1. Triệu chứng và chăm sóc triệu chứng của hệ tiêu hóa

1. Trình bày được các triệu chứng của hệ tiêu hóa
2. Vận dụng được lý thuyết đã học vào thăm khám hệ tiêu hóa
3. Vẽ được phân khu vùng bụng và kể đầy đủ các hình chiếu của các cơ quan trên
từng vùng phân khu đó.
4. Chăm sóc được người bệnh có các triệu chứng của hệ tiêu hóa
3.1.1. Bệnh học về hệ tiêu hóa

Bộ máy tiêu hoá đi từ miệng đến hậu môn, đó là ống tiêu hoá. Ngoài ống tiêu
hoá còn có gan và tuỵ. Tuy nằm ngoài ống tiêu hoá nhưng các cơ quan này đổ các dịch
tiêu hoá vào ống tiêu hoá.
3.1.1.1. Các rối loạn cơ năng của bộ máy tiêu hóa
Đau:
Cần hỏi kỹ những đặc tính của đau như:
- Vị trí xuất hiện: thượng vị, hạ sườn phải, hạ sườn trái.
- Hướng lan: lên ngực, ra sau lưng, lên vai phải, sau xương ức.
- Diễn biến cơn đau: đột ngột, kéo dài âm ỉ, từng cơn có chu kỳ, định kỳ…
- Kiểu đau: xoắn, thắt, quặn, căng tức hoặc dữ dội như dao đâm.
- Tư thế chống đau đặc biệt: gối ngực, gập đầu vào bụng, nằm sấp.
- Yếu tố ảnh hưởng đến cơn đau: bữa ăn, rượu, thuốc kháng viêm như Aspirin,
corticoides, thuốc trung hoà toan.
- Triệu chứng kèm theo: buồn nôn, nôn, rối loạn đại tiện, sốt, chán ăn, vàng da,
vàng mắt, gầy sút...
Rối loạn về nuốt:
- Nuốt khó: không đưa thức ăn qua thực quản được, hoặc vào thực quản rất khó
đi xuống dưới, bị tắc, nghẹn lại ở một chỗ nào đó
- Nuốt đau: đau ở phần họng, hoặc đau ở chỗ dừng thức ăn
- Trớ: thức ăn xuống chỗ hẹp không qua được gây cảm giác khó nuốt đồng thời
đi ngược trở lại lên miệng.
- Nghẹn đặc sặc lỏng.
165
Nôn:
Do co thắt của lồng ngực và cơ hoành khi đạt đến cao điểm sẽ đẩy các thành
phần trong dạ dày ra ngoài và gây ra oẹ.
Rối loạn về phân:
- Khối lượng: quá nhiều, hoặc quá ít.
- Số lần: 3-4 lần hoặc vài chục lần trong ngày.
- Tính chất phân:
+ Phân táo: phân khô, rắn, ỉa chảy: nát, lỏng.
+ Phân sống.
+ Có mũi nhầy, máu, bọt...
Rối loạn về đại tiện:
- Khó đại tiện
- Đau hậu môn khi đại tiện
- Mót rặn
Rối loạn về ăn uống:
- Không có cảm giác thèm ăn: trông thấy thức ăn là sợ hãi, nhịn mấy ngày cũng
được, không có cảm giác đói.
- Đầy bụng khó tiêu: ăn vào thấy tức bụng, cảm giác đó cứ kéo dài đến bữa sau
hoặc kéo dài trong nhiều ngày làm cho người bệnh không muốn ăn, ăn kém.
- Ăn không biết ngon: bệnh nhân ăn được, muốn ăn hoặc tiêu hoá được nhưng
khi ăn không thấy ngon miệng.
- Đắng miệng: làm cho mất cảm giác ngon miệng.
Hiện tượng sinh hơi trong ống tiêu hoá:
- Trung tiện nhiều, hoặc không trung tiện được.
- Sôi bụng: do có nhiều nước và hơi trong ống tiêu hoá. Có khi sôi nhỏ chỉ người
bệnh mới nghe thấy, có khi sôi to người khác cũng nghe thấy.
Chảy máu tiêu hoá:
- Nôn ra máu: máu tươi hoặc đen.
- Ỉa ra máu: máu tươi, máu đen, lờ đờ như máu cá.
Vàng da, vàng mắt:
Gặp trong các bệnh lý về gan mật.
166
3.1.1.2. Khám bụng
Nguyên tắc chung
- Tư thế người bệnh: nằm trên giường hai tay duỗi thẳng hai bên người, hai chân
hơi co để cho mềm thành bụng, phải nằm cân đối ngay ngắn, không nên gối đầu cao
quá.
- Tư thế thầy thuốc: ngồi hoặc đứng bên phải người bệnh.
- Phòng khám: phải đủ ánh sáng, trời lạnh phải khám trong buồng ấm, có đủ
dụng cụ khám kể cả găng tay cao su.
- Phải bộc lộ toàn bộ vùng bụng.
Cách khám:Lần lượt quan sát bụng từ nhìn, sờ, gõ, nghe và cuối cùng là thăm trực tràng
nếu cần thiết. Không nên bỏ qua một khâu nào.
- Nhìn:
Bình thường: bụng thon, tròn đều, thành bụng ngang xương ức di động nhịp
nhàng theo nhịp thở, rốn lõm. Người béo hoặc phụ nữ đẻ nhiều bụng bè ra 2 bên, trên da
bụng có vết rạn nếu đã đẻ.
Quan sát bụng có thể thấy những thay đổi:
- Bụng lõm lòng thuyền do suy mòn, lao màng bụng thể xơ dính
- Bụng chướng
- Rốn lồi: do thoát vị hay có nước
Cần chú ý cân đối hai bên của thành bụng. Nếu bụng lép hay chướng to cân đối
hai bên là tổn thương lan rộng toàn ổ bụng, nếu chỉ ở một vùng làm cho ổ bụng không
cân đối thì tổn thương có tính chất khu trú tại vùng đó.
+ Thay đổi về di động thành bụng: thành bụng co cứng không di động theo nhịp
thở, các cơ nổi rõ, gặp trong viêm phúc mạc, hoặc do đau quá. Thành bụng khi chướng
căng quá cũng không di động theo nhịp thở được
+ Triệu chứng rắn bò: có thể thấy ở toàn bộ hay chỉ ở một vùng. Triệu chứng
này là biểu hiện của tắc, hẹp ống tiêu hoá. Ví dụ:
* Hẹp môn vị: rắn bò vùng thượng vị
* Tắc đại tràng thấp: rắn bò dọc khung đại tràng
* Tắc ruột non thấp: rắn bò toàn ổ bụng
- Tuần hoàn bàng hệ: cần phân biệt tuần hoàn bàng hệ và trường hợp gầy suy
mòn cũng có thể thấy một số mạch máu lộ rõ hơn vì mất lớp mỡ da bụng.
- Sờ nắn:
Nguyên tắc:
+ Sờ nắn nhẹ nhàng từ vùng không đau trước, vùng đau sau.
167
+ Phải đặt sát cả lòng bàn tay vào thành bụng, không nên chỉ dùng 5 đầu ngón
tay
+ Bảo bệnh nhân thở đều, sờ nhịp nhàng theo động tác thở của bệnh nhân.
+ Bệnh nhân không để ý đến động tác khám của thầy thuốc, không lên gân bụng,
mà phải thật mềm. Nếu cần bảo bệnh nhân nhìn lên trần nhà, đếm đều đặn từ 1 trở đi, để
bệnh nhân không không co cứng thành bụng...
- Phương pháp sờ nắn:
+ Dùng một bàn tay
Hình 1.1. Phương pháp dùng 1 tay để khám

+ Dùng 2 bàn tay ấn lên thành bụng, hoặc 2 bàn tay chồng lên nhau để ấn sâu
xuống ổ bụng.
+ Sờ ở tư thế nằm ngửa là chính, nếu cần phải sờ ở tư thế nằm nghiêng 2 bên, tư
thế ngồi hoặc đứng.
- Những dấu hiệu bệnh lý:
+ Lớp mỡ da bụng quá dày, quá mỏng.
+ Thành bụng phù nề: lấy 2 ngón tay cái và ngón trỏ véo vào da bụng, nếu có
phù nề sẽ để lại vết lõm, thường kèm theo phù ở nơi khác.
+ Thành bụng căng: có nước hoặc hơi.
+ Thành bụng cứng toàn bộ: cần lưu ý những người khoẻ mạnh.
168
Hình 1.2.Phương pháp khám 2 tay chồng lên nhau
+ Tăng cảm giác đau: hay còn gọi phản ứng thành bụng
Ấn nhẹ tay vào vùng bị đau, bệnh nhân co thót bụng lại hoặc nảy nhẹ người lên,
gạt tay ra không cho khám vì đau. Thường gặp trong các bệnh cấp tính như viêm phúc
mạc, viêm ruột thừa, viêm túi mật...
- Tìm điểm đau:
Dùng 1 hoặc 2 đầu ngón tay ấn vào vùng nghi ngờ để tìm điểm đau.
+ Điểm đau túi mật: điểm gặp nhau của bờ ngoài cơ thẳng to và bờ sườn phải.
Trong trường hợp không phát hiện được điểm túi mật đau thì phải làm nghiệm
pháp Murphy:
Ấn nhẹ và từ từ đầu ngón tay vào vùng túi mật từ nông đến sâu, trong khi đó bảo
bệnh nhân hít vào sâu một cách từ từ, nửa chừng bệnh nhân phải ngừng thở vì đau:
nghiệm pháp dương tính gặp trong viêm túi mật.
+ Điểm ruột thừa hay điểm Mac Burney: điểm chia 1/3 ngoài 2/3 trong của
đường nối từ rốn và đến gai chậu trước trên bên phải. Điểm này đau trong viêm ruột
thừa.
+ Điểm mũi ức: ngay dưới mũi ức trên đường trắng giữa. Thường gặp trong các
bệnh dạ dày (loét, ung thư...), bệnh sỏi mật, giun chui ống mật, hoặc viêm túi mật...
169
Hình 1.3. Vị trí các điểm đau trên ổ bụng
+ Vùng đầu tụy và ống mật chủ: ở trong một góc 45 0 mà một cạnh là đường
trắng giữa bụng, cạnh kia ở phía bên phải, đi từ rốn lên hạ sườn phải. Vùng này đau
trong viêm tụy, sỏi ống mật chủ.
+ Điểm sườn lưng: nằm trong góc giữa xương sườn thứ 12 và khối cơ chung thắt
lưng. Điểm này đau trong viêm tụy cấp, viêm quanh thận.
+ Dấu hiệu chạm khối u hay chạm thắt lưng: bàn tay đặt phía sau lưng vùng thắt
lưng, bàn tay kia đặt đối diện phía trước bụng, tay dưới để yên, tay trên ấn sâu xuống
tay dưới có cảm giác một cục cứng chạm vào và đẩy nhẹ tay xuống, sau đó làm ngược
lại.
+ Dấu hiệu bập bềnh: hai tay cũng đặt như trên, nhưng phải đẩy nhanh và mạnh,
tay kia sẽ có cảm giác một cục cứng chạm vào bàn tay rồi mất ngay giống như quả
trứng trong cốc nước, đẩy quả trứng xuống, quả trứng chạm vào đáy cốc rồi nổi lên
nhanh. Dấu hiệu này hay gặp trong thận to.
3.1.3.5. Gõ bụng
Có nhiều cách gõ bụng: gõ theo đường ngang lần lượt từ trên xuống dưới hoặc
gõ theo đường dọc từ mạn sườn bên này sang mạn sườn bên kia, chú ý gõ cả phần ngực
thuộc về ổ bụng. Có thể gõ từ rốn gõ ra theo hình nan hoa xe đạp.
- Bệnh lý:
+ Gõ vang toàn bộ: bụng chướng hơi
+ Gõ đục toàn bộ, hoặc đục ở vùng thấp trong ở phần cao: có dịch trong ổ bụng
+ Vùng đục của gan mất: có hơi trong ổ bụng (do thủng tạng rỗng).
+ Khoang Traube mất trong: do gan to choán chỗ của dạ dày, hoặc khối u dạ dày
vùng túi hơi.
170
3.1.3.6. Nghe bụng
+ Nghe thấy tiếng óc ách trong dạ dày: người bệnh nhịn đói buổi sáng, lắc mạnh
người bệnh thấy có tiếng óc ách, chứng tỏ hẹp môn vị.
+ Nghe thấy tiếng sôi: khi có nhiều hơi và dịch trong ống tiêu hoá, mỗi khi ruột
co bóp tạo nên tiếng sôi bụng. Hay gặp trong bán tắc ruột. Nếu dùng ống nghe có thể
nghe thấy tiếng sôi bụng cứ 5-15 giây, hoặc mỗi phút có 15-20 lần sôi bụng (tuỳ từng
tác giả). Trong khối u hồi manh tràng, hơi thường tập trung ở cuối, cho nên mỗi khi ấn
vào hố chậu phải thường thấy tiếng ùng ục.
3.1.4. Khám hậu môn trực tràng

Những triệu chứng lâm sàng của vùng hậu môn trực tràng là:
- Đau khi đi ngoài.
- Cảm giác đầy trực tràng như có dị vật ở trong bắt buộc phải đi ngoài.
3.1.4.1. Khám hậu môn
Bình thường
Da của hậu môn nhăn, các nếp nhăn mềm mại đều đặn, lỗ hậu môn khép kín,
khô ráo, các nếp nhăn tập trung đều đặn vào lỗ hậu môn.
Bệnh lý
- Lỗ hậu môn khép không kín, ướt, có mùi.
- Lỗ rò hậu môn: mủ hoặc chất dịch đục chảy ra khi ấn vào lỗ rò.
- Trĩ hậu môn: màu đỏ sẫm hoặc tím, nổi lồi lên ở một bên lỗ hậu môn, giống
như một nếp nhăn hậu môn bị sưng to.
- Bảo bệnh nhân rặn càng nhìn rõ.
- Viêm hậu môn: sưng, phù nề chảy nước hậu môn.
- Sa trực tràng: một đoạn trực tràng lồi ra ngoài, màu đỏ, tạo thành một vòng
tròn bên ngoài hậu môn. Có thể đẩy đoạn này vào được, nhưng nếu đã lâu ngày thì
không đẩy vào được.
3.1.4.2. Thăm trực tràng
Cách khám
Thầy thuốc phải đeo găng tay, bôi dầu parafin hoặc một chất dịch nào đó làm
cho trơn găng cao su. Đưa ngón tay trỏ đeo găng từ từ và nhẹ nhàng vào hậu môn. Phải
xoay ngón tay sao cho có thể thăm khám được toàn bộ chu vi của bóng trực tràng.
Bình thường
Trực tràng rỗng, không đau. Khi ấn vào túi cùng màng bụng (túi cùng Douglas),
niêm mạc mềm mại, nhẵn, rút tay ra không có máu hoặc mũi nhầy.
171
Bệnh lý
- Trĩ nội: từng búi nổi lên ngoằn ngoèo như giun nằm dọc ống trực tràng.
- Polip trực tràng: một khối dài, tròn có thể đẩy sang bên này hay bên kia.
- Ung thư trực tràng: một khối cứng, lồi, nổi lên, làm hẹp lòng trực tràng, có thể
hẹp đến mức không đút lọt ngón tay. Rút tay ra có thể dính máu theo tay.
- Ở nữ khi thăm trực tràng phối hợp với tay đè ở trên bụng có thể sờ thấy tử
cung, buồng trứng. Thăm trực tràng có thể thấy những thay đổi bất thường ở bộ phận
sinh dục nữ như tử cung bị lệch, to, u buồng trứng...
- Ở nam khi thăm trực tràng có thể sờ thấy tiền liệt tuyến nằm ở vùng cổ bàng
quang: bình thường thấy tuyến này nhỏ không sờ thấy, chỉ hơi đẩy lồi niêm mạc lên,
đường kính khoảng 2-3 cm. Trong trường hợp bệnh lý, tiền liệt tuyến to lên và sờ thấy.
- Những khối u trong ổ bụng cạnh trực tràng: Hodgkin và không Hodgkin.
- Túi cùng Douglas phồng và đau: viêm phúc mạc mủ, chửa ngoài dạ con vỡ gây
chảy máu trong ổ bụng.
- Viêm ruột thừa: ấn thành trực tràng bên phải đau.
3.1.5. Khám phân

- Khối lượng: ít hoặc nhiều
- Độ cứng mềm: táo, lỏng, sền sệt, thành khuôn
- Khuôn phân:
+ Bình thường: khuôn phân tròn, to
+ Bệnh lý: nhỏ, dẹt, có rãnh
- Màu sắc:
+ Phân đen: có thể do chảy máu, phân bón...
+ Bạc màu hoặc trắng như vôi: thiếu mật do xơ gan hoặc tắc mật (tắc không
hoàn toàn phân nhạt màu, tắc mật hoàn toàn phân sẽ trắng như vôi).
+ Phân có mũi nhầy trong.
+ Phân có mũi nhầy nhưng đục.
+ Phân có máu tươi: máu ở đầu cục phân, cuối hay giữa cục phân.
+ Phân lờ lờ như máu cá: chất nhày và máu trộn lẫn với nhau, hay gặp trong kiết
lỵ hoặc ung thư.
+ Phân vàng sẫm: do lượng dịch mật trong phân nhiều.
172
3.1.2. Chăm sóc người bệnh hệ tiêu hóa
- Hỏi bệnh:
+ Đau bụng là vị trinh trạng thường gặp, cần hỏi kỹ những đặc tính của đau như:
 Vị trí xuất hiện: thượng vị, hạ sườn phải, hạ sườn trái.
 Hướng lan: lên ngực, ra sau lưng, lên vai phải, sau xương ức.
 Diễn biến cơn đau: đột ngột, kéo dài âm ỉ, từng cơn có chu kỳ, định kỳ…
 Kiểu đau: xoắn, thắt, quặn, căng tức hoặc dữ dội như dao đâm.
 Tư thế chống đau đặc biệt: gối ngực, gập đầu vào bụng, nằm sấp.
 Yếu tố ảnh hưởng đến cơn đau: bữa ăn, rượu, thuốc kháng viêm như Aspirin,
corticoides, thuốc trung hoà toan.
 Triệu chứng kèm theo: buồn nôn, nôn, rối loạn đại tiện, sốt, chán ăn, vàng da,
vàng mắt, gầy sút...
+ Rối loạn về nuốt: nuốt khó, nuốt đau
+ Buồn nôn, nôn: số lượng màu sắc dịch, thực ăn nôn ra, trong trường hợp xuất huyết
tiêu hóa trên cần lưu ý: người bệnh nôn ra máu: máu tươi hoặc đen.
+ Rối loạn về phân:
 Số lượng phân mỗi lần đi cầu, số lần đi cầu : 3-4 lần hoặc vài chục lần trong
ngày, đối với trường hợp xuất huyết tiêu hóa dưới cần lưu ý người bệnh đi
cầu ra máu: máu tươi, máu đen, lờ đờ như máu cá.
 Tính chất phân: Phân táo: phân khô, rắn, ỉa chảy: nát, lỏng; Phân sống, phân
có mũi nhầy, máu, bọt, phân vàng sẫm…
+ Rối loạn về ăn uống: người bệnh cảm giác đắng miệng, không có cảm giác thèm ăn,
sợ bữa ăn, ăn uống không ngon miệng
+ Màu sắc da, niêm mạc: hồng, nhợt nhạc do xuất huyết tiêu hóa, vàng ở các bệnh lý
gan, mật
- Quan sát:
+ Mức độ đau, tư thế giảm đau (nếu có) của người bệnh
+ Số lượng, màu sắc dịch nôn
+ Số lượng màu sắc phân
+ Các biểu hiện của trụy tim mạch do giảm thể tích dịch (do xuất huyết tiêu hóa)
+ Các biểu hiện của bệnh lý gan, mật: biểu hiện của hội chứng suy chức năng
gan và hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cữa
173
-Thăm khám:
+ Da, niêm mạc
+ Khám bụng: bình thường bụng mềm, di động theo nhịp thở, cần lưu ý trong một số
trường hợp: bụng lõm lòng thuyền, bụng chướng, thay đổi về di động thành bụng: thành
bụng co cứng không di động theo nhịp thở, các cơ nổi rõ, gặp trong viêm phúc mạc,
hoặc do đau quá. Thành bụng khi chướng căng quá cũng không di động theo nhịp thở
được
+ Nghe bụng: nghe thấy tiếng óc ách trong dạ dày, nghe thấy tiếng sôi: khi có nhiều hơi
và dịch trong ống tiêu hoá
+ Khám hậu môn trực tràng: đau khi đi ngoài, cảm giác đầy trực tràng như có dị vật ở
trong bắt buộc phải đi ngoài.
+ Khám phân: số lượng, màu sắc phân, tính chất phân

Tùy tình trạng bệnh để có các chẩn đoán điều dưỡng phù hợp liên quan đến
- Đau bụng
- Nôn
- Đi cầu phân lỏng
- Lo lắng do tình trạng bệnh cấp và nặng
Tùy theo bệnh lý cụ thể để lập kế hoạch chăm sóc phù hợp, có thể
- Giảm tình trạng đau bụng
- Theo dõi tình trạng buồn nôn và nôn
- Theo dõi tình trạng đi cầu
- Thực hiện các y lệnh kịp thời và chính xác.
- Theo dõi và phát hiện có tình trạng mất máu nặng.
- Hướng dẫn người nhà bệnh nhân cách theo dõi và chăm sóc.
3.1.2.4. Thực hiên chăm sóc:
+ Giai đoạn cấp người bệnh nhân phải nằm tại giường
+ Động viên để người bệnh yên tâm, tránh lo lắng.
+ Cho người bệnh thở oxy nếu tình trạng chảy máu nặng có choáng.
+ Đặt catheter và truyền giữ mạch bằng nước muối đẳng trương.
174
+ Trong trường hợp xuất huyết tiêu hóa trên cần yêu cầu người bệnh nhịn ăn, đặt
ống thông dạ dày tá tràng hút hết máu đông trong dạ dày, đồng thời theo dõi tình trạng
chảy máu qua ống thông.
+ Theo dõi, màu sắc, tính chất phân
+ Chăm sóc chế dộ ăn cho người bệnh khi đã qua giai đoạn cấp
+ Thực hiện y lệnh thuốc khẩn trương an toàn.
+ Thực hiện y lệnh xét nghiêm
+ Phụ giúp đặt catheter đo áp lực tĩnh mạch trung tâm khi có chỉ định.
- Theo dõi người bệnh
+ Lấy mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở 30 phút một lần nếu bất thường báo
bác sĩ xử trí kịp thời.
+ Theo dõi tình trạng tinh thần của người bệnh. Đo lượng nước tiểu để phát hiện
triệu chứng thiểu niệu hoặc vô niệu.
+ Theo dõi tình trạng nôn và tính chất của chất nôn.
+ Theo dõi tình trạng đau bụng và tính chất của phân (màu sắc, số lần, số lượng
máu và phân của người bệnh).
+ Theo dõi việc sử dụng thuốc.
+ Theo dõi tình trạng toàn thân để phát hiện sớm tình trạng mất máu (da niêm
mạc nhợt, mạch nhanh, huyết áp thấp, chóng mặt...).
+ Phòng và tránh bị bệnh bằng cách lao động, nghỉ ngơi hợp lý, tránh lo lắng.
+ Không nên uống rượu, bia, cà phê trong giai đoạn bệnh cấp tính
+ Sử dụng các thuốc kháng viêm hợp lý và đúng cách.
+ Phát hiện sớm các bệnh lý ở đường tiêu hoá và điều trị triệt để.
+ Phát hiện sớm các dấu hiệu xuất huyết tiêu hoá và tích cực điều trị.
- Người bệnh hiểu được bệnh và an tâm điều trị.
- Kiểm soát các dấu hiệu cấp tính của bệnh
- Các dấu hiệu sống ổn định.
- Người bệnh được cung cấp chế độ ăn, uống hợp lý.
- Các nguyên nhân gây bệnh được giải quyết.
- Thực hiện các y lệnh của bác sĩ khẩn trương, đầy đủ, chính xác.
175
* Trả lời câu ngỏ ngắn
Câu 1: Trình bày phân khu ổ bụng
Câu 2: Kể tên các tạng nằm ở hạ sườn phải
Câu 3: Nêu nguyên tắc chung khi khám bụng
Câu 4: Trình bày cách khám gan
Câu 5: Nêu các triệu chứng tiêu hóa thường gặp
176
Bài 3.2. Chăm sóc người bệnh loét dạ dày tá tràng
1. Trình bày được nguyên nhân, các yếu tố nguy cơ của loét dạ dày tá tràng.
2. Trình bày được triệu chứng, chẩn đoán, điều trị loét dạ dày tá tràng.
3. Lập được kế hoạch chăm sóc người bệnh loét dạ dày tá tràng.
3.2.1. Bệnh học

3.2.1.1.Bệnh nguyên
- Helicobacter Pylori
Quá trình nhiễm HP dẫn đến quá trình viêm cấp rồi mạn tính kéo dài, đưa đến
viêm dạ dày, loét dạ dày tá tràng, u lympho MALT và là yếu tố nguy cơ cao ung thư dạ
dày.
- Thuốc kháng viêm non-steroid
Các thuốc kháng viêm non-steroid được sử dụng phổ biến nhất trên thế giới.
Theo đó bệnh loét và biến chứng của loét dạ dày tá tràng xảy ra khoảng trên 25% bệnh
nhân sử dụng các thuốc nhóm kháng viêm non-steroid.
Trong số những bệnh nhân bị biến chứng chảy máu hoặc thủng thường không có các
triệu chứng chậm tiêu trước đó chiếm khoảng 50 – 60%.
- Hội chứng Zollinger-Ellison:
Hội chứng được đặc trưng bởi trình trạng tăng mạnh độ toan dịch vị. Cơ chế
sinh bệnh có sự tác động mạnh của yếu tố gây loét do tăng tiết gastrin từ tế bào alpha 1
của tụy bị u
3.2.1.2. Các yếu tố nguy cơ
- Thuốc lá
Hút thuốc lá là nguy cơ đối với bệnh loét dạ dày tá tràng, làm hạn chế quá trình
liền sẹo, giảm đáp ứng đối với điều trị, và làm tăng biến chứng liên quan loét như biến
chứng thủng.
- Yếu tố di truyền
Bệnh loét dạ dày tá tràng có tiền sử gia đình, chiếm 60% ở những người liên
quan ruột thịt. Nhóm máu O ở người bị loét cao hơn nhóm máu khác 1,4 lần.
- Yếu tố tâm thần kinh
Các nghiên cứu cho thấy sang chấn tình cảm có thể gây ra hoặc làm nặng bệnh
loét dạ dày tá tràng.
177
3.2.1.2. Bệnh sinh loét dạ dày tá tràng
Các yếu tố bảo vệ
- Hàng rào niêm dịch
Niêm dịch lưu giữ bicarbonate tiết ra từ các tế bào nhầy ngăn chặn sự xâm nhập,
khuyếch tán của các ion H+ và trung hòa chúng, bảo vệ niêm mạc dạ dày, chống lại tổn
thương do acid dạ dày và pepsin gây ra.
- Bicarbonate (HCO3)
Lớp nhầy chứa H có tác dụng làm chậm sự khuyếch tán của ion H+ trên bề mặt
niêm mạc dạ dày.
- Hàng rào niêm mạc
Ion H+ bị trung hòa bởi bicarbonate; bên cạnh đó nhờ bơm H+-K+ ATPase đẩy
ion H+ từ lòng dạ dày vào khoảng liên bào. Khi p < 1,7 sẽ vượt quá khả năng trung hòa
của bicarbonate, ion H+ tác động lên niêm mạc làm tổn thương và gây loét.
- Prostaglandin
Prostaglandin đóng vai trò trung tâm trong bảo vệ sửa chữa dạ dày. Niêm mạc
dạ dày chứa nhiều prostaglandin điều hòa giải phóng bicarbonate và chất nhầy cũng như
ức chế bài tiết của tế bào thành, có vai trò quan trọng duy trì dòng máu niêm mạc và
phục hồi tế bào biểu mô.
Các yếu tố tấn công

- Acid chlohydric
Acid chlohydric là yếu tố quan trọng. Khi vượt qua được hàng rào niêm mạc,
HCl sẽ làm tổn thương các cơ cấu dưới niêm mạc bao gồm các neuron, các huyết quản
và các tế bào viêm.
- Pepsin
Pepsin được tiết ra từ tế bào chính, được hoạt hoá bởi pepsinogen với sự hiện
diện của HCl ở pH < 3,5 và có tác dụng tiêu protein.
- Helicobater Pylori
Các nghiên cứu cho thấy nhiễm HP làm tăng tiết acid và gây loét, đưa đến viêm
dạ dày eo, loạn sản ruột…Điều trị diệt HP thành công làm lành vết loét, giảm tái phát,
giảm biến chứng xuất huyết và dự phòng nguy cơ ung thư dạ dày.
Ngày nay bệnh loét dạ dày tá tràng được cho rằng do mất cân bằng giữa hai nhóm yếu
tố: yếu tố gây loét và yếu tố bảo vệ.
3.2.1.3. Dấu hiệu và triệu chứng:
178
Bảng 2.1: So sánh các dấu hiệu và triệu chứng
Dấu hiệu và triệu chứng LTT LDD
Đặc điểm cơn đau loét

- Đau vùng thượng vị ++++ +++
- Đau cường độ mạnh ++++ +++
- Đau từng hồi +++ +
- Đau về đêm ++++ ++
- Đau lan tỏa sau lưng ++ ++
- Giảm đau khi uống kháng acid ++++ ++++
- Đau tăng lên khi ăn ++ +
- Đau giảm xuống khi ăn +++ ++
Cảm giác nóng thượng vị +++ +
Đầy bụng +++ +++
Buồn nôn ++ +++
Nôn mửa ++ +++
Chán ăn + ++
Sút cân ++ ++
3.2.1.4. Chẩn đoán loét dạ dày tá tràng
Chụp X quang
Đây là phương pháp cổ điển chẩn đoán xác định ổ loét một cách gián tiếp: ổ loét
có hình đọng thuốc, hành tá tràng biến dạng với hình ảnh loét cũ hay loét đang tiến
triển. Chụp baryt phát hiện ổ loét chủ yếu ở dạ dày, ít phát hiện ổ loét tá tràng bằng kỹ
thuật này.
Nội soi dạ dày

Nội soi là phương pháp chính xác, được xem là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán
LTT. Bằng kỹ thuật nội soi có thể nhìn thấy ổ loét về hình dạng (bờ, đáy), tình trạng ổ
loét trước khi điều trị và đánh giá mức độ liền sẹo ổ loét sau điều trị. Đồng thời qua nội
soi tiến hành sinh thiết giúp chẩn đoán sự hiện diện của HP. Bên cạnh đó, kỹ thuật nội
soi có giá trị đánh giá bệnh LTT còn nghi ngờ những trường hợp chụp baryt bộc lộ hạn
179
chế trong việc phát hiện những ổ loét nhỏ. Với những đặc điểm ưu thế, ngày nay nội soi
là kỹ thuật chính và được tiến hành ngay từ lần đầu tiên để chẩn đoán ổ loét.
3.2.1.5. Điều trị loét dạ dày tá tràng
Điều trị nội khoa:
Chế độ ăn uống nghỉ ngơi
- Chế độ ăn uống: Trong cơn đau người bệnh cần tránh dùng các thức uống có
nhiều cà phê, rượu, thuốc lá. Chế độ ăn toàn sữa không phù hợp vì khả năng trung hòa
mạnh của sữa sau đó gây tăng tiết mạnh hơn cả cà phê và trà; tránh ăn phụ ban đêm
hoặc trước khi đi ngủ gây tiết acid ban đêm.
- Chế độ nghỉ ngơi: Bệnh nhân cần được nghỉ ngơi tại giường nếu đau nhiều và
hạn chế làm việc. Bệnh nhân cần được thư giản, được giải thích để yên tâm và hợp tác
trong điều trị; có thể chỉ định thuốc an thần giảm lo lắng trong trường hợp bệnh nhân
quá căng thẳng, lo lắng.
Thuốc điều trị loét (không có HP+):

- Thuốc trung hòa acid:
Các trung hòa acid chứa alluminum và magnesium có tác dụng giảm các triệu
chứng tạm thời trong bệnh loét dạ dày tá tràng.
Các loại thuốc có đầy đủ các thành phần trên như: Mylanta II, Gelox,...(Maalox không
có Simethicone. Phosphalugel không có Mg).
- Thuốc kháng H2:
Thuốc kháng tiết ức chế tác dụng histamin ở cơ quan thụ cảm H2 của tế bào
thành, làm giảm cả bài tiết acid khi ăn và acid cơ bản. Tác dụng phụ của thuốc thường
gặp là đau đầu, co giật trầm cảm và ảo giác, ít gặp hơn là viêm gan, nhiễm độc máu.
+ Cimetidine 200/300/400/800 mg/v; Liều lượng: 600-1200mg/ngày.
+ Ranitidine 150/300 mg/v; Liều lượng: 300 mg/24h
+ Famotidine 20/40 mg/v; Liều lượng: 40 mg/24h.
+ Nizatidine 300 mg/v; Liều lượng: 300 mg/24h.
- Thuốc ức chế bơm proton H+ (PPI):
Thuốc ức chế bơm proton tác động lên thụ thể cuối cùng của tế bào thành, ức
chế bài tiết ion H+ vào dạ dày. PPI có tác dụng làm lành ổ loét dạ dày tá tràng nhanh
hơn các thuốc kháng thụ thể H2 .
- Thuốc bảo vệ niêm mạc:
+ Sucralfate: Là một phức hợp muối kim loại giữa sulfate sucrose và một muối
nhôm.
+ Bismuth:
+ Prosglandine
180
Bảng 2.2. Một số thuốc điều trị loét dạ dày tá tràng.
Liều lượng
Thuốc Hàm lượng/viên
(mg/ngaỳ)
Thuốc trung hòa acid 100-140 meq/L

Mylanta, Maalox 1 đến 3 giờ sau ăn
Kháng thụ thể H2

Cimetidine (Tagamet) 400 -800 200, 300, 400, 800
Famotidine (Pepcid) 20-40 20-40
Nizatidine (Nizaxid) 20-40 20-40
Ranitidine (Zantac) 150-300 150-300
Ức chế bơm proton

Esomeprazol (Nexium) 20-40 20-40
Lanzoprazol (Prevacid) 15-30 15-30
Omeprazol (Prilosec) 20-40 20-40
Pantoprazol (Protonix) 20-40 20-40
Rabenprazol (Aciphex) 20 20
Các thuốc bảo vệ niêm mạc

Prostaglandin analog 400-600 100-200
(Misoprostol)
Sucralfate (Ulcar) 4000 (4g) 1000 (1g)
Bismuth subsalicylate
(Trymo)
Điều trị loét dạ dày tá tràng có HP+

- Thuốc diệt HP: HP là vi khuẩn sống trong môi trường acid, bám vào vào niêm
mạc dạ dày nên vi khuẩn khó bị tiêu diệt vì một số thuốc bị bất hoạt ở môi trường dịch
vị. Vi khuẩn phát triển chậm đòi hỏi phải phối hợp thuốc. Các kháng sinh hiện còn nhạy
cảm với HP:
+ Nhóm macrolide: Erythromycin, Roxythromycin, Clarithromycin
+ Nhóm β lactamine: Ampicilin, Amoxicillin, các cephalosporin
+ Nhóm quinolon: Ciprofloxacin, Levofloxacin
+ Nhóm imidazol: Metronidazol, Tinidazol
181
+ Cyclin: Tetracyclin, Doxycyclin
+ Muối bismuth: Peptobismol, Trymo
+ Các thuốc khác: Rifabutin, Furazolidon
- Loét dạ dày tá tràng nhiễm HP với tỷ lệ từ 70 đến 90% vì vậy điều trị diệt HP
có một ý nghĩa quan trọng không những làm lành các ổ loét biến chứng hoặc không
biến chứng mà còn phòng ngừa tái phát. Điều trị diệt HP cần được phối hợp nhiều loại
thuốc; phác đồ điều trị từ 7 đến 10 ngày không mang lại hiệu quả bằng phác đồ điều trị
14 ngày.
Chỉ định ngoại khoa:

- Loét kháng trị (Theo sơ đồ bên dưới).
- Có biến chứng hẹp thủng.
- Có xuất huyết tiêu hóa điều trị nội khoa không được.
3.2.2. Chăm sóc bệnh nhân loét dạ dày tá tràng

Nhận định bằng cách hỏi bệnh:
Đứng trước một người bệnh lóet dạ dày tá tràng, người điều dưỡng cần hỏi:
- Người bệnh đau ở vùng nào? (thường đau ở vùng thượng vị).
- Cảm giác của người bệnh khi đau: bỏng rát, đau quặn, đau xoắn hay đau âm ỉ?
- Đau khi đói hay khi no, ăn vào đỡ đau hay đau tăng thêm?
- Hướng lan của cơn đau?
- Đau thường xuất hiện vào mùa nào?
- Thời gian đau trong ngày.
- Người bênh có ợ hơi, ợ chua và ợ nóng không?
- Thói quen ăn uống gì? có ăn những thức ăn có nhiều gia vị, uống cà phê
không?
- Bệnh nhân có hút thuốc lá và uống rượu không?
- Các thuốc đã sử dụng và cách điều trị trong thời gian trước đây.
- Tinh thần người bệnh và công việc đang làm?
- Các bệnh đã mắc phải có liên quan với loét dạ dày tá tràng bệnh không?
- Gia đình người bệnh có ai bị lóet dạ dày tá tràng không?
Quan sát tình trạng của người bệnh:
- Da và niêm mạc.
- Tư thế chống đau, tình trạng tâm thần.
- Tính chất của chất nôn và phân.
182
Thăm khám:
- Lấy các dấu hiệu sống.
- Khám bụng để xác định vị trí và mức độ đau.
- Xem xét kết quả cận lâm sàng: nội soi dạ dày tá tràng, X-quang, hồ sơ bệnh án.
Thu thập các dữ kiện:
- Qua hồ sơ bệnh án đã điều trị và chăm sóc.
- Qua gia đình người bệnh.
Một số các chẩn đoán điều dưỡng có thể có đối với người bệnh loét dạ dày tá
tràng:
+ Đau do loét dạ dày tá tràng.
+ Lo lắng do sợ phải phải đương đầu với tình trạng bệnh cấp.
+ Ăn kém do ăn vào bị đau.
+ Nguy cơ xuất huyết tiêu hóa do ổ loét sâu.
- Giảm lo lắng.
- Giảm đau.
- Chế độ dinh dưỡng.
- Chế độ nghỉ ngơi.
- Thực hiện y lệnh của thầy thuốc.
Theo dõi phát hiện biến chứng.
Hướng dẫn người bệnh và người nhà cách phòng và chăm sóc sức khỏe.
Giảm lo lắng:
- Người bệnh cần được nghỉ ngơi, tránh suy nghĩ căng thẳng.
- Người điều dưỡng cần quan tâm chăm sóc đến người bệnh, trấn an và giải
thích những câu hỏi của người bệnh trong phạm vi nhất định.
- Hướng dẫn người bệnh những phương pháp thư giãn nghỉ ngơi để giảm lo
lắng.
Chế độ ăn uống:
- Trong đợt đau nên cho người bệnh ăn những thức ăn mềm, lỏng (cháo, sữa,
súp...). Ngoài đợt đau ăn uống bình thuờng.
- Nên ăn nhẹ, từng ít một và nhai kỹ, không nên ăn quá nhiều và quá nhanh.
- Kiêng rượu, cà phê, chè đặc, thuốc lá và các loại gia vị hoặc các chất dễ kích
thích có ảnh hưởng đến dạ dày tá tràng.
183
- Có thể thực hiện chế độ ăn theo yêu cầu của bác sĩ để trung hòa acid dạ dày.
- Khuyên ngươi bệnh uống nhiều nước, không nên ăn những thức ăn quá nóng
hoặc quá lạnh.
Chế độ nghỉ ngơi:
- Có chế độ nghỉ ngơi và làm việc thích hợp.
- Hướng dẫn người bệnh cách tiết kiệm năng lượng: đau nhiều thì nghỉ, khi đỡ
đau thì đi lại nhẹ nhàng.
- Nếu người bệnh mất ngủ có thể dùng thuốc ngủ.
- Tránh cho người bệnh những suy nghĩ lo lắng ảnh hưởng tới sức khỏe.
Thực hiện y lệnh của thầy thuốc
Cho người bệnh uống thuốc theo y lệnh:
- Thuốc kháng acid: uống khoảng 30 phút - 1 giờ sau khi ăn.
- Thuốc kháng tiết: uống khoảng 30 phút trước khi ăn.
- Khi dùng thuốc phải theo y lệnh của bác sĩ.
- Thực hiện các xét nghiệm: công thức máu, siêu âm, nội soi.
Theo dõi:
- Các dấu sinh tồn.
- Tình trạng đau.
- Tình trạng ăn uống.
- Tình trạng sử dụng thuốc.
- Phát hiện sớm các biến chứng của loét dạ dày tá tràng, cụ thể:
Chảy máu tiêu hóa:
- Biểu hiện lâm sàng:
- Người bệnh nôn ra máu, ỉa phân đen.
- Mạch nhanh nhỏ, huyết áp hạ, thở nhanh.
Xử trí:
- Xác định nhanh chóng số lượng máu đã mất và tốc độ máu chảy.
- Đo mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở 30 phút một lần.
- Đặt Cathete đo áp lực tĩnh mạch trung tâm.
- Đo lượng nước tiểu để phát hiện dấu hiệu vô niệu.
- Truyền dịch, truyền máu khẩn trương theo y lệnh.
- Đặt ống thông dạ dày để theo dõi máu chảy. Có thể cầm máu bằng nước đá.
- Cho người bệnh thở oxy.
- Đặt người bệnh ở tư thế an toàn đề phòng sốc do giảm khối lượng tuần hoàn.
- Thực hiện các y lệnh chăm sóc khác: thuốc men, xét nghiệm, X quang.
184
Thủng ổ loét:
- Người bệnh đau vùng thượng vị dữ dội, đau như dao đâm.
- Bụng cứng như gỗ.
- Các triệu chứng của sốc xuất hiện, đây là một cấp cứu ngoại khoa phải báo
thầy thuốc và nhanh chóng chuyển bệnh nhân sang khoa ngoại.
Hẹp môn vị:
- Bệnh nhân chán ăn, ăn không tiêu, buồn nôn, nôn ra thức ăn của bữa ăn trước
hoặc của ngày hôm trước, có mùi đặc biệt vì đã lên men.
Xử trí:
- Cho người bệnh ăn nhẹ, ăn lỏng ăn từng ít một.
- Đặt thông dạ dày khi người bệnh chướng bụng.
- Chuẩn bị người bệnh chu đáo khi có chỉ định nội soi dạ dày.
- Điều trị nội khoa không đỡ chuyển sang điều trị ngoại khoa.
Ung thư hóa:
- Chỉ gặp trong loét dạ dày.
- Theo dõi, chăm sóc theo y lệnh của thầy thuốc.
- Giáo dục người bệnh và người nhà người bệnh
- Cung cấp cho bệnh nhân một số kiến thức về bệnh giúp họ tránh được những
yếu tố làm bệnh nặng thêm.
- Người bệnh kiêng các chất kích thích như rượu, cà phê, nước trà đặc, ớt, hạt
tiêu.
- Nên ăn những thức ăn mềm, dễ tiêu, ăn chậm và nhai kỹ.
- Phát hiện sớm tình trạng viêm dạ dày và có thái độ điều trị đúng đắn.
3.2.2.5. Lượng giá người bệnh
+ Giảm đau
+ Người bệnh đảm bảo về dinh dưỡng
+ Người bệnh được kiểm soát nguy cơ xuất huyết tiêu hóa
+ Yên tâm điều trị

Câu 1: Đứng trước một người bệnh loét dạ dày tá tràng, người điều dưỡng cần hỏi
những gì?
Câu 2: Người điều dưỡng cần làm gì khi phát hiện người bệnh chảy máu tiêu hóa
Câu 3: Trình bày chế độ ăn uống, nghỉ ngơi của người bệnh loét dạ dày tá tràng
185
186
Bài 3.3. Chăm sóc ngưởi bệnh mắc hội chứng ruột kích thích

1. Trình bày được nguyên nhân, triệu chứng và cách điều trị hội chứng ruột kích thích
2. Lập được kế hoạch chăm sóc người bệnh mắc hội chứng ruột kích thích
3.3.1. Bệnh học

Hội chứng ruột kích thích (Irritable bowel syndrome-IBS) là một chứng bệnh
phổ biến có thể ảnh hưởng đến 15% dân số. Chứng bệnh này còn được gọi dưới một số
tên gọi khác như đại tràng co thắt (spastic colon), viêm đại tràng co thắt (spastic colitis),
viêm
đại tràng ở lớp niêm mạc (mucous colitis), dạ dày thần kinh (nervous stomach). Không
nên nhầm lẫn hội chứng ruột kích thích với các căn bệnh thực thể khác của đại tràng
như viêm loét đại tràng hay bệnh Crohn. Một điều cần nhấn mạnh là hội chứng ruột
kích thích là một rối loạn cơ năng của đại tràng, có nghĩa là người có hội chứng ruột
kích thích không có bất kỳ một bất thường thực thể nào ở đại tràng.
3.3.1.1. Sinh lý bệnh
HCRKT là biểu hiện rối loạn vận động ruột, tăng cảm nội tạng, tăng tính thấm
ruột, kích hoạt hệ miễn dịch, thay đổi hệ vi sinh đường ruột, rối loạn trục não ruột.
Nguyên nhân chính xác của hội chứng ruột kích thích cho đến nay vẫn chưa
được biết rõ. Giả thiết về nguyên nhân thuyết phục nhất là có sự mất đồng vận giữa hoạt
động của thần kinh chi phối thành ruột và hoạt động của lớp cơ trơn thành ruột chịu sự
chi phối đó. Sự mất đồng vận này làm cho lớp cơ thành ruột hoặc co quá mạnh, hoặc co
quá yếu, hoặc co quá nhanh hay quá chậm. Không có bất kỳ một tổn thương thực thể
nào trên thành hay trong lòng đại tràng. Không có bế tắc của đại tràng. Không có bất
thường về mặt mô học cũng như giải phẫu học của cấu trúc thành ruột.
3.3.1.3. Vai trò của sang chấn tâm lý đối với hội chứng ruột kích thích
Hội chứng ruột kích thích không phải là chứng bệnh tâm lý hay tâm thần. Tuy
nhiên, các sang chấn về tâm lý có mối liên quan đến sự xuất hiện các triệu chứng. Nhiều
người bị đau bụng, nôn mữa hay tiêu chảy khi có cảm giác lo lắng hay bức xúc. Hiện
nay các thầy thuốc chưa thể kiểm soát được ảnh hưởng của các sang chấn tâm lý đối với
hoạt động của thành ruột, tuy nhiên sự thuyên giảm của các sang chấn ấy trong cuộc
sống cũng có tác dụng làm giảm các triệu chứng của hội chứng ruột kích thích.
187
Lâm sàng:
- Đau bụng hoặc khó chịu ở bụng
- Tiêu chảy: thường gặp
- Táo bón: đi cầu dưới 3 lần/tuần
- Chướng bụng
- Cảm giác đi cầu không hết
Cận lâm sàng
- Không có xét nghiệm đặc hiệu chẩn đoán bệnh.
- Các xét nghiệm thường qui: không có gì đặc biệt
- Các xét nghiệm loại trừ:
+ Ỉa lỏng là chính: cường giáp, viêm tụy mạn.
+ Táo bón là chính: suy giáp, đái tháo đường, tăng ure máu, tăng calci máu.
+ Đau là chính: siêu âm, soi dạ dày tá tràng.
- Soi đại tràng
+ Có giá trị phân biệt với các tổn thương thực thể ở đại tràng.
+ Hình ảnh nội soi hoàn toàn bình thường.
+ Cần lưu ý một số bệnh lý viêm đại tràng collagenose, viêm đại tràng tăng
lympho…có hình ảnh nội soi bình thường à chỉ phân biệt được bằng mô bệnh học.
Tiêu chuẩn chẩn đoán
Tiêu chuẩn Rome I, có độ nhạy 65%, độ đặc hiệu 100% và giá trị tiên đoán 98%
trong phân biệt giữa hội chứng ruột kích thích và các bệnh thực thể khác.
Tháng 05 năm 2006, Rome III chính thức được giới thiệu bởi hiệp hội tiêu hóa Hoa Kỳ
như tiêu chuẩn cải tiến với Rome II.
Tiêu chuẩn Rome III (2005)
Đau bụng hoặc cảm giác khó chịu ít nhất ba ngày/tháng trong ba tháng, với khởi
đầu trước đây ít nhất sáu tháng, liên quan với hai hoặc hơn các triệu chứng sau đây:
- Cải thiện sau khi đại tiện
- Khởi đầu liên quan với thay đổi tần số đại tiện
- Khởi đầu liên quan với thay đổi dạng phân.
Tiêu chuẩn Rome IV (2016)
Hội chứng ruột kích thích là rối loạn ruột mạn tính, đặc trưng bởi đau bụng tái
phát, xảy ra ít nhất 1 ngày mỗi tuần trong ba tháng gần đây, liên quan với hai hoặc hơn
các triệu chứng sau đây:
- Có liên quan đến đi đại tiện
188
- Liên quan với tần số đại tiện
- Liên quan đến thay đổi hình dạng phân
Các dấu hiệu báo động
- Bệnh nhân tuổi >50
- Đại tiện ra máu
- Sụt cân ngoài ý muốn
- Triệu chứng nhiều về đêm
- Ăn mất ngon
- Sờ thấy khối ở bụng
- Sốt
- Cổ trướng
Nếu có đầy đủ cận lâm sàng:
- Cận lâm sàng bình thường
Nếu không có cận lâm sàng:
- Không có dấu hiệu báo động
- Thỏa mãn điều kiện tiêu chuẩn ROME IV
3.3.1.5. Các thể của hội chứng ruột kích thích
HCRKT táo bón chiếm ưu thế (IBS – C)
HCRKT phân lỏng chiếm ưu thế (IBS – D)
HCRKT thể phân lỏng, táo bón xen kẽ (IBS – M)
HCRKT không phân loại (IBS – U)
3.3.1.6.. Điều trị
Nguyên tắc chung
Cho đến nay, chưa có biện pháp điều trị đặc hiệu. Khuyến cáo năm 2010 của
châu Á nhấn mạnh mục tiêu của điều trị là tập trung làm giảm triệu chứng và cải thiện
chất lượng sống cho người bệnh. Việc điều trị cần phải được chỉ định dựa trên các yếu
tố làm nặng (thuốc, chế độ ăn), các mối quan tâm, lo lắng của bệnh nhân cũng như các
rối loạn tâm thần hoặc tâm lý kèm theo
Các điều trị không dùng thuốc
Giải thích cho bệnh nhân hiểu về bệnh tránh lo lắng thái quá
Tâm lý liệu pháp, thư giãn
Chế độ ăn:
- Cần kiêng: Đồ béo, đồ sống, rau tươi, rượu
189
- Cần tránh các thức ăn gây khởi phát triệu chứng
- Gần đây, nhiều tác giả khuyến cáo chế độ ăn hạn chế FODMAPS (Fermentable
Oligosaccharides, Disaccharides, Monosaccharides And Polyols) với cơ sở cho rằng các
nhóm thức ăn thường gây đầy hơi, tiêu chảy và tăng cảm giác đau bụng. Tuy chưa có
nhiều bằng chứng đầy đủ về lợi ích thực sự của tiết thực giảm FODMAPS nhưng do
điều trị này khá an toàn và không tốn kém nên cũng thu hút được sự quan tâm áp dụng
của nhiều thầy thuốc hiện nay.
Điều trị bằng thuốc
Điều trị triệu chứng:
- Nhóm tác động lên nhu động ruột làm giảm đau
- Nhóm thuốc giảm tiêu chảy
- Nhóm nhuận tràng thẩm thấu
- Bảo vệ niêm mạc ruột và hấp phụ
- Giảm lo âu, an thần: Nhóm Benzodiazepin
- Chống trầm cảm
- Kháng sinh trong điều trị IBS: Rifaximin
3.3.2. Chăm sóc người bệnh mắc hội chứng kích thích ruột
- Hỏi bệnh:
Các biểu hiện của tình trạng rối loạn chức năng tiêu hóa của người bệnh:
+ Tình trạng đầy hơi, đau bụng, mót rặn, phân lỏng hoặc táo bón hoặc xen kẽ
những đợt phân lỏng, táo bón và bình thường. lặp đi lặp lại nhiều lần?
+ Có bao giờ thấy nổi cục cứng ở bụng, thỉnh thoảng có những cơn đau đến bất
ngờ không rõ nguyên nhân?
+ Thói quen ăn uống cuả người bệnh như ăn thức ăn nhanh, thức ăn nhiều chất
béo, bột đường, uống nhiều nước có ga, chất kích thích?
+ Người bệnh có hút thuốc?
+ Tình trạng vận động của người bệnh?
+ Người bệnh có tiền sử lo âu, stress và trầm cảm?
+ Người bệnh đã đi khám và điều trị như thế nào?
+ Các thuốc trước đây người bệnh đã sử dụng đặc biệt là thuốc kháng sinh?
+ Các dấu hiệu kèm theo của người bệnh: rối loạn lo âu, trầm cảm, mệt mỏi kéo
dài, mất ngủ
+ Thời gian gần đây có mắc bệnh gì không?
190
- Quan sát theo dõi:
+ Tình trạng toàn thân: thể trạng người bệnh da xanh xao, tình trạng tinh thần: lo
âu, trầm cảm, mệt mỏi, mất ngủ …
+ Tình trạng tiêu hóa: đầy hơi, đau bụng, táo bón, tiêu chảy. Trong đó phổ biến
nhất là đau hoặc khó chịu ở bụng kèm theo những dấu hiệu như cơn đau sẽ cải thiện sau
khi đại tiện
+ Đi cầu phân có nhầy mũi nhưng không có máu
-Thăm khám
+ Lấy mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở
+ Khám da, niêm mạch đánh giá mức độ thiếu máu
+ khám bụng, đánh giá mức độ đầy hơi, táo bón, bụng chướng
+ Số lần đi cầu, màu sắc phân, hình dạng phân
+ Kiểm tra cân nặng, tính chỉ số BMI
+ Kiểm tra bụng, thăm khám trực trạng
+ Tham khảo các xét nghiệm: công thức máu, siêu âm bụng, X quang đại tràng,
nội soi đại trực tràng …
-Thu thập các dữ liệu:
+ Sổ y bạ, giấy ra viện lần trước, giấy chuyển viện, các xét nghiệm
+ Các thuốc đã sử dụng và cách sử dụng của người bệnh

Qua khai thác các giai đoạn trên giúp cho người điều dưỡng có được chẩn đoán
điều dưỡng. Một số chẩn đoán điều dưỡng có thể có ở bệnh nhân áp xe phổi như sau:
- Tiêu chảy do cơ co thắt nhu động ruột hoạt động quá mức
- Táo bón do cơ co thắt nhu động ruột hoạt động chậm hoặc ít
- Đau bụng hoặc cảm giác muốn đi ngoài ngay lập tức do các nhu động ruột hoạt động
không liên tục và bất thường
- Mệt mỏi do lo lắng và do mất ngủ
Người điều dưỡng cần phải phân tích, tổng hợp và đúc kết các dữ kiện để xác
định nhu cầu cần thiết của người bệnh, từ đó lập ra kế hoạch chăm sóc cụ thể. Khi lập
kế hoach chăm sóc cần chú ý các vấn đề sau:
- Theo dõi dấu hiệu sinh tồn, màu sắc da, niêm mạc
- Theo dõi tình trạng đau bụng, chướng bụng
191
- Theo dõi tình trạng tiêu chảy, màu sắc phân, số lần đi cầu
- Chăm sóc tinh thần người bệnh
- Chế độ ăn uống hợp lý
- Tư vấn cho người bệnh hiểu rõ về bệnh
3.3.2.4. Thực hiện kế hoạch chăm sóc người bệnh

Theo dõi:
- Mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở.
- Theo dõi một số xét nghiệm như: công thức máu, tốc độ lắng máu, siêu âm bụng, nội
sôi đại trực tràng, ….
- Theo dõi tình trạng đau bụng, chướng bụng, táo bón …
- Theo dõi tình trạng tiêu chảy, màu sắc phân, số lần đi cầu
- Theo dõi cách sử dụng thuốc và đáp ứng điều trị.
Tâm lý liệu pháp:
- Tạo quan hệ tốt giữa thầy thuốc và người bệnh
+ Biết lắng nghe, trấn an người bệnh, nhận định và giải quyết những lo lắng phiền muộn
của người bệnh
+ Giải thích rõ về bệnh sinh và bệnh sử tự nhiên của bệnh : đây không phải là bệnh có
tổn thương thực thể tại ruột, và là một bệnh mạn tính đặc trưng bởi nhửng đợt có biểu
hiện bệnh rầm rộ và những đợt bệnh im lặng, không có triệu chứng
+ Giải thích cho người bệnh biết việc điều trị tập trung vào các triệu chứng nổi trội là
biện pháp hợp lý và hữu hiệu,và việc điều trị có thể không làm dứt hẳn triệu chứng
nhưng sẽ cải thiện tốt hơn chất lượng cuộc sống
+ Người bệnh cần loại bỏ bớt các căng thẳng của cuộc sống vì căng thẳng về cả thể chất và
tinh thần có thể khiến các triệu chứng bệnh trầm trọng hơn.
+ Có thể giảm căng thẳng bằng cách thường xuyên tập thể dục và duy trì đều đặn sẽ giúp
tinh thần thoải mái hơn và kích thích các cơn co thắt bình thường của ruột.
Chăm sóc chế độ ăn:
Người mắc hội chứng ruột kích thích cần quan tâm đặc biệt đến việc xây dựng chế
độ ăn uống khoa học:
- Tránh ăn nhiều chất béo vì bữa ăn giàu chất béo có thể gây co thắt đại tràng mạnh, chuột
rút và gây tiêu chảy.
- Cần hạn chế các đồ uống có ga, các loại rau cải như: cải bắp, súp lơ, bông cải xanh…
192
- Cần bổ sung nhiều chất xơ trong bữa ăn vì chất xơ có thể giúp giảm triệu chứng bệnh,
nhất là giảm táo bón.
- Nên ăn bánh mì ngũ cốc nguyên hạt và các loại ngũ cốc, đậu, trái cây và rau quả để cung
cấp chất xơ.
- Bổ sung men vi sinh để giảm các triệu chứng của bệnh bằng nhiều hình thức khác nhau
như: ăn 1 - 2 cốc sữa chua/ngày, uống các chế phẩm sinh học có chứa men probiotics…
Thực hiện y lệnh
- Thực hiện y lệnh thuốc:
+ Thuốc chống tiêu chảy: Imodium, Diarsed, Questran
+ Thuốc bảo vệ niêm mạc ruột: Smecta, Actapulgite, Bismuth…
+ Theo dõi tác dụng phụ của thuốc đối với người bệnh có sử dụng thuốc chống
trầm cảm
- Thực hiện y lệnh các xét nghiệm: siêu âm, xét nghiệm máu, x-quang, nội soi.
- Theo dõi cách sử dụng thuốc và đáp ứng điều trị.
3.3.2.5. Lượng giá người bệnh
- Giảm đau bụng và cảm giác muốn đi ngoài ngay lập tức
- Giảm chướng bụng, táo bón, người bệnh ăn uống ngon miệng, chế độ ăn hợp lý
- Người bệnh hiểu và an tâm điều trị, giảm lo lắng, giảm trầm cảm
- Người bệnh tìm được biện pháp thư giãn bằng cách lựa chọ môn thể thao phù hợp với
sức khỏe
193
* Phần trắc nghiệm: Chọn câu đúng nhất:
Câu 1: Hội chứng ruột kích thích có các tính chất sau đây, NGOẠI TRỪ:
A. Có nhiều rối loạn tiêu hóa khác nhau
B. tiến triển cấp tính
C. luôn luôn lành tính
D. không có bất kỳ thương tổn giải phẫu nào
Câu 2: Cơ chế sinh lý bệnh trong hội chứng ruột kích thích là:
A. Cơ chế tự miễn
B. Tăng nhạy cảm tạng
C. Rối loạn khuẩn chí
D. Giảm hấp thu ruột non
Câu 3: Dấu hiệu thường gặp của hội chứng ruột kích thích là:
A. Tiêu chảy xen lẫn với táo bón
B. Hội chứng lỵ
C. Hội chứng kém hấp thu
D. Hội chứng suy dinh dưỡng
Câu 4: Hội chứng ruột kích thích thường gặp ở:
A. bệnh nhân nữ, lớn tuổi
B. bệnh nhân nam, lớn tuổi
C. bệnh nhân nữ, trẻ tuổi
D. bệnh nhân nam, lớn tuổi
Câu 5: Triệu chứng đau trong hội chứng ruột kích thích thường có các đặc điểm
sau đây, NGOẠI TRỪ:
A. Đau giảm sau khi trung tiện hoặc đại tiện
B. Đau giảm khi thư giãn, nghỉ ngơi
C. Đau tăng khi xúc cảm, lo lắng
D. Đau xuất hiện vào một giờ nhất định trong ngày
Đáp án: 1B, 2B, 3A, 4C, 5D
194
Bài 3.4: Chăm sóc người bệnh xơ gan
Mục tiêu:
1. Trình bày được nguyên nhân, triệu chứng lâm sàng của người bệnh xơ gan.
2. Lập được kế hoạch chăm sóc người bệnh xơ gan.
1.
3.4.1. Bệnh học

Xơ gan là một bệnh hay gặp ở Việt nam cũng như trên thế giới, chiếm hàng đầu
trong các bệnh gan mật. Xơ gan được công bố lần đầu vào năm 1819 do R.T. Laennec.
Hội nghị quốc tế nghiên cứu bệnh gan đã thống nhất xơ gan được xem xét như một vấn
đề lan toả với xơ hoá, đảo lộn cấu trúc bình thường của gan dẫn tới hình thành các nhân
có cấu trúc không bình thường. Tỉ lệ xơ gan thay đổi nhiều giữa các nước trên thế giới.
Hình 4.1: Gan bình thường và gan xơ

