BỆNH ÁN NGOẠI KHOA

Khoa Ngoại Thần Kinh

Nhóm 2- Lớp YK16A
 Hành chính
1. Họ và tên : Phan Thế Văn
2. Tuổi : 47 tuổi
3. Giới : Nam
4. Nghề nghiệp : Nông
5. Địa chỉ : Huyện Hòa Vang – TP Đà Nẵng
6. Ngày vào viện : 16h00 14/02/2021
7. Ngày làm bệnh án : 16h30 14/02/2021
 Bệnh sử
1. Lý do vào viện: Hôn mê sau tai nạn giao thông
2. Bệnh sử:
Cách nhập viện 1 giờ, bệnh nhân sau khi uống rượu đi bộ về nhà thì bị xe
máy tông từ phía sau tới trúng người bênh phải, bệnh nhân ngã về phía trái
và đập đầu xuống mặt đường nhựa. Sau chấn thương bệnh nhân bất tỉnh và
được người dân đưa đến Trung tâm Y tế huyện Hòa Vang bằng xe oto. Tại
đây, bệnh nhân được đánh giá GCS 8 điểm, được truyền 1 chai NaCl 0,9%
500ml rồi chuyển viện đến Bệnh viện Đà Nẵng.
 Ghi nhận tại cấp cứu:
 Bệnh nhân hôn mê, GCS 7 điểm, đồng tử (P) 5mm, (T) 2mm, PXAS (+)
 Da niêm mạc hồng, không phù, không xuất huyết dưới da, không tuần
hoàn bàng hệ
 Bệnh nhân tự thở với Oxy
 Không nôn ói, không rõ yếu liệt
 Sinh hiệu:
Mạch : 59 lần/ phút
Nhịp : 23 lần/phút
Huyết áp : 160/90 mmHg
Nhiệt độ : 370 C
 Sơ lượt về các cơ quan:
 Đầu – mặt – cổ: Vết thương ở vùng thái dương (T) kích thước khoảng 3cm, chảy ít
máu, phù nề.
Không ghi nhận chảy dịch, máu ở mũi, tai
Không có dấu kính râm, dấu batlle
 Ngực: Không có các vết thương mô mềm hay gãy xương, cân đối, di động tốt, phổi
trong, tim đều không âm thổi bất thường.
 Bụng: Vết bầm dọc phần hông lưng bên (P) kích thước khoảng 5x15 cm. 1 vết xây xát
kích thước khoảng 10x10cm ở mào chậu (T).
 Tứ chi: vết xây xát ở cẳng tay bên (T) và bàn tay (T) và bàn chân (T) kích thước
khoảng 1-2cm.
 Tiền sử
1. Bản thân
 Không mắc các bệnh lý nội khoa: ĐTĐ, THA,…
 Không tiền sử ngoại khoa
 Thói quen: Uống rượu 100 gam/ ngày trong 20 năm
Hút thuốc 30 gói.năm
2. Gia đình
 Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan
 Thăm khám hiện tại
1. Toàn thân:
 Bệnh nhân hôn mê, GCS 7 điểm, đồng tử (P) 5mm, (T) 2mm, PXAS (+)
 Da niêm mạc hồng, không phù, không xuất huyết dưới da, không tuần

hoàn bàng hệ
 Bệnh nhân tự thở với Oxy
 Không nôn ói, không rõ yếu liệt
 Vết thương ở vùng thái dương (T) kích thước khoảng 3cm, chảy ít máu,

phù nề.
 Không ghi nhận chảy dịch, máu ở mũi, tai
 Không có dấu kính râm, dấu batlle
 Vết xây xát ở cẳng tay bên (T) và bàn tay (T) và bàn chân (T) kích thước

