PHÙ PHỒI CẤP

HUYỀN THOẠI VS THỰC TIỄN

5/2019

Ca lâm sàng
Một bệnh nhân nam 62 tuổi vào viện vì khó thở đáng kể khi nghỉ ngơi và gắng sức. Ông
có tiền sử bệnh tim, tăng huyết áp và tăng lipid máu, nhưng không bị đái tháo đường hay
suy tim. Ông đã không gặp bác sĩ trong hơn 5 năm. Qua thăm khám, huyết áp 192/110
mmHg, SpO2 90% và thở 25 lần mỗi phút. Ông đang phải ngồi để thở. Bạn nghe thấy
rales 2 bên phổi và phù 2 chân mức 2+. Đây là một bệnh nhân rất khác với Phần 1, vì
bệnh nhân này dường như bị phù phổi tăng huyết áp. Bước kế tiếp của bạn sẽ là gì? Có
nên chỉ định thuốc lợi tiểu ngay lập tức? Có điều gì về nitroglycerin liều cao? Morphin
có hiệu quả không?

Part I đã xem xét các huyền thoại và quan niệm sai lầm trong đánh giá tình trạng suy tim
cấp tính (AHF), bao gồm các xét nghiệm như BNP, mối liên quan giữa làm suy giảm
chức năng thận và tử vong và tầm quan trọng của siêu âm. Phần II sẽ đánh giá điều trị tại
cấp cứu.
Huyền thoại #1: Lợi tiểu là thuốc chủ lực của bạn trong điều trị suy tim cấp và cần
thiết ở tất cả các ca suy tim cấp.
Đúng vậy, lợi tiểu là một phần quan trọng trong điều trị suy tim cấp mất bù và mãn tính
và là một yếu tố quan trọng trong các guidelines.1-8 Các guidelines đặt thuốc lợi tiểu là
thuốc chủ yếu để cải thiện tình trạng sung huyết và giảm tình trạng quá tải thể tích, với
các loại thuốc phổ biến nhất bao gồm furosemide, torsemide, and bumetanide.2-5,8.9
Furosemide được đào thải thông qua hệ thống thận, trong khi torsemide và bumetanide
được đào thải qua gan.9,10 Chỉ định thuốc ở cấp cứu thường là bằng đường IV, cung cấp
một sinh khả dụng cao hơn trong quá tải tuần hoàn. Lợi tiểu thường bắt đầu tác dụng
trong vòng 30-60 phút. Các guidelines khuyến cáo dùng liều IV bằng hoặc cao hơn liều
duy trì hằng ngày của bệnh nhân.1-5 Khuyến cáo ACEP về suy tim nêu rõ khuyến nghị
Level B: ―Điều trị bệnh nhân bị phù phổi mức độ trung bình đến nặng do suy tim cấp với
furosemide kết hợp với nitrate‖, và Level C rằng ―(1) đơn trị liệu với lợi tiểu tích cực
không ngăn ngừa được nhu cầu đặt nội khí quản so với liệu pháp nitrate đơn độc. (2) Lợi
tiểu nên được sử dụng một cách thận trọng, vì có khả năng liên quan đến việc làm suy
giảm chức năng thận, và mối liên quan giữa suy giảm chức năng thận với chỉ số nhập
viện và tử vong dài hạn đã được chứng minh.‖1

Một phần chính của điều trị là coi suy tim cấp là một hội chứng, chứ không phải là một
bệnh thực thể riêng biệt. Những bệnh nhân suy tim biểu hiện theo nhiều cách khác nhau
dựa trên tình trạng huyết động và sung huyết toàn thân so với sung huyết phổi. 1-5,8,9 Lợi
tiểu có thể có lợi ở những bệnh nhân bị quá tải thể tích mạn tính với diễn tiến xấu dần qua
vài tuần,1-5 nhưng bệnh nhân đó vào viện với tình trạng phù phổi tăng huyết áp là một
tình huống khác hoàn toàn.

Hòn ngọc lâm sàng #1: Trong phù phổi cấp với tăng huyết áp, nitroglycerin và
thông khí áp lực dương không xâm lấn nên là liệu pháp đầu tiên của bạn, trước khi
dùng thuốc lợi tiểu.
Hơn 50% bệnh nhân không bị quá tải thể tích thực sự trong phù phổi tăng huyết áp, với
dịch chủ yếu nằm trong hệ thống phổi.11-13 Các nghiên cứu cho thấy lượng dịch biến đổi
ít, nếu có bất kỳ thay đổi nào (thường < 2 pounds) từ trọng lượng khô ở những bệnh nhân
này, gợi ý tái phân bố thể tích, chứ không phải là quá tải.12,13 Bệnh này liên quan đến sự
chuyển dịch chất dịch từ tuần hoàn lách vào tuần hoàn phổi, dẫn đến phù phổi. Lợi tiẻu
như furosemide có thể làm giảm chức năng thất trái, làm giảm khả năng đổ đầy thất trái,
và tăng kháng trở mạch máu hệ thống một khi được chỉ định, thông qua hoạt hóa hệ
neurohormonal system.11-17 Điều này thực sự có thể làm giảm lưu lượng máu đến thận và
giảm GFR.14-17 Nếu bệnh nhân không thực sự bị quá tải thể tích, thì liệu pháp lợi tiểu có
thể gây hại, thay vì giúp đỡ cho bệnh nhân.
Có phải có một nhóm bệnh nhân nào đó sẽ được hưởng lợi từ thuốc lợi tiểu? Ở những
bệnh nhân bị quá tải thể tích tuần hoàn, bao gồm phù ngoại biên hoặc cổ trướng đã xảy ra
trong thời gian dài, thì nên dùng thuốc lợi tiểu.1-5 Ở những bệnh nhân phù phổi cấp tăng
huyết áp, bắt đầu bằng nitroglycerin và thông khí áp lực dương không xấm lấn, sẽ cải
thiện tình trạng hô hấp, giảm tiền tải và hậu tải (với nitroglycerin ở liều cao hơn).1,17-20
NIPPV làm giảm nhu cầu đặt nội khí quản (NNT 8) và tử vong (NNT 13).17-20

