NHẮC LẠI SINH LÝ TIM

Chức năng tim

Cung cấp nhu cầu chuyển hóa cho mô qua
chức năng cung cấp máu
Nhận máu từ mô về tim

Điều kiện cần để thực hiện chức năng

•Cấu trúc và chức năng tim bình thường

•Máu về tim đủ
 CHỨC NĂNG TIM

Cung lượng tim (CO) = nhịp tim (HR) x lượng máu

tim bơm trong một nhát bóp (SV)
• Điều hòa nhịp

- Hệ thần kinh thực vật

- Hormon
• Điều hòa lượng máu
bơm trong một nhát
bóp:
- Tiền tải
- Tính co thắt
- Hậu tải
CƠ CHẾ THÍCH ỨNG CỦA TIM KHI TĂNG
TẢI TRỌNG

• Cơ chế Frank - Starling

• Phì đại thất trái

– Tăng khối lượng các yếu tố co thắt  lực co
thắt

• Tăng họat động giao cảm

– Tăng nhịp tim, tăng co thắt

• Tăng họat động của hệ R–A–A

 NGUYÊN NHÂN LÀM TĂNG SỐ LƯỢNG
VÀ CỞ LỚN CỦA TB CƠ TIM

Tiền tải:
Căng sợi cơ tim trong kỳ
tâm trương do tăng tiền tải
 Lực co thắt kỳ tâm thu
kế tiếp = Định luật Starling
NGUYÊN NHÂN LÀM TĂNG SỐ LƯỢNG
VÀ CỞ LỚN CỦA TB CƠ TIM
Hậu tải
Tăng chiều dài nhục tiết lúc tâm trương làm tăng sức
căng cơ trước khi co

- Lượng máu về tim tăng

- Nhục tiết bị căng sẽ tạo số cầu nối tối đa để phát

triển lực
- Chiều dài tối ưu của nhục tiết  2.2 m
Tính co thắt

Sự thay đổi tính co thắt làm thay đổi lực phát sinh
Cơ chế :
-  số cầu nối do tăng Ca ++
i
- catecholamines  Ca++i  co thắt
- Thuốc trợ tim  Ca++i  co thắt
 VÒNG ÁP SUẤT-THỂ TÍCH
• Là tương quan giữa áp suất và thể tích

• Thuận lợi để hiểu đáp ứng của thất trái khi thay
đổi tiền tải, hậu tải và co thắt

• Gồm 4 pha :
- Đổ đầy thất
- Co đồng thể tích
- Tim bơm máu (Co đẳng lực )
- Dãn đồng thể tích
 SUY TIM

ĐỊNH NGHĨA

Đây là tình trạng tim hoặc cơ tim suy yếu hay

do lưu lượng tim giảm không đảm bảo nhu cầu
cung cấp oxy và các chất dinh dưỡng cho cơ
thể mặc dù lượng máu về tim có thể bình
thường hoặc tăng
THUẬT NGỮ
Suy tim = Bất thường khu trú trong cơ tim làm
giảm chức năng tim

Suy tuần hòan = Bất cứ bất thường nào của hệ tuần

hòan làm tưới máu mô không đủ ( t/d giảm thể tích
máu, thay đổi trương lực mạch,rối lọan chức năng
tim)