khoảng 1-2cm.
 Sinh hiệu:
Mạch : 59 lần/ phút
Nhịp : 23 lần/phút
Huyết áp : 160/90 mmHg
Nhiệt độ : 37 0 C
a. Thần kinh
 Không nôn ói
 Tri giác: Glasgow 7đ ( E2V2M3)
 Không thăm khám được vận động, cảm giác, 12 đôi dây thần kinh sọ
 Phản xạ: Babinski (-), Hoffman (-)
 Rối loạn cơ tròn: chưa ghi nhận

b. Tuần hoàn
 Lồng ngực cân đối, không sẹo mổ cũ
 Mỏm tim đập gian sườn V đường trung đòn trái
 Nhịp tim đều rõ, chưa nghe âm bệnh lý
c. Hô hấp
 Tự thở bằng oxy qua mask
 Nhịp thở không đều
 Lồng ngực di động theo nhịp thở
 RRPN nghe rõ, không nghe rales

d. Tiêu hóa
 Vết bầm dọc phần hông lưng bên (P) #5x15 cm. 1 vết xây xát #10x10cm ở mào

chậu (T).
 Bụng mềm, không phản ứng
 Gan lách không sờ thấy
e. Tiết niệu
 Chưa ghi nhận tiểu không tự chủ
 Cầu bàng quang (-)
 Chạm thận (-), bập bềnh thận (-)

f. Cơ quan khác
 Chưa ghi nhận các bất thường
I. Cận lâm sàng
1. CTM
 RBC : 4.5 x 1012/L
 HGB : 120 g/L
 HCT : 35 %
 MCV : 75.5 fl
 MCH : 24.4 pg
 MCHC : 32.4 g/L
 PLT : 228 x109/L
 WBC : 22,3 x109/L
 Neu% : 88 %
 Mono%: 48 %
 Lympho% : 5.7 %
 Cận lâm sàng
1. 1. Công thức máu
 RBC : 4.5 x 1012/L
 HGB : 120 g/L
 HCT : 35 %
 MCV : 75.5 fl
 MCH : 24.4 pg
 MCHC : 32.4 g/L
 PLT : 228 x109/L
 WBC : 22,3 x109/L
 Neu% : 88 %
 Mono%: 48 %
 Lympho% : 5.7 %
1. 2. Sinh hóa máu
 Nồng độ rượu : 82 mg/ 100ml
 Ure : 3.2 mmol/L
 Creatinin : 88 mmol/L
 AST : 62 UI/L,
 ALT : 32 UI/L.
 Glucose : 6.6 mmol/L

1. 3. Xét nghiệm đông máu:

 PT: 12s, aPTT: 30.8s => bình thường.

1. 4. Ion đồ:
 Na+ : 138 mmol/L
 K+­ 3.6 mmol/L
:
 Cl‑ : 107 mmol/L
­
 Ca2+ : 2.2 mmol/L
5. CT sọ não không thuốc cản quang
 Tổn thương phần mềm vùng thái dương-đỉnh (T).
 Dập não thái dương (P).
 Khối choáng chỗ tăng tỷ trọng bám quanh vỏ não ở vùng thái dương P, hình lưỡi
liềm bề dày >10cm. Nghĩ nhiều đến tụ máu dưới màng cứng bán cầu não (P) kèm ít
máu tụ khoang dưới nhện.
 Xóa mờ sừng sau não não thất bên (P).
 Đường giữa lệch (T) >5cm
1. 6. X-quang ngực thẳng: không phát hiện bất thường.
2. 7. X-quang khung chậu thẳng : không phát hiện bất
thường.
3. 8. Siêu âm bụng: chưa ghi nhận tổn thương
 Tóm tắt – Biện luận – Chẩn đoán
1. Tóm tắt
Bệnh nhận nam 47 tuổi, vào viện vì hôn mê sau tai nạn giao thông. Qua
bệnh sử, thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng, em rút ra được các dấu
chứng và hội chứng sau:
a. Dấu chứng chấn thương sọ não
 Bệnh nhân ngã về phía trái và đập đầu xuống mặt đường nhựa. Sau chấn

thương bệnh nhân bất tỉnh, glassgow 7 - 8đ

 Vết thương ở thùy thái dương (T) #3cm
 Đồng tử (P) #5mm, (T) #2cm. PXAS (+)