Hòn ngọc lâm sàng #2: Ở những bệnh nhân bị quá tải thể tích, bạn có nhiều cách để
lợi tiểu, và siêu lọc có thể cải thiện lợi tiểu ở những bệnh nhân đề kháng với lợi tiểu
đường tĩnh mạch.
Ở những bệnh nhân có huyết áp bình thường và quá tải thể tích, lợi tiểu nên được chỉ
định. Lợi tiểu tĩnh mạch có thời gian bán hủy ngắn và bạn có thể cần phải lặp lại
(furosemide có thể được lặp lại mỗi 4-6 giờ).1-5,8,9 Bắt đầu với liều tĩnh mạch tương
đương hoặc lớn hơn liều dùng hằng ngày, có thể bolus hoặc truyền (theo Guidelines
AHA/ACCF).2-4,8 Nếu lợi tiểu không đủ, có thể sử dụng liều cao hơn hoặc thêm thuốc lợi
tiểu thứ 2 (như thiazide).2-5 Việc bolus hay truyền liên tục lợi tiểu còn gây tranh cãi.
Thuốc lợi tiểu quai liều cao có thể cải thiện triệu chứng nhanh hơn nhưng cũng làm tăng
creatinine máu. Tuy nhiên, truyền tĩnh mạch liên tục so với từng đợt không có sự khác
biệt đáng kể về kết cục lâm sàng.21,22 Siêu lọc là một liệu pháp thay thế ở những bệnh
nhân đề kháng với lợi tiểu tĩnh mạch, tài liệu cho thấy nó làm giảm cân nặng và lượng
dịch tốt hơn, nhưng không thay đổi tỉ lệ tử vong.24-27

Huyền thoại #2: Cách an toàn nhất để sử dụng nitroglycerin IV là bắt đầu với liều
nhỏ và chuẩn độ từ từ để giảm các triệu chứng ở những bệnh nhân phù phổi.
Nitrates gây giãn mạch bằng cách hoạt hóa guanylyl cyclase trên nitrate-derived nitric
oxide, làm tăng hoạt động cGMP.28,29 Nitroglycerin làm giãn tĩnh mạch và động mạch,
làm giảm sức cản mạch máu phổi, áp lực đổ đầy 2 thất, và huyết áp động mạch hệ
thống.30,31 Các nitrates phổ biến nhất mà chúng tôi sử dụng là nitroglycerin và
nitroprusside. Nitroglycerin được sử dụng phổ biến hơn trong suy tim, cải thiện lưu lượng
máu mạch vành và giảm thiếu máu cơ tim, tương đối không có tác động đến hormon thần
kinh (neurohormones).7-9,28-33 Nitroprusside làm giảm lưu lượng máu mạch vành, tăng
thiếu máu cơ tim, và tăng hormon thần kinh (neurohormones).32,33

Lợi ích lớn nhất của nitroglycerin trong phù phổi cấp là cải thiện tiền tải và tái phân bố
dịch từ hệ thống phổi. AHA khuyến cáo sử dụng thuốc giãn mạch ngoài thuốc lợi tiểu ở
những bệnh nhân thất bại với liệu pháp lợi tiểu đơn độc, hoặc những bệnh nhân bị quá tải
thể tích nhưng không tụt huyết áp.2-5,8 ESC, European Society of Emergency Medicine và
Society of Academic Emergency Medicine khuyến nghị sử dụng nitroglycerin cho những
bệnh nhân có HATT > 100-110 mmHg.2-5,34,35 ACEP khuyến cáo ―chỉ định nitrate IV
cho những bệnh nhân suy tim cấp có triệu chứng và khó thở‖, khuyến cáo Level B.1 Có
vài dạng nitroglycerin (dưới lưỡi, IV, miếng dán, vv.). Bạn có thể bắt đầu với
nitroglycerin dưới lưỡi với viên 400 mcg. Liều IV cổ điển là bắt đầu với 10-20 mcg/ph,
tăng 10-20 mcg/ph cho đến khi triệu chứng cải thiện.1-5,8,20 Hãy nhớ rằng nitroglycerin
chống chỉ định trong tụt huyết áp, tắc nghẽn đường ra thất phải (LV outflow obstruction),
sử dụng thuốc ức chế phosphodiesterase gần đây, và các tình trạng tương tự suy tim cấp
mà giãn mạch không có lợi (COPD). Các tác dụng phụ như đau đầu (20% bệnh nhân) và
kháng nitrate có thể xảy ra.36-39

