BỆNH TIM THIẾU MÁU

CỤC BỘ
(Suy vành, thiểu năng vành, bệnh
mạch vành)
 Mục tiêu học tập
1. Trình bày được phân loại bệnh động mạch vành.

2. Trình bày được triệu chứng lâm sàng của cơn đau
thắt ngực.

3. Trình bày được hướng điều trị của bệnh động

mạch vành.
 Tài liệu học tập
- Bộ môn Y học cơ sở (2020), Tài liệu phát tay môn Bệnh học
 Tài liệu tham khảo
- Trường Đại học Y Hà Nội, 2018, Bệnh học nội khoa tập1, Nhà
xuất bản Y học.
- Braunwald E., Fauci A.S., Kasper D., Hauser S.L., Longo D.L.,
Jameson J.L. (2015) Harrison’s Principles of Internal Medicine,
19thedition, McGraw Hill.
- Greene R.J., Harris N.D. (2008) Pathology and Therapeutics for
Pharmacists - A Basis for Clinical Pharmacy Practice, 3rd
edition, Published by the Pharmaceutical Press
- Maxine A. Papadakis, MD, Stephen J. McPhee, MD (2015)
Current Medical diagnosis and treatment, 54th edition, Published
by Mc Graw Hill
4
 BỆNH MẠCH VÀNH
 BMV là hậu quả của mất cân bằng cung-
cầu ôxy cơ tim do tưới máu không đủ,
gây thiếu máu cơ tim hoặc hoại tử cơ
tim.
 Tình trạng thiếu máu cơ tim do hẹp lòng
động mạch vành, nguyên nhân do xơ vữa
động mạch vành.

5
 Phân loại bệnh tim thiếu máu cục bộ
(Suy vành, thiểu năng vành, bệnh mạch vành)
 Đau thắt ngực ổn định mạn tính.
 Hội chứng vành cấp: (ACS)
- Đau thắt ngực không ổn định.
- Nhồi máu cơ tim ST không chênh lên (NSTEMI)
- Nhồi máu cơ tim ST chênh lên (STEMI)
 Thiếu máu cơ tim thầm lặng
 Đau thắt ngực do co thắt ĐMV, cơn đau thắt ngực Prinzmetal, đau
thắt ngực do bệnh lý vi mạch, Hội chứng X...
 Bất thường động mạch vành
Cơ chế bệnh sinh
8
 Hội chứng vành cấp

Co thắt
Mảng XV Nứt vỡ mạch máu
không ổn Gây hẹp tắc
mảng XV và Huyết lòng
định cấp khối tại chỗ

6
10
 Triệu chứng lâm sàng
Triệu chứng chủ yếu là cơn đau thắt ngực:
- Cơn đau thắt ngực điển hình.
- Cơn đau thắt ngực không điển hình.

Ngoài ra có triệu chứng khác: mệt mỏi, khó thở,

vã mồ hôi.

11
 Triệu chứng lâm sàng
Đau thắt ngực điển hình
1. Cảm giác đau như bóp nghẹt, đè nặng, ép chặt, rát bỏng
sau xương ức. Hướng lan lên vai, cằm, mặt trong cánh
tay, vùng thượng vị
2. Xuất hiện có tính quy luật, liên quan đến gắng sức, xúc
cảm mạnh, gặp lạnh, sau bữa ăn nhiều, hút thuốc lá…
Kéo dài 3 - 15 phút
3. Giảm, đỡ khi hết tác nhân gây gắng sức hoặc khi dùng
nitroglycerine

Abrams J. N Engl J Med

2005;352:2524-­33.
‐ Sangareddi V, et al.
Coron Artery Dis 2004;15:111-­4.
‐
12
 Triệu chứng lâm sàng
Đau thắt ngực không điển hình/không do tim:
- Không điển hình (2/3 triệu chứng) hoặc không do tim (0 ­
1/3 triệu chứng).
- Cảm giác đau kiểu nhức nhối, rấm rứt, đau chói.
- Quanh thành ngực, dưới vú, hướng lan đa dạng, thay đổi
theo tư thế.
- Xuất hiện bất chợt, không liên quan với tác nhân gắng sức.
- Kéo dài vài giây, ít phút, vài giờ hoặc cả ngày
- Có thể đáp ứng với nitroglycerin hoặc không.

13
 Triệu chứng lâm sàng
 ĐTNÔĐ: điển hình và không điển hình.
 ĐTNKÔĐ: tính chất dữ dội hơn, kéo dài hơn, tần số
cơn dày hơn, có thể xảy ra ngay cả khi nghỉ, hoặc
xuất hiện đau khi gắng sức nhẹ (mức gắng sức mà
trước đây không gây đau ngực), có thể không hoặc ít
đáp ứng với nitrat.