1.
1.1.
1.2.
Do viêm gan siêu vi
Có 7 loại virus gây viêm gan nhưng có hai loại virus được xác định là virus B và virus
C có tỷ lệ người nhiễm đưa đến xơ gan cao nhất.
Do nhiễm độc
- Hóa chất như chất độc kỹ nghệ.
195
- Các thuốc gây độc cho gan như Isoniazit(INH), Paracetamol, Chlopromazin,
Phenylbutazol, Aldomet..
- Xơ gan do rượu: Đây là nguyên nhân hay gặp ở châu Âu, nhưng hiện nay ở Việt nam
thì ngày càng nhiều hơn những bệnh nhân xơ gan do rượu.
Do ứ mật kéo dài:
- Thứ phát: Do sỏi, giun chui, viêm chít đường mật.
- Nguyên phát: Hội chứng Hanot hay còn gọi là xơ gan ứ mật tiên phát.
Do ứ đọng máu kéo dài:
- Suy tim
- Viêm tắc tĩnh mạch trên gan (Hội chứng Budd Chiari)
Do ký sinh trùng
như sán máng, sán lá gan.
Do di truyền
Xơ gan gặp trong rối loạn do di truyền.
Xơ gan lách to trong hội chứng Banti
Được Banti mô tả năm 1891 cho rằng lách to dẫn đến xơ gan
Xơ gan do rối loạn chuyển hoá
Như bệnh rối loạn chuyển hóa đồng, hay nhiễm sắc tố sắt.
Mặc dù do nhiều nguyên nhân khác nhau, nhưng con đường tạo thành gan xơ là tiến
trình bệnh lý làm biến đổi cấu trúc gan bình thường thành gan xơ thường giống nhau.
1.3.
Triệu chứng lâm sàng
Bệnh cảnh lâm sàng của xơ gan rất đa dạng, phụ thuộc vào bệnh căn của xơ gan, các
giai đoạn của xơ gan.
Giai đoạn sớm: (Xơ gan tiềm tàng, hay còn gọi là xơ gan còn bù)
Triệu chứng lâm sàng rất nghèo nàn, bệnh nhân có thể có các triệu chứng sau đây:
- Đau nhẹ hạ sườn phải
- Rối loạn tiêu hóa: Chán ăn, khó tiêu, bụng chướng hơi, tiêu chảy, , táo bón
- Giãn các tĩnh mạch dưới da
- Gan có thể to mật độ mềm, lách mấp mé bờ sườn.
- Chảy máu cam, chảy máu chân răng
- Có thể có nốt nhện hay bàn tay son
Muốn chẩn đoán chắc chắn cần phải làm các xét nghiệm cận lâm sàng thăm dò chức
năng gan, soi ổ bụng, sinh thiết gan làm xét nghiệm...
196
Hình 4.2: Hồng ban ở lòng bàn tay (bàn tay son)
Giai đọan muộn (Xơ gan mất bù)
Các triệu chứng bệnh lý biểu hiện bằng hai hội chứng:
* Hội chứng suy chức năng gan
- Tổng trạng suy giảm: Giảm khả năng lao động trí tuệ cũng như lao động tay chân, làm
mau mệt, độ tập trung giảm.
- Rối loạn tiêu hoá: Thường là ăn kém, chậm tiêu nhất là những thức ăn nhiều mỡ, bụng
chướng hơi.
- Rối loạn giấc ngủ: Ngủ khó, ngủ kém hay giấc ngủ không sâu.
- Dấu hiệu chảy máu: Có thể có chảy máu chân răng, có thể có dấu xuất huyết dưới da
dưới hình thức mảng xuất huyết hay chấm xuất huyết, nặng nhất là xuất huyết não và
nội tạng.
- Da: da xạm đen, có thể vàng da, da thường có màu vàng rơm.
- Hồng ban ở má hay lòng bàn tay, có nốt nhện ở ngực, cổ, lưng.
- Lông tóc móng: lông thưa, tóc khô dễ gãy.
- Gan có to thường thì teo nhỏ.
* Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa:
- Xuất huyết tiêu hóa dưới hai hình thức hoặc nôn ra máu do vỡ tĩnh mạch trướng thực
quản, hoặc đi cầu ra máu tươi do trĩ nội.
- Lách lớn: thường 3- 4 cm dưới bờ sườn trái, lúc đầu mềm, sau chắc cứng.
- Tuần hoàn bàng hệ: cửa - chủ hay chủ- chủ.
- Phù hai chi dưới: Phù đặc trưng của phù gan: Phù từ chân lên bụng, hai tay gầy đét, da
xạm. Tuy nhiên giai đoạn sau lại phù toàn vì vừa phù do tăng áp lực tĩnh mạch cửa và
vừa do giảm áp lực keo.
197
- Bụng báng ( Cổ chướng hay Ascite) là do hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa nhưng
cũng có thể báng là do tế bào gan suy kém, giảm áp lực keo. Dịch màng bụng là dịch
thấm, rivalta(-)
* Ngoài ra, bệnh nhân có thể sốt do nhiễm khuẩn, hoại tử hay ung thư hóa. Có thể có
vàng da, nếu có là tình trạng nặng hay là đang đợt tiến triển.
Hình 4.3: Bụng báng và tuần hoàn bàng hệ

Triệu chứng cận lâm sàng
- Công thức máu: Hồng cầu thường giảm, số lượng tiểu cầu giảm.
- Điện di Proteine có Albumine giảm < 40 %; Gama Globuline tăng, tỷ lệ A/G <1.
- Tỷ lệ prothrombine giảm.
- Cholesterol ester giảm.
- NH3 máu động mạch tăng: Amoniac là một sản phẩm phân hủy của amino acid. Tăng
mức ammoniac trong máu có thể là một dấu hiệu của bệnh não.
- Nếu có tắc mật kèm theo thì có bilirubine máu tăng.
- Nếu có hoại tử tế bào gan kèm theo thì có men transaminase ( SGOT, SGPT) tăng, rõ
rệt nhất là trong đợt tiến triển của xơ gan.
- Nội soi tiêu hóa: soi thực quản dạ dày, soi ổ bụng nếu có nghi ngờ thì sinh thiết.
- Siêu âm
198
- Chụp X quang để tìm giản tĩnh mạch thực quản.
1.4.
Dựa vào các yếu tố sau:
- Tiền sử: Các bệnh mạn tính tổn thương gan kéo dài.
- Lâm sàng chủ yếu dựa vào hai hội chứng: Tăng áp lực tĩnh mạch cửa và suy chức
năng gan, kết hợp với các xét nghiệm đặc hiệu của hai hội chứng này.
- Siêu âm
- Sinh thiết
Chẩn đoán phân biệt
- Cổ chướng và phù trong suy dinh dưỡng: Tiền sử suy dinh dưỡng, dựa vào xét nghiệm
protide máu rất thấp nhất là albumine.
- Hội chứng thận hư: Phù đặc trưng của phù thận: Phù từ mặt xuống chân, phù trắng,
proteine niệu nhiều, lipide máu tăng cao.
- Lao màng bụng: Sẽ có các triệu chứng của bệnh lao, dịch màng bụng là dịch tiết.
- U ác tính ổ bụng
- Ung thư gan: 60 % xơ gan có ung thư hoá
3.4.1.4. Tiên lượng, biến chứng
1.5.
Tiên lượng
Bệnh nặng, tiên lượng phụ thuộc vào:
- Xơ gan to tốt hơn xơ gan teo.
- Bụng báng dai dẳng, điều trị lợi tiểu ít tác dụng, tái phát nhanh thì tiên lượng xấu.
- Vàng da kéo dài là biểu hiện nặng của bệnh.
- Tình trạng tinh thần: Đáp ứng chậm, trí nhớ kém, lơ mơ hoặc trạng thái kích động lú
lẫn, la hét, run tay chân, tình trạng này có thể dẫn đến hôn mê gan.
Biến chứng
- Xuất huyết tiêu hóa
Do giãn tĩnh mạch thực quản biểu hiện bằng nôn ra máu, đó là tình trạng nặng; nếu
chức năng gan còn tốt, điều trị thích hợp thì đỡ; còn chức năng gan xấu dễ dẫn đến hôn
mê gan và tử vong vì rất khó cầm máu.
- Hôn mê gan
199
Hôn mê gan sẽ dễ xuất hiện hơn khi có các yếu tố thuận lợi như nhiễm trùng, nhiễm
độc, ỉa chảy, xuất huyết tiêu hóa.
- Nhiễm trùng
Bệnh nhân rất dễ bị nhiễm trùng như lao phổi, viêm phổi, nhiễm trùng đường tiêu hóa.
Nhiễm trùng lại làm cho bệnh cảnh nặng lên.
- Ung thư hóa
Tỷ lệ cao 70 - 90 %. Thường thì gan sẽ to, bờ sắc, mật độ chắc, bề mặt lổn nhổn, cơ thể
suy kiệt, cần làm thêm xét nghiệm Alpha- Foetoproteine, dịch màng bụng thường là
dịch tiết.
1.6.
Điều trị nguyên nhân
Thường rất khó vì nguyên nhân đã qua hay không rõ mà chỉ để lại sự xơ hoá. Điều trị
nguyên nhân là nhằm loại bỏ nguyên nhân gây tác hại ví dụ như rượu, độc chất. Điều trị
nguyên nhân chủ yếu là điều trị dự phòng bằng cách kiêng rượu, thận trọng khi dùng
thuốc và độc chất, tiêm phòng viêm gan virus.
Điều trị triệu chứng
- Chế độ nghỉ ngơi, ăn uống: ăn nhạt <1g natri/ ngày, ít mỡ <50 g/ngày, Protide
2g/kg/ngày. Trong giai đoạn cổ chướng cần hạn chế nước uống < 1l/ngày, nghỉ ngơi
tuyệt đối tại giường. Ăn protide 100 g / ngày, glucide, lipide, hoa quả tươi, ăn lạt tuyệt
đối. Nếu có tiền hôn mê gan ngưng hay giảm ngay Protide.
- Điều trị cổ chướng: ăn lạt, nghĩ ngơi, nếu không giảm thì dùng lợi tiểu nhóm Thiazide
hay Furosemide, hay kháng Aldosterol, cần lưu ý Kali máu, nếu cơ chướng quá căng thì
có thể chọc tháo dịch cổ chướng, chỉ chọc hút khi ascite quá căng to, mỗi lần chọc
không quá 2 lít, không được chọc khi có xuất huyết tiêu hóa, nhiễm trùng nặng, hôn mê
gan
Chế độ thuốc
- Nhóm thuốc cải thiện chuyển hoá tế bào gan
+ Dùng Glucose bằng đường uống hay đường tiêm truyền
+ Vitamine nhóm B và C, a xít Folic, axit lipoic
+ Các thuốc làm tăng chuyển hoá mật như nhân trần hay astoso
- Testosterol để tăng cường đồng hóa đạm như Nerobol, Durabolin.
- Glucocorticoide được chỉ định trong xơ gan mật tiên phát hay xơ gan nguyên nhân
không do virus. Liều lượng thường theo mức độ tiến triển của bệnh Prednisolone 20 -25
200
mg / ngày x 1- 2 tuần, sau đó duy trì 5 -10 mg / ngày. Không được dùng khi có cổ
trướng to, phù, viêm loét đường tiêu hóa, vàng da nặng.
- Truyền máu khi bệnh nhân có tỷ lệ prothrombine giảm, xuất huyết dưới da, xuất huyết
tiêu hóa, có thể truyền đạm dành riêng cho bệnh nhân suy gan.
3.4.2. Chăm sóc

* Nhận định bằng cách hỏi bệnh:
Đứng trước một người bệnh xơ gan, người điều dưỡng cần nhận định người bệnh
ở giai đoạn xơ gan còn hay mất bù để có kế hoạch chăm sóc thích hợp. Phần nhận định
tập trung vào 2 hội chứng: hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa và hội chứng suy tế bào
gan.
- Người bệnh có đau tức hạ sườn phải không?
- Có những rối loạn tiêu hóa như: chán ăn, sợ mỡ, khó tiêu, tiêu chảy, có dấu hiệu
xuất huyết tiêu hóa không?
- Giảm tình dục, rối loạn kinh nguyệt không?
- Người bệnh có tiền sử viêm gan siêu vi hay nghiện rượu không?
- Bụng có chướng không?
- Có bao giờ bị vàng da vàng mắt không?
- Người bệnh có chảy máu chân răng, chảy máu cam, chảy máu dưới da không?
- Có cảm thấy đầy hơi, bụng chướng sau đó có cổ trướng xuất hiện không?
- Người bệnh đã được điều trị như thế nào trước đây?
* Nhận định bằng cách quan sát:
- Tình trạng tinh thần của người bệnh: lo lắng, chậm chạp hay hôn mê...
- Da, mắt có vàng không?
- Bụng có chướng không?
- Hai chi dưới có phù không?
- Quan sát tình trạng chảy máu chân răng, chảy máu cam, chảy máu dưới da.
- Quan sát tuần hoàn bàng hệ.
- Quan sát chất nôn, phân của người bệnh.
- Quan sát thể trạng người bệnh: giảm sút, suy nhược.
* Nhận định bằng cách thăm khám:
- Lấy các dấu hiệu sống.
- Khám dấu hiệu giãn tĩnh mạch thực quản: phát hiện được bằng chụp X-quang
thực quản sau khi cho người bệnh uống baryte hoặc nội soi thực quản.
201
- Bụng chướng, có dịch ổ bụng.
- Khám thấy lách lớn.
- Phù 2 chi dưới, tiểu ít.
- Dấu hình sao, nốt nhện ở ngực.
* Thu nhận thông tin:
Đặc biệt là qua gia đình để tìm kiếm thêm về nguyên nhân và các bệnh khác mà
người bệnh đã mắc bệnh trước đó.
- Xem hồ sơ bệnh án, cách điều trị của người bệnh...
Một số chẩn đoán điều dưỡng chính có thể có ở người bệnh xơ gan:
- Tăng thân nhiệt do nhiễm trùng.
- Khó thở do cổ trướng lớn.
- Cổ trướng do tăng áp lực tĩnh mạch cửa.
- Chán ăn, chậm tiêu do suy tế bào gan.
- Nguy cơ nhiễm trùng do suy giảm miễn dịch và suy dinh dưỡng.
- Nghỉ ngơi khi bệnh tiến triển, không làm các công việc nặng nhọc.
- Chế độ ăn đảm bảo protein, glucid, vitamin và hạn chế lipid.
- Cân người bệnh hàng tuần.
- Theo dõi sát người bệnh và điều trị các biến chứng kịp thời.
- Giáo dục cho người bệnh biết về nguyên nhân cũng như các biến chứng có thể
xảy ra để người bệnh hợp tác với điều trị và chăm sóc.
* Chăm sóc cơ bản:
- Người bệnh phải được nghỉ ngơi khi bệnh tiến triển, không làm các công việc
nặng.
- Trấn an cho người bệnh để người bệnh yên tâm điều trị.
- Hạn chế muối hoặc ăn nhạt khi có phù và cổ trướng.
- Hạn chế protein khi xơ gan mất bù.
- Tuyệt đối không được uống rượu.
- Vệ sinh mũi miệng khi người bệnh có chảy máu cam, chảy máu chân răng,thực
hiện y lệnh chính xác kịp thời.
* Chăm sóc người bệnh phù và cổ trướng:
- Để người bệnh nằm nghỉ tương đối, không lao động nặng.
202
- Ăn nhạt hoàn toàn, hạn chế lipide, ăn tăng glucid và protein. Cụ thể: *Ăn nhạt <
1g natri/ngày.
- Ít mỡ < 50g/ngày.
- Protide khoảng 2 g /kg/ngày.
- Năng lượng khoảng 2500 calo /ngày.
- Nước uống < 1 lít /ngày dựa vào bilan nước vào và ra.
- Chuẩn bị người bệnh, dụng cụ, thuốc men, phụ giúp thầy thuốc chọc hút dịch
màng bụng và làm phản ứng Rivalta khi cần thiết.
* Chăm sóc khi có biến chứng chảy máu tiêu hóa: chăm sóc như đối với các chảy máu
nặng nói chung:
- Cho người bệnh nằm nghỉ tuyệt đối tại giường, đầu thấp, gối mỏng dưới vai, kê
chân cao.
- Tạm ngừng cho người bệnh ăn bằng đường miệng.
- Ủ ấm cho người bệnh.
- Phụ giúp thầy thuốc đặt cathete theo dõi áp lực tĩnh mạch trung tâm.
- Truyền dịch, truyền máu khẩn trương theo y lệnh.
* Đề phòng hôn mê gan:
- Đặt ống thông hút hết máu còn ứ đọng trong dạ dày, sau đó rửa dạ dày bằng
nước lạnh.
- Thụt tháo phân để loại trừ nhanh chóng máu đã xuống ruột.
- Ngăn chặn các yếu tố làm dễ: nhiễm trùng, xuất huyết, rối loạn nước điện giải.
* Thực hiện y lệnh:
- Thực hiện các thuốc tiêm, thuốc uống và làm các xét nghiệm theo chỉ định
Chuẩn bị người bệnh chu đáo khi chỉ định chụp X-quang thực quản hoặc nội soi thực
quản bằng ống soi mềm.
- Chuẩn bị các dụng cụ chọc tháo dịch ổ bụng, đảm bảo vô khuẩn khi chọc hút.
* Theo dõi người bệnh:
- Theo dõi tình trạng tinh thần và thần kinh.
- Theo dõi tình trạng nôn và phân của người bệnh.
- Phát hiện những biểu hiện chán ăn, chậm tiêu để nuôi dưỡng phù hợp.
- Quan sát màu sắc của dịch cổ trướng, đo số lượng dịch.
- Theo dõi tình trạng xuất huyết.
- Theo dõi tình trạng phù, cổ chướng, lượng nước tiểu ...
* Theo dõi đề phòng hôn mê gan:
- Theo dõi sự thay đổi tính tình: người bệnh đang vui rồi lại buồn, thờ ơ.
203
- Người bệnh có những biểu hiện rối loạn về trí nhớ.
- Mất phương hướng về thời gian và không gian, mất khả năng tập trung tư tưởng.
- Bàn tay run do rối loạn trương lực cơ.
- Theo dõi các yếu tố làm dễ: nhiễm trùng, xuất huyết, rối loạn nước điện giải.
- Khi phát hiện ra các dấu hiệu trên người điều dưỡng phải báo cáo ngay với
thầy thuốc để có biện pháp xử trí kịp thời.
* Giáo dục sức khoẻ cho người bệnh:
- Nghỉ ngơi hoàn toàn khi bệnh tiến triển.
- Tránh lao động nặng. Không làm việc nặng khi xơ gan còn bù.
- Tuyệt đối không được uống rượu.
- Chế độ ăn nên hạn chế lipid tăng glucid và các vitamin. Hạn chế muối hoặc ăn
nhạt khi có phù.
- Theo dõi sức khỏe tại tuyến y tế cơ sở.
3.4.2.5. Đánh giá
Việc chăm sóc người bệnh có hiệu quả khi có các dấu hiệu sau:
- Tuần hoàn bàng hệ giảm.
- Cổ trướng giảm.
- Vàng da không còn.
- Hết chảy máu cam, chảy máu chân răng, chảy máu dưới da.
- Người bệnh ăn thấy ngon miệng và không sụt cân.
- Không xảy ra biến chứng.
- Yên tâm, thoải mái khi nằm viện và có sự hiểu biết nhất định về bệnh.
204
Tình huống (Trả lời từ câu {<1>} đến câu {<5>}
Người bệnh P, nam 45 tuổi, vào viện vì phù hai chi dưới, bụng to dần, ăn có cảm giác
khó tiêu, hay chảy máu chân răng, thỉnh thoảng có đi cầu ra máu tươi.
Câu 1. Nguyên nhân nào sau đây là phù hợp nhất:
A. Xơ gan . B. Loét tá tràng.
C. Áp xe gan D. Viêm đường mật.
Câu 2 . Khi khai thác tiền sử, cần lưu ý các vấn đề sau đây, ngoại trừ:
A. Hay đi cầu nhầy máu mũi, mót rặn nhiều B. Uống rượu.
C. Hay uống những thuốc độc cho gan. D. Viêm gan siêu vi.
Câu 3. Trên người bệnh P có hội chứng nào sau đây:
A. Suy chức năng gan . B. Tổn thương vùng gan mật.
C.Tắc mật. D. Huỷ hoại tế bào gan.
Câu 5. Dinh dưỡng đúng cho người bệnh xơ gan mất bù:
A. Năng lượng 2500-3000 Kcalo/24h. B. Ăn nhạt tuyết đối.
C. Ăn nhiều đạm. D. Ăn nhiều chất xơ.
Câu 6. Chế độ ăn cần hạn chế ở người bệnh xơ gan mất bù để ngừa biến chứng
hôn mê gan:
A. Hạn chế lượng đạm. B. Nhạt tuyệt đối.
C. Hạn chế lượng Kcalo. D. Hạn chế dầu mỡ.
205
Bài 3.5. Chăm sóc người bệnh apxe gan

1.Trình bày được nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của bệnh áp xe gan.
2.Trình bày được triệu chứng, tiến triển- biến chứng, cách điều trị của bệnh áp xe
gan.
3. Lập được kế hoạch chăm sóc cho người bệnh áp xe gan.
3.5.1. Bệnh học apxe gan

3.5.1.1. Đại cương:
Áp xe gan là tình trạng nhiễm trùng và nung mủ xảy ra ở gan bao gồm nhu mô
gan và hệ thống đường dẫn mật trong gan.
- Do amíp: Chủ yếu là thể hoạt động Entamoeba histolytica.
- Do vi trùng sinh mủ: Sỏi và giun chui ống mật là hai nguyên nhân và yếu tố hay gặp
nhất.
Áp xe gan do amibe
Bối cảnh lâm sàng rất phong phú, có thể vừa gặp áp xe ở gan, vừa gặp a míp ở
ruột, hay người bệnh có tiền sử lỵ từ rất
lâu hay tiền sử chỉ lỵ thoáng qua.
Hình 5.1: Áp xe gan do amibe

- Thời kỳ khởi phát:
+ Khởi phát từ từ, ngây sốt, sau đó đau hạ sườn phải 3-4 ngày. 5-7 ngày sau thì triệu
chứng mới rõ hơn. Một số người bệnh xuất hiện đột ngột sốt cao, đau hạ sườn phải, gan to và
có mủ ngay.
206
+ Đối với thể điển hình là thể hay gặp nhất, ba triệu chứng sốt, đau hạ sườn phải,
gan lớn hợp thành tam chứng Fontan.
- Thời kỳ toàn phát: Biểu hiện lâm sàng rõ với hai hội chứng:
+ Hội chứng nhiễm trùng
 Sốt cao gặp trên 90% trường hợp, sốt xuất hiện đầu tiên trước đau hạ sườn phải có
thể một giờ hay vài ngày.
 Mệt mỏi chán ăn, môi khô, lưỡi bẩn, vẻ mặt nhiễm trùng.
+ Hội chứng tổn thương vùng gan mật

 Đau vùng gan: Có trong 100% trường hợp, tuy nhiên có người đau ít, có người đau
nhiều. Đau tự phát trội lên khi xê dịch, khi ho, khi hít sâu. Một đặc điểm cần lưu ý
là đau không thành cơn, đau quặn như trong sỏi mật, mà đau có tính chất triền miên
kéo dài suốt ngày đêm.
 Gan to: Gặp trên 90% trường hợp, có thể to ở dưới hạ sườn phải hay to lên dưới cơ
hoành phải. Vùng gan rất đau, vùng hạ sườn phải đề kháng, rung gan đau, cần ấn kẽ
liên sườn một cách kỹ lưỡng để tìm điểm đau khu trú.
 Ngoài ra có thể gặp một số triệu chứng lâm sàng khác ít có hơn: Rối loạn tiêu hoá,
ăn kém, gầy, phù.
- Triệu chứng cận lâm sàng

+ Công thức máu: bạch cầu tăng chủ yếu là bạch cầu đa nhân trung tính.
+ Tốc độ máu lắng tăng cao.
+ Xét nghiệm phân tìm a míp tỷ lệ dương tính không cao.
+ Siêu âm gan mật: là xét nghiệm tốt nhất để chẩn đoán xác định, theo dõi diễn
tiến và hướng dẫn điều trị. Rất có giá trị khi ổ áp xe có đường kính lớn hơn 2 cm.
Hình ảnh siêu âm của ổ áp xe gan là một vùng thương tổn chiếm chỗ trong nhu mô gan,
thường có hình tròn hay hình bầu dục, cấu trúc âm trong ổ áp xe gan tùy thuộc vào tổ
chức bên trong ổ đã hóa mủ hay chưa.
- Biến chứng
+ Biến chứng do vỡ ổ áp xe: là loại biến chứng hay gặp và nguy hiểm nhất. Có
thể vỡ vào phổi, vào màng tim, vỡ vào ổ bụng gây viêm phúc mạc toàn thể hay viêm
phúc mạc khu trú.
+ Biến chứng do nung mủ sâu, kéo dài sẽ dẫn đến cơ thể ngày càng suy kiệt.
+ Biến chứng bội nhiễm ổ áp xe
- Chẩn đoán
+ Chẩn đoán xác định
207
Dựa và tiền sử lỵ a míp, chẩn đoán gợi ý khi có tam chứng Fontan: Sốt, gan to và đau
vùng gan nhất là gan phải. Dựa vào siêu âm hay chụp cắt lớp điện toán cho hình ảnh
một vài ổ áp xe nhất là ở gan phải.
+ Chẩn đoán phân biệt
 Áp xe gan mật quản.
 Ung thư gan.
 Viêm túi mật cấp.
Áp xe gan mật quản

Cần khai thác kỹ một tiền sử có sỏi mật hay cơn đau quặn gan do giun chui ống
mật hay sỏi mật
Triệu chứng lâm sàng :
- Khởi phát: Thường đột ngột tự nhiên hay có những yếu tố làm dễ như giun chui, hay
khi ăn những thức ăn có nhiều dầu mỡ với tam chứng Charcot: đau, sốt, vàng da vàng
mắt. Toàn thân có hội chứng nhiễm trùng và hội chứng tắc mật. Gan lớn đau toàn gan
nhất là gan trái, có kèm theo dấu tổn thương túi mật với túi mật lớn.
- Toàn phát: Nếu không được điều trị hay điều trị không đáp ứng sẽ chuyển qua giai
đọan áp xe gan mật quản vào tuần lễ thứ hai với:
+ Hội chứng tổn thương vùng gan mật rất rõ với gan lớn, rất đau, có điểm đau
khu trú nhiều chỗ điển hình là các điểm gồ lên trên mặt gan, ấn rất đau, rung gan (+).
+ Hội chứng nhiễm trùng rầm rộ hơn với những cơn vảng trùng huyết.
+ Hội chứng tắc mật ngày càng nhiều: Vàng da, vàng mắt, nước tiểu sậm
màu, khi tắc mật nhiều có thể xuất hiện triệu chứng ngứa và sẽ không đỡ ngứa khi dùng
các loại kháng histamine.
- Công thức máu: bạch cầu tăng chủ yếu là bạch cầu đa nhân trung tính.
- Tốc độ máu lắng tăng cao.
- Bilirubine máu tăng cao nhất là bilirubine trực tiếp, phosphatase kiềm tăng.
- Cấy máu có thể phát hiện được vi trùng gây bệnh.
208
Hình 5.2: Áp xe gan do giun ở trẻ em Hình 5.3 :Áp xe gan do vi
khuẩn
Hình 5.4: áp-xe gan (đa ổ, hai thuỳ) trên CT

- Siêu âm rất có giá trị để phát hiện ố lượng ổ abces đồng thời phát hiện nguyên nhân là
sỏi hay là giun, thương tổn ở đường mật, túi mật.
- Chụp cắt lớp điện toán cũng cho các kết quả tương tự.
- Chụp và soi đường mật ngược dòng trong trường hợp siêu âm cho kết quả âm tính, đây
cũng là một phương tiện chẩn đoán hữu hiệu.
3.5.1.4.Biến chứng:
Nhiều và nặng, kể cả phương diện nội khoa cũng như ngoại khoa.
- Nội khoa
+ Nhiễm trùng huyết với choáng nhiễm trùng Gr (-)
Thường hay gặp và nặng nề. Cần đặt ra khi BN sốt cao liên tục 39-400C kèm
theo rét run, tình trạng nhiễm độc và nhiễm trùng nặng, gan lớn rất đau, tắc mật nặng,
không đáp ứng với điều trị. Cần phát hiện sớm các dấu chứng tiền choáng: Bất an, hốt
hoảng, rối loạn vi tuần hòan với nổi vân tím hội chứng gan thận do nhiễm trùng và tắc
mật.
+ Tràn dịch màng phổi màng tim.
+ Viêm tụy cấp: Có thể là một bệnh cảnh đi kèm.
+ Xơ gan mật: Là một biến chứng lâu dài sau nhiều đợt viêm nhiễm làm hoại tử
xơ gan mật.
- Ngoại khoa: do điều trị chậm hay tắc nghẽn đường mật quá nhiều làm mất tác dụng
của kháng sinh.
+ Vỡ ổ abces vào ổ bụng gây viêm phúc mạc.
209
+ Thấm mật vào bụng gây viêm phúc mạc mật.
+ Chảy máu đường mật: Nôn ra máu điển hình là thỏi ruột bút chì, bệnh cảnh xuất
huyết nội gây ra bệnh cảnh choáng phối hợp xuất huyết và nhiễm trùng.
Cần lưu ý thêm hai công thức sau đây để có khái niệm rộng hơn về chảy máu đường mật.
Hội chứng tắc mật + Xuất huyết tiêu hóa:  Nghĩ đến chảy máu đường mật
Sốt + Xuất huyết tiêu hóa + Tiền sử gan mật:  Nghĩ chảy máu đường mật
- Chẩn đoán xác định cần đặt ra khi người bệnh có tiền sử sỏi, giun chui đường mật, lâm
sàng với hội chứng tổn thương vùng gan mật, hội chứng nhiễm trùng và hội chứng tắc
mật, cận lâm sàng sựa vào siêu âm, chụp cắt lớp điện toán.
- Chẩn đoán phân biệt
Áp xe gan do amíp: Lưu ý về thứ tự xuất hiện các triệu chứng và các hội chứng, về
tiền sử, các xét nghiệm cận lâm sàng.
Điều trị nội khoa
- Biện pháp chung: Nghỉ ngơi, ăn uống cung cấp đầy đủ năng lượng, giảm đau và hạ sốt
nếu cần.
- Thuốc:
Áp xe gan do amíp
+ Emetine: là thuốc diệt amíp rất tốt cần lưu ý biến chứng cho cơ tim, nên phải
tránh dùng cho người bệnh tim mạch và làm điện tâm đồ trước, trong và sau khi dùng
thuốc. Liều lượng 1 mg/kg/ngày x 7 - 10 ngày, liệu trình thứ hai sau 4 tuần.
Dehydroemetin là loại tổng hợp có độc tính thấp hơn emetin 1,5mg/kg x 10 -15 ngày
liệu trình thứ hai sau 3 tuần.
+ Metronidazole: Diệt a míp tổ chức và cả a míp trong ruột. Liều lượng 25 - 30
mg/ kg/ngày x 10 - 14 ngày.
+ Chloroquine: Diệt a míp tổ chức, liều lượng 1g/ ngày x 2 ngày, sau đó 0,5
g/ngày x 3 - 4 tuần.
+ Các kháng sinh để chống bội nhiễm
Áp xe gan mật quản:
+ Cần hướng tới vi khuẩn Gram (-) và vi khuẩn kỵ khí, nên cần dùng kháng sinh
phổ rộng, nồng độ cao trong đường mật, thường dùng đường tiêm và dùng kéo dài > 2
tuần. Tốt nhất là dựa vào kháng sinh đồ và cần phối hợp kháng sinh. Khi chưa có kháng
sinh đồ có thể dùng nhóm Cephalosporine như Cephotaxim, hay nhóm Aminoglycoside,
hay nhóm Quinolone, nhóm 5 NitroImidazole...
210
+ Ngoài ra còn chống choáng do nhiễm trùng Gr (-) nếu có
+ Giảm đau và chống co thắt đường mật trong trường hợp có sỏi với
Spasmaverine, hay Buscopan.
Điều trị ngoại khoa:
Đối với áp xe gan do a míp:
+ Chọc hút dưới sự hướng dẫn của siêu âm, có thể phát hiện ổ áp xe còn nhỏ,
xác định vị trí ổ áp xe để chọc hút, rửa hay có thể đưa trực tiếp thuốc diệt a míp vào tận
ổ áp xe, phương pháp này kết quả rất tốt, giảm đau và giảm sốt rất nhanh, rút ngắn thời
gian điều trị.
+ Còn phẫu thuật ngày nay giảm dần, chỉ áp dụng cho những trường hợp ổ áp xe
quá lớn, nằm ở vị trí không thể chọc hút được.
Đối với áp xe gan mật quản:
Rất khó thực hiện vì người bệnh đang ở trong trạng thái nhiễm trùng nhiễm độc
nặng, có thể choáng, hơn nữa ở đây có nhiều ổ áp xe kích thước nhỏ, có thể nằm sâu
khó loại bỏ được.
Ngoài ra, phẫu thuật còn nhằm loại bỏ tắc nghẽn cơ học như giun hay sỏi.
3.5.2. Chăm sóc người áp xe gan

- Hỏi bệnh: cần hỏi kỹ người bệnh để xác định nguyên nhân áp xe gan
+ Áp xe gan do amibe
 Trước đây đã từng mắc lỵ amibe chưa?
 Dấu hiệu đầu tiên của khởi bệnh là gì? Người bệnh sốt từ từ, ngây sốt, hay sốt
cao đột ngột, sau đó bao lâu xuất hiện đau hạ sườn phải?
 Người bệnh có mệt mỏi chán ăn, môi khô, lưỡi bẩn, vẻ mặt nhiễm trùng.
 Người bệnh có rối loạn tiêu hoá, ăn kém, gầy, phù.
+ Áp xe gan mật quản

 Tiền sử người bệnh có sỏi mật hay cơn đau quặn gan do giun chui ống mật hay
sỏi
 Đau vùng gan như thế nào đột ngột dữ dội hay đau từng cơn?
 Sốt như thế nào, sốt cao liên tục hay sốt cách nhật, sốt kèm theo ớn lạnh, rét run?
 Vàng da vàng mắt
 Tình trạng mệt mỏi, vẻ mặt nhiễm trùng
Hỏi các triệu chứng khác:
211
+ Người bệnh có chán ăn, buồn nôn không?
+ Qúa trình sử dụng thuốc của người bệnh
+ Các dấu hiệu của bệnh kèm (nếu có)
- Quan sát:
+ Tinh thần người bệnh: tỉnh táo, mệt mỏi, giảm tiếp xúc, hay bất an, kích động
+ Biểu hiện đau vùng gan, tư thế giảm đau nếu có của người bệnh
+ Sốt có biểu hiện kèm ớn lạnh, rét run?
+ Mức độ vàng da, vàng mắt
+ Vẻ mặt nhiễm trùng: môi khô, lưỡi bẩn, hơi thở hôi
- Thăm khám:
+ Mức độ gan to
+ Đo dấu hiệu sinh tồn
+ Mức độ vàng da
+ Đo lượng nước tiểu 24 giờ, màu sắc nước tiểu
+ Kiểm tra các xét nghiệm: công thức máu, tốc độ máu lắng, Bilirubine máu, cấy
máu có thể phát hiện được vi trùng gây bệnh, siêu âm để phát hiện ố lượng ổ abces đồng
thời phát hiện nguyên nhân là sỏi hay là giun, chụp cắt lớp điện toán, chụp và soi đường
mật ngược dòng
Dựa trên các dữ kiện đã thu thập được sau khi hỏi và thăm khám người bệnh,các
chẩn đoán chăm sóc chính của người bệnh áp xe gan có thể bao gồm:
- Đau vùng gan do ổ áp xe.
- Sốt do nung mủ nhiễm khuẩn.
- Nguy cơ võ ổ áp xe gan gây biến chứng.
- Dinh dưỡng không đáp ứng đủ nhu cầu cho cơ thể.
- Người bệnh không biết cách phòng bệnh do thiếu kiến thức về bệnh
- Gảm đau vùng gan cho người bệnh.
- Hạ sốt cho người bệnh.
- Giảm nguy cơ biến chứng.
- Đảm bảo đầy đủ dinh dưỡng cho người bệnh.
- Giáo dục cho người bệnh biết cách phòng bệnh.
212
Giảm đau vùng gan
+ Cho người bệnh nghỉ ngơi thoải mái, chờm mát vùng gan.
+ Dặn người bệnh phải giữ cho vùng gan không bị va chạm mạnh, khi cần di
chuyển phải hết sức nhẹ nhàng.
+ Tránh các động tác thăm khám thô bạo.
+ Thực hiện y lệnh thuốc giảm đau.
Hạ sốt cho người bệnh
+ Chườm mát vùng nách, trán khi sốt cao.
+ Dùng khăn khô lau mồ hôi khi hạ nhiệt.
+ Đo mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở ngày hai lần. Trong trường hợp cần thiết
lấy theo chỉ định của thầy thuốc.
+ Thực hiện y lệnh thuốc hạ sốt khi cần thiết.
Giảm nguy cơ biến chứng
- Giảm nguy cơ vỡ ổ áp xe
+ Người bệnh nằm nghỉ ở tư thế thoải mái, giữ gìn vùng gan tránh thăm khám thô
bạo, khi di chuyển phải hết sức nhẹ nhàng tránh vỡ ổ áp xe.
+ Chuẩn bị người bệnh, chuẩn bị dụng cụ, thuốc men, phụ giúp thầy thuốc chọn hút
mủ ổ áp xe khi có chỉ định.
+ Theo dõi mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở trước trong và sau khi chọc hút mủ ổ
áp xe.
+ Thực hiện thuốc đầy đủ theo y lệnh.
+ Theo dõi các dấu hiệu bất thường có thể xảy ra như: Vỡ vào màng phổi gây tràn
mủ màng phổi (người bệnh ho nhiều, ho khan, khó thở, tím tái). Vỡ vào ổ bụng (đau
khắp bụng, trụy tim mạch, sờ thành bụng thấy cứng).
Giảm nguy cơ chảy máu trong ổ áp xe:
+ Theo dõi phát hiện kịp thời các dấu hiệu như: Mạch nhanh, nhỏ, huyết áp hạ. Chân
tay lạnh, vã mồ hôi.Đau vùng gan dữ dội.
+ Khi có biểu hiện trên áp dụng ngay các biện pháp chăm sóc nhằm làm giảm nguy
cơ sốc và báo ngay cho bác sĩ để kịp thời xử lý.
Đảm bảo đầy đủ dinh dưỡng cho người bệnh
+ Ăn đủ calo (2500-3000 calo/24giờ), tăng protid và vitamin, nên ăn dầu thực vật.
+ Thức ăn lỏng, dễ tiêu như cháo, sữa, súp, nước trái cây chia làm nhiều bữa nhỏ.
+ Cho người bệnh uống nước đầy đủ (1,5 - 2,5 lít/24giờ), chia uống làm nhiều lần
trong ngày.
213
+ Tuyệt đối không được để cho người bệnh uống rượu.
Giáo dục cho người bệnh biết cách phòng bệnh
+ Ăn uống hợp vệ sinh để tránh nhiễm amip.
+ Tuyệt đối không được uống rượu, nếu nghiện thì phải bỏ.
+ Ăn thức ăn nhiều đạm, đường, các loại rau quả; nên ăn dầu thực vật, hạn chế mỡ
động vật.
+ Khám sức khỏe định kì tại các cơ sở y tế.
+ Khi có các dấu hiệu như sốt, đau vùng hạ sườn phải đến khám kịp thời.
+ Có chế độ nghỉ ngơi và lao động thích hợp.
Một người bệnh bị áp xe gan được đánh giá chăm sóc tốt khi:
- Người bệnh hết sốt, hết đau.
- Chế độ ăn đủ chất dinh dưỡng.
- Không để xảy ra biến chứng.
- Người bệnh biết cách phòng bệnh.
214
Câu 1. Trong giảm đau vùng gan cho người bệnh áp xe gan, ý nào sau là đúng:
A. Giữ cho vùng gan không bị va chạm mạnh.
B. Cho người bệnh đi lại để giảm đau.
C. Không cần dùng thuốc giảm đau.
D. Chườm ấm vùng gan.
Câu 2. Chế độ ăn đúng cho người bệnh áp xe gan do amíp:
A. Hạn chế mỡ. B. Ăn nhiều rau sống để bổ sung vitamin.
C. Hạn chế đạm. D. Ăn nhiều thịt gồm cả phần nạt và mỡ.
Câu 3. Nhận định cận lâm sang của người bệnh áp xe gan do a míp cần lưu ý
những điểm sau:
A. Bạch cầu đa nhân trung tính tăng, tốc độ lắng máu cao, có ổ áp xe trên hình ảnh siêu
âm.
B. Bạch cầu đơn nhân tăng, tốc độ lắng máu cao, có ổ áp xe trên hình ảnh siêu âm.
C. Bạch cầu đơn nhân tăng, tốc độ lắng máu cao, có ổ áp xe trên hình ảnh siêu âm, a
míp trong phân dương tính với tỷ lệ cao.
D. Bạch cầu đơn nhân tăng, tốc độ lắng máu cao, có ổ áp xe trên hình ảnh siêu âm, a
míp trong phân dương tính với tỷ lệ không cao.
Câu 4. Biến chứng nguy hiểm và hay gặp của người bệnh bị áp xe gan:
A. Vỡ ổ áp xe. B. Tắc mật.
C. Bội nhiễm phổi. D. Vàng da.
Câu 5. Nhận định tiền sử của người bệnh áp xe gan mật quản cần lưu ý:
A. Tiền sử sỏi mật hay giun chui ống mật.
B. Tiền sử sỏi mật hay lỵ a míp.
C. Tiến sử giun chui ống mật hay lỵ a míp.
D. Tiền sử nghiện rượu hay lỵ a míp.
Đáp án: 1A, 2A, 3A, 4A, 5A
215
Bài 3.6. Chăm sóc người bệnh viêm tụy cấp

1. Trình bày được nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của bệnh viêm tụy cấp.
2. Trình bày được triệu chứng, tiến triển - biến chứng, cách điều trị của bệnh viêm tụy
cấp.
3. Lập được kế hoạch chăm sóc cho người bệnh viêm tụy cấp.
3.6.1.Bệnh học
3.6.1.1. Nguyên nhân:
- Sỏi đường mật
- Ký sinh trùng: giun đũa là nguyên nhân hay gặp nhất.
- Siêu vi trùng: quai bị.
- Do rượu gây viêm tụy cấp và viêm tụy mạn.
- Sau phẫu thuật bụng và chụp đường mật ngược dòng qua nội soi.
- Chấn thương vùng bụng.
- Suy dinh dưỡng.
- Do thuốc, nhất là Corticoide.
- Do thủng ổ loét dạ dày tá tràng dính vào tụy.
- Túi thừa tá tràng.
- Ống tụy chia đôi.
3.6.1.2. Lâm sàng
- Ðau: đột ngột, dữ dội tuỳ theo bệnh nguyên. Có thể có khởi đầu khác nhau.
- Nôn: là triệu chứng hay gặp, tỷ lệ khoảng 70-80%, nôn xong không đỡ đau.
- Bụng chướng: do liệt dạ dày và ruột cũng thường gặp. Một số trường hợp có
dấu hiệu bụng ngoại khoa, hoặc dấu xuất huyết nội.
- Hội chứng nhiễm trùng: tuỳ theo nguyên nhân tình trạng nhiễm trùng có thể
đến sớm hay muộn.
- Với thể xuất huyết hoại tử, toàn thân có biểu hiện nhiễm trùng, nhiễm độc
nặng.
- Vàng da: ít gặp, nếu có thường là rất nặng.
- Khám bụng: vùng Chauffard Rivet đau, điểm Mallet Guy đau, điểm Mayo-
Robson đau.
216
3.6.1.3. Cận lâm sàng
- Amylase máu: thường tăng sau khi đau khoảng 4-12 giờ. Với viêm tụy cấp thể
phù nề sau khoảng 3-4 ngày sẽ trở về bình thường.
- Amylase niệu: tăng chậm sau 2-3 ngày.
- Lipase máu: thường tăng song song với Amylase máu và đặc hiệu hơn. Tồn tại
lâu trong máu.
- Men LDH và SGOT có thể tăng trong các thể nặng. Ðây là những men giúp
đánh giá tiên lượng.
- Canxi máu thường giảm trong những thể nặng.
- PaO2 thường giảm
- Công thức máu: bạch cầu tăng, bạch cầu đa nhân trung tính tăng, khi bạch cầu
tăng trên 16.000/mm3 là có ý nghĩa tiên lượng nặng.
- Siêu âm: tụy lớn, cấu trúc nghèo hơn bình thường.
- X-quang bụng không chuẩn bị: hình ảnh quai ruột gác.
Chẩn đoán xác định cần dựa vào
- Cơn đau bụng cấp vùng thượng vị, hạ sườn trái.
- Nôn mửa.
- Hội chứng nhiễm trùng.
- Bụng chướng.
- Các điểm tụy đau.
- Siêu âm.
- Thủng tạng rỗng.
- Viêm đường mật, túi mật cấp.
- Tắc ruột, lồng ruột cấp.
- Nhồi máu cơ tim: thường gặp ở người già có tiền sử đau thắt ngực, khám các
điểm tụy không đau. Dựa vào Amylase máu.
- Tại chỗ:
+ Áp xe tụy
+ Nang giả tụy
+ Báng: do thủng hay vỡ ống tụy, nang tụy vỡ vào ổ bụng...
- Toàn thân:
+ Phổi: tràn dịch xẹp, viêm đáy phổi trái.
217
+ Tim mạch; tiêu hóa; thận; chuyển hóa.
3.6.1.6. Ðiều trị
- Giúp tuỵ nghỉ ngơi
- Bù nước điện giải: trong viêm tụy cấp thể phù nề, chuyền khoảng 2-3 l/ngày
dung dịch Ringer lactat và glucose đẳng trương.
- Nuôi dưỡng ngoài đường tiêu hoá.
- Các thuốc giảm đau: Atropin, Dolargan hoặc Visceralgin
+ Atropin 1/4 mg tiêm dưới da 1-2 mg chia 3-4 lần trong ngày.
+ Visceralgin viên nén, ống 5ml.
Uống 2-6 viên/ngày; tiêm bắp, tĩnh mạch 1/2-2 ống/ngày.
- Kháng sinh:
+ Trong viêm tụy cấp do rượu chỉ dùng kháng sinh để chống bội nhiễm nên
thường dùng chậm.
+ Trong viêm tụy cấp do giun, nhiễm trùng rất sớm nên cần sử dụng kháng sinh
ngay từ đầu, thường dùng kháng sinh kháng vi khuẩn gram âm như Ampicilin,
Gentamycin.
Ampicillin 500mg ống tiêm bắp
Gentamycin 80mg ống tiêm bắp
+ Trong trường hợp nhiễm trùng nặng cần phối hợp Cephlosporin thế hệ 3 và
Quinolon thế thế hệ 2, nếu nhiễm trùng nặng kéo dài cần dùng kháng sinh chống kỵ khí:
Imidazol, betalactamin, Macrolid (Clindamycin, Dalacin).
- Ðiều trị viêm tụy cấp do giun đũa: cần sử dụng thuốc liệt giun sớm:
Mebendazol (Fugacar) viên 100mg.
- Ðiều trị viêm tụy cấp do sỏi: xẻ cơ vòng oddi hoặc tán sỏi.
3.6.1.7. Dự phòng
- Tẩy giun đũa định kỳ, nhất là những người có tiền sử giun chui đường mật.
- Ðiều trị tốt sỏi mật.
- Hạn chế bia rượu.
- Có chế độ ăn hợp lý.
3.6.2. Chăm sóc người bệnh viêm tụy cấp

Hỏi tiền sử:Người bệnh có mắc bệnh lý nào sau đây:
- Sỏi đường mật
- Xổ giun định kỳ, giun chui ống mật
218
- Quai bị.
- Uống nhiều rượu
- Viêm tụy cấp và viêm tụy mạn.
- Sau phẫu thuật bụng và chụp đường mật ngược dòng qua nội soi.
- Chấn thương vùng bụng.
- Sử dụng thuốc, nhất là Corticoide.
- Do thủng ổ loét dạ dày tá tràng dính vào tụy.
Hỏi quá trình bệnh:
- Người bệnh có chướng bụng, đau bụng không? vị trí, cường độ đau như thế
nào?
- Đau từng cơn hay đau liên tục.
- Chú ý các yếu tố làm tăng cơn đau
- Đau có tăng khi nằm ngữa và giảm khi cúi gập mình ra trước không?
- Các biểu hiện kèm theo: sốt, môi khô lưỡi bẩn, hơi thể hôi, vẻ mặt nhiễm
trùng?
- Người bệnh buồn nôn, nôn?
Quan sát tình trạng của người bệnh :
- Tình trạng nhiễm khuẩn: môi khô, lưỡi bẩn, mệt nhọc, hốc hác không?
- Tình trạng tinh thần: có vật vã, bất an, vã mồ hôi hay choáng không?
- Quan sát tư thế chống đau của bệnh nhân
- Số lượng, màu sắc nước tiểu
Thăm khám:
- Đo các dấu hiệu sống, chú ý: nhiệt độ, mạch và nhịp thở.
- Khám bụng để xác định tìm các điểm đau tuỵ
- Xem xét kết quả cận lâm sàng:
+ Công thức máu: bạch cầu tăng cao, tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính tăng.
+ Tốc độ lắng máu cao.
+ Amylase máu hay amylase niệu có tăng lớn hơn 4 lần bình thường không?
+ Siêu âm và scan có hình ảnh của viêm tuỵ không?
Thu thập các dữ kiện:
- Qua hồ sơ bệnh án đã điều trị và chăm sóc.
- Qua gia đình bệnh nhân.
Một số chẩn đoán điều dưỡng chính có thể có đối với bệnh nhân viêm tuỵ cấp:
- Đau do viêm tuỵ.
219
- Giảm thể tích dịch do nôn, hút dịch dạ dày, và hạn chế ăn uống
- Nguy cơ choáng do đau.
- Chế độ nghỉ ngơi và vệ sinh.
- Thực hiện các y lệnh của thầy thuốc.
- Theo dõi đề phòng các biến chứng có thể xảy ra.
- Chăm sóc chế dộ ăn
- Hướng dẫn người bệnh cách phòng bệnh.
Chăm sóc cơ bản:
- Ðể người bệnh nằm nghỉ ngơi tuyệt đối trên giường.
- Vệ sinh răng miệng, thân thể, thay quần áo cho bệnh nhân hàng ngày, khi
người bệnh nôn phải chăm sóc sạch sẽ, chu đáo.
- Ðo mạch, nhiệt độ, huyết áp, điện tim và kiểm tra tri giác người bệnh.
- Tiến hành đặt ống thông dạ dày theo kỹ thuật thường quy. Hút dịch dạ dày nhẹ
nhàng với bơm tiêm 50 ml, sau đó nối ống thông dạ dày với bình hoặc chai dẫn lưu.
- Giúp tuỵ nghĩ ngơi làm giảm đau và giảm tiết bằng nhịn ăn uống, hút dịch vị.
- Bù nước và điện giải: người bệnh thường thiếu nước do nhịn ăn uống, do nôn
mửa, sốt nên cần được truyền dịch.
- Nuôi dưỡng bằng đường miệng chỉ được thực hiện khi triệu chứng đau giảm
nhiều và người bệnh được cho ăn từ lỏng đến đặc, bắt đầu với nước đường, đến hồ và
cháo để giảm tiết dịch vị.
Thực hiện y lệnh:
- Xem hồ sơ bệnh án để thực hiện các chỉ định của bác sỹ: thuốc, dịch truyền và
các thủ thuật khác.
- Lấy máu, nước tiểu đi làm xét nghiệm thường quy và các xét nghiệm bắt buộc
đối với người bệnh viêm tuỵ cấp như: chảy máu, niệu, đường máu, điện giải (calci
máu), amylase máu...
- Hút dịch dạ dày theo chỉ định.
- Truyền dịch: thông thường đối với viêm tuỵ cấp thể phù thì truyền khoảng 2-
3l/ngày.
- Các thuốc giảm đau chỉ nên sử dụng khi phương pháp nhịn ăn uống và hút dịch
không làm đỡ đau, có thể sử dụng Dolargan nhưng không dùng morphin vì có thể làm
co thắt cơ oddi.
Theo dõi và đề phòng biến chứng :
220
- Người bệnh choáng do đau
+ Theo dõi sát dấu chứng sinh tồn, lượng giá tình trạng người bệnh, khí máu động
mạch, chỉ số đo áp lực tĩnh mạch trung tâm.
+ Thực hiện kháng sinh chống nhiễm trùng, bồi trả nước điện giải cho người bệnh,
theo dõi lượng nước xuất nhập, theo dõi lượng nước tiểu mỗi giờ,
+ Thực hiện và theo dõi xét nghiệm chức năng thận
+ Thực hiện thuốc giảm đau, giảm tiết dịch.
- Giảm thể tích dịch do nôn ói, hút dịch dạ dày và hạn chế ăn uống
+ Thực hiện thuốc chống nôn, đặt sone dạ dày theo dõi nước xuất nhập chính xác
hơn vừa giúp người bệnh giảm nôn, vừa thoát dịch dạ dày giảm chèn ép.
+ Theo dõi xét nghiệm Hct, Hemoglobin, chú ý Amylase máu và nước tiểu (bình
thường 60–180 đơn vị Somogy100ml), ion đồ, BUN, creatinine.
+ Vệ sinh sạch sẽ sau nôn: vệ sinh răng miệng giúp người bệnh thoải mái.
- Chăm sóc chế độ dinh dưỡng cho người bệnh
+ Cho người bệnh ăn khi người bệnh hết đau bụng, khi tình trạng viêm tuỵ đã giảm
hẳn các triệu chứng, khi amylase trở về bình thường.
+ Sau khi rút ống thông dạ dày, cho người bệnh ăn loãng nhẹ như súp, chất đạm tăng
dần lên nhưng chủ yếu là đạm thực vật, cho ăn nhiều năng lượng, vitamin, nhiều chất có
cung cấp điện giải để tránh suy dinh dưỡng
+ Thường sau 5–7 ngày người bệnh ăn lại, bắt đầu ăn những chất dễ tiêu như súp rau
hay bột khuấy đường, chăm sóc răng miệng thường xuyên.
Giáo dục sức khỏe:
- Người bệnh phải kiêng rượu, kiêng thuốc lá, tránh ăn thức ăn có mỡ, nhiều thịt,
hải sản
- Tránh sử dụng các loại thuốc có nguy cơ cao đến viêm tuỵ.
- Vệ sinh trong ăn uống, tẩy giun định kỳ.
- Tái khám theo lời dặn.
- Thực hiện thuốc đúng giờ, đúng thời gian điều trị.
- Hướng dẫn người bệnh các dấu hiệu của các biến chứng như: Nang giả tuỵ:
bụng có khối u thượng vị sau khi ăn, đau căng tức bụng, là dấu hiệu nang giả tuỵ
sau mổ.
3.6.2.5. Ðánh giá chăm sóc
Một người bệnh viêm tuỵ cấp được đánh giá chăm sóc tốt khi:
- Giảm đau, hết nôn, có thể ăn uống bằng đường miệng.
- Tình trạng nhiễm trùng giảm.
221
- Các xét nghiệm trở về bình thường
- Các y lệnh được thực hiện đầy đủ và chính xác.
- Không xảy ra các biến chứng
- Người bệnh được theo dõi để phát hiện sớm các biến chứng
- Người bệnh hiểu biết về tình trạng bệnh và thực hiện được các y lệnh về ăn
uống và nghĩ ngơi.