Hòn ngọc lâm sàng #3: Nitroglycerin IV là an toàn ở liều cao, bao gồm cả bolus hay
truyền liên tục, nó sẽ cải thiện triệu chứng một cách nhanh chóng.
Nitrates không làm giảm tỉ lệ tử vong, nhưng chúng cải thiện đáng kể triệu chứng và
huyết động.40-42 Nhiều nghiên cứu đã đánh giá liều nitrates cao hơn được cho qua đường
IV, bolus hoặc truyền liên tục.43-45 Một nghiên cứu từ năm 1998 gồm 110 bệnh nhân tìm
thấy liều bolus isosorbide-nitrate 3 mg IV mỗi 5 phút là an toàn và làm giảm phù phổi,
nhu cầu đặt nội khí quản, và tỉ lệ nhồi máu cơ tim, so với truyền liên tục 1 mg/h.20 Một
nghiên cứu năm 2000 đánh giá isosorbide-nitrate 4 mg IV mỗi 4 phút ở những bệnh nhân
phù phổi cho thấy giảm nhu cầu đặt nội khí quả và tỉ lệ tử vong, mặc dù chỉ có 40 bệnh
nhân.44 Nitroglycerin đã được sử dụng phổ biến hơn? Một nghiên cứu không ngẫu nhiên
năm 2007 bao gồm những bệnh nhân phù phổi kèm HATT > 160 mmHg cho thấy
nitroglycerin 2 mg IV mỗi 3 phút làm giảm nhu cầu đặt nội khí quản, nhu cầu thở
NIPPV, và tỉ lệ nhập ICU.43 Một nghiên cứu hồi cứu năm 2017 cho thấy nitroglycerin
bolus (500-2000 mcg mỗi 3-5 minutes so với truyền liên tục 20-35 mcg/ph và bolus kèm
truyền liên tục) có liên quan đến việc giảm nhu cầu nhập ICU.45 Thời gian nằm viện cũng
ngắn hơn, nhưng không có sự khác biệt về nhu cầu đặt nội khí quản.45 Vậy điều chính
yếu là gì? Nitroglycerin ở liều cao hơn có thể là an toàn, làm giảm tỉ lệ đặt nội khí quản
và nhập ICU. Tuy nhiên, có thể nó không giúp cải thiện tỉ lệ tử vong.

Huyền thoại #3: Morphine an toàn trong suy tim cấp và nên được chỉ định cho hầu
hết bệnh nhân suy tim cấp.
Nhiều người trong chúng ta đã được dạy về tầm quan trọng của morphin trong suy tim và
ACS, với những tác dụng đã được báo cáo của nó là giảm tiền tải và nhịp tim, giảm lo lâu
và giảm nhu cầu oxy cơ tim.46-50 Morphine có thể làm giảm hoạt động của hệ thống thần
kinh giao cảm và giảm hoạt động của hệ thống thần kinh trung ương. Theo các nghiên
cứu cũ, nó giảm giảm lo âu và giảm áp lực đổ đầy tim và động mạch. Những điều này
đến từ các thử nghiệm cũ, đã đánh giá trên 12 con chó, 12 bệnh nhân phù phổi cấp nhẹ,
và 12 bệnh nhân bị nhồi máu cơ tim (chúng ta chỉ nói là không có dữ liệu hỗ trợ mạnh
nhất).47-49 Một nghiên cứu năm 1994 cho thấy có giãn tĩnh mạch và động mạch ở chó (in
vitro), và nghiên cứu năm 2008 được thực hiện ở mèo đã tìm thấy sự giãn mạch máu phổi
tùy theo liều morphine.51 Một nghiên cứu năm 1979 được thực hiện ở những bệnh nhân
hậu phẫu bắc cầu mạch vành cho thấy 0.5 mg/kg IV làm giảm mạnh sức cản mạch máu
ngoại biên.52 Nhưng điều mà chúng ta tìm kiếm trong chủ đề này, hoặc suy tim là gì?

Các guidelines khác nhau liên quan đến morphin. ESC hỗ trợ sử dụng opioid trong suy
tim, với morphin 4-8 mg ở bệnh nhân phù phổi và lo lắng nặng; tuy nhiên, HFSA không
bao gồm morphin trong các khuyến cáo của mình từ năm 2010 và nên thận trọng khi sử
dụng.4,5,8,53 ACC/AHA 2013 không thảo luận về morphine.2

Hòn ngọc lâm sàng #4: Trong suy tim cấp, morphine có thể gây hại và không cải
thiện kết cục lâm sàng của bệnh nhân.
Ở những bệnh nhân suy tim cấp, các bằng chứng cho thấy morphine là có hại, vì nó có
thể gây ức chế cơ tim, giảm nhịp tim, giảm cung lượng tim và gây ức chế hô hấp.54-56
Điều này phụ thuộc vào liều dùng, với liều cao hơn làm giảm thể tích khí lưu thông và
tần số hô hấp.55,56 Một nghiên cứu tiền viện cho thấy những bệnh nhân được sử dụng
morphine và furosemide có nguy cơ diễn tiến nặng hơn, so với nhóm được điều trị theo
phác đồ nhưng không bao gồm morphine.14 Bốn nghiên cứu khác cho thấy tác hại của
morphine, được thảo luận sâu hơn trong bài review 2008 nhấn mạnh mối liên quan của
morphine và diễn tiến nặng.57-61 Một nghiên cứu từ ADHERE cho thấy sử dụng morphine
trong suy tim cấp mất bù có liên quan đến tăng nhu cầu thở máy, tăng thời gian nằm viện
và tỉ lệ nhập ICU, nguy cơ tử vong hiệu chỉnh cũng cao hơn.62 Một nghiên cứu hồi cứu
năm 2011 (2336 bệnh nhân) cho thấy morphine liên quan đến tỉ lệ tử vong cao hơn, tuy
nhiên theo phương pháp điểm xu hướng (propensity score matching), thì mối liên quan
này không đáng kể.63 Một nghiên cứu gồm 6516 bệnh nhân cho thấy tỷ lệ tử vong cao
hơn sau 30 ngày (20% so với 12,7%), nhưng tỷ lệ tử vong tại bệnh viện và thời gian nằm
viện không khác nhau.64