Suy tim xung huyết : hội chứng do tụ máu phía

trước phần phải và trái của tim
 Không do mạch vành :
Tim bị quá tải kéo dài
Bệnh lý của tim
 Do mạch vành :
Hẹp, tắc, thắt
Theo mức độ suy :
Độ I : tim vẫn đáp ứng được nhu cầu cấp
máu,trừ nhu cầu tối đa (như trước khi
suy)
Độ II : khó thở khi lao động nhẹ
Độ III: khó thở khi tự phục vụ
Độ IV : tim không cấp được lượng máu
tối thiểu dù cơ thể hòan tòan nghỉ
Theo vị trí :
Suy tim trái
Suy tim phải
Suy tim tòan bộ
Về chuyển hóa :
Suy tim do giảm sản xuất năng lượng :
do thiếu oxy trong tế bào cơ tim
Suy tim do kém dự trữ năng lượng : rối
lọan cân bằng K+(mất,giảm),Na+(tích
động) trong tế bào cơ tim
Suy tim do không sử dụng được năng
lượng : do biến đổi cấu trúc actin-myosin
và ATP-ase ở trong tim
Về cơ chế sinh lý bệnh :
Suy tim do quá tải về thể tích
Suy tim do quá tải về áp lực
Suy tim do bệnh lý bản thân tim và mạch
Suy tim không do ĐM vành
Suy tim do bệnh lý ĐM vành
1- Tăng nhịp do phản xạ :
Px Marey : do giảm P ở xoang cảnh và quai
ĐMC
Px Bainbridge : do tăng P nhĩ P
Px Alam-Smirk : do thiếu oxy cơ tim kích thích
làm tim đập nhanh
Hậu quả : Thiếu máu, thiếu nuôi dưỡng, nợ oxy
tăng
máu về thất chưa đủ do tâm trương
ngắn, CLT giảm
Khó thở, đau ngực
2- Phì đại tim :
Mỗi sợi cơ tim to ra, thành tim dầy lên, tăng
khối lượng, dù số lượng tế bào cơ không
tăng
Hậu quả : lượng máu bơm ra tăng lên với
áp lực cao hơn mà không cần tăng nhịp
Hạn chế : phì đại quá giới hạn sinh lý sẽ
dẫn đến suy tim
3- Dãn tim :
sự dãn dài ra của sợi cơ tim ----tăng sức
chứa buồng tim ----tim co thắt mạnh hơn
Hậu quả : V máu trong thất tăng 2-3 lần
Hạn chế : Mỗi sợi cơ tim không được
dãn quá giới hạn cho phép ( chiều dài
nhục tiết khỏang 2,2 µ, dãn quá sợi cơ
tim bị biến dạng, giảm hoặc mất trương
lực )
 Giảm CLT và lưu lượng
 Tăng V máu do giữ nước và muối, giảm
GFR
 Giảm tốc độ máu chảy do sức co bóp
giảm, ứ trệ ở tĩnh mạch
 Thay đổi huyết áp : HA ĐM giảm, HA TM
tăng
 CƠ CHẾ BỆNH SINH
Rối lọan chức năng cơ học của tim là do rối
lọan tiền tải, hậu tải hoặc chức năng co thắt
của tim
1-RỐI LỌAN TIỀN TẢI
 tiền tải  tăng chiều dài nhục tiết hơn chiều dài
tối ưu  lực co thắt

 tiền tải  chiều dài nhục tiết dưới mức tối ưu 

  lực co thắt
QUAN TRỌNG : suy thất trái cần thể tích cuối tâm
trương cao hơn để hòan thành CLT bằng với thất trái
bình thường có thể tích cuối tâm trương ít hơn
2- RỐI LỌAN CO THẮT
Nguyên nhân :
Trong hầu hết suy tim tính co thắt của cơ tim giảm
(thiếu máu, giảm oxy máu, toan hóa máu, toxins,rối
lọan chuyển hóa... )
Ứ dịch trong cơ thể
 Kháng lực động mạch
3- RỐI LOẠN HẬU TẢI
Tăng hậu tải : làm tăng co bóp, nếu tăng quá chiều
dài tối ưu ------ giảm co bóp
CƠ CHẾ BỆNH SINH CỦA SUY CƠ TIM

Rối loạn cơ chất tạo năng lượng :

-Giảm sử dụng acid béo tự do
-Rối loạn chuyển hóa glucose do thiếu oxy,
thiếu vit B1
- Giảm hoạt tính của men adenyl cyclase---
giảm phân ly glycogen, giảm khả năng đưa
Ca++ vào tơ cơ
CƠ CHẾ BỆNH SINH CỦA SUY CƠ TIM

Rối loạn dự trữ năng lượng :

ATP bình thường , creatine phosphate giảm

Rối loạn sử dụng và biến đổi năng lượng

Giảm họat tính của men myosin ATPase, giảm vận
tốc phóng thích năng lượng cần cho cơ