*Phần trắc nghiệm: chọn câu trả lời đúng nhất
Câu 1: Sau đây là các chẩn đoán điều dưỡng có thể gặp ở người bệnh viêm tụy cấp,
NGOẠI TRỪ
A. Đau do viêm tuỵ.
B. Giảm thể tích dịch do nôn, hút dịch dạ dày, và hạn chế ăn uống
C. Nguy cơ choáng do đau.
D. Y lệnh được thực hiện đầy đủ
Câu 2. Sau đây là các nội dung cần lập kế hoạch chăm sóc người bệnh viêm tụy
cấp, NGOẠI TRỪ
A.Chế độ nghỉ ngơi và vệ sinh.
B. Thực hiện các y lệnh của thầy thuốc.
C. Theo dõi đề phòng các biến chứng có thể xảy ra.
D. Hướng dẫn người bệnh cách phòng bệnh.
Đáp án: 1D, 2B,
*Trả lời câu ngỏ ngắn
Câu 1: Điều dưỡng cần đề phòng và theo dõi các biến chứng nào của người bệnh
viêm tụy cấp
Câu 2: Người bệnh viêm tuỵ cấp được đánh giá chăm sóc tốt khi nào?
222
Bài 3.7. Chăm sóc người bệnh viêm ruột thừa

1. Trình bày được bệnh học viêm ruột thừa
2. Phân tích được các biến chứng của bệnh viêm ruột thừa
3. Lập được kế hoạch chăm sóc người bệnh trước và sau mổ viêm ruột thừa
3.7.1. Bệnh học

Viêm ruột thừa cấp (VRTC) là một cấp cứu ngoại khoa thường gặp, chiếm 40 -
60% tổng số cấp cứu bụng.
3.7.1.1. Cơ chế, giải phẫu bệnh
Cơ chế bệnh sinh:
- Viêm ruột thừa chưa vỡ mủ:
Viêm ruột thừa gây ra do nhiễm khuẩn trong lòng ruột thừa bị bít tắc. Sự quá sản
tổ chức lympho ở thành ruột thừa là nguyên nhân chính gây bít tắc lòng ruột thừa. ngoài
ra có thể gặp các nguyên nhân còn lại...
Khi lòng ruột thừa bị bít tắc gây ứ đọng dịch tiết dẫn tới tăng áp lực trong lòng
ruột thừa, ứ trệ tuần hoàn, vi khuẩn phát triển chuyển chất tiết thành mủ. giai đoạn đầu
quá trình gây viêm, phù thành ruột thừa và có những ổ loét ở niêm mạc ruột thừa.
Có thể mô tả diễn biến như sau: vật tắc nghẽn ở gốc sẽ tạo sự tắc nghẹn trong 1
quai kín, trong khi sự bài tiết của niêm mạc ruột thừa vẫn tiếp tục làm cho ruột thừa
căng ra. Thể tích lòng ruột thừa bình thường chỉ khoảng 0,1 ml. Nó không có một lòng
ống thực sự. Sự tiết của niêm mạc RT chỉ khoảng 0,5 ml có thể làm cho áp lực lòng ruột
thừa tăng lên đến 60 cm H2O. Sự căng to của RT kích thích lên đầu mút dây tk hướng
tâm mang cảm giác đau tạng, nó gây triệu chứng đau mơ hồ âm ỉ, lan tỏa ở giữa bụng
hoặc phía dưới vùng thượng vị ( sẽ giải thích kĩ hơn ở dưới)
- Viêm ruột thừa hoại tử:
Trong trường hợp khi mạch máu ruột thừa bị tắc do huyết khối nhiễm khuẩn yếm
khí dẫn tới hoại tử ruột thừa, thấy trên ruột thừa có những nốt hoại tử hay toàn bộ ruột
thừa có màu cỏ úa mủn nát.
- Áp xe ruột thừa:
Giai đoạn cuối cùng khi ruột thừa bị thủng dẫn tới mủ chảy ra ngoài. Nếu được
khu trú lại bởi tổ chức xung quanh gồm ruột, mạc nối, phúc mạc dính lại sẽ tạo thành ổ
áp xe ruột thừa.
- Đám quánh ruột thừa:
223
Một số trường hợp, ruột thừa viêm chưa vỡ, các tổ chức xung quanh đến tạo
đám quánh ruột thừa.
Hình 7.1: Cơ chế bệnh sinh viêm ruột thừa

3.7.1.2. Giải phẫu bệnh
Trong viêm ruột thừa có 4 thể giải phẫu bệnh
- Viêm ruột thừa xung huyết (xuất tiết)
+ Ruột thừa mất đi vẻ trăng ngà
+ Mạch máu tăng sinh.
+ Ổ bụng có ít dịch hơi đục
+ Lòng ruột thừa có dịch đục.
- Viêm ruột thừa mủ
+ RT sưng to, có ít giả mạc bám quanh RT.
+ Mạc nối lớn đến quây tụ quanh HCP.
+ Mạch máu tăng sinh, giãn to.
+ Ổ bụng có ít dịch đục.
224
-Thể hoại tử
+ RT thối rữa, ngả màu vàng úa
+ Ổ bụng có nhiều dịch mủ
+ Mạc nối lớn đến HCP cũng bị viêm.
+ RT sưng to, nhiều giả mạc bám, có ổ hoại tử làm cho RT bị thủng.
Đám quánh ruột thừa:
Trong trường hợp ruột thừa viêm chưa vỡ phản ứng các quai ruột, mạc nối lớn
dến quây lại để khu trú ổ viêm, có nhiều mạch máu tân tạo xung quanh mang các tế bào,
các chất chống viêm đến.
Cơ năng:
- Đau bụng: Đây là triệu chứng đầu tiên của viêm ruột thừa cấp. Về kinh điển thì
đau bụng bắt đầu lan toả ở vùng thượng vị và vùng rốn. Đau vừa phải, không thay đổi,
đôi khi có những cơn co thắt trội lên. Sau một thời gian từ 1-12 giờ (thường trong vòng
4-6 giờ), cơn đau sẽ khu trú ở hố chậu phải. ở một số người bệnh, đau của viêm ruột
thừa bắt đầu ở hố chậu phải và vẫn duy trì ở đó. Sự thay đổi về vị trí giải phẫu của ruột
thừa đã giải thích cho những thay đổi về vị trí của cơn đau kiểu tạng. Sự quay bất
thường của ruột cũng làm cho triệu chứng đau phức tạp hơn. Phần thần kinh tạng ở vị trí
bình thường, nhưng phần thần kinh bản thể nhận cảm giác ở vùng bụng-nơi manh tràng
bị giữ lại trong khi xoay.
- Rối loạn tiêu hóa: Nôn, buồn nôn, bụng óc ách khó chịu.
- Bí trung đại tiện, hoặc đại tiện lỏng.
- Toàn thân: sốt nhẹ (sốt cao khi có viêm phúc mạc), môi khô, lưỡi bẩn, mạch
nhanh.
Thực thể
Khám tại HCP:
- Thường thấy phản ứng thành bụng HCP rỏ ở những người bình thường. Không
rõ ở những người đã dùng thuốc giảm đau, người có thành bụng nhẻo (đẻ nhiều).
- Khám các điểm đau:
+ Điểm Mac- Burney: Nằm ở giữa đường nối từ rốn đến gai chậu trước trên bên
phải.
+ Điểm Clado: Nằm ở giao điểm đường nối 2 gai chậu trước trên và bờ ngoài cơ
thẳng to bên phải.
+ Điểm Lanz: Ở chỗ nối tiếp giữa 1/3 ngoài và 2/3 trong của đường nối 2 gai
chậu trước trên( trùng với điểm niệu quản giữa bên phải)
225
- Làm các dấu hiệu:
+ Schotkin-Blumberg (+):Lấy ngón tay ấn từ từ thành bụng ở HCP xuống sâu
càng tốt đến khi bắt đầu thấy đau, rồi đột nhiên bỏ tay ra nhanh. Bình thường người ta
không cảm thấy đau, khi bị viêm phúc mạc thì người bệnh sẽ cảm thấy đau dữ dội.
+ Rowsing (+) (dồn hơi từ đại tràng trái và đau HCP).
+ Sitkovski (+) (nằm nghiêng bên trái, gây đau HCP).
+ Obrasov (+) gặp trong viêm RT sau manh tràng
Cận lâm sàng
- XN máu: kì đầu BC tăng vừa phải, khi có biến chứng tăng cao.
- Siêu âm:
+ Kích thước RT lớn hơn bình thường, đường kính RT >1cm (bình thường: 0,6 -
0,8cm)
+ Có hình bia ở mặt cắt ngang SA qua RT
+ Có hình ngón tay đi găng ở mặt cắt dọc SA qua RT
+ HCP có dịch
+ Dấu hiệu đè ép đầu dò SA người bệnh đau, ấn đầu dò RT không xẹp xuống.
- X-quang: Để chẩn đoán phân biệt với tắc ruột (có mức nước mức hơi); phân
biệt với sỏi niệu quản Trong VRTC củng có mức nước mức hơi nhỏ ở manh tràng.
- CT – Scan: Có thể thấy kích thước ruột thừa, hình ảnh thâm nhễm mỡ xung
quanh, hình ảnh tụ dịch, hình ảnh dày thành manh tràng, dịch và hơi trong ổ bụng.
Nếu không được mổ kịp thời sẽ dẫn tới một số biến chứng sau:
- Viêm phúc mạc ruột thừa: do RT bị vỡ mủ chảy ở khắp ổ bụng gây viêm phúc mạc
biểu hiện hố chậu.
- Nhiễm trùng, nhiễm độc rõ: BN đau khắp ổ bụng, bí trung đại tiện, chướng bụng do
liệt ruột, có phản ứng cơ khắp ổ bụng dấu hiệu Blumberg (-).
Thăm túi cùng Douglas đau.
- Áp xe RT
+ Trên cơ sở VRT cấp, sau 3 ngày lâm sàng BN vẫn đau bụng và sốt cao, sờ nắn
HCP có 1 khối với đặc điểm danh giới rõ, không di động, bề mặt nhẵn, mật độ tăng, ấn
vào có điểm đau chói.
+ XN máu: BC tăng, công thức bạch cầu chuyển trái.
+ SA có ổ loãng âm ở HCP
Đám quánh ruột thừa:
226
- VRT cấp sau 3 ngày không đau bụng hoặc còn đau ít, sốt giảm rồi không sốt: sờ ở
HCP: có
1 khối mật độ cứng ranh giới không rõ, cảm giác như sờ vào mo cau, không di động,
mặt
nhẵn ấn đau nhẹ SA ruột thừa thấy hình ảnh tăng âm ở hố chậu phải hoặc thấy hình ảnh
ruột
thừa.
3.7.1.5. Chẩn đoán – điều trị
Chẩn đoán:
Các yếu tố rất có ý nghĩa để chẩn đoán đó là:
+ Người bệnh có đau HCP.
+ Phản ứng cơ HCP.
+ Điểm đau khu trú, thường là điểm Mac-Burney (+).
+ Có hội chứng nhiễm khuẩn (lâm sàng và xét nghiệm).
+ Siêu âm: có hình ảnh VRT
Nhóm bệnh ngay góc hồi manh tràng:
- Lồng ruột hồi manh tràng
- Thủng manh tràng do lỵ Amip.
- Thủng hồi tràng do thương hàn.
- Viêm túi thừa Meckel.
- Lao góc hồi manh tràng.
- Bệnh Crohn.
- Viêm đại tràng mạn.
Nhóm bệnh xa góc hồi - manh tràng:
- Thủng dạ dày (bít).
- Viêm túy mật hoại tử.
- Viêm tụy cấp.
- Nhồi máu cơ tim thể bụng.
- Viêm phổi thùy ở trẻ nhỏ.
- Viêm dạ dày cấp.
Nhóm bệnh sau góc hồi manh tràng:
- Tiết niệu:
- Viêm đường tiết niệu phải.
227
- Sỏi niệu quản phải:, đau quặn từng cơn. SA có sỏi, XN nước tiểu có HC, BC
- Sỏi thận phải.
- Cơn đau quặn thận phải.
- Viêm - Áp xe cơ thắt lưng chậu.
Bệnh sản phụ khoa:
- Viêm phần phụ.
- Chữa ngoài tử cung vỡ.
- U nang buồng trứng xoắn.
- Dọa sẩy thai.
- VRT cấp chưa vỡ:
Mổ hở:
+ Chỉ định mổ càng sớm càng tốt ngay sau khi chẩn đoán VRT cấp.
+ Cần bổ sung dịch thể trước và trong khi mổ.
+ Kháng sinh phổ rộng dưới dạng tiêm bắt hoặc tĩnh mạch để giảm nguy cơ NK
+ Đặt ống thông hút dịch dạ dày - tá tràng để chuẩn bị mổ nếu dùng gây mê.
+ Vô cảm: gây mê hoặc gây tê tùy theo tình trạng người bệnh.
+ Đường rạch: đường Mac - Burney. Dài 6 - 12cm ()
Cắt ruột thừa viêm qua nội soi ổ bụng:
Cắt viêm ruột thừa qua nội soi được ưa chuộng ở những người béo phì, hoặc ở
những người bệnh đặc biệt quan tâm đến vấn đề thẩm mỹ.
Về mặt lý thuyết phương pháp nội soi có nhiều ưu điểm so với phương pháp mổ
hở truyền thống hơn 100 năm qua.
Ưu điểm này bao gồm:
+ Giúp chẩn đoán chính xác trong những trường hợp khó, đặc biệt là ở trẻ em
và phụ nữ.
+ Giảm tỷ lệ nhiễm trùng vết thương.
+ Người bệnh ít đau.
+ Người bệnh trở về bình thường sau 3 - 4 ngày
- B/C: Ngoài các biến chứng thông thường: chảy máu, áp xe dư thì còn có các
biến chứng:
+ Thủng ĐM, ruột do chọc Trocar.
+ Bơm khí vào ổ bụng có thể gây suy hô hấp
Viêm phúc mạc ruột thừa
228
- VPM khu trú: HCP có dịch quánh, thối, RT căng to doạ vỡ, mạc treo phù nề, dính, có
giả mạc: Xử trí: hút dịch, lấy giả mạc,, cắt RT, vùi mỏm cụt nếu được, lau rửa kỹ ổ
bụng, đặt dẫn lưu đáy MT và Douglas, có thể mở hở hoặc mổ nội soi.
- Viêm PM ruột thừa toàn bộ: Ổ bụng nhiều dịch trắng đục hoặc xanh đen, rất thối, tiểu
tràng căng to, viêm đỏ, có thể dính vào nhau, có giả mạc bám. RT thủng hoặc vỡ thành
nhiều mảnh. Hút mủ, dịch, lấy hết mảnh vỡ RT, giả mạc, lau rửa sơ bộ sau đó tìm buộc
gốc RT, cắt bỏ phần còn lại, khâu vùi kỹ mỏm cụt nếu được. Nếu thành MT và mỏm cụt
RT mủn không vùi được thì phải dẫn lưu MT. Sau đó rửa ổ bụng thật kĩ, nhiều lần bằng
HTM 0,9% (4 - 5 lít), dẫn lưu Douglas, đôi khi thêm cả dẫn lưu HCP. Đóng bụng 1 lớp
để hở da. Có thể khâu chỉ chờ. Hoặc có thể mổ nội soi.
- Phải mổ dưới gây mê - dãn cơ
Áp xe ruột thừa.
- Vị trí ổ áp xe có thể gặp ở: HCP, sau MT, ở trong chậu hông bé.
- Nguyên tắc chung: Dẫn lưu mủ ngoài PM.
- Đường mổ dẫn lưu: HCP - Đường Roux. SauMT
- Đường trên mào chậu phải. Trong chậu hông - DL qua trực tràng hoặc âm đạo.
. Đám quánh ruột thừa
Cho một đợt kháng sinh, sau 6 tháng đám quánh tan thì đến mổ cắt bỏ ruột thừa.
3.7.2. Chăm sóc

3.7.2.1. Chăm sóc người bệnh viêm ruột thừa
Nhận định tình trạng người bệnh:
- Đau bụng: đau thượng vị sau vài giờ lan xuống hố chậu phải, đau ở điểm Mac
Burney. Đau tăng khi ho hay cử động bụng. Phản ứng thành bụng, co cơ bụng. Theo dõi
các dấu hiệu nhiễm trùng, nhiễm độc: sốt, khô môi miệng, niêm mạc khô, miệng đắng,
lưỡi bẩn.
- Theo dõi dấu hiệu rối loạn tiêu hoá như nôn, chán ăn, táo bón hay tiêu chảy
- Hô hấp: thở nông, nhanh, nếu người bệnh choáng nhiễm khuẩn thì có các dấu
hiệu mạch nhanh, huyết áp giảm, sốt cao, thở khó…
Tư thế giảm đau: thường người bệnh co đầu gối làm giảm căng cơ thành bụng.
3.7.2.2. Chẩn đoán và can thiệp điều dưỡng
- Người bệnh đau bụng do bệnh lý viêm ruột thừa
Lượng giá về cách diễn tả cơn đau của người bệnh như vị trí, di chuyển cơn đau,
tính chất đau khi thu thập dữ kiện để chẩn đoán xác định. Giúp người bệnh giảm đau
bằng tư thế như co chân vào thành bụng tránh căng bụng, tránh di chuyển đột ngột,
229
tránh thăm khám quá nhiều. Thực hiện thuốc giảm đau khi có chẩn đoán xác định,
không dùng thuốc xổ hay thụt tháo người bệnh, không cho người bệnh ăn
- Người bệnh lo sợ do phải mổ cấp cứu
Lượng giá mức độ căng thẳng của người bệnh và gia đình. Nâng đỡ tinh thần cho
người bệnh và gia đình, cung cấp thông tin về cuộc mổ, phương pháp gây mê, tai biến
hay biến chứng sau mổ, đồng thời giáo dục người bệnh cách hợp tác sau mổ. Đánh giá
lại và tiếp tục khám cũng như chuẩn bị trước mổ.
3.7.2.3. Chăm sóc trước mổ
Công tác tư tưởng cho người bệnh và gia đình: cung cấp thông tin về phương
pháp mổ nội soi cắt ruột thừa như vết mổ nhỏ, ruột thừa được lấy qua lỗ rốn, ít đau sau
mổ, ít biến chứng tắc ruột sau mổ. Nếu ở bệnh viện chưa có phương tiện mổ nội soi thì
thường phẫu thuật cắt ruột thừa vùi gốc. Thường người bệnh được dùng phương pháp
gây mê hay gây tê tuỷ sống. Không cho người bệnh ăn uống, thực hiện các xét nghiệm
tiền phẫu, thuốc giảm đau.
Thực hiện công việc chuẩn bị người bệnh trước mổ cấp cứu, luôn luôn thực hiện thuốc
kháng sinh, ngăn ngừa choáng cho người bệnh trước mổ.
3.7.2.4. Chăm sóc sau mổ viêm ruột thừa
- Nhận định tình trạng người bệnh
Theo dõi dấu chứng sinh tồn, nước xuất nhập. Quan sát băng thấm dịch, dẫn lưu
ra máu không, tình trạng tri giác sau mổ nếu người bệnh gây mê. Tình trạng cảm giác,
vận động chi nếu gây tê tuỷ sống. Tình trạng bụng như đau, tình trạng nhu động ruột,
nghe nhu động ruột. Dấu hiệu chảy máu qua vết mổ, dẫn lưu ổ bụng, nhiễm trùng vết
mổ.
- Chẩn đoán và can thiệp điều dưỡng
+ Người bệnh sau mổ ruột thừa không biến chứng
Cho người bệnh nằm tư thế Fowler, ngồi dậy đi lại sớm để tránh biến chứng liệt
ruột, viêm phổi, giúp người bệnh thoải mái. Nếu không nôn ói thì 6–8 giờ cho ăn. Vết
mổ không nhiễm trùng thì sau 7 ngày cắt chỉ. Nếu người bệnh mổ nội soi viêm ruột thừa
điều dưỡng chú ý tình trạng chướng bụng do bơm hơi trong ổ bụng, đau vai.
+ Người bệnh sau mổ viêm ruột thừa đã có biến chứng
Cho người bệnh ngồi dậy càng sớm càng tốt. Theo dõi sát dấu chứng sinh tồn, hồi
sức đủ nước, ổn định điện giải. Vết mổ thấm dịch thay băng, phát hiện sớm dấu hiệu
nhiễm trùng vết mổ. Chăm sóc dẫn lưu theo dõi số lượng, màu sắc, tính chất mỗi ngày
và chú ý rút sớm khi hết dịch.
+ Nguy cơ xuất huyết nội do bục chỉ chỗ khâu động mạch ruột thừa
230
Nhận định dấu hiệu xuất huyết nội: đau bụng, huyết áp giảm, mạch nhanh, thở
nhanh, da xanh niêm nhạt, Hct giảm, máu qua ống dẫn lưu,…
Can thiệp điều dưỡng: giữ đường truyền thật tốt, thực hiện truyền máu theo y
lệnh, theo dõi sát huyết áp, mạch, chuẩn bị người bệnh phẫu thuật lại.
+ Chảy máu vết mổ
Nhận định điều dưỡng: máu tươi, chảy thành dòng và đông lại.
Can thiệp điều dưỡng: dùng gạc ấn ngay điểm chảy máu, băng ép, báo bác sĩ khâu
vết mổ lại. Đánh giá số lượng máu mất, Hct,...
+Tắc ruột sau mổ
Nhận định điều dưỡng: đau bụng từng cơn, dấu hiệu rắn bò…
Can thiệp điều dưỡng: theo dõi nhiệt độ, nghe nhu động ruột, thực hiện các bước chăm
sóc người bệnh như trong bài chăm sóc người bệnh tắc ruột. Để phòng ngừa, điều
dưỡng cho người bệnh ngồi dậy sớm, vận động, hít thở sâu.
+ Viêm phúc mạc
Nhận định điều dưỡng: sốt cao, bụng đau, chướng, bụng cứng như gỗ.
Can thiệp điều dưỡng: chăm sóc phòng ngừa choáng nhiễm trùng, chuẩn bị người bệnh
phẫu thuật lại.
+ Áp-xe và viêm tấy thành bụng
Do kỹ thuật chăm sóc không bảo đảm vô khuẩn, do nhiễm trùng bệnh viện, do
bệnh lý.
Nhận định tình trạng người bệnh: dấu hiệu nhiễm trùng vết mổ như đau,sưng,
nóng, đỏ. Dấu hiệu nhiễm trùng toàn thân: nhiệt độ cao, môi khô, lưỡi bẩn…
Can thiệp điều dưỡng: thực hiện kháng sinh dự phòng cho những người bệnh
viêm ruột thừa đến trễ. Chăm sóc vết mổ bằng phương pháp vô khuẩn. Sau mổ nếu có
dấu hiệu nhiễm trùng vết mổ điều dưỡng báo bác sĩ và thực hiện cắt bỏ mối chỉ và rửa
sạch vết mổ, thực hiện kháng sinh theo y lệnh. Ghi vào hồ sơ tình trạng vết mổ, nhiệt độ
và tình trạng nhiễm trùng của người bệnh.
+ Áp-xe túi cùng Douglas
Nhận định điều dưỡng: đau bụng, sốt cao, tiêu chảy, phân nhầy…
Can thiệp điều dưỡng: theo dõi nhiệt độ, cơn đau, giúp thầy thuốc thăm khám lâm sàng.
Nhận định tình trạng dẫn lưu Douglas về số lượng và nhất là tính chất dịch chảy ra.
Thực hiện kháng sinh. Chuẩn bị người bệnh phẫu thuật lại.
+ Rò phân
Nhận định tình trạng người bệnh: chăm sóc vết mổ hay lỗ dẫn lưu cần chú ý đến
tính chất dịch chảy ra là phân, dịch ruột.
231
Can thiệp điều dưỡng: chăm sóc lỗ rò, ghi số lượng dịch chảy ra. Thực hiện y lệnh
bù nước đầy đủ cho người bệnh, theo dõi nước xuất nhập. Ngừa rôm lở da cho người
bệnh. Cung cấp cho người bệnh nhiều dinh dưỡng giúp lỗ rò mau lành.
+ Người bệnh chưa tự chăm sóc sau mổ
Giáo dục người bệnh tự chăm sóc theo sự hướng dẫn của điều dưỡng: vận động đi
lại, tắm rửa nhưng nên tham khảo ý kiến của thầy thuốc.
3.7.2.5. Giáo dục sức khỏe người bệnh
+ Người bệnh không kiêng ăn, ăn đủ chất dinh dưỡng sau mổ.
+ Hướng dẫn người bệnh vận động, đi lại, tập thể dục. Hướng dẫn người bệnh các
dấu hiệu tắc ruột như đau bụng từng cơn, bí trung đại tiện. Khi có các dấu hiệu trên,
người bệnh nhịn ăn uống hoàn toàn và đến bệnh viện ngay.
+ Chăm sóc vết mổ tại nhà.
Trong trường hợp người bệnh bị dò vết mổ nên đến cơ sở y tế gần nhất để chăm
sóc, bảo đảm dinh dưỡng tốt.
232
Câu 1. Điểm Mac-Burney là điểm nối 1/3 ngoài và 1/3 giữa đường nối từ:
A. Gai chậu trước trên phải đến rốn
B. Gai chậu trước dưới phải đến rốn
C. Gai chậu trước trên trái đến rốn
D. Gai chậu trước dưới trái đến rốn
Câu 2. Cận lâm sàng giúp chẩn đoán trong ruột thừa viêm là:
A. Siêu âm bụng
B. CT- scanner bụng
C. X- quang bụng
D. MRI bụng
Câu 3. Ở phụ nữ, chẩn đoán phân biệt viêm ruột thừa chưa vỡ mủ với bệnh sau:
A. Viêm phần phụ phải
B. Thủng dạ dày
C. Tắc ruột
D. Ung thư đại tràng
Câu 4. Bệnh nhân sau mổ viêm ruột thừa khi có nhu động ruột nên cho bệnh nhân
ăn:
A. Ăn thức ăn mềm.
B. Thức ăn từ lỏng đến đặc dần.
C. Ăn nhiều rau.
D. Uống sữa, nước uống có gaz
Câu 5. Chăm sóc người bệnh sau mổ ruột thừa viêm
A. Tập vận động và tập hít thở sâu cho người bệnh
B. Hạn chế vận động sau mổ
C. Cho người bệnh nhin ăn uống 3 ngày, nuôi dưỡng bằng đường truyền tĩnh
mạch
D. Thay băng vết mổ bằng povidine
Đáp án: 1A, 2A, 3A, 4B, 5A
233
Bài 3.8. Chăm sóc người bênh thủng dạ dày
Mục tiêu học tập :

1. Trình bày được bệnh học thủng dạ dày
2. Phân tích được các biến chứng của bệnh thủng dạ dày
3. Lập được kế hoạch chăm sóc người bệnh trước và sau mổ thủng dạ dày
3.8.1. Bệnh hoc

Thủng dạ dày hay tá tràng là một biến chứng nặng của loét dạ dày, tá tràng, hay
đôi khi là một ung thư dạ dày. Và thuật ngữ thủng dạ dày-tá tràng vẫn thường dùng
không bao gồm các vết thương làm thủng, hay chấn thương làm vỡ rách dạ dày
3.8.1.1. Nguyên nhân, giải phẫu bệnh
Nguyên nhân:
Thủng dạ dày là một bệnh có suất độ cao chiếm tỷ lệ 7 - 17,4%.
Xét về giới thì nam nhiều hơn nữ, và thường liên quan đến công việc lao động
(công việc dễ bị stress).
Loét thường gặp nhất.
Ung thư.
Chấn thương
Giải phẫu bệnh:
- Lỗ thủng
Thường chỉ có một lỗ thủng, ít khi co hai hay nhiều lỗ thủng, lỗ thủng có thể là
một ổ loét xơ chai hoặc ổ loét non.
- Ổ loét tá tràng.
Vị trí: Đa số ở mặt trước tá tràng.
Kích thước to nhỏ khác nhau
Bờ ổ loét có thể mềm mại xung quanh phù nề nhẹ, cũng có thể bờ cứng xơ chai
nhưng mủn, tá tràng nhăn nhóm nên khi khâu phục hồi dễ gây hẹp sau này
- Ổ loét dạ dày.
Vị trí: Đa số ở bờ cong nhỏ, ít gặp ở mặt trước hay mặt sau dạ dày.
Kích thước thường to hơn ở tá tràng, Có thể mềm mại hoặc sơ chai do loét non
hay loét mãn tính.
- Ung thư dạ dày thủng.
234
Lỗ thủng nằm trên tổ chức ung thư là một khối u chắc sần sùi, lỗ thủng bờ rộng
thành mỏng trung tâm khối u có mạch máu tăng sinh. Đôi khi khó phân biệt được ung
thư gây thủng hay một ổ loét ung thư hóa.
Trong hầu hết thủng dạ dày chẩn đoán không khó với lâm sàng có thể chẩn
đoán xác định ngay trong lần khám đầu tiên với các triệu chứng-dấu hiệu sau:
- Triệu chứng toàn thân:

Sốc có thể gặp trong khoảng 30% trường hợp. Sốc là do đau nhất là lúc mới
thủng. Sốc có thể thoáng qua hoặc kéo dài đến một giờ, sau đó mạch, huyết áp sẽ trở lại
bình thường.
- Triệu chứng cơ năng:
Đau bụng: Dữ dội, đột ngột, và thường người bệnh nhớ chính xác thời điểm xảy
ra cơn đau. Triệu chứng cơ năng đau bụng khi được khảo sát thì có các tỉ lệ sau:
+ Đau đột ngột 100%.
+ Đau lan khắp bụng 90,43%.
+ Đau bụng phải 9.56%.Bụng gồng cứng và ấn rất đau.
Nôn: Không phải là dấu hiệu thường gặp.
Bí trung đại tiện: Không có trong những giờ đầu.
- Triệu chứng thực thể
+ Nhìn: Người bệnh nằm im, bụng không di động theo nhịp thở, nếu người bệnh
vạm vỡ thì nhìn rõ thớ cơ nổi lên.
+ Sờ: Bụng cứng như gỗ gặp trong 89,56% trường hợp TDD (thủng dạ dày thì
bụng gồng cứng ở mức độ cao nhất trong tất cả cấp cứu khác trong ổ bụng). Ở những
người bệnh cao tuổi, các cơ thành bụng nhão nên dấu hiệu bụng cứng như gỗ có thể
không có, hoặc trên những người bệnh nghiện ma túy..
+ Gõ: Mất vùng đục trứơc gan: 83.47%. Dấu hiệu này dễ nhầm lẫn với bụng
chướng do tình trạng liệt ruột khi người bệnh tới trễ.
Thăm trực tràng: Đau túi cùng Douglas.
Tiền căn đau bụng: 70-80%
Trường hợp thủng do loét có thời gian đau vùng trên rốn từ vài năm và đau có
chu kỳ hoặc không. Trong số này BN đã được chẩn đoán qua X-quang hoặc nội soi
hoặc có những người bệnh đang nằm điều trị loét dạ dày–tá tràng tại bệnh viện. Do đó
hơn 30% thủng dạ dày–tá tràng có thể là biểu hiện đầu tiên của bệnh.
235
- Cận lâm sàng:
X-quang thấy liềm hơi dưới cơ hoành
Siêu âm bụng có hơi tự do hoặc dịch ổ bụng, hoặc cả hai.
Hình 8.1: X Quang liềm hơi dưới cơ hoành

3.8.1.3. Chẩn đoán phân biệt
Khi triệu chứng của thủng dạ dày không rõ ràng cần phân biệt một số trường
hợp đau bụng ở vùng trên rốn có thể đưa đến nhầm lẫn thủng dạ dày tá tràng:
Viêm túi mật, sỏi ống mật chủ, viêm gan, áp xe gan trái, cơn đau do loét dạ dày -
tá tràng.
Viêm tụy cấp do giun hoặc chảy máu: Đau bụng lăn lộn, nôn nhiều và người
bệnh vùng vẫy chứ không chịu nằm yên. Bụng trướng là chính. Dấu co cứng thành
bụng không rõ ràng. Các men tuỵ tăng cao trong máu. X quang không có hình ảnh liềm
hơi dưới cơ hoành.
Áp xe gan vỡ hoặc ung gan vỡ gây co cứng thành bụng: Người bệnh có bệnh
sử trước đó với sốt, nhiễm trùng, đau vùng gan sau đó lan ra toàn bụng. Siêu âm bụng
giúp ích nhiều cho chẩn đoán.
Viêm phúc mạc do thủng ruột thừa: Người bệnh đau đầu tiên ở hố chậu phải
sau lan ra toàn bụng. Triệu chứng nhiễm trùng thường rõ ràng.
Thủng một tạng khác: Thủng ruột do thương hàn, viêm túi thừa Meckel.
Thường mổ ra mới chẩn đoán được.
Tắc ruột: Người bệnh đau bụng từng cơn, nôn nhiều. Khám thấy dấu rắn bò,
quai ruột nổi và tăng âm ruột. X quang có hình ảnh các mức hơi- dịch.
Bệnh phổi cấp tính khu trú ở đáy phổi.
236
- Cắt dạ dày cấp cứu: Là phương pháp điều trị triệt để vì cùng lúc giải quyết ổ loét và lỗ
thủng.
Chỉ định:
+ Thủng do K dạ dày: nếu K trong giai đoạn sớm(có thể cắt bỏ và chưa di căn cơ
quan lân cận như tụy, gan…) kèm nạo hạch theo giai đoạn K.
+ Ổ loét xơ chai, khâu khó khăn.
+ Ổ loét thủng lần hai, hay có chảy máu hoặc hẹp môn vị.
- Cắt dây thần kinh X kèm khâu lổ thủng có hay không kèm dẫn lưu:
Chỉ định:
+ Chỉ dùng cho các ổ loét tá tràng không dùng cho ổ loét dạ dày. Với điều kiện
BN đến sớm, khoang bụng sạch, không kèm hẹp môn vị và phẩu thuật viên phải kinh
nghiệm với phẩu thuật cắt dây X.
Hiện nay phẩu thuật này ít dùng vì cắt dây X không phải là dễ đồng thời phải hội
đủ nhiều điều kiện nên phẩu thuật bị hạn chế.
- Phẫu thuật khâu lỗ thủng:
Mổ hở:
Chỉ định:
Chỉ định rộng rãi vì phẩu thuật nhẹ nhàng, nhanh chóng, ít tai biến có thể áp
dụng rộng rãi đặc biệt với những trường hợp nặng mà điều kiện người bệnh không cho
phép phẫu thuật lâu. Ví dụ như trường hợp K dạ dày thủng gây viêm phúc mạc toàn thể
mà tình trạng người bệnh không cho phép cắt dạ dày khi cấp cứu thì ta có thể khâu lỗ
thủng + dẫn lưu, và mổ cắt dạ dày khi người bệnh ổn và được chuẩn bị kỹ.
Tuy có nhiều ưu điểm nhưng tỉ lệ tái phát cao: loét vẫn tiến triển 50-60%, mổ lại
40-50% nên nhiều tác giả khuyên áp dụng phương pháp kết hợp điều trị H.pylori và
khống tiết với phác đồ OMC hay OAC duy trì 7 tới 10 ngày và có thể dựng hạ thấp liều
clarithromycin
Mổ nội soi:
Chỉ định:
- Nên dùng cho loét tá tràng
- BN đến sớm trước 12h, khoang bụng sạch, không hẹp môn vị kèm theo
- BN không phải là người già, bệnh mãn tính kèm theo như tim mạch, tiểu
đường…
Ngoài các phương pháp mổ thủng dạ dày tá tràng cần áp dụng kết hợp nhiều
phương pháp khác: điều trị viêm phúc mạc, đặt dẫn lưu, rửa ổ bụng, điều trị sốc trước
237
mổ, điều trị viêm phúc mạc sau mổ…để điều trị cho người bệnh.
3.8.2. Chăm sóc

3.8.2.1. Chăm sóc trước mổ :
Nhận định :
- Khai thác bệnh sử:thường có tiền sử loét dạ dày.
Triệu chứng đau bụng xảy ra đột ngột, đau bụng trên rốn dữ dội, liên tục và tăng
dần. Người bệnh nôn khan, sau nôn vẫn không giảm đau,bí trung, đại tiện.
- Thăm khám:
Nhìn: bụng ít tham gia cùng nhịp thở, không di động, cơ bụng nổi rõ, có dấu
hiệu nhiễm trùng.
Sờ: bụng cứng như gỗ, co cứng, người bệnh đến trễ sẽ thấy bụngchướng.
Gõ: mất vùng đục trước gan, gõ thấy đục vùng thấp.
Nghe: nhu động ruột mất haygiảm.
Toàn thân: người bệnh rơi vào cơn choáng, nhiệt độ cao thường sau thủng18–24
giờ do nhiễm trùng, dấu mất nước và rối loạn điện giải.
Chẩn đoán và can thiệp điều dưỡng
- Đau bụng gia tăng khi người bệnh cử động hay khi thở
Giải thích cho người bệnh hiểu nguyên nhân đau bụng giúp người bệnh an tâm.
Di chuyển, xoay trở người bệnh nhẹ nhàng, tránh thăm khám thường xuyên, không nên
xoay trở người bệnh đột ngột. Cho người bệnh nằm tư thế semi Fowler giúp người bệnh
thở dễ dàng. Hướng dẫn thở vào sâu nhẹ nhàng và thở ra chậm từ từ. Theo dõi sát hô
hấp vì do đau người bệnh không dám thở nên dễ dàng thiếu oxy, rơi vào suy hô hấp.
Nếu có dẫn lưu dạ dày qua mũi nên hút thường xuyên tránh nôn ói tràn vào khí quản.
Thực hiện thuốc giảm đau khi có chẩn đoán xác định.
- Mất nước và rối loạn điện giải do nôn ói và do liệt ruột
Theo dõi dấu mất nước như người bệnh khát, dấu véo da đàn hồi chậm trên 2
giây, niêm mạc miệng khô, áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP) < 8mmH2O, nước xuất
nhập, nước tiểu ít. Thực hiện y lệnh bù nước và điện giải. Đặt ống Levine hút giúp
người bệnh bớt nôn, đồng thời cũng theo dõi số lượng, tính chất, màu sắc, dịch thoát ra,
tình trạng bụng. Theo dõi kết quả xét nghiệm ion đồ, BUN, creatinine, Hct. Nghe tiếng
nhu động ruột và tình trạng chướng bụng của người bệnh. Theo dõi các triệu chứng lâm
sàng của rối loạn điện giải, nước xuất nhập, thực hiện thuốc giảm nôn.
- Nguy cơ thiếu oxy do người bệnh thở kém vì đau không dám thở
238
Thực hiện cho người bệnh thở oxy. Theo dõi nhịp thở, tần số, tính chất thở
thường xuyên. Hướng dẫn cách thở, theo dõi thiếu oxy, nồng độ oxy trong máu. Thực
hiện thuốc giảm đau, hạn chế thăm khám, tránh xoay trở đột ngột. Giúp người bệnh tư
thế thoải mái, giảm đau.
-Người bệnh có nguy cơ rơi vào cơn choáng do đau, sợ, nhiễm trùng
Liệu pháp tâm lý giúp người bệnh an tâm, ủ ấm. Theo dõi cơn đau, thực hiện
thuốc giảm đau khi chẩn đoán xác định. Theo dõi dấu chứng sinh tồn phát hiện sớm
choáng. Thực hiện kháng sinh theo y lệnh. Theo dõi da niêm, kết quả xét nghiệm chức
năng thận, nước tiểu/giờ.
- Người bệnh lo lắng trước mổ cấp cứu
Giải thích cho người bệnh lợi ích của việc mổ, đây là trường hợp cấp cứu ngoại
khoa vì dịch dạ dày có nguy cơ chảy vào khoang phúc mạc đưa đến viêm phúc mạc và
tử vong. Cung cấp cho người bệnh những thông tin cần thiết về cuộc mổ như khâu lỗ
thủng, cắt dạ dày.
3.8.3.2. Chuẩn bị trước mổ
Hầu hết người bệnh thủng dạ dày đều được mổ cấp cứu nhưng do đây là bệnh lý
cấp cứu ngoại khoa nên thường hồi sức trước khi phẫu thuật.
Điều dưỡng thực hiện đặt ống hút dạ dày, giúp hạn chế bớt phần nào dịch dạ dày
chảy vào khoang phúc mạc, theo dõi xuất huyết dạ dày, giảm chướng bụng, hút dạ dày
giảm căng chướng trong mổ và giải áp sau mổ. Điều dưỡng theo dõi và ghi vào hồ sơ
tính chất, màu sắc, số lượng dịch hút ra.
Giải thích cho người bệnh biết việc cần thiết phải mổ, hướng dẫn người bệnh
nhịn ăn uống, thực hiện các xét nghiệm khẩn về máu, nước tiểu.
Truyền dịch ở tĩnh mạch lớn và gần tim, phụ giúp bác sĩ đặt áp lực tĩnh mạch
trung tâm, tiêm thuốc giảm đau và kháng sinh, dấu chứng sinh tồn trước mổ. Nếu người
bệnh lớn tuổi, có bệnh lý tim mạch, bệnh nặng nên đo điện tim.
Vệ sinh vùng mổ, đặt thông tiểu cho người bệnh, theo dõi sát nước xuất nhập.
Điều dưỡng cần hiểu biết các phương pháp giải phẫu để giải thích cho người bệnh an
tâm.
Trong những trường hợp mổ dạ dày chương trình, điều dưỡng cần chú ý nuôi
dưỡng người bệnh tốt, cung cấp protein, vitamin C, vitamin K nhằm cải thiện tình trạng
hình thành cục máu đông và giúp vết thương mau lành.Người bệnh nhịn ăn uống trước
mổ 24 giờ. Đặt ống thôngdạ dày đêm trước mổ.
239
Thông báo về phương pháp gây mê, vết mổ ở đâu, dẫn lưu như thế nào, tiên
lượng sau mổ. Giáo dục người bệnh và thân nhân cách chăm sóc sau mổ: ho, hít thở sâu,
đi lại sớm.
3.8.2.3. Chăm sóc sau mổ:
Nhận định tình trạng người bệnh sau mổ
Theo dõi dấu chứng sinh tồn mỗi 4 giờ hay thường hơn tuỳ tình trạng người
bệnh. Thẩm định lại tình trạng đau bụng, đau vết mổ. Quan trọng nhất là tình trạng hô
hấp của người bệnh. Do đau, do chướng bụng, do ống Levine nên người bệnh hạn chế
thở, có nguy cơ thiếu oxy sau mổ. Điều dưỡng cần nhận định tình trạng hô hấp và dấu
hiệu thiếu oxy. Kiểm tra băng vết mổ có thấm máu, màu sắc và số lượng dịch dẫn lưu,
dấu hiệu chảy máu sau mổ qua dẫn lưu. Tổng trạng người bệnh rất quan trọng vì thường
người bệnh suy kiệt nhiều sau mổ. Theo dõi tri giác thường xuyên vì do tình trạng
choáng cũng có nguy cơ xảy ra nên đây là dấu hiệu giúp điều dưỡng phát hiện sớm tình
trạng trở nặng của người bệnh. Hoạt động ống Levine; màu sắc, tính chất, số lượng.
Tình trạng bụng: đau bụng, chướng, dấu hiệu bụng ngoại khoa (bụng gồng cứng). Nghe
nhu động ruột, hỏi người bệnh trung tiện được chưa. Theo dõi người bệnh có nôn ói,
tiêu chảy, tình trạng suy dinh dưỡng, tình trạng mất nước, rối loạn điện giải.
- Người bệnh có nguy cơ chảy máu sau mổ khâu lỗ thủng dạ dày
Theo dõi sát dấu chứng sinh tồn. Phát hiện sớm dấu hiệu chảy máu sau mổ qua
ống thông dạ dày, dấu chứng sinh tồn, tình trạng bụng, dẫn lưu, huyết áp giảm, Hct
giảm. Thực hiện các y lệnh truyền máu, truyền dịch, hồi sức người bệnh. Công tác tư
tưởng cho người bệnh. Thực hiện chuẩn bị người bệnh mổ cấp cứu lại nếu phát hiện
tình trạng chảy máu lại.
- Người bệnh đau sau mổ, khó thở do đau
Thực hiện thuốc giảm đau theo y lệnh. Nâng cao thành giường, hướng dẫn người
bệnh hít thở sâu, ho, xoay trở nhẹ nhàng. Nếu không choáng nên cho người bệnh ngồi
dậy hay nằm tư thế Fowler, chân co nhẹ nhàng lên bụng. Theo dõi tránh bàng quang
căng chướng, khuyến khích người bệnh thư giãn, không gồng cứng bụng. Theo dõi dấu
hiệu khó thở, theo dõi dấu hiệu thiếu oxy. Cung cấp đầy đủ oxy cho người bệnh.
- Người bệnh chướng bụng do liệt ruột sau mổ
Ống hút dạ dày cần hút ngắt quãng tránh tắc nghẽn, theo dõi sát tính chất, số
lượng, màu sắc dịch dạ dày, rút khi có y lệnh. Nằm tư thế Fowler, xoay trở, vận động
sớm, tập thở. Theo dõi tình trạng bụng chướng, đau, nghe nhu động ruột, thường xuyên
đo vòng bụng để đánh giá tình trạng căng chướng bụng. Chăm sóc vệ sinh răng miệng.
240
- Nguy cơ người bệnh nhiễm trùng qua ống dẫn lưu, vết mổ
Thường phẫu thuật viên sẽ đặt dẫn lưu dưới gan, dẫn lưu túi cùng Douglas vì thế
điều dưỡng cần hướng dẫn người bệnh thường xuyên nằm nghiêng về phía dẫn lưu.
Theo dõi màu sắc, số lượng, tính chất của dịch, câu nối xuống thấp, nếu thấy có máu
tươi chảy ra nên lấy lại dấu chứng sinh tồn và báo bác sĩ ngay. Rút dẫn lưu tuỳ theo mục
đích điều trị.
Ống thông tiểu cần rút sớm khi không còn dấu hiệu choáng để ngừa nhiễm trùng
tiểu. Vết mổ thường không thay băng nếu vết mổ vô trùng, cắt chỉ sau 6–7 ngày. Nếu
người già,suy dinh dưỡng, thành bụng yếu thì cắt chỉ muộn hơn.
- Người bệnh lo lắng về dinh dưỡng sau mổ
Trong những ngày đầu khi chưa có nhu động ruột người bệnh được nuôi dưỡng
bằng dịch truyền. Tuỳ bệnh lý và phương thức phẫu thuật mà thực hiện việc cho ăn qua
đường nào, và khi nào thì được ăn. Trong những ngày đầu được ăn người bệnh ăn thức
ăn mềm, loãng, dễ tiêu, từ lỏng đến đặc dần, nhai kỹ, chia 6 lần ăn trong ngày. Theo dõi
tình trạng khó tiêu, ợ hơi, chướng bụng sau ăn. Nên ăn ở tư thế ngồi hay tư thế Fowler,
chỉ nằm sau ăn 30 phút. Tránh thức ăn có nhiều chất xơ, tránh uống nước trong bữa ăn.
Với người bệnh cắt toàn bộ dạ dày điều dưỡng cần chú ý chế độ ăn phù hợp theo đường
cho ăn.
- Người bệnh lo lắng về bệnh sau mổ
Điều trị thủng dạ dày chủ yếu là khâu lỗ thủng. Đây là phương pháp đơn giản, nhẹ
nhàng nhưng không triệt để (còn để lại ổ loét), do đó sau mổ cần kết hợp với điều trị nội
khoa (thuốc băng niêm mạc, kháng tiết…)
Cách sinh hoạt: nghỉ ngơi hợp lý, tránh lo âu.
Thuốc điều trị: uống thuốc đúng thời gian, đúng giờ, đúng thuốc, đúng liều.
Tránh dùng các thuốc gây tổn thương niêm mạc dạ dày như: Aspirin, corticoid… Dùng
thuốc che chở niêm mạc dạ dày. Nên tái khám đúng hẹn hay khi có triệu chứng bất
thường như đau bụng, nôn ra máu. Khuyên người bệnh tránh thức ăn quá chua, quá cay,
nhai kỹ khi ăn. Tránh dùng rượu, trà, cà phê, thuốc lá.
- Người bệnh có nguy cơ chảy máu, bục xì vết khâu sau mổ cắt đoạn dạ dày
Người bệnh mổ cấp cứu với phẫu thuật lớn mà thời gian chuẩn bị ngắn nên điều
dưỡng theo dõi sát dấu chứng sinh tồn, phòng chống choáng cho người bệnh. Ống dẫn
lưu dưới gan được rút bỏ theo y lệnh (thường rút 2–3 ngày sau mổ, nếu người bệnh có ổ
loét xơ chai, đóng mỏm tá tràng khó… thời gian rút thường là 5–6 ngày sau mổ). Trong
thời gian này điều dưỡng chú ý màu sắc dịch chảy ra. Ống hút dạ dày hút, theo dõi sát
và phát hiện sớm dấu hiệu chảy máu. Lượng giá dấu hiệu choáng do giảm thể tích, điều
241
dưỡng thực hiện theo dõi dấu chứng sinh tồn, dẫn lưu, chảy máu vết mổ, lượng nước
xuất nhập, ống Levine.
- Người bệnh liệt ruột do cắt dây thần kinh X và nối vị tràng hoặc mở rộng môn vị
Điều dưỡng theo dõi ống hút dạ dày kỹ hơn, nếu thấy máu tươi nên theo dõi dấu
chứng sinh tồn và báo bác sĩ. Theo dõi chướng bụng, nghe và đánh giá tình trạng nhu
động ruột do người bệnh sẽ chậm có nhu động ruột. Cho người bệnh vận động sớm, tập
thở bụng, thực hiện thuốc tăng nhu động ruột.
- Biến chứng do nằm lâu trên người bệnh cắt dạ dày
Lượng giá các biến chứng phổi: nghe phổi, thở oxy, theo dõi nồng độ oxy qua
oxymeter, hút đàm nhớt, tần số, kiểu thở. Khuyến khích người bệnh xoay trở, hít thở
sâu. Thăm khám ngăn ngừa nghẽn mạch và tắc mạch, vận động sớm, dùng tất chun,
kiểm tra nơi bó cột tay chân gây cản trở tuần hoàn. Giảm đau vết mổ như biết cách dùng
tay giữ vết mổ khi ho, nôn ói.
3.8.2.4. Giáo dục sức khỏe :
- Tái khám định kỳ và dùng thuốc theo chỉ dẫn
- Hướng dẫn người bệnh chế độ ăn: Thức ăn mềm dể tiêu không có chất kích
thích
- Uống thuốc chữa đau dạ dày
- Khi đau trở lại phải nhập viện để cắt 2/3 dạ dày
242
Câu 1. Nguyên nhân thường gặp nhất trong thủng dạ dày tá tràng là :
A. Ung thư dạ dày B. Trào ngược dạ dày thực quản
C. Loét dạ dày tá tràng D. Viêm dạ dày ruột
Câu 2. Chụp ổ bụng không chuẩn bị ở tư thế đứng đối với thủng dạ dày tá tràng
thấy:
A. Mức nước, mức hơi B. Liềm hơi dưới cơ hoành
C. Mờ toàn ổ bụng D. Mờ vùng thấp
Câu 3. Người bệnh sau mổ khâu lổ thủng dạ dày thì:
A. Có thể cho ăn lại sau vài giờ
B. Nhịn ăn cho đến khi vết thương lành
C. Ăn sau khi người bệnh trung tiện được
D. Cho ăn sau 24h sau mổ.
Câu 4. Chuẩn bị trước mổ người bệnh thủng dạ dày câu nào sau đây là đúng:
A. Đặt ống thông dạ dày và hút liên tục trước mổ cho người bệnh thủng dạ dày tá
tràng
B. Người bệnh thủng dạ dày thường duỗi thẳng chân mới đỡ đau
C. Sau mổ thủng dạ dày tá tràng, ống dẫn lưu túi cùng Douglas thường được rút
sau 5 ngày
D. Sốc trong thủng dạ dày chỉ gặp ở giai đoạn người bệnh đến muộn
Câu 5. Giáo dục sức khỏe người bệnh mổ khâu thủng dạ dày trước khi ra viện, chi
tiết nào sau đây đúng nhất:
A. Tái khám định kì và dùng thuốc theo chỉ dẫn
B. Chỉ tái khám khi đau trở lại
C. Người bệnh phải phẫu thuật thêm lần nữa
D. Người bệnh ăn uống bình thường không kiêng bất kỳ chất gì
Đáp án: 1C, 2B, 3C, 4A, 5A
243
Bài 3.9. Chăm sóc người bệnh mổ tắc ruột

1. Trình bày được bệnh học tắc ruột
2. Chăm sóc được người bệnh tắc ruột
3. Lập được kế hoạch chăm sóc người bệnh trước và sau mổ tắc ruột
3.9.1. Bệnh học

Tắc ruột là sự đình trệ lưu thông của ống tiêu hóa do nguyên nhân cơ học hay cơ
năng.
- Tắc ruột cơ học: Tác nhân cơ học là một cản trở vật chất, đây là nguyên nhân đa phần
gây tắc ruột.
- Tắc ruột do bít.
Tiến triển chậm, vật gây tắc có thể là:
+ Trong lòng ruột: búi giun, bã thức ăn …
+ Thành ruột: U lành, ung thư, lao, viêm , sẹo, dị dạng, hẹp miệng nối …
+ Ngoài ruột: U sau phúc mạc, u mạc treo, dính ruột, u tụy, u buồng trứng …
- Tắc ruột do thắt.
Tiên lượng năng do nguyên nhân gây thắt vừa làm ứ trệ lưu thông vừa đè ép cả
mạch máu gây hoại tử ruột.
+ Xoắn ruột
+ Lồng ruột
+ Thoát vị nghẹt
+ Tắc ruột do dây chằng …
- Tắc ruột cơ năng.
Rối loạn hệ thần kinh tự động
+ Tắc cơ năng do liệt: Do tổn thương phó giao cảm như trong viêm phuc mạc,
sau phẫu thuật bụng, tổn thương tủy sống, rối loạn chuyển hóa…
+ Tắc cơ năng do co thắt: ngộ độc chì, tổn thương thần kinh TW…
Cơ năng.
- Đau bụng từng cơn ( liên quan đến các đợt nhu động ruột) đây là triệu chứng
xuất hiện sớm.
Trong tắc do xoắn, nghẹt thì đau dữ dội có khi đến mức ngất xỉu
244
- Nôn : cũng thường xuất hiện sơm, mức độ nôn phụ thuộc vào vị trí tắc.
- Bí trung đại tiện: Là triệu chứng chứng tỏ sự đình trệ lưu thông ruột.
Thực thể.
- Bụng chướng, thường căng trướng toàn bộ nhưng cũng có khi khu trú, có thể
thấy các hằn quai ruôttj.
- Dấu hiệu rắn bò: là dấu hiệu biểu hiện sự tăng cường nhu động ruột chống lại
tác nhân gây tắc.
- Nắn bụng có thể thấy búi giun hoặc khối lồng.
- Gõ vang do chướng hơi kèm gõ đục vùng thấp do có dịch trong ổ phuc mạc.
- Giai đoạn đầu nghe nhu động tăng, giai đoạn sau nhu đọng giảm.
- Thăm trực tràng thấy bóng trực tràng rỗng, có thể sờ thấy u hoặc máu theo tay
trong lồng ruột.
- Cần kiểm tra NB có thoát vị, sẹo mổ bụng cũ.
Triệu chứng toàn thân:
Phụ thuộc vào mức độ tắc, thời gian tắc, tình trạng mất nước và nhiễm độc.
Xét nghiệm.
Xét nghiệm máu:
Biểu hiện máu cô, hematocroit tăng
Rối loạn điện giải: Cl- Na+ K+ giảm
U rê máu tăng
Bạch cầu tăng
X Quang:
Chụp ổ bụng không chuẩn bị tư thế đứng: hình ảnh mức nước mức khí. Đặc
điểm của mức nước mức khí cho ta phỏng đoán vị trí tắc.
Ngoài ra thấy ổ bụng mờ, viền quai ruột dầy biểu hiện có dich ổ bụng.
Siêu âm:
Ổ bụng có dịch, quai ruột giãn, nhu động ruột giảm
Có thể thấy nguyên nhân gây tắc: U, búi giun
3.8.1.3. Chẩn đoán.
Chẩn đoán tắc ruột cơ học dựa vào các triệu chứng chính sau:
- Đau bụng từng cơn.
- Bí trung đại tiện.
- Bụng có dấu hiệu rắn bò.
- XQ có hình ảnh tắc ruột.
Chẩn đoán vị trí tắc:
245
Bảng 9.1: Chẩn đoán vị trí tắc ruột
Tắc cao ( ruột non) Tắc thấp ( ruột già )
Tiến triển cấp tính , rầm rộ Tiến triển bán cấp, đau nhẹ
Đau và nôn nhiều, sớm Đau và nôn ít , muộn
Bí và chướng vừa Bí và chướng nhiều
Chân rộng ( bề rộng lớn hơn bề cao) Chân hẹp
Xếp hình bậc thang từ HS T đến HC Theo khung đại tràng

F
Chụp nghiêng mức nước mức khí Sau cột sống

phia trước cột sống
Chẩn đoán nguyên nhân theo lứa tuổi:

Nhũ nhi: thường là tật không có hậu môn, tao ruột bẩm sinh …
Trẻ bú (4 – 12 tháng ) : lồng ruột.
Trẻ lớn ( 4 – 12 tuổi) tắc ruột do giun, bã thức ăn.
Người lớn: tắc ruột sau mổ, thoát vị nghẹ, xoắn ruột ,…
Người già: K đại tràng, xoắn đại tràng Xích ma.
3.9.1.4. Điều trị.
Việc điều trị nhằm hai mục đích:
- Điều trị các rối loan toàn thân do tắc gây nên.
- Phẫu thuật giải quyết nguyên nhân gây tắc.
Điều trị nội khoa:
- Bồi phụ nước điện giải: Truyền dich dụa vào mạch, huyết áp TM trung ương,
lượng nước tiểu, bù điện giải theo điện giải đồ.
- Đặt xông hút dịch dạ dày, tá tràng liên tục.
- Đặt xông hậu môn.
- Kháng sinh, trợ tim, trợ lực.
- Nuôi dưỡng bằng đường truyền tĩnh mạch.
Phẫu thuật:
Giải quyết nguyên nhân tắc phục hồi lưu thông ruột.
- Gây mê nội khí quản, vào bụng theo đường trắng giữa, xác định vị trí tắc. Khi
vào bụng kiểm tra góc hồi manh tràng, nếu xẹp tức là tắc ruột non, căng là tắc ruột già.
246
- Chỉ giải quyết nguyên nhân gây tắc nếu ruột còn hồi phục tốt, phẫu thuật cắt
đoạn ruột nếu ruột đã hoại tử. Đặt dẫn lau khi cần thiết.
3.9.2. Chăm sóc người bệnh tắc ruột

Nhận định
Đau bụng: Đau từng cơn, có liên quan đến co thắt nhu động ruột. Đau bụng dữ
dội, không giảm đau theo tư thế, theo dõi thời gian giữa 2 cơnđau.
Nôn ói: tắc càng cao nôn càng sớm và càng nhiều.
Tắc ruột cao (tắc ruột non): nôn ói nhiều, chướng bụng ít vùng trên rốn và giữa bụng.
Tắc ruột thấp (tắc đại tràng): nôn ít,có khi không nôn, bụng chướng nhiều.
Bí trung, đại tiện là dấu hiệu quyết định trong chẩn đoán.Trong tắc ruột cao,
đoạn ruột dưới chỗ tắc có thể vẫn còn co bóp, do đó người bệnh vẫn còn có thể trung
tiện và đi cầu chút ít, nhưng chỉ trong thời gian đầu, sau đó sẽ bí trung, đại tiện hoàn
toàn.
Thăm khám :bụng chướng, có dấu hiệu rắn bò, dấu hiệu quai ruột nổi, bụng
mềm, không dấu cảm ứng phúc mạc.
Tiền sử có giải phẫu vùng bụng: tiền sử dính ruột, mổ ruột, thoát vị là nguyên nhân tắc
ruột cơ học. Tiền sử viêm nhiễm đường ruột: bệnh Crohn, loét đại tràng, lao ruột, ung
thư.
Nhận bệnh :
- Đo dấu sinh tồn
- Nhận định tình trạng toàn thân :
+ Tình trạng rối loạn nước điện giải
+ Tình trạng nhiễm trùng nhiễm độc
+ Tình trạng nôn mửa
+ Tình trạng đau bụng
Làm xét nghiệm trước mổ cấp cứu :
- Xét nghiệm cơ bản : Xem các bài trước
- Xét nghiệm chuyên khoa : Chụp phim bụng không chuân bị tìm mức nước mức
hơi
247
Hình 9.1: Chụp phim bụng không chuân bị tìm mức nước mức hơi
- Phụ giúp bác sĩ khi khám bệnh, chuẩn bị người bệnh đúng tư thế để khám
chính xác
- Đặt thông dạ dày hút liên tục
- Đặt thông hậu môn
- Đặt thông tiểu
- Chuyền dịch
- Tiêm kháng sinh
Theo dõi lâm sàng và chăm sóc :
- Theo dõi người bệnh nôn mửa : Khi người bệnh nôn cần cho người bệnh nằm
nghiêng 1 bên tránh rơi thức ăn vào đường hô hấp, nâng đỡ cho người bệnh khi nôn, lau
miệng súc miệng và theo dõi dấu sinh tồn sau khi nôn
- Theo dõi cơn đau bụng : Khi người bệnh đau bụng động viên an ủi người bệnh,
theo dõi dấu hiệu rắn bò, quai ruột nổi trên bụng, theo dỏi dấu hiệu bí trung đại tiện
Tư vấn cho người bệnh và người nhà :
- Giải thích cho người bệnh biết cách điều trị bảo tồn trước mổ trường hợp tắc
ruột, dặn người bệnh không được ăn uống bất cứ thứ gì
- Theo dõi và báo chính xác trường hợp trung tiện để báo cáo bác sĩ để cho chỉ
định điều trị
- Khi có chỉ định mổ phải giải thích rõ cho người bệnh và người nhà.
Tiến hành thủ tục mổ cấp cứu :
- Giải thích, làm giấy cam đoan
- Làm vệ sinh: Cạo lông bộ phận sinh dục, vệ sinh da
Chuyển người bệnh lên phòng mổ khi đã có giấy tờ thủ tục:
Hồ sơ bệnh án, phim ảnh, xét nghiệm...
3.9.2.2. Chăm sóc sau mổ
Phương pháp mổ : - Đường mổ giữa trên dưới rốn
248
- Giải quyết nguyên nhân dính ruột :
+ Gỡ dính (giữa các quai ruột, quai ruột với thành bụng ... )
+ Cắt đoạn ruột hoại tử rồi nối lại ...
- Đổ nước muối sinh lý vào ổ bụng
- Đặt ống dẫn lưu bụng
Nhận định:
Tình trạng tuần hoàn: dấu chứng sinh tồn, chú ý mạch và huyết áp vì có nguy
cơ người bệnh rơi vào tình trạng choáng sau mổ.
Dấu mất nước, rối loạn điện giải: biểu hiện trên lâm sàng dấu hiệu mất nước,
nước tiểu giảm hay ít hơn 30ml/giờ, da khô, niêm khô.
Hô hấp: dấu hiệu khó thở, thiếu oxy do người bệnh bụng chướng hay đau
không dám thở.
Theo dõi tình trạng hậu môn nhân tạo: phân, dịch ruột, máu, màu sắc niêm mạc
ruột, thường niêm mạc ruột màu hồng, ẩm.
Tình trạng bụng: sau mổ thường chướng, đau, nhu động ruột giảm hay ngưng
trệ do tình trạng thuốc giãn cơ sau mổ, nghe nhu động ruột mỗi giờ để giúp đánh giá,
phục hồi nhu động ruột.
Ống Levine: theo dõi màu sắc, tính chất dịch. Thường sau mổ dịch ra rất nhiều,
cần hút liên tục và theo dõi chất dịch ra, nếu có phân nên báo bác sĩ ngay.
Dẫn lưu: theo dõi màu sắc, số lượng dịch ra nhưng trong nhiều trường hợp phẫu
thuật viên không đặt dẫn lưu sau mổ do có nguy cơ cao tắc ruột sớm sau mổ.
Chăm sóc toàn thân :
- Theo dõi dấu sinh tồn
- Nâng người bệnh dậy sớm : Phương pháp chăm sóc này nhằm mục đích tránh
dính ruột cho người bệnh và nằm lâu rất dễ dính ruột tái phát
- Chăm sóc vệ sinh răng miệng , vệ sinh da thay quần áo sạch
Chăm sóc tại chỗ :
- Chăm sóc vết mổ : Thay băng hằng ngày bằng cồn iôt, ngày thứ 7 cắt 1/2 chỉ,
ngày thứ 8 cắt hết chỉ
- Chăm sóc ống dẫn lưu cùng đồ : Theo dõi số lượng màu sắc dịch ra hằng ngày,
ngày thứ 3 - 4 hết dịch thì rút ống
- Chăm sóc ống sonde tiểu : Hằng ngày sát trùng lỗ tiểu bằng betadin, khoảng 72
giờ rút ống
249
- Chăm sóc ống sonde dạ dày : Hút sonde dạ dày ngắt quảng mỗi 2 giờ, khi
người bệnh trung tiện thì rút ống sonde
Thực hiện y lệnh :
- Chuyền dịch liên tục để bồi phụ nước và điện giải, cần xét nghiệm đánh giá
tình trạng rối loạn nước và điện giải
- Chích kháng sinh sau mổ
- Chích thuốc trợ tim sức, vitamin
Chăm sóc tinh thần :
- Báo, giải thích cho người bệnh cuộc mổ đã xong kết quả khả quan
- Động viên an ủi người bệnh tham gia tích cực trong quá trình chăm sóc
Chăm sóc chế độ ăn :
- Giai đoạn chưa trung tiện phải cho người bệnh nhịn hoàn toàn
- Giai đoạn sau trung tiện: Sau khi rút ống sonde dạ dày cho người bệnh uống
nước đường và ăn lỏng dễ tiêu , tránh các thức ăn nhiều xơ và tránh thức ăn gây táo bón
Theo dõi các biến chứng :
- Rối loạn nước điện giải : Mất nước ngoài tế bào
+ Triệu chứng : - Khô đầu chi
- Nếp nhăn da
- Mệt mỏi
- Huyết áp hạ
- Cô đặc máu
+ Chăm sóc : - Chuyền dịch Natri clorua 0,9%
- Chuyền dịch Glucose 5%
- Chuyền dịch Natri bicarbonata 1,4% khi có nhiễm toan
- Tắc ruột sớm sau mổ :
- Nhiễm trùng vết mổ
- Viêm phúc mạc do gỡ dính thủng ruột :
+ Triệu chứng : Hậu phẩu ngày thứ 4 -5 người bệnh tức bụng chướng bụng,
không trung tiện khám bụng có phản ứng thành bụng, siêu âm bụng có dịch trong ổ
bụng
+ Chăm sóc : - Động viên giải thích cho người bệnh an tâm
- Đặt sonde dạ dày hút liên tục
- Thực hiện y lệnh chuyền dịch
- Lập thủ tục mổ cấp cứu trở lại
- Ápxe dưới cơ hoành
250
- Tắc ruột do dính sau mổ : Sau khi xuất viện một thời gian sau có biểu hiện đau
bụng ,nôn mửa ,bí trung đại tiện, quai ruột nổi, dấu rắn bò, x quang có mức nước hơi.
Cần phải tới sớm để điều trị bảo tồn mới hy vọng tránh mổ lại, nếu không có kết quả
phải mổ gỡ dính lại, và tình trạng dính ruột ngày càng nặng thêm
Giáo dục sức khoẻ:
- Dặn chế độ ăn cho người bệnh : Người bệnh nên ăn chế độ ăn thông thường
tránh thay đổi chế độ ăn đột ngột, tránh ăn những thức ăn lạ dễ rối loạn tiêu hoá dễ gây
tắc ruột
- Dặn phát hiện sớm các triệu chứng tắc ruột để tới viện sớm
- Trong khi nằm viện khuyên người bệnh đi lại không nên nằm nhiều dễ gây
dính ruột

Câu 1. X-quang bụng đứng không chuẩn bị trong bệnh tắc ruột cơ học thấy:
A.Mức nước, mức hơi. B.Bụng mờ toàn bộ.
C.Liềm hơi dưới cơ hoành. D.Bụng sáng toàn bộ.
Câu 2. Khi người bệnh bị tắc ruột cơ học, không nên làm:
A.Thụt tháo. B.Đặt sonde dạ dày.
C.Bồi phụ nước. D.Dùng kháng sinh đường ruột.
Câu 3. Phẫu thuật trong bệnh tắc ruột cơ học nhằm mục đích:
A. Tái lập lưu thông tiêu hoá. B. Chống bụng chướng.
C. Chống bí đại tiện. D. Chống bí trung tiện.
Câu 4. Triệu chứng thực thể của tắc ruột cơ học, NGOẠI TRỪ:
A. Bí trung đại tiện. B. Gõ vang vùng bụng.
C. Bụng chướng đầy hơi. D. Lắc bụng có tiếng óc ách.
Câu 5. Vấn đề cần nhận định đối với tắc ruột cơ học có mất nước:
A. Mắt có trũng, môi có khô không? B. Lưỡi có bẩn không?
C. Da có xanh tái không? D. Bụng có chướng không?
Đáp án: 1A, 2A, 3A, 4A, 5A
251
Bài 3.10. Chăm sóc người bệnh viêm phúc mạc
1. Trình bày được bệnh học viêm phúc mạc
2. Phân tích được các biến chứng của viêm phúc mạc
3. Lập được kế hoạch chăm sóc người bệnh trước và sau mổ viêm phúc mạc
3.10.1. Bệnh học