Hầu hết các tài liệu bao gồm các nghiên cứu quan sát với nhiều yếu tố gây nhiễu
(morphin có thể được dùng phổ biến hơn ở những bệnh nhân bị suy tim nặng). Xác định
xem morphin có thực sự liên quan đến tăng nhu cầu đặt nội khí quản hay không, so với
việc sử dụng nó như một thuốc an thần sau đặt nội khí quản, là rất khó xác định.65 Hãy
đối mặt với nó: nếu bạn muốn giảm tiền tải và hậu tải ở những bệnh nhân này, bạn có thể
sử dụng NIPPV và nitroglycerin, an toàn hơn và hiệu quả hơn.14,17,18

Huyền thoại #4: Hầu hết tất cả bệnh nhân suy tim cần nhập viện, vì công cụ phân
tầng nguy cơ mạng lại lợi ích rất nhỏ.
Như chúng ta đã biết, việc bố trí bệnh nhân là vấn đề quan trọng của cấp cứu. Ở những
bệnh nhân suy tim cấp, quyết định này rất phức tạp, vì suy tim cấp là một hội chứng
không đồng nhất với nhiều biểu hiện khác nhau. Các yếu tố khác bao gồm bệnh đồng
mắc, yếu tố xã hôi, giáo dục bệnh nhân và theo dõi.1-5,66,67 Bệnh nhân có thể không cải
thiện với liệu pháp ban đầu và cần một điều trị kéo dài hơn một chút, chẳng hạn như
trong một đơn vị quan sát. Tuy nhiên, không phải tất cả khoa cấp cứu đều có một đơn vị
quan sát, điều này càng khiến cho các quyết định bố trí bệnh nhân trở nên khó khăn.68,69

Những bệnh nhân suy tim cấp ở Mỹ thường được nhập viện (xấp xỉ 80%), mặc dù nhiều
bệnh nhân được xuất viện hơn ở Canada và Châu Âu.70-75 Câu hỏi quan trọng là liệu
những bệnh nhân được xuất viện từ cấp cứu có nguy cơ xảy ra biến cố cao hơn so với
những bệnh nhân nhập viện không. Tỉ lệ tử vong khác nhau rất lớn giữa các nghiên cứu
(4% sau 1 tháng, và lên đến 20% sau 1 năm).71-76 Một nghiên cứu cho thấy tỉ lệ kết cục
bất lợi cao hơn sau 30 ngày ở những bệnh nhân xuất viện trực tiếp từ cấp cứu, nhưng các
biến cố sau 90 ngày là tương tự nhau.72 Một nghiên cứu khác cho thất tỉ lệ tử vong tương
tự sau 7 ngày và 30 ngày ở những bệnh nhân xuất viện trực tiếp từ cấp cứu, mặc dù qua
thời điểm này, tỉ lệ biến cố xảy ra nhiều hơn ở nhóm bệnh nhân xuất viện..73 Tuy nhiên,
những nghiên cứu này có nhiều yếu tố gây nhiễu, và việc đánh giá chặt chẽ nghiên cứu
này cho thấy sự tuân thủ điều trị kém và theo dõi kém là những yếu tố dự báo chính cho
các biến cố xảy ra.2-5,67 Tỉ lệ suy tim cấp tái phát trong 30 ngày khoảng 20%-35%, và
hơn 75% trong số này phải nhập viện.74,77-81

Hòn ngọc lâm sàng #5: Công cụ phân tầng nguy cơ có thể hỗ trợ, những việc bố trí
vẫn là một thách thức. Những yếu tố nên cân nhắc khi quyết định bố trí bệnh nhân.
Chắc chắn, có một số công cụ phân tầng nguy cơ cho các tình trạng như viêm phổi và tắc
mạch phổi, nhưng suy tim thì sao? Mặc dù một số thang điểm đã được đánh giá để sử
dụng trong suy tim cấp, nhưng hầu hết các thang điểm này đã được đánh giá ở những
bệnh nhân nhập viện.82-90 Tuy nhiên, có 2 thang điểm đã được đánh giá cho những bệnh
nhân tại cấp cứu: the Ottawa Heart Failure Risk Scale (OHFRS), dựa trên 9 hoặc 10 biến
số lâm sàng, và the Emergency Heart Failure Mortality Risk Grade (EHMRG).83,91-93
OHFRS phân loại các biến cố là tử vong sau 30 ngày do mọi nguyên nhân hoặc một số
kết cục trong vòng 14 ngày từ khi vào cấp cứu (đặt nội khí quản, nhập ICU, nhồi máu cơ
tim, thủ thuật tim mạch lớn, hoặc nhập viện).91,92 Nghiên cứu gồm 559 bệnh nhân nhập
cấp cứu, sau đó được xác nhận và theo dõi. Điểm số 1, 2, và 3 là ngưỡng nhập viện cho
thấy độ nhạy tương ứng là 95.2%, 80.6%, và 64.5% cho các biến cố.91 Một nghiên cứu
hồi cứu năm 2017 với 1100 bệnh nhân cho thấy điểm số >2 có độ nhạy 91.8% cho biến
cố xảy ra, nhưng tăng tỉ lệ nhập viện.92 Nếu điểm số > 2 được sửd dụng làm tiêu chuẩn
nhập viện, thì tỉ lệ nhập viện sẽ giảm, nhưng độ nhạy với các biến cố xảy ra cũng xấp xỉ
giống nhau. The EHMRG đã cố gắng dự đoán tỉ lệ tử vong sau 7-day.93 Thang điểm này
không tính đến phân suất tống máu hoặc bệnh nhân bị ESRD. Những nghiên cứu về vấn
đề này đầy tính hứa hẹn. Như đã thảo luận, những thang điểm khác được lấy từ những
bệnh nhân nhập viện, chúng không xem xét các bệnh nhân được xuất viện và tính đến các
yếu số không có sẵn tại khoa cấp cứu.83-90