14
 Phân loại mức độ ĐTNÔĐ theo
Hội Tim mạch Canada (CCS)
 Độ 1: Hoạt động thể lực bình thường không gây đau thắt ngực (đi bộ,
leo thang). Đau thắt ngực chỉ xuất hiện khi gắng sức mạnh hoặc kéo dài.
 Độ 2: Bắt đầu có hạn chế do đau ngực khi hoạt động thể lực bình thường
(đi bộ nhanh hoặc xa >2 dãy nhà, leo cầu thang nhanh hoặc >1 tầng
gác). Đau thắt ngực có thể nặng lên sau ăn, gặp lạnh hoặc xúc động
mạnh.
 Độ 3: Hạn chế đáng kể hoạt động thể lực bình thường do đau thắt ngực
(đau thắt ngực xuất hiện khi leo bộ 1 tầng gác hoặc đi bộ dãy nhà).
 Độ 4: Hoạt động thể lực bình thường nào cũng gây đau thắt ngực. Đau
thắt ngực xuất hiện ngay khi làm việc/gắng sức nhẹ hoặc lúc đang nghỉ.
 Phân loại ĐTNKÔ
Đ
Độ Đặc điểm ( phân loại theo Brauwald)
Đau thắt ngực khi gắng sức:
•Mới xảy ra, nặng, tiến triển nhanh
I •Đau ngực mới trong vòng 2 tháng
•Đau ngực với tần số dày hơn
•Đau ngực gia tăng khi gắng sức nhẹ
•Không có đau ngực khi nghỉ trong vòng 2 tháng

II Đau thắt ngực khi nghỉ, bán cấp: Đau ngực khi nghỉ xảy ra trong
vòng 1 tháng nhưng không phải mới xảy ra trong vòng 48 giờ
III Đau thắt ngực khi nghỉ, cấp: đau ngực xảy ra trong vòng 48 giờ
Các hoàn cảnh lâm sàng

A Đau thắt ngực thứ phát: xảy ra do các yếu tố không phải bệnh tim
mạch như thiếu máu, nhiễm trùng, cường giáp trạng, thiếu ôxy…
B Đau thắt ngực tự phát
C Đau thắt ngực không ổn định sau NMCT: trong vòng 2 tuần sau
NMCT
 Triệu chứng lâm sàng
 Khám tim mạch: thường xh ở NMCT
- Tần số tim: chậm (bloc nhĩ thất), nhanh (trong
suy tim ).
- Tiếng tim mờ.
- Tiếng thổi ở tim.
- Huyết áp có thể cao (tăng catecholamin),
giảm do suy tim nặng.
- Phù phổi cấp….
17
 Xét nghiệm
 Điện tâm đồ: 12 chuyển đạo, ĐTĐ gắng sức, Holter
ĐTĐ.
 Siêu âm tim.
 Xquang tim phổi: chẩn đoán loại trừ.
 Hoá sinh: dấu ấn sinh học(men tim)
 MSCT: multislice computer tomography
 SPECT: Single Photon Emission Computed Tomography
 Chụp động mạch vành

18
19
20
 ĐIỀU TRỊ

 Điều trị ĐTNÔĐ ( Hội chứng vành mạn)

 Điều trị Hội chứng vành cấp

21
 Điều trị ĐTNÔĐ ( Hội chứng vành mạn)

 Mục đích: Ngăn ngừa nguy cơ NMCT và tử

vong, cải thiện chất lượng cuộc sống

1. Điều trị nội khoa

2. Điều trị: tái thông ĐMV (Can thiệp hoặc PT

bắc cầu chủ vành)

3. Giáo dục điều chỉnh yếu tố nguy cơ

22
 Phác đồ điều trị tối ưu
Giảm triệu chứng đau ngực Cải thiện tiên lượng
(Giảm biến cố tim mạch)
Lựa chọn hàng đầu

Nitrates nhanh, và thêm

•Chẹn beta hoặc chẹn kênh calci • Thay đổi lối sống
(loại non –DHP giảm nhịp tim) • Kiểm soát các YTNC
•Có thể cho chẹn kênh calci loại
DHP (nếu nhịp tim chậm)
•Có thể phối hợp chẹn beta và Giáo dục sức khỏe BN
chẹn kênh calci DHP (đau ngực
CCS > 2)
Lựa chọn kế tiếp • Aspirin
Thêm vào • Statins
hoặc thay thế • Cân nhắc ƯCMC hoặc ƯCTT
• Ivabradine
• Nitrates tác dụng kéo dài
• Nicorandine Cân nhắc chụp ĐMV => Can
• Ranolazine thiệp; stenting; CABG
• Trimetazidine
ESC 2013
 So sánh
ESC 2013 ACC/AHA 2014

Điều trị cải thiện tiên lượng

• Giáo dục sức khỏe • Giáo dục sức khỏe

• Aspirin • Aspirin
• Statin • Statin
Điều trị cải thiện triệu chứng

Chọn đầu tay Chọn đầu tay

• Nitrates nhanh • Nitrates nhanh
• Betablockers • Betablockers
• CCB hoặc phối hợp Thêm/thay thế
Chọn kế tiếp • CCB (nếu có CCĐ với BB)
• Ivabradine • Nitrates tác dụng kéo dài
• Nitrates tác dụng k Tái tưới máu ặc thay thế
éo dài
• Nicorandine ĐMV ine
• Ranolazine (Can thiệp/CABG
• Trimetazidine Thêm ho
 Điều trị tái thông

