ĐAU NGỰC CẤP

• Đau ngực là triệu chứng thường gặp tại khoa Cấp cứu, điều
khó khăn nhất là phân biệt đạu ngực nguy hiểm
• Đau ngực là đau thành trước ngực từ mũi ức đến hõm trên
xương ức và đường nách giữa 2 bên
• Đau có thể lan đến vùng lân cận
• Nguyên nhân phải loại trừ đầu tiên là hội chứng mạch vành
cấp, do mức độ, nguy hiểm và sự diễn biến nhanh, đột ngột,
ĐẠI CƯƠNG bất thường
• Chẩn đoán nguyên nhân đau ngực không bao giờ dễ dàng. Do
vậy, kết luận phải dựa vào hỏi tiền sử, khám lâm sàng và các
thăm dò xét nghiệm đầy đủ
 TẠI TIM:
• Thiếu máu cục bộ cơ tim( nhồi
máu cơ tim caaos/ đau thắt ngực
NGUYÊN không ổn định/ đau thắt ngực ổn
NHÂN định)
• Tách thành động mạch chủ ngực
• Viêm cơ tim
• Viêm màng ngoài tim
 NGUYÊN NHÂN

PHỔI: TIÊU HÓA:

• Thuyên tắc phổi • Vỡ thực quản

• Tràn khí màng phổi • Viêm tụy
• Viêm phổi • Trào ngược dạ dày thực quản
• Viêm màng phổi • Loét dạ dày tá tràng
• Bệnh lý đường mật
• Rối loạn nhu động thực quản
 NGUYÊN NHÂN

• Đau do bệnh lý thần kinh

• Gãy xương
THÀNH NGƯC •
•
Viêm khớp
Bệnh đĩa đệm cột sống
• Herpes zoster

RỐI LOẠN TÂM • Rối loạn lo âu

• Rối loạn dạng cơ thể
THẦN KINH
 ĐẶC ĐIỂM ĐAU NGỰC

Do mạch vành: đau từng cơn, đau bóp nghẹt, căng ép cho dù
không điển hình có thể chỉ là cảm giác khó chịu ở lồng ngực trái

Do phình động mạch chủ: đau kiểu xé rách từ trước ra sau lưng
hoặc từ sau ra trước

Do phổi hoặc màng phổi hoặc hệ cơ xương: đau như dao đâm

Do đường tiêu hóa: đau kiểu rát bỏng, khó tiêu

 Do bệnh mạch vành: thường ngay sau xương ức, lan lên
cằm rồi lan lên vai trái sau đó xuống mặt trong cánh tay
trái

Đau ngực nhiều, sâu và lan về phía sau lưng cần nghĩ tới
tách thành mạch chủ
VỊ TRÍ VÀ
HƯỚNG LAN Đau tại những vị trí cố định và liên tục thì cần tìm
nguyên nhân viêm nhiễm tại chỗ hoặc bệnh lý thần
kinh- cơ,..

Đau có liên quan đến vùng thượng vị hoặc lan đến

thượng vị cần chú ý đến bệnh lý hệ tiêu hóa
YẾU TỐ TÁC Do bệnh động mạch
Do bệnh màng tim
ĐỘNG ĐẾN vành thường xảy ra
khi gắng sức, đỡ khi
hoặc phổi thường bị
ảnh hưởng của tư thế
nghỉ hoặc dùng
ĐAU NGỰC nitroglycerin
hoặc nhịp thở