Những thang điểm này đầy tính hứa hẹn, những có vài yếu tố khác nên được xem xét.
Những bệnh nhân có huyết động không ổn định, biểu hiện thiếu máu trên ECG hoặc
biomarkers, hoặc những bệnh nhân cần sử dụng nitroglycerin IV hoặc hỗ trợ hô hấp thì
cần phải nhập viện (có thể vào ICU). Những bệnh nhân được xuất viện, nên có huyết áp
bình thường, natri máu bình thường, chức năng thận bình thường và độ bão hòa oxy >
92% ở không khí phòng.2-5,83 Những bệnh nhân ổn định, có cảm giác đã cải thiện, và có
khả năng theo dõi trong 7 ngày. Những yếu tố này, cùng với thang điểm OHFRS hay
EHMRG, có thể cho phép xuất viện an toàn.83,91-93

Key Points:
– Những bệnh nhân phù phổi tăng huyết áp cần nitroglycerin và NIPPV. Sử dụng lợi
tiểu trước những liệu pháp này có thể gây hại.

– Lợi tiểu có thể có lợi ở những bệnh nhân bị mất bù bán cấp và có quá tải thể tích
tuần hoàn.

– Bolus nitroglycerin là an toàn và có thể làm giảm nhu cầu nhập ICU. Nó có thể
không làm cải thiện tỉ lệ tử vong.

– Morphine có thể gây hại; bạn có những lựa chọn an toàn hơn để giảm tiền tải và hậu tải
(nitroglycerin và NIPPV).

– Việc bố trí bệnh nhân là một quyết định phức tạp, nhưng nên kết hợp với việc dánh
giá tình trạng huyết động, khả năng theo dõi, xét nghiệm /ECG, và công cụ phân
tầng nguy cơ có thể cho phép bệnh nhân xuất viện.
References/Further Reading:

