XƠ CỨNG CỘT BÊN TEO CƠ

(Amyotrophic Lateral Sclerosis)

Mục tiêu:
- Nắm được định nghĩa và đặc điểm thương tổn của bệnh
- Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng, tiêu chuẩn chẩn đoán
- Điều trị bệnh
I. ĐẠI CƯƠNG
Bệnh xơ cột bên teo cơ - bệnh Charcot (amyotrophic lateral sclerosis) được
Charcot mô tả lần đầu tiên vào năm 1869. Đây là một bệnh thoái hoá thần kinh,
tiến triển mạn tính với đặc điểm lâm sàng chủ yếu là: teo cơ, rung giật các sợi cơ
và kèm theo hội chứng bệnh lý bó tháp, do tổn thương các nơron vận động ngoại vi
kết hợp với tổn thương hệ tháp, không giảm hoặc mất cảm giác.
Tỷ lệ người mắc bệnh xơ cột bên teo cơ trên thế giới khoảng 0,4-1,76 / 100.000
dân. Bệnh gặp ở nam giới nhiều gấp 2 lần nữ giới, tuổi xuất hiện nhiều nhất ở
khoảng từ 40 - 59, tuy nhiên bệnh có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi.
II. NGUYÊN NHÂN, BỆNH SINH, TỔN THƯƠNG GIẢI PHẪU
1. Nguyên nhân
Nguyên nhân gây bệnh hiện nay vẫn chưa được xác định rõ. Ở nhiều bệnh nhân
vẫn không tìm ra được một căn nguyên ngoại sinh nào. Nhiều giả thuyết được đưa
ra nhưng vẫn chưa có giả thuyết nào được công nhận.
Di truyền: Có một số trường hợp có xuất hiện bệnh ở nhiều người trong gia
đình ở một hay nhiều thế hệ. Gần đây người ta tìm thấy sự đột biến gen mã hoá cho
men cu-zn superoxide dismutase trên những bệnh nhân xơ cứng cột bên teo cơ có
tính chất gia đình gây ứ đọng các gốc tự do như đồng, kẽm, superoxit, glutamat.
Hoặc sự bất thường của của gen mã hoá đơn vị dưới nhóm của protein sợi thần
kinh.
Miễn dịch: ở bệnh nhân ALS, có sự gia tăng paraprotein trong máu và rối loạn
quá trình miễn dịch. Ở một số bệnh nhân, xuất hiện sau những yếu tố ngoại sinh
như: nhiễm khuẩn, chấn thương, rối loạn chuyển hoá, nhiễm độc kim loại nặng…
trong các yếu tố trên, người ta lưu ý nhiều đến viêm não tủy do virut, có trường
hợp xơ cột bên teo cơ xuất hiện kèm theo hội chứng Parkinson sau viêm não.
 Nhiều trường hợp bệnh xuất hiện và tiến triển nặng dần sau chấn thương cột
sống, tủy sống, có thể gặp xơ cột bên teo cơ ở bệnh nhân bị mắc kết hợp các bệnh
khác của não tủy như: giang mai tủy sống, xơ não tuỷ rải rác, u tuỷ, rỗng tủy…
Còn có giả thuyết cho rằng đây là bệnh tự miễn dịch.
2. Bệnh sinh
Sinh lý bệnh của bệnh xơ cứng teo cơ bên (ALS). Một số cơ chế sinh lý
bệnh làm cơ sở cho sự thoái hóa thần kinh liên quan đến ALS, với bằng chứng
khoa học ủng hộ sự tương tác phức tạp giữa các con đường sinh hóa nội bào và rối
loạn chức năng ty thể. Kết quả cuối cùng trong sự nhiễu loạn của chuỗi vận chuyển
điện tử ty thể dẫn đến tạo ra các gốc oxy tự do, góp phần gây thoái hóa thần kinh.