Viêm phúc mạc là một tình trạng bệnh lý nhiễm trùng ổ bụng rất nặng do nhiều
nguyên nhân gây ra như viêm ruột thừa, thủng dạ dày, áp xe gan vở mủ, thủng ruột non
ruột già, thủng tử cung do nạo phá thai, vết thương xuyên thấu bụng… Đây là một cấp
cứu ngoại khoa rất hay gặp, cần phải chuẩn bị người bệnh thật nhanh chóng để mổ cấp
cứu ngay.
Viêm phúc mạc là một tình trạng bệnh lý nặng, đây là nguyên nhân tử vong chủ
yếu trong ngoại khoa, chiếm tới 60-70%, vậy tại sao nặng là do:
- VPM là giai đoạn cuối của các bệnh nhiễm khuẩn trong ổ bụng.
- Vi khuẩn thường do nhiều loại vi khuẩn đường tiêu hóa có độc tính cao gây nên.
- Phúc mạc là màng bán thấm lại có diện tích xấp xỉ diện tích da( 1,5-2m2) nên
khả năng hấp thu chất độc rất nhanh, dễ gây nên shock và nhiễm độc.
- Dễ lan tràn khắp ổ bụng do nhu động ruột
VPM là một cấp cứu ngoại khoa thường gặp cần được chẩn đoán sớm và xử trí
đúng, kịp thời.
- Do vi khuẩn: có thể chỉ có một loại vi khuẩn gây viêm phúc mạc trong viêm
phúc mạc tiên phát, hoặc nhiều loại vi khuẩn trong viêm phúc mạc thứ phát mà chủ yếu
là vi khuẩn gram âm.
- Do các loại dịch: Dịch dạ dày, ruột, máu nước tiểu, dịch cổ chướng bội nhiễm.
3.10.1.3. Phân loại viêm phúc mạc:
Có nhiều cách phân loại:
- Dựa theo cơ chế bệnh sinh:
+ Viêm phúc mạc tiên phát: do lao, do phế cầu trựng, lậu cầu trựng
+ Viêm phúc mạc thứ phát: do vỡ hoặc thủng các tạng bị bệnh trong ổ bụng. Vỡ
hoặc thủng các tạng trong chấn thương, vết thương bụng
- Dựa theo nguyên nhân: viêm phúc mạc mật, viêm phúc mạc ruột thừa, viêm
phúc mạc nước tiểu...
252
- Dựa theo diễn biến lâm sàng: Viêm phúc mạc cấp tính, viêm phúc mạc bán
cấp tính.
- Dựa theo giải phẫu bệnh lý:
+ Viêm phúc mạc toàn thể.
+ Viêm phúc mạc khu trú: thường là giai đoạn đầu của viêm phúc mạc toàn thể
hoặc là hậu quả của viêm mạc nối lớn và các quai ruột đến bao bọc ổ viêm tạo thành các
ổ áp xe trong ổ bụng như áp xe dưới cơ hoành, áp xe Douglas, áp xe ruột thừa.
Triệu chứng cơ năng:
- Đau bụng:
Đây là triệu chứng xuất hiện sớm nhất và bao giờ cũng có trong viêm phúc mạc
tùy thuộc vào người bệnh đến sớm hay đến muộn và nguyên nhân gây viêm phúc mạc.
Trong thủng ở loét dạ dày tá tràng người bệnh đau bụng đột ngột dữ dội vùng thượng vị
đau như dao đâm sau đó lan toàn ổ bụng.
Trong viêm ruột thừa người bệnh đau bụng âm ỉ liên tục vùng hố chậu phải đau
tăng dần sau lan ra khắp bụng.
Trong thấm mật phúc mạc và viêm phúc mạc mật lúc đầu người bệnh biểu hiện
của cơn đau quặn gan ( đau từng cơn vựng hạ sườn phải lan ra sau lưng và lan lên vai )
sau đó đau khắp bụng.
- Buồn nôn và nôn:
Ban đầu buồn nôn và nôn là triệu chứng của phúc mạc bị kích thích, về sau nôn là
biểu hiện của tắc ruột cơ năng do liệt ruột. Bí trung đại tiện cũng là triệu chứng của liệt
ruột.
Ngoài ra tùy theo nguyên nhân khác nhau mà trong viêm phúc mạc cũng có các
triệu chứng khác.
Triệu chứng thực thể
- Các dấu hiệu khi quan sát bụng:
+ Bụng chướng ít hoặc chướng nhiều có khi rất căng. Do hiện tượng liệt ruột cơ
năng làm cho dịch và hơi ứ đọng trong lòng ruột nên bụng chướng
+ Bụng kém di động theo nhịp thở, có khi không di động đặc biệt trong thủng dạ
dày. Nhìn thấy các cơ thành bụng nổi toàn bộ hoặc một phần.
- Các dấu hiệu khi sờ nắn bụng
+ Bụng co cứng toàn bộ hoặc một phần, đây là triệu chứng khách quan rất có giá
trị trong viêm phúc mạc. Thường gặp trong viêm phúc mạc đến sớm và điển hình trong
thủng ở loét dạ dày tá tràng.
253
+ Thành bụng không hoặc ít di động theo nhịp thở, các cơ thành bụng nổi rõ, ấn
vào cảm giác cứng như gỗ, càng ấn càng cứng và người bệnh kêu đau.
+ Có dấu hiệu cảm ứng phúc mạc. Cũng như co cứng thành bụng, cảm ứng phúc
mạc là triệu chứng rất có giá trị trong viêm phúc mạc, nhưng thường gặp ở giai đoạn
muộn hơn.
+ Thành bụng nề là triệu chứng thường gặp trong viêm phúc mạc đến muộn, nhìn
thành bụng nề và để lại vết hằn lõm ngón tay khi thăm khám.
- Các dấu hiệu khi gõ bụng: bình thường ta gõ bụng thấy trong, trong viêm phúc mạc do
hiện tượng ứ đọng dịch trong ổ phúc mạc nên khi ta gõ bụng thấy đục ở vùng thấp.
- Thăm trực tràng thấy túi cùng phúc mạc phồng và đau.
- Nghe bụng bình thường ta nghe qua thành bụng thấy tiếng của nhu động ruột, trong
viêm phúc mạc do hiện tượng liệt ruột cơ năng, nên khi nghe thấy nhu động ruột giảm
hoặc mất.
- Chọc dò ổ bụng thấy có mủ hoặc dịch mật đục tùy theo nguyên nhân gây viêm phúc
mạc.
Triệu chứng toàn thân
Tùy thuộc vào nguyên nhân và giai đoạn của bệnh, tùy theo người bệnh đến sớm
hay đến muộn và mức độ nặng nhẹ biểu hiện qua 3 hội chứng sau:
Dấu hiệu nhiễm khuẩn
Người bệnh sốt cao 39-40 0C nhưng có khi không sốt do tình trạng quá suy kiệt.
Dấu hiệu mất nước và điện giải
Trong viêm phúc mạc người bệnh bị mất nước và điện giải do sốt, do nôn, do ứ
đọng nước trong lòng ruột và ổ bụng.
Biểu hiện bằng người bệnh khát nước, đói ít, môi khô, da khô, đàn hồi da giảm.
Dấu hiệu nhiễm độc
Người bệnh mệt mỏi bơ phờ, da xanh tái, nhớp nhỏp mồ hôi, chân tay lạnh. Nặng
hơn có thể li bì, bán mê, hôn mê.
Các dấu hiệu về mạch, huyết áp
Người bệnh bị viêm phúc mạc mạch thường nhanh, có khi rất nhanh và nhỏ.
Huyết áp hạ cả tối đa và tối thiểu, có khi rất thấp.
Xét nghiệm
- Số lượng bạch cầu tăng cao, tỷ lệ đa nhân trung tính tăng cao.
- Số lượng hồng cầu, hemtocrit tăng do hiện tượng cô đặc máu. Nhưng cũng có
thể giảm do nhiễm độc gây vỡ hồng cầu.
254
- Tốc độ máu lắng tăng.
- Urê máu tăng.
- Điện giải đồ thay đổi.
- Số lượng nước tiểu 24 giờ ít, xét nghiệm nước tiểu có thể thấy tình trạng viêm
ống thận cấp.
- Xét nghiệm dịch ổ bụng có nhiều bạch cầu nuôi cấy có vi khuẩn.
Chẩn đoán hình ảnh
- Siêu âm: thấy dịch trong lòng ruột, các quai ruột dãn chứa dịch và hơi. Ngoài ra
có thể thấy được các nguyên nhân gây viêm phúc mạc như tình trạng của đường mật,
thấy đường nứt vỡ gan lách.
- X-quang: Chụp ổ bụng ở tư thế đứng trên phim thẳng có thể thấy:
+ Mờ vùng thấp.
+ Quai ruột dãn, thành ruột dày.
+ Dấu hiệu Laurelle: lớp dịch trên 0.3cm ngăn cách giữa thành bụng bên và đại
tràng lên, đại tràng xuống.
Ngoài ra trên phim chụp bụng không chuẩn bị ta có thể thấy được các dấu hiệu
đặc hiệu cho từng nguyên nhân gây viêm phúc mạc như liềm hơi dưới hoành trong
thủng ở loét dạ dày tá tràng, hình mức nước, mức hơi trong tắc ruột.
Sốc
Nếu không điều trị, viêm phúc mạc có thể mở rộng ra ngoài phúc mạc:
Nhiễm trùng. Nhiễm trùng huyết. Nhiễm trùng huyết là một tình trạng đe dọa
tính mạng tiến triển nhanh chóng có thể gây sốc và suy cơ quan.
- Lâm sàng:
+ Đau khắp bụng
+ Co cứng thành bụng.
+ Cảm ứng phúc mạc.
+ Thăm trực tràng âm đạo túi cùng douglas phồng đau.
- Cận lâm sàng:
+ Xét nghiệm máu số lượng bạch cầu tăng cao chủ yếu là đa nhân trung tính
+ Chụp bụng không chuẩn bị thấy mờ vùng thấp, quai ruột dãn thành ruột dày,
có dấu hiệu Laurent.
+ Các triệu chứng đặc hiệu cho từng nguyên nhân.
255
- Tổn thương thành bụng.
- Viêm phổi nặng.
- Nhiễm trùng nhiễm độc khác.
- Tổn thương cột sống.
3.10.1.7. Điều trị
- Viêm phúc mạc tiên phát nếu được chẩn đoán nguyên nhân chính xác chỉ cần
điều trị nội khoa.
- Viêm phúc mạc cấp tính thứ phát phải được điều trị ngoại khoa cấp cứu. Nếu
cần phải điều trị hồi sức cũng không nên kéo dài thời gian trước phẫu thuật.
- Nguyên tắc mổ:
+ Đường mổ rộng, mở thành bụng một lớp.
+ Loại trừ nguyên nhân.
+ Làm sạch ổ bụng bằng lau rửa kỹ.
+ Dẫn lưu ổ bụng nếu thấy cần thiết.
+ Đóng bụng một lớp để hở da (đặc biệt trong viêm phúc mạc nặng và viêm
phúc mạc do tạp khuẩn.
3.10.2. Chăm sóc người bệnh viêm phúc mạc

3.10.2.1. Chăm sóc trước mổ:
Nhận định
Hỏi: để tìm hiểu nguyên nhân gây viêm phúc mạc, thường khai thác người bệnh
ở điểm đau khởi đầu.
Khám: Nhận định đau: vị trí xuất hiện đau, xác định tình trạng hiện tại và tính
chất cơn đau, tình trạng nhu động ruột, bụng căng chướng nhiều hơn, bụng gồng cứng
như gỗ. Bí trung, đại tiện.
Sờ: bụng cứng như gỗ, dấu cảm ứng phúc mạc (+).
Gõ: mất vùng đục trước gan.
Nghe: nhu động ruột có giảm do tình trạng liệt ruột. Nôn ói, nôn khan do phúc
mạc bị kích thích.
Nhiệt độ: rất cao do tình trạng nhiễm trùng. Biểu hiện choáng nhiễm trùng:
nhiệt độ tăng cao, tri giác lơ mơ.
Nhận bệnh
256
- Đánh giá tình trạng nhiễm trùng nhiễm độc của người bệnh : Tùy thuộc tới sớm
hay muộn. Người bệnh tới càng chậm thì tình trạng nhiễm độc càng nặng và có thể sốc
nhiễm trùng.
- Đánh giá thể trạng của người bệnh : Người bệnh viêm phúc mạc thường có bộ
mặt nhiễm trùng rõ: mũi khô lưỡi bẩn, sốt cao và mất nước. Nhìn chung thể trạng của
người bệnh rất hốc hác.
Làm các xét nghiệm cơ bản cấp cứu :
Công thức máu, máu đông, máu chảy, nhóm máu , điện giải đồ, chụp phim
bụng không chuẩn bị, siêu âm bụng
Phụ giúp bác sĩ khám bệnh :
- Chuẩn bị người bệnh để bác sĩ khám bệnh dễ dàng. Có những trường hợp khó
chẩn đoán người bệnh phải được khám nhiều lần hoặc phải hội chẩn. Trường hợp
người bệnh hội chẩn thì điều dưỡng phải chuẩn bị người bệnh, chuẩn bị hồ sơ bệnh án,
phim ảnh vá các xét nghiệm khác.
- Chuẩn bị đủ các phương tiên khám bệnh ( xem bài thủng dạ dày)
- Phụ giúp bác sĩ trong các thủ thuật chẩn đoán bệnh như chọc dò ổ bụng ( xem
bài thủng dạ dày)
Thực hiện y lệnh cấp cứu :
- Đặt thông dạ dày: Để giảm chướng bụng cho người bệnh và tránh thức nôn rơi
vào đường hô hấp
- Thông tiểu: Để theo dõi luợng nước tiểu từng giờ
- Thông hậu môn: Đặt thông dài xuyên qua hậu môn vào trực tràng để thoát hơi
làm giảm chướng bụng
- Truyền dịch: Người bệnh cần Truyền nhiều dịch điện giải để tránh rối loạn nước
và điện giải.
- Truyền máu: Có trường hợp viêm phúc mạc có biểu hiện chảy máu trong ổ bụng
(chấn thương vở ruột, vở gan lách) thì cần phải chuyền máu đồng nhóm.
- Tiêm kháng sinh trước mổ: Thường dùng kháng sinh liều cao như
cephalosporine thế hệ 3
Theo dõi tình trạng người bệnh trước mổ :
- Theo dõi cơn đau
- Theo dõi nôn mữa
- Theo dõi tình trạng rối loạn nước điện giải
Tư vấn cho người bệnh và người nhà:
257
- Cần giải thích rõ và làm cho người bệnh yên tâm để mổ và mổ chậm rất nguy
hiểm. Có lúc bác sĩ phải quyết định mổ thăm dò vì chưa chẩn đoán ra nguyên nhân gây
nên viêm phúc mạc. Vì vậy cần phải giải thích thật cụ thể cho người bệnh và người nhà
- Giải thích tiên lượng xấu cho người nhà nếu người bệnh qua nhiễm trùng nhiễm
độc
- Cho người bệnh và người nhà biết nguyên nhân và cách giải quyết nguyên nhân
viêm phúc mạc
Tiến hành thủ tục mổ cấp cứu :
- Làm cam đoan: Giải thích người bệnh và người nhà cần mổ sớm không nên trì
hoãn vì mổ cấp cứu càng sớm càng tốt , nếu mổ chậm sẽ nhiễm trùng nhiễm độc.
- Làm vệ sinh: Cần cạo sạch lông bộ phận sinh dục
Chuyển người bệnh lên phòng mổ:
Đem theo đủ hồ sơ bệnh án, bổ sung các phiếu xét nghiệm, phim ảnh. Khi
chuyển người bệnh lên phòng mổ có chai dịch chuyền phải đảm bảo dịch được chảy liên
tục.
Nhận định:
Nhận định tình trạng người bệnh khi bàn giao từ phòng mổ đến phòng hồi sức:
– Tình trạng tri giác: người bệnh lơ mơ, tỉnh hay hôn mê.
- Hô hấp: dấu khó thở, người bệnh thở máy. Dấu chứng sinh tồn, cần lưu ý nhiệt
độ người bệnh để đánh giá diễn biến của tình trạng nhiễm trùng.
- Dẫn lưu ổ bụng: có tắc nghẽn hay hoạt động, hệ thống treo an toàn, màu sắc, số
lượng và tính chất của từng loại dẫn lưu.
- Ống thông dạ dày thông: đang hút áp lực bao nhiêu, số lượng, màu sắc, tính
chất.
- Nắm bắt các thông tin diễn biến trong cuộc mổ. Đánh giá tình trạng choáng.
Chăm sóc toàn thân:
Theo dõi người bệnh tỉnh dần:
Người bệnh thường rất nặng và có nhiễm trùng nhiễm độc, chịu 1 cuộc mổ kéo
dài nên người bệnh rất lâu tỉnh, trong thời gian chuyển tiếp này cần theo dõi sát về :
- Tri giác: Trong giai đoạn chuyển tiếp cần theo dỏi sát để đề phòng sốc phẩu
thuật và sốc nhiễm trùng (xem bài chăm sóc người bệnh sau mổ tại SICU)
- Phản xạ: Các phản ứng sau khi người bệnh hồi tỉnh: Cựa quậy, muốn rút các dây
trên người ra
258
- Cử động trở lại: Lúc người bệnh bắt đầu cử động trở lại cần cố định 2 tay người
bệnh vào giường, đề phòng người bệnh rút các ống thông mũi, dây truyền dịch ra.
Theo dõi dấu sinh tồn: thật sát 15 - 30 phút / lần cho đến khi người bệnh tỉnh thì
theo dõi thưa hơn
Theo dõi màu sắc da độ ấm của da che đắp để người bệnh tránh lạnh, nếu cần cho
người bệnh sưởi ấm bằng máy
Nâng người bệnh dậy sớm sau mổ : Khoảng 24 giờ sau mổ nên nâng người bệnh
ngồi dậy, hướng dẫn người bệnh cử động nhẹ tại giường
Chăm sóc vệ sinh:
- Chăm sóc vệ sinh răng miệng, lau mặt bằng nước ấm
- Chăm sóc vệ sinh da: Lau da bằng khăn nước ấm
- Mặc quần áo cho người bệnh vào ngày hôm sau và thay quần áo mỗi tuần 2 -3
lần theo quy định của bệnh viện
Chăm sóc tại chổ:
Chăm sóc vết mổ: Cần chú ý vết mổ rất dễ nhiễm trùng vì mổ viêm phúc mạc là
mổ nhiễm, nên:
- Hằng ngày thay băng phải lăn nặn dịch đọng dưới vết mổ ra, sát trùng thật kỹ
bằng dung dịch NaCl đắp gạc và che kín vết mổ
- Cần phải phát hiện nhiễm trùng vết mổ kịp thời. Vì mổ viêm phúc mạc thì tình
trạng ổ bụng rất bẩn, dịch bẩn này thấm vào vết mổ thành bụng và rất dễ gây nhiễm
trùng vết mổ. Khi thấy vết mổ có rỉ dịch mủ lấy mủ làm kháng sinh đồ . Trường hợp
vết mổ có ổ áp xe (mủ nhiều dưới vết mổ) thì phải thay băng bằng dung dịch oxy già
hoặc nước muối, hằng ngày đắp gạc tẩm nước muối sinh lý khi có tổ chức hạt mọc thì
may da kỳ 2.
- Khi vết mổ khô ngày thứ 7 cắt 1/2 chỉ, và ngày thứ 8 cắt hết chỉ
Chăm sóc ống dẫn lưu ổ bụng: Thường đặt 2 ống dẫn lưu có khi đặt nhiều ống
dẫn lưu:
- Chăm sóc ống dẫn lưu cùng đồ: Hằng ngày thay băng quanh chân ống, theo dõi
số lượng dịch chảy ra, tính chất (máu , mủ ..) phải báo ngay cho BS biết. Khoảng ngày
thứ 4 - 5 hết dịch thì rút ống
- Chăm sóc ống dẫn lưu gầm gan: Hằng ngày thay băng quanh chân ống, theo dõi
số lượng, màu sắc, tính chất dịch , khoảng ngày thứ 3 rút ống
- Các ống dẫn lưu khác: Như ống dẫn lưu rãnh đại tràng bên phải hay bên trái,
dấn lưu hố lách, dẫn lưu hậu cung mạc nối. Các ống dẫn lưu này phải theo dõi lượng
259
dịch ra hằng ngày và phải báo cáo cho bác sĩ biết. Khi có chỉ định rút thì mới được rút
hoặc phụ bác sĩ rút ống .
Chăm sóc ống thông dạ dày :
- Hút sonde dạ dày ngắt quảng. Hằng ngày phải thường xuyên hút thông dạ dày 2
giờ một lần.
- Theo dõi số lượng màu sắc dịch chảy ra hằng ngày (Tính trong bilan nước ra )
- Khi người bệnh trung tiện thì rút sonde dạ dày ra. Sau khi rút thông dạ dày cho
người bệnh vệ sinh miệng tránh nhiễm trùng miệng họng gây ho làm đau vết mổ.
- Y lệnh truyền dịch: truyền dịch điện giải và dịch năng lượng trong vòng 5 -7
ngày
- Tiêm thuốc kháng sinh liều cao, Thông thường được truyền các dịch kháng sinh
như Peflacin, metronidazol. Khi nhiễm trùng vết mổ sẽ thay kháng sinh theo kháng
sinh đồ
- Thực hiện các thuốc khác (nếu có)
Chăm sóc tinh thần :
- Động viên an ủi người bệnh, giải thích cho người bệnh an tâm. Thông thường
người bệnh mổ viêm phúc mạc thì toàn thân rất nặng, người bệnh mệt mỏi nhiều, người
bệnh thường lo lắng cần phải động viên và giải thích cho người bệnh
- Cho người bệnh và người nhà biết nguyên nhân gây viêm phúc mạc để người
bệnh hợp tác trong công việc chăm sóc
Chăm sóc chế độ ăn:
- Nhịn khi chưa trung tiện
- Sau trung tiện rút ống thông dạ dày ra, thì bắt đầu cho người bệnh ăn từ lỏng đến
đặc dần
-Sau khi người bệnh hồi phục cho người bệnh ăn bồi dưỡng (tăng chất đạm và
nhiều vitamin)
Theo dõi các biến chứng:
- Sốc nhiễm trùng:
+ Sốt cao kéo dài, mạch nhanh , huyết áp hạ, người bệnh lơ mơ suy kiệt nặng
+ Chuyền dịch chuyền máu, chăm sóc kỹ
+ Chích kháng sinh liều cao
+ Đề phòng loét ép
- Sốt mủ ổ bụng :
260
+ Khoảng cuối tuần người bệnh đau bụng, tiêu chảy, sốt cao không rõ lý do, siêu
âm có ổ mủ trong ổ bụng
+ Chăm sóc: - Động viên giải thích an ủi người bệnh và người nhà
- Chuẩn bị tái can thiệp
- Áp xe dưới cơ hoành (xem các bài trước)
- Nhiễm trùng vết mổ: Rất hay xảy ra (xem các bài trước)
- Tắc ruột do dính sau mổ (xem các bài trước)
Giáo dục sức khỏe :
- Hướng dẫn người bệnh về nhà ăn uống bồi dưỡng để nhanh bình phục
- Theo dõi cơn đau bụng ( nghi tắc ruột do dính sau mổ ) phải tới bệnh viện ngay
- Tuyên truyền trong cồng đồng nguyên nhân tới chậm để khuyên mọi người khi
có các dấu hiệu bệnh lý tương tự phải tới bệnh viện sớm để tránh viêm phúc mạc nặng
261
Câu 1. Triệu chứng thực thể quan trọng nhất của viêm phúc mạc đến sớm là:
A. Co cứng thành bụng.
B. Vùng đục trước gan mất.
C. Nhu động ruột giảm.
D. Ấn túi cùng Douglas đau.
Câu 2. Những việc điều dưỡng không nên thực hiện khi người bệnh bị viêm phúc
mạc, NGOẠI TRỪ:
A. Đặt sonde dạ dày.
B. Uống thuốc giảm đau.
C. Cho ăn uống.
D. Thụt tháo.
Câu 3. Kết quả xét nghiệm máu trong bệnh viêm phúc mạc có :
A. Bạch cầu tăng.
B. Hồng cầu tăng.
C. Protide máu tăng.
D. Glucose máu tăng.
Câu 4. Người bệnh bị viêm phúc mạc cần phải mổ:
A.Cấp cứu. B.Cấp cứu trì hoãn.
C.Chương trình. D.Theo dõi thêm.
Câu 5. Cách chăm sóc nào sau đây là đúng cho người bệnh viêm phúc mạc:
A. Cho nhịn ăn uống.
B. Cho uống nước đường.
C. Thụt tháo phân.
D. Cho vận động nhẹ nhàng.
Đáp án: 1A, 2A, 3A, 4A, 5A
262
Bài 3.11. Chăm sóc người bệnh thoát vị bẹn
1. Trình bày được bệnh học thoát vị bẹn
2. Phân tích được các biến chứng của thoát vị bẹn
3. Lập được kế hoạch chăm sóc người bệnh trước và sau mổ thoát vị bẹn

Thoát vị bẹn là tình trạng nhô ra của phúc mạc, mạc nối và ruột ra ngoài ổ bụng
qua chỗ mở ra bất thường của cơ trên thành bụng. Tuỳ vị trí người ta phân loại thoát vị
bẹn, thoát vị đùi, thoát vị rốn. Thoát vị bẹn thường xảy ra ở nam nhiều hơn nữ.
Hình 11.1: Thoát vị bẹn ruột non lọt xuống bìu

3.11.1.2. Nguyên nhân và sinh lý bệnh
Cho đến nay, nguyên nhân tại sao chỉ có một số người bị thoát vị bẹn, đối với
thoát vị bẹn thể trực tiếp, vẫn chưa được biết rõ. Riêng đối với thoát vị bẹn thể gián tiếp,
tồn tại ống phúc tinh mạc được xem là nguyên nhân chủ đạo. Mặc dù, trong một số
không ít trường hợp, không có thoát vị bẹn dù tồn tại ống phúc tinh mạc. Nhiều nghiên
cứu đã cố gắng tìm hiểu đáp ứng của vòng bẹn trong đối với sự gia tăng áp lực trong ổ
phúc mạc. Các nghiên cứu này đã chỉ ra rằng, lỗ bẹn sâu có tác dụng như một cấu trúc
dạng van, có vai trò ngăn cản không cho các tạng chui qua lỗ bẹn sâu khi có tăng áp lực
đột ngột như khi ho, rặn ... Trong thoát vị bẹn gián tiếp, chức năng này bị suy yếu hay
hầu như mất hẳn.
263
Đối với thoát vị bẹn trực tiếp, nhiều nghiên cứu đã chỉ ra các biến loạn về chuyển
hóa và sinh hóa đóng vai trò quan trọng trong hình thành mà đặc biệt là khả năng tái
phát. Trong đó nổi bật là vai trò của các sợi collagen. Ở các người bệnh bị thoát vị bẹn
trực tiếp, người ta ghi nhận sự giảm tạo collagen, giảm hàm lượng collagen và giảm
trọng lượng các sợi collagen. Tuy nhiên bản chất của quá trình này vẫn chưa được hiểu
biết đầy đủ.
Cơ năng
Hỏi lý do vào viện: Thường có 2 lý do chính khiến người bệnh vào viện, đau tức ở
vùng bẹn bìu hoặc khối phồng ở vùng bẹn bìu.
Hỏi hoàn cảnh xuất hiện của triệu chứng vừa hỏi được: Từ sau sinh, mới xuất
hiện trong thời gian gần đây, sau khi khuân vác nặng hay chạy nhảy nhiều.
Triệu chứng khác kèm theo như táo bón, tiểu khó, đại tiện ra máu (trĩ).
Thực thể
- Nhìn
Triệu chứng tìm thấy chủ yếu là khối phồng với các tính chất của nó như nằm trên
nếp lằn bẹn, chạy dọc theo chiều của ống bẹn từ trước ra sau và từ trên xuống dưới, từ
ngoài vào trong. Khối phồng thay đổi kích thước theo tư thế và khi làm các nghiệm
pháp tăng áp lực ổ bụng như ho, rặn....
Nếu là thoát vị bẹn-bìu thì thấy bìu lớn bất thường.
- Sờ
Là động tác quan trọng nhất trong khám thoát vị bẹn.
Khối phồng vùng bẹn: Cổ nằm trên nếp lằn bẹn, không đau nếu chưa có biến
chứng, tăng kích thước khi tăng áp lực ổ bụng. Nếu tạng thoát vị là quai ruột thi sờ có
cảm giác lọc xọc, sờ cảm giác chắc nếu tạng thoát vị là mạc nối.
Lỗ bẹn nông rộng.
Một số nghiệm pháp thường dùng trong chẩn đoán thoát vị bẹn:
“Chạm ngón”: Dùng ngón tay đội da bìu đi ngược lên vào lỗ bẹn nông, ước lượng
khẩu kính của nó. Tiếp đó quay áp mặt múp của ngón vào thành sau ống bẹn rối bảo
người bệnh ho mạnh. Đón nhận cảm giác chạm túi thoát vị vào ngón tay, nếu ở đầu
ngón là thoát vị bẹn thể gián tiếp, nếu ở mặt múp ngón là thoát vị bẹn trực tiếp.
“Thủ thuật Zieman”: Dùng 3 ngón tay để xác định loại thoát vị. Khám bên nào thì
dùng bàn tay bên đó: Ngón trỏ ở nếp bụng-mu thấp, ngón giữa theo nếp bẹn còn ngón
nhẫn ở hõm bầu dục ở đáy tam giác Scarpa. Rồi bảo người bệnh ho mạnh: Nếu cảm
264
giác chạm ở ngón trỏ là thoát vị bẹn trực tiếp, nếu ở ngón giữa là thoát vị bẹn gián tiếp
còn nếu ở ngón nhẫn là thoát vị đùi.
Ngoài ra còn có một số nghiệm pháp khác như nghiệm pháp lăn thừng tinh của
Ladd (rolling test), dấu hiệu cọ xát của lụa...
- Soi đèn
Soi bằng đèn bấm, trong phòng tối. Soi từng bên bìu và so sánh với bên đối diện.
Trong trường hợp tràn dịch màng tinh hoàn, tràn dịch ống Nuck hay nang nước thừng
tinh, nang ống Nuck thì có hiện tượng thấu sáng. Trong trường hợp thoát vị bẹn thì
giảm sáng so với bên đối diện.
- Siêu âm
Nhiều nghiên cứu cho thấy vai trò của siêu âm trong chẩn đoán thoát vị. Siêu âm
cho thấy hình ảnh của các quai ruột hay mạc nối bên trong khối phồng.
Đôi khi siêu âm còn cho phép đo được đường kính lỗ bẹn sâu.
- Nội soi ổ bụng
Cho phép thấy được lỗ bẹn sâu rộng, tạng thoát vị chui qua lỗ bẹn sâu.
3.11.1.4.Tiến triển và biến chứng.
Thoát vị bẹn khi không được khắc phục bằng các biện pháp thì ngày càng to ra, ảnh
hưởng ít nhiều đến đi lại sinh hoạt của người bệnh và có thể gặp các biến chứng nguy hiểm
là:
- Bị nghẹt
- Viêm dính tạng thoát vị với bao thoát vị
- Chấn thương khối thoát vị làm tốn thương các tạng trong khối thoát vị
Chẩn đoán xác định dựa vào
- Lâm sàng.
- Siêu âm.
- Nội soi ổ bụng.
- Tràn dịch màng tinh hoàn:
+ Da bìu căng, có dấu hiệu ba động.
+ Không sờ được mào tinh hoàn, không bấm được màng tinh hoàn.
+ Soi đèn pin ánh sáng xuyên qua khối dịch màu hồng nhạt xung quang, giữa
tối.
- Giãn tĩnh mạch thừng tinh:
265
+ Sờ bìu có cảm giác như sờ vào búi giun dưới tay.
+ Dồn khối phồng lên hết, bịt lỗ bẹn nông, cho bn đứng dậy thả tay thấy khối
phồng xuất hiện từ dưới lên (nếu từ trên xuống là trong thoát vị bẹn).
- Tinh hoàn lạc chỗ:
+ Không sờ thấy tinh hoàn cùng bên.
+ Gianh giới rõ, mật đọ chắc ấn đau tức.
3.11.1.6. Hướng điều trị:
Hai phương pháp là đeo băng và phẫu thuật
Đeo băng.
Phương pháp tạm thời không cho tạng sa xuống thêm và chờ phẫu thuật. Đối với
trẻ nhỏ đôi khi đeo băng làm khối thoát vị không sa xuống tạo điều kiện cho ống phúc
tinh mạc bị bịt lại, cân cơ phát triển có thể khỏi.
Đối với những trường hợp có chống chỉ định phẫu thuật (quá già yếu, suy tim
mạch..) thì đeo băng liên tục để tránh thoát vị không lớn hơn và tránh nghẹt.
Phẫu thuật.
Là phương phát triệt để, nhằm hai mục đích:
- Tìm khâu cổ túi và cắt túi thoát vị
+ Khâu túi thoát vị ở lỗ bẹn càng cao càng tốt nhưng không được khâu buộc vào
ống dẫn tinh.
+ Cắt túi thoát vị nếu bóc tách dễ. Nếu dích nhiều không bóc được thì lộn mặt
trong ra và khâu ôm lấy thừng tinh (lộn bao thoát vị)
- Tái tạo thành bụng: Là thì quan trọng tránh tái phát về sau.
Hiện nay phẫu thuật thoát vị bẹn có mổ hở và cả mổ nội soi
3.11.2. Chăm sóc người bệnh thoát vị bẹn

3.11.2.1. Chăm sóc người bệnh trước mổ
Nhận định tình trạng người bệnh
Hỏi: tư thế thường bị thoát vị, cách xử trí, thời gian xuất hiện, thường khối thoát
vị sẽ xuất hiện nặng hơn và thường xuyên ở những người bệnh có bệnh lý mạn tính về
hô hấp, người bệnh táo bón thường xuyên, nghề nghiệp khuân vác nặng, có gắng sức, có
bệnh lý kèm theo như u xơ tiền liệt tuyến…
Khám: tư thế người bệnh nằm ngửa hay ngồi, tư thế nào khối thoát vị nhô ra.
Khi thăm khám có thể thấy khối mềm vùng bẹn khi người bệnh thay đổi tư thế,
khi ho, khi cười hay khóc (ở trẻ em) và biến mất khi nằm xuống hay khi dùng tay đẩy
266
nhẹ vào. Sờ để đánh giá mật độ, kích thước, tìm điểm đau, tình trạng đau khi khối thoát
vị nhô ra. Hỏi người bệnh cách xử trí khi có khối thoát vị, tư thế nào thường bị nhất.
Luôn luôn nhận định tình trạng người bệnh trước khi mổ. Nhận định cẩn thận tình
trạng viêm phổi, ho mạn tính, dị ứng. Bởi vì sau mổ, khi ho, nhảy mũi có thể làm gián
đoạn chỗ sửa chữa. Thường có thể trì hoãn cuộc mổ để điều trị trước mổ. Nôn ói, căng
chướng, đau là dấu hiệu sớm của tắc ruột. Điều dưỡng nhận định mức độ lo lắng.
Người bệnh lo lắng trước mổ thoát vị
Cung cấp thông tin về phương pháp mổ, hiện nay có thể mổ theo phương pháp nội
soi. Giải thích cho người bệnh về phương pháp phẫu thuật và những chăm sóc sau mổ,
tránh biến chứng thoát vị lại sau mổ. Nếu là nam, do không hiểu biết về bệnh rõ ràng
người bệnh sẽ lo lắng ảnh hưởng của phẫu thuật với vấn đề tình dục. Người bệnh có thể
được gây tê tuỷ sống hay gây mê. Sau mổ việc vận động, đi lại hạn chế trong những
ngày đầu và đôi khi do đau nên người bệnh khó tiểu 24–48 giờ sau mổ. Thụt tháo hay
có thể dùng thuốc bơm hậu môn đêm trước mổ hoặc uống Fortrans ngày trước mổ. Cho
thức ăn nhẹ ngày trước mổ, sáng nhịn ăn hoàn toàn. Vệ sinh vùng bộ phận sinh dục.
Người bệnh mổ cấp cứu do thoát vị bẹn nghẹt
Nhận định: khối thoát vị làm người bệnh đau bụng, đau nơi khối thoát vị, phát
hiện dấu hiệu tắc ruột.
Can thiệp điều dưỡng: người bệnh sẽ được mổ cấp cứu thoát vị bẹn nghẹt như một
người bệnh tắc ruột. Thực hiện truyền dịch, vệ sinh bộ phận sinh dục, thực hiện kháng
sinh dự phòng, chuẩn bị các xét nghiệm trước mổ, công tác tư tưởng cho người bệnh vì
lúc này người bệnh phải phẫu thuật nặng hơn và có nguy cơ có hậu môn nhân tạo hay
dẫn lưu sau mổ.
Khác với phương thức phẫu thuật mổ thoát vị bẹn đơn thuần. Với người bệnh
thoát vị bẹn nghẹt cần cho người bệnh thông tin về cuộc phẫu thuật sắp tới như có dẫn
lưu, hậu môn nhân tạo, vết mổ dài...
3.11.2.2. Chăm sóc người bệnh sau mổ thoát vị bẹn
Nhận định về dấu chứng sinh tồn, vết mổ, dẫn lưu. Nhận định tình trạng bàng
quang có nước tiểu căng hay không có nước tiểu vì đối với nam đôi khi việc bài tiết
nước tiểu sau mổ thoát vị thường có khó khăn.
Điều dưỡng theo dõi nước xuất nhập. Quan sát và sờ trên xương mu phát hiện
bàng quang căng. Quan sát tình trạng bìu xem có sưng, đau không.
267
Nhận định người bệnh đau vết mổ, đau bụng không khi người bệnh ho, khi hắt
hơi.
Nếu người bệnh về nhà sớm, điều dưỡng cần đánh giá người bệnh qua mức độ
hiểu biết về dấu hiệu và triệu chứng của biến chứng sau mổ.
Người bệnh có nguy cơ chảy máu sau mổ
Theo dõi dấu chứng sinh tồn trong những giờ đầu. Theo dõi chảy máu sau mổ,
quan sát vết mổ, dẫn lưu có dấu hiệu chảy máu. Theo dõi Hct, thường xuyên đánh giá
tình trạng bụng như đau, chướng, tụ máu. Phát hiện sớm dấu hiệu chảy máu, điều dưỡng
chăm sóc và chuẩn bị người bệnh phẫu thuật cấp cứu theo y lệnh.
Người bệnh đau vùng bụng dưới sau mổ
Thẩm định tình trạng đau theo thang điểm đau. Thực hiện thuốc giảm đau, hướng
dẫn người bệnh xoay trở nhẹ nhàng, tránh ngồi dậy sớm. Nếu người bệnh đau vùng bìu
và có sưng điều dưỡng có thể đắp đá lạnh giảm sưng.
Người bệnh không thay băng do vết mổ sạch, vết mổ nội soi
Theo dõi dấu hiệu máu thấm băng. Vết mổ khô không thay băng, cắt chỉ sau 5–7
ngày. Nếu vết mổ nội soi, thường được khâu dưới da nên sau 4–5 ngày tháo băng,
không cắt chỉ, theo dõi nhiệt độ, đau vết mổ.
Người bệnh có nguy cơ căng chướng bàng quang và không tiểu được
Người bệnh tiểu được, đủ (200ml–300ml/8 giờ sau mổ), bàng quang không căng
chướng. Cố gắng không đặt ống thông tiểu, thực hiện các biện pháp như nghe tiếng
nước chảy. Nếu người bệnh không tiểu được thì báo bác sĩ và thực hiện y lệnh đặt ống
thông tiểu lại, tránh để người bệnh rặn đi tiểu.
Người bệnh hạn chế vận động do có nguy cơ thoát vị lại sau mổ
Ngày thứ 2 cho người bệnh ngồi dậy. Đối với người bệnh có thành bụng yếu hay
người già thì chú ý việc vận động, đi lại trễ hơn. Ngày thứ 3 có thể cho người bệnh đi
lại quanh giường. Tránh đi xe đạp trong 2 tuần đầu sau mổ.
Tránh làm việc nặng trong 2–3 tháng sau mổ. Hiện nay có thể mổ nội soi điều trị
thoát vị bẹn, người bệnh có thể vận động sớm sau mổ, thời gian nằm viện ngắn ngày
hơn và tỷ lệ tái phát ít hơn. Nếu người bệnh quá già hay thành bụng yếu thường khuyến
khích người bệnh mang nịt bụng sau mổ.
Người bệnh lo lắng về chế độ ăn sau mổ
Hướng dẫn người bệnh ăn bình thường sau mổ nhưng lưu ý chế độ ăn thức ăn
nhuận tràng, tránh táo bón, uống nhiều nước. Nên vận động, đi lại nhẹ nhàng giúp kích
thích nhu động ruột.
268
Người bệnh lo lắng thoát vị lại sau mổ
Trong trường hợp táo bón không nên rặn, điều dưỡng khuyên người bệnh nên
tham khảo thêm ý kiến bác sĩ vì khi rặn gây tăng áp lực bụng và có nguy cơ thoát vị lại.
Trong trường hợp ho nhiều, nên báo bác sĩ cho y lệnh thuốc giảm ho. Điều dưỡng
khuyên người bệnh dùng tay ấn nhẹ vùng bụng khi ho giúp giảm đau, tránh cho người
bệnh ho vì có thể gây tăng áp lực bụng, bục chỉ, thoát vị lại.
Giáo dục sức khỏe người bệnh
Tránh làm việc nặng trong thời gian 2–3 tháng sau mổ, báo cho người bệnh biết
có nguy cơ bị thoát vị lại.
Về dinh dưỡng, hướng dẫn người bệnh cách ăn uống, uống nhiều nước, thức ăn
nhiều chất xơ.
Hướng dẫn người bệnh sau mổ vài tuần không nên gắng sức trong công việc nặng,
trong sinh hoạt, thể thao, tránh đi xe đạp, tránh rặn do táo bón.
Nguy cơ thoát vị lại: hướng dẫn người bệnh khi có thoát vị lại nên nằm và dùng
tay ấn vào lại.
Hướng dẫn người bệnh dấu hiệu của tắc ruột nghẹt. Nếu có các dấu hiệu trên
khuyên người bệnh nhịn đói và đến bệnh viện ngay.
Về vấn đề tình dục: giải thích cho người bệnh rằng không có ảnh hưởng đến hoạt
động tình dục sau mổ. Tuy nhiên, người bệnh tránh cố gắng quá sức trong thời gian đầu
sau mổ.

Câu 1. Chuẩn bị người bệnh trước mổ thoát vị bẹn câu nào dưới đây không đúng
A. Thụt tháo khi người bệnh có thoát vị bẹn nghẹtB. Thực hiện y lệnh truyền
dịch
C. Vệ sinh bộ phận sinh dục D. Chuẩn bị các xét nghiệm trước mổ
Câu 2.Tính chất đau trong thoát vị bẹn:
A. Đỡ đau khi chạy nhảy B. Đỡ đau khi ho
C. Đỡ đau khi đi lại D. Đỡ đau khi nằm nghỉ
Câu 3.Thời gian tránh đi xe đạp sau mổ thoát vị bẹn là:
A. Trong 2 tuần đầu B. Trong 4 tuần đầu
C. Trong 6 tuần đầu D. Trong 8 tuần đầu
Câu 4. Biến chứng sau mổ không phải của thoát vị bẹn:
A. Chảy máu B. Rách thủng ruột
269
C. Sưng teo tinh hoàn D. Vỡ niệu quản
Câu 5. Chế độ ăn cho người bệnh sau mổ thoát vị bẹn là
A. Ăn thức ăn nhuận tràng, tránh táo bón, uống nhiều nước
B. Hạn chế ăn nhiều chất xơ
C. Hạn chế ăn đạm và vitamin
D. Bổ sung vitamin D3 và Calci
Đáp án: 1A, 2D, 3A, 4D, 5A
270
Bài 3.12. Chăm sóc người bệnh trĩ
1. Trình bày được bệnh học trĩ
2. Chăm sóc được người bệnh trĩ
2. Lập được kế hoạch chăm sóc người bệnh trước và sau mổ trĩ

Trĩ là các tĩnh mạch ở hậu môn bị giãn to, nó có thể do một phần hoặc
nhiều đám rối tĩnh mach trĩ trong hoặc trĩ ngoài, hai đám rối tĩnh mạch này cách
nhau bởi đường hậu môn trực tràng.
Nguyên nhân của bệnh chưa được xác định rõ ràng và chắc chắn. Những yếu tố
sau đây được coi như là những điều kiện thuận lợi cho bệnh phát sinh
- Táo bón kéo dài: Người bệnh đi ngoài rặn nhiều, khi rặn áp lực trong lòng ống
hậu môn tăng lên gấp 10 lần. Táo bón lâu ngày làm xuất hiện các búi trĩ. Các búi trĩ dần
dần to lên và khi to quá sẽ sa ra ngoài.
- Tiêu chảy kéo dài: người bệnh mỗi ngày đại tiện nhiều lần và mỗi lần đại tiện
phải rặn nhiều làm tăng áp lực trong ổ bụng.
- Tăng áp lực ổ bụng: Những người bệnh bị viêm phế quản mạn tính, giãn phế
quản, phải ho nhiều, những người làm lao động nặng như khuân vác... làm tăng áp lực
trong ổ bụng, dễ dàng cho bệnh trĩ xuất hiện.
- Lối sống tĩnh tại: người phải đứng lâu, ngồi nhiều, ít đi lại như thư ký bàn giấy,
nhân viên bán hàng, thợ may…
- Khối u hậu môn trực tràng và vùng xung quanh: như ung thư trực tràng, u vùng
tiểu khung, thai nhiều tháng… khi to có thể chèn ép và cản trở đường về tĩnh mạch hồi
lưu làm cho các đám rối trĩ căng phồng lên tạo thành bệnh trĩ
3.12.1.3. Cơ chế bệnh sinh:
Thuyết dãn tĩnh mạch:
Dãn tĩnh mạch do tăng áp lực tĩnh mạch.
Dãn tĩnh mạch do thành tĩnh mạch yếu: thành tích mạch có tồn tại những điểm
yếu gọi là "điểm trĩ".
Thuyết nhiễm khuẩn:
Trĩ phát sinh là do các hốc tuyến hậu môn trực tràng làm tổn thương thành tĩnh
mạch hoặc thành tĩnh mạch bị nhiễm khuẩn trực tiếp nhiều lần. Tuy nhiên nhiều tác giả
271
nhấn mạnh là không có hoặc có rất ít sự thâm nhiễm viêm ở các bệnh phẩm trĩ
( Jackson và Robertson - 1965)
Thuyết sa lớp lót hậu môn:
Có sự tồn tại của một tổ chức xen giữa cơ vòng ở dưới niêm mạc da ống hậu môn,
tổ chức này phát sinh một phần từ cơ thắt trong và một phần từ lớp phức hợp dọc, xuyên
qua cơ thắt tới niêm mạc tạo thành giàn chống đỡ quanh đám rối tĩnh mạch trĩ, tham gia
hình thành nên trụ cột Morgagni các sợi cơ này có nhiệm vụ giữ cho lớp lót lòng ống
hậu môn khỏi bị sa ra ngoài nhất là khi rặn đại tiện. Bệnh trĩ là do thoái hoá tổ chức
chống đỡ của ống hậu môn, sự trùng dão lớp đệm hậu môn làm tăng tần số xuất hiện
bệnh trĩ.
Sự phân bố động mạch trĩ nuôi hậu môn là đa dạng, lớp lót lòng ống hậu môn
không đều đặn, phân bố không thành một vòng tròn, mà có ba chỗ dày nên tạo thành
cột đứng dọc ở vị trí phải trước, phải sau và trái ngang đó là các đệm hậu môn là vị trí
thường gặp ở các búi trĩ. Trong các vị trí thì vị trí phải trước chịu lực kéo xuống lớn hơn
các chỗ khác cho nên hay gặp búi trĩ phải trước.
Hiện nay thuyết sa lớp lót hậu môn được nhiều tác giả ủng hộ.
3.12.1.4. Phân loại trĩ
Trĩ nội
Trĩ nội là những búi trĩ nằm trong cơ răng lược: cơ Morgagnie) và chia làm 4 độ.
− Độ 1: trĩ chỉ to trong lòng ống hậu môn, khi đại tiện trĩ không sa ra ngoài hậu
môn.
− Độ 2:búi trĩ sa ra ngoài hậu môn khi đi đại tiện, sau đó tự co lên.
− Độ 3:búi trĩ sa ra ngoài hậu môn khi đi đại tiện, sau đi ngoài phải lấy tay đẩy
búi trĩ vào hậu môn và búi trĩ không sa ra ngoài khi đi lại hay gắng sức.
− Độ 4: búi trĩ sa thường xuyên ở ngoài hậu môn hoặc đẩy vào hậu môn khó, khi
đi lại hoặc gắng sức búi trĩ dễ tụt ra ngoài hậu môn.
272
Hình 12.1: Phân độ trĩ
Trĩ ngoại: là những búi trĩ nằm ngoài cơ răng lược. Đây là loại trĩ được phủ bởi da.
Trĩ hỗn hợp
Trĩ hỗn hợp là những búi trĩ nằm vừa trong vừa ngoài cơ răng lược.
Hình 12.2: Phân loại trĩ

3.12.1.5. Triệu chứng lâm sàng
Chảy máu: Là triệu chứng sớm nhất cũng là triệu chứng thường gặp nhất, hình
phát hiện có máu ở giấy vệ sinh, hoặc nhìn vào phân thấy vài tia máu đỏ, hoặc máu
chảy thành giọt, thành tia khi đại tiện táo bón. Muộn nữa cứ khi đại tiện, ngồi xổm, đi
lại nhiều máu lại chảy.
Sa búi trĩ: thường xảy ra trễ hơn sau một thời gian đi đại tiện có chảy máu, lúc
đầu sau mỗi khi đại tiện thấy có khối nhỏ lồi ra ở lỗ hậu môn, sau đó khối đó tự tụt vào
được. Càng về sau khối lồi ra đó to lên dần và không tự tụt vào sau khi đi đại tiện nữa
mà phải dùng tay nhét vào. Cuối cùng khối sa đó thường xuyên nằm ngoài hậu môn.
Sưng nề vùng hậu môn: Trĩ nội lúc đầu khu trú hoàn toàn bên trong hậu môn, về
sau khi trĩ to lên thì sa ra ngoài hậu môn, có thể trĩ bị phù nề hoặc sưng khá to và mắc
nghẹt không thể đẩy lên được làm người bệnh rất đau.
Đau: Có thể không đau hoặc đau cấp, đau mạn tính. Đau trong các trường hợp
sau: Tắc mạch do xuất hiện trong búi trĩ những cục máu đông nhỏ, có thể nứt hậu môn
đi kèm.
Sự khó chịu ở vùng hậu môn, xuất tiết, ngứa: Do hậu quả của quá trình viêm,
người bệnh cảm giác ẩm ướt ở hậu môn hoặc tiết nhầy gây ngứa.
273
Thiếu máu: Có thể gặp vì chảy máu là triệu chứng thường gặp nhất. Thường thì
không thiếu máu, tuỳ theo mức độ chảy máu, thời gian chảy máu mà dẫn đến tình trạng
thiếu máu.
3.12.1.6. Hướng điều trị
Điều trị nội
Các nguyên tắc vệ sinh ăn uống, lao động, vệ sinh hậu môn: ăn ít gia vị, tranh táo
bón.
Thuốc dùng toàn thân hay tại chỗ.
+ Tại chỗ: Dùng các loại thuốc mỡ, viên đạn trĩ có tác dụng chống viêm giảm
đau, tăng sức bền thành mạch: Titanoreine.
+ Toàn thân: đặc biệt tốt dùng các đợt kịc h phát ( trĩ chảy máu, sa trĩ tắc mạch)
thuốc Daflon và các loại thuốc giảm đau chống viêm chống co thắt.
Điều trị nội có tác dụng chữa bệnh ở giai đoạn đầu ( trĩ 1 -2 ) và nó cũng rất tốt
cho các trường hợp trước và sau giải phẫu, được coi như một biện ph áp điều trị bổ trợ
có hữu hiệu để chuẩn bị mổ và giảm đau sau mổ.
Điều trị bằng thủ thuật
Tiêm xơ có tác dụng cầm máu và hạn chế hiện tượng sa bó trĩ: có thể dùng:
Kinurea 5%, Anuselerol, Polydocanot... để gây xơ.
Thắt búi trĩ bằng vòng cao su: luồn một vòng cao su nhỏ ở gốc búi trĩ ( trên
đường lược ). Búi trĩ bị thắt hoại tử vào ngày thứ 3 -4, vòng cao còn nằm lại lâu hơn để
cầm máu ( dùng trong các bó trĩ độ 2 -3 riêng rẽ, tốt nhất cho 1 bó sa đơn độc ).
Dùng tia hồng ngoại: chiếu tia hồng ngoại l àm đông đặc niêm mạc ( đặc biệt tốt
khi dùng viêm hậu môn đỏ mà giãn mạch ).
Đốt bằng đao điện một hoặc hai cực ( ít làm ).
Đốt búi trĩ bằng laser cacbonic.
Điều trị ngoại khoa
- Chỉ định:Khi các biện pháp khac thất bại: trĩ chảy màu đã điều trị nội và các
thủ thuật thất bại ( trĩ độ 3 -4 ).
+ Sa trĩ thường xuyên.
+ Sa trĩ tắc mạch.
- Phương pháp mổ:
+ Milligan- Morgan: cắt các búi trĩ riêng rẽ có kèm hoặc không kèm tạo hình
hậu môn. Thường chỉ định cho các trường hợp 3 búi trĩ đúng riêng biệt.
+ Whitehead - Toupet: Phẫu thuật cắt trĩ bảo tồn vùng niêm mạc hậu môn, áp
dụng chon các trường hợp trĩ vòng.
274
Nhiều các phương pháp phẫu thuật đã được áp dụng, phổ biến nhất hiện nay ở
Việt Nam là phẫu thuật LONGO. Ưu điểm là áp dụng được với trĩ độ III, độ IV, không
đau, thời gian nằm viện ngắn. Nhược điểm là chi phí còn cao
3.12.2. Chăm sóc người bệnh trĩ

Nhận định:
- Hỏi người bệnh đu vùng hậu môn khi đi cầu. chảy máu, số lương máu?
- Khám người bệnh để xácđịnh vị trí trỉ và độ của búi trỉ
- Tìm hiểu nguyên nhân gây ra trỉ để có hướng giáo dục sức khỏe cho người
bệnh
- Đánh giá mức độ đau và sự khó chịu của người bệnh trong sinh hoạt hằng
ngày
- Những ngày trước hướng dẫn người bệnh ăn nhẹ dễ tiêu, nhuận trường
- Dặn hôm trước mổ nhịn ăn uống hoàn toàn
Chuẩn bị đường ruột :
- Ngày trước mổ cần thụt tháo cho sạch phân trong đại tràng. Hoặc cho người
bệnh uống 2 gói Fortrans hoà trong 2 lít nước vào tối trước mổ
- Thụt tháo tối trước mổ và sáng hôm mổ
Theo dõi tình trạng đi cầu của người bệnh
- Đau khi đi đại tiện
- Đại tiện ra máu
Chăm sóc tại chỗ:
- Hằng ngày ngâm hậu môn bằng nước muối ấm hoặc thuốc tím pha loãng để sát
trùng, làm sạch búi trĩ và người bệnh đỡ đau
- Khi đi cầu không nên lau giấy mà phải rửa bằng nước xà phòng. Sau khi đi cầu
phải ngâm hậu môn lại bằng thuốc tím hoặc dung dịch betadine hoà loãng
Tư vấn người bệnh trước mổ:
- Cần giải thích cho người bệnh biết để an tâm
- Cho người bệnh biết những phiền toái sẽ xảy ra 1 - 2 hôm sau mổ cần biết
trước để người bệnh an tâm
- Hướng dẫn người bệnh làm thủ tục và làm giấy cam đoan mổ
Chăm sóc bệnh đêm trước mổ và sáng hôm mổ :
275
- Cho người bệnh tắm trước kỳ cọ da sạch sẽ
- Chiều hôm trước báo bác sĩ gây mê lên xem bệnh và cho y lệnh tiền mê
- Buổi tối trước mổ cho người bệnh thuốc an thần
- Sáng hôm mổ kiểm tra lại dấu sinh tồn
- Chuyển người bệnh lên phòng mổ bằng xe đẩy
Nhận định:
Sau mổ trĩ người bệnh rất đau. Điều dưỡng nhận định và đánh giá mức độ đau.
Đánh giá số lượng máu chảy mỗi 2–4 giờ trong 24 giờ sau mổ qua gạc cầm máu,
có thấm băng, mùi.
Nhận định tình trạng vết thương, dấu hiệu nhiễm trùng, sưng nề, mùi, màu sắc.
Đánh giá mức độ vận động người bệnh ngồi hay nằm,…
Thẩm định nỗi lo lắng của người bệnh về đại tiện sau mổ trĩ. Hỏi người bệnh về
tình trạng đi tiểu có khó khăn không.Theo dõi dấu chứng sinh tồn
Khám: băng thấm máu không? Có gạc cầm máu? Dấu hiệu sưng nề
- Theo dõi người bệnh tỉnh. Nếu người bệnh gây tê ngoài màng cứng thì sau mổ
người bệnh tỉnh táo
- Theo dõi dấu sinh tồn 2 giờ /1 lần
- Chăm sóc tư thế nằm:
+ Nằm ngửa dưới mông lót vòng cao su
+ Nếu người bệnh khó chịu thì cho nằm sấp hay nằm nghiêng
- Chăm sóc vệ sinh : + Vệ sinh da
+ Vệ sinh răng miệng
+ Vệ sinh áo quần
- Thay băng vết mổ :
+ Rút nòng gạc nong hậu môn sau 24 giờ
+ Hằng ngày thay băng bằng NaCl sát trùng chỗ chỉ khâu, thay băng lại sau mỗi lần đi
cầu
+ Đắp gạc che kín hậu môn tránh bong gạc hay hở gạc
+ Không cắt chỉ (chỉ tự tiêu )
- Ngâm hậu môn hằng ngày : Sáng, tối và lúc sau đại tiện bằng nước muối ấm hoặc
thuốc tím 1/4000
276
Chăm sóc người bệnh khi đại tiện : Hướng dẫn giải thích cho người bệnh đi cầu tự
nhiên tránh rặn dễ chảy máu. Sau đại tiện ngâm hậu môn thuốc tím pha nước ấm dể
tránh đau, nếu người bệnh đau sau đại tiện báo cáo bác sĩ cho thuốc giảm đau
Chăm sóc chế độ ăn: Hôm sau cho người bệnh uống sữa và ăn cháo, cho thức ăn nhuận
trường
Thực hiện y lệnh :
- Ngày đầu chuyền dịch và chích kháng sinh
- Đêm đầu tiên chích thuốc giảm đau
- Các ngày sau dùng thuốc kháng sinh đường uống
Theo dõi các biến chứng : Chảy máu, són phân, đại tiện khó
Giáo dục sức khoẻ :
- Khuyên người bệnh tránh ngồi lâu
- Không rặn
- Không ăn các thức ăn dễ bị bón
- Ăn nhiều trái cây, uống nhiều nước, tập thể dục đều đặn và tập đại tiện đúng
giờ
277
Câu 1: Trong thay băng vết mổ trĩ, rút nòng gạc nong hậu môn sau bao lâu:
A. 6 giờ B. 14 giờ C. 20 giờ D. 24 giờ
Câu 2: Để đề phòng tránh trĩ tái phát phải giáo dục cho người bệnh những gì:
A. Không ăn thức ăn dể bị bón, tránh ngồi lâu
B. Tránh ngồi lâu, tránh uống nhiều nước
C. Ăn nhiều trái cây, tập rặn khi đại tiện
D. Ăn thức ăn dể tiêu, tránh ăn thức ăn có nhiều đạm
Câu 3: Chẩn đoán trĩ độ 2: câu nào dưới đây đúng:
A. Sa trĩ khi rặn, dùng tay đẩy lên B. Trĩ sa thường xuyên
C. Trĩ cương tụ, có hiện tượng chảy máu D. Sa trĩ khi rặn, tự co lên
Câu 4. Chế độ dinh dưỡng của người bệnh trĩ là:
A.Ăn nhiều tinh bột B. Ăn nhiều chất đạm
C. Ăn nhiều chất cay nóng D. Ăn nhiều thức ăn có tính nhuận tràng
Câu 5. Chọn câu sai về bệnh trĩ:
A. Đi cầu ra máu tươi là triệu chứng hay gặp của trĩ
B. Trĩ độ 2 là búi trĩ thường xuyên ở ngoài hậu môn, dung tay ấn không lên
được
C. Trĩ nội nằm ở khoang dưới niêm mạc, trên đường lược thường có nguồn gốc
từ tĩnh mạch trực tràng trên
D. Đối với bệnh trĩ cần ăn những thức ăn tránh táo bón
Đáp án: 1D, 2A, 3D, 4D, 5B
278
Bài 3.13. Chăm sóc người bệnh mổ sỏi đường mật
1. Trình bày được bệnh học sỏi mật
2. Trình bày được cách chăm sóc người bệnh trước và sau mổ sỏi mật