1. Silvers SM, Howell JM, Kosowsky JM, et al. Clinical policy: critical issues in the
evaluation and management of adult patients presenting to the emergency
department with acute heart failure syndromes. Ann Emerg Med 2007;49:627–69.
2. Yancy CW, Jessup M, Bozkurt B, et al. 2013 ACCF/AHA guideline for the
management of heart failure: a report of the American college of cardiology
foundation/American heart association task force on practice guidelines. J Am
Coll Cardiol 2013;62:147–239.
3. Yancy CW, Jessup M, Bozkurt B, et al. 2017 ACC/AHA/HFSA Focused Update
of the 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure. JACC.
2017;70(6):776-803.
4. Hunt SA, Abraham WT, Chin MH, et al. ACC/AHA 2005 Guideline Update for
the Diagnosis and Management of Chronic Heart Failure in the Adult: a report of
the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on
Practice Guidelines (Writing Committee to Update the 2001 Guidelines for the
Evaluation and Management of Heart Failure): developed in collaboration with the
American College of Chest Physicians and the International Society for Heart and
Lung Transplantation: endorsed by the Heart Rhythm Society. 2005;112:e154–
e235.
5. McMurray JJ, Adamopoulos S, Anker SD, et al. ESC guidelines for the diagnosis
and treatment of acute and chronic heart failure 2012: the Task Force for the
Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2012 of the
European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the heart failure
association (HFA) of the ESC. Eur Heart J 2012;33:1787–847.
6. Collins S, Storrow AB, Kirk JD, et al. Beyond pulmonary edema: diagnostic, risk
stratification, and treatment challenges of acute heart failure management in the
Emergency department. Ann Emerg Med. 2008;51:45–57.
7. Cleland JG, Swedberg K, Follath F, et al.; Study Group on Diagnosis of the
Working Group on Heart Failure of the European Society of Cardiology. The
EuroHeart Failure Survey programme—a survey on the quality of care among
patients with heart failure in Europe. Part 1: patients characteristics and diagnosis.
Eur Heart J. 2003;24:442–63.
8. Jessup M, Abraham WT, Casey DE, et al. ACCF/AHA guidelines for the
diagnosis and management of heart failure in adults: a report of the American
College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on
Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2009;54:1343–82.
9. Sica DA. Pharmacotherapy in congestive heart failure: drug absorption in the
management of congestive heart failure: loop diuretics. Congest Heart Fail.
2003;9:287–92.
10. LopezB, Querejeta R, Gonzalez A, et al. Impact of treatment on myocardial lysis
oxidase expression and collagen cross-linking in patients with heart failure.
Hypertension. 2009;53:236–42.
11. Fallick C, Sobotka PA, Dunlap ME. Sympathetically mediated changes in
capacitance: redistribution of the venous reservoir as a cause of decompensation.
Circ Heart Fail 2011; 4: 669-75.
12. Zile MR, Bennett TD, St John Sutton M, et al. Transition from chronic
compensated to acute decompensated heart failure: pathophysiological insights
obtained from continuous monitoring of intracardiac pressures. 2008 Sep
30;118(14):1433-41.
13. Chaudhry SI, Wang Y, Concato J, Gill TM, Krumholz HM. Patterns of weight
change preceding hospitalization for heart failure. Circulation 2007;116:1549 –54.
14. Hoffman JR, Reynolds S. Comparison of nitroglycerin, morphine and furosemide
in treatment of presumed pre-hospital pulmonary edema. Chest 1987; 92: 586-93.
15. Francis GS, Siegel RM, Goldsmith SR, et al. Acute vasoconstrictor response to
intravenous furosemide in patients with chronic congestive heart failure. Ann Int
Med 1985; 103(1): 1-6.
16. Kraus PA, Lipman J, Becker PJ. Acute preload effects of furosemide. Chest.
1990; 98: 124-8.
17. Marik PE, Flemmer M. Narrative review: the management of acute
decompensated heart failure. J Intensive Care Med 2012; 27: 343-53.
18. Vital FMR, Saconato H, Ladeira MT, et al. Non-invasive positive pressure
ventilation (CPAP or bilevel NPPV) for cardiogenic pulmonary edema. Cochrane
Database of Systematic Reviews 2008, Issue 3. No.: CD005351. DOI:
10.1002/14651858.CD005351.pub2.
19. Bussmann W, Schupp D. Effect of sublingual nitroglycerin in emergency
treatment of severe pulmonary edema. Am J Card 1978; 41: 931-936.
20. Cotter G, Metzkor E, Kaluski E, et al. Randomised trial of high-dose isosorbide
dinitrate plus low-dose furosemide versus high-dose furosemide plus low-dose
isosorbide dinitrate in severe pulmonary oedema. Lancet 1998: 351: 389-93.
21. Wu MY, Chang NC, Su CL, et al. Loop diuretic strategies in patients with acute
decompensated heart failure: a meta-analysis of randomized controlled trials. J
Crit Care 2014; 29: 2-9.
22. Alqahtani F, Koulouridis I, Susantitaphong P, et al. A meta-analysis of continuous
vs intermittent infusion of loop diuretics in hospitalized patients. J Crit Care 2014;
29: 10-7.
23. Kahveci A, Tuğlular S. Kalp Yetmezliğinde İleri Ultrafiltrasyon Seçeneği. Klinik
Gelişim 2011; 24: 63-6.
24. Publication Committee for the VMAC Investigators (Vasodilatation in the
Management of Acute CHF). Intravenous nesiritide vs nitroglycerin for treatment
of decompensated congestive heart failure: a randomized controlled trial. JAMA
2002; 287: 1531-40.
25. Costanzo MR, Guglin ME, Saltzberg MT, et al. Ultrafiltration versus intravenous
diuretics for patients hospitalized for acute decompensated heart failure. J AmColl
Cardiol 2007; 49: 675-83.
26. Bart BA, Boyle A, Bank AJ, et al. Ultrafiltration versus usual care for hospitalized
patients with heart failure: the Relief for Acutely Fluid-Overloaded Patients With
Decompensated Congestive Heart Failure (RAPID-CHF) trial. J Am Coll Cardiol
2005; 46: 2043-6.
27. Barkoudah E, Kodali S, Okoroh J, et al. Meta-analysis of ultrafiltration versus
diuretics treatment option for overload volume reduction in patients with acute
decompensated heart failure. Arq Bras Cardiol. 2015; 104(5):417-425.
28. Ignarro LJ, Lippton H, Edwards JC, et al. Mechanism of vascular smooth muscle
relaxation by organic nitrates, nitrites, nitroprusside and nitric oxide: evidence for