Rối loạn chức năng ty thể dẫn đến giảm nồng độ ATP và tăng Ca2+ trong ty thể,
dẫn đến tăng sinh màng ty thể khử cực và giải phóng cytochrom c. Thứ hai, kết
hợp với việc kích hoạt caspase 9 và 3 (không được mô tả), dẫn đến cái chết do quá
trình tự hủy. Thêm vào đó là sự hình thành các tập hợp nội bào ảnh hưởng đến quá
trình xử lý tế bào liên quan đến các sợi thần kinh và vận chuyển sợi trục. Có liên
quan kích hoạt tế bào thần kinh đệm nhỏ tiết ra các cytokine tiền viêm, ví dụ:
interleukin-1 (IL-1), yếu tố hoại tử khối u-a (TNF-a) và interferon-g (IFN-c), làm
tổn thương thêm các dây thần kinh gần đó. IL-1: interleukin-1b; TNF-a: yếu tố
hoại tử khối u-a; IFN-c: interferon-c

3. Thương tổn giải phẫu bệnh

Khu trú của tổn thương ở bệnh xơ cột bên teo cơ là: thoái hoá các tế bào thần
kinh vận động nằm ở sừng trước tủy sống, đặc biệt là ở phình tủy cổ và thắt lưng,
các nhân dây thần kinh sọ não ở thân não: nhân dây XII, IX, X và nhân vận động
của dây V, tổn thương các đường dẫn truyền ở cột bên của tuỷ sống, đặc biệt là bó
tháp, có thể tổn thương ở các tế bào Betz nằm ở lớp thứ V và lớp thứ III của vỏ
não.
Đặc điểm của tổn thương là: phản ứng viêm và thoái hoá, các tế bào thần kinh
bị thoái hoá hoặc huỷ hoại được thay bằng tổ chức xơ, các sợi thần kinh bị thoái
hoá huỷ hoại bao myelin, các đường dẫn truyền thần kinh bị đứt đọan. Quanh các
mạch máu có thâm nhiễm nhẹ các tế bào viêm. Tiến triển của tổn thương có xu
hướng lan dần lên cao, bắt đầu thường từ phình tuỷ cổ lan dần lên hành não, cầu
não và vỏ não.
III. LÂM SÀNG
1. Hội chứng thần kinh ngoại biên
 - Teo cơ tuần tiến. Khi tổn thương xâm phạm hành tuỷ, teo cơ thường
khởi đầu ở ngọn chi trên và tiến triển đi lên. Teo cơ không mang tính chất ở rễ hay
dây nào. Thể hiện bại và teo cơ rõ nhất ở hai bàn tay, teo cơ đi đôi với giảm sức cơ,
teo cơ kiểu hội chứng Aranduchenne, bàn tay lõm, đốt I các ngón tay thường ở tư
thế duỗi. Teo cơ ở cẳng tay, cánh tay rõ. Ở chi dưới teo rõ các cơ ở trước cẳng
chân, teo các cơ ở sau cẳng chân và các cơ đùi muộn hơn. Ở giai đoạn nặng mới
thấy teo cơ ở các cơ cổ và ở mặt, các cơ hô hấp ít ảnh hưởng, những trường hợp
nặng, giai đoạn cuối mới có khó thở
- Giật bó cơ: thường thấy rõ ở lưỡi và cơ ở chi trên, bả vai. Rung các sợi cơ
và bó sợi cơ là triệu chứng thường xuyên có trong bệnh xơ cột bên teo cơ. Bệnh
nhân tự cảm thấy rung giật tự phát các sợi cơ hoặc rung giật cả những bó cơ rất
khó chịu, không thể tự kìm chế được. Khám bệnh nhân ta cũng nhìn thấy được các
bó sợi cơ rung giật. Rung giật cơ xuất hiện rõ hơn khi có các kích thích vào cơ như
khi gõ nhẹ vào cơ, khi duỗi cơ, khi kích thích lạnh. Cơ chế xuất hiện các rung giật
bó sợi cơ còn chưa được xác định rõ; có giả thuyết cho rằng do tăng tính nhạy cảm
với acetylcholin của các đơn vị vận động của cơ chứ không phải do các noron vận
động ở tuỷ sống bị kích thích, khi người ta phong bế dẫn truyền của các dây thần
kinh vận động vẫn không mất rung giật cơ.
- Không có rối loạn cảm giác khách quan
- Có thể gặp chuột rút ở giai đoạn khởi bệnh hoặc trước đó
- Không có rối loạn cơ tròn
2. Hội chứng tháp
- Tăng phản xạ gân xương rõ và có phản xạ bệnh lý bó tháp rõ rệt. Đây là đặc
điểm đặc trưng của bệnh xơ cột bên teo cơ, phản xạ gân xương tăng và có phản xạ
bệnh lý bó tháp rõ ngay ở khu vực teo cơ, tưởng chừng như là một bệnh thần kinh
ngoại vi đơn thuần, chỉ đến khi liệt nặng và teo cơ quá nặng thì mới giảm dần và
mất phản xạ gân xương. Có thể giải thích biểu hiện tăng phản xạ gân xương bằng
sự mất ức chế cung phản xạ do tổn thương hệ tháp trong khi cung phản xạ gân
xương chưa bị tổn thương nặng nề, khi đến cung phản xạ này cũng bị tổn thương
nặng mới có biểu hiện giảm và mất phản xạ gân xương.