Đau do nguyên nhân

Đau khi chạm hoặc tiêu hóa lại thường
ấn vào thành ngực liên quan đến bữa ăn(
như viêm khớp ức sau ăn hoặc khi đói),
sườn, hội chứng thần tăng khi nằm và
kinh liên sườn, virus không đỡ khi nghỉ
herpes hoặc dùng
nitroglycerin
 THỜI LƯỢNG ĐAU, TẦN SUẤT TÁI PHÁT CƠN
ĐAU
Đau thắt ngực do bệnh động
mạch vành điển hình: cơn
đau kéo dài trong vài phút.
Đau thường tái phát khi có
những yếu tố ảnh hưởng như
gắng sức, lo lắng,..
Nếu cơn đau có tính chất như
Những đau ngực chỉ trong
vậy những kéo dài hơn 20
thời gian ngắn( vài giây) hoặc
phút và không đỡ khi nghỉ thì
kéo dài liên tục thì thường là
phải nghĩ tới bệnh nhân có
do những nguyên nhân khác
thể bị nhồi máu cơ tìm hoặc
ngoài bệnh lý mạch vành
đau thắt ngực không ổn định
 YẾU TỐ PHỐI HỢP

Do bệnh động mạch Do bệnh lý tiêu hóa

Do tắc ĐMP thường kem
vành thường kèm theo thường kèm theo nôn
theo khó thở dữ dội có
khó thở, hoảng sợ, vã hoặc buồn nôn, khó
thể ho máu
mồ hôi nuốt

Bệnh nhân có sốt thì cần Đau ngực kèm theo nôn,
tìm hiểu nguyên nhân buồn nôn, vã mồ hôi,
viêm nhiễm( viêm phế ngất, khó thở thường gợi
quản, herpes, viêm ý một nguyên nhân nguy
màng tim, màng phổi) hiểm
 Các bệnh lý kèm theo: THA, ĐTĐ, Bệnh
mạch ngoại vi, Bệnh ác tính,…

Các biến cố mới xảy ra: Chấn thương, Thủ

thuật/ Phẫu thuật mới, Bất động lâu,..
TIỀN SỬ
Một số yếu tố khác: dùng cocaine các chất
gây nghiện, thuốc lá,..

Tiền sử gia đình

 THĂM KHÁM LÂM SÀNG
- Khám hệ tim mạch: Chú ý tiếng tim, các tiếng thổi bất thường ở tim

• Tiếng thổi tâm thu do hẹp van động mạch chủ hoặc hẹp dưới van động mạch chủ có thể là
nguyên nhân của đau thắt ngực
• Tiếng cọ màng ngoài tim giúp chẩn đoán viêm màng ngoài tim
• Tiếng tim nhanh, ngựa phi, trong suy tim đặc biệt là hậu quả của nhồi máu cơ tim cấp
Khám Phổi
• Tiếng ran trong viêm phổi hoặc phù phổi
• Tiếng cọ màng ngoài phổi trong viêm màng phổi
• Hội chứng ba giảm trong tràn dịch màng phổi, gõ trong và mất rung thanh trong tràn khí màng
phổi
 THĂM KHÁM LÂM SÀNG
- KHÁM THÀNH NGỰC: Có thể thấy các dấu hhieeuj của viêm khớp ức sườn( hội chứng
Tietze), các nốt nổi theo đường đi của thần kinh liên sươnf trong bệnh zona thần kinh liên sườn
- KHÁM BỤNG: Tìm và phân biệt các nguyên nhân ổ bụng, dạ dày gây đau làm ta nhầm với
đau ngực
- KHÁM MẠCH: Đặc biệt thấy các dấu hiệu mất mạch đột ngột các chi trong tách thành động
mạch chủ....
- KHÁM THẦN KINH VÀ CÁC THĂM KHÁM KHÁC TOÀN DIỆN: giúp ích những thông
tin chẩn đoán. Ví dụ đau ngực kèm liệt nửa người cần nghĩ tới tách thành động mạch chủ
 Điện tâm đồ
• Nên ghi điện tâm đồ cho tất cả các bệnh nhân đau ngực