the involvement of S-nitrosothiols as active intermediates. J Pharmacol Exp
Ther. 1981;218:739–749.
29. De Luca L, Fonarow GC, Adams KF, Jr, et al. Acute heart failure syndromes:
clinical scenarios and pathophysiologic targets for therapy. Heart Fail
Rev. 2007;12:97–104.
30. Colussi C, Scopece A, Vitale S, et al. P300/CBP associated factor regulates
nitroglycerin-dependent arterial relaxation by N(epsilon)- lysine acetylation of
contractile proteins. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2012;32:2435–2443.
31. Münzel T, Steven S, Daiber A. Organic nitrates: Update on mechanisms
underlying vasodilation, tolerance and endothelial dysfunction. Vascul
Pharmacol. 2014;63:105–113.
32. Vizzardi E, Bonadei I, Rovetta R, D’Aloia A. When should we use nitrates in
congestive heart failure? Cardiovasc Ther. 2013;31:27–31.
33. Alzahri MS, Rohra A, Peacock WF. Nitrates as a Treatment of Acute Heart
Failure. Cardiac Failure Review. 2016;2(1):51-55.
34. Viau DM, Sala-Mercado JA, Spranger MD, et al.The pathophysiology of
hypertensive acute heart failure. Heart 2015;101:1861–7.
35. Mebazaa A, Yilmaz MB, Levy P, et al. Recommendations on pre-hospital & early
hospital management of acute heart failure: a consensus paper from the Heart
Failure Association of the European Society of Cardiology, the European Society
of Emergency Medicine and the Society of Academic Emergency Medicine. Eur J
Heart Fail 2015;17:544–58.
36. IV nesiritide vs nitroglycerin for treatment of decompensated congestive heart
failure: a randomized controlled trial. JAMA. 2002;287:1531–1540. Publication
Committee for the VMAC Investigators (Vasodilatation in the Management of
Acute CHF).
37. Cohn JN, Tam SW, Anand IS, et al. Isosorbide dinitrate and hydralazine in a
fixed-dose combination produces further regression of left ventricular remodeling
in a welltreated black population with heart failure: results from A-HeFT. J Card
Fail. 2007;13:331–339.
38. Gogia H, Mehra A, Parikh S, et al. Prevention of tolerance to hemodynamic
effects of nitrates with concomitant use of hydralazine in patients with chronic
heart failure. J Am Coll Cardiol. 1995;26:1575–1580.
39. Packer M, Lee WH, Kessler PD, et al. Prevention and reversal of nitrate tolerance
in patients with congestive heart failure. N Engl J Med. 1987;317:799–804.
40. Ho EC, Parker JD, Austin PC, et al. Impact of nitrate use onsurvival in acute heart
failure: a propensity-matched analysis. J Am Heart Assoc 2016;5.
41. Gradman AH, Vekeman F, Eldar-Lissai A, et al. Is addition of vasodilators to loop
diuretics of value in the care of hospitalized acute heart failurepatients? Real-
world evidence from a retrospective analysis of a large United States hospital
database. J Card Fail 2014;20:853–63.
42. Alexander P, Alkhawam L, Curry J, et al. Lack of evidence for intravenous
vasodilators in ED patients with acute heart failure: a systematic review. Am J
Emerg Med 2015;33:133–41.
43. Levy P, Compton S, Welch R, et al. Treatmentof severe decompensated heart
failure with high-dose intravenous nitroglycerin:a feasibility and outcome
analysis. Ann Emerg Med 2007;50:144–52.
44. Sharon A, Shpirer I, Kaluski E, et al. High-dose intravenous isosorbide-dinitrate is
safer andbetter than Bi-PAP ventilation combined with conventional treatment for
severe pulmonary edema. J Am CollCardiol 2000;36:832–7.
45. Wilson SS, Kwiatkowski GM, Millis SR. Use of nitroglycerin by bolus prevents
intensive care unit admission in patients with acute hypertensive heart failure. Am
J Emerg Med. 2017 Jan;35(1):126-131.
46. Coons JC, McGraw M, Murali S. Pharmacotherapy for acute heart failure
syndrome. Am J Health Syst Pharm. 2011;658:21–35.
47. Vasko JS, HenneyRP, OldhamHN, Mechanisms of actionofmorphine in the
treatment of experimental pulmonary edema. J. Cardiol.1966;18:876-883.18
(1966) 876–883.
48. VismaraLA, Leamn DM, Zelis R. The effects of morphine on venous tone in
patients with acute pulmonary edema, Circulation 1976;54:335–337.
49. LeeG, DeMariaAN, AmsterdamEA, et al. Comparative effects of morphine,
meperidine and pentazocine on cardiocirculatory dynamics in patients with acute
myocardial infarction, Am. J. Med. 1976;60:949-955.
50. GreenbergS, McGowanC, XieJ, et al.Selective pulmonary and venoussmooth
muscle relaxation by furosemide: a comparison with morphine, J. Pharmacol. Exp.
Ther. 1994;270:1077–1085.
51. KayeAD, HooverJM, KayeAJ,et al.Morphine, opioids,and the feline pulmonary
vascular bed.Acta Anaesthesiol. Scand. 2008;52:931–937.
52. HsuHO, HickeyRF, ForbesMorphine decreases peripheral vascular resistance and
increases capacitance in man.Anesthesiology 1979;50:98–102.
53. Heart Failure Society of America. HFSA 2010 Comprehensive Heart
FailurePractice Guidelines. J Card Fail. 2010;16:e1–194.
54. RiggsTR, YanoY, VargishT, Morphine depression of myocardial function. Shock.
1986;19:31–38.
55. RadkeJB, OwenKP, SutterME, et al.The effects of opioids on the lung, Clin. Rev.
Allergy Immunol. 2014;46:54–64.
56. PattinsonOpioidsand the control of respiration.Br. J. Anaesth. 2008;100:747–758.
57. ChambersJA, BaggoleyPulmonary oedema—prehospital treatment. Caution with
morphine dosage.Med. J. Aust. 1992;157:326–328.
58. BeltrameJF, ZeitzCJ, UngerSA, R.J. Brennan, A. Hunt, J.L. Moran, et al., Nitrate
therapy is an alternative to furosemide/morphine therapy in the management of
acute cardiogenic pulmonary edema, J. Card. Fail. 1998;4:271–279.
59. SacchettiA, RamoskaE, MoakesME,et al. Effect of ED management on ICU use in
acute pulmonary edema, Am. J. Emerg. Med. 1999;17:571–574.
60. FiutowskiM, WaszyrowskiT, Krzeminska-PakulaM et al.Clinical presentation and
pharmacological therapy in patients with cardiogenic pulmonary oedema. Kardiol.
Pol. 2004;61:561–569 [discussion 70].
61. Sosnowski MA. Review article: lack of effect of opiates in the treatment of acute
cardiogenic pulmonary oedema.Emerg. Med. Australas. 2008;20:384–390.
62. Peacock WF, Hollander JE, Diercks DB, et al. Morphine and outcomes in acute
decompensated heart failure: an ADHERE Emerg Med J. 2008;25:205–9.
63. Iakobishvili Z, Cohen E, Garty M, et al.Use of intravenousmorphine for acute