Đặt stent ĐMV PT Bắc cầu ĐMV

26
Điều trị ĐTNÔĐ ( Hội chứng vành mạn)
 Giáo dục điều chỉnh các YTNC
- Thể dục đều hàng ngày
- Tránh stress nhiều
- Giảm cân
- Bỏ thuốc lá
- Ăn tăng rau xanh, chất xơ
- Hạn chế rượu bia, thức ăn có nhiều chất béo
bão hoà (mỡ đv)
27
 Điều trị hội chứng vành cấp
 Chiến lược điều trị
- Xác định và phân loại nguy cơ của bệnh nhân để điều
trị phù hợp
- Tiến hành chụp và can thiệp động mạch vành sớm
nếu có chỉ định
- Bắt đầu ngay việc thay đổi yếu tố nguy cơ
- Giáo dục sức khỏe cho bệnh nhân và gia đình về việc
thay đổi YTNC
- Theo dõi định kỳ về bệnh động mạch vành
28
 Điều trị hội chứng vành cấp
 Hướng điều trị NMCT cấp có ST chênh lên
- Mục tiêu: là phải tái thông ĐMV bị tắc/nghẽn càng
sớm càng tốt với phương châm “Thời gian là cơ tim
– Cơ tim là sự sống”.

29
 Điều trị hội chứng vành cấp
 Hướng điều trị NMCT cấp có ST chênh lên
- Bất động.
- Thở oxy.
- Giảm đau.
+ Morphin.
+ Nitroglycerin: ngậm dưới lưỡi hoặc truyền tĩnh mạch.
- Thuốc chống ngưng tập tiểu cầu.
+ Aspirin phối hợp 1 thuốc kháng thụ thể P2Y12 (clopidogrel,
ticagrelor, prasugrel…)
+ Ức chế thụ thể GP IIb/ IIIa: abciximab, eptifibatide, tirofiban…

30
 Điều trị hội chứng vành cấp
 Hướng điều trị NMCT cấp có ST chênh lên
- Thuốc chống đông:
+ Heparin, Enoxaparin, Bivalirudin được chỉ định khi có can
thiệp ĐMV.
+ Kháng đông đường uống (kháng vitamin K, thế hệ mới…) chỉ
dùng khi có kèm rung nhĩ hoặc huyết khối buồng tim.
- Statin mạnh: atovastatin, rosuvastatin liều cao kết hợp
ezetimibe.
- Chẹn  giao cảm: bisoprolol, metoprolol… chỉ định cho BN suy
tim hoặc rối loạn chức năng thất trái

31
 Điều trị hội chứng vành cấp
 Hướng điều trị NMCT cấp có ST chênh lên
- Thuốc ƯCMC, ƯCTT.
- Thuốc kháng aldosterone (spironolacton..).
- Thuốc giảm đau ngực khác: nitrates, trimetazidin, ranolazin, chẹn
kênh calci…
- Điều trị tái thông động mạch vành bằng các thuốc tiêu huyết
khối:
+ Chỉ định: càng sớm càng tốt, hiệu quả tốt nhất trong vòng 6h đầu.
+ Ưu tiên các thuốc tiêu huyết khối đặc hiệu fibrin (alteplase,
reteplase, tenecteplase) so với loại không đặc hiệu với fibrin
(streptokinase)

32
 Điều trị hội chứng vành cấp
 Hướng điều trị NMCT cấp có ST chênh lên
- Điều trị tái thông động mạch vành bằng can thiệp qua đường
ống thông: hút huyết khối, nong bóng, đặt stent…
- Chế độ sinh hoạt nghỉ ngơi:
+ An thần.
+ Chế độ dinh dưỡng: đủ chất dinh dưỡng, ít muối và cholesterol,
tránh táo bón.
+ Vận động: tuỳ theo diễn biến bệnh (nghỉ ngơi, vận động tại chỗ,
tập thể dục…).
+ Thay đổi lối sống: giảm cân, bỏ thuốc lá, chế độ ăn uống, tập thể
lực, giảm stress…

33
 Điều trị hội chứng vành cấp
 Hướng điều trị NMCT cấp không có ST chênh lên và
ĐTNKÔĐ
- ĐTNKÔĐ: nếu có thiếu máu cơ tim điều trị như ĐTNÔĐ mạn
tính. Nếu không có thiếu máu cơ tim thì điều trị theo nguyên
nhân gây ra đau ngực.
- Điều trị tái thông ĐMV trong NMCT cấp không chênh lên:
không dùng thuốc tiêu huyết khối. Các biện pháp khác cân nhắc
nguy cơ và lợi ích.
- Biện pháp khác bên cạnh tái thông ĐMV: giống NMCT cấp có
ST chênh lên, nhưng chú ý cân nhắc nguy cơ và lợi ích

34