- Phản xạ bệnh lý bó tháp biểu hiện rõ các phản xạ như: Babinski ở chi dưới,
Hoffmann ở chi trên. Có thể thấy các phản xạ tự động ở miệng như phản xạ gan
tay - cằm, phản xạ nút, phản xạ vòi, hoặc biểu hiện co thắt cơ vòng miệng khi cười,
khi khóc như trong hội chứng liệt giả hành não. Phản xạ dạ bụng bình thường
- Có thể thấy tăng trương lực cơ hoặc co cứng ở hai chi dưới trong giai đoạn
đầu của bệnh đôi khi có biểu hiện rung giật xương bánh chè, rung giật bàn chân.
 - Hội chứng hành não hoặc hội chứng liệt giả hành não: Có thể bệnh khởi phát
bằng hội chứng hành não, nhưng đa số trường hợp hội chứng hành não xuất hiện ở
giai đoạn muộn của bệnh. Biểu hiện bằng tổn thương dây IX, X, bệnh nhân thay
đổi giọng, nói ngọng, nuốt nghẹn, sặc, màn hầu sa thấp, lưỡi teo nhăn nhúm như
chiếc lá héo, vận động lưỡi rất hạn chế không thè dài lưỡi ra ngoài được, vì vậy
nhai và nuốt vô cùng khó khăn, những âm cần vận động lưỡi bệnh nhân nói rất khó
khăn, giọng nói đơn điệu và ở mức độ nặng bệnh nhân không phát âm được. hàm
dưới trễ xuống, miệng không ngậm kín được, nước dãi luôn chảy ra và khi nhai rơi
cả cơm ra ngoài. Khi tổn thương lên nhân dây vận động dây V ở cầu não thì xuất
hiện teo các cơ nhai và giảm sức nhai.
- Ở giai đoạn cuối của bệnh có biểu hiện khó thở do yếu các cơ hô hấp (cơ
ngực, cơ liên sườn và cơ hoành), nhịp tim chậm, có thể ngất và ngừng thở, ngừng
tim do tổn thương nhân dây thực vật của dây X. Nếu tổn thương ở đường dẫn
truyền trên nhân cả hai bên (bó gối) xuất hiện hội chứng liệt giả hành não, biểu
hiện bệnh lý tương tự hội chứng hành não nhưng nếu chưa tổn thương các nhân
dây thần kinh sọ não nặng thì chưa có biểu hiện teo cơ lưỡi và chưa mất phản xạ
vén màn hầu.
3. Các thể lâm sàng
 Thể điển hình: Khởi đầu bằng yếu và teo cơ bàn tay, cắng tay một bên và
nhanh chóng lan sang bên kia. Teo cơ lan dần đến cánh tay, vai, lưỡi, cổ, hầu họng
và hai chi dưới. Tăng phản xạ gân xương tứ chi. Babinski thường ngay giai đoạn
đầu
 Teo cơ tiến triển: Nam gặp nhiều hơn nữ, khoảng 50% trường hợp có teo cơ
đối xứng nhóm cơ bàn tay, cẳng tay. Ngọn chi thường nhiều hơn gốc chi. Hay gặp
thể lâm sàng này là các thể mạn tính có tính chất gia đình: phản xạ gân xương mất
hoặc giảm không tìm thấy các dấu hiệu của bó tháp. Thường có xu hướng tiến triển
chậm hơn các thể khác
 Liệt hành não tiến triển: biểu hiện đầu tiên là yếu các cơ do nhân vận động ở
phần thấp thân não chi phối: cơ hàm, mặt, lưỡi, hầu họng. Yếu các cơ dẫn đến khó
phát âm. Tiếp sau là nói không rõ và nói khó. Mất phản xạ đầu họng, rối loạn nhai
nuốt làm thức ăn không được nghiền kỹ còn đọng lại giữa hàm và răng, cơ hầu
họng yếu không đưa được thức ăn xuống thực quản nên dịch hay mẫu thức ăn dễ
rơi vào thanh quản hay lên mũi. Giật cơ và teo một phần cơ lưỡi thường là biểu
hiện sớm. thường đi kèm triệu chứng giả hành não. Tiến triển bệnh tăng dần, liệt
cơ hô hấp, khó nuốt hoàn toàn, thường tử vong sau 2-3 năm. Thường sau vài tháng
các triệu chứng khác của ALS xuất hiện , hiếm khi thấy các triệu chứng hành não
đơn độc
  Thể xơ cứng cột bên tiên phát: khởi bệnh ở tuổi 50-60. Khởi phát thường
cứng ở 1 chân và dần lan sang chân còn lại, thay đổi dáng đi do cứng nhiều hơn là
liệt. Sau vài năm ngón tay cử động chậm, cẳng tay co cứng, giọng nói thay đổi.