Rối loạn hoạt động liên kết kích thích –co thắt
Giảm hoạt tính Ca++ ATPase làm giảm tập trung
Ca++ ở mạng lưới tương cơ
 SUY TIM TÂM THU
• Dãn thất, giảm co thắt thất (khu trú hoặc tòan

thể ), giảm phân suất bơm máu (< 45%)

• Thể tích cuối tâm trương thất trái (hay áp suất )

có thể tăng trong khi lượng máu bơm trong một

nhịp giảm (hoặc CLT)

SUY TIM TÂM TRƯƠNG
• Buồng thất có kích cở bình thường hay nhỏ
• Tính co thắt cơ tim bình thường hoặc tăng
động
• Phân suất tống máu bình thường (>50%)
hoặc quá mức bình thường
• Thất bị phì đại
• Đổ đầy thất chậm trong giai đoạn đầu của kỳ
trương tâm
 P cuối tâm trương của thất tăng
NGUYÊN NHÂN CỦA SUY BƠM TIM
I- BẤT THƯỜNG CƠ HỌC

1. Tăng tải trọng áp suất

– trung tâm (hẹp van ĐMC ...)
– ngoại biên (cao huyết áp )
2. Tăng tải trọng thể tích
–Trào ngược van
– Tăng thể tích máu
3. Đổ đầy thất bị nghẽn
– Hẹp van
– nghẽn màng tim
 II- TỔN THƯƠNG CƠ TIM
1. Nguyên phát
Bệnh cơ tim
Viêm cơ tim
Ngộ độc (t/d: alcohol)
Bất thường chuyển hóa (t/d: cường giáp )

2. Thứ phát
Thiếu oxy (t/d bệnh mạch vành )
Viêm (t/d tăng nhu cầu chuyển hóa )
Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính
 III. RỐI LOẠN NHỊP TIM

1. Rung thất và cuồng thất

2. Nhịp tim nhanh kịch phát

3. Nhịp tim rất chậm

SINH BỆNH LÝ
I. Cơ chế bệnh liên quan đến suy cơ tim
1. Tổn thương tế bào cơ tim   co thắt
 sức đàn
Hậu quả
Giảm sản xuất và tiêu dùng ATP
Thay đổi proteins co thắt
Quá trình phối hợp kích thích - co thắt chưa tốt
 số tế bào cơ tim
dãn cơ bị suy yếu, giảm sức đàn của cơ
suy yếu hệ giao cảm – thượng thận   số thụ
thể 1-adrenergic trên bề mặt cơ tim
 2. Thay đổi điều hòa thần kinh –thể dịch chức
năng tim

•Sinh lý : Hệ giao cảm   co thắt

 nhịp tim
 hoạt động của tế bào tạo nhịp
Cơ chế :   hoạt động giao cảm  cAMP 
Ca ++i   co thắt

  hoạt động giao cảm   ảnh hưởng

hệ phó giao cảm trên tim

•Sinh lý bệnh : Cơ chế điều hòa TK-TD bị thay
đổi và cơ chế bệnh lý thay thế
Suy tim mãn có đặc điểm là mất cân bằng của các cơ
chế thích ứng thể dịch thần kinh với hậu quả co mạch
và giữ muối và nước
Catecholamines : Nồng độ trong máu :
- norepinephrin – 2-3x cao hơn người bình thường
nghỉ ngơi
-  số thụ thể beta 1 – thụ thể adrenergic 
 độ nhạy cảm của cơ tim với catecholamines 
  co thắt
Hệ rennin – angiotensin – aldosterone
Suy tim  CO  tưới máu thận  kích thích
hệ RAA
 SINH BỆNH LÝ CỦA SUY TIM TÂM
TRƯƠNG

 Suy tim tâm thu = chức năng bơm của tim kém

 Suy tim tâm trương = chức năng đổ đầy thất

giảm, kháng lực trong đổ đầy thất
ĐỊNH NGHĨA
Suy tim tâm trương là quá trình sinh bệnh lý với đặc
điểm có các triệu chứng và dấu chứng của suy tim
xung huyết , gây ra do tăng kháng lực đổ đầy thất và
tăng áp suất tâm trương trong thất
NGUYÊN PHÁT
- không có dấu chứng và triệu chứng của rối loạn
chức năng tâm thu
- 40% bệnh nhân có suy tim
THỨ PHÁT
- Rối loạn chức năng tâm trương là hậu quả của rối
loạn chức năng tâm thu
 NGUYÊN NHÂN CHÍNH