 Khối choáng chỗ tăng tỷ trọng bám quanh vỏ não ở vùng thái dương P, hình
lưỡi liềm bề dày >10cm. Nghĩ nhiều đến tụ máu dưới màng cứng bán cầu
não (P) kèm ít máu tụ khoang dưới nhện.
b. Hội chứng Cushing
Tăng huyết áp: 160/90 mmHg
Nhịp tim chậm: 59 lần/phút
Rối loạn hô hấp: nhịp thở không đều 23 lần/phút
c. Hội chứng đáp ứng viêm toàn than
Nhịp thở: 23 lần/ phút
WBC: 22,3x109/L NEU: 88%
c. Các dấu chứng có giá trị khác
Lâm sàng
nhiều tổn thương ngoài da ở mào chậu bên (T), tay (T), chân (T), bầm máu ở hông
lưng (P).
Bụng: Vết bầm dọc phần hông lưng bên (P) kích thước khoảng 5x15 cm.
Babinski (-), Hoffman (-)
Tứ chi: vết xây xát ở cẳng tay bên (T) và bàn tay (T) và bàn chân (T) kích thước
khoảng 1-2cm.
 Cận lâm sàng
 Sinh hóa máu: Nồng độ rượu : 82mg/ 100ml
 CT-Scan sọ não: có hình ảnh máu tụ dưới màng cứng >10mm và hình ảnh dập
não ở vùng thái dương-đỉnh (P) đẩy đường giữa di lệch >5mm.
 X Quang khung chậu, Siêu âm bụng: chưa phát hiện bất thường
 CT sọ não không thuốc cản quang
 Tổn thương phần mềm vùng thái dương-đỉnh (T).
 Dập não thái dương (P).
 Khối choáng chỗ tăng tỷ trọng bám quanh vỏ não ở vùng thái dương P, hình
lưỡi liềm bề dày >10cm. Nghĩ nhiều đến tụ máu dưới màng cứng bán cầu
não (P) kèm ít máu tụ khoang dưới nhện.
 Xóa mờ sừng sau não não thất bên (P).
 Đường giữa lệch (T) >5cm
Chẩn đoán sơ bộ
 Bệnh chính: Chấn thương sọ não kín, tụ máu dưới màng

cứng cấp tính vùng thái dương đỉnh (P) giờ thứ 2
 Bệnh kèm: Vết thương phần mềm ở hông lưng (P), căng tay

bàn tay (T), bàn chân (T)

 Biến chứng: hôn mê độ III, tăng áp lực nội sọ
2. Biện luận
a. Bệnh chính
 Bệnh nhân nhập viện với tình trạng hôn mê GCS 7 điểm sau tai nạn giao

thông ngã về phía trái và đập đầu xuống mặt đường nhựa, đồng tử (P)
5mm, CT phát hiện tình trạng xuất huyết nội sọ nên em nghĩ đến khả năng
chấn thương sọ não ở bệnh nhân này.
 Thăm khám lâm sàng ghi nhận vết thương #3cm ở vùng thái dương trái,

chảy ít máu, phù nề. Không ghi nhận chảy dịch não tủy, thông thương giữa
các cấu trúc trong sọ với môi trường bên ngoài. Nên em loại trừ khả năng
chấn thương sọ não hở ở bệnh nhân.
 Trên CT ghi nhận một khối choáng chỗ tăng tỷ trọng bám quanh vỏ não ở

vùng thái dương P, hình lưỡi liềm phù hợp với hình ảnh lâm sàng của một
tình tràng xuất huyết dưới màng cứng, chẩn đoán xuất huyết dưới màng
cứng thái dương đỉnh bán cầu não P trên bệnh nhân này đã rõ.
b. Bệnh kèm:
 Bụng: Vết bầm dọc phần hông lưng bên (P) kích thước khoảng 5x15 cm. 1