3.13.1.1. Sỏi đường mật
- Cơ chế sinh sỏi đường mật
Sỏi đường mật là bệnh lý thường gặp ở Việt Nam và các nước Đông Nam Á.
Các yếu tố thuận lợi: Nữ thường mắc bệnh nhiều hơn nam, tuổi từ 40–60,
đời sống kinh tế thấp, ăn uống thiếu đạm, vệ sinh kém, nhiễm ký sinh trùng
đườngruột.
Cơ chế sinh bệnh: thường liên quan đến hẹp đường mật, do nhiễm ký sinh
trùng đường ruột, do ăn uống thiếu đạm. Những nguyên nhân này tạo ra men
Glucuronidase ngoại sinh, men này có tác động thuỷ phân phá vỡ sự kết hợp của
Bilirubin diglucuronide thành Bilirubin tự do không hoà tan sẽ kết hợp với
Calcium Bilirubinate dưới dạng bùn và sỏi vụn.
Đôi khi người bệnh có sỏi trong nhiều tháng hay nhiều năm và không có triệu
chứng nhưng hầu hết người bệnh có triệu chứng với bệnh cảnh là tam chứng Charcot:
người bệnh đau hạ sườn phải, sốt cao kèm theo lạnh run, vàng da sau vài ngày.
Cơn đau hạ sườn phải khởi phát đột ngột, kéo dài nhiều giờ. Đau lanlên vai phải
hay ra sau lưng. Nước tiểu sậm màu, gan thường to và đau do ứ mật. Vàng da mức độ
trung bình và có ngứa.
- Chẩn đoán
Chẩn đoán hình ảnh: siêu âm giúp ích rất nhiều trong chẩn đoán như giúp phát
hiện sỏi, vị trí, kích thước viên sỏi, tình trạng ống mật, tình trạng gan, giúp phân biệt
với bệnh lý khác.
Chụp đường mật xuyên gan qua da (Percutanous
TranshepaticCholangiography):
Là phương pháp tốt để xác định sự hiện diện và vị trí sỏi trong gan, sỏi ống gan,
sỏi ống mật chủ. Ngoài ra, thủ thuật này còn kết hợp với điều trị là sau chụp bác sĩ sẽ
dẫn lưu mật qua da làm giảm tình trạng nhiễm trùng.
Chụp mật tuỵ ngược dòng qua nội soi (Endoscopic Retrograde Cholangio
Pancreatography).
279
Chụp XQ đường mật trong mổ: dùng để tìm sỏi trong các nhánh đường mật trong
gan.
Chụp đường mật sau mổ dùng để kiểm tra sót sỏi.
Chụp cắt lớp điện toán hay chụp cộng hưởng từ.
Hình 12.1: Sơ đồ cơ chế tạo sỏi mật
- Điều trị
Điều trị phẫu thuật lấy sỏi mật.
Điều trị không phẫu thuật: lấy sỏi qua ñường nội soi mật tuỵ ngược dòng,
lấy sỏi qua da, tán sỏi qua Kehr.
1.13.1.2. Sỏi túi mật
Cơ chế tạo sỏi túi mật
Sỏi túi mật thường xảy ra ở nữ giới, tuổi từ 30–70. Khác với sỏi ñường mật, sỏi
túi mật thường gặp ở thị dân hơn nông dân, tầng lớp trung lưu hơn tầng lớp có kinh tế
thấp. Bệnh thường gặp ở những phụ nữ tuổi 40, béo phì, sinh con đông, có dùng thuốc
ngừa thai, thuốc làm tăng Cholesterol, bệnh Crohn, hay bị cắt mất nhiều hồi tràng,
tăng lipid máu. Túi mật dễ tạo sỏi là do niêm mạc hấp thu lớp muối mật, vai trò bồn
chứa dễ gây ứ đọng.
Đau hạ sườn phải hay vùng thượng vị. Triệu chứng thường xảy ra sau bữa ăn,
buồn nôn… Túi mật to, ấn đau trong lúc người bệnh hít vào. Thường người bệnh cảm
giác ăn khó tiêu, đầy hơi. Trong những đợt viêm túi mật cấp tính thì người bệnh đau
280
vùng hạ sườn phải hay vùng thượng vị, đau tăng lên đôi khi kèm theo sốt, chán ăn,
buồn nôn.
Siêu âm thường chẩn đoán chính xác từ 90 đến 95%.
Phương pháp điều trị
Phẫu thuật nội soi cắt túi mật hiện là phương pháp được áp dụng phổ biến. Trong
trường hợp viêm túi mật cấp, có thể vẫn phải mổ mở bụng mới cắt được túi mật.
1.13.2. Chăm sóc người bệnh sỏi túi mật

1.13.2.1. Chăm sóc người bệnh sỏi mật
Sỏi đường mật
Nhận định người bệnh có dấu hiệu của tam chứng Charcot. Hội chứng tiêu hoá
như nôn ói, chán ăn. Người bệnh đau hạ sườn phải, phản ứng dội (+), Murphy (+),
gồng cứng, sờ thấy túi mật. Dấu hiệu nhiễm trùng nhiệt độ tăng cao, lạnh run. Dấu
hiệu tắc mật như vàng da, ngứa, phân bạc màu, tiểu sậm màu thường ít thấy rõ.
Sỏi túi mật
Đau thượng vị sau ăn 10 –15 phút, đau âm ỉ, liên tục, ói (sau ói người bệnh
vẫn không giảm đau), đau lan đến hạ sườn phải. Nếu người bệnh nhiễm trùng, khi
thăm khám thấy phản ứng thành bụng ở hạ sườn phải.
- Đau bụng do tình trạng viêm và tắc nghẽn đường mật
Người bệnh giảm đau, dễ chịu.
Lượng giá tính chất, vị trí, mức trầm trọng, hướng lan của cơn đau, cho
người bệnh tư thế giảm đau, thường là tư thế Sim (nghiêng trái, gập gối). Thực
hiện thuốc giảm đau. Thực hiện thuốc kháng phó giao cảm để giảm tiết mật, giảm
co thắt đường mật. Công tác tư tưởng giúp người bệnh giảm đau, giảm sợ.
Hình 13.2: tư thế sim

- Giảm thể tích dịch do nôn ói, do dẫn lưu dạ dày, do sốt
Thăm khám người bệnh để đánh giá mất nước, dấu chứng sinh tồn. Theo dõi sát
nước xuất nhập. Theo dõi nước mất qua ói và hút dịch dạ dày, điện giải, qua dẫn
lưu đường mật ra da. Theo dõi cân nặng, thực hiện bù nước và điện giải, hạ sốt,
281
thực hiện kháng sinh theo y lệnh. Thực hiện đắp mát giúp người bệnh giảm sốt.
Thực hiện các y lệnh chẩn đoán và điều trị cho người bệnh.
Theo dõi số lượng nước tiểu cho người bệnh.
- Choáng do nhiễm trùng
Theo dõi, phát hiện sớm các dấu hiệu choáng, dấu chứng sinh tồn, chú ý nhiệt độ nên
ghi thành biểu đồ. Thực hiện hồi sức tích cực cho người bệnh, kháng sinh đúng liều,
đúng giờ. Áp dụng kỹ thuật vô khuẩn trong công tác chăm sóc người bệnh.
- Thay đổi dinh dưỡng
Người bệnh chán ăn do giảm dịch mật xuống ruột, điều dưỡng cho người bệnh ăn
thức ăn dễ tiêu, kiêng mỡ, ăn nhiều thịt, đường, uống nhiều nước. Trong giai đoạn
viêm cấp, người bệnh cần ngưng thức ăn có chất béo, nên ăn thức ăn dễ tiêu hoá,
uống nhiều nước và theo dõi cơn đau sau khi ăn
- Nguy cơ tổn thương da do vàng da, ngứa
Người bệnh ngứa, vàng da nên ñiều dưỡng cần vệ sinh da sạch sẽ, cho người bệnh
uống nhiều nước. Thực hiện thuốc chống dị ứng, giảm ngứa. Theo dõi màu sắc, số
lượng nước tiểu. Hướng dẫn người bệnh tránh làm tổn thương da do gãi, cắt ngắn
móng tay khi người bệnh ngứa; nên dùng khăn ướt, ấm lau giúp người bệnh giảm
ngứa và dễ chịu. Tắm thường xuyên để giúp da thoáng, sạch sẽ. Vệ sinh bộ phận
sinh dục, tránh viêm ngứa do nước tiểu có bilirubin.
3.13.2.2. Chuẩn bị người bệnh trước mổ
Cho người bệnh nhịn ăn uống trước mổ, thụt tháo hay bơm thuốc nhuận tràng ở hậu
môn đêm trước mổ. Vệ sinh da từ mũi ức đến bẹn, khuyến khích không cạo lông bộ
phận sinh dục. đặt ống Levine cho người bệnh (hiện nay với cắt túi mật nội soi thì
tại phòng mổ sẽ đặt ống Levine cho người bệnh để tránh người bệnh khó chịu).
Thực hiện thuốc điều trị rối loạn đông máu như vitamin K trước mổ nếu tình trạng
bệnh vàng da lâu, xét nghiệm chức năng đông máu bất thường. Đặt thông tiểu cho
người bệnh. Theo dõi sát dấu chứng sinh tồn, nâng cao thể trạng người bệnh, kháng
sinh dự phòng. Cung cấp thông tin cuộc mổ: phẫu thuật nội soi thì vết mổ nhỏ 1cm
trên bụng, có 3 lỗ; bơm CO2 vào ổ bụng, túi mật được lấy ra qua lỗ ở rốn
3.13.2.3. Chăm sóc người bệnh sau mổ sỏi mật

- Nhận định tổng trạng, dấu chứng sinh tồn.
- Theo dõi tình trạng bụng: chướng, đau, nhu động ruột.
- Theo dõi và xác định vùng đau trên bụng người bệnh sau mổ.
282
- Tình trạng da niêm, vàng da, so sánh với trước mổ, dấu hiệu mất nước, vàng da.
- Theo dõi nước tiểu: so sánh màu vàng của nước tiểu, nhất là số lượng nước tiểu.
Quan sát hoạt động dẫn lưu: dịch mật chảy qua ống Kehr, dẫn lưu dướigan.
Tình trạng ống Levine: màu sắc, số lượng, thời gian, tình trạng bụng. Đánh giá
vàng da, xét nghiệm BUN, creatinine, bilirubin.
Dấu hiệu mất nuớc, rối loạn điện giải.
Chăm sóc người bệnh sau mổ cắt túi mật nội soi
Sau mổ cắt túi mật nội soi: theo dõi chảy máu, đau lan lên vai phải và chướng
bụng do khí CO2 bơm vào ổ bụng trong khi mổ. Điều dưỡng nên cho người bệnh nằm
tư thế Sim (nghiêng trái, gập gối) và khuyến khích thở sâu, đi lại sớm tránh liệt ruột kéo
dài sau mổ. Theo dõi khó thở, bảo đảm thông khí, hướng dẫn người bệnh hít thở sâu,
nghe phổi. Rút ống Levine sớm giúp người bệnh dễ chịu. Thực hiện thuốc giảm đau:
oxycodon (codein), acetaminophen.
Chăm sóc người bệnh sau thủ thuật ERCP
Hình 13.3:Lấy sỏi qua nội soi cắt cơ vòng
Theo dõi đau bụng: đau thượng vị, bụng chướng vì có nguy cơ thủng tá tràng
hay viêm tuỵ cấp. Theo dõi triệu chứng của thủng dạ dày tá tràng hay triệu chứng
viêm tuỵ cấp (xem bài Chăm sóc người bệnh thủng dạ dày và viêm tuỵ cấp).
Theo dõi dấu hiệu choáng do đau, do chảy máu. Theo dõi dấu chứng sinh tồn. An
toàn cho người bệnh vì người bệnh có dùng thuốc tiền mê. Nếu người bệnh ổn
định, cho người bệnh xuất viện 24 giờ sau thủ thuật. Người bệnh sẽ không ăn
uống cho đến khi có nhu động ruột trở lại. Trong thời gian này cho người bệnh
nghỉ ngơi tại giường.
Chăm sóc người bệnh sau tán sỏi
Có nhiều phương pháp lấy sỏi sót sau mổ: mổ lại, lấy sỏi qua đường hầm
283
Kehr, lấy sỏi qua mật tuỵ ngược dòng và cắt cơ vòng, lấy sỏi qua da.
Lấy sỏi qua đường hầm Kehr là phương pháp nhẹ nhàng nhất, có thể làm
nhiều lần, ít tai biến và biến chứng.
Ưu điểm của soi đường mật:
Hình ảnh đường mật ñược nhìn thấy trực tiếp trên màn hình, rõ ràng giúp
chúng ta xác định sỏi dễ dàng.
Phân biệt ảnh giả do khí, giả mạc…
Vào sâu trong các ống mật để lấy sỏi. Kết hợp tán sỏi. Bơm rửa hiệu quả. Có
thể làm nhiều lần cho đến khi sạch sỏi.
Tai biến và biến chứng: rách đường hầm, chảy máu nhẹ, tụ dịch dưới hoành, tụt
ống dẫn lưu, mất đường hầm trong quá trình lấy sỏi.
Kỹ thuật:
Chẩn đoán sỏi sót bằng chụp mật qua Kehr và siêu âm. Lưu Kehr 3 tuần sau
mổ. Chụp đường mật và siêu âm lại.
– Chuẩn bị người bệnh: Nhịn ăn trước thủ thuật 6 giờ.
– Thực hiện tán sỏi ở phòng thủ thuật hoặc phòng mổ. Tiền mê (Dolargan,
Pethidine,Hypnovel…).
Nếu Kehr < 16Fr, cần nong đường hầm trước khi soi.
Chăm sóc người bệnh trước khi thực hiện thủ thuật:
Siêu âm bụng và chụp mật qua Kehr lại trước khi làm thủ thuật. Nhịn ăn uống
trước khi làm thủ thuật 6 giờ.
Mở ống dẫn lưu cho dịch mật chảy ra.
Nếu người bệnh sốt, cho thuốc hạ sốt Acetaminophen, Paracetamol v.v...
Chăm sóc sau khi lấy sỏi mật qua đường hầm Kehr:
Người bệnh sẽ lưu lại phòng hồi sức 2–6 giờ, sau đó chuyển về phòng.
Sau thủ thuật 6 giờ, người bệnh có thể ăn uống nhẹ (sữa, súp, cháo…), sau 12 giờ
ăn uống bình thường. Sau thủ thuật, người bệnh thường không đau hoặc chỉ đau nhẹ
vùng dưới sườn phải.
Khi soi đường mật, có cho nước vào đường mật và xuống ruột nên sau thủ
thuật, thông thường người bệnh sẽ đi tiêu lỏng 2–3 lần nhưng người bệnh tự hết
mà không cần dùng thuốc. Một số ít người bệnh có thể ói ra dịch trong.
Bình thường, ống dẫn lưu sẽ ra dịch mật liên tục vào túi nhựa. Nếu ống dẫn lưu
không ra mật kèm đau, tức hay sốt nên báo điều dưỡng. Cần thay băng chân ống dẫn
lưu mỗi ngày.
Lấy sỏi mật qua đường hầm Kehr có thể được làm nhiều lần cho đến khi hết
284
sỏi, trung bình 2–3 lần. Mỗi lần làm cách nhau 2–3 ngày. Người bệnh có thể về
nhà giữa các lần lấy sỏi. Khi đã được lấy sạch sỏi và rút ống dẫn lưu, xuất viện,
người bệnh có thể ăn uống bình thường và dùng thuốc theo toa.
Theo dõi:
- Tái khám lần đầu tiên sau khi xuất viện 1 tháng, lần thứ hai sau ba tháng và các
lần sau mỗi sáu tháng.
- Mỗi lần tái khám, người bệnh được khám lâm sàng và siêu âm bụng kiểm tra.
- Đau do vết mổ: Đánh giá mức độ đau theo thang điểm đau, vị trí đau. Nếu người
bệnh đau lan lên vai thì nên cho người bệnh nằm tư thế Fowler hay ngồi dậy. Giải
thích cho người bệnh yên tâm. Nếu người bệnh đau vết mổ nên hướng dẫn người
bệnh dùng gối tỳ vào bụng khi ngồi dậy để giảm đau.
Khuyến khích người bệnh ngồi dậy đi lại sớm giúp người bệnh dễ chịu
hơn.
Hệ thống dẫn lưu Kehr không đạt hiệu quả, gây loét da và đặt lâu ngày
Sau khi mổ sỏi đường mật, phẫu thuật viên thường đặt Kehr để giải áp đường
mật, theo dõi (màu sắc, lượng mật ra hàng ngày, chảy máu đường mật...), làm
nòng (nong ống mật chủ bị hẹp), điều trị (bơm rửa ống mật chủ, tán sỏi sót sau
mổ), tán sỏi sau mổ.
Dẫn lưu Kehr luôn được chảy ra ngoài liên tục ngay sau mổ. Quan sát chân
dẫn lưu có thấm dịch mật không? Điều dưỡng nên thay băng ngay nếu thấm dịch
qua băng, nếu số lượng dịch xì rò qua chân dẫn lưu quá nhiều nên đặt túi dán cho
người bệnh hoặc nếu cần thì đặt máy hút qua chân dẫn lưu, đồng thời ngừa rôm lở
da tích cực cho người bệnh. Theo dõi hệ thống dẫn lưu có hoạt động tốt hay
không, tránh đè lên dẫn lưu. Túi chứa dẫn lưu luôn thấp hơn chân dẫn lưu 60cm.
Theo dõi tính chất mật:
Chú ý không được giơ cao bình hứng dịch khi quan sát, tránh dịch từ ngoài chảy
vào trong ống mật chủ. Bình thường mật vàng trong, óng ánh. Nếu mật lợn cợn có
máu cục, điều dưỡng theo dõi chảy máu. Nếu mật màu trắng đục điều dưỡng theo dõi
có mủ, nếu mật nâu lợn cợn theo dõi còn sỏi không.
Bơm rửa đường mật là do còn sỏi hay mủ: Điều dưỡng bơm với nước muối
sinh lý ấm, áp lực nhẹ, khoảng 10–20ml lần bơm (tuỳ tính chất dịch mật). Bơm rửa
5–7 ngày liên tiếp dịch mật sẽ trong.
Điều kiện rút Kehr: thời gian 7–8 ngày sau mổ, người bệnh hết đau, hết sốt,
ăn uống tốt, nước mật giảm, vàng trong, siêu âm hết sỏi, X quang có thuốc cản
quang qua Kehr kiểm tra thấy đường mật thông
285
- Người bệnh lo lắng do rò dịch sau rút Kehr
Chuẩn bị rút:
Khi chụp X quang xong nên cho Kehr chảy hết thuốc cản quang ra ngoài
trước khi rút. Trong trường hợp người bệnh vẫn còn sỏi thì dẫn lưu Kehr ñược lưu
lại và người bệnh sẽ xuất viện, người bệnh sẽ được hẹn tái khám để tiến hành tán
sỏi qua Kehr. Điều dưỡng sẽ hướng dẫn người bệnh cách chăm sóc khi về nhà và
tái khám định kỳ.
Hướng dẫn người bệnh ngồi dậy, đi lại giúp mật xuống ruột dễ dàng. Khi
nằm nên nằm tư thế Fowler. Điều dưỡng thay băng khi thấm dịch. Giải thích cho
người bệnh rằng dịch sẽ ra nhiều trong những ngày đầu sau rút nhưng khi mật
xuống ruột thông thì số lượng dịch mật sẽ ra ít và vết thương sẽ lành. Trong những
ngày này điều dưỡng giúp người bệnh tránh viêm lở da do rò mật sau rút. Cho
người bệnh ngồi dậy đi lại.
- Người bệnh lo lắng do mang dẫn lưu Kehr về nhà
Trong những trường hợp người bệnh không thể lấy hết sỏi trong khi mổ, hay
do hẹp đường mật cần để lại nong ñường mật thường phẫu thuật viên sẽ để lại
Kehr và cho người bệnh về nhà. Điều dưỡng hướng dẫn người bệnh chăm sóc da
xung quanh chân ống dẫn lưu. Vẫn tắm rửa vệ sinh sạch sẽ nhưng sau đó lau khô
chân da và băng lại. Ống dẫn lưu có thể cột lại, nếu thấy căng tức thì mở ra cho
dịch mật chảy ra ngoài, sau đó có thể cột lại. Hướng dẫn người bệnh khi có dấu
hiệu sốt, đau bụng hay vàng da tái phát thì nhập viện ngay.
Hướng dẫn người bệnh uống nhiều nước giúp lượng dịch mật ra dễ dàng hơn.
Người bệnh nên tái khám theo lời dặn để bác sĩ tán sỏi qua Kehr,hay rút theo dõi nếu
hẹp đường mật.
- Dẫn lưu dưới gan và dẫn lưu túi mật có tính cách phòng ngừa
Chăm sóc da sạch sẽ tránh nhiễm trùng. Theo dõi số lượng, màu sắc, tính chất
dịch ra. Nếu dịch dẫn lưu ra màu vàng thì điều dưỡng nên theo dõi rò mật sau mổ, ghi
vào hồ sơ và báo bác sĩ. Dẫn lưu này thường là dẫn lưu phòng ngừa nên bác sĩ sẽ cho y
lệnh rút sớm nếu dịch dưới 50ml/24 giờ.
286
- Người bệnh vàng da niêm, ngứa do sắc tố mật ngấm qua da
Cho người bệnh uống nhiều nước, vệ sinh da sạch, tránh trầy da do gãi ngứa,
cắt ngắn móng tay. Thực hiện thuốc kháng dị ứng, theo dõi xét nghiệm Bilirubin.
Người bệnh vàng da thì nước tiểu sẽ vàng do nước tiểu có bilirubin; do ñó người
bệnh sẽ ngứa và nguy cơ nhiễm trùng cao. ðiều dưỡng chăm sóc bộ phận sinh dục
sau khi ñi tiểu như rửa sạch, lau khô ngay, thay quần lót thường xuyên, tránh mặc
quần quá dày hay quá chật.
- Bệnh lý làm người bệnh ăn kém ngon
Người bệnh nên vệ sinh răng miệng sạch sẽ, hạn chế thức ăn béo, nhiều dầu mỡ
trong thời gian đầu sau mổ. Cho người bệnh uống nhiều nước. Theo dõi các dấu hiệu
đau bụng, khó tiêu, nặng bụng. Vệ sinh trong ăn uống, uống thuốc kháng giun.
Theo dõi biến chứng sau mổ :
- Chảy máu sau mổ: Chảy máu qua dẫn lưu, thường dẫn lưu không có máu. Nếu trong
trường hợp có máu thì theodõi chảy máu sau mổ. Điều dưỡng theo dõi dấu chứng sinh
tồn, số lượng máu, da niêm xanh tái, báo phẫu thuật viên ngay.
- Choáng nhiễm trùng: Theo dõi nhiệt độ thường xuyên, thực hiện kháng sinh theo y
lệnh, phát hiện sớm và hồi sức người bệnh. Thực hiện các kỹ thuật chăm sóc vô trùng.
Rửa tay trước và sau khi chăm sóc người bệnh.
- Rò mật, mật tràn ra thành bụng: Chân dẫn lưu chảy dịch mật liên tục, điều dưỡng
chăm sóc da ngừa rôm lở da. Điều dưỡng đặt túi dán hay hút dịch qua chân dẫn
lưu, theo dõi số lượng dịch mật, giúp người bệnh sạch sẽ.
- Viêm phúc mạc mật: Người bệnh sốt cao, bụng gồng cứng, có các triệu chứng
viêm phúc mạc. Điều dưỡng chăm sóc hồi sức người bệnh, thực hiện bù nước,
điện giải, hạ sốt, thở oxy, tư thế giảm đau, thực hiện kháng sinh và chuẩn bị trước
mổ để mổ cấp cứu.
- Viêm tuỵ cấp: Sau mổ sỏi mật người bệnh có nguy cơ viêm tuỵ cấp. Điều dưỡng
theo dõi đau bụng vùng thượng vị, đau dữ dội, nôn ói, Amilase máu tăng cao. Điều
dưỡng hút liên tục dẫn lưu dạ dày, không cho người bệnh ăn uống và chuẩn bị
người bệnh trước mổ cấp cứu.
- Sót sỏi: Nguyên tắc phẫu thuật đường mật là lấy hết sỏi, nhưng trong nhiều
trường hợp phẫu thuật viên không thể lấy hết nên vẫn còn sót sỏi. Trong trường
hợp này người bệnh giữ ống dẫn lưu Kehr về nhà và sau đó tái khám để tán sỏi qua
Kehr nên điều dưỡng hướng dẫn người bệnh cách chăm sóc Kehr tại nhà.
Giáo dục sức khỏe người bệnh
Nếu người bệnh có cắt túi mật, thời gian đầu hạn chế thức ăn có nhiều mỡ, dầu,
287
trứng, sữa, chất béo. Khoảng 2–3 tháng sau cho người bệnh tập ăn dần lại bình thường,
hạn chế thức ăn nhiều cholesterol. Nếu người bệnh mổ sỏi đường mật nên cho người
bệnh uống nhiều nước, ăn thức ăn có nhiều chất dinh dưỡng, tránh thức ăn nhiều
dầu mỡ, vệ sinh trong ăn uống. Tẩy giun ñịnh kỳ mỗi 3 – 6 tháng/lần, kiểm tra siêu âm
đường mật định kỳ. Giáo dục người bệnh xuất viện còn mang ống dẫn lưu Kehr về
cách chăm sóc ống Kehr, sinh hoạt, tái khám…
Người bệnh bớt đau, bớt vàng da, ăn uống tốt.
Dẫn lưu Kehr hoạt động tốt.
Dinh dưỡng người bệnh đầy đủ, đúng theo yêu cầu bệnh lý.

Câu 1. Tam chứng Charcot trong bệnh sỏi ống mật chủ là:
A. Đau sườn phải, sốt, vàng da
B. Đau hạ sườn phải, sốt, nước tiểu sẫm màu
C. Đau hạ sườn phải, sốt, ngứa ở da
D. Đau, ngứa ở da, nước tiểu sẫm mà
Câu 2. Triệu chứng thực thể của sỏi đường mật, NGOẠI TRỪ:
A. Có cơn đau quặn gan B. Ấn đau vùng hạ sườn
phải
C. Ấn đau tức vùng gan D. Ấn đau ở điểm túi mật
Câu 3. Khi chăm sóc người bệnh sỏi đường mật điều dưỡng cần phải nắm các yếu
tố thuận lợi sinh sỏi đưỡng mật, yếu tố nào dưới đây không đúng:
A. Ăn nhiều đạm B. Đời sống kinh tế thấp
C. Vệ sinh kém D. Tuổi từ 40-60
Câu 4. Cần giáo dục cho bệnh nhân biết các biện pháp phòng ngừa sỏi mật:
A. Giữ vệ sinh ăn uống. B. Tẩy giun theo định kỳ.
C. Phát hiện sớm các dấu hiệu bất thường. D. Cải thiện môi trường sống.
Câu 66. Chế độ ăn cần thiết cho người bệnh sau cắt bỏ túi mật nội soi là:
A. Ăn nhiều đạm B. Ăn hạn chế dầu mỡ
C. Ăn nhiều rau D. Ăn hạn chế muối
Đáp án: 1A, 2A, 3A, 4B, 5B
288
Bài 3.14. Chăm sóc người bệnh mang hậu môn nhân tạo
1. Trình bày được bệnh học hậu môn nhân tạo
2. Trình bày được cách chăm sóc người bệnh có hậu môn nhân tạo

Hậu môn nhân tạo (HMNT) là lỗ mở chủ động ở đại tràng ra da để đưa toàn bộ
phân ra ngoài thay thế hậu môn thật
Hình 13
Hình 14.1. Hình ảnh trước và sau khi làm HMNT
3.14.1.2. Chỉ định
Hậu môn nhân tạo được chỉ định trong một số trường hợp sau:
- Ung thư đại tràng đến muộn trong giai đoạn trễ không còn khả năng cắt bỏ.
- Viêm loét nặng trực tràng chảy nhiều máu.
- Bệnh túi thừa đại tràng.
- Rò trực tràng – âm đạo hay rò trực tràng – bàng quang.
- Chấn thương
- Các rối loạn chức năng khác
3.14.1.3. Phân loại các hậu môn nhân tạo
- HMNT tạm thời: là những HMNT chỉ được sử dụng trong 1 thời gian nhất định. Loại
289
HMN này được sử dụng trong các trường hợp sau:
+ HMNT với mục đích bảo vệ an toàn cho một đường khâu hay một miệng nối ở
đại trực tràng.
+ HMNT làm để thoát phân trong tắt ruột do ung thư đại trực tràng mà thương
tổn có thể cắt bỏ được.
+ HMNT với mục đích thụt tháo phân chuẩn bị cho một phẫu thuật lớn sau 1-2
tuần.
- HMNT vĩnh viễn: là HMNT để mãi mãi cho tới khi BN chết. Được sử dụng trong các
trường hợp sau:
+ Ung thư đại trực tràng đến trong giai đoạn trễ của bệnh không thể cắt bỏ được.
+ Phẫu thuật cắt đại tràng như phẫu thuật Hartmann hay cắt bỏ trực tràng như
phẫu thuật Miles. HMNT của các phẫu thuật này chỉ có 1 đầu đại tràng đưa ra ngoài,
thuộc loại hậu môn tận.
3.14.1.4. Các kiểu làm hậu môn nhân tạo
Hậu môn nhân tạo có hai kiểu chính: kiểu quai và kiểu đầu tận
Các kiểu HMNT được áp dụng dựa vào từng bệnh lý, bệnh cảnh, chỉ định và mục đích
cụ thể
Bảng 14.1. Các kiểu làm hậu môn nhân tạo
Bệnh lý Bệnh cảnh Chỉ định Mục đích Kiểu Thời gian
Ung thư Thủng Khối u Loại trừ Quai hay Vĩnh viễn
đại trực không thể đoạn đại đầu tận
tràng cắt được tràng bên
dưới
Khối u có Để việc nối Đầu tận Tạm thời
thể cắt được đại tràng hay vĩnh
cho lần mổ viễn
sau
Tắc Khối u Giải áp Quai Tạm thời
không thể hay vĩnh
cắt được viễn
Khối u có Để việc nối Đầu tận Tạm thời
thể cắt được đại tràng hay vĩnh
cho lần mổ viễn
sau
290
Ung thư trực U trực tràng Đoạn dưới Đầu tận Vĩnh viễn
tràng thấp (phẫu đã được cắt
thuật Miles) bỏ
Miệng nối Bảo vệ Quai Tạm thời
thấp (phẫu miệng nối
thuật cắt
trước)
Bệnh túi Thủng, áp- Cắt được Để việc nối Đầu tận Tạm thời
thừa đại xe, tắc đại tràng đại tràng
tràng cho lần mổ
sau
Không cắt Loại trừ Quai Tạm thời,
được đại đoạn đại đôi khi vĩnh
tràng tràng bên viễn
dưới
Mổ chương Bảo vệ Quai Tạm thời
trình (dò) miệng nối
Viêm loét Cắt đoạn đại Đầu tận Tạm thời
đại tràng tràng hay vĩnh
viễn
Cắt bỏ toàn Bảo vệ Quai Tạm thời
bộ đại tràng miệng nối
nối hồi-trực
tràng
Cắt bỏ toàn Đầu tận Vĩnh viễn
bộ đại-trực
tràng
Chấn Loại trừ Quai Tạm thời,
thương đoạn đại đôi khi vĩnh
tràng bên viễn
dưới
Các rối Xón phân Loại trừ Đầu tận Vĩnh viễn
loạn chức chức năng
năng khác của hậu
291
môn
Khâu cơ Bảo vệ chỗ Quai Tạm thời
vòng khâu nối
Hình 14.2: Hậu môn nhân tạo kiểu đầu tận
Hình 14.3: Hậu môn nhân tạo kiểu quai

3.14.1.5. Vị trí hậu môn nhân tạo
Vị trí làm hậu môn nhân tạo phải đạt được các yêu cầu sau:
- Ở vùng thành bụng phẳng (để dễ dán túi).
- Không gần sẹo cũ, chỗ gồ xương.
- Không nằm ngay vị trí thắt lưng quần.
- BN dễ quan sát và dễ chăm sóc.
3.14.1.6. Nguyên tắc:
Nguyên tắc căn bản của hậu môn nhân tạo là tạo ra sự dính giữa thành đại tràng
và da thành bụng. Do đó nguyên tắc làm hậu môn nhân tạo gần giống với nguyên tắc
khâu nối đại tràng, đó là:
- Cả hai phía của hậu môn nhân tạo (đại tràng và da) phải được tưới máu tốt.
- Đoạn đại tràng được đưa ra làm hậu môn nhân tạo không căng.
292
- Cần thiết phải di động tốt đoạn đại tràng trước khi đưa nó qua thành bụng làm
hậu môn nhân tạo. Thành bụng phải được xẻ đủ rộng để không làm hẹp miệng hậu môn
nhân tạo.
- Thành bụng phải được khâu kín với thành đại tràng để cho dịch phân không trào
ngược vào xoang bụng.
3.14.1.7. Yêu cầu kỹ thuật:
HMNT cần đạt những yêu cầu sau:
- Phân ra dễ dàng: miệng hậu môn phải đủ rộng, lỗ mở đại tràng và thành bụng
phải đủ rộng.
- Phân ra toàn bộ: phải đưa toàn bộ khẩu kính cuả đại tràng ra ngòai, bờ mạc treo
ruột phải nằm ở ngoài da.
- Lắp túi phân thuận lợi: đại tràng được đưa ra ngoài không quá lớn, không sa đại
tràng, chỗ nằm của hậu môn trên thành bụng phải xa các gờ, các ụ xương.
- Không gây khó khăn cho lần mỗ sau đối với HMNT tạm thời.
- Tự chủ: đối với HMNT vĩnh viễn, nếu có thể, làm cho HMNT tự chủ một phần,
thuận lợi cho bệnh nhân trong sinh hoạt.
3.13.1.8. Một số biến chứng:
Tắc ruột
- Nguyên nhân:
+ Đường hầm trên thành bụng quá hẹp.
+ Còn tổn thương ở đoạn đại tràng phía trên hậu môn nhân tạo.
+ Hậu môn nhân tạo bị xoắn Hậu môn nhân tạo bị đưa lộn đầu.
+ Thoát vị cạnh hậu môn nhân tạo (nghẹt)
- Xử trí: mổ lại, tuỳ tổn thương mà xử trí.
Viêm tấy da quanh hậu môn nhân tạo:
- Thường xảy ra ở hậu môn nhân tạo hồi tràng.
- Xử trí: Dán túi dán để hạn chế dây dịch ruột ra xung quanh.
- Chăm sóc da: rửa bằng xà-phòng trung tính, lau khô, thoa thuốc mỡ oxýt kẽm.
– Kháng sinh.
Áp-xe quanh hậu môn nhân tạo:
- Nguyên nhân: dây trùng đáng kể khi làm hậu môn nhân tạo.
– Xử trí: cắt chỉ, tách một phần miệng hậu môn nhân tạo ra khỏi mép da để thoát mũ,
thay băng hằng ngày.
Hoại tử hậu môn nhân tạo:
-Nguyên nhân: đoạn đại tràng được đưa ra làm hậu môn nhân tạo bị thiếu máu do xoắn
293
hay chọn mạch máu không tốt.
– Xử trí: Theo dõi thêm, nếu hậu môn nhân tạo ra phân và phần hoại tử không lan
xuống quá lớp cân thành bụng. Mổ lại, nếu nghi ngờ xoắn hậu môn nhân tạo hay phần
hoại tử lan sâu quá lớp cân thành bụng.
Hậu môn nhân tạo bị tụt vào xoang bụng:
-Nguyên nhân: Đoạn đại tràng đưa ra làm hậu môn nhân tạo quá căng.
Đính đại tràng vào thành bụng không đúng kỹ thuật.
Hậu môn nhân tạo bị hoại tử
-Xử trí: Mổ lại, làm lại hậu môn nhân tạo Đóng hậu môn nhân tạo nếu đã đến thời điểm
đóng.
Thoát vị cạnh hậu môn nhân tạo:
-Nguyên nhân: Lổ mở thành bụng quá rộng.
Khâu đính thành đại tràng vào thành bụng không đúng kỹ thuật.
– Xử trí: Khâu hẹp lại lổ mở thành bụng.
Khâu đính lại thành đại tràng vào thành bụng.
Đóng hậu môn nhân tạo nếu đã đến thời điểm đóng.
Sa hậu môn nhân tạo:
-Nguyên nhân: thường xảy ra ở hậu môn nhân tạo kiểu quai.
-Xử trí: Làm lại hậu môn nhân tạo, chuyển kiểu quai thành kiểu đầu tận.
Đóng hậu môn nhân tạo, nếu đã đến thời điểm đóng
3.14.2. Chăm sóc người bệnh có hậu môn nhân tạo

3.14.2.1. Nhận định người bệnh
- Nhận định toàn trạng
+ Người bệnh gầy hay béo?
+ Có phù hay không?
+ Da có xanh, niêm mạc có nhợt không?
+ Dấu hiệu sinh tồn?
- Nhận định tình trạng ổ bụng:
+ Bụng có trướng không?
+ Vết mổ có liền tốt hay nhiễm trùng?
+ Nhận định các ống dẫn lưu nếu có?
- Nhận định hậu môn nhân tạo:
+ Hậu môn đã mở chưa?
+ Nếu hậu môn nhân tạo đã mở thì hoạt động có tốt không?
294
+ Nhận định phân ra qua hậu môn nhân tạo?
+ Da quanh hậu môn có loét không?
+ Nhận định xem tổ chức dưới da quanh hậu môn nhân tạo có nhiễm trùng không?
Sự tổn thương da do vết mổ và hậu môn nhân tạo
Người bệnh lo lắng về HMNT đang mang
Người bệnh đau sau phẫu thuật
Nhu động ruột kém phục hồi sau mổ
Nguy cơ có các biến chứng sau mổ làm HMNT
3.14.2.3. Lập kế hoạch và thực hiện kế hoạch chăm sóc
Chăm sóc vết mổ :
- Thay băng vết mổ bằng cồn iôt
- Phát hiện nhiễm trùng vết mổ vào ngày thứ 5
- Chăm sóc tích cực nếu vết mổ nhiễm trùng và may da kỳ 2
- Cắt chỉ vào ngày thứ 7 -8
Chăm sóc hậu môn tạm
- Chăm sóc quai ruột đưa ra ngoài:
+ Lúc mới mổ vì quai ruột được băng kín, chưa xẻ tháo phân, cần phải đánh giá
tình trạng quai ruột ( màu hồng là tốt )
+ 24 giờ sau mổ báo bác sĩ trước để xẻ tháo phân
+ Sau khi xẻ tháo phân phải thay băng bao đựng phân
- Kỹ thuật thay băng hậu môn tạm :
+ Chuẩn bị bao đựng phân
Đối với túi dán
295
Hình 14.4. Các loại túi dán hậu môn nhân tạo
Đối với vòng nhựa:gồm vòng nhựa, bao nilon và 2 dây cột
Hình 14.5: Bao đựng phân bằng vòng nhựa

Đối với vòng inox: gồm 2 vòng inox ( vòng trong và vòng ngoại có 2 quai), dây
thun 2 đầu có móc), bao nilon
Hình 14.6: Vòng inox

+ Cách thay bao đựng phân: Sát trùng da bằng nước muối, rửa sạch quai ruột,
bôi baselin vùng da quanh ruột để bảo vệ da tránh lỡ loét do dịch ruột dính vào. Úp bao
đựng phân đã làm lên quai ruôt:
Đối với bao dán: Dán sát da bụng người bệnh
296
Đối với bao vòng nhựa: Cho sợi dây dài xuống dưới lưng người bệnh va cột với
dây ngắn ở phí đối diện quai ruột
Đối với bao 2 vòng inox: Luốn sợi dây cao su dưới lưng và móc vào 2 quai móc
của vòng ngoài
+ Chuẩn bị làm bao đựng phân :
Đối với vòng nhựa: * Vòng nhựa
* Bao nylon
* Dây cột bao nilon vào vòng ( cột đối xứng )
Đối với vòng inox: * Vòng inox: Nòng trong và nòng ngoài ( có để 2 quai
mức)
* Bao nilon
* Dây cao su có 2 đầu 2 móc ( móc vào 2 quai nòng
ngoài)
+ Lúc đầu rửa quanh da bằng nước muối
+ Rồi rửa hết chất bẩn hoặc phân trên quai ruột
+ Bôi chất bảo vệ da xung quanh quai ruột ( Vaselin, hoặc oxyt kẽm )
+ Lót gạc da xung quanh quai ruột
+ Úp bao đựng phân vào quai ruột và cột dây về phía bên kia thành bụng
Theo dõi tiến triển của quai ruột
+ Theo dõi màu sắc quai ruột :
- Bình thường: Màu hồng
- Bất thường : Màu tím do bị thiếu máu nếu để chạm sẽ bị hoại tử, cho
nên cần phải báo cáo với bác sĩ ngay khi quai ruột bắt đầu hơi tái do thiếu máu
+ Theo dõi độ dài quai ruột : Nếu quai ruột lòi ra quá dài hoặc sa niêm mạc đại
tràng thì phải báo cáo ngay
+ Theo dõi phân ra đổ hậu môn nhân tạo :
- Cần theo dỏi tính chất phân đặc hay lỏng. Nếu phân lỏng thì cần bảo vệ
da tránh lở loét bằng cách thay băng nhiều lần rửa da sạch sẽ và bôi oxyt kẽm
- Cần theo dõi phân ra dễ hay khó, nếu phân quá to thì mang găng tay để
móc phân ra tránh cho người bệnh tắc ruột
Theo dõi các biến chứng
 Tắc ruột
 Viêm tấy da quanh hậu môn nhân tạo:
 Áp-xe quanh hậu môn nhân tạo:
 Hoại tử hậu môn nhân tạo
297
 Hậu môn nhân tạo bị tụt vào xoang bụng
 Thoát vị cạnh hậu môn nhân tạo
 Sa hậu môn nhân tạo
Giáo dục sức khỏe
Trong quá trình thay băng cần hướng dẫn người nhà cách thức chuẩn bị bao đựng
phân, và cách thức thay bao đựng phân đúng kỹ thuật
Hướng dẫn người bệnh và người nhà cách đề phòng lỡ loét da quanh HMNT
Hướng dẫn người bệnh cách giữ gìn vệ sinh hằng ngày tránh có mùi phân hôi hám
Trước khi đi ngủ khuyên BN thay lại bao đựng phân và cố gắng chêm lót ừứ tránh
phân chảy ra giường chiếu gây bẩn
Dặn người bệnh ăn uống bồi dưỡng để 6 tháng sau tới đóng HMNT ( hậu môn
tạm)
Chuẩn bị người bệnh đóng hậu môn nhân tạo :Điều kiện để đóng hậu môn nhân
tạo :
* Người bệnh mập mạp hồng hào
* Da quanh hậu môn nhân tạo không bị ở loét
* Xét nghiệm hồng cầu và protit máu bình thường
* Chụp phim đại tràng cản quan kiểm tra quai ruột trước và quai ruột sau HMNT
Chuẩn bị đường ruột : Như mổ đại tràng (Xem bài chăm sóc BN mổ đại tràng
* Nhịn ăn
* Thụt tháo kể cả 2 đường hậu môn chính và hậu môn tạm (đường trên và đường
dưới)
- Người bệnh không bị rò phân vào ổ bụng.
- Không bị áp xe tổ chức dưới da quanh hậu môn nhân tạo
- Hậu môn nhân tạo hoạt động tốt
- Người bệnh không bị mặc cảm về bệnh.
298
Câu 1: Trong chăm sóc quai ruột đưa ra ngoài ta cần phải đánh giá tình trạng
quai ruột như thế nào?
A. Màu đỏ là tốt B. Màu hồng là tốt
C. Màu tím là tốt D. Màu xam là tốt
Câu 2: Thường quai ruột đưa ra ngoài được bác sĩ xẻ tháo phân khi nào?
A. 24h sau mổ B. 12h sau mổ
C. 36h sau mổ D. 48h sau mổ
Câu 3: Dung dịch chủ yếu dùng để rửa hậu môn nhân tạo là gì?
A.Povidine B. cồn iốt
C. Cồn 700 D. NaCl 0.9%
Câu 4: Bôi chất gì để bảo vệ vùng da xung quanh quai ruột của hậu môn nhân tạo?
A. Vaselin B. Bạc nitrat
C. Xanh methylene D. Nacl 0,9%
Câu 5: Bệnh nhân làm hậu môn nhân tạo tạm thời thường sau bao lâu bệnh nhân
sẽ vào viện đóng hậu môn nhân tạo lại?
A. 3 tháng B. 6 tháng
C. 1 năm D. 9 tháng
Đáp án: 1B, 2A, 3D, 4A, 5B
299
Chương 4: CSSK NGƯỜI LỚN HỆ TIẾT NIỆU
Bài 4.1. Triệu chứng và cách chăm sóc triệu chứng hệ tiết niệu
1. Trình bày được các triệu chứng của hệ tiết niệu
2. Trình bày cách thăm khám hệ tiết niệu
3. Trình bày cách chăm sóc người bệnh hệ tiết niệu
4.1.1 Bệnh học hệ tiết niệu

4.1.1.1. Khám lâm sàng thận – tiết niệu
Khám lâm sàng hệ tiết niệu gồm có khám thận, niệu quản, bàng quang và niệu
đạo, ở nam giới có thêm tiền liệt tuyến. Khám hệ tiết niệu cần khám có hệ thống từ trên
xuống dưới theo thứ tự giải phẫu để tránh bỏ sót. Ngoài ra khám hệ tiết niệu phải phối
hợp với khám toàn thân vì một số bệnh lý thận tết niệu có thể ảnh hưởng lên tổng trạng
chung của người bệnh và một vài bệnh lý các cơ quan khác lại có biểu hiện ở bệnh lý
thận tiết niệu.
Hỏi bệnh
* Hỏi tiền sử
- Tiền sử gia đình
Yếu tố di truyền: thận đa nang, sỏi Cystin, Xanhthin... Dị tật bẩm sinh: tinh hoàn ẩn, bất
thường lỗ tiểu.
Yếu tố lây nhiễm: nhiễm trùng đường tiểu, lao hệ tiết niệu thứ phát sau lao phổi...
- Tiền sử bản thân: một số bệnh lý thận tiết niệu là dạng tái phát hoặc là biến chứng của
các bệnh lý trước đây như: tiểu ra sỏi ở người bệnh đang lên cơn đau quặn thận; phù,
THA ở người bệnh suy thận mạn; đái tháo đường ở người bệnh nghi viêm cầu thận do
đái tháo đường...
* Triệu chứng cơ năng
 Rối loạn đi tiểu
- Tiểu khó: mỗi lần đi tiểu phải gắng sức nhiều, tiểu chậm, tia tiểu yếu, còn dò rỉ nước
tiểu sau khi đi tiểu thường gặp trong u tuyến tiền liệt.
- Tiểu láu: do còn phần thừa sau khi đi tiểu hoặc do bàng quang có kích thước nhỏ hoặc
do kích thích bàng quang.
- Tiểu đêm: là bệnh lý khi nó có tính đều đặn.
- Đa niệu ban đêm: thường thấy trong suy thận mạn, tăng huyết áp.
- Tiểu ngắt quãng: do có vật lạ trong lòng bàng quang.
300
- Tiểu dầm: có thể gặp do những bất thường ở phần thấp của hệ tiết niệu như cổ bàng
quang, ở người lớn tiểu dầm có thể thay bằng tiểu đêm.
- Bí tiểu: hoàn toàn hay không hoàn toàn.
- Tiểu không tự chủ: sa sinh dục, hội chứng thần kinh...
 Đau vùng thận, tiết niệu
- Cơn đau quặn thận điển hình: Khởi phát đột ngột sau khi làm việc nặng hay gắng sức,
đau ở vùng hông sau lưng, đau dữ dội vặn xoắn lan ra trước xuống dưới vùng hông tới
hố chậu mặt trong đùi và cơ quan sinh dục ngoài. Đau thường từng cơn, ngày vài ba
cơn, ngoài cơn còn đau âm ỉ vùng hông. Sau cơn đau đi tiểu nhiều. Các dấu hiệu kèm
theo: hốt hoảng, xanh tái, lo lắng, có thể buồn nôn, nôn, không sốt. Nguyên nhân
thường gặp là sỏi niệu quản, cục máu đông, hoại tử tiểu đài thận, hẹp do lao hoặc bẩm
sinh... Cơn đau quặn thận phân biệt với: cơn đau quặn gan, viêm ruột thừa ở bên phải,
thai ngoài tử cung, thủng tạng rỗng, tắc ruột, viêm tụy cấp.
- Đau thắt lưng: đau một hoặc hai bên, ít ảnh hưởng bởi tư thế người bệnh do giãn
đường bài niệu (tắc, trào ngược) hoặc do viêm.
Khám thực thể

* Khám thận
- Nhìn: hố thắt lưng, vùng bụng có sưng nề, u hay không.
- Sờ: quan trọng nhất để phát hiện thận to
 Tư thế: chân duỗi thẳng, thở đều, sờ lúc thở ra, người khám ngồi gần bên người bệnh.
 Dấu chạm thắt lưng: dùng một bàn tay đặt phía sau vùng hố thắt lưng còn bàn tay kia
sờ nhẹ và ấn lên vùng bụng phía trước. Nếu thận to sẽ thấy cảm giác chạm ở bàn tay.
 Dấu bập bềnh thận: một tay đặt dưới hố thắt lưng, một tay để trên bụng vùng mạn
sườn. Tay trên để yên, tay dưới dùng đầu ngón tay hất mạnh lên. Khi thận to, tay trên sẽ
có cảm giác như có một cục đá chmaj vào rồi mất đi.
* Tìm điểm đau thận, niệu quản
- Phía trước:
Điểm niệu quản trước: điểm của đường ngang rốn gặp bờ ngoài cơ thẳng to.
Điểm niệu quản giữa: hai đầu của đoạn 1/3 giữa đường nối hai gai chậu trước trên.
Điểm niệu quản dưới: người bệnh nằm ngửa thăm trực tràng ở vị trí 10 và 2 giờ, người
bệnh nằm chổng mông ở vị trí 4 và 8 giờ.
- Phía sau:
Điểm sườn lưng: giao của bờ dưới xương sườn 12 và bờ ngoài cơ lưng to.
Điểm sườn sống: góc xương sườn 12 và cột sống.
301
- Dấu rung thận: người bệnh rất đau khi có bệnh lý ở thận (ứ nước, ứ mủ).
* Khám bàng quang
- Khi ứ nước tiểu sẽ thấy cầu bàng quang
- Nhìn: khối u tròn vùng hạ vị, không di động.
- Sờ: khối u tròn, nhẵn, cảm giác căng, không di động.
- Gõ đục hình tròn đỉnh lồi lên trên.
- Đi tiểu hoặc thông tiểu khối u xẹp ngay.
- Ấn điểm trên xương mu đau trong viêm bàng quang.
Khám toàn thân

- Phù
Đặc điểm phù do bệnh thận là phù mặt trước, sau đó đến chân cuối cùng là phù toàn
thân, nghỉ ngơi không hết phù.
- Tim mạch
Nghe tiếng tim nhỏ, nhanh hoặc tiếng cọ màng tim khi tăng ure máu.
Tăng huyết áp thường gặp trong các bệnh lý cầu thận...
- Thiếu máu
Thường gặp trong suy thận mạn
- Soi đáy mắt
Tổn thương trong bệnh thận mạn có tăng huyết áp.
4.1.1.2. Cận lâm sàng hệ tiết niệu
Nước tiểu
* Thể tích
- Bình thường: 1,1 – 1,8 l/24 giờ.
- Thiểu niệu: < 500 ml/24 giờ.
- Vô niệu: < 100 ml/24 giờ.
- Tiểu nhiều: > 2000 ml/24 giờ.
* Màu sắc
- Bình thường: không màu hoặc vàng nhạt
- Sinh lý: mệt nhọc: nâu sẫm; thuốc Quinin, Santonin: vàng; phenolphtalein, Piramidon:
đỏ; xanh methylen: xanh
- Bệnh lý: đỏ, nâu (hemoglobin), đục (phosphat, urat)
* pH: 5,8 – 6,2
* Tỷ trọng: 1,018 – 1,020
- Giảm: suy thận, đái tháo nhạt.
302
- Tăng: ăn nhiều protid, rau, đái tháo đường.
* Sinh hóa
- Bình thường không có protein, đường, dưỡng chấp, hemoglobin, muối mật, sắc tố mật.
- Ure: 20 – 30 g/l
- Creatinin: 80 – 100 mg%
* Hồng cầu, bạch cầu
Bình thường 1 – 3 tế bào/vi trường.
* Vi khuẩn niệu
Lấy nước tiểu giữa dòng mang đi cấy hoặc soi
Thường gặp: E.coli, tụ cầu, liên cầu...
Máu
- Ure: 5 ± 1,2 mmol/l
- Creatinin: 88,5 ± 12 µmol/l
- Độ thanh lọc creatinin
ĐTL Cr =((140 − 𝑡𝑢ổ𝑖)∗𝑐â𝑛 𝑛ặ𝑛𝑔)/(0,814∗𝐶𝑟 𝑚á𝑢)
Đối với nữ: nhân với 0,85
Cân nặng: kg
- Chất điện giải: Na, Cl- , K, Mg, HCO3-
Thăm dò hình thái thận

- X quang thận
 Chụp hệ tiết niệu không chuẩn bị
Phát hiện bóng thận lớn, sỏi cản quang ở thận, niệu quản, bàng quang.
 Chụp thận có thuốc cản quang qua đường tĩnh mạch
Phát hiện thận sa, thận to, thận nhỏ, sỏi thận, dị dạng đường tiết niệu.
- Chụp động mạch thận
- Chụp thận ngược dòng, xuôi dòng
- Chụp cắt lớp vi tính
- Siêu âm thận
Phát hiện thận ứ nước, ứ mủ, nang thận, sỏi hệ tiết niệu, polyp...
- Chụp thận bằng phóng xạ
- Soi bàng quang
- Sinh thiết thận: giúp phát hiện những tổn thương vi thể. Có giá trị trong các bệnh cầu
thận.
303
4.1.2. Chăm sóc người bệnh hệ tiết niệu
* Hỏi tiền sử
- Tiền sử gia đình có ai mắc thận đa nang, sỏi Cystin, Xanhthin...
- Tiền sử bản thân: Dị tật bẩm sinh: tinh hoàn ẩn, bất thường lỗ tiểu.
- Nhiễm trùng đường tiểu, lao hệ tiết niệu thứ phát sau lao phổi...
- Tiền sử bản thân: tăng huyết áp, suy thận mạn; đái tháo đường
- Yếu tố nghề nghiệp: một số bệnh lý có liên quan với nghề nghiệp như u độc bàng
quang ở những người tiếp xúc với hóa chất độc.
* Hỏi tình trạng hiện tại:
- Có biểu hiện của rối loạn đi tiểu như: tiểu khó, tiểu láu, tiểu đêm, tiểu ngắt quãng, tiểu
dầm, bí tiểu, tiểu không tự chủ
- Cơn đau quặn thận: đau như thê nào đột ngột dữ dội sau khi làm việc nặng hay gắng
sức, vị trí đau, hướng lan, đau kéo dài bao lâu? Có tư thế giảm đau không? Đau có kèm
theo tiểu ra máu, ớn lạnh, sốt cao,
- Người bệnh có dấu hiệu kèm theo như mót rặn, buồn đái, đái dắt, nôn hay buồn nôn,
bụng trướng không trung tiện được.
- Hỏi về trình trạng phù
- Chế độ ăn của người bệnh
- Các dấu hiệu của các bệnh kèm nếu có: đau đầu, chóng mặt, bồn nôn, nôn (tăng huyết
áp)
- Các biểu hiện của đái tháo đường nếu có
- Các thuốc người bệnh đã sử dụng
- Qúa trình điều trị trước đây của người bệnh
* Quan sát:
- Tinh thần người bệnh: tỉnh táo, mệt mỏi, lo lắng, bất an
- Da, niêm mạc để đánh giá mức độ thiếu máu
- Biểu hiện của cơn đau vùng thận, tư thế giảm đau nếu có của người bệnh
- Số lượng, màu sắc nước tiểu
- Tình trạng phù: vị trí xuất hiện phù đầu tiên, người bệnh nghỉ ngơi có hết hết phù.
* Thăm khám:
- Khi đang có cơn đau khám vùng thắt lưng thấy: co cứng cơ cột sống, thắt lung
- Khám bụng: phản ứng thành bụng nửa bụng bên đau.
- Cơn đau quặn thận phân biệt với: cơn đau quặn gan, viêm ruột thừa ở bên phải, thai
ngoài tử cung, thủng tạng rỗng, tắc ruột, viêm tụy cấp.
304
- Tìm điểm đau thận, niệu quản
- Khám bàng quang
- Phù
- Tim mạch: đếm nhịp mạch, nhịp tim
- Thiếu máu
- Soi đáy mắt
4.1.2.2. Chẩn đoán điều dưỡng:
Tùy tình trạng người bệnh có những chẩn đoán liên quan đến
Cơn đau vùng gan
Thiểu niệu, vô niệu
Thiếu máu
Phù
Lo lắng tình trạng bệnh
4.1.2.3.Lập kế hoạch chăm sóc:
- Chăm sóc cơn đau quặn thận cho người bệnh
- Duy trì số lượng nước tiểu ở mức cho phép
- Giảm phù cho người bệnh
- Đảm bảo nhu cầu dinh dưỡng cho người bệnh
- Tăng cường sự hiểu biết về bệnh, phương pháp phòng và điều trị bệnh.
+ Giải thích cho người bệnh hiểu về đặc điểm của cơn đau quặn thận
+ Thực hiện y lệnh thuốc chống viêm để giảm phù nề, chống co thắt
+ Theo dõi số lượng, màu sắc nước tiểu, tính số lượng nước tiểu trong 24 giờ
+ Theo dõi tình trạng phù, mức độ phù, theo dõi cân nặng
+ Chú ý theo dõi mạch, huyết áp.
-Chăm sóc chế độ ăn cho người bệnh:
+Tăng cường dinh dưỡng cho người bệnh:
. Khi chưa bị suy thận: khi cho ăn tăng cường chế độ ăn giàu protein và
giàu calo, ăn lỏng để dễ tiêu dưới dạng súp cháo, ăn nhiều rau quả tươi bảo đảm
đủ vitamin cho cơ thể.
. Nếu có suy thận: ăn giảm protid; Tăng cường ăn thức ăn giàu calo; Ăn
nhạt; Hạn chế uống nếu có tăng huyết áp; Hạn chế ăn hoa quả có nhiều kali.
+ Giải thích cho người bệnh biết các dấu hiệu của bệnh hệ tiết niệu
305
+ Điều trị triệt để các bệnh đường tiết niệu
+ Tránh hoặc loại bỏ các yếu tố gây nhiễm khuẩn tiết niệu.
+ Hằng ngày tập rèn luyện thân thể, tránh nằm và ngồi nhiều, uống nhiều nước.
4.1.2.5.Đánh giá chăm sóc
Người bệnh hệ tiết niệu được đánh giá chăm sóc tốt khi:
- Giảm cơn đau quặn thận
- Duy trì số lượng nước tiểu ổn định trong ngày
- Hết phù
- Chế độ ăn của người bệnh được thực hiện đầy đủ
- Không xảy ra các biến chứng của bệnh
- Hiểu và biết cách phòng bệnh.