CẬN LÂM • Chẩn đoán ngay xem có biểu hiện điện tim của hội chứng
mạch vành cấp ( đau ngực không ổn định và NMCT), các biểu
SÀNG hiện loạn nhịp hay không
• Tràn dịch màng ngoài tim thường có biểu hiện điện thể thấp
hoặc biến dổi điện thế theo hô hấp( QRS)
• Nhồi máu phổi lớn thường có biểu hiện tâm phế cấp
 Men tim:
• Tăng CK, CK MB, tỉ lệ CKMB/CK > 10%
• Troponnin đóng vai trò cực kì quan trọng trong loại trừ hồi
chứng vành cấp, đặc biệt cho tổn thương cơ tim. Chú ý
troponin phải ngoài 4 giờ sau khi bắt đầu đau mới tăng
CẬN LÂM • Ngoài ra, còn có myoglobin, LDH hoặc GOT/GPT tuy nhiên
SÀNG giá trị và độ đặc hiệu không cao trong NMCT
 Các xét nghiệm khác:
• Chụp Xquang tim phổi thẳng: có tác dụng loại trừ tràn khí
màng phổi hoặc nghi ngờ phính tách ĐMC( trung thất rộng),
suy tim, phù phổi, tổn thương xương. Hoặc đôi khi thoát vị
hoành. Tràn khí trung thất.

CẬN LÂM • Chụp CT ngực khi nghi ngờ phình tách ĐMC hoặc tổn thương
trong lồng ngực hoặc CT đa dãy đánh giá mạch vành
SÀNG
• Siêu câm bụng: áp xe dưới cơ hoành, viêm tụy,..
 HƯỚNG XỬ TRÍ
Tất cả các bệnh Có bệnh lí tim mạch hoặc nguy cơ tim mạch rõ ràng
nhân đau ngực
phải được ưu
tiên phân loạn Cơn đau có tính chất nội tạng
ngay. Cơn
đoau có bất kì Có dấu hiệu thực vật( vã mồ hôi, nôn, buồn nôn)
một trong các
đặc điểm sau
phải được ưu Khó thở
tiên cấp cứu:
Bất thường về mạch và huyết áp
 Xử trí cấp cứu cơ bản ban đầu:
• Mắc monitor theo dõi điện tim
• Ghi điện tâm đồ 12 chuyển đạo, xem trong vòng 10 phút
• Thở oxy
HƯỚNG XỬ • Giảm đau
TRÍ • Đặt đường truyền tĩnh mạch
• Làm xét nghiệm: troponin, CKMB, đường máu, điện giải
XỬ TRÍ TẠI đồ, chức năng thận
• Cân nhắc cho: aspirin, nitroglycerin, giảm đau morphin
KCC • Cho thuốc giảm đau sớm, sử dụng thang điểm đau 0-
10đ. Yêu cầu bệnh nhân tự cách định mức độ đau từ 0-
10
• Theo dõi SpO2, điện tim, đo huyết áp nhiều lần
 HƯỚNG XỬ TRÍ
Điều trị cấp cứu theo nguyên
nhân Hội chứng vành cấp:
+ Thở Oxy

+ Giamr đau: nên dùng nhóm

morphin nếu không có chống chỉ
định
+ Đặt đường truyền tĩnh mạch:
lấy máu làm xét nghiệm

+ Mắc monitor theo dõi điện tim

đề phòng loạn nhịp

+ Cho thuốc cấp cứu: phác đồ

MONAC: morphin, oxy,
nitroglycerin, aspirin, clopidogrel
+ Hội chẩn chuyên khoa tim
mạch xét can thiệp cấp cứu
 Điều trị cấp cứu theo nguyên nhân
- Phình tách ĐMC

+ giảm đau

+ Kiểm soát huyết áo

+ Mổ cấp cứu nếu phình tách Stanford A

- Tắc ĐMP
HƯỚNG XỬ + Thở oxy

TRÍ + Cho chống đông sớm: heparin sau đó là kháng vitamin K

+ Xét chỉ định dùng tiêu sợi huyết

+ Phẫu thuật nếu có rối loạn huyết động

- Tràn khí mang phổi áp lực: chọc và mở màng phổi cấp cứu
- Cơn dau dạ dày- thực quản: cho thuốc kháng acid và bọc niêm mạc dạ dày
- Viêm tụy: đặt ống thông dạ dày, nhịn ăn, giảm đau