1. Rối loạn cấu trúc độ cứng buồng tim thụ động

Trong cơ tim
– cơ tim bị xơ hóa , phì đại , thiếu máu cơ tim

Ngoài cơ tim – viêm bao cơ tim co thắt

2.Rối loạn chức năng   độ dãn buồng tim
(thiếu máu cơ tim, phì đại thất, cơ tim bị suy, chức
năng cơ tim không đồng bộ)
NGUYÊN NHÂN VÀ CƠ CHẾ

Thay đổi sinh lý trong dãn buồng thất do :

– co thất kéo dài
dãn thất không bị suy yếu
Thay đổi bệnh lý trong dãn buồng thất do :

quá trình làm suy yếu chức năng dãn

 Dãn muộn
 Dãn chưa đầy đủ
Hậu quả
- Đổ đầy thất lệ thuộc vào kỳ tâm trương và thu
nhĩ hơn người bình thường
Triệu chứng và dấu chứng :
Không chịu đựng được vận động = dấu hiệu
sớm của suy tim tâm trương
Giảm lưu lượng máu vào mạch vành kỳ tâm trương
Nguyên nhân và cơ chế làm tăng độ cứng của
thất
Sức đàn thất = đặc tính thụ động của thất
Nguồn của sức đàn : tế bào cơ tim và các mô tim
khác bị căng
  sức đàn gây ra những bất thường cấu trúc khu
trú trong cơ tim và trong mô ngòai cơ tim

Nguyên nhân trong cơ tim : xơ hóa cơ tim ,

phì đại thành thất,bệnh cơ tim gây chẹn

Nguyên nhân ngòai cơ tim : viêm bao cơ tim

gây chẹn
Tái cấu trúc tim để thích nghi

Tái cấu trúc bệnh lý

 TÁI CẤU TRÚC
1.Tăng số lượng và cở lớn của tế bào cơ tim = phì
đại
Do: -  tải trọng thể tích và/hoặc áp suất
(phì đại ra ngòai tâm hay hướng tâm)
- Kích thích tế bào cơ tim bởi các hormon
norepinephrine, angiotensine II
2. Tăng tỷ lệ % các tế bào không phải cơ tim
trong mô cơ tim gây ảnh hưởng trên cấu trúc và
chức năng
Tế bào nội bì – endothelins : khả năng phân bào
 kích thích tăng trưởng cơ trơn thành mạch, tế bào
tạo sợi
Tế bào tạo sợi -  sản xuất collagen
TRIỆU CHỨNG VÀ DẤU CHỨNG
CỦA SUY TIM
1.Phía trước suy tim :
Các triệu chứng là do tim giảm khả năng bơm đủ
máu ra ngọai biên từ tim trái hoặc từ tim phải lên
phổi
Suy tim trái :- yếu cơ, mệt, rối lọan tiêu hóa ,tiểu
ít ,khó thở
 Cơ chế chung : giảm tưới máu ở mô
Suy tim phải : - giảm tưới máu ở phổi  rối
lọan trao đổi khí

- giảm cung cấp máu đến tim trái

2. Phía sau suy tim :
– Các triệu chứng là do giảm khả năng tim nhận
máu từ ngọai biên và từ phổi

Suy tim trái :

– Tăng áp suất mao mạch phổi  khó thở
(dyspnea) và thở nhanh ( tachypnea), phù phổi
(suy tim trong suyển )  giảm oxy máu động
mạch và tăng CO2 máu ....
Suy tim phải :
– tăng áp suất trong tĩnh mạch hệ thống 
 phù ngọai biên , gan to , báng bụng
tiểu đêm ....
- xanh tím do dãn tĩnh mạch ,ứ máu
 NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ
Điều trị nguyên nhân
Giảm công của tim
Tăng sức co cơ tim (digitalis)
Làm giảm triệu chứng xung huyết: giảm ăn
muối, lợi tiểu
Giảm hậu tải: thuốc dãn động mạch
(Hydralazine)
thuốc dãn tĩnh mạch (nitrates)