1. Mô tả một cơn đau quặn thận điển hình?
2. Trình bày một số phương pháp thăm dò hình thái thận?
3. Hãy lập kế hoạch chăm sóc người bệnh mắc các bệnh hệ tiết niệu?
306
Bài 4.2: Chăm sóc người bệnh viêm cầu thận cấp
1. Trình bày được nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của bệnh viêm cầu thận
2. Trình bày được triệu chứng, tiến triển- biến chứng, cách điều trị của bệnh
viêm cầu thận
3. Lập được kế hoạch chăm sóc người bệnh viêm cầu thận cấp
4.2.1. Bệnh học viêm cầu thận

Viêm cầu thận cấp là biểu hiện lâm sàng của một thương tổn viêm cấp của những
cầu thận, đặc trưng với sự xuất hiện đột ngột hồng cầu niệu, protein niệu, phù và tăng
huyết áp. Viêm cầu thận cấp rất hiếm xảy ra trước 2 tuổi, thường gặp ở trẻ con từ 3 đến
8 tuổi, trẻ nam thường gặp hơn nữ. Tỷ lệ nam/nữ khoảng 2/1.
Viêm cầu thận cấp không chỉ là một bệnh đơn thuần mà là một hội chứng gọi là
hội chứng cầu thận cấp. Lý do là vì bệnh cảnh lâm sàng thường giống nhau nhưng tổn
thương mô bệnh học lại đa dạng, bệnh phát sinh không chỉ do sau nhiễm liên cầu mà có
thể sau nhiễm tụ cầu, phế cầu, virus hay do dị ứng một số chất. Hội chứng viêm cầu
thận cấp còn biểu hiện thứ phát ở các bệnh như lupus ban đỏ hệ thống, ban dạng thấp,
viêm quanh động mạch dạng nút.
Viêm cầu thận cấp ác tính trước kia còn được gọi là viêm cầu thận tiến triển
nhanh. Tên gọi này đặc trưng có quá trình tiến triển của bệnh là nhanh, tử vong sớm do
suy thận, ít khi qua khỏi trong vòng 6 tháng nếu không được điều trị.
Do nhiễm khuẩn
-Viêm cầu thận sau nhiễm liên cầu khuẩn được coi là mẫu hình của hội chứng
viêm cầu thận cấp. Vi khuẩn gây bệnh là liên cầu tan huyết bêta nhóm A, chủng 12. Các
chủng khác (1, 2, 4, 18, 25, 49, 55, 57, 60) cũng có thể gây bệnh nhưng hiếm gặp hơn.
Thường chủng 4, 12, 24 nếu là nhiễm khuẩn ở họng. Chủng 14, 19, 50, 55, 57 nếu là
nhiễm khuẩn ngoài da (khác với thấp khớp cấp chủng liên cầu nào cũng có thể gây
bệnh). Kháng nguyên là protein M của màng tế bào liên cầu.
- Một số vi khuẩn khác cũng có thể gây bệnh như tụ cầu, phế cầu.
- Một số siêu vi gây viêm họng cấp: quai bị, sởi, thủy đậu, Epstein Barr...
- Nhiễm nấm: histoplasmose.
- Ký sinh trùng: plasmodium falciparum và malariae, toxoplasma gondii, sán
máng...
307
Không do nhiễm khuẩn
- Các bệnh tạo keo: lupus ban đỏ, viêm quanh động mạch dạng nút, ban xuất
huyết dạng thấp.
- Quá mẫn với một số thuốc: penicillin, sulfamide, vaccin hay thức ăn như tôm,
cua...
4.1.1.3. Cơ chế bệnh sinh
Về cơ chế của viêm cầu thận cấp có thể tóm tắt theo sơ đồ sau:
Hình 1.1 Sơ đồ cơ chế bệnh sinh của viêm cầu thận cấp
4.1.1.4. Biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng
Trong viêm cầu thận cấp do nhiễm khuẩn.
Bệnh thường gặp ở trẻ em và xuất hiện sau một đợt nhiễm khuẩn ở họng hoặc
ngoài da từ 7-15 ngày. Nhiễm khuẩn ngoài da thường ủ bệnh dài ngày hơn.
Khởi phát thường đột ngột, có thể có dấu hiệu báo trước như mệt mỏi, chán ăn,
cảm giác tức mỏi vùng hông cả hai bên. Cũng có người bệnh đến bệnh viện còn triệu
chứng sốt, viêm họng, viêm da.
Giai đoạn toàn phát biểu hiện lâm sàng bằng các triệu chứng sau:
- Phù: lúc đầu thường xuất hiện ở mặt như nặng mi mắt, có thể qua khỏi nhanh
nhưng cũng có thể lan xuống chi rồi toàn thân. Phù mềm, trắng, ấn lõm để lại dấu ấn
308
ngón tay. Phù quanh mắt cá, mặt trước xương chày, mu bàn chân. Có thể phù toàn thân
ở bụng, lưng, bộ phận sinh dục. Nặng hơn có thể cổ trướng, tràn dịch màng phổi, phù
phổi cấp, phù não. Phù nhiều hay ít còn phụ thuộc vào chế độ ăn uống.
- Tiểu ít hoặc vô niệu: xuất hiện sớm, người bệnh thường chỉ tiểu được 500-600
ml/24 giờ.
- Đái máu: thường xuất hiện sớm cùng với phù. Đái máu đại thể, nước tiểu đỏ
hoặc sẫm màu khi hồng cầu niệu trên 300.000/phút. Hoặc đái máu vi thể, có hồng cầu
niệu nhưng không nhiều. Hồng cầu thường méo mó, vỡ thành mảnh, nhược sắc. Trụ
hồng cầu là một dấu hiệu đặc trưng chứng tỏ hồng cầu là từ thận xuống. Đái máu đại thể
thường khỏi sớm nhưng đái máu vi thể thường kéo dài. Hồng cầu niệu có khi 3 tháng
mới hết. Do đó phải theo dõi dài ngày, 3 tháng phải xét nghiệm lại nước tiểu một lần.
- Tăng huyết áp: trên 60% người bệnh có tăng huyết áp. Tăng cả huyết áp tâm thu
và tâm trương. Phù phổi cấp là một tai biến thường gặp do tăng huyết áp.
- Suy tim có thể gặp, nhưng nếu có thì tiên lượng xấu, có thể suy tim trái do tăng
huyết áp, hay suy tim toàn bộ do giữ muối và giữ nước.
- Xét nghiệm máu:
+ Thường có thiếu máu nhẹ.
+ Tốc độ máu lắng tăng.
+ Ure, creatinin máu: bình thường hoặc tăng nhẹ, nếu càng ngày càng tăng là chỉ
dẫn xấu.
- Xét nghiệm tìm liên cầu và các kháng thể như: ngoáy họng tìm liên cầu khuẩn,
ASLO tăng hơn 400 đơn vị Todd, điện tim có PR kéo dài.
- Protein niệu bao giờ cũng có trong nước tiểu, 0,2-3 gam/24 giờ và là yếu tố để
theo dõi diễn tiến bệnh.
4.1.1.5. Tiến triển và tiên lượng
Viêm cầu thận cấp sau nhiễm liên cầu thường gặp ở trẻ em và tiên lượng tốt hơn ở
người lớn, tỷ lệ khỏi bệnh ở trẻ em là 85 – 95%.
Hình 1.2. Sơ đồ tiến triển của viêm cầu thận cấp ở người lớn
309
Dựa vào 3 dấu chứng lâm sàng: phù, tăng huyết áp, thiểu hoặc vô niệu và 2 dấu
chứng cận lâm sàng: protein niệu và hồng cầu niệu.
- Đợt cấp của viêm cầu thận mạn dựa vào:
+ Tiền sử và bệnh sử.
+ Siêu âm hai thận nhỏ hơn bình thường.
- Viêm cầu thận sau nhiễm liên cầu với viêm cầu thận cấp không do liên cầu:
+ Dựa vào bệnh sử.
+ Cấy vi khuẩn dịch mũi họng.
+ ASLO và các kháng thể kháng liên cầu khác.
- Ăn nhạt và nghỉ ngơi trong thời gian bị bệnh.
- Chỉ dùng kháng sinh toàn thân khi còn dấu hiệu nhiễm liên cầu, thường sử dụng
penicillin 1 triệu đơn vị/người lớn, 500.000 đơn vị/trẻ em, nếu dị ứng thì dùng
erythromycin hoặc tetracycline. Kháng sinh dùng trong 10 – 12 ngày.
- Có thể sử dụng corticoid trong các thể tiến triển nhanh.
- Điều trị các biến chứng khác nêu có như: tăng huyết áp, phù phổi, phù não, tăng
Kali máu...
4.1.1.8. Phòng bệnh
- Phát hiện sớm và điều trị triệt để các ổ nhiễm khuẩn do liên cầu.
- Nâng cao vệ sinh cá nhân: bỏ thuốc lá, giữ ấm cổ trong mùa lạnh, vệ sinh đối với
ghẻ bội nhiễm.
- Phát hiện sớm và điều trị tốt các bệnh lý toàn thể dự phòng tổn thương viêm cầu
thận.
4.2.2. Chăm sóc bệnh nhân viêm cầu thận cấp

+ Có từng đọt viêm họng hoặc viêm da do nhiễm liên cầu tan huyết beta nhóm A,
+ Có bị nhiễm khuẩn, bị ho hay bị sốt trước khi bị bệnh không?
+Có từng dị ứng với thuốc, các thức ăn không?
- Hỏi tình trạng bệnh:
+ Bệnh khởi phát như thế nào?
310
+ Có dấu hiệu báo trước như mệt mỏi, chán ăn, cảm giác tức mỏi vùng hông cả
hai bên?
+ Người bệnh có sốt, viêm họng, viêm da?
+ Người bệnh có dấu hiệu nặng ở mí mắt không?
+ Mức độ phù?
+ Đái máu, số lượng?
+ Số lượng nước tiểu 24 giờ?.
+ Các biểu hiện của cao huyết áp: đau đầu, chóng mặt, buồn nôn, nôn
+ Các biểu hiện của suy tim có thể gặp như: khó thở, tím môi và đầu chi….
+ Có bị rối loạn tiêu hoá không?
+ Đã sử dụng thuốc gì chưa?
- Trong gia đình đã có ai bị như vậy không?
- Bị như vậy lần đầu hay lần thứ mấy?
- Quan sát
- Tình trạng tinh thần bệnh nhân: lo lắng, bồn chồn, bất an, kích động, giảm ý thức
- Tình trạng da và niêm mạc, các tổn thương da (nếu có)
- Phù mặt hay phù toàn thân.
- Quan sát số lượng và màu sắc nước tiểu.
- Đau họng, ho, khạc đờm, màu sắc đờm khạc ra
- Có thể quan sát thấy các dấu hiệu ngoài da như nhọt hay các sẹo cũ.
-Thăm khám
+ Đo huyết áp
+ Màu sắc da, niêm mạc, chú ý các tổn thương u, nhọt trên da
+ Đếm nhịp thở, kiểu thở, nghe các rale ở phổi
+ Đếm mạch, xác định nhịp tim, nghe T1, T2
+ Đo số lượng nước tiểu, màu sắc.
+ Theo dõi cân nặng hàng ngày
+ Đánh giá tình trạng phù.
- Thực hiện các xét nghiệm cần thiết.
- Thu nhận thông tin qua hồ sơ và qua gia đình bệnh nhân.
- Thu thập qua các xét nghiệm và cách thức điều trị trước đó.
Một số chẩn đoán có thể gặp ở bệnh nhân viêm cầu thận cấp:
- Mệt mỏi do phù nhiều, tiến triển của bệnh
311
- Tăng thể tích dịch do ứ nước và muối.
- Số lượng nước tiểu ít do giảm mức lọc cầu thận.
- Lo lắng do thiếu hiểu biết về bệnh
- Chế độ nghỉ ngơi cho người bệnh
- Chăm sóc chế độ dinh dưỡng
- Giảm phù
- Duy trì số lượng nước tiểu ổn định
- Thực hiện y lệnh thuốc
- Theo dõi sát các dấu hiệu người bệnh
- Chế độ nghỉ ngơi:
+ Được chỉ định khi người bệnh phù, tiểu ít, huyết áp cao
+ Cần động viên để người bệnh an tâm, không lo lắng, ít vân động để máu không phải
tâp trung lên não và đến chân tay nhiều, tạo điều kiện để máu đến cầu thận nhiều hơn.
+ Nghỉ ngơi hoàn toàn tại giường ở giai đoạn cấp
+ Việc nghỉ ngơi tuỳ thuộc vào tình trạng người bệnh, đặc biệt căn cứ vào lượng
nước tiểu:
+ Dưới 300 ml/24 giờ, cho người bệnh nghỉ tuyệt đối tại giường và kê đầu cao.
+ Từ 300-500 ml/24 giờ, người bệnh có thể đi lại khi cần thiết.
+ Trên 500 ml/24 giờ, người bệnh có thể đi lại và làm những việc nhẹ nhàng.
- Luôn giữ ấm cơ thể người bệnh, không dùng nước lạnh tắm hay rửa tay chân vì
người bệnh có thể dễ bị viêm cầu thận do lạnh khi người bệnh đang bị nhiễm liên cầu.
+ Vệ sinh hàng ngày da và tai mũi họng, chú ý vùng da bị nhiễm khuẩn.
- Chế độ ăn uống và nước uống
+ Ăn nhạt tuyệt đối trong giai đoạn cấp: đây là chế độ ăn hoàn toàn không có
muối và được chỉ định trong trường hợp phù, đái ít, nhất là trong trường hợp thiểu niệu,
vô niệu, tăng huyết áp.
+ Ăn nhạt tương đối: khi người bệnh hết phù, lượng nước tiểu và huyết áp bình
thường, cần chuyển người bệnh sang chế độ ăn nhạt tương đối. Đây là chế độ ăn với
lượng muối tăng dần:
+ Nước uống: cần căn cứ vào tình trạng phù, nếu phù ít chỉ xuất hiện ở mắt cá hay
ở mi mắt thì lượng nước đưa vào kể cả ăn và uống trong ngày khoảng 500 ml và cộng
312
thêm với lượng nước tiểu trong 24 giờ. Nếu người bệnh bị phù nhiều thì lượng nước
đưa vào kể cả ăn và uống khoảng 300 ml cộng với lượng nước tiểu trong ngày.
+ Lượng đạm: căn cứ vào tình trạng ure máu có ở trên người bệnh, nếu:
* Ure máu dưới 0,5g/l có thể cho người bệnh ăn nhiều đạm thực vật, ít đạm động
vật. Số lượng đạm đưa trong một ngày vào khoảng 0,25g/kg trong lượng cơ thể.
* Ure máu từ 0, 5 đến 1g/l, nên dùng đạm thực vật, không dùng đạm động vật và
lượng đạm đưa vào trong ngày ít hơn 0,25g/kg trọng lượng.
* Ure máu trên 1g/l chế độ ăn chủ yếu là glucid và một số acid amin cần thiết.
+ Vệ sinh hàng ngày cho người bệnh: hàng ngày vệ sinh răng miệng và da để
tránh các ổ nhiễm khuẩn, phát hiện sớm các ổ nhiễm trùng để có hướng điều trị cho
người bệnh. áo, quần, vải trải giường và các vật dụng khác phải luôn được sạch sẽ. Nếu
có ổ loét trên da phải rửa sạch bằng nước oxy già hoặc xanh methylen.
- Giảm phù cho người bệnh
+ Chế độ nghỉ ngơi tuyệt đối nhằm tạo điệu kiện để máu đến thận nhiều, để tăng
mức lọc cầu thận.
+ Ăn nhạt tuyệt đối
+ Khi người bệnh hết phù thì chuyển sang chế độ ăn nhạt tương đối.
+ Hạn chế nước: lượng nước đưa vào cơ thể được tính theo công thức V = U +
200.
+ Thực hiện y lệnh dùng thuốc lợi tiểu
- Duy trì với lượng nước tiểu bình thường:

+ Nằm nghỉ ngơi tuyệt đối: ăn, nghỉ tại giường.
+ Chườm nóng vùng hố thận nhằm mục đích gây giãn các mạch máu vùng hố
thận, làm máu đến thận nhiều hơn.
+ Ăn nhạt tuyệt đối cần phải được thực hiện nghiêm ngặt.
+ Hạn chế nước: Phải cân đối lượng nước vào và lượng nước ra cho người bệnh.
Lượng nước được đưa vào phải tính toán cho từng ca trực (mỗi 8 giờ) theo công thức:
V8h = U8h . 7ml/kg.
+ Thực hiện y lệnh thuốc lợi tiểu
+ Hạn chế ăn các thực phẩm giàu chất đạm, nhưng phải đảm bảo cho cơ thể một
lượng protid cần thiết là lg/kg/ngày
+ Hạn chế các loại thực phẩm giàu Kali
313
+ Thực hiên y lênh truyền dung dịch kiềm khi toan hoá máu, tăng kali máu.
- Người bệnh và gia đình cần phải biết về nguyên nhân, cách phát hiện bệnh và
thái độ xử trí cũng như cách chăm sóc bệnh viêm cầu thận cấp.
- Biết được tiến triển và các biến chứng của viêm cầu thận cấp, cũng như cách
phòng bệnh viêm cầu thận cấp.
- Thực hiện các y lệnh
- Thực hiện đầy đủ các y lệnh khi dùng thuốc: các thuốc tiêm, thuốc uống hoặc
thuốc bôi. Trong quá trình dùng thuốc nếu có bất thường phải báo bác sĩ.
- Thực hiện các xét nghiệm:
+ Các xét nghiệm về máu như: ure, creatinin, điện giải đồ, ASLO.
+ Các xét nghiệm về điện tim, siêu âm bụng….
+ Các xét nghiệm về nước tiểu: hàng ngày phải theo dõi kỹ số lượng nước tiểu và
màu sắc. Lấy nước tiểu xét nghiệm phải đảm bảo đúng quy trình. Các xét nghiệm cần
làm là: protein, ure, creatinin, tế bào vi trùng…
- Theo dõi
- Dấu hiệu sinh tồn: hàng ngày phải theo dõi sát tình trạng mạch, nhiệt, huyết áp,
nhịp thở của người bệnh. Chú ý tình trạng huyết áp.
- Theo dõi các triệu chứng khác:
+ Nước tiểu: theo dõi về số lượng, màu sắc.
+ Cân nặng để đánh giá tình trạng phù.
+ Điện tâm đồ, chức năng thận, protein niệu…
- Theo dõi các biến chứng của viêm cầu thận cấp.
+ Tư vấn người bệnh và gia đình biết về tình hình bệnh tật, chế độ nghỉ ngơi, chế
độ ăn uống và làm việc hợp lý
+ Giải thích các biến chứng có thể xảy ra khi bị viêm cầu thận cấp.
+ Tránh lạnh.
+ Vệ sinh cá nhân sạch sẽ, chú ý răng, miệng, da và tai mũi họng.
+ Điều trị triệt để các ổ nhiễm trùng.
+ Đăng ký theo dõi và định kỳ tái khám.
- Người bệnh có chế độ nghỉ ngơi hợp lý và đúng với giai đoạn bệnh
- Dinh dưỡng được cung cấp đầy đủ và đúng với giai đoạn bệnh
314
- Giảm phù
- Số lượng nước tiểu được duy trì ổn định
- Thực hiện y lệnh thuốc được thực hiện đầy đủ

Câu 1: Ổ nhiễm khuẩn đầu tiên dẫn đến viêm cầu thận cấp sau nhiễm liên cầu
khuẩn xuất phát ở:
A. Thận hoặc bàng quang
B. Khớp hoặc tim
C. Da hoặc họng
D. Phổi hoặc ruột
Câu 2: Viêm cầu thận cấp thường gặp ở lứa tuổi:
A. Sơ sinh
B. Bú mẹ
C. TrẺ nhỏ < 5 tuổi
D. Trẻ lớn > 5 tuổi
Câu 3: Lân sang của viêm cầu thận cấp gồm những triệu chứng sau, NGOẠI TRỪ
A.Sốt cao
B. Tiểu ít
C. Cao huyết áp
D. Phù ở mặt
Câu 4: Sau đây là các nội dung nhận định người bệnh viêm cầu thận cấp, NGOẠI
TRỪ A.Người bệnh có sốt, viêm họng, viêm da?
B. Người bệnh có dấu hiệu nặng ở mí mắt không, Mức độ phù?
C. Đái máu, số lượng nước tiểu 24 giờ?.
D. Protein niệu giảm
Câu 5: Sau đây là các nội dung lượng giá người bệnh viêm cầu thận cấp được
chăm sóc tốt, NGOẠI TRỪ
A. Giảm phù
B. Số lượng nước tiểu được duy trì ổn định
C. Thực hiện y lệnh thuốc được thực hiện đầy đủ
D. Protein niệu tăng
Đáp án: 1C, 2D, 3A, 4D, 5D
315
Bài 4.3. Chăm sóc người bệnh nhiễm trùng đường tiết niệu
1. Trình bày được nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của bệnh nhiễm trùng đường
tiết niệu
2. Trình bày được triệu chứng, tiến triển- biến chứng, cách điều trị của bệnh
nhiễm trùng đường tiết niệu
3. Lập được kế hoạch chăm sóc cho người bệnh nhiễm trùng đường tiết niệu
4.3.1. Bệnh học nhiễm trùng đường tiết niệu

Nhiễm trùng đường tiết niệu là tình trạng vi trùng xâm nhập vào đường tiết niệu.
Gọi là nhiễm trùng đường tiết niệu thấp khi vi khuẩn ảnh hưởng tới niệu đạo, bàng
quang, tiền liệt tuyến, nhiễm trùng đường tiết niệu cao khi bị nhiễm trùng đài bể thận và
nhu mô thận.
4.3.1.2. Dịch tễ
Bệnh thường gặp ở nữ giới, ở mọi lứa tuổi nhưng đặc biệt cao ở nhóm tuổi đang
hoạt động sinh dục, ở người có thai, phụ nữ mãn kinh.
Ở nam giới: thường gặp ở trẻ em < 10 tuổi và người già > 60 tuổi.
Bệnh hay gặp ở những người có cơ địa nguy cơ như:
- Đái tháo đường.
- Ghép thận.
- Có dị dạng đường tiết niệu (gây trào ngược bàng quang – niệu quản).
4.3.1.3. Nguyên nhân và đường vào của nhiễm trùng
Có nhiều loại vi khuẩn gây nhiễm trùng đường tiết niệu nhưng trực khuẩn gram
âm hay gặp nhất.
Đường ngược dòng
Chiếm 97% trường hợp. Vi khuẩn xâm nhập vào bàng quang được làm dễ bởi: tắc
nghẽn, vật lạ, sỏi, sonde tiểu. Sau đó vi khuẩn từ bàng quang lên thận nhờ trào ngược
bàng quang – niệu quản thứ phát sau viêm bàng quang.
Chủng Enterobacter, đặc biệt là E.Coli rất hay gây bệnh ở đường tiết niệu vì có
khả năng bám dính nhờ lông của nó.
Đường máu
Định vị vi khuẩn tại thận do nhiễm trùng huyết, chiếm 3%. Các vi khuẩn thường
gặp là:
- Tụ cầu vàng và tụ cầu trắng.
316
- Streptococcus Faecalis.
- Salmonella.
- Pseudomonas.
- Candida Albicans.
Một số yếu tố thuận lợi của nhiễm trùng tiết niệu
- Tuổi: trẻ nhỏ hoặc người cao tuổi.
- Tắc nghẽn đường tiết niệu: do dị vật, sỏi, van niệu đạo sau, chít hẹp niệu đạo, tắc
ở cổ bàng quang, phì đại tiền liệt tuyến hay bàng quang thần kinh.
- Có thai.
- Có bất thường về giải phẫu và chức năng thận và đường tiết niệu: thận đa nang,
thận móng ngựa, niệu quản đôi, giãn phình niệu quản, phụt ngược bàng quang niệu
quản.
- Có dị vật trong đường tiết niệu: thông bàng quang, niệu quản, bể thận, sỏi.
- Tình trạng giảm đáp ứng miễn dịch: đái tháo đường, ghép tạng, ung thư, điều trị
tia và hóa chất, nhiễm HIV...
- Các can thiệp đường tiết niệu.
4.3.1.4. Phân loại
Theo vị trí giải phẫu
Người ta chia ra hai loại nhiễm khuẩn tiết niệu:
+ Nhiễm trùng tiết niệu cao (thận): còn gọi là viêm thận bể thận.
+ Nhiễm trùng tiết niệu thấp (bàng quang, niệu đạo, tuyến tiền liệt): gồm viêm
bàng quang, viêm niệu đạo, viêm tuyến tiền liệt.
Theo tình trạng nhiễm trùng
Nhiễm trùng tiết niệu cấp tính và nhiễm trùng tiết niệu mạn tính.
Trên lâm sàng
- Nhiễm trùng tiết niệu không có biến chứng: là đợt viêm bàng quang niệu đạo sau
khi vi trùng nhân lên ở niêm mạc niệu đạo và bàng quang mà không lan lên đường tiết
niệu cao.
- Nhiễm trùng tiết niệu có biến chứng: có thể xuất hiện ở phụ nữ có thai, những
người đái tháo đường, điều trị thuốc ức chế miễn dịch hoặc có bất thường về cấu trúc
đường tiết niệu, với các triệu chứng kéo dài trên 2 tuần, và đã có viêm thận bể thận
trước đó.
317
4.3.1.5. Một số thể lâm sàng thường gặp
Viêm thận bể thận cấp
Viêm thận bể thận cấp là tình trạng nhiễm khuẩn ở đường tiết niệu cao, đó là nhu
mô thận và bể thận (tức là viêm thận kẽ cấp do nguyên nhân nhiễm trùng).
- Triệu chứng lâm sàng: khởi phát đột ngột với các triệu chứng sau:
+ Dấu hiệu nhiễm khuẩn: có thể biểu hiện ở nhiều mức độ, từ nhẹ cho đến hội
chứng nhiễm khuẩn huyết. Triệu chứng thường xuất hiện rầm rộ, người bệnh sốt cao
(>38,50C) kèm rét run, môi khô, lưỡi bẩn, thể trạng suy sụp. Tuy nhiên, cần lưu ý có thể
có một số ít người bệnh không sốt, nhất là những người cao tuổi.
+ Đau lưng thường một bên, có thể có đau quặn thận.
+ Ấn hố thắt lưng đau.
+ Các triệu chứng của viêm bàng quang không hằng định (Hội chứng kích thích
bàng quang: tiểu khó, tiểu buốt, tiểu rát, đau trên xương mu). Các triệu chứng của viêm
bàng quang có thể xuất hiện trước sốt.
+ Thận: bên bị bệnh thường to lên, một số trường hợp có thể sờ thấy thận to, đau.
Dấu rung thận có thể dương tính nếu có ứ mủ bể thận.
+ Nước tiểu đục do có nhiều bạch cầu và vi khuẩn, một số trường hợp đái ra mủ,
đái ra máu …
+ Thể triệu chứng không điển hình: sốt đơn độc, nhiễm trùng tiết niệu sốt nhẹ
nhưng không đau lưng.
+ Phải tìm các dấu chứng nặng của bệnh, đặc biệt là sốc nhiễm trùng.
+ Các xét nghiệm sinh học:
• Tế bào – vi trùng niệu, cấy nước tiểu và làm kháng sinh đồ: phải làm trước tiên.
• Công thức máu: bạch cầu tăng, bạch cầu đa nhân trung tính tăng.
• CRP tăng.
• Creatinin: bình thường ở viêm thận bể thận cấp một bên không biến chứng và có
thể tăng ở thể viêm thận bể thận có biến chứng.
+ Các xét nghiệm về hình thái học:
• Chụp bụng không chuẩn bị (tìm sỏi), chụp hệ tiết niệu có cản quang đường tĩnh
mạch.
• Siêu âm hệ tiết niệu: tìm sỏi, ứ nước thận.
• CT Scanner thận: là xét nghiệm tốt nhất để chẩn đoán viêm thận bể thận cấp.
Hình ảnh đặc trưng là những vùng giảm tỷ trọng hình tam giác, số lượng nhiều hoặc ít.
318
• Chụp bàng quang – niệu quản ngược dòng (ở nam giới, trẻ nhỏ, phụ nữ có 2 đợt
viêm thận bể thận) để tìm trào ngược bẩm sinh bàng quang – niệu quản.
- Chẩn đoán xác định:
Dựa vào các dấu hiệu lâm sàng gợi ý gồm sốt, rét run, đau hông lưng, đau góc
sườn sống, buồn nôn và nôn. Ngoài ra còn có thể có tiểu buốt, tiểu rắt, tiểu đục. Chẩn
đoán xác định dựa vào kết quả xét nghiệm nước tiểu, trong đó có nhiều bạch cầu, cấy
nước tiểu có nhiều vi khuẩn và có protein niệu.
Đối với các trường hợp điển hình, việc chẩn đoán viêm thận bể thận cấp dựa vào
số lượng bạch cầu niệu từ 10.000/ml, kết quả cấy nước tiểu cho số lượng vi khuẩn từ
100.000/ml trở lên.
- Chẩn đoán phân biệt:
• Viêm phần phụ.
• Viêm túi mật.
• Viêm ruột thừa.
• Viêm phổi thùy dưới.
• Thủng tạng rỗng.
- Điều trị:
+ Kháng sinh: thường được bắt đầu sử dụng sau khi đã lấy nước tiểu để nuôi cấy.
• Để điều trị các loại vi khuẩn đường tiết niệu thường gặp, nhóm Fluoroquinolon
thường được lựa chọn đầu tiên do tỷ lệ kháng thuốc thấp, thuốc có thể hấp thu tốt qua
đường tiêu hóa và thâm nhập rất tốt vào nhu mô thận. Tuy nhiên cần tránh sử dụng
nhóm Fluoroquinolon cho phụ nữ có thai.
• Amoxicillin – clavulanat, Cephalosporin, Trimethoprim – Sulfamethoxazol
đường uống có thể được sử dụng hiệu quả đối với các vi khuẩn nhạy cảm. Amoxicillin
hoặc Amoxicillin – clavulanat có thể dùng cho phụ nữ có thai hoặc cho những trường
hợp viêm thận bể thận do vi khuẩn gram dương gây ra.
• Đối với những người bệnh được điều trị trong bệnh viện với kháng sinh tĩnh
mạch, có thể lựa chọn một trong ba loại sau:
Fluoroquinolon.
Aminoglycosid kèm theo hoặc không kèm Ampicillin.
Cephalosporin phổ rộng hoặc thế hệ 3 kèm theo hoặc không kèm Aminoglycosid.
• Thời gian điều trị có thể từ 7 – 14 ngày (trung bình 10 ngày) đối với những
người có tình trạng miễn dịch bình thường và không có bệnh lý phối hợp.
+ Phụ nữ có thai bị viêm thận bể thận cần được điều trị trong bệnh viện để đảm
bảo đủ lượng dịch vào và dùng kháng sinh tiêm truyền. Liệu trình kháng sinh cũng
319
tương tự như đối với những người bệnh khác. Tuy nhiên, do tỷ lệ tái phát bệnh sau sinh
khá cao, nên cần phải cấy nước tiểu theo dõi (tốt nhất là hàng tháng) hoặc uống thuốc
sát khuẩn đường tiết niệu cho đến 4 – 6 tuần sau sinh.
Viêm thận bể thận mạn
Viêm thận bể thận mạn là tổn thương thận do tình trạng nhiễm khuẩn dai dẳng
hoặc tái đi tái lại nhiều lần. Tình trạng bệnh lý này hầu như chỉ xuất hiện ở những người
có các bất thường về giải phẫu ở đường tiết niệu, bao gồm tắc nghẽn, sỏi san hô, loạn
sản thận, và nhất là trào ngược bàng quang niệu quản.
- Chẩn đoán xác định
• Tiền sử có nhiều đợt bệnh tái đi tái lại.
• Có yếu tố thuận lợi chưa được loại bỏ hoặc không loại bỏ được.
• Đợt bệnh có triệu chứng trên lâm sàng: dấu hiệu của viêm thận bể thận cấp hoặc
của viêm bàng quang cấp.
• Bạch cầu niệu nhiều, có thể có tế bào mủ, vi khuẩn niệu, protein niệu.
• Phân ly chức năng cầu thận và ống thận.
• Thăm dò hình ảnh thấy bờ thận gồ ghề, biến dạng hệ thống đài bể thận, kích
thước thận nhỏ hơn bình thường nhưng không đồng đều hai bên.
+ Chẩn đoán phân biệt:
• Suy thận mạn tính.
• Viêm thận kẽ.
• Tăng huyết áp.
• Sỏi thận – tiết niệu.
• Áp xe quang thận.
• Thận thiểu sản bẩm sinh.
- Điều trị:
+ Đối với các trường hợp không có triệu chứng lâm sàng, cần có kết quả cấy nước
tiểu ít nhất là 2 lần với số lượng vi khuẩn ≥100000/ml trước khi quyết định điều trị.
+ Đối với những trường hợp có sonde bàng quang lưu, sỏi thận tiết niệu hoặc tắc
nghẽn chưa loại bỏ được, chỉ điều trị kháng sinh khi có triệu chứng nhiễm khuẩn tiết
niệu. Cấy lại nước tiểu sau khi kết thúc liệu trình điều trị 1 tuần để đánh giá hiệu quả
điều trị.
+ Đối với các đợt bệnh cấp tính tương tự viêm thận bể thận cấp: tốt nhất là theo
kháng sinh đồ. Thường phải dùng kháng sinh nhiều đợt. Tránh sử dụng các loại kháng
sinh có độc tính đối với thận cho các người bệnh có suy thận. Nếu có ứ mủ bể thận có
thể phải xem xét chỉ định phẫu thuật.
320
+ Ngoài ra, cần loại bỏ các yếu tố thuận lợi khi có thể và kiểm soát tốt huyết áp.
Viêm bàng quang
+ Hội chứng kích thích bàng quang: tiểu buốt rát, tiểu khó, tiểu láu.
+ Rối loạn nước tiểu: nước tiểu đục, đôi lúc có tiểu máu.
+ Tức và đau trên xương mu.
+ Không sốt, nhiều khi nhiễm trùng không triệu chứng.
+ Que thử nước tiểu (độ nhạy trên 98%, là xét nghiệm quan trọng).
+ Tế bào - vi trùng niệu: không quan trọng trong lần đầu, phải làm trong trường
hợp lâm sàng không đáp ứng hoặc tái phát nhiều lần.
- Chẩn đoán: bên cạnh các dấu hiệu và triệu chứng lâm sàng, chẩn đoán xác định
dựa vào xét nghiệm nước tiểu và có thể cấy cả nước tiểu tiếp đó. Trường hợp điển hình
trong nước tiểu có nhiều bạch cầu (>5.000/ml), chủ yếu bạch cầu đa nhân thoái hóa và
có nhiều vi khuẩn (>100.000/ml).
Tuy không có test đơn giản nào có thể chẩn đoán phân biệt nhiễm trùng tiết niệu
cao với nhiễm trùng tiết niệu thấp, khi có đau hông lưng, sốt và có protein niệu thì nhiều
khả năng là nhiễm trùng ở thận.
- Điều trị: Có thể áp dụng liệu pháp kháng sinh ngắn ngày: với liều duy nhất hoặc
trong 3 ngày, liệu pháp này giúp người bệnh dễ chấp nhận, dung nạp tốt, kinh tế. Cũng
có thể điều trị dài ngày hơn: từ 7 – 10 ngày. Một số loại thuốc thường dùng:
+ Cotrimoxazole
+ Fluoroquinolone
+ Tropetamol fosfomycine
- Các biện pháp đơn giản được dùng phối hợp:
+ Uống nhiều nước mỗi ngày.
+ Không nhịn tiểu mỗi khi mắc tiểu.
+ Vệ sinh bộ phận sinh dục ngoài hằng ngày. Mỗi khi tiểu tiện hay đại tiện cần lau
từ trước ra sau để tránh sự lây lan vi khuẩn từ hậu môn lên âm đạo và niệu đạo.
+ Đi tiểu ngay sau khi có quan hệ tình dục.
+ Tránh kích thích niêm mạc đường sinh dục như dùng các loại sản phẩm xịt
thơm, vòi xịt...
Viêm tuyến tiền liệt cấp
Ở người lớn, tần suất mắc bệnh tăng theo tuổi. Đường vào hay gặp nhất là đường
ngược dòng. Các vi khuẩn gây bệnh giống như viêm thận bể thận cấp (chủ yếu là các
321
Enterobacter, trong đó 80% là E.Coli). Nếu đường vào là do đặt sonde thì vi khuẩn
thường đề kháng với nhiều loại kháng sinh.
+ Sốt nhẹ.
+ Rét run.
+ Triệu chứng của viêm bàng quang.
+ Thăm trực tràng: tiền liệt tuyến căng và đau.
+ Khi có bí tiểu hoàn toàn do viêm tiền liệt tuyến: chống chỉ định sonde tiểu, phải
dẫn lưu nước tiểu trên xương mu.
- Cận lâm sàng:
+ Tế bào – vi trùng nước tiểu: bạch cầu niệu và vi trùng niệu.
+ Siêu âm tuyến tiền liệt.
- Điều trị:
+ Điều trị ngay, không chờ kết quả tế bào – vi trùng niệu.
+ Kháng sinh: dùng như trong viêm thận bể thận.
+ Thời gian điều trị: 3 – 6 tuần.
+ Làm lại xét nghiệm tế bào – vi trùng niệu sau điều trị.
+ Dùng kháng sinh dự phòng sau các can thiệp: sinh thiết tiền liệt tuyến qua ngã
trực tràng hoặc sau nội soi.
+ Trường hợp viêm tiền liệt tuyến trên một u xơ tiền liệt tuyến: trước tiên phải
điều trị viêm tiền liệt tuyến, nếu có chỉ định phẫu thuật thì phải thực hiện sau khi điều trị
nhiễm trùng ổn định..
4.3.2. Chăm sóc người bệnh nhiễm trùng đường tiết niệu
4.3.2.1. Nhận định chăm sóc:
+ Sỏi đường tiết niệu, phì đại tiền liệt tuyến
+ Có thai.
+ Thận đa nang, thận móng ngựa, niệu quản đôi, giãn phình niệu quản, phụt
ngược bàng quang niệu quản.
+ Đái tháo đường, tăng huyết áp, ghép tạng, ung thư, điều trị tia và hóa chất,
nhiễm HIV...
+ Các can thiệp đường tiết niệu.
- Hỏi quá trình người bệnh:
+ Có sốt cao kèm rét run, môi khô, lưỡi bẩn, thể trạng suy sụp.
322
+ Buồn nôn, nôn
+ Đau lưng thường một bên, có thể có đau quặn thận? Cơn đau xuất hiện đột
ngột hay đau âm ỉ?
+ Ấn hố thắt lưng đau.
+ Có đái buốt, dái dắt, tiểu nhiều lần không?
+ Màu sắc nước tiểu đục hoặc có máu không?
+ Có tiền sử sỏi đường tiết niệu hoặc viêm đường tiết niệu không
+ Có phù?
-Quan sát người bệnh:
+ Vẻ mặt nhiễm trùng
+ Tinh thần người bệnh: mệt nỏi, lo lắng, bất an
+ Mức độ đau vùng lung, biểu hiện của cơn đau quặn thận nếu có
+ Phù
+ Chê độ ăn uống của người bệnh
- Thăm khám:
+ Đo nhiệt độ
+ Theo dõi mạch, nhịp thở, huyết áp
+ Đo lượng nước tiểu 24h
+ Đánh giá mức độ đau
+ Phù
+ Đo đường huyết
- Thực hiện và tham khảo các xét nghiệm để tìm nguyên nhân và đánh giá xem đã có
biến chứng chưa?
+ Công thức máu.
+ Xét nghiệm nước tiểu.
+ Urê máu, creatinin máu.
+ Cấy nước tiểu.
+ Siêu âm thận.
4.3.2.2. Chẩn đoán chăm sóc:
- Sốt do nhiễm khuẩn.
- Mất nước và điện giải do sốt cao.
- Người bệnh cảm giác khó chịu do rối loạn tiết niệu.
- Rối loạn dinh dưỡng do chán ăn, do thức ăn đưa vào không thỏa đáng.
323
- Thiếu hiểu biết về bệnh tật.
4.3.2.3. Lập kế hoạch chăm sóc:
- Làm giảm và hết sốt cho người bệnh.
- Bù nước và điện giải cho người bệnh.
- Giảm khó chịu cho người bệnh.
- Tăng cường ding dưỡng cho người bệnh.
- Tăng cường sự hiểu biết về bệnh và phương pháp phòng và điều trị bệnh.
4.3.2.4. Thực hiện chăm sóc:
Làm giảm và hết sốt cho người bệnh:
+ Để người bệnh nằm nghỉ ngơi chỗ thoáng, nới rộng quần áo.
+ Chườm mát vùng trán, vùng bẹn...
+ Thực hiện y lệnh thuốc hạ sốt, thuốc kháng sinh.
+ Theo dõi thân nhiệt 3 giờ/1 lần.
Bù nước và điện giải cho người bệnh:
+ Hướng dẫn cho người bệnh cách pha gói orezol và uống làm nhiều lần trong
ngày. Có thể uống thêm nước trái cây tươi vừa bù nước, điện giải và cung cấp thêm
ding dưỡng.
+ Truyền dung dịch đường đẳng trương hoặc muối sinh lý nếu mất nước
nhiều theo y lệnh.
+ Chú ý theo dõi mạch, huyết áp, dấu hiệu mất nước để bù đúng và đủ.
+ Theo dõi số lượng, màu sắc nước tiểu trong ngày.
Giảm khó chịu cho người bệnh:
+ Giải thích cho người bệnh hiểu về tình trạng rối loạn tiết niêu.
+ Hướng dẫn người bệnh hàng ngày ngâm vùng chậu hông vào chậu nước ấm
khoảng 15 phút hoặc chườm ấm vùng hạ vị để làm giảm cảm giác đau.
+ Hướng dẫn người bệnh vệ sinh bộ phận sinh dục thường xuyên và tự theo
dõi khi đi tiểu tiện về màu sắc, số lượng nước tiểu và các biểu hiện khác.
+ Thực hiện y lệnh kháng sinh: biseptol, gentamicin, ciproflotacin...
Tăng cường dinh dưỡng cho người bệnh:
+ Khi chưa bị suy thận:
∙ Cho ăn chế độ ăn giàu protein và giàu calo, vitamin.
∙ Ăn lỏng để dễ tiêu dưới dạng súp cháo, ăn nhiều hoa quả tươi.
+ Nếu có suy thận:
∙ Ăn giảm protid.
∙ Tăng cường ăn thức ăn giàu calo.
324
∙ Ăn nhạt, hạn chế uống nếu có tăng huyết áp.
∙ Hạn chế ăn hoa quả có nhiều kali.
Tăng cường sự hiểu biết cho người bệnh:
+ Cung cấp thông tin về bệnh và nguyên nhân gây ra bệnh.
+ Hướng dẫn cho người bệnh tăng cường vệ sinh cơ thể, vệ sinh bộ phận sinh
dục thường xuyên bằng nước sạch.
+ Hàng ngày tập rèn luyện thân thể, tránh nằm và ngồi nhiều.
+ Hàng ngày uống nước nhiều, ăn uống hợp vệ sinh.
+ Khi bị nhiễm khuẩn đường tiết niệu, phải điều trị đúng và kịp thời theo đơn
của thầy thuốc.
4.3.2.5. Đánh giá chăm sóc:
Những kết quả mong muốn ở người bệnh là:
- Hết sốt, ăn uống được.
- Hết khó chịu do rối loạn tiết niệu.
- Biết cách phòng và xử lý bệnh.

1. Trình bày một số yếu tố thuận lợi của nhiễm trùng đường tiết niệu?
2. Phân biệt nhiễm trùng tiết niệu trên và nhiễm trùng tiết niệu dưới?
325
Bài 4.4. Chăm sóc người bệnh hội chứng thận hư
1. Trình bày được nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của bệnh hội chứng thận hư
2. Trình bày được triệu chứng, tiến triển - biến chứng, cách điều trị của bệnh hội
chứng thận hư
3. Lập được kế hoạch chăm sóc cho người bệnh hội chứng thận hư
4.4.1. Bệnh học hội chứng thận hư

Là một hội chứng lâm sàng và sinh hóa xuất hiện ở nhiều bệnh do tổn thương ở
cầu thận đặc trưng bằng phù, proteine niệu cao, protide máu giảm.
Bệnh gặp chủ yếu ở trẻ em, tần suất gặp 2/30.000 ở trẻ em, ở người lớn gặp ít hơn
khoảng 2/300.000.
Ở trẻ em, hội chứng thận hư tiên phát xảy ra ở trẻ trai nhiều hơn trẻ gái (tỷ lệ
nam/nữ là 2/1). Người lớn ít gặp hơn, thường là hội chứng thận hư không đơn thuần và
xảy ra ở cả hai giới.
1.2. Nguyên nhân
Nguyên phát
* Hội chứng thận hư đơn thuần có tổn thương tối thiểu: mất chân lồi biểu mô
màng đáy cầu thận.
* Hội chứng thận hư do viêm cầu thận: viêm cầu thận tăng sinh gian mao mạch;
viêm cầu thận màng…
Thứ phát sau nhiều bệnh
- Bệnh hệ thống và chuyển hóa: lupus ban đỏ rải rác, đái đường, Scholein
Henoch...
- Độc chất: lợi tiểu thủy ngân, muối thủy ngân vô cơ, hay muối vàng.
- Tim mạch: viêm ngoại tâm mạc, suy tim...
- Nhiễm khuẩn, nhiễm ký sinh vật: sốt rét, giang mai
- Ung thư
- Bẩm sinh.
- Phù: phù to toàn thân, thường phù từ mặt xuống chân, có thể có kèm theo cổ
chướng, tràn dịch đa màng, có thể có phù não.
- Đái ít: < 500 ml/ngày
326
- Da xanh, mệt mỏi, kém ăn
- Proteine niệu rất cao > 3,5 g/24 giờ, nưóc tiểu có trụ mỡ, trụ chiết quang
- Protide máu giảm < 60 g/l có khi < 30 g/l
- Điện di proteine có:
 Albumine giảm < 30 g/l có lúc chỉ còn < 10 g/l
 2 globuline tăng
  globuline bình thường hay giảm (tăng trong lupus ban đỏ)
- Lipide máu tăng, cholesterol máu
- Điện giải đồ có Na+ giảm, K+ giảm
- Mức lọc cầu thận khi có giảm là có suy thận
- VSS tăng.
- Nếu khi có ure và creatinine máu tăng đó là hội chứng thận hư phối hợp.
Để chẩn đoán xác định hội chứng thận hư dựa vào 5 tiêu chuẩn sau:
1. Phù.
2. Protein niệu ≥ 3,5g/24 giờ.
3. Protein máu < 60g/l, Albumin máu < 30g/l.
4. Lipid máu tăng trên 900 mg%. Cholesterol máu tăng trên 250 mg% hoặc trên
6,5 mmol/l.
5. Nước tiểu có trụ mỡ, tinh thể lưỡng chiết.
Trong đó tiêu chuẩn 2 và 3 là bắt buộc.
- Hội chứng thận hư đơn thuần và không đơn thuần
Một người bệnh được chẩn đoán là hội chứng thận hư đơn thuần khi người bệnh
đó không có tăng huyết áp, không có đái máu và không có suy thận. Nếu người bệnh có
1 trong 3 yếu tố trên thì được chẩn đoán là hội chứng thận hư không đơn thuần.
- Phù do các nguyên nhân khác như xơ gan, suy tim, phù suy dinh dưỡng...
4.4.1.5. Tiến triển, biến chứng
Tiến triển
Nếu đáp ứng tốt với điều trị, hội chứng thận hư có thể lui bệnh và khỏi hẳn hoàn
toàn.
Trong một số trường hợp, bệnh tái phát nhiều đợt, nhiều năm liền rồi lui bệnh
hoặc chuyển sang suy thận mạn.
327
Biến chứng
- Nhiễm trùng
- Viêm phúc mạc tiên phát: người bệnh đau toàn bụng, khám có phản ứng phúc
mạc, chọc dò màng bụng có dịch tiết, phản ứng Rivalta (+), điều trị bằng kháng sinh
liều cao.
- Tắc mạch
- Suy thận cấp
- Thiếu dinh dưỡng
- Biến chứng do dùng thuốc
Chế độ nghỉ ngơi ăn uống
- Nghỉ ngơi tuyệt đối tại giường trong giai đoạn phù nhiều, sau khi các triệu chứng
lâm sàng đã giảm thì có thể hoạt động trở lại từ nhẹ đến nặng.
- Khẩu phần ăn hạn chế muối nhất là trong giai đoạn phù nhiều.
- Tăng lượng protid trong các bữa ăn hằng ngày.
- Hạn chế nước uống trong giai đoạn phù nhiều: khoảng 500 – 700ml/ngày.
Thuốc
 Điều trị triệu chứng
- Điều trị phù
 Lợi tiểu
 Bù proteine: plasma, albumine là tốt nhất, tăng khẩu phần ăn có nhiều protide (1
- 2 g/kg/ngày)
- Điều trị tăng lipid máu bằng thuốc hạ lipid máu nhóm statin.
- Điều trị các biến chứng khác nếu có.
- Cho thêm Canxi, sắt, các loại vitamine, kháng sinh nếu cần.
 Điều trị cơ chế bệnh sinh
- Corticoides (Prednisolone)
Người lớn 1mg/kg/ngày. Trẻ em 1,5 mg - 2 mg/ngày.
Liều tấn công 4 - 8 tuần.
Liều củng cố bằng 1/2 liều tấn công kéo dài từ 2 - 4 tuần.
Liều duy trì 5 - 10 mg/ngày.
Cần phải tôn trọng những chống chỉ định của corticoide và theo dõi chặt chẽ
những biến chứng khi dùng corticoide
- Các loại thuốc ức chế tế bào
Chlorambucil , Cyclophosphamide (Endoxan), Azathioprine
328
 Điều trị nguyên nhân
Đối với những trường hợp hội chứng thận hư thứ phát điều trị loại bỏ nguyên
nhân là cần thiết
Chủ yếu dựa vào các yếu tố sau:
- Tuổi.
- Thể bệnh: đơn thuần, không đơn thuần
- Thương tổn giải phẩu bệnh của hội chứng thận hư.
- Đáp ứng điều trị của từng người bệnh.
4.4.2. Chăm sóc người bệnh hội chứng thận hư

+ Bệnh lupus ban đỏ rải rác, đái tháo đường …
+ Nhiễm chất độc chất: lợi tiểu thủy ngân, muối thủy ngân vô cơ, hay muối
vàng.
+ Các bệnh lý tim mạch: viêm ngoại tâm mạc, suy tim...
+ Sốt rét, giang mai
+ Ung thư
- Hỏi quá trình bệnh
+ Mệt, ăn uống kém?
+ Phù bị lần đầu hay lần thứ mấy?
+ Thời gian bị phù?
+ Tính chất của phù như thế nào?
+ Tăng bao nhiêu cân từ khi bị phù?
+ Số lượng nước tiểu trong ngày khoảng bao nhiêu?
+ Vấn đề ăn uống trong thời gian bị phù như thế nào?
+ Trong gia đình có ai bị phù như vậy không?
+ Đã bị bệnh như vậy lần nào chưa?
+ Các thuốc điều trị và phương pháp điều trị trước đây như thế nào?
- Quan sát:
+ Tình trạng phù của người bệnh: mí mắt, chân, bụng.
+ Màu sắc da, môi, đầu chi, các viêm nhiễm ở da
+ Tinh thần người bệnh: mệt, lo lắng, bất an
+ Khó khăn vận động do phù, do mệt
+ Số lượng và màu sắc nước tiểu.
329
+ Chế độ ăn uống của người bệnh
- Thăm khám:
+ Kiểm tra các dấu hiệu sống: mạch, nhiệt, huyết áp, nhịp thở và cân nặng.
+ Đánh giá tình trạng và tính chất của phù.
+ Đánh giá số lượng và màu sắc nước tiểu.
+ Cân nặng người bệnh
+ Các xét nghiệm: Protein niệu; Protein máu, Albumin máu; Lipid máu;
Cholesterol máu; nước tiểu có trụ mỡ
- Thu nhận thông tin:
+ Thu nhận thông tin qua hồ sơ, bệnh án, các xét nghiệm hoặc gia đình.
+ Tình trạng bệnh tật, cũng như quá trình điều trị có liên quan đến người bệnh.
Một số chẩn đoán điều dưỡng chính có thể có ở người bệnh hội chứng thận hư như sau:
- Tăng thể tích dịch do giảm áp lực keo.
- Tiểu ít do giảm mức lọc cầu thận.
- Người bệnh mặc cảm do thay đổi ngoại hình.
- Nguy cơ nhiễm trùng do suy giảm miễn dịch và suy dinh dưỡng.
- Nguy cơ thất bại điều trị do điều kiện kinh tế gia đình khó khăn.
- Theo dõi tình trạng phù
- Duy trì và ổn định lượng nước tiểu
- Thực hiện y lệnh để dự phòng các biến chứng
- Tư vấn giáo dục sức khỏe cho người bệnh
4.4.2.4. Thực hiện y lệnh
- Chăm sóc phù:
+ Để người bệnh nghỉ ngơi, tránh đi lại và vận động nhiều.
+ Giữ ấm cho người bệnh.
+ Đánh giá mức độ phù, biểu hiện của phù
+ Thực hiện chế độ ăn nhạt tùy mức độ phù
+ Vệ sinh răng, miệng và tai mũi họng.
+ Tránh các vết gãi gây sây sát da, nhất là các nơi ẩm thấp dễ gây bội nhiễm.
-Duy trì và ổn định lượng nước tiểu:
330
+ Tính lượng nước tiểu 24h
+ Tính lượng dịch ra vào
+ Theo dõi màu sắc nước tiểu
+ Thực hiện các thuốc uống hay tiêm tuỳ theo y lệnh. Đối với những người bệnh
phù nhiều nên hạn chế thuốc tiêm. Các thuốc thường sử dụng như thuốc lợi tiểu,
corticoid, kháng sinh. Sử dụng các thuốc corticoid cần cho người bệnh uống sau khi ăn
no, nên chia thuốc làm ít lần trong ngày.
+ Thực hiện các xét nghiệm: Đối với máu: protein, điện di protein, ure và
creatinin, bilan lipid. Đối với nước tiểu: protein niệu, tế bào vi trùng niệu.
-Theo dõi:
+ Các dấu hiệu sinh tồn như mạch, nhiệt, huyết áp và nhịp thở.
+ Số lượng nước tiểu trong ngày.
+ Cân nặng.
+ Tình trạng phù.
+ Tình trạng đau bụng
+ Theo dõi tác dụng phụ của thuốc corticoid.
+ Theo dõi và phát hiện các dấu hiệu nhiễm khuẩn để có biện pháp điều trị kịp
thời cho người bệnh, đặc biệt là nhiễm khuẫn da, hô hấp và màng bụng.
- Chế độ ăn uống:
+ Người bệnh cần ăn nhạt, đặc biệt là trong giai đoạn phù nhiều, lượng muối đưa
vào khoảng dưới 1g/ngày.
+ Ăn nhiều thịt cá nếu người bệnh không có ure máu cao, lượng protid đưa vào
trong ngày khoảng 1 - 2 g/kg trọng lượng cơ thể. Tránh ăn các thức ăn có nhiều mỡ.
+ Nước uống khoảng 300 - 500 ml/ngày cộng thêm với lượng nước tiểu trong
ngày trong giai đoạn có phù nhiều.
+ Ăn nhiều hoa quả tươi giàu sinh tố đặc biệt là sinh tố nhóm B, khi có tình
trạng tăng K+ máu không nên ăn các thức ăn có nhiều K+ như cam và chuối.
+ Năng lượng cần đưa vào trong ngày khoảng 1800 đến 2000 calo.
- Giáo dục sức khoẻ cho người bệnh và gia đình:
+ Hướng dẫn cách phát hiện bệnh tật.
+ Hướng dẫn cách vệ sinh răng, miệng và da cũng như cách ăn uống.
+ Hưỡng dẫn cách lao động cho người bệnh trong thời gian điều trị.
+ Hướng dẫn cách uống thuốc và tái khám định kỳ.
+ Hướng dẫn cách chữa trị các các ổ nhiễm trùng để đề phòng bệnh tật.
331
4.4.2.5. Đánh giá
- Đánh giá toàn trạng người bệnh sau khi đã thực hiện kế hoạch chăm sóc và kế hoạch
điều trị so với tình trạng lúc ban đầu, cụ thể như sau:
- Các dấu hiệu mạch, nhiệt, huyết áp và nhịp thở cũng như lượng nước tiểu có gì thay
đổi so với ban đầu không?
- Đánh giá tình trạng phù có giảm hơn so với trước không?
- Cân nặng có giảm tương xứng với sự tăng lượng nước tiểu không?
- Các dấu hiệu khác phát sinh trong quá trình chăm sóc và điều trị.
- Đánh giá mức độ đáp ứng điều trị về lâm sàng và xét nghiệm, đặc biệt là sự giảm về
nồng độ protein niệu.
- Nhận định tình trạng chăm sóc, cách thức vệ sinh, vấn đề giáo dục sức khoẻ và điều trị
xem đã đạt yêu cầu chưa, cần bổ sung kế hoạch chăm sóc và điều trị không?

Câu 1: Hai cơ chế gây phù chính trong hội chứng thận hư:
A. Giảm áp lực thủy tĩnh và giảm áp lực keo
B. Tăng Aldosterone và tăng áp lực thẩm thấu
C. Giảm áp lực keo và tăng Aldosterone
D. Giảm áp lực keo và giảm áp lực thẩm thấu
Câu 2: Phù do hội chứng thận hư thường xuất hiện đầu tiên ở vị trí:
A. Mắt cá chân B. Các đầu chi
C. Mặt trước xương chày. D. Mặt
Câu 3: Chẩn đoán điều dưỡng nào sau đây là đúng trong hội chứng thận hư:
A. Tăng thể tích dịch do giảm áp lực keo
B. Tăng thể tích dịch do dùng thuốc lợi tiểu
C. Tăng thể tích dịch do ứ máu ngoại biên
D. Tăng thể tích dịch do chế độ ăn giảm muối
Câu 4: Hướng dẫn bệnh nhân hội chứng thận hư dùng corticoit cần:
A. Dùng thường xuyên hàng ngày B. Dùng theo y lệnh thầy thuốc
C. Dùng trước bữa ăn hàng ngày D. Dùng trong bữa ăn hàng ngày
Câu 5: Hướng dẫn bệnh nhân hội chứng thận hư dùng corticoit cần:
A. Ăn nhạt, dưới 1gam muối/ngày B. Hạn chế nước uống hàng ngày
C. Theo dõi tình trạng đau bụng D. Hạn chế các chất kích thích
Trả lời ngỏ ngắn:
1. Trình bày tiêu chuẩn chẩn đoán người bệnh hội chứng thận hư?
2. Thực hiện kế hoạch chăm sóc người bệnh hội chứng thận hư như thế nào?
Đáp án: 1C, 2 D, 3A, 4B, 5A,
332
Bài 4.5. Chăm sóc người bệnh suy thận cấp
1. Trình bày được định nghĩa, nguyên nhân, triệu chứng của suy thận cấp.
2. Trình bày được, thể lâm sàng, chẩn đoán và phương pháp điều trị suy thận cấp.
3. Lập được kế hoạch chăm sóc người bệnh suy thận cấp.
4.5.1. Bệnh học người bệnh suy thận cấp

Suy thận cấp là một hội chứng xuất hiện khi chức năng thận bị suy sụp nhanh
chóng do nhiều nguyên nhân, mức lọc cầu thận có thể bị giảm sút hoàn toàn, người
bệnh sẽ đái ít vô niệu, nitơ phi protein tăng dần, càng tăng nhanh thì càng nặng. Rối
loạn nước điện giải, thăng bằng kiềm toan của máu là không tránh khỏi. Người bệnh sẽ
chết do kali máu tăng, do phù phổi cấp, do hội chứng urê máu cao hoặc do bệnh chính.
Cho đến nay mặc dù có những phương tiện hồi sức tích cực như lọc máu ngoài
thận nhưng tỷ lệ tử vong còn rất cao. Tuy nhiên nếu được xử lý kịp thời và chính xác thì
nhiều trường hợp có thể chức năng thận hồi phục hoàn toàn hoặc gần hoàn toàn, người
bệnh có thể trở lại cuộc sống bình thường.
Rất nhiều, có nguyên nhân trước thận, tại thận hay sau thận.
Nguyên nhân trước thận
* Mất nước, mất muối
* Sốc: có nhiều nguyên nhân đưa đến sốc như:
- Sốc chấn thương mất máu, trong phẩu thuật ngoại khoa
- Sốc trong ỉa chảy mất nước
- Sốc trong nhiễm khuẩn, nhiễm độc
- Sốc trong bỏng
- Sốc sau sẩy thai, nạo thai
- Sốc do suy tim...
Nguyên nhân tại thận
- Bệnh thận, tiết niệu: viêm thận bể thận cấp, viêm cầu thận cấp, viêm ống thận
cấp.
- Ngộ độc: thuốc, hóa chất, mật cóc
Nguyên nhân sau thận
- Nguyên nhân cơ giới: sỏi, u
Các nguyên nhân khác
333
Hội chứng gan thận (xơ gan), không rõ nguyên nhân.
Thường diễn biến qua các giai đoạn sau
. Giai đoạn khởi đầu
Tùy theo nguyên nhân gây bệnh để có giai đoạn khởi đầu nhanh hay chậm, nếu
nguyên nhân là ngộ độc thì diễn biến nhanh có thể dẫn tới vô niệu ngay, nếu nguyên
nhân là sốc thì cũng tùy từng nguyên nhân dẫn đến sốc và kỹ thuật hồi sức lúc đầu.
Giai đoạn đái ít, vô niệu
Đái ít và vô niệu: cần đo lượng nước tiểu trong 24 giờ, nếu < 500 ml thì xem là
tiểu ít, <100 ml thì xem là vô niệu. Vô niệu có thể diễn biến từ từ, hay đột ngột tùy
thuộc từng nguyên nhân: nếu do ngộ độc hay do sỏi, u thì vô niệu thường xảy ra đột
ngột.
Đái ít hay vô niệu có thể kéo dài 1 - 2 ngày, có khi 3 - 4 tuần, trung bình là 7 - 12
ngày.
Các dấu chứng lâm sàng trong giai đoạn này là
- Về tim mạch: nhịp tim nhanh hay chậm, có rối loạn dẫn truyền, huyết áp cao
vừa, nếu có viêm màng ngoài tim là biểu hiện xấu do Ure máu tăng.
- Về thần kinh: có thể kích thích, vật vã, hôn mê, co giật, rối loạn tâm thần.
- Về hô hấp; rối loạn nhịp thở thở nhanh, thở sâu do nhiễm toan, thở kiểu
Cheyner- Stockes hay Kussmaul.
- Thiếu máu: thường xuất hiện sớm nhưng không nặng lắm.
- Phù do uống nước nhiều hay do truyền dịch nhiều, có thể đến phù phổi cấp, phù
não.
- Ngoài ra nếu có vàng da vàng mắt là biểu hiện của tổn thương gan mật kèm theo
Giai đoạn đái trở lại
Có thể kéo dài 5 - 7 ngày, mỗi ngày có thể đái từ 4 - 5 lít, lượng nước tiểu còn phụ
thuộc vào lượng dịch đưa vào trước đo. Tai biến quan trọng trong giai đoạn này là mất
nước và rối loạn điện giải.
Thời gian đái nhiều trung bình khoảng 1 tuần, sau đó lượng nước tiểu giảm dần và
trở về bình thường. Tuy nhiên có những trường hợp sang tháng thứ 2 nước tiểu >2
lít/24h.
Giai đoạn hồi phục
- Khối lượng nước tiểu dần trở về bình thường.
- Các rối loạn về sinh hóa dần trở về bình thường.
334
Tuy nhiên khả năng cô đặc nước tiểu của ống thận có khi hàng năm mới hồi phục
hoàn toàn, mức lọc cầu thận hồi phục nhanh hơn. Sự hồi phục nhanh hay chậm tùy
thuộc vào tình trạng ban đầu, chế độ điều trị, các rối loạn sinh hóa dần dần trở lại bình
thường, lâm sàng dần tốt lên.
- Ure máu tăng cao dần, ure tăng càng nhanh thì càng nặng và tiên lượng càng
xấu, nếu ure tăng quá 50mg% mỗi ngày thì mặc dù có những biện pháp điều trị hiện đại
tử vong vẫn cao.
- Creatinine máu tăng, creatinine không phụ thuộc vào chế độ ăn. Cần định lượng
song song với ure vừa để phân biệt được suy thận chức năng và suy thận thực thể, nếu
tỷ lệ ure/creatinine > 30 thì khả năng thành phần ure ngoài thận nhiều hơn.
- Kali máu tăng cao: phải làm điện giải đồ và điện tâm đồ. Đây là nguy cơ lớn
nhất trong rối loạn các chất điện giải vì rất khó điều trị bằng nội khoa và là nguy cơ dễ
đưa đến tử vong.
- Rối loạn cân bằng toan kiềm: dự trữ kiềm giảm, toan chuyển hóa, pH giảm. Nếu
khi có nhiễm khuẩn thì toan huyết thường nặng hơn.
4.5.1.4. Các thể lâm sàng
Suy thận cấp chức năng
Còn gọi là suy thận cấp trước thận, nguyên nhân là do giảm thể tích tuần hoàn, tụt
huyết áp.
- Huyết áp tụt, mạch nhanh, nhỏ khó bắt, đầu chi lạnh, đàn hồi da giảm, mắt trũng,
mặt hốc hác.
- Thiếu máu, Natri niệu hạ thấp, Kali niệu cao hơn Natri niệu, tỷ trọng nước tiểu
tăng cao.
- Nếu không điều trị kịp thời thì suy thận chức năng sẽ chuyển qua suy thận thực
thể tức là hoại tử ống thận trong vòng 72 giờ.
Suy thận thực thể
Còn gọi là suy thận cấp tại thận. Thận bị tổn thương thực thể là do
- Hoại tử ống thận cấp (như sốc, ngộ độc)
- Viêm cầu thận cấp, đợt cấp của viêm cầu thận mạn.
- Nhồi máu thận.
Suy thận cơ giới
Còn gọi là suy thận cấp sau thận. Nguyên nhân có thể do:
- Sỏi
- U.
335
Dựa vào đái ít, vô niệu, ure máu, creatinine máu tăng nhanh dần, bệnh diễn biến
cấp tính và có những nguyên nhân cấp tính, các giai đoạn của suy thận cấp.
* Với đợt cấp của suy thận mạn: trong suy thận mạn huyết áp cao lâu ngày nên có
thể dẫn đến dày thất trái hay suy tim toàn bộ, tình trạng thiếu máu luôn nặng, ngoài ra
còn dựa vào hình ảnh Xquang và siêu âm.
* Phân biệt suy thận cơ năng và suy thận thực thể: dựa vào:
- Lâm sàng có tụt huyết áp, mất nước mất muối thì nghĩ đến suy thận chức năng
- Thời gian vô niệu càng kéo dài thì càng có nhiều khả năng là suy thận thực thể
vì sau 72 giờ bắt đầu có tổn thương tực thể ở nhu mô thận.
Trước kia tử vong rất cao, có khi đến 90%. Ngày nay tiên lượng tốt hơn nhờ có
hồi sức bằng lọc máu bằng thận nhân tạo, hay lọc màng bụng thì tỷ lệ tử vong có giảm
tùy thuộc vào nhóm bệnh. Với những người bệnh mổ lớn, chấn thương nặng, bỏng nặng
thì tỷ lệ tử vong vẫn cao có thể đến 60 - 70 %. Tiên lượng phụ thuộc vào nguyên nhân
gây bệnh, phụ thuộc vào kỹ thuật hồi sức, công tác chăm sóc người bệnh và các biện
pháp đề phòng bội nhiễm.
Nguyên tắc
- Điều trị bệnh chính và các biến chứng như bội nhiễm, suy tim
- Điều chỉnh thể dịch: để hạn chế rối loạn nước, điện giải và thăng bằng toan
kiềm, chủ yếu là chống phù não, phù phổi do truyền dịch quá nhiều.
- Điều chỉnh chế độ dinh dưỡng.
- Chống bội nhiễm.
- Lọc máu khi cần: nhằm mục đích thay thế tạm thời thận suy
- Hộ lý săn sóc người bệnh
Xử trí trong giai đoạn khởi đầu
Điều trị nguyên nhân
- Suy thận do mất nước (tiêu chảy, bỏng…): truyền dịch
- Suy thận do mất máu cấp, nhiều: truyền máu
- Suy thận do ngộ độc: dùng những chất chống độc đặc hiệu như dùng BAL trong
điều trị ngộ độc kim loại nặng như thủy ngân, asen, hay mổ lấy sỏi niệu quản...
336
Phải bù dịch hay máu trong trường hợp người bệnh mất nước hay mất máu. Phải
nâng nhanh huyết áp, nếu để huyết áp tụt quá 72 giờ dễ có nguy cơ chuyển từ suy thận
cấp cơ năng chuyển sang suy thận cấp thực thể. Nguyên tắc là không để huyết áp tối đa
xuống dưới 80mmHg. Để hạn chế một lượng dịch được truyền vào quá nhiều cần đo áp
lực tĩnh mạch trung tâm, đồng thời theo dõi lượng nước tiểu để tính được lượng nước
truyền vào.
Chế độ ăn
Nên cho lượng đạm tối thiểu (0,5 g/kg) bằng protein giá trị sinh học cao, khoảng 1
Xử trí giai đoạn đái ít, vô niệu
Cần giữ cân bằng nội mô, hạn chế tăng Kali máu và Nitơ phi proteine.
- Nước: đảm bảo cân bằng âm nghĩa là vào ít hơn ra, lượng nước không được quá
lượng nước tiểu + 500 ml.
- Điện giải và toan máu:
 Cần hạn chế Kali máu tăng bằng nhiều cách: không cho thức ăn có kali, giải
quyết những ổ nhiễm khuẩn, ổ hoại tử, xuất huyết, cho Calci...
 Kiềm là biện pháp hàng đầu để chống toan máu.
- Chế độ ăn cung cấp nhiều calo bằng glucide, lipide, hạn chế protide.
- Lợi tiểu: trong suy thận cấp chức năng thì cần dùng các loại lợi tiểu mạnh như
Lasix, tuy nhiên cần đề phòng mất nước trụy mạch do đái quá nhiều.
- Chống nhiễm khuẩn: thận trọng dùng kháng sinh nhất là các kháng sinh độc cho
thận.
- Lọc máu: chỉ định lọc máu:
 Khi vô niệu kéo dài, các biện pháp trên không có kết quả
 Khi K+ máu > 6,5 mmol/l.
 Khi urê máu > 35 mmol/l.
 Khi cretinin máu > 600 µmol/l.
 Khi có biểu hiện toan máu.
Xử trí trong giai đoạn đái trở lại
Chức năng thận vẫn chưa được hồi phục, ure tiếp tục vẫn còn tăng cao.
- Cần hạn chế Protide và Kali trong thức ăn trong những ngày đầu.
- Truyền dịch hay uống nước để tránh tình trạng mất nước.
- Nếu cần vẫn phải tiếp tục lọc máu
4.5.1.8. Phòng bệnh
- Theo dõi định kỳ hàng tháng đối với các bệnh lý có thể trở thành mạn tính như
bệnh cầu thận, bệnh lý kẽ thận do thuốc hay do nhiễm trùng, cần khám định kỳ cho
337
người bệnh lâu dài.
- Điều trị nguyên nhân (nếu có).
- Giáo dục tuyên truyền trong cộng đồng, đề phòng một số nguyên nhân hay gây
suy thận cấp thường gặp: mất nước, mất muối, ngộ độc mật cá trắm, mật cóc...
5.4.2. Chăm sóc người bệnh suy thận cấp