vết xây xát kích thước khoảng 10x10cm ở mào chậu (T). Trên siêu âm chưa
ghi nhận bất thường nên nghĩ đến tổn thương phần mềm
 Tứ chi: vết xây xát ở cẳng tay bên (T) và bàn tay (T) và bàn chân (T) kích

thước khoảng 1-2cm. Chưa ghi nhận các dấu chứng bất thường hướng tới
khả năng gãy xương ở bệnh nhân này.
 Hội chứng đáp ứng viêm toàn thân: Bệnh nhân có xét nghiệm công thức

máu với tình trạng đáp ứng viêm toàn thân WBC 22.3x109/L NEU: 88% và
nhịp thở 23 lần/ phút tuy nhiên chưa dấu hiệu nghi ngờ của ổ nhiễm trùng
nên em nghĩ nhiều đến khả năng đáp ứng viêm toàn thân không đặc hiệu
tăng bạch cầu phản ứng sau chấn thương của bệnh nhân. Đề nghị làm CRP
hoặc ProCalcitonin để loại trừ.
c. Biến chứng:
 Hôn mê: Bệnh nhân có GCS 7 điểm sau chấn thương va chạm đầu, được

đánh giá mức độ hôn mê nặng độ III. Tuy nhiên bệnh nhân vào viện với
một tình trạng hôn mê kèm theo có uống rượu trước đó, cận lâm sàng ghi
nhận nồng độ rượu : 82mg/ 100ml có khả năng hôn mê do rượu. Tuy
nhiên tình trạng hôn mê xuất hiện sau chấn thương nên em vẫn nghĩ nhiều
đến khả năng hôn mê do chấn thương hơn là hôn mê rượu trên bệnh
nhân này
 Tăng áp lực nội sọ: bệnh nhân thăm khám lâm sàng ghi nhận tam chứng

cushing: Tăng huyết áp, nhịp tim chậm, rối loạn hô hấp. CT ghi nhận hình
ảnh khối choáng chỗ, đường giữa đẩy lệch >5mm, xóa mờ các rãnh não,
não thất nên em nghĩ đến một tình trạng phù não sau chấn thương gây
tăng áp lực nội sọ trên bệnh nhân này.
Chẩn đoán xác định
 Bệnh chính: Chấn thương sọ não kín, tụ máu dưới màng

cứng cấp tính vùng thái dương đỉnh (P) giờ thứ 2
 Bệnh kèm: Vết thương phần mềm ở hông lưng (P), căng tay

bàn tay (T), bàn chân (T)

 Biến chứng: hôn mê độ III, tăng áp lực nội sọ
 Điều trị
1. Mở sọ giải áp khẩn cấp:
Trường hợp bệnh nhân vào viện với một tình trạng chấn thương sọ não nặng
với GCS 7 điểm, đồng tử (P) giãn 5mm, khối máu tụ dưới màng cứng cấp tính
có kích thước lớn hơn 10mm và làm đường giữa di lệch hơn 5mm, ghi nhận
tình trạng tăng áp lực nội sọ nên bệnh nhân đủ điều kiện để chỉ định phẫu
thuật mở sọ giải áp cấp cứu cho bệnh nhân này
2. Thiết lập đường truyền tĩnh mạch
3. Kháng sinh dự phòng trước mổ
 Tiên lượng
1. Gần: Xấu
 Glasgow 7 điểm với tình trạng hôn mê độ III
 TMDMC nếu không điều trị kịp thời có thể diễn tiến tăng thêm lượng máu

tụ gây chèn ép nhu mô não, thoát vị não

 Tỉ lệ xuất huyết tái phát cao
  

1. Xa: dè dặt
 Khả năng để lại di chứng, tàn tật
 Thời gian hồi phục lâu, ảnh hưởng đến khả năng sinh hoạt