Không có rối loạn cảm giác. Lâm sàng thấy cơ lực chân còn tốt, chủ yếu là tình
trạng co cứng. Chẩn đoán dựa vào tiến triển trên 3 năm, không có biểu hiện của tổn
thương tế bào vận động ngoại vi.
IV. CẬN LÂM SÀNG
- Dịch não tuỷ: bình thường, có khi có tăng nhẹ albumin
- Creatinine kinase huyết thanh tăng nhẹ nếu có yếu và teo cơ tuần tiến
- Điện cơ khẳng định tổn thương ngoại biên lan toả. Bản ghi nghèo vận động,
co giật sợi cơ, tốc độ dẫn truyền thần kinh bình thường hoặc giảm nhẹ
- MRI sọ não: có teo nhẹ vùng vỏ vận động (thuỳ trán) do thoái hoá bó vận
động. Chụp MRI có thể thấy tăng tín hiệu ở tuỷ sống và thân não (hình ảnh
T2).
- Sinh thiết cơ: Sinh thiết cơ có hình ảnh teo các sợi cơ giống như teo cơ do
các bệnh thần kinh ngoại vi khác, với biểu hiện: teo, thoái hoá các sợi cơ trong một
bó cơ các sợi cơ đều bị thoái hoá, không xen kẽ sợi cơ bình thường, nhưng có bó
cơ không bị thoái hoá xen kẽ lẫn bó cơ bị thoái hoá. Không có rối loạn đáng kể cấu
trúc của sợi cơ, không xen lẫn các tổ chức xơ và mỡ vào các cơ
V. CHẨN ĐOÁN
1. Chẩn đoán xác định: Chẩn đoán xác định bệnh xơ cột bên teo cơ chủ yếu
dựa vào bảng lâm sàng:
- Hội chứng tổn thương thần kinh ngoại biên :yếu và teo cơ, rung giật các bó
sợi, rút cơ
- Hội chứng bó tháp
- Có dầu hiệu tổn thương hành tuỷ và giả hành tuỷ
- Không có rồi loạn cơ tròn và không có rối loạn cảm giác
Tiêu chuẩn chẩn đoán: sự phối hợp của 3 hội chứng cơ bản trên là một điều kiện
cần thiết để chẩn đoán xơ cứng cột bên teo cơ
- Có thể là xơ cứng cột bên teo cơ nếu chỉ có triệu chứng lâm sàng ở một
phần: hoặc chi trên, hoặc chi dưới, hoặc hành não.
- Nhiều khả năng là xơ cứng cột bên teo cơ nếu tổn thương 2 phần
- Chắc chắn nếu tổn thương cả 3 phần
2. Chẩn đoán phân biệt
- Viêm đốt sống cổ hoặc thoát vị đĩa đệm: thường có đau cổ vai, hạn chế vận
động cổ, có rối loạn cảm giác
 - Teo cơ tuỷ tiến triển có thể nhầm với bệnh lí thần kinh cơ Charcot marie
Tooth (teo cơ mặt ngoài cẳng chân). Phân biệt dựa vào không có tiền sử gia đình,
không có rối loạn cảm giác và kết quả điện cơ
- Liệt hành não tiến triển: chẩn đoán phân biệt với nhược cơ, thể liệt hành tuỷ
co thắt cần phân biệt hội chứng giả hành tuỷ trong bệnh lỗ khuyết não
- Bệnh thần kinh vận động đơn thuần với sự nghẽn dẫn truyền: phân biệt dựa
vào điện cơ và tốc độ dẫn truyền.
VI. ĐIỀU TRỊ
Việc điều trị còn khó khăn, có thể dùng corticoid từng đợt, điều trị triệu chứng
là chính. Có thể dùng Imuno - globulin. Các biện pháp điều trị hiện này tập trung
điều trị triệu chứng:
- Phục hồi chức năng
- Các thuốc chống co rút và co cứng
- Phòng bội nhiễm phổi bằng kháng sinh phổ rộng
- Đặt thông dạ dạ nuôi dưỡng khi có rối loạn chức năng nuốt
- Có nhiều trường hợp phải mở khí quản
Bệnh tiến triển nặng dần, khoảng 50% tử vong sau 3 năm, sau 6 năm tử vong
khoảng 90%.