* Hỏi tiền sử bệnh bệnh:
- Ỉa chảy mất nước
- Bỏng nặng
- Sau sẩy thai, nạo thai
- Các bệnh thận, tiết niệu: viêm thận bể thận cấp, viêm cầu thận cấp, viêm ống
thận cấp.
- Các bệnh về tim: tăng huyết áp, suy tim
- Ngộ độc: thuốc, hóa chất, mật cóc
* Hỏi quá trình bệnh
Tùy theo nguyên nhân gây bệnh để có giai đoạn khởi đầu nhanh hay chậm, nếu
nguyên nhân là ngộ độc thì diễn biến nhanh có thể dẫn tới vô niệu ngay, nếu nguyên
nhân là sốc thì cũng tùy từng nguyên nhân dẫn đến sốc và kỹ thuật hồi sức lúc đầu.
- Số lượng nước nước tiểu vô niệu diễn ra từ từ hay đột ngột để xác định nguyên
nhân gây bệnh
- Thời gian kéo dài đái ít hay vô niệu bao lâu?
- Có đau đầu, mất ngủ?
- Có hồi hộp, đánh trống ngực?
- Có biết chỉ số huyết áp bao nhiêu?
- Có phù, vị trí xuất hiện phù?
- Có buồn nôn, nôn, rối loạn đại tiện?
- Có vàng da, vàng mắt?
- Các thuốc đã sử dụng?
* Quan sát người bệnh:
- Về thần kinh: có thể kích thích, vật vã, hôn mê, co giật, rối loạn tâm thần.
- Khó thở, kiểu thở, mùi hơi thở
- Da, môi đầu chi nhợt màu do thiếu máu
- Có vàng mắt, vàng da
- Số lượng, màu sắc dịch nôn
338
- Vị trí phù, mức độ phù, biểu hiện của phù
- Đái ít và vô niệu, hay đái nhiều?
* Thăm khám
- Tri giác; nếu người bệnh có biểu hiện hôn mê
- Nhịp tim nhanh hay chậm
- Rối loạn nhịp thở thở nhanh, thở sâu do nhiễm toan, thở kiểu Cheyner- Stockes
hay Kussmaul.
- Da, môi đầu chi để đánh giá mức độ thiếu máu
- Phù do uống nước nhiều hay do truyền dịch nhiều, có thể đến phù phổi cấp, phù
não.
- Đo lượng nước nước tiểu trong 24h
- Có vàng da vàng mắt
- Khám bụng để phát hiện các bệnh lý gan
- Thăm khám cận lâm sàng: Ure máu tăng; Creatinine máu tăng; Kali máu tăng
cao; Rối loạn cân bằng toan kiềm; Điện giải đồ và điện tâm đồ.
* Thu nhận thông tin
Các bệnh thận đã mắc trước đây.
Tìm hiểu qua hồ sơ, bệnh án hay qua các đơn thuốc đã sử dụng.
Qua thăm khám theo các giai đoạn như trên giúp cho người điều dưỡng có được
các chẩn đoán điều dưỡng:
Tăng thể tích dịch ngoại bào do ứ nước và muối.
Số lượng nước tiểu ít do giảm lọc cầu thận.
Nhức đầu, mất ngủ, chán ăn do tăng ure máu.
Nguy cơ suy dinh dưỡng do người bệnh ăn uống kém.
- Duy trì ổn định lượng nước tiểu
- Giảm phù
- Thực hiện y lệnh thuốc
4.5.2.4. Thực hiện kế hoạch chăm sóc:
- Duy trì ổn định lượng nước tiểu:
+ Để người bệnh nghỉ ngơi, nằm đầu cao, cho thở oxy nếu có tình trạng
khó thở.
339
+ Giải thích cho người bệnh và gia đình về tình trạng bệnh tật.
+ Nước: đảm bảo cân bằng âm nghĩa là vào ít hơn ra, lượng nước không
được quá lượng nước tiểu + 500 ml.
+ Theo dõi các xét nghiệm: điện giải và toan máu
+ Cần hạn chế Kali máu tăng bằng nhiều cách: không cho thức ăn có kali
+ Thực hiện y lệnh thuốc lợi tiểu: cần theo dõi số lượng nước tiểu, mạch,
huyết áp đề phòng mất nước trụy mạch do đái quá nhiều.
+ Thực hiện y lệnh thuốc kháng sinh chống nhiễm khuẩn, theo dõi tác
dụng phụ của thuốc tránh các kháng sinh độc cho thận.
+ Thực hiện y lệnh đưa người bệnh lọc máu khi có chỉ định lọc máu
+ Theo dõi các xét nghiệm: K+ máu; Urê máu; Cretinin máu
- Chăm sóc phù:
+ Đánh giá mức độ phù
+ Hạn chế nước vào ra
`` + Chế độ ăn nhạt theo chỉ định
+ Vệ sinh da, tránh các viêm nhiễm ở da
+ Nghỉ ngơi tuyệt đối khi phù nhiều
+ Gửi ấm cơ thể
- Theo dõi:
+ Dấu hiệu sinh tồn: mạch, nhiệt, huyết áp, nhịp thở của người bệnh.
+ Tình trạng tăng ure và tình trạng rối loạn điện giải cũng như toan kiềm
trên lâm sàng. Các dấu chứng này thường hay biểu hiện qua dấu hiệu thần kinh,
tiêu hoá, hô hấp.
+ Số lượng và màu sắc nước tiểu.
+ Theo dõi các biến chứng: khi người bệnh có chạy thận nhân tạo như
tình trạng chảy máu, nhiễm trùng, tình trạng tăng ure và tình trạng rối loạn nước,
điện giải trên lâm sàng.
- Thực hiện các y lệnh:
+ Thuốc dùng: thực hiện đầy đủ các y lệnh khi dùng thuốc, như: các thuốc
tiêm, thuốc uống, nếu có bất thường khi sử dụng thuốc phải báo cho bác sĩ biết.
+ Các xét nghiệm:
Các xét nghiệm máu: công thức máu, ure, creatinin, điện giải đồ và dự trữ kiềm.
Các xét nghiệm siêu âm, điện tim, X quang.
340
Các xét nghiệm về nước tiểu: hàng ngày phải theo dõi kỹ số lượng nước tiểu và
màu sắc, lấy nước tiểu xét nghiệm phải đảm bảo đúng quy trình. Các xét nghiệm cần
làm là: protein, ure, creatinin.
- Chế độ ăn uống
Nước uống: cần căn cứ vào tình trạng người bệnh, tình trạng huyết áp và lượng
nước tiểu trong ngày. Thường thì lượng nước đưa vào kể cả ăn và uống khoảng 300 ml
cộng với lượng nước tiểu trong 24 giờ.
Thức ăn: ăn chất dễ tiêu đảm bảo năng lượng và nhiều hoa quả tươi, hạn chế các
thức ăn có nhiều kali. Lượng đạm đưa vào cũng cần căn cứ vào tình trạng ure máu của
người bệnh:
Ure máu dưới 0,5 g/l có thể cho người bệnh ăn nhiều đạm thực vật, ít đạm động
vật. Số lượng đạm đưa vào trong một ngày khoảng 0,25 g/kg trọng lượng cơ thể.
Ure máu từ 0, 5 đến 1 g/l, nên dùng đạm thực vật, không dùng đạm động vật và
lượng đạm đưa vào trong ngày ít hơn 0,25 g/kg trọng lượng.
Ure máu trên 1g/l chế độ ăn chủ yếu là glucid và một số acid amin cần thiết.
+ Giáo dục cho người bệnh và gia đình biết các nguyên nhân gây suy thận
cấp để có biện pháp tránh và phòng ngừa.
+ Biết được tiến triển và các biến chứng có thể xảy ra của bệnh để có thái
độ hợp tác tốt với thầy thuốc trong chăm sóc và điều trị.
- Lượng nước tiểu dần trở lại ổn định
- Giảm phù
- Chế độ ăn được thực hiện đầy đủ, người bệnh ăn ngon miệng
- Thực hiện y lệnh thuốc, xét nghiệm được thực hiện đầy đủ
- Không có xuất hiện các biếng chứng do chạy thận nhân tạo, không có biểu hiện
của hội chứng tăng ure máu
341
Câu 1: Rối loạn điện giải thường gặp nhất trong suy thận cấp là:
A. Tăng Natri máu B. Hạ Natri máu. C. Tăng kali máu .D. Hạ Kali máu.
Câu 2: Biến chứng nguy hiểm nhất trong giai đoạn tiểu nhiều của suy thận cấp là:
A. Nhiễm trùng. B. Suy tim C. Mất nước, điện giải .D. Viêm tắc tĩnh
mạch.
Câu 3: Đặc điểm quan trọng khi theo dõi người bệnh suy thận cấp là:
A.Không hồi phục. B. Có thể hồi phục.
C. Diễn tiến thành mạn tính. D. Luôn dẫn đến tử vong
Câu 4: Sau đây là các nhận định người bệnh suy thận cấp, NGOẠI TRỪ
A. Số lượng nước tiểu B. Thời gian kéo dài đái ít hay vô niệu bao lâu?
C. Có phù, vị trí xuất hiện phù? D. Chế độ ăn của người bệnh
Câu 5: Sau đây là các nội dung nhận định người bệnh suy thận cấp được chăm sóc
tốt, NGOẠI TRỪ
A.Lượng nước tiểu dần trở lại ổn định B. Giảm phù
C. Chế độ ăn được thực hiện đầy đủ, người bệnh ăn ngon miệng
D. Có biểu hiện của tăng Kali máu
Đáp án: 1C, 2C, 3B, 4D, 5D
342
Bài 4.6. Chăm sóc người bệnh suy thận mạn
1. Trình bày được nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của bệnh suy thận mạn.
2. Trình bày được triệu chứng, tiến triển - biến chứng, cách điều trị của bệnh suy
thận mạn.
3. Lập được kế hoạch chăm sóc cho người bệnh suy thận mạn.
4.6.1. Bệnh học

Suy thận mạn là hậu quả của các bệnh mạn tính của thận, làm giảm dần mức lọc
cầu thận. Khi mức lọc cầu thận giảm xuống dưới 50% (60ml/phút) so với mức bình
thường thì được coi là có suy thận mạn.
Suy thận mạn là một hội chứng lâm sàng và sinh hóa tiến triển mạn tính qua nhiều
tháng, năm, hậu quả của sự xơ hóa các nephron chức năng gây giảm sút từ từ mức lọc
cầu thận dẫn đến tình trạng tăng nitơ phi protein máu.
- Bệnh viêm cầu thận mạn
Chiếm tỷ lệ khoảng 40%. Do viêm cầu thận cấp dẫn đến, Viêm cầu thận ở những
người bệnh Lupus ban đỏ rải rác, đái đường, Schonlein Henock; hội chứng thận hư.
- Bệnh viêm thận bể thận mạn
Chiếm tỷ lệ 30%, nguyên nhân là do nhiễm khuẩn tiết niệu mạn tính.
- Bệnh viêm thận kẽ
Như tăng acide urique, tăng calci máu.
- Bệnh mạch thận
Xơ mạch thận, huyết khối vi mạch thận.
- Bệnh thận bẩm sinh
Di truyền hay không di truyền.
Qua trên thấy nguyên nhân hay gặp là bệnh viêm cầu thận mạn và viêm thận, bể
thận mạn; do đó việc khai thác tiền sử của người bệnh và phát hiện hai nguyên nhân nói
trên để điều trị sớm có ý nghĩa rất quan trọng trong việc giảm tỷ lệ của bệnh suy thận
mạn.
- Phù: phù đặc trưng của phù thận: phù từ mặt xuống chân, phù trắng mềm ấn
lõm.
343
 Suy thận mạn do viêm thận, bể thận thường không có phù. Người bệnh thường
đái nhiều do tổn thương nặng ở kẽ thận, ở giai đoạn cuối có thể có phù do có kèm tăng
huyết áp và suy dinh dưỡng, suy tim.
 Ở người bệnh suy thận mạn do viêm cầu thận mạn thường là có phù (trừ giai
đoạn đái nhiều). Phù ở đây có thể do hậu quả của hội chứng thận hư, do suy tim kết hợp
và do các yếu tố nội tiết khác gây giữ muối và giữ nước.
- Thiếu máu
Thường thiếu máu nhược sắc hay bình sắc. Thường gặp, nặng nhẹ tùy từng giai
đoạn. Suy thận càng nặng thì thiếu máu càng tăng. Là một dấu hiệu rất có giá trị để chẩn
đoán các trường hợp ure tăng do nguyên nhân ngoài thận. Thiếu máu thường khó hồi
phục do thận không sản xuất đủ Erythropoietine.
- Tăng huyết áp
Khoảng 80% có tăng huyết áp, có những đợt tăng huyết áp ác tính làm chức năng
thận suy sụp nhanh chóng.
- Suy tim
Khi xuất hiện thường đã là giai đoạn muộn vì giữ nước giữ muối, tăng huyết áp
lâu ngày.
- Viêm ngoại tâm mạc
Tiếng cọ màng tim là biểu hiện cuối cùng của suy thận mạn. Nếu không lọc máu
hay điều trị tích cực người bệnh sẽ tử vong nhanh.
- Nôn, ỉa chảy
Ở giai đoạn đầu thường là chán ăn, sau đó có nôn ỉa chảy hay xuất huyết tiêu hóa.
- Xuất huyết
Chảy máu chân răng, chảy máu cam, chảy máu dưới da. Có trường hợp tiểu cầu
giảm rất khó cầm máu. Xuất huyết tiêu hóa nếu có thì urê máu sẽ tăng lên rất nhanh.
- Ngứa
Là một biểu hiện ngoài da thường gặp do lắng đọng calci trong da.
- Chuột rút
Thường xuất hiện ban đêm có thể là do giảm calci máu.
- Viêm thần kinh ngoại vi
Tốc độ dẫn truyền thần kinh giảm, người bệnh có cảm giác rát bỏng ở chân, kiến
bò.
- Hôn mê
Do ure máu tăng cao là giai đoạn cuối cùng của suy thận mạn.Trong giai đoạn tiền
hôn mê người bệnh có thể có rối loạn tâm thần hay co giật.
344
- Mức lọc cầu thận giảm: mức lọc cầu thận càng giảm thì suy thận càng nặng.
- Ure máu, creatinine máu tăng cao.
- Natri máu thường giảm.
- Kali máu bình thường hay giảm, khi có kali máu tăng là có biểu hiện đợt cấp có
kèm thiểu niệu hay vô niệu.
- pH máu giảm, biểu hiện toan máu.
- Calci máu giảm, Phospho máu tăng.
- Proteine niệu: Bao giờ cũng có nhưng không cao, tuy nhiên cũng tùy thuộc vào
nguyên nhân.
- Trụ niệu: có trụ hạt hay trụ trong và to là dấu hiệu của suy thận mạn.
- Ure niệu càng suy thận nặng thì ure niệu càng thấp.
- Thể tích nước tiểu: có giai đoạn tiểu nhiều 2 - 3 lít/ngày, đái nhiều về đêm là dấu
hiệu của suy thận mạn, vô niệu là đợt cấp hay là suy thận mạn giai đoạn cuối cùng.
Chẩn đoán xác định: dựa vào
- Dấu chứng của suy thận
 Tăng urê, creatinine máu
 Mức lọc cầu thận giảm
- Tính chất mạn của suy thận: có 3 tiêu chuẩn
 Tiêu chuẩn tiền sử: có tiền sử bệnh thận, trước đây đã có tăng creatinine máu.
 Tiêu chuẩn về hình thái: kích thước thận giảm (chiều cao < 10cm trên siêu âm,
<3 đốt sống trên phim chụp thận không chuẩn bị).
 Tiêu chuẩn về sinh học: có 2 bất thường định hướng đến suy thận mạn: thiếu
máu với hồng cầu bình thường không biến dạng và hạ canxi máu.
Trong đợt cấp của suy thận mạn có thể phân biệt với suy thận cấp: lúc này cần
dựa vào tiền sử, hình thái thận, mức độ thiếu máu không tương xứng với lâm sàng suy
thận.
4.6.1.5. Tiến triển
Yếu tố nặng bệnh
Các yếu tố gây nặng bệnh là
- Các cơn tăng huyết áp hay có tăng huyết áp ác tính.
- Nhiễm khuẩn nhất là ở đường hô hấp hay viêm thận bể thận, xuất huyết tiêu hóa
- Dùng thuốc độc cho thận, hay ăn quá nhiều protide.
345
- Có kèm theo rối loạn nước và điện giải ví dụ như dùng lợi tiểu hay bị ỉa chảy
mất nước.
Giai đoạn suy thận
Bệnh có thể tiến triển từ 5 - 10 năm tùy theo từng trường hợp. Có thể chia suy thận mạn
ra làm 4 giai đoạn, giai đoạn này tiếp nối giai đoạn kia một cách liên tục.
Bảng 6.1. Phân độ giai đoạn bệnh thận mạn theo Hội thận học Hoa Kì
Mức lọc cầu thận

Giai đoạn Đánh giá mức lọc cầu thận
(ml/phút/1,73 m2)
G1 ≥ 90 Bình thường hoặc cao
G2 60 - 89 Giảm nhẹ
G3a 45 - 59 Giảm nhẹ - trung bình
G3b 30 - 44 Giảm trung bình - nặng
G4 15 - 29 Giảm nặng
G5 < 15 Bệnh thận giai đoạn cuối

Tùy thuộc vào giai đoạn của suy thận mạn.
Phụ thuộc vào yếu tố kinh tế, xã hội.
Trước giai đoạn cuối
Các biện pháp này bảo tồn chức năng thận còn lại. Người bệnh phải được theo dõi
bởi thầy thuốc chuyên khoa thận nhằm để phát hiện và điều trị các yếu tố gây nặng, theo
dõi có hệ thống người bệnh tùy thuộc vào mức độ nặng nhẹ của suy thận mạn.
* Mục đích của theo dõi bệnh
- Theo dõi liệu trình điều trị bệnh thận.
- Ngăn chận sự tiến triển của suy thận mạn.
- Tránh các thuốc độc cho thận và điều chỉnh liều thuốc cho phù hợp với mức độ
suy thận.
- Điều trị các biến chứng của suy thận mạn, các yếu tố nguy cơ tim mạch, đặc biệt
là tăng huyết áp và các yếu tố đi kèm.
- Thông tin cho người bệnh về chiến lược điều trị
- Chuẩn bị cho việc điều trị thay thế thận suy ở giai đoạn cuối: chủng ngừa viêm
gan B, ở giai đoạn IIIa có thể làm nối thông động - tĩnh mạch.
* Làm chậm sự tiến triển của suy thận mạn
- Điều trị tốt nguyên nhân gây suy thận mạn
346
- Duy trì tốt huyết áp và làm giảm Protein niệu.
+ Nếu suy thận mạn có protein niệu < 1g/24 giờ thì huyết áp tối ưu sẽ là 130/80
mmHg.
+ Nếu suy thận mạn có protein niệu 1g/24 giờ và/hoặc đái tháo đường thì huyết áp
tối ưu sẽ là 125/75 mmHg.
- Cung cấp protein trong chế độ ăn thích hợp.
+ Trường hợp suy thận nhẹ, trung bình: 1g/kg/ngày.
+ Trường hợp suy thận nặng: 0,6 đến 0,8 g/kg/ngày.
- Tránh các thuốc độc cho thận và thay đổi liều dùng phù hợp theo mức độ suy
thận.
- Điều trị các biến chứng của suy thận mạn.
- Điều trị rối loạn cân bằng Canxi – Phospho
- Điều chỉnh cân bằng kiềm toan
- Điều trị tăng Acide Uric máu
- Điều trị thiếu máu
Giai đoạn cuối
- Lọc màng bụng: được chỉ định trong các trường hợp sau
+ Người bệnh bệnh thận mạn kèm suy tim nặng.
+ Ưu tiên người bệnh trẻ tuổi khỏe mạnh, tự phục vụ được bản thân, nhất là trong
độ tuổi lao động, không có các dị dạng bẩm sinh hoặc mắc phải ảnh hưởng đến khoang
phúc mạc.
- Lọc máu chu kì được áp dụng cho hầu hết người bệnh bệnh thận mạn giai đoạn
cuối không kèm các bệnh lí tim mạch nặng, không có các rối loạn đông chảy máu,
người bệnh suy thận kèm các rối loạn chức năng não, tăng K + máu không đáp ứng với
điều trị bảo tồn, toan máu không đáp ứng với điều trị bảo tồn, hệ số thanh thải creatinine
máu < 15 ml/phút/1,73m2
- Ghép thận
Ghép thận được chỉ định đối với tất cả người bệnh bệnh thận mạn giai đoạn cuối
đã lọc máu hoặc sắp lọc máu, với điều kiện người bệnh tự nguyện ghép thận và không
có chống chỉ định. Do những tiến bộ trong điều trị sau ghép, độ tuổi người bệnh ghép
hiện nay đã cao hơn rất nhiều.
* Chú ý: ba phương pháp trên không áp dụng đơn độc mà có thể phối hợp hoặc
thay thế nhau trên cùng một người bệnh, tùy từng giai đoạn bệnh cụ thể.
347
4.6.2. Chăm sóc người bệnh suy thận mạn
*Hỏi tiền sử bệnh
- Người bệnh có mắc các bệnh lý sau đây:
+ Bệnh về thận: viêm cầu thận mạn, viêm thận bể thận mạn, viêm thận
kẽ, bệnh mạch thận
- Các yếu tố gây nặng bệnh là
+ Các cơn tăng huyết áp hay có tăng huyết áp ác tính.
+ Nhiễm khuẩn nhất là ở đường hô hấp hay viêm thận bể thận, xuất
huyết tiêu hóa
+ Dùng thuốc độc cho thận, hay ăn quá nhiều protide.
+ Dùng lợi tiểu hay bị ỉa chảy mất nước.
* Hỏi quá trình bệnh
- Người bệnh có bị phù bao giờ chưa?
- Viêm ngứa ngoài da?
- Tiểu buốt, tiểu rát, tiểu ít, vô niệu hoặc tiểu nhều, số lượng và màu sắc nước
tiểu trong 24h?
- Có hay bị rối loạn tiêu hoá không, xuất huyết tiêu hóa?
- Có bị nhức đầu hay chóng mặt không?
- Có dấu hiệu bỏng rát, kiến bò ở chân?
- Chuột rút vào ban đêm không?
- Chế độ ăn của người bệnh
- Tình trạng điều trị và chăm sóc trước đây về bệnh thận nếu có.
* Quan sát
- Tri giác: người bệnh có dấu hiệu rối loạn tâm thần, co giật..
- Màu sắc da, môi đầu chi
- Các biểu hiện của viêm da, u nhọt
- Chảy máu chân răng, chảy máu cam, chảy máu dưới da.
- Biểu hiện phù từ mặt xuống chân, phù trắng mềm ấn lõm.
- Đau đầu, buồn nôn, nôn
- Tình trạng khó thở, kiểu thở, hơi thở của người bệnh như thế nào?
- Tình trạng đi cầu và tính chất phân của người bệnh.
- Màu sắc và số lượng nước tiểu.
* Thăm khám người bệnh
- Kiểm tra các dấu hiệu sống.
348
- Đo số lượng nước tiểu.
- Da niêm mạc, các viêm nhiễm ở da
- Đo cân nặng
- Bụng: tràn dịch, thận có lớn không, các điểm đau...
- Hô hấp: nhịp thở, kiểu thở, mùi hơi thở...
- Tim mạch: nhịp tim, các tiếng tim bất thường...
Các xét nghiệm: Mức lọc cầu thận giảm; Ure máu, creatinine máu tăng cao; Natri máu;
Kali máu; pH máu; Calci máu giảm; Phospho máu tăng; Proteine niệu, Trụ niệu, Thể
tích nước tiểu tùy giai đoạn của suy thận mạn
* Thu nhận thông tin
- Thu nhận qua gia đình người bệnh.
- Qua hồ sơ, phiếu điều trị và chăm sóc.
- Nhức đầu, mất ngủ do tăng ure máu.
- Chán ăn, buồn nôn do tăng ure máu.
- Tăng thể tích dịch ngoại bào do ứ nước và muối.
- Số lượng nước tiểu giảm do giảm chức năng lọc cầu thận.
- Nguy cơ nhiễm trùng do sức đề kháng giảm.
- Theo dõi phát hiện sớm hội chứng ure máu cao
- Chăm sóc phù
- Ổn định số lượng nước tiểu 24h
- Thực hiện y lệnh
- Phát hiện sớm hội chứng ure máu cao:
+ Đặt người bệnh nằm nghỉ ở tư thế đầu cao.
+ Động viên, trấn an người bệnh.
+ Luôn giữ ấm cơ thể người bệnh.
+ Phát hiện sớm người bệnh mệt mỏi, chóng mặt, nhức đầu, hoa mắt, mất ngủ. Ở
mức độ nặng, người bệnh nói mê sảng, vật vã. Ở mức độ nghiêm trọng, người bệnh sẽ
bị hôn mê, co giật do phù não, đồng tử co lại, phản ứng với ánh sáng kém.
349
+ Đánh giá mức độ nhẹ gây đầy bụng, chướng hơi, ăn không ngon miệng; nặng
hơn sẽ buồn nôn, tiêu chảy, lưỡi đen, niêm mạc miệng và họng bị loét, và có những
màng giả màu xám.
+ Phát hiện sớm hơi thở người bệnh có mùi amoniac, rối loạn nhịp thở, hôn mê
thở chậm và yếu…
+ Theo dõi phát hiện sớm người bệnh có mạch đập nhanh nhỏ, huyết áp cao, có
thể gây trụy tim mạch.
+ Theo dõi xét nghiệm ure, creatinine

- Chăm sóc phù:
+ Hạn chế vận động khi phù nhiều
+ Gữi ấm cơ thể
+ Theo dõi mức độ phù, tìnht rạng phù
+ Nước uống: Lượng nước đưa vào kể cả ăn và uống khoảng 300 ml cộng với
lượng nước tiểu trong ngày.
+ Thực hiện chế độ ăn nhạt tùy vào mức độ phù
- Duy trì ổn định lượng nước tiểu:
+ Tính lượng nước tiểu 24h
+ Tính lượng dịch ra vào
+ Theo dõi màu sắc nước tiểu
- Theo dõi
+ Dấu hiệu sinh tồn: mạch, nhiệt, huyết áp, nhịp thở của người bệnh.
+ Theo dõi chức năng thận thông qua các xét nghiệm ure, creatinin máu và nước
tiểu, hệ số thanh thải creatinin.
+ Theo dõi các dấu hiệu lâm sàng và các xét nghiệm để phát hiện rối loạn nước,
điện giải toan kiềm.
+ Theo dõi các dấu hiệu của tăng K+ máu trên lâm sàng và điện tim.
+ Theo dõi các dấu hiệu của hạ Ca++ máu.

+ Vệ sinh hàng ngày cho người bệnh: hàng ngày vệ sinh răng miệng và da để
tránh các ổ nhiễm khuẩn, phát hiện sớm các ổ nhiễm trùng để có hướng điều trị cho
người bệnh.
+ Áo, quần, vải trải giường và các vật dụng khác phải luôn được sạch sẽ.
350
- Thực hiện các y lệnh
+ Thực hiện đầy đủ các y lệnh khi dùng thuốc, như: các thuốc tiêm, thuốc uống.
Trong quá trình dùng thuốc nếu có bất thường phải báo cho bác sĩ biết.
+ Thực hiện các xét nghiệm: Các xét nghiệm về máu như: công thức máu, ure,
creatinin, điện giải đồ và dự trữ kiềm: Các xét nghiệm siêu âm, điện tim; Các xét
nghiệm về nước tiểu: hàng ngày phải theo dõi kỹ số lượng và màu sắc nước tiểu. Các
xét nghiệm cần làm là: protein, ure, creatinin và tế bào, vi trùng.
+ Chế độ ăn với người suy thận mạn không chạy thận:
 Chế độ ăn đối với người bệnh suy thận mạn cần đảm bảo cho
người bệnh một lượng calo đầy đủ, ít nhất cũng phải đạt 35
kcalo/kg trọng lượng/24 giờ.
 Ăn nhạt, thức ăn dễ tiêu, đảm bảo năng lượng và nhiều vitamin
(đối với người bệnh vô niệu cần hạn chế hoa quả có nhiều K+
như: chuối, cam, quýt…).
 Lượng đạm đưa vào cũng cần căn cứ vào tình trạng ure máu của
người bệnh
 Ure máu < 0,5g/l có thể cho người bệnh ăn nhiều đạm thực vật, ít đạm động vật, số
lượng đạm đưa trong một ngày vào khoảng 0,25 g/kg
 Ure máu 0,5 - 1g/l, nên dùng đạm thực vật, không dùng đạm động vật và lượng đạm
đưa vào trong ngày ít hơn 0,25 g/kg.
 Ure máu > 1g/l chế độ ăn chủ yếu là glucid và một số acid amin cần thiết.
+ Chế độ bổ sung chất béo có trong dầu, mỡ, bơ : nên dùng 30-50g/ngày.
+ Chế độ ăn bổ sung đủ vitamin và muối khoáng
+ Chế độ ăn của người bệnh suy thận mạn có chạy thận
 Đủ đạm, nhiều đạm hơn người bình thường. Người bình thường cần
1g/kg/ngày thì bệnh nhân lọc máu ngoài thận cần 1,2-1,4g/kg/ngày.
 Đảm bảo 50% trở lên đạm động vật, giàu acid amin thiết yếu bao gồm
trứng, sữa, thịt, cá, tôm, cua…
 Đủ năng lượng, ít nhất là 35 Kcal/ngày.
 Đủ vitamin và các yếu tố vi lượng khác.
 Ít nước, ít natri – ít kali – giàu calci- ít phosphat.
 Điều chỉnh nhu cầu theo diễn biến lâm sàng.
351
+ Người bệnh và gia đình cần phải biết về nguyên nhân, cách phát hiện bệnh,
cách phòng bệnh và thái độ xử trí cũng như cách chăm sóc người bệnh bị suy thận mạn.
+ Điều dưỡng viên phải hướng dẫn cho người bệnh và gia đình người bệnh chế
độ ăn cần thiết cho người bị suy thận và cách theo dõi chế độ ăn uống đúng quy định.
+ Người bệnh và gia đình người bệnh cần biết về sự cần thiết chạy thận nhân tạo
chu kỳ ở những người bệnh suy thận mạn giai đoạn cuối.
- Người bệnh không xuất hiện các dấu hiệu của hội chứng ure máu cao
- Giảm phù
- Ổn định số lượng nước tiểu 24h
- Đảm bảo chế độ ăn theo tình trạng bệnh
- Y lệnh thuốc được thực hiện đầy đủ

Phần trắc nghiệm: Chọn câu trả lời đúng nhất
Câu 1: Khi có tiếng cọ màng ngoài tim là biểu hiện của giai đoạn nào sau đây của
suy thận :
A. Giai đoạn cuối của suy thận mạn . B. Giai đoạn đầu của suy thận cấp .
C. Giai đoạn tiểu nhiều của suy thận cấp. D. Giai đoạn hồi phục của suy thận cấp.
Câu 2: Triệu chứng nào sau đây luôn luôn gặp trên bệnh nhân suy thận mạn:
A.Thiếu máu B. Suy tim C.Phù D. Xuất huyết tiêu hóa.
Câu 3: Mức lọc cầu thận của suy thận mạn là:
A. ≤ 60 ml/phút B. 80 ml/phút C. 75 ml/phút . D. 120 ml/ phút.
Câu 4: Được gọi là vô niệu khi số lượng nước tiểu trong 24 giờ là:
A. < 100ml. B.700 ml C. < 500ml D. < 300 ml.
Câu 5: Khi mức lọc cầu thận là 19ml/ phút thì bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn
nào sau đây:
A. Giai đoạn III a. B. Giai đoạn I. C. Giai đoạn II D. Giai đoạn IV.
Đáp án: 1A, 2A, 3A, 4A, 5A
PHẦN TRẢ LỜI CÂU NGỎ NGẮN:
1. Người bệnh suy thận mạn có thể có những triệu chứng lâm sàng nào?
2. Trình bày cách chẩn đoán xác định người bệnh suy thận mạn?
3. Trình bày cách lập kế hoạch chăm sóc người bệnh suy thận mạn?
352
Bài 4.7: Chăm sóc người bệnh mổ sỏi hệ tiết niệu
1. Trình bày được bệnh học sỏi hệ tiết niệu
2. Chăm sóc được người bệnh sỏi hệ tiết niệu
3. Lập được kế hoạch chăm sóc người bệnh trước và sau mổ hệ tiết niệu
4.7.1. Bệnh học

Sỏi hệ tiết niệu là bệnh thường gặp nhất của đường tiết niệu và thường gặp ở nam
giới nhiều hơn nữ giới. Tuổi mắc bệnh thường là từ 30 - 55, nhưng cũng có thể gặp ở trẻ
em (sỏi bàng quang).
Tại các nước công nghiệp phát tri ển, sỏi Acide Urique có chiều hướng gặp nhiều
hơn ở các nước đang phát triển. Ở Việt Nam, sỏi Amoni-Magié-Phosphat (Struvit)
chiếm một tỷ lệ cao hơn.
Chế độ ăn uống không hợp lý (quá nhiều đạm, Hydrat Carbon, Natri, Oxalat),
nhiễm khuẩn tiết niệu hoặc sống ở vùng nóng, vùng nhiệt đới,... là những yếu tố thuận
lợi để bệnh sỏi thận tiết niệu dễ phát sinh. Các loại sỏi Calci thường là sỏi cản quang,
còn sỏi Urat và Cystin thường không cản quang.
Theo tác giả Glenn. H. Pneminger tỷ lệ mắc bệnh sỏi thận tiết niệu trên thế giới
vào khoảng 3% dân số
4.7.1.2. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh
Sỏi hệ tiết niệu do nhiều nguyên nhân gây nên. Thường do nhiều nguyên nhân cùng
phối hợp để tạo sỏi. Cơ chế tạo sỏi cũng tùy từng nguyên nhân mà khác nhau. Những
sỏi thường gặp là:
Sỏi calci: chiếm 90% trường hợp.
Thường là do nước tiểu quá bão hòa muối calci.
Có thể do thiếu, giảm citrat niệu. Citrat có tác dụng ức chế kết tinh các muối calci.
Khi có toan máu, nhiễm khuẩn tiết niệu, hạ K+ máu, citrat niệu thường giảm tạo điều
kiện thuận lợi cho việc tạo sỏi.
Sỏi acid uric:
Do tăng acid uric máu (bệnh Gút) gây nước tiểu quá bão hòa acid uric và tạo sỏi.
Trong điều kiện nước tiểu acid thì acid uric càng dễ kết tinh.
Sỏi struvit:
Nguồn gốc là nhiễm khuẩn tiết niệu. Vi khuẩn tiết ra men urease làm phân hủy
urê, tạo thành amoniac (NH4OH). Amoniac bị phân hủy tạo thành amonium NH4+ và
353
OH- gây kiềm hóa nước tiểu. Struvit (MgNH 4PO4.6H2O) được tạo thành và trong điều
kiện nước tiểu kiềm hóa thì khó hòa tan và tạo sỏi.
Sỏi oxalat:
Nguồn gốc có thể do di truyền gen lặn trên nhiễm sắc thể thường gây loạn dưỡng
oxalat. Tăng oxalat niệu tạo điều kiện tạo sỏi oxalat calci ngậm 1 phân tử nước. Sỏi
oxalat phối hợp hằng định với lắng đọng calci.
Sỏi cystin:
Do rối loạn vận chuyển cystin ở ống thận và ở niêm mạc ruột, nguyên nhân do di
truyền gen lặn nằm trên nhánh ngắn của nhiễm sắc thể thứ 14. Sỏi cystin thường đi với
một bệnh cảnh bệnh lý ống thận di truyền (đa niệu, hạ K+ máu).
Trên thực tế lâm sàng, sỏi thận tiết niệu thường là sỏi hỗn hợp. Từ một sỏi đầu
tiên không có calci (sỏi struvit, acid uric, cystin) nhưng sau đó lắng đọng calci. Vì vậy
sỏi thận tiết niệu thường là sỏi cản quang.
4.7.1.3. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng
Triệu chứng lâm sàng của sỏi hệ tiết niệu rất đa dạng. Tùy thuộc vào vị trí của sỏi,
vào độ to nhỏ của sỏi, vào các biến chứng do sỏi gây ra. Triệu chứng lâm sàng còn có
thể liên quan đến loại sỏi (calci, struvit, cystin…) do nguyên nhân và bệnh sinh có khác
nhau.
Có thể có tiền sử đái sỏi hoặc nhiễm khuẩn tiết niệu tái phát nhiều lần: đái buốt,
đái rắt, đái đục, đái mủ tái phát nhiều lần. Có thể đái ra sỏi.
Đau:
Cơn đau dữ dội, thường được gọi là “cơn đau quặn thận”. Đau thường khởi phát
từ các điểm niệu quản, lan dọc theo đường đi của niệu quản xuống phía gò mu. Cũng có
khi đau xuyên cả ra hông, lưng. Có khi nôn, buồn nôn. Nguyên nhân đau thường do sỏi
di chuyển từ trên đài, bể thận xuống gây căng niệu quản, tăng áp lực trong lòng niệu
quản và co thắt niệu quản.
Đau âm ỉ gặp ở những sỏi vừa và thậm chí lớn nhưng nằm ở vị trí bể thận.
Các sỏi niệu quản rất nhỏ di chuyển cũng thường gây cơn đau êm dịu hơn.
Đau hông lưng còn có thể do ứ nước bể thận do sỏi trung bình và to ở niệu quản
gây tắc nghẽn niệu quản.
Đau hông lưng âm ỉ đôi khi có thể là một biểu hiện lâm sàng của viêm bể thận cấp
do sỏi.
Đau kèm theo bí đái có thể là do sỏi đã chít tắc ở cổ bàng quang hoặc lọt ra niệu
đạo.
354
Đái máu: Có thể đại thể hoặc vi thể và là biến chứng thường gặp của sỏi thận tiết
niệu, nhất là khi sỏi đang di chuyển bên trong niệu quản gây đau kèm đái ra máu.
Đái buốt, đái rắt, đái mủ: Là biểu hiện của nhiễm khuẩn tiết niệu.
Sốt: Sốt cao, rét run kèm theo với triệu chứng đau hông lưng, đái buốt, đái rắt, đái
mủ là dấu hiệu của viêm thận - bể thận cấp.
Các dấu hiệu tắc nghẽn đường bài niệu:
- Đái tắc từng lúc, đái ngập ngừng: sỏi bàng quang.
- Đái tắc hoàn toàn: sỏi niệu đạo.
- Thận to: ứ nước bể thận do sỏi niệu quản hoặc sỏi bể thận chỗ đổ ra niệu quản.
Cận lâm sàng
Chẩn đoán hình ảnh:
- Chụp bụng không chuẩn bị: phát hiện sỏi cản quang.
- Chụp UIV: Xác định chính xác vị trí của sỏi cản quang, đồng thời đánh giá được
chức năng thận từng bên. Chụp UIV cũng để phát hiện những sỏi không cản quang.
- Chụp thận ngược dòng (UPR) khi cần thiết: có tình trạng tắc nghẽn nhưng phim
chụp thường không phát hiện được sỏi, chụp UIV thận không ngấm thuốc do tình trạng
tắc nghẽn.
- Chụp bể thận, niệu quản qua da và qua bể thận: Khi có tắc nghẽn rõ mà UPR
không làm được (chống chỉ định do nhiễm trùng bàng quang nặng hay do làm bị thất
bại).
- Siêu âm: phát hiện sỏi bể thận và một số sỏi niệu quản (sỏi ở đoạn đầu và đoạn
cuối của niệu quản). Siêu âm thận còn cho biết tình trạng nhu mô thận (xơ hóa) và tình
trạng đài bể thận (giãn).
- Soi bàng quang: phát hiện sỏi bàng quang, tình trạng viêm niêm mạc bàng
quang.
Các xét nghiệm khác:
- Protein niệu.
- Tế bào niệu.
- Vi khuẩn niệu.
- Xét nghiệm protein, tế bào, vi khuẩn niệu để tìm nhiễm khuẩn tiết niệu.
- Chức năng thận:
+ Urê máu.
+ Creatinin máu.
+ Mức lọc cầu thận.
Xét nghiệm chức năng thận để phát hiện tình trạng suy thận.
355
Các xét nghiệm khác giúp tìm nguyên nhân:
- Acid uric máu, niệu.
- Thăm dò cận giáp trạng.
- Định lượng cystin niệu …
4.7.1.4. Biến chứng:
- Nhiễm khuẩn tiết niệu: Thường gặp: đái buốt, đái rắt, đái ra máu, đái mủ cuối bãi là
hội chứng bàng quang. Xét nghiệm có vi khuẩn niệu và bạch cầu niệu.
- Đái máu: Đái máu đại thể thường đi kèm cơn đau quặn thận. Có thể chỉ có đái
máu vi thể.
- Bí đái: Do sỏi chít cổ bàng quang, sỏi niệu đạo.
- Viêm thận - bể thận cấp, mạn:
+ Viêm thận - bể thận cấp: Biểu hiện sốt cao, rét run, đau hông lưng một hoặc hai
bên, đái buốt, đái rắt, đái mủ … Xét nghiệm có biểu hiện nhiễm khuẩn tiết niệu (bạch
cầu niệu, vi khuẩn niệu), có protein niệu, có bạch cầu máu tăng chủ yếu là bạch cầu đa
nhân trung tính. Đôi khi có cấy máu (+).
+ Viêm thận - bể thận mạn: là hậu quả của viêm thận - bể thận cấp tái phát
nhiều lần hoặc kéo dài dẫn đến tình trạng xơ hóa tổ chức kẽ thận gây giảm chức năng cô
đặc của thận. Lâu dài xơ hóa cả cuộn mao mạch cầu thận gây suy giảm chức năng lọc.
- Ứ nước bể thận:
Là biến chứng cấp tính nặng. Nếu tắc nghẽn hoàn toàn niệu quản, bể thận giãn to
và sau 6 tuần nhu mô thận có thể không hồi phục. Hậu quả của ứ nước là hủy hoại về
cấu trúc dẫn đến sự hủy hoại về chức năng. Khi bị tắc nghẽn, gây giãn đài bể thận, trực
tiếp gây tăng áp lực sau lọc. Đồng thời gián tiếp gây tăng prostaglandin trong đó có
thromboxan A2 là một dẫn xuất của prostaglandin H2 gây co mạch thận nặng. Chính
những rối loạn này mà gây thận thiếu máu. Nhiều nephron ngừng hoạt động dẫn đến
những ống thận teo dần, tủy thận bị hủy hoại và sau 6 tuần vỏ thận cũng chỉ còn lại là
một tổ chức liên kết xơ.
- Ứ mủ bể thận:
Là một cấp cứu nội khoa nặng có thể hủy hoại nhanh nhu mô thận nên cần được
chẩn đoán sớm và điều trị tích cực.
Ứ mủ biểu hiện: Đau vùng thận, đái buốt, rắt, thận to, sốt và nước tiểu đục, siêu
âm đài bể thận giãn, X quang có sỏi niệu quản hoặc bể thận chỗ đổ vào niệu quản, xét
nghiệm nước tiểu biểu hiện viêm rõ (bạch cầu, vi khuẩn niệu).
- Suy thận cấp:
356
Suy thận cấp có thể do tình trạng tắc nghẽn nặng (hoàn toàn hoặc gần hoàn toàn)
cả hai bên niệu quản.
Suy thận cấp cũng có thể xảy ra ở người bệnh chỉ có sỏi niệu quản một bên nhưng
gây phản xạ co mạch cả hai bên gây vô niệu. Biểu hiện lâm sàng là vô niệu, xét nghiệm
urê, creatinin, K+ máu tăng nhanh, toan chuyển hóa.
- Suy thận mạn:
Do viêm thận - bể thận mạn là hậu quả nặng nề nhất của sỏi thận, tiết niệu vì
không còn khả năng hồi phục do thận xơ hóa dần.
Chẩn đoán xác định dựa vào:
- Tiền sử.
- Đau hông lưng hoặc đau quặn thận.
- Đái máu.
- Các triệu chứng của biến chứng:
+ Nhiễm khuẩn tiết niệu.
+ Thận to nghi ứ nước, ứ mủ.
- X quang: Xác định sỏi cản quang (chụp bụng không chuẩn bị), hoặc sỏi không
cản quang (UIV). Trong trường hợp cần thiết chụp UPR hoặc chụp bể thận niệu quản
qua da.
- Siêu âm: Phát hiện sỏi bể thận và một số sỏi niệu quản.
Chẩn đoán nguyên nhân:
- Chế độ ăn uống: nhiều calci, nhiều acid uric …
- Nhiễm khuẩn (sỏi struvit).
- Cường cận giáp (sỏi calci).
- Loạn dưỡng cystin, oxalic …
4.7.1.6. Phòng bệnh và điều trị
Với bất kỳ loại sỏi nào:
- Cần phải uống nhiều nước để đảm bảo lượng nước tiểu ít nhất là từ 2,5 lít/24giờ
trở lên.
- Chữa các đợt nhiễm khuẩn tiết niệu, viêm thận bể thận.
- Chữa các triệu chứng và các biến chứng khác: Ứ nước, ứ mủ bể thận, bí đái ...
Với sỏi cystin:
- Uống nhiều nước đảm bảo lượng nước tiểu ≥ 2,5 lít/24giờ.
- Kiềm hóa nước tiểu:
+ Natribicarbonat 6 g/24giờ chia 4 lần.
357
+ Kalicitrat liều tương tự.
+ Mục đích đạt pH niệu: 7 - 7,5.
Sỏi acid uric:
- Uống nhiều nước đảm bảo lượng nước tiểu ≥ 2,5 lít/24giờ.
- Hạn chế thức ăn nhiều acid uric (đạm 0,6 g/kg/24giờ).
- Kiềm hóa nước tiểu bằng Natribicarbonat hoặc Kalicitrat.
Sỏi struvit:
- Uống nhiều nước.
- Điều trị tích cực nhiễm khuẩn tiết niệu.
- Sau khi mổ lấy sỏi vẫn cần kiểm soát, điều trị tốt nhiễm khuẩn tiết niệu.
Sỏi calci:
- Cần uống nhiều nước.
- Chế độ ăn hạn chế calci.
- Hạn chế hấp thu calci ở ruột:
+ Tránh dùng Vitamin D, dầu cá, đặc biệt là 1-25 hydroxycalciferol D3.
+ Có thể cho tiêm: Thiazid (Hypothiazid 25mg x 2 lần/24giờ), mục đích nhằm
đào thải calci niệu. Orthophosphat: 1000- 1500 mg/24giờ chia 3 lần, mục đích đào thải
pyrophosphat ra nước tiểu sẽ ức chế kết tinh phosphatcalci.
- Thăm dò tìm nguyên nhân rối loạn chuyển hóa:
+ Cường cận giáp tiên phát, thứ phát: cắt bỏ tuyến cận giáp.
+ Bệnh lý toan hóa do ống thận: cho citrat kali liều 4-6 g/24giờ chia 4 lần.
Điều trị can thiệp ít sang chấn:
- Tán sỏi ngoài cơ thể:
+ Sỏi đường kính < 2 cm.
+ Vị trí sỏi ở bể thận, hoặc đoạn đầu, đoạn cuối niệu quản.
- Tán sỏi qua nội soi: Sỏi bàng quang hoặc sỏi niệu quản đoạn cuối.
- Lấy sỏi qua soi niệu quản: Sỏi nhỏ.
+ Vị trí: sỏi đã xuống thấp ở đoạn cuối niệu quản.
+ Không có nhiễm khuẩn bàng quang.
-Lấy sỏi niệu đạo: sỏi nhỏ, ra sát niệu đạo ngoài.
Điều trị ngoại khoa:
- Sỏi to, sỏi san hô bể thận.
- Sỏi gây biến chứng nặng: ứ nước, ứ mủ …
- Sỏi do nhiễm khuẩn (sỏi struvit).
- Sỏi trên dị tật tiết niệu.
358
- Béo phì không thuận lợi cho tán sỏi.
- Đã tán sỏi nhưng thất bại.
- Đã xử trí bằng các biện pháp ít sang chấn không kết quả.
- Điều trị ngoại khoa hoặc tán sỏi xong, cần tiếp tục điều trị dự phòng nội khoa
tránh tái phát.
Điều trị các triệu chứng và biến chứng khác:
- Điều trị nhiễm khuẩn tiết niệu, viêm thận bể thận cấp, mạn.
- Điều trị suy thận nếu có (xem phần điều trị suy thận cấp, mạn).
4.7.2. Chăm sóc

4.7.2.1. Chăm sóc trước mổ:
Nhận định
Nhận định tình trạng người bệnh phù, mức độ phù và đánh giá độ đàn hồi của da,
màu sắc da, vị trí phù, phù chân có kèm phù mặt không
Nhận định nước tiểu về màu sắc, tính chất nước tiểu như người bệnh tiểu đục, lợn
cợn. Đ ặ c biệt cần nhận định về số lượng nước tiểu để đánh giá tình trạng tổn thương
thận. Điều dưỡng cần hỏi người bệnh về quá trình đi tiểu như tiểu lắt nhắt, tiểu ngắt
quãng ở người bệnh sỏi niệu
Đ au bụng hay đau lưng, tư thế giảm đau, tình trạng nước xuất nhập.
Hỏi tiền sử tiểu ra sỏi lần nào chưa, tiền sử nhiễm khuẩn tiểu… Người bệnh bị rối
loạn tiêu hoá như chán ăn, buồn nôn, khó tiêu
Cận lâm sàng:
Xét nghiệm máu: creatinine, BUN, urê...
Xét nghiệm nước tiểu: tổng phân tích nước tiểu, cấy nước tiểu.
Siêu âm: xác định sỏi, vị trí và kích thước viên sỏi.
Thủ thuật chẩn đoán hệ tiết niệu: KUB, UIV
Làm xét nghiệm trước mổ:
- Xét nghiệm cơ bản
- Xét nghiệm chuyên khoa :
+ Xét nghiệm nước tiểu: tế bào, vi khuẩn, sinh hoá
+ Siêu âm : Tìm sỏi ở đài thận, bể thận, tình trạng ứ nước ở bể thận
+ Chụp phim KUB: - Cần phải cho BN nhịn ăn 1 buổi trước khi chụp phim
- Thụt tháo cho BN thật sạch phân trong lòng đại tràng
- Chụp phim UIV:
359
- Chuẩn bị người bệnh như chụp KUB
+ Chuẩn bị thuốc cản quang đường tĩnh mạch
+ Chuẩn bị dụng cụ tiêm tĩnh mạch
+ Thử phản ứng thuốc cản quang trước
+ Xét nghiệm urê máu trong giới hạn bình thường
Hình 7.1: Phim UIV Hình 7.2 Phim KUB

- Chụp thận ngược dòng ( UPR)
+ Đặt thông bàng quang
+ Đưa ống soi vào bàng quang để đưa thông vào 2 lổ niệu quản để bơm thuốc
cản quang ngược lên bể thận chụp từ bể thận trở xuống
- Thận đồ : Giải thích và đưa người bệnh lên khoa thăm dò chức năng để làm
Điều chỉnh các rối loạn trước mổ :
- Điều chỉnh thiếu máu : Chuyền máu đồng nhóm
- Điều chỉnh rối loạn nước điện giải : Chuyền dung dịch Natri clorua 0,9%, dung
dịch Ringer lactat
- Điều chỉnh urê máu cao : Chuyền dung dịch natri bicarbonate 1,4%
- Điều chỉnh nhiễm trùng đường niệu : Chích kháng sinh trước mổ 5 - 6 ngày
Nâng cao thể trạng :
- Nếu người bệnh ăn uống được, urê máu không cao thì cho ăn xúp thịt xay và trái
cây xay nhiều vitamin và uống nhiều nước
- Nếu người bệnh không ăn được thì chuyền dịch.
Chuẩn bị tinh thần:
- Tư vấn trước mổ
- Giải thích cho người bệnh biết cách thức điều trị là xẻ bể thận và nhu mổ thận
gắp lấy sỏi, rồi đặt ống dẫn lưu trong vòng 5 - 7 ngày
- Động viên an ủi người bệnh để bệnh khỏi lo lắng
360
Chuẩn bị thể chất:
- Chăm sóc răng miệng: Phải chữa triệt để sâu răng và viêm lợi
- Chăm sóc đường hô hấp trên: Chống nhiễm trùng mũi họng để tránh biến
chứng hô hấp sau mổ: Cho người bệnh súc miệng bằng thuốc sát trùng, nhỏ mũi bằng
thuốc kháng sinh
- Chuẩn bị da: Tắm rửa cho người bệnh trước 1 ngày trước mổ, băng vùng mổ
vô trùng
- Chuẩn bị đường ruột: Cho người bệnh nhịn ăn đúng qui định. Cho BN uống 2
gói Fortrans hoà trong 2 lít
- Chuẩn bị tránh nhiễm trùng: Cho kháng sinh đề phòng tiêm thuốc kháng sinh
trước lúc chuyển mổ
Theo dõi các dấu hiệu lâm sàng :
- Theo dõi dấu sinh tồn hằng ngày
- Theo dõi cơn đau quặn thận: Phải đánh giá nhận định tình trạng bụng tình
trạng tiểu tiện ra máu của người bệnh
- Theo dõi số lượng màu sắc nước tiểu: Khi có đái máu toàn bãi thì báo cáo cho
bác sĩ ngay hoặc người bệnh vô niệu, thiểu niệu phải báo cáo ngay
Chuẩn bị ngày trước mổ :
- Chiều hôm trước mổ báo bác sĩ gây mê lên xem bệnh để cho y lệnh tiền mê và
thuốc trong đêm
- Báo cho người bệnh và người nhà phải nhịn ăn nhịn uống cho đến khi mổ
- Lập thủ tục mổ : Làm giấy cam đoan, mua viện phí, làm vệ sinh ( cạo lông bộ
phận sinh dục và lông vùng bụng ngực )
- Đêm trước thụt tháo, sáng hôm sau thụt tháo
Chuẩn bị sáng hôm mổ :
- Đo dấu sinh tồn, đặt thông dạ dày đặt thông tiểu
- Ghi nhận đúng người bệnh trước khi chuyển mổ: Ghi thẻ bài, kiểm tra hồ sơ
bệnh án phim ảnh
Chuyển người bệnh lên phòng mổ :
Đặt người bệnh lên băng ca, thay y phục, che đắp tránh lạnh và kín đáo, chuyển
người bệnh lên phòng mổ và bàn giao cho nhân viên nhận bệnh ký nhận mới được trở
về
Nhận định
361
- Nhận định về nước tiểu rất quan trọng trong việc theo dõi và chăm sóc người
bệnh phẫu thuật hay thủ thuật niệu
- Dấu hiệu sinh tồn: chú ý mạch và huyết áp để phát hiện sớm dấu hiệu chảy
máu sau mổ hay huyết áp cao là do suy thận sau mổ
- Nhiệt độ: theo dõi sát để phát hiện sớm dấu hiệu nhiễm trùng.
- Phù:quan sát da, khám dấu hiệu phù sau mổ và so sánh từng ngày.
- Vết mổ: tình trạng đau vết mổ, băng thấm dịch.
- Dẫn lưu: số lượng, màu sắc, tính chất. Lưu ý, nếu có dẫn lưu bể thận hay dẫn
lưu niệu quản cần ghi nhận số lượng nước tiểu của từng loại dẫn lưu với dẫn
lưu niệu đạo.
- Theo dõi dấu sinh tồn :
+ Khi chưa tỉnh cần theo dõi sát 15-30 phút / lần
+ Khi tỉnh hẳn theo dõi thưa hơn 2giờ / lần
+ Sau 24 giờ tạm ổn theo dõi ngày 2-4 lần
- Nâng người bệnh dậysớm sau mổ: Hướng dẫn động viên tập vận động tại giường
- Chăm sóc vệ sinh răng miệng, vệ sinh da, thay y phục sạch
- Chăm sóc vết mổ : Thay băng bằng cồn iôt hằng ngày, ngày thứ 7 vết mổ khô
cắt 1/2 chỉ, ngày thứ 8 cắt hết chỉ
- Chăm sóc ống dẫn lưu bể thận :
+ Hứng nước tiểu chảy ra theo ống dẫn lưu vào hệ thống đựng vô khuẩn
+ Hằng ngày theo dõi số lượng màu sắc tính chất nước tiểu chảy ra
+ Hằng ngày theo chỉ định của bác sĩ phải súc bể thận bằng nước muối sinh lý
+ Đến cuối tuần kẹp ống dẫn lưu và theo dõi :
+ Cơn đau vùng thắt lưng hay cơn đau thượng thận
+ Khi kẹp ống dẫn lưu mà người bệnh đau thì phải mở ra để cho nước tiểu ra theo
ống dẫn lưu và báo cáo bác sĩ
+ Ống dẫn lưu bể thận được rút vào ngày thứ 12
- Chăm sóc ống dẫn lưu hố thận :
+ Hứng dịch tiết quanh thận ra vào hệ thống đựng vô khuẩn
+ Hằng ngày theo dõi số lượng màu sắc tính chất dịch chảy ra
+ Khi khô dịch thì rút ống dẫn lưu
362
- Chăm sóc sonde tiểu : Theo dõi số lượng màu sắc nước tiểu, hằng ngày sát trùng
lổ tiểu bằng betadin sau 72 giờ rút sonde. Nếu nước tiểu có máu thì phải súc bàng quang
hằng ngày để tránh trít sonde tiểu và nhiễm trùng bàng quang
- Thực hiện y lệnh chuyền dịch chuyền máu, phải theo dõi sát người bệnh
- Thực hiện y lệnh tiêm thuốc kháng sinh
- Thực hiện y lệnh thuốc khác
Chăm sóc tinh thần:
- Báo cho người bệnh cuộc mổ đã hoàn tất, cho người bệnh biết kết quả cho BN
xem các viên sỏi mật
- Động viên an ủi người bệnh
- Khi chưa trung tiện phải nhịn ăn, nhịn uống
- Sau khi trung tiện cho người bệnh ăn từ lỏng đến đặc: uống nước đường, nước
sữa, xúp xay, cháo, cơm. Kiêng các thức ăn có nhiều canxi ( như tôm, cua, sò, ốc ...) và
khuyên người bệnh uống nhiều nước
Theo dõi các biến chứng :
- Chảy máu thận
+ Triệu chứng: Máu tươi chảy ra theo ống thông tiểu: mạch nhanh, huyết áp tụt,
da nhợt nhạt tái hồng cầu giảm
+ Chăm sóc: Cho BN nằm đầu thấp
Chuyền máu tươi đồng nhóm
Súc bàng quang để tránh trít ống do cục máu đông
Giải thích động viên người bệnh và người nhà
Theo dõi thật sát tình trạng đái máu :
- Dò nước tiểu : Nước tiểu chảy ra quanh chân ống dẫn lưu bể thận. Hằng ngày
phải thay băng, lau da sạch để không có mùi khai và động viên an ủi người bệnh giải
thích 1 thời gian ngắn hy vọng sẽ hết dò.
- Nhiễm trùng vết mổ
- Vô niệu sau mổ: Sau mổ trong vòng 24 giờ đầu sonde tiểu không ra nước tiểu,
bàng quang không căng, xét nghiệm urê máu và creatinin máu gia tăng cần giải thích
cho người bệnh và người nhà yên tâm. Khi có chỉ định chạy thận nhân tạo thì chuẩn bị
người bệnh chạy thận nhân tạo.cấp cứu
Giáo dục sức khoẻ :
363
- Hướng dẫn chế độ ăn hạn chế canxi và những chất dễ gây sỏi cho người bệnh
(dựa trên xét nghiệm phân tích viên sỏi)
- Hướng dẫn người bệnh uống nhiều nước nhất là nước sôi để nguội, có điều
kiện nên uống bia để lợi tiểu
- Hướng dẫn người bệnh trở lại tái khám siêu âm kiểm tra sỏi thận theo y lệnh