decompensated heart failure in patients with and withoutacute coronary
syndromes, Acute Card. Care. 2011;13:76–80.
64. Miró Ò, Gil V, Martín-Sánchez FJ, et al. Morphine Use in the ED and Outcomes
of Patients With Acute Heart Failure: A Propensity Score-Matching Analysis
Based on the EAHFE Registry.2017 Oct;152(4):821-832.
65. Ellingsrud C, Agewall S. Morphine in the treatment of acute pulmonary oedema
— Why? International Journal of Cardiology 2016;202:870–873.
66. Bueno H. Acute heart failure in Spain: certainties and uncertainties. Emergencias
2015; 27:7–9.
67. Llorens P, manito Lorite N, manzano Espinosa L, et al. Consensus for improving
the care of patients with acute heart failure. Emergencias 2015; 27:245–266.
68. Storrow AB, Collins SP, Lyons MS, et al. Emergency department observation of
heart failure: preliminary analysis of safety and cost. Congest Heart Fail 2005;
11:68–72.
69. Schrager J, Wheatley M, Georgiopoulou V, et al. Favorable bed utilization and
readmission rates for emergency department observation unit heart failure patients.
Acad Emerg Med 2013;20:554–561.
70. Storrow AB, Jenkins CA, Self WH, et al. The burden of acute heart failure on US
emergency departments. JACC Heart Fail 2014; 2:269–277.
71. Ezekowitz JA, Bakal JA, Kaul P, et al. Acute heart failure in the emergency
department: short and long-term outcomes of elderly patients with heart failure.
Eur J Heart Fail 2008; 10:308–314.
72. Lee DS, Schull MJ, Alter DA, et al. Early deaths in patients with heart failure
discharged from the emergency department: a population-based analysis. Circ
Heart Fail 2010;3:228–235.
73. Brar S, McAlister FA, Youngson E, Rowe BH. Do outcomes for patients with
heart failure vary by emergency department volume? Circ Heart Fail
2013;6:1147–1154.
74. Llorens P, Escoda R, Miró O, et al. Characteristics and clinical course of patients
with acute heart failure and the therapeutic measures applied in Spanish
emergency departments: based on the EAHFE registry (epidemiology of acute
heart failure in emergency departments). Emergencias 2015; 27:11–22.
75. Blecker S, Ladapo JA, Doran KM, et al. Emergency department visits for heart
failure and subsequent hospitalization or observation unit admission. Am Heart J
2014; 168:901.
76. Miró O, Gil V, Herrero P, et al. ICA-SEMES Research Group. Multicentric
investigation of survival after Spanish emergency department discharge for acute
heart failure. Eur J Emerg Med. 2012; 19:153–160.
77. Rame JE, Sheffield MA, Dries DL, et al. Outcomes after emergency department
discharge with primary diagnosis of heart failure. Am Heart J 2001; 142:714–719.
78. Vashi AA, Fox JP, Carr BG, et al. Use of hospital-based acute care among patients
recently discharged from the hospital. JAMA 2013; 309:364–371.
79. Parenica J, Spinar J, Vitovec J, et al. Longterm survival following acute heart
failure: the Acute Heart Failure Database Main registry (AHEAD Main). Eur J
Intern Med 2013; 24:151–160.
80. Siirilä-Waris K, Lassus J, Melin J, et al. FINN-AKVA Study Group.
Characteristics, outcomes, and predictors of 1-year mortality in patients
hospitalized for acute heart failure. Eur Heart J 2006; 27:3011–3017.
81. Lassus J, Gayat E, Mueller C, et al. Incremental value of biomarkers to clinical
variables for mortality prediction in acutely decompensated heart failure: the
multinational observational cohort on acute heart failure (MOCA) study. Int J
Cardiol 2013; 168:2186–2194.
82. Fonarow GC, Adams KF Jr, Abraham WT, et al. Risk stratification for in-hospital
mortality in acutely decompensated heart failure: classification and regression tree
analysis. JAMA 2005; 293:572-80.
83. Miró Ò, Levy PD, Möckel M, et al. Disposition of emergency department patients
diagnosed with acute heart failure: an international emergency medicine
perspective. Eur J Emerg Med. 2017 Feb;24(1):2-12.
84. Lee DS, Austin PC, Rouleau JL, et al. Predicting mortality among patients
hospitalized for heart failure: derivation and validation of a clinical model. JAMA
2003; 290:2581–2587.
85. Martín-Sánchez FJ, Gil V, Llorens P, et al. Acute Heart Failure Working Group of
the Spanish Society of Emergency Medicine Investigation Group. Barthel Index-
Enhanced Feedback for Effective Cardiac Treatment (BI-EFFECT) Study:
contribution of the Barthel Index to the Heart Failure Risk Scoring System model
in elderly adults with acute heart failure in the emergency department. J Am
Geriatr Soc 2012; 60:493–498.
86. Salah K, Kok WE, Eurlings LW, et al. A novel discharge risk model for patients
hospitalized for acute decompensated heart failure incorporating N-terminal pro-
B-type natriuretic peptide levels: a European Collaboration on Acute
decompensated heart failure: ÉLAN-HF score. Heart 2014; 100:115–125.
87. Chin MH, Goldman L, Chin MH, et al. Correlates of major complications or death
in patients admitted to the hospital with congestive heart failure. Arch Intern Med
1996;156:1814–1820.
88. Auble TE, Hsieh M, Gardner W, et al. A prediction rule to identify low-risk
patients with heart failure. Acad Emerg Med 2005; 12:514–521.
89. Rohde LE, Goldraich L, Polanczyk CA, et al. A simple clinically based predictive
rule for heart failure in-hospital mortality. J Card Fail 2006; 12:587–593.
90. Peterson PN, Rumsfeld JS, Liang L, et al. A validated risk score for in-hospital
mortality in patients with heart failure from the American Heart Association get
with the guidelines program. Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2010; 3:25–32.
91. Stiell IG, Clement CM, Brison RJ, et al. A risk scoring system to identify
emergency department patients with heart failure at high risk for serious adverse
events. Acad Emerg Med.2013 Jan;20(1):17-26.
92. Stiell IG, Perry JJ, Clement CM, et al. Prospective and Explicit Clinical Validation
of the Ottawa Heart Failure Risk Scale, With and Without Use of Quantitative NT-
proBNP.Acad Emerg Med.2017 Mar;24(3):316-327.
93. Lee DS,Stitt A, Austin PC, et al. Prediction of heart failure mortality in emergent
care: a cohort study.Ann Intern Med. 2012 Jun 5;156(11):767-75, W-261, W-262.

Ths. BS. Phạm Hoàng Thiên

Group “Cập nhật Kiến thức Y khoa”