Câu 1: Cơn đau quặn thận được biểu hiện là:
A. Đau lăn lộn dữ dội ở vùng thắt lưng. B. Đau âm ỉ từng cơn vùng thắt lưng.
C. Đau âm ỉ liên tục ở vùng thắt lưng. D. Đau dữ dội vùng thượng vị
Câu 2: Cận lâm sàng cần thiết tối thiểu để giúp chẩn đoán sỏi thận là:
A. X quang và siêu âm hệ tiết niệu.
B. X quang và CT scan hệ tiết niệu.
C. X quang và MRI hệ tiết niệu.
D. MRI và CT- scan hệ tiết niệu.
Câu 3. Trong trường hợp người bệnh bị sỏi thận loại Oxalat Điều dưỡng cần
hướng dẫn về chế độ dinh dưỡng:
A. Tránh thức ăn có nhiều calci
B. Tuyệt đối không ăn thức ăn có nhiều oxalate
C. Cần ăn nhiều thức ăn như ca cao, chocolate
D. Tránh ăn những thức ăn có nhiều oxalate như ca cao, chocolate.
Câu 4. Để ngăn ngừa và tránh tái phát sỏi đường niệu một trong những vấn đề cần
tư vấn bệnh nhân nên:
A. Uống nhiều nước khoảng 2 lit/ ngày.
B. Ăn nhiều chất sơ.
C. Tập thể dục thường xuyên.
D. Ăn nhiều trái cây để bổ xung vitamin C.
Câu 5. Để tránh nhiễm trùng ngược dòng ở bệnh nhân sau mổ đường tiết niệu có
đặt ống dẫn lưu, việc cần lưu ý là:
A. Hệ thống dẫn lưu phải vô trùng từ ống thông, dây nối và bình chứa
B. Theo dõi số lượng , màu sắc, tính chất dịch dẫn lưu
C. Bình chứa dịch phải để ngang vị trí dẫn lưu
D. Thay băng ống dẫn lưu thường xuyên.
Đáp án: 1A, 2A, 3D, 4A, 5A
364
Bài 4.8. Chăm sóc người bệnh chấn thương hệ tiết niệu

1. Trình bày các loại chấn thương và vết thương đường tiết niệu
2. Chăm sóc được người bệnh chấn thương thận
3. Chăm sóc được người bệnh chấn thương hệ niệu
4.8.1. Chấn thương thận

4.8.1.1. Bệnh học chấn thương thận
Thận là một tạng đặc nằm sau phúc mạc, trong ổ thận kín, thận chứa đầy máu, mô
thận bở và dễ vỡ. Phía sau thận là xương sườn số 11, 12 và thành bụng sau. Phía trên là
cơ hoành, cực trên của 2 thận tiếp xúc với tuyến thượng thận, cực trên thận phải tiếp xúc
với gan, cực trên của thận trái tiếp xúc với lá lách. Phía trước qua phúc mạc tiếp xúc
với các tạng bên trong ổ bụng. Phía dưới thận là phúc mạc rất dễ bóc tách khỏi thành
bụng nên máu tụ thường có thể tách ra phát triển và lan xuống hố chậu. Phía trong phúc
mạc dính vào cột sống nên khối máu tụ không lan đến thận bên đối diện. Chung quanh
thận có lớp mỡ Gerota, là lớp đệm có tác dụng bảo vệ thận ít di động và ít chấn thương.
- Chấn thương thận kín :
Định nghĩa
Là chấn thương thận nhưng không thủng qua thành bụng hay qua thành lưng.
Cơ chế bệnh sinh:
Chấn thương trực tiếp: chấn thương vào vùng hông lưng do đụng giập làm cho
thận đẩy mạnh vào cột sống và xương sườn sô 11, 12, thường thì có gãy xương sườn và
thận bị rạn nứt, trong trường hợp nặng có thể thận bị giập nát.
Chấn thương gián tiếp: người bệnh ngã từ trên cao bị sức nặng của chính bản thân
thận, đó chính là áp lực máu và nước tiểu bên trong thận, làm cho thận bị tổn thương.
Thương tổn thận có 3 trường hợp: vỏ bọc thận còn nguyên vẹn, vỏ bọc thận bị nứt
cùng chủ mô thận, thận bị tách khỏi cuống thận.
Khối máu tụ quanh thận: do đặc điểm giải phẫu nên sau chấn thương khối máu tụ
có thể tự cầm máu nếu các mạch máu thận không bị đứt, khối máu tụ này có thể chứa
đựng được trên 1 lít máu.
Các tổn thương kèm theo: tổn thương gan, thận, lá lách, gãy xương sườn.
Sinh lý bệnh:
365
Vết nứt thận: thận sẽ tự hàn gắn bằng mô sẹo hay mô liên kết, chủ mô thận còn lại
tăng sinh để bù trừ vào chức năng của mô bị tổn thương, do đó chủ yếu là điều trị bảo
tồn.
Khối máu tụ quanh thận có thể tự tan dần, biến thành mô xơ. Qua trình diễn tiến
của khối máu tụ như sau: giai đoạn đầu khối máu tụ tổ chức còn lỏng lẻo nên sự cầm
máu chưa được vững chắc. 7-15 ngày sau thì khối máu tụ được tổ chức hóa và vững
chắc hơn và đến sa ngày thứ 15 khối máu tụ biến thành mô xơ bắm chắc vào thận và các
mô lân cận.
Khối máu tụ bị nhiễm trùng
Thăm khám sẽ thấy:
Tiểu ra máu: máu đỏ đều 3 ly, trong trường hợp nặng có cục máu đọng trong
bàng quang gây ra tiểu khó.
Đau: hố thắt lưng đầy và đau, đau lan dần ra xa chỗ chấn thương, đau là do sự
hình thành của khối máu tụ quanh thận. Phản ứng thành bụng ở nửa bụng bên bị chấn
thương, bụng chướng hơi. Sau vài ngày bụng bớt chướng khi thăm khám có thể sờ thấy
khối máu tụ mềm và đau.
Triệu chứng toàn thân: Nếu mất máu nhiều người bệnh rơi vào những cơn choáng,
mạch nhanh, huyết áp giảm, da niêm xanh tái. Bác sỹ khám để phát hiện các chấn
thương khác kèm theo như vỡ gan, vỡ lá lách….
- Vết thương thận :
Nguyên nhân
Vết thương do đâm thường là vết thương thận đơn thuần
Vết thương do hỏa khí hay đạn thường có thương tổn phủ tạng.
Giải phẫu bệnh
Thương tổn phần mềm. Thương tổn ở thận.
Khối máu tụ quanh thận: nếu vật sát thương nhỏ, vết thương phần mềm có thể
khép kín nên có thể hình thành được ổ máu tụ quanh thận giúp thận cầm máu có hiệu
quả. Trong trường hợp vật sát thương lớn, máu tụ thong với bên ngoài sẽ gây chảy máu
kéo dài. Khối máu tụ có thể bị nhiễm trùng do vật sát thương, do thong với bên ngoài
nên có nguy cơ nhiễm trùng cao.
Lâm sàng
Triệu chứng toàn thân: thường người bệnh rơi vào những cơn choáng do mất máu.
Thăm khám: đặt thông tiểu xem nước tiểu đỏ nhiều hay ít. Khám xét vết thương
cần đánh giá số lượng cần đánh giá số lượng vết thương, lỗ vào và lỗ ra, nước tiểu có rỉ
366
ra vết thương không. Khám bụng xem phản ứng thành bụng. khám đáy phổi xem có tràn
khí hay tràn máu màng phổi. Theo dõi khối lượng nước tiểu mỗi giờ đểphát hiện tình
trạng thận còn hoạt động hay không.
4.8.1.2. Chăm sóc người bệnh chấn thương thận
Nhận định tình trạng người bệnh chấn thương thận
Hỏi bệnh: hỏi về cơ chế chấn thương, thời gian, phương pháp xử trí ban đầu.
Khám: người bệnh đang trong tình trạng choáng sau chấn thương: rối loạn tri giác,
rối loạn dấu chứng sinh tồn như mạch nhanh, huyết áp hạ, tri giác giảm, da xanh, niêm
mạc nhạt, Hct giảm….
Tình trạng bụng: đau vùng hông lưng, hướng lan khối máu tụ vùng hôn lưng,
thường nếu khối máu tụ lan quá rốn thì tình trạng chảy máu là nặng. Theo dõi tình trạng
đau bụng và vùng chấn thương, bụng chướng, nhu động ruột.
Tình trạng nước tiểu: màu sắc nếu nước tiểu đỏ thì có nguy cơ đang chảy máu
( nghiệm pháp 3 ly)
Khám giúp phát hiện những tổn thương khác kèm theo.
Điều trị bảo tồn
Chăm sóc trong trường hợp chấn thương nhẹ:
Người bệnh cần bất động để phòng ngừa và ngăn chặn tình trạng chảy máu tiếp
tục sau chấn thương, thời gian bất động là 10 ngày. Người bệnh nằm yên tại chỗ, vận
động tay chân nhẹ nhàng tại giường, tránh mọi hoạt động gắng sức.
Trong thời gian này người bệnh có nguy cơ tắc mạch chi do bất động. Điều dưỡng
cần theo dõi sát nhiệt độ và cảm giác chi, mạch chi, tình trạng phù nề của chi ( nhất là
chi dưới) và nhất là ở người bệnh già, người bệnh béo phì, người bệnh tiểu đường,
người bệnh hút thuốc lá. Cần cho người bệnh tập gồng cơ tại giường.
Ngoài ra, người bệnh có nguy cơ chảy máu tái phát, điều dưỡng cần theo dõi dấu
hiệu bầm máu vùng hông lưng, nếu lan qua vùng rốn thì nên báo ngay với bác sĩ. Duy
trì đường truyền thông, sử dụng kim luồn, đường truyền gần tim. Theo dõi màu sắc
nước tiểu, nếu nước tiểu nhạt dần là tốt. Theo dõi dấu chứng sinh tồn thường xuyên hay
3 lần/ ngày. Theo dõi xét nghiệm chức năng thận, Hct, hồng cầu. Luôn đánh giá tình
trạng bụng có chướng không? Hướng lan của khối máu tụ hố thắt lưng, đau vùng bụng,
vùng hông lưng.
Thực hiện thuốc giảm đau, giúp người bệnh nằm yên, tránh nguy cơ chảy máu do
vật vã, bứt rứt.
Thực hiện truyền máu theo y lệnh giúp bù trù lại lượng máu đã mất.
367
Trong thời gian này người bệnh tránh gắng sức cho đến ngày thứ 8-9 sau chấn
thương. Điều dưỡng cần cho người bệnh ăn thức ăn nhuận tràng, uống nhiều nước. Nếu
người bệnh ho, cần báo ngay với bác sĩ và thực hiện y lệnh thuốc giảm do ngay. Trong
thời gian nằm bất động cần hướng dẫn người bệnh cách thở, giữ ấm, tránh biến chứng ứ
đọng đờm nhớt hay viêm phổi.
Người bệnh có nguy cơ nhiễm trùng do chấn thương thận
Thực hiện thuốc kháng sinh, tiêm thuốc đúng liều, đúng giờ, đúng đường tiêm, áp
dụng kỹ thuật vô khuẩn trong chăm sóc người bệnh, theo dõi nhiệt độ mỗi ngày. Theo
dõi đau vùng bụng, dấu hiệu khối máu tụ lan ở thành bụng. Cần tuân thủ nghiêm
nguyên tắc thực hiên vô khuẩn khi chăm sóc người bệnh, môi trường an toàn cho người
bệnh.
Người bệnh lo lắng về vấn đề dinh dưỡng khi bất động
Người bệnh ăn uống bình thường, ăn thức ăn dễ tiêu, ăn nhiều lần, thức ăn nhuận
tràng để tránh người bệnh rặn do táo bón có nguy cơ chảy máu. Khuyên người bệnh
nhai kỹ, uống nhiều nước. Ăn thức ăn nhiều chất dinh dưỡng, vitamin, protein. Trong
thời gian nằm bất động nên cho người bệnh ăn ở tư thế đầu cao, ăn ít, chia nhiều lần
trong ngày.
Chăm sóc người bệnh chấn thương nặng: có 2 trường hợp
Người bệnh mổ cấp cứu do tình trạng chảy máu thận
Khi có tổn thương kèm theo các cơ quan khác, choáng nặng. Truyền 500ml máu
mà huyết áp không lên, hay lên rồi xuống lại. Khối máu tụ quanh thận lớn dần lan đến
đường ngang rốn. Điều đưỡng chuẩn bị cho người bệnh phẫu thuật cấp cứu. Thực hiện
truyền máu, truyền dịch, xét nghiệm kiểm tra chức nặng thận đối diện, chuẩn bị người
bệnh xét nghiệm UIV, siêu âm.
Di chuyển người bệnh nhẹ nhàng, theo dõi Hct, huyết áp, mạch, da niêm mạc, áp
lực tĩnh mạch trung ương, tri giác.
Phòng chống choáng tích cực: giữ ấm, thực hiện công tác tư tưởng cho người
bệnh an tâm.
Đặt ống thông tiểu liên tục: theo dõi sát màu sắc, số lượng nước tiểu và giúp đánh
giá tình trạng nước xuất nhập, theo dõi chảy và giúp đánh giá chức năng hoạt động bài
tiết nước tiểu của thận.
Theo dõi dấu xuất huyết qua hướng lan của khối máu tụ, phản ứng thành bụng bên
chấn thương. Nếu Hct nhỏ hơn 20%, điều dưỡng thực hiện y lệnh truyền máu cho người
bệnh.
Người bệnh chuẩn bị mổ từ 7 -14 ngày sau chấn thương khi ngưng chảy máu
368
Nếu người bệnh có khối máu tụ không lan quá đường ngang rốn, nước tiểu đỏ
nhưng không có máu cục, truyền 500ml máu mà huyết áp không dao động thì tình trạng
người bệnh ổn định.
Người bệnh được điều trị bảo tồn và sau thời gian 7-14 ngày thì chuẩn bị phẫu
thuật cho người bệnh. Điều dưỡng chuẩn bị người bệnh trước mổ như trong bài : “Chăm
sóc người bệnh trước mổ”
4.8.1.3. Chăm sóc người bệnh sau mổ do chấn thương thận
Nhận định tình trạng người bệnh sau mổ
Dấu hiệu choáng: mạch nhanh, huyết áp giảm, tri giác giảm…
Tình trạng chảy máu: dẫn lưu có máu, máu tụ vùng bụng, nước tiểu đỏ, dấu chứng
sinh tồn không ổn định, Hct giảm.
Tình trạng thông khí: thiếu Oxy, khó thở, không dám thở do đau vết mổ.
Dấu hiệu tắc mạch chi do bất động, do đau.
Dinh dưỡng: cân nặng, số calo cung cấp trong ngày cho người bệnh.
Tình trạng phù chi do bất động hay do tình trạng suy thận.
Nước tiểu: màu sắc, số lượng.
Xét nghiệm xem xét chức năng thận có hoạt động không.
Vết mổ vùng hông lưng, tình trạng thấm dịch, máu, đau vết mổ.
Dẫn lưu hố thận: tình trạng chảy máu, nước tiểu thấm băng.
Tình trạng nước xuất nhập.
Người bệnh khó thở do đau, do tư thế sau mổ
Người bệnh mê cho nằm đầu bằng, mặt nghiêng một bên, nếu người tỉnh cho nằm
tư thế Fowler, nghiêng về phía dẫn lưu.
Đánh giá mức độ đau, tìm tư thế giảm đau cho người bệnh. Thực hiện thuốc giảm
đau và hướng dẫn người bệnh cách thở.
Theo dõi tình trạng thiếu oxy, kiểu thở, dấu khó thở, liệu pháp oxy nấu cần. Phát
hiện sớm tình trạng thiếu oxy của người bệnh.
Người bệnh có nguy cơ chảy máu sau mổ
Theo dõi sát dấu chứng sinh tồn trong 24h đầu sau mổ. Cần lưu ý mạch và huyết
áp. Theo dõi sát nước tiểu qua dẫn lưu về số lượng và màu sắc. Nếu thấy nước tiểu màu
đỏ với số lượng quá nhiều thì điều dưỡng nên báo lại cho bác sĩ.
Theo dõi tình trạng bụng của người bệnh như chướng hơi, dấu máu tụ lan nhanh
quá rốn, đau tăng hơn nên báo bác sĩ.
369
Theo dõi dẫn lưu về màu sắc, tính chất, số lượng dịch. Cầu nối dẫn lưu xuống
thấp khoảng 60cm, hút dẫn lưu ngắt quãng theo y lệnh.
Để tránh nguy cơ chảy máu sau mổ, điều dưỡng cần di chuyển, xoay trở người
bệnh nhẹ nhàng. Thực hiện thuốc giảm đau giúp người bệnh bớt vật vã. Theo dõi Hct,
hồng cầu, mạch và huyết áp.
Nguy cơ hoạt động ống dẫn lưu không đạt hiệu quả sau mổ thận
Dẫn lưu hố thận
Chỉ ra ít máu nhưng không ra nước tiểu, thương rút sớm từ 24-48h sau mổ ( tùy
phẫu thuật viên). Điều dưỡng theo dõi màu sắc, số lượng dịch dẫn lưu. Bảo đảm hệ
thống vô trùng.
. Dẫn lưu bể thận
Nếu thấy máu cục hay máu tươi ra khoảng 200ml/ ngày thì nên báo lại với bác sỹ.
Theo dõi sát dấu chứng sinh tồn, da, niêm mạc, tri giác người bệnh. Thường dẫn lưu này
sẽ ra nước tiểu. Chăm sóc mỗi ngày, chăm sóc hệ thống vô trùng, theo dõi sát nước tiểu
ở cả dẫn lưu niệu khác và dẫn lưu niệu đạo. Cho người bệnh uống nhiều nước . Dẫn lưu
bể thận được rút tùy theo mục đích giải phẫu, tình trạng người bệnh.
Nếu chỉ để theo dõi khâu buộc mạch máu hay chảy máu thứ phát thì mục đích của
dẫn lưu có tính chất phòng ngừa. Vì thế khi dẫn lưu ra nước tiểu tốt, không có máu thì
thường rút sớm theo y lệnh bác sỹ. Nếu để dẫn lưu làm nòng thì dẫn lưu này phải để sau
3 tuần.
Dẫn lưu bàng quang
Chăm sóc mỗi ngày, theo dõi xì nước tiểu, chăm sóc da ngừa rôm lở. Nếu thấy
máu cục hay máu đỏ tươi thì nên báo cho bác sĩ. Điều dưỡng không được cột ống dẫn
lưu mà nên câu nối xuống thấp, nếu không thì nước tiểu sẽ xì lên trên bụng. Thường rút
sớm sau 3 ngày nếu nước tiểu ra trong. Trước khi rút cần đặt thông tiểu để tránh nước
tiểu tràn lên vết thương dẫn lưu đã rút.
Người bệnh suy kiệt sau mổ
Dinh dưỡng: cho ăn thức ăn dễ tiêu, uống nhiều nước, bảo đảm đủ dinh dưỡng,
ăn nhiều lần tránh ăn qua no, chướng bụng làm người bệnh khó thở, khó chịu. Thực ăn
phải nhuận tràng để tránh người bệnh rặn do táo bón có thể gây chảy máu. Thực hiện
truyền dịch nếu có y lệnh. Theo dõi cân nặng cho người bệnh. Người bệnh cần cân hằng
ngày. Tránh ăn thức ăn quá mặn.
Người bệnh tổn thương da do vết mổ và lỗ dẫn lưu
Thay băng khi thấm ướt, chăm sóc dẫn lưu mỗi ngày. Nếu tình trạng người bệnh
phù cần chăm sóc da tránh tổn thương da người bệnh phù. Chân dẫn lưu phải luôn khô
370
sạch. Theo dõi xì dò sau rút dẫn lưu.
Nguy cơ chảy máu thứ phát do vận động nặng khi xuất viện
Giáo dục người bệnh tránh làm việc nặng trong 3 tháng đầu sau mổ. Theo dõi
kiểm tra huyết áp thường xuyên, theo dõi tiểu ra máu không. Kiểm tra thận định kỳ qua
siêu âm. Tái khám theo lời dặn của bác sĩ. Tránh để người bệnh bị táo bón.
4.8.2. Chấn thương niệu đạo

4.8.2.1. Bệnh học chấn thương niệu đạo
- Vỡ niệu đạo trước :
+ Do chấn thương từ bên trong
Do đặt ống thông như thông benique, thông niệu đạo lạc đường, do ống thông
cứng trong máy nội soi bàng quang, do sử dụng ống thông to hơn đường kính niệu đạo,
do cố định niệu đạo không đúng nhất là ở nam giới, do đặt thông tiểu lâu ngày.
+ Do chấn thương từ bên ngoài
Do người bệnh ngã ngồi trên vật cứng, hai chân xoạc ra. Trường hợp giập phần
bên trong như do đặt ống thông lạc đường làm cho niêm mạc niệu đạo hay một phần vật
xốp tổn thương thì người bệnh thấy có ra máu niệu đạo nhưng không có máu tụ ở tầng
sinh môn. Nếu giập ở phần xốp mà niêm mạc còn nguyên vẹn thì sẽ thấy khối máu tụ
nhưng không thấy máu ở niệu đạo. Trong trường hợp giập toàn bộ niệu đạo thì sẽ thấy
máu chảy ra ở niệu đạo và mảng máu tụ ở tầng sinh môn.
- Lâm sàng
Trong trường hợp người bệnh ngã ngồi trên vật cứng, người bệnh sẽ thấy đau chói
ở tầng sinh môn đồng thời có máu ra ở lỗ sáo, bí tiểu, ở tầng sinh môn có mảng máu tụ
hình cánh bướm. Nếu nặng hơn khối máu tụ lan đến bìu làm bìu sưng to và bầm tím.
- Diễn tiến
Nếu không dẫn lưu bàng quang kịp thời, nước tiểu sẽ chảy xuống chỗ máu tụ gây
ra nhiễm trùng rất nặng. Tất cả chấn thương niệu đạo đều đưa đến hẹp niệu đạo sau một
thời gian.
- Vỡ niệu đạo sau
Nguyên nhân sinh bệnh
Do chấn thương rất nặng và kèm theo vỡ xương chậu, vỡ xương mu và tổn thương
các cơ quan bên trong ổ bụng. Đây là một chấn thương rất dễ đưa đến choáng do mất
máu nhiều và đau.
Giải phẫu bệnh
371
Trường hợp thông thường khi xương chậu bị gãy, có khối máu tụ vùng quanh
xương gãy, dưới phúc mạc, quanh tiền liệt tuyến, đẩy bàng quang lên cao. Nếu nước
tiểu không rỉ xuống thì đây chỉ là ổ gãy kín. Nếu nước tiểu rỉ xuống do không dẫn lưu
nước tiểu kịp thời thì đây là biến chứng nhiễm trùng rất nặng cho người bệnh.
Trong trường hợp chấn thương niệu đạo kèm theo vỡ trực tràng thì đây là bệnh lý
rất nặng do vỡ niệu đạo kết hợp với vỡ trực tràng. Thường xảy ra trong các trường hợp
chấn thương kín, niệu đạo bị đứt, trực tràng bị rách , khi đó khối máu tụ lớn hòa lẫn với
nước tiểu và phân.
Trên lâm sàng thì các triệu chứng thường nghèo nàn. Thường chỉ có biểu hiện của
choáng như mạch nhanh, huyết áp hạ do mất máu và đau đớn. Biểu hiện triệu chứng của
gãy xương chậu. Các triệu chứng vỡ niệu đạo thường không điển hình, nếu có vỡ niệu
đạo trước thì thấy vết máu đọng lại ở lỗ sáo. Thăm trực tràng thấy đau nhói và khi rút
găng tay ra thấy có máu.
Nếu đứng trước người bệnh gãy khung trước của xương chậu sẽ thấy có trường
hợp xảy ra: Người bệnh bí tiểu do phản xạ nhưng không có tổn thương niệu đạo, vỡ
niệu đạo không hoàn toàn và di lệch ít, vỡ niệu đạo hoàn toàn và di lệch nhiều, vỡ niệu
đạo kèm theo vỡ trực tràng.
4.8.2.2. Chăm sóc người bệnh chấn thương niệu đạo trước
- Do cơ chế chấn thương từ bên ngoài
Điều dưỡng hỏi người bệnh cơ chế chấn thương, thời gian và xử trí ban đầu. Do té
ngã ở tư thế ngồi hai chân dạng ra, vùng tầng sinh môn dập lên vật cứng nên thường có
dấu hiệu bầm máu hình cánh bướm ở tầng sinh môn và máu ra ở lỗ sáo nếu là nam giới.
- Do chấn thương từ bên trong
Thường do thông tiểu bằng thông cứng và lạc đường, sỏi kẹt niệu đạo, tai biến khi
gắp sỏi, do tai biến đặt ống thông tiểu lâu ngày và cố định ống thông sai tư thế.
Thăm khám: người bệnh có bí tiểu không? Dấu hiệu bàng quang (+) khi người
bệnh không tiểu được.
Thăm khám vùng khối máu tụ, tìm dấu hiệu máu tụ hình cánh bướm, máu chảy ở
đầu dương vật. Dấu hiệu tổn thương các cơ quan khác do chấn thương.
Chấn đoán và can thiệp điều dưỡng chấn thương niệu đạo trước
Người bệnh không tiểu được do chấn thương
Nguyên tắc xử trí:
Nếu người bệnh tiểu bình thường, điều dưỡng chuyển người bệnh đến khám
chuyên khoa để có chỉ định điều trị kịp thời thích hợp.
372
Nếu người bệnh không tiểu được, điều dưỡng khám người bệnh có cầu bàng
quang không. Nếu người bệnh không có cầu bàng quang không nên đặt thông tiểu qua
niệu đạo, nên chuyển lên tuyến trên đúng chuyên khoa để dẫn lưu bàng quang ra da.
Nếu có cầu bàng quang không nên đặt thông tiểu mà nên chọc dò bàng quang lấy nước
tiểu tạm thời, hay dẫn lưu bàng quang ra da tránh làm nước tiểu tràn xuống vùng chấn
thương gây nhiễm trùng. Điều dưỡng cần thăm khám thường xuyên đểphát hiện trường
hợp căng bàng quang do ứ nước tiểu, nếu có nên báo cáo ngay và xem lại dẫn lưu nước
tiểu có thông không trước khi di chuyển người bệnh.
Người bệnh lo lắng sau chấn thương
Điều dưỡng cần hướng dẫn và giải thích về tình trạng người bệnh và hướng điều
trị, chăm sóc giúp người bệnh an tâm. Thường sau chấn thương người bệnh sẽ điều trị
bảo tồn và sau 1 ngày thì người bệnh mới có chỉ định mổ. Nếu hẹp niệu đạo, điều dưỡng
viên hướng dẫn người bệnh đến bệnh viện nong niệu đạo định kỳ.
- Chăm sóc người bệnh sau mổ
+ Người bệnh tiểu qua ống thông niệu đạo do tái tạo niệu đạo sau mổ
Chăm sóc bộ phận sinh dục ngày 3 lần. Không rút dẫn lưu niệu đạo, sau 10 ngày
điều dưỡng xả bóng và ống thông tự sút ra. Theo dõi dấu hiệu nhiễm trung tiểu. Cho
người bệnh uống nhiều nước. Chăm sóc hệ thống cầu nối thông, vô trùng, câu nối thấp.
Điều dưỡng không tự ý rút ống thông tiểu nếu chưa có chỉ định. Hướng dẫn người bệnh
vệ sinh sạch sẽ vùng sinh dục.
+ Người bệnh có tổn thương da do dẫn lưu bàng quang ra da, do vết mổ
Chăm sóc dẫn lưu bàng quang ra da, dẫn lưu niệu đạo. Theo dõi thường xuyên số
lượng, màu sắc, tính chất nước tiểu. Xử trí ngay nếu thấy hệ thống dẫn lưu nghẹt vì
nước tiểu sẽ tràn qua vết mổ trên thành bụng gây nhiễm trùng vết mổ. Theo dõi nước
tiểu qua dẫn lưu bàng quang ra da, qua ống thông tiểu, theo dõi phát hiện sớm dấu hiệu
nhiễm trung. Thay băng vết mổ nếu thấy thấm ướt băng , không để vết mổ ẩm ướt.
+ Người bệnh bị hẹp niệu đạo do sau mổ chấn thương niệu đạo
Khi xuất viện hướng dẫn người bệnh thực hiện chỉ dẫn của bác sĩ, nong niệu đạo
định kỳ nếu người bệnh hẹp niệu đạo. Hướng dẫn người bệnh biết dấu hiệu hẹp niệu đạo
như: tiểu phải rặn không thành tia, không tiểu được.
4.8. 2.3. Quy trình chăm sóc người bệnh chấn thương niệu đạo sau
Hỏi người bệnh để tìm hiểu cơ chế chấn thương.
Nhận định tình trạng choáng và mức độ choáng. Khám phát hiện dấu hiệu choáng.
Lượng giá tình trạng choáng của nạn nhân.
373
Đánh giá mức độ đau, đánh giá mức độ chảy máu, đánh giá gãy xương. Khám
phát hiện chấn thương kèm theo. Đánh giá mức độ tổn thương kèm theo, tình trạng
nhiễm trùng. Nhận định tình trạng tâm lý của người bệnh.
Nhận định dấu chứng sinh tồn ( nhất là mạch và huyết áp)
Nhận định tình trạng mất nước, mất máu của người bệnh.
Đánh giá tình trạng xương gãy và các biện pháp xử trí ban đầu trước khi người
bệnh nhập viện.
- Người bệnh choáng do chấn thương
Hồi sức chống choáng và phòng ngừa choáng tích cực cho người bệnh. Ở đây,
điều dưỡng cần chú ý đến tình trạng đau, lo sợ, tình trạng mất máu. Phòng chống
choáng điều dưỡng giảm đau, ủ ấm, theo dõi chảy máu, truyền dịch, trấn an người bệnh.
Đánh giá số lượng máu mất, theo dõi Hct để kịp thời bù số lượng máu mất. Theo dõi sát
dấu chứng sinh tồn.
-Người bệnh gãy xương
Thường kết hợp cả 2 thương tổn là vỡ xương chậu và tổn thương niệu đạo sau.
Nếu vỡ xương chậu điều dưỡng cho người bệnh nằm trên ván cứng, tránh xoay trở, cố
định người bệnh, giảm đau, ủ ấm, thực hiện công tác tư tưởng giúp người bệnh an tâm.
Nếu thương tổn niệu đạo sau điều dưỡng cần dẫn lưu nước tiểu ngay để tránh nhiễm
trùng, nhưng không nên thông tiểu vì gây tổn thương thêm hay nhiễm trùng thêm.
Khám người bệnh để xác định gãy xương chậu cần cố định khung châu để tránh di
lệch, tránh cho người bệnh đau, chảy máu nhiều hơn.
Xử trí: điều dưỡng đặt người bệnh lên ván cứng. Chăm sóc người bệnh gãy xương
chậu bất động, giảm đau. Người bệnh tổn thương da do vết mổ và dẫn lưu: chăm sóc
dẫn lưu bàng quang ra da, chăm sóc vết mổ.
4.8.2.4. Giáo dục sức khỏe người bệnh
Khi xuất viện, người bệnh tái khám theo lời dặn của bác sĩ và nong niệu đạo định
kỳ.
Chăm sóc người bệnh gãy xương chậu. Có thể sử dụng khung cố định ngoài và
cho người bệnh về nhà. Điều dưỡng hướng dẫn người bệnh về cách chăm sóc. Hướng
dẫn người bệnh cách vệ sinh cá nhân. Hướng dẫn người bệnh cách ăn uống khi có gãy
xương như ăn nhiều thức ăn có canxi nhưng phải uống nhiều nước. Người bệnh chấn
thương niệu đạo nên ảnh hưởng đến vấn đề tình dục. Điều dưỡng làm công tác tư tưởng
cho người bệnh an tâm. Người bệnh thường hồi phục chậm do chấn thương nhiều vùng
374
trên cơ thể nên vấn đề tâm lý thường rất nặng nề và thất vọng về bản thân. Trong vấn đề
này người bệnh cần có chuyên gia tâm lý.

Câu 1: Chăm sóc người bệnh chấn thương thận nhẹ, điều dưỡng cần cho người
bệnh nằm yên tại giường để phòng ngừa tình trạng gì:
A. Chảy máu tiếp tục sau chấn thương B. Đau tức vùng chấn thương
C. Chấn thương thận nghiêm trọng hơn D. Choáng do mất máu
Câu 2: Chăm sóc người bệnh chấn thương thận nhẹ, điều dưỡng cần cho người
bệnh nằm yên tại giường trong thời gian bao lâu:
A. 10 ngày B. 20 ngày C. 1 tháng D. 45 ngày
Câu 3: Trong thời gian người bệnh chấn thương thận nhẹ nằm bất động, điều
dưỡng cần phòng ngừa nguy cơ gì thường xảy ra:
A. Tắc mạch chi
B. Viêm phổi
C. Viêm thận
D. Loạn dưỡng
Câu 4: Trong thời gian người bệnh chấn thương thận nhẹ nằm bất động, điều
dưỡng cho người bệnh chế độ ăn như thế nào:
A. Ăn thức ăn dễ tiêu, ăn nhiều lần, thức ăn nhuận tràng
B. Hạn chế uống nước
C. Ăn chia thành nhiều bữa trong ngày
D. Ăn cháo thịt, hạn chế dầu mỡ
Câu 5: Chăm sóc người bệnh sau mổ chấn thương thận, điều dưỡng phải theo dõi
sát các dấu hiệu sau đây để phát hiện tình trạng chảy máu sớm; NGOẠI TRỪ:
A. Số lượng nước tiểu qua hệ thống dẫn lưu
B. Mạch
C. Huyết áp
D. Hct, hồng cầu
Đáp án: 1A, 2A, 3A, 4A, 5A
Bài 4.9: Chăm sóc người bệnh u xơ tiền liệt tuyến

1. Trình bày được bệnh học u xơ tiền liệt tuyến
2. Lập được kế hoạch chăm sóc người bệnh trước và sau mổ u xơ tiền liệt tuyến
375
4.9.1. Bệnh học
U xơ tiền liệt tuyến (TLT) là một loại u lành tính thường gặp trong bệnh lý của hệ
tiết niệu và thường xuất hiện ở nam giới lớn tuổi. Mặc dù có thể thấy u xơ TLT xuất
hiện ở người trẻ < 30 tuổi, nhưng chủ yếu là ở nam giới trên 60 tuổi. U phát triển gây
chèn ép ở vùng cổ bàng quang (BQ), gây ra rối loạn bài xuất nước tiểu và các biến
chứng như nhiễm trùng đường tiểu, bí tiểu làm ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống.
Việc chẩn đoán u xơ TLT thường không khó. Điều trị ngoại khoa hiện nay vẫn còn là
phương pháp chủ yếu.
Gần đây các tiến bộ về phương tiện chẩn đoán và điều trị, cũng như những hiểu
biết sâu sắc hơn về sinh lý bệnh học của U xơ TLT đã góp phần cải thiện bệnh lý này
một cách đáng kể.
4.9.1.2. Nguyên nhân, cơ chế, giải phẫu bệnh
- Nguyên nhân bệnh sinh, cơ chế
Nguyên nhân gây bệnh cho đến nay chưa thật rõ và có nhiều giả thuyết khác nhau.
Tần suất xuất hiện
Nam giới trên 40 tuổi thường bắt đầu có những nguyên nhân phì đại của TLT, tuy nhiên
chỉ có khoảng 1/10 là có biểu hiện triệu chứng tắc nghẽn. Kiểu và mức độ phì đại tuyến
dường như thay đổi theo chủng tộc: nam giới thuộc người xứ Celtic thường có kích
thước u xơ lớn hơn người Anh. Kích thước u xơ ở người Anh lại thường lớn hơn u xơ ở
người vùng Địa Trung Hải. Không có chủng người nào có khả năng miễn dịch đối với
bệnh lý này
Yếu tố nội tiết - Vai trò của Dihydro testosteron (DHT)
Trong những năm gần đây, TESTOSTERONE người ta tìm ra vai trò của testosteron,
đúng hơn là DHT, tác động vào tế bào tiền liệt tuyến, thứ đến là estradiol có tác dụng
trợ giúp DHT ít nhất cũng là trong giai đoạn đầu của bệnh.
Sự phát triển của tiền liệt tuyến phụ thuộc vào nội tiết tố của tinh hoàn trong đó
testosteron là sản phẩm của tế bào Leydig. Ở nam giới nếu cắt bỏ 2 tinh hoàn trước tuổi
dậy thì sẽ không bị u xơ..
Yếu tố tăng trưởng
Androgen cũng như estrogen, glucocorticoid và những yếu tố liên quan đến nội tiết
khác có thể bị ảnh hưởng do thức ăn hay môi trường, nên chúng được xem như là những
yếu tố ngoại sinh trong việc điều hoà sự tăng trưởng tiền liệt tuyến.
Người ta nhận thấy sự tác động sinh học của những yếu tố ngoại sinh lên TLT được qua
trung gian các yếu tố điều hoà sự tăng truởng peptid. Những yếu tố này được sinh ra bởi
376
tuyến và ảnh hưởng lên chức năng TLT bằng cách tác động lên bản thân tế bào và sự
tương tác giữa các tế bào để tạo ra các tín hiệu giữa và trong quần thể tế bào.
Do vậy, dường như DHT là thiết yếu nhưng nó không chịu trách nhiệm trực tiếp lên sự
tăng trưởng tế bào mà chính các yếu tố nội sinh, đó là các yếu tố tăng trưởng peptit như
EGF (Epidermal Growth Factor), KGF (Keratin Growth Factor), FGF (Fibroblast
Growth Factor) sẽ kích thích trực tiếp sự tăng sinh TLT.
- Giải phẫu bệnh lý
Vị trí hình thành u xơ
Dựa trên một loạt các nghiên cứu về giải phẫu, tác giả đã khẳng định TLT được chia
thành 2 phần:
Phần bao quanh niệu đạo trên ụ núi, liên quan với các nang tuyến đổ vào niệu đạo phần
trên mặt phẳng cắt ngang qua ụ núi
Phần ngoại vi liên quan với những nang tuyến ở dưới mặt phẳng này.
Hai phần tách biệt nhau bởi một màng trung gian. U xơ TLT luôn luôn được sinh ra ở
phần trên ụ núi trong khi ung thư TLT luôn luôn ở phần ngoại vi.
Cấu trúc
Vì một lý do chưa được biết rõ, sự tăng sản xuất hiện và có thể tác động đến mỗi thành
phần cấu tạo nên TLT. Hoặc là tác động đến phần tuyến tạo nên u tuyến . Hoặc là lên
phần cơ và sợi tạo nên u xơ. Tuy nhiên thường thấy hơn cả là bao gồm cả 2 yếu tố trên,
tạo nên u xơ cơ tuyến.
Thông thường u xơ phát triển dưới dạng hai thuỳ bao bọc quanh phần đầu của niệu đạo.
Đôi khi có dạng 3 thuỳ, 1 thùy giữa và 2 thuỳ bên. Hiếm gặp hơn là một thuỳ giữa đơn
độc, phát triển lồi vào trong lòng bàng quang. Trong trường hợp này khó có thể cảm
nhận được khi thăm trực tràng.
Cân nặng trung bình của u xơ TLT là 30-40g, đôi khi có thể lên đến 150-200g hoặc hơn.
- Sinh lý bệnh
Do nằm ở vị trí đặc biệt trong hệ tiết niệu nên khi u xơ xuất hiện , có thể gây nên chèn
ép cổ bàng quang và dần dần có thể gây ảnh hưởng đến toàn bộ hệ tiết niệu.
Điều quan trọng cần ghi nhớ là không có sự tương xứng giữa kích thước u xơ tiền liệt
tuyến và sự xuất hiện các triệu chứng tắc nghẽn của hệ tiết niệu. U xơ tiền liệt tuyến có
thể lớn thuỳ bên, tuy nhiên khi chưa đạt đến mức độ chèn ép, xoắn vặn và kéo dài niệu
đạo sau hoặc chưa đạt đến mức chèn ép vào toàn bộ vùng này thì các triệu chứng có thể
rất nhẹ và bệnh nhân có thể bỏ quên. Ngược lại u xơ tiền liệt tuyến nhỏ nhưng lại phát
triển vào vùng trung tâm hoặc lấn vào vùng quanh niệu đạo tuyến thì các triệu chứng tắc
nghẽn lại xuất hiện rõ và trầm trọng hơn.
377
U xơ tiền liệt tuyến phát triển dẫn đến rối loạn cấu trúc và chức năng của cổ bàng
quang, bàng quang - niệu đạo, hai niệu quản và thận. U xơ tiền liệt tuyến gây nên hội
chứng tắc nghẽn đường tiểu dưới làm ảnh hưởng đến đường tiết niệu. Do gây tắc nghẽn
nên bàng quang sẽ tăng cường co bóp. Người ta chia sự đáp ứng của bàng quang thành
3 giai đoạn:
Giai đoạn kích thích
Để thắng chướng ngại vật, cơ bàng quang bắt đầu tăng sản , các thớ cơ phì đại, chắc, tạo
thành các bè. Trong giai đoạn này bệnh nhân có thể bị kích thích quá mức. Có thể có
những cơn co thắt không kiềm chế được và do vậy có thể gây nên tình trạng đái không
tự chủ rất khẩn cấp.
Giai đoạn bù trừ
Trong giai đoạn này, thành bàng quang xuất hiện những hốc giữa các thớ cơ. Triệu
chứng tiến triển phức tạp. Bệnh nhân thường ở trong tình trạng do dự lúc đi tiểu, cảm
giác như luôn luôn cần thêm thời gian cho bàng quang co bóp để thắng sức cản ở cổ
bàng quang. Thêm vào đó, xuất hiện triệu chứng tia nước tiểu chậm dần ở cuối dòng,
cách quãng và chảy nhỏ giọt sau khi đi tiểu.
Điều này xảy ra do cơ bàng quang bắt đầu kiệt sức.
Giai đoạn mất bù
Có những thay đổi ở thành bàng quang. Từ các hốc nhỏ ở giai đoạn 2 trở thành các túi
thừa ở thành bàng quang. Cơ vùng tam giác bàng quang và chóp quanh niệu đạo bắt đầu
phì đại. Điều này làm tăng sức cản quanh niệu đạo, tạo nên tình trạng hẹp tương đối và
góp phần vào việc dẫn đến ứ nước niệu quản - thận 2 bên. Sự mất bù của bàng quang
được biểu hiện bằng ứ trệ nước tiểu mãn tính trong bàng quang ở nhiều mức độ
Có thể xuất hiện triệu chứng nước tiểu tràn kèm.các triệu chứng nặng lên
Đồng thời với sự mất bù của cơ bàng quang, tình trạng nước tiểu ứ đọng sẽ làm tăng
nguy cơ nhiễm khuẩn, tạo điều kiện cho sỏi hình thành và suy thận có thể xảy ra.
Khi ứ nước niệu quản-thận 2 bên tăng lên thì tưới máu thận cũng như tốc độ lọc cầu
thận giảm và suy thận sẽ càng tăng nếu có nhiễm khuẩn đi kèm. Cuối cùng bệnh nhân
có thể có cao huyết áp, triệu chứng của ứ dịch và các biến chứng của tăng urê máu.
Triệu chứng cơ năng:
Hội chứng kích thích bàng quang
Buồn đi tiểu nhưng không nhịn được quá vài phút hoặc nhịn rất khó do bàng quang ức
chế kém.
Tiểu nhiều lần lẫn cả ban ngày và ban đêm, nhất là về đêm gây mất ngủ.
378
Hội chứng tắc nghẽn
Đi tiểu khó, phải rặn nhiều mới đi tiểu được, tia nước tiểu yếu và phải đi tiểu làm nhiều
giai đoạn.
Có nước tiểu tồn đọng, có cảm giác đi tiểu chưa hết khi vừa đi tiểu xong.
Khoảng cách giữa hai lần đi tiểu ngắn.
Triệu chứng khi có biến chứng
Bí tiểu hoàn toàn hoặc không hoàn toàn, thường xảy ra ở giai đoạn 2. Bí tiểu có thể xảy
ra sau một thời gian dài rối loạn tiểu tiện và đi tiểu nhiều lần kèm theo tình trạng tăng
lên các rối loạn tiểu tiện, nhưng cũng có khi khởi phát đột ngột sau một thời gian tiềm
ẩn lâu dài.
Đi tiểu không tự chủ, nước tiểu tràn thường xảy ra ở giai đoạn 3.
Đi tiểu có máu, ít gặp hơn, thường ở đầu bãi, nhưng cũng có khi nhiều và có cả cục máu
đông.
Các triệu chứng nhiễm khuẩn như viêm bàng quang, viêm mào tinh hoàn, hoặc biểu
hiện của tình trạng nhiễm khuẩn hệ tiết niệu thường là nguyên nhân làm bệnh nhân đến
khám bệnh.
Sỏi bàng quang hoặc túi thừa.
Suy thận thường biểu hiện bằng những rối loạn toàn thân hơn là những rối loạn tiểu tiện
và có thể ngay từ lần đầu tiên khi đến khám bệnh đã có biểu hiện suy thận.
Triệu chứng thực thể :
Thăm trực tràng: Thăm trực tràng sẽ thấy TLT tăng thể tích, tạo nên một khối lồi vào
trong lòng trực tràng, to đều hơi tròn, mật độ chắc, đàn hồi, không đau, còn rãnh giữa và
có ranh giới rõ ràng.
Thăm khám hệ tiết niệu sinh dục: có thể phát hiện được thận to, cầu bàng quang, các
điểm đau niệu quản.
Khám toàn thân: ngoài ra cũng cần phải thăm khám các bộ phận khác như tim mạch,
tiêu hoá.
- Xét nghiệm nước tiểu:Tế bào, vi khuẩn và làm kháng sinh đồ.
- Máu: Ure máu, creatinine máu
- Siêu âm: Để đánh giá khối lượng tuyến tiền liệt, lượng nước tiểu ứ trong bàng quang,
thận.
- X quang:
Chụp hệ tiết niệu không cản quang có thể thấy sỏi bàng quang, sỏi niệu quản, thận
379
Chụp hệ tiết niệu có chuẩn bị (UIV) thấy được thay đổi bất thường về cấu trúc giải phẫu
của đường tiết niệu do u xơ TLT gây ra.
- Định lượng PSA (Prostate specific antigen) và PAP (Prostate acide phosphatase): PSA
và PAP tăng trong ung thư TLT nên chúng được sử dụng để chẩn đoán phân biệt giữa u
xơ và ung thư TLT.
- Chụp niệu đạo ngược dòng
- Các thăm dò niệu động học
- Scanner, chụp cộng hưởng từ hạt nhân: ít được sử dụng
4.9.1.4. Tiến triển và biến chứng của u xơ tiền liệt tuyến
Tiến triển
Tiến triển của u xơ TLT được nhấn mạnh do sự tăng dần các triệu chứng kích thích và
tắc nghẽn.
Nếu những u xơ có dấu hiệu lâm sàng tăng dần thì chứng tỏ u xơ đã tồn tại từ lâu hoặc
đã được cơ thể dung nạp. Ngược lại những trường hợp khác có thể tiến triển nặng lên.
Giữa những trường hợp trên có thể có mức độ trung bình, trong các trường hợp này cần
phải thăm khám kỹ.
Sự rối loạn vận mạch khởi động các receptor alpha của u xơ và vỏ của TLT đã đóng
một vai trò quan trọng trong sự tiến triển này.
U xơ không thoái biến thành ung thư TLT, ung thư sẽ phát triển ở phần ngoại vi của
TLT. Ung thư và u xơ TLT có thể cùng song song tồn tại.
Biến chứng
Tiến triển của u xơ TLT có thể dẫn đến biến chứng.
−Tắc nghẽn: có thể cấp hoặc mãn tính. Chẩn đoán rõ ràng khi thăm khám có cầu bàng
quang.
−Nhiễm khuẩn ngược dòng: dẫn đến viêm TLT, biểu hiện bằng tình trạng ứ đọng bàng
quang, sốt. Viêm tinh hoàn, nhiễm khuẩn toàn bộ hệ tiết niệu có thể xảy ra.
−Chảy máu
−Sỏi bàng quang.
−Suy thận
4.9.1.5. Các phương pháp điều trị
Điều trị nội khoa
Được chỉ định khi u xơ TLT chưa gây biến chứng. Điều tri nội khoa hiện nay gồm có
chế độ sinh hoạt điều độ, chế độ ăn uống thích hợp, tránh các chất kích thích. Ngoài ra
chú ý điều trị chống nhiễm khuẩn và điều tri các triệu chứng về rối loạn tiểu tiện. Các
380
thuốc làm chậm sự tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt ( Xatral, Tenricy, Permixon...),
thuốc chống tiểu đêm ( Driptan, thuốc chông tiểu đêm đông y...)
Điều trị ngoại khoa u xơ tiền liệt tuyến
Được chỉ định khi u xơ đã gây biến chứng hoặc điều trị nội khoa thất bại. Có nhiều
phương pháp nhưng chủ yếu là phẫu thuật mổ bóc u xơ tiền liệt tuyến hoặc cắt đốt nội
soi qua niệu đạo.
Biến chứng sau mổ
+ Chảy máu
+ Nhiễm khuẩn
+ Hẹp cổ bàng quang
+ Đái không tự chủ
+ Phóng tinh ngược dòng
+ Hẹp niệu đạo
+ Bất lực
+ Viêm tinh hoàn, mào tinh hoàn
+ Áp xe quanh bàng quang
4.9.2. Chăm sóc người bệnh u xơ tiền liệt tuyến:

Nhận định người bệnh
– Nhận định toàn trạng:
+ Thể trạng gầy hay béo?
+ Da niêm mạc thế nào?
+ Dấu hiệu sinh tồn có ổn định không?
– Nhận định tiểu tiện:
+ Tiểu bao nhiêu lần trong 24h?
+ Số lượng nước tiểu bao nhiêu trong 24h?
+ Tiểu tiện có buốt, có rắt không? Nước tiểu có máu, mủ hoặc có bí tiểu không?
– Nhận định thực thể:
+ Bụng có trướng không?
+ Nhận định xem có cầu bàng quang không?
+ Nhận định xem có ống thông tiểu không? Nếu có thì ống thông chảy có tốt không?
Nước tiểu trong hay đục?
Những vấn đề cần chăm sóc
– Chăm sóc sonde niệu đạo – bàng quang.
381
– Nguy cơ nhiễm khuẩn đường tiết niệu.
– Nguy cơ nhiễm trùng đường hô hấp.
– Chăm sóc về dinh dưỡng.
– Giáo dục người bệnh tránh nguy cơ gây bí đái hoàn toàn.
Lập và thực hiện kế hoạch chăm sóc
– Những trường hợp trước mổ cần phải ăn uống đủ chất.
– Đối với người bệnh có nguy cơ urê máu cao:
+ Cho ăn chủ yếu gluxit, hạn chế protit.
+ Truyền dịch theo y lệnh. Dùng dung dịch đường là chính, hạn chế dịch muối, truyền
dung dịch natribicacbonat 1,4%.
+ Làm thông đường tiểu.
– Làm cho người bệnh ngủ được:
+ Giải thích về bệnh tật để người bệnh yên tâm điều trị.
+ Làm giảm rối loạn tiểu tiện có thể đặt thông tiểu, lưu ống thông.
+ Cho nằm phòng thoáng mát, yên tĩnh.
+ Cho dùng thuốc ngủ theo y lệnh.
– Làm giảm nguy cơ nhiễm trùng đường tiết niệu.
+ Đặt thông tiểu phải bảo đảm vô khuẩn.
+ Vệ sinh chân ống thông tiểu.
+ Thay ống thông tiểu đúng thời hạn, đặt thông tiểu sau 5 đến 7 ngày phải thay thông
mới.
+ Dùng kháng sinh theo y lệnh.
Nhận định người bệnh
– Hỏi người bệnh đã mổ được bao lâu?
– Xem toàn trạng có tốt không?
– Ăn ngủ, vận động có tốt không?
– Tiểu tiện có tốt không?
– Vết mổ, các ống dẫn lưu đặt trong mổ tiết niệu.
Những vấn đề cần chăm sóc
– Nguy cơ chảy máu sau mổ qua các ống dẫn lưu bàng quang. Dẫn lưu khoang Retzius.
– Nguy cơ nhiễm trùng vết mổ.
– Nguy cơ viêm phổi, loét vùng tì đè.
Lập và thực hiện kế hoạch chăm sóc
– Chống viêm phổi, loét:
382
+ Tập cho người bệnh vận động sớm
+ Vỗ rung lồng ngực, xoa vùng tì đè cho nằm đệm chống loét.
– Chống nhiễm trùng vết mổ:
+ Đối với mổ tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt nhiễm trùng vết mổ có nguy cơ cao vì
nước tiểu.
+ Theo dõi thay băng vết mổ hằng ngày. Nếu vết mổ tấy đỏ, cắt chỉ sớm; vết mổ có mủ,
phải tách mép vết mổ.
+ Chăm sóc ống dẫn lưu bàng quang qua da: Thường là ống Malecot hoặc ống Petzer.
Bơm rửa ống nếu có máu, cặn mủ. Có hai loại ống đặt vĩnh viễn hoặc đặt tạm thời. Đặt
tạm thời, trước khi rút phải kẹp thử người bệnh tiểu được mới rút. Đặt vĩnh viễn, 3 đến
6 tuần phải thay ống mới.
+ Chăm sóc ống dẫn lưu niệu đạo bàng quang: Bơm rửa khi bàng quang có máu, mủ
hoặc tắc ống. Đặt từ 5 đến 7 ngày thì rút thay ống mới. Chú ý vệ sinh chân ống, tránh
nhiễm khuẩn ngược dòng.
+ Chăm sóc ống dẫn lưu Retzius: Mục đích đặt ống này để dẫn lưu dịch ở khoang
Retziust. Sau 24 đến 48h dịch ra ít dần thì rút ống.
Giáo dục sức khỏe cho người bệnh
Khuyên người bệnh nên tái khám định kỳ vì có nguy cơ bệnh lý biến thành ác
tính về sau. Nếu có hẹp niệu đạo nên đến bệnh viện nong niệu đạo định kỳ. Khuyên
người bệnh uống nhiều nước.
Trong thời gian sau mổ người bệnh đi tiểu không giữ được nước tiểu nên cho
người bệnh nằm gần phòng vệ sinh, hay cung cấp dụng cụ đi tiểu gần cho người bệnh.
Trong trường hợp người bệnh có mang dẫn lưu tiểu về nhà thì nên cột ống thông
3 tiếng/1 lần, không cho người bệnh tự động rút. Nếu có dấu hiệu tắt nghẽn ống nên đến
bệnh viện thay ống khác.
Người bệnh cần vệ sinh thân thể mỗi ngày
Hướng dẫn người bệnh vấn đề ăn uống, hạn chế thức ăn quá mặn. Cho người bệnh ăn
thức ăn nhiều chất xơ, thức ăn giàu chất dinh dưỡng.
Hướng dẫn người bệnh vệ sinh bộ phận sinh dục khi đi tiểu, sau khi giao hợp để tránh
nguy cơ nhiễm trùng tiểu. Khi thấy tiểu khó không thành tia nên tái khám bác sĩ
Thường xuyên theo dõi nước tiểu về màu sắc, tính chất, số lượng. Cần phát hiện các bất
thường của nước tiểu như màu đỏ, lợn cợn….
– Không có biến loạn dấu hiệu sinh tồn do: chảy máu sau mổ, urê máu cao.
– Không nhiễm khuẩn ngược dòng.
383
– Không nhiễm trùng vết mổ.
– Các ống dẫn lưu không tắc, rút đúng thời gian.
– Người bệnh ăn ngủ tốt, tinh thần có chiều hướng tích cực.

Câu 1. U xơ tiền liệt tuyến là:
A. U lành tính. B. U ác tính.
C. U nằm trong cơ bàng quang. D. U nằm trong niệu đạo.
Câu 2. U xơ tuyến tiền liệt là bệnh lý gây:
A. Rối loạn tiểu tiện. B. Rối loạn sinh dục.
C. Rối loạn đại tiện. D. Rối loạn tiêu hoá.
Câu 3. Cận lâm sàng giúp chẩn đoán bệnh u xơ tuyến tiền liệt là:
A. Siêu âm. B. MRI.
C. CT-scanner. D. X- quang.
Câu 4. Khi bệnh nhân u xơ tuyến tiền liệt vào điều trị trước mổ có biểu hiện đái
nhỏ giọt, thì điều dưỡng phải thường xuyên theo dõi về:
A. Đái rắt
B. Đái máu
C. Đái đau
D. Đái lâu
Câu 5. Khi bệnh nhân u xơ tiền liệt tuyến có đặt dẫn lưu bàng quang trên xương
mu sau mổ, thì điều dưỡng phải chắm sóc bằng các nội dung sau, ngoại trừ:
A. Súc bàng quang hằng ngày
B. Theo dõi lượng nước tiểu qua sonde
C. Hướng dẫn người bệnh không được tự ý rút ống sonde
D. Thay băng chân ống dẫn lưu hằng ngày
Đáp án: 1A, 2A, 3A, 4A, 5A
384
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Trịnh Bỉnh Duy (2011), Sinh lý học tập 1, Nhà xuất bản Y học
2. Trịnh Bỉnh Duy (2011), Sinh lý học tập 2, Nhà xuất bản Y học
3. Lê Văn Cường (2014), Giải phẫu học hệ thống, Nhà xuất bản Y học.
4. Bộ môn nội - Trường đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh (2009). Bệnh học nội khoa.
NXB Y học chi nhánh TP. Hồ Chí Minh.
5. Bộ môn nội, Trường đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh (2009). Triệu chứng học nội
khoa. NXB Y học chi nhánh TP. Hồ Chí Minh
6. Bộ Y tế (2008). Điều dưỡng nội tập 1 và tập 2. NXB Y học.
7. Bộ môn nội - Trường đại học điều dưỡng Nam Định (2006). Điều dưỡng nội khoa.
NXB Y học
8. Lê Văn An (2000). Điều dưỡng Nội tập 1 và tập 2. NXB Y học
9. Nguyễn Tấn Cường và cộng sự (2009), Điều dưỡng ngoại 1, Nhà xuất bản giáo dục
Việt Nam
10. Nguyễn Tấn Cường và cộng sự (2011), Điều dưỡng ngoại 2, Nhà xuất bản giáo dục
Việt Nam
11. Phạm Văn Lình và cộng sự (2009), Điều dưỡng ngoại tập 1, Nhà xuất bản Y học
12. Phạm Văn Lình và cộng sự (2009), Điều dưỡng ngoại tập 2, Nhà xuất bản Y học
13. Hà Văn Quyết và cộng sự (2016), Bài giảng triệu chứng học ngoại khoa, Nhà xuất
bản Y học.
14. Black, J. M., & Hawks, J. H. (2009). Medical-surgical nursing. Saunders/Elsevier,.
15. Ignatavicius, D. D., & Workman, M. L. (2015). Medical-Surgical Nursing-E-Book:
Patient-Centered Collaborative Care. Elsevier Health Sciences
385

Hpet GT Noi Ngoai 1 - Format 31.12

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Hpet GT Noi Ngoai 1 - Format 31.12

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

LỜI NÓI ĐẦU

Nhóm tác giả

CHƯƠNG 1: CHĂM SÓC SỨC KHỎE NGƯỜI LỚN HỆ TUẦN HOÀN..................1

1.1.1. Triệu chứng cơ năng nội khoa hệ tuần hoàn

Hình 1.2. Tim to toàn bộ

Điện tâm đồ:

CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ

Mục tiêu học tập:

1.2.1. Bệnh học

Hình 2.1. Phác đồ điều trị THA

1.2.2. Chăm sóc người bệnh tăng huyết áp

CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ

Mục tiêu học tập:

1.3.1. Bệnh học

1.3.2 Chăm sóc người bệnh nhồi máu cơ tim

1.4.1. Bệnh học

- Triệu chứng lâm sàng

Hình 4.2. Hình ảnh hở van hai lá

CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ

Bài 1.5. Chăm sóc người bệnh suy tim

Mục tiêu học tập:

1.5.1. Bệnh học

Sức co bóp cơ tim Cung lượng tim Tần số tim

Bảng 5.1. Tiêu chuẩn Framingham chẩn đoán suy tim

1.5.2. Chăm sóc người bệnh suy tim

+ Theo dõi Sp02, tần số thở, tính chất thở.

- Xanh tím do giảm độ bão hoà oxy máu

CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ

Mục tiêu học tập:

1.6.1. Bệnh học

-Thu thập các dữ liệu:

1.6.2.2. Chẩn đoán điều dưỡng

1.6.2.3. Lập kế hoạch chăm sóc

1.6.2.4. Thực hiện kế hoạch chăm sóc

-Tư vấn người bệnh:

1.6.2.5. Lượng giá chăm sóc

Mục tiêu học tập:

1.7.1. Đại cương

1.7.2 Chăm sóc

CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ

Mục tiêu học tập:

2.1.1. Bệnh học hệ hô hấp

Bảng 1.1: Phân biệt triệu chứng ho ra máu và nôn ra máu

Ho ra máu Nôn ra máu

Ho, đau ngực Đau thượng vị

Ngứa họng và ho Buồn nôn và nôn

Máu đỏ tươi lẫn bọt đờm Máu lẫn thức ăn

Mục tiêu học tập:

2.2.1. Bệnh học

Khó thở - Khi đi lại. - Khi nói. - Khi nghỉ.

2.2.1.7 Điều trị

2.2.2. Chăm sóc người bệnh hen phế quản

+ Xét nghiệm đàm, X quang phổi

CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ

Mục tiêu học tập:

2.3.1. Bệnh học viêm phổi

2.3.2. Chăm sóc người bệnh viêm phổi

- Tham khảo các kết quả xét nghiệm

Mục tiêu học tập:

2.3.1. Bệnh học viêm phế quản

2.4.2. Chăm sóc người bệnh viêm phế quản

Mục tiêu học tập:

2.5.1. Bệnh học bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính