BỆNH PARKINSON

A. Mục tiêu
1. Nêu sinh lí bệnh và nguyên nhân gây bệnh Parkinson
2. Chẩn doán bệnh Parkinson
3. Điều trị bệnh Parkinson

B. Nội dung

1. Dich tễ học

Căn bệnh này được một thầy thuốc người nước Anh sống ở Luân Đôn tên là James
Parkinson (1755 -1824) mô tả lần đầu tiên vào năm 1817. Ông gọi các triệu chứng run
chân tay, cứng, vận động khó khăn của bệnh nhân là bệnh liệt rung (Shaking palsy).
Parkinson thuộc nhóm bệnh thoái hóa di truyền thần kinh. Tỷ lệ mắc bệnh Parkinson dao
động trong khoảng từ 1 đến 2 ‰ và tỷ lệ mới mắc hàng năm là 0,045 đến 0,19 ‰. Bệnh
thường khởi phát vào tuổi 60 với xu hướng tăng dần theo lứa tuổi cho tới tuổi 80 và cũng
giảm đi sau tuổi 80. Bệnh ít thấy xẩy ra ở người dưới 40 tuổi; đặc biệt bệnh khởi phát
trước 30 tuổi. Tỷ lệ có yếu tố gia đình ước khoảng 5% .

2. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh

2.1.Nguyên nhân của bệnh Parkinson còn chưa được xác định. Có nhiều giả thuyết khác
nhau về nguyên nhân bệnh Parkinson.
+ Giả thiết về quá trình lão hoá: Cơ sở của giả thiết này xuất phát từ việc thấy bệnh
Parkinson chỉ xảy ra chủ yếu ở người trên 60 tuổi.
+ Di truyền: Theo Duvoisin ( 1986) 10% người mắc bệnh Parkinson có tiền sử gia đình.
Gần đây Leroy (1997) đã phân lập được một gen nằm trên nhiễm sắc số 4 chịu trách
nhiệm mã hoá một loại protein là synuclein, là thành phần chính của thể vùi Lewy đặc
trưng cho bệnh Parkinson. Trong những năm trở lại đây một số gen bị đột biến liên quan
đến bệnh Parkinson đã lần lượt được phân lập .

1
+ Môi trường: Một số độc tố của môi trường có thể liên quan đến bệnh Parkinson như
chất MPTP (1 - methyl - 4 - phenyl - 1,2,3,4,6 - tetra hydropyridin) có trong ma túy tổng
hợp và gần đây chất diệt côn trùng Rotenol được coi là có thể gây ra hội chứng Parkinson.
+ Sự chết của các tế bào thần kinh tiết dopamin: Do hiện tượng tự miễn với sự xuất hiện
của kháng thể kháng tế bào thần kinh của liềm đen.
2.2. Cơ chế bệnh sinh
Các tổn thương trong bệnh Parkinson chủ yếu là ở hệ thống dopamin của đường
liềm đen - thể vân. Trong bệnh Parkinson hầu hết các hệ thống tiết dopamin ở não đều bị
tổn thương nhưng ở mức độ khác nhau, phần đặc của liềm đen gồm các tế bào thần kinh
tiết dopamin tiếp nối chủ yếu với thể vân bị tổn thương đến 70-80%, trong khi các tế bào
thần kinh tiết dopamin ở gian não bị ảnh hưởng 40-50%.
Ngay trong phần đặc của liềm đen tổn thương cũng không đồng nhất, vùng đuôi và
vùng bụng bên của liềm đen thường bị nặng hơn cả; ngoài các tế bào ở gian não gian não
một phần các tế bào thần kinh thuộc hệ tiết dopamin của võng mạc đặc biệt là vùng điểm
vàng cũng bị tổn thương. Tuy nhiên các tế bào thần kinh tiết dopamin ở quanh cống, dưới
đồi, tuỷ sống lại không thấy bị tác động.
Gần đây nhiều công trình nghiên cứu cho thấy trong bệnh Parkinson còn có tổn
thương của các tế bào thần kinh không thuộc hệ tiết dopamin như tế bào thần kinh tiết
serotonin của nhân đan, tế bào tiết cholin của các nhân nền Meynert và nhân cuống- cầu.
Chính sự đa dạng tổn thương của các tế bào thần kinh không thuộc hệ tiết dopamin đã tạo
nên các thể lâm sàng khác nhau của bệnh Parkinson. Ví dụ: Bệnh nhân bị tổn thương nặng
các tế bào tiết cholin thì rối loạn nhận thức sẽ nổi trội còn nếu tổn thương nhiều tế bào tiết
serotonin thì triệu chứng trầm cảm sẽ nổi trội. Một đặc điểm nữa của tổn thương giải phẫu
trong bệnh Parkinson là sự xuất hiện của các thể vùi Lewy, được coi là đặc trưng của
bệnh nhưng không phải là đặc hiệu. Thể Lewy là các thể vùi trong tế bào thần kinh dạng
tròn ưa acid với một lõi có quầng nhạt bao quanh. Một số tác giả cho rằng một loại
protein trước khớp thần kinh là alpha synuclein khi biến đổi sẽ lắng đọng trong bào tương
tế bào ở liềm đen là thành phần chính của thể Lewy. Thể Lewy thường nằm trong các tế

2
bào thần kinh sống sót trong khu vực tế bào thần kinh bị thoái hoá, đôi khi còn thấy thể
Lewy ở một số vùng khác của não kể cả vỏ não.

Hình 1: Con đường sinh tổng hợp dopamin

3. Đặc điểm lâm sàng bệnh Parkinson

3.1. Các rối loạn vận động

Gồm bốn triệu chứng chính là run khi nghỉ, tăng trương lực cơ, giảm vận động và
tư thế không ổn định.
Run khi nghỉ Run là triệu chứng thường gặp, xuất hiện sớm, đây là những động tác bất
thường không hữu ý, xâm phạm chủ yếu ngọn chi có khi run cả ở môi, lưỡi. Đó là một
run chậm, tần số vào khoảng 4-8 Hz.
- Run thường khu trú ở một bên cơ thể trong những năm đầu của bệnh về sau có thể run
cả hai bên.
- Run khi nghỉ ngơi, mất đi khi bệnh nhân làm động tác hữu ý, hoặc khi ngủ. Run tăng lên
khi bệnh nhân mệt mỏi, xúc động hoặc tập trung suy nghĩ, xảy ra chủ yếu ở ngọn chi nhất
là bàn tay.
- Một số trường hợp ít gặp bệnh nhân run cả khi vận động hoặc không run.
Tăng trương lực
Là một trong những triệu chứng quan trọng nhất của bệnh Parkinson, trương lực
cơ tăng quá mức hay gặp ở các cơ chống đối với trọng lực do đó khi đứng bệnh nhân cố
gắng giữ mình ở một tư thế vững nhất. Đó là tư thế nửa gấp, đầu nghiêng, lưng gù, đầu
gối hơi gập. Tăng trương lực cơ có tính chất tạo hình, trong suốt quá trình căng cơ thụ

3
động hoặc vận động một khớp, người khám luôn cảm nhận thấy có một lực đề kháng
tương đương.
Khi được để tay vào vị trí mới người bệnh có xu hướng giữ nguyên và tay kém
đung đưa. Miêu tả đặc tính này người ta dùng hình tượng “cứng kiểu ống chì” để phân
biệt với cứng “chun giãn” của tăng trương lực do tổn thương bó tháp. Một đặc điểm nữa
của tăng trương lực cơ ở bệnh nhân Parkinson là khi làm các động tác thụ động duỗi cẳng
tay hoặc cẳng chân bệnh nhân, thày thuốc cảm nhận thấy hiện tượng duỗi xảy ra từng nấc
chứ không liên tục. Đây chính là dấu hiệu “bánh xe - răng cưa” hay gặp ở bệnh nhân
Parkinson.
Giảm vận động: Giảm động tác là mất các động tác tự động sơ cấp và giao thoa với
các hoạt động tự phát. Bệnh nhân khó đứng lên khi đang ngồi ghế, khi bắt đầu bước
thường khó khăn, bước chân ngắn, rối loạn động tác vung tay giữ thăng bằng khi đi, khó
giữ thăng bằng khi dừng lại. Giảm động tác gây rối loạn dáng đi và thăng bằng do vậy
người già bị bệnh Parkinson hay bị ngã hơn người trẻ. Vẻ mặt bất động như người mang
mặt nạ là một triệu chứng thường gặp. Vận động của mắt vẫn tốt, nhất là nhìn xuống
nhưng chớp mắt giảm. Giảm động tác cũng làm cho chữ viết của bệnh nhân ngày càng
nhỏ tới mức không đọc được, ở người già, đây có thể là một triệu chứng sớm gợi ý bệnh
Parkinson.
Tư thế không ổn định

Khoảng 36% người già bị bệnh Parkinson có rối loạn về dáng đi ngay từ khi khởi phát.
Điều này khác với bệnh Parkinson ở người trẻ, rối loạn này thường xuất hiện muộn. Các
rối loạn thường gặp là dáng còng, đầu và thân cúi gấp ra trước, tay và chân gấp. Bước
ngắn, giảm các động tác phối hợp giữa thân và hai chân. Bệnh nhân thường khó khi bắt
đầu bước, bước đi không chắc chắn có xu hướng bước giật lùi hoặc ngược lại bước nhanh
dần. Đôi khi đang đi bệnh nhân dừng lại đột ngột, không thể bước lên được gây hiện
tượng dậm chân tại chỗ. Khi đi có sự giảm nhanh về cả tốc độ lẫn khoảng cách của bước
chân.

3.2. Các rối loạn không vận động

4
Trầm cảm
Là triệu chứng hay gặp ở bệnh nhân Parkinson, tỷ lệ trầm cảm ở bệnh nhân
Parkinson khoảng 30 đến 40%. Trầm cảm có thể xuất hiện từ giai đoạn sớm của bệnh nên
thường dễ bị bỏ qua, bệnh nhân có thể giảm ham muốn tình dục, u buồn, bi quan và
không quan tâm đến mọi việc diễn ra xung quanh.
Các rối loạn khác
- Suy giảm nhận thức
- Đau các cơ ở gốc chi và chi dưới do tăng trương lực cơ.
- Rối loạn về ngữ điệu nói: Đó là tình trạng rối loạn vận ngôn do giảm động tác, lời nói
thường đơn điệu, nghẹt tiếng, mất ngữ điệu và nói nhanh dần.
- Rối loạn về khớp thường thấy ở người già bị bệnh Parkinson. Chủ yếu ở các khớp bàn
tay và gây những biến dạng, hạn chế động tác.
4. Xét nghiệm cận lâm sàng
Chụp cắt lớp vi tính não

Có thể phát hiện tình trạng teo não, vôi hoá ở não nhưng không có giá trị
quyết định đối với bệnh Parkinson. Điêu quan trọng là qua kỹ thuật chẩn đoán
hình ảnh này có thể xác định các bệnh lý mạch máu não phổ biến như nhồi máu
não, chẩy máu não, nhồi máu ổ khuyết .

Chụp cộng hưởng từ não

Phương pháp này có thể cho thấy teo phần đặc của liểm đen đôì vối bệnh
Parkinson; còn trong teo nhiều hệ sẽ thây chủ yếu teo ở thân não.

Các xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh chức năng

-Chụp cắt lớp phát điện tử dương (PET) với F-dopa: giúp nghiên cứu tình trạng của
các tế bào thần kinh dopamin - lực ở liềm đen.
-Chụp cắt lớp vi tính phát photon đơn (SPECT) với chất iodin 123 - 2 bêta
carbomethoxy 3 bêta - (4 - iodophenyl) tropane cho thấy có sự giảm hấp thu ở
nhân cùi hơn nhân đuôi.

5
Xét nghiệm di truyền học tìm gen gây bệnh
Trắc nghiệm tâm lý

5. Chẩn đoán bệnh Parkinson.

5.1. Chẩn đoán xác định
- Chẩn đoán xác định bệnh Parkinson: theo ngân hàng não bệnh Parkinson của liên hiệp
Anh (United Kingdom Parkinson's Disease Brain Bank =UKPDSBB) và gồm các bước
sau:
+ Bước 1: Chẩn đoán hội chứng Parkinson:
- Giảm động và có ít nhất một trong các dấu hiệu sau:
- Cứng cơ.
- Run khi nghỉ 4-6 Hz.
- Mất ổn định tư thế không phải do tổn thương tiền đình, tiểu não, cảm giác sâu hoặc thị
giác.
+ Bước 2: Không có các triệu chứng loại trừ bệnh Parkinson sau:
- Tiền sử tai biến mạch não tái phát, tiến triển đột ngột.
- Tiền sử chấn thương sọ nhiều lần.
- Tiền sử viêm não.
- Có các cơn quay mắt.
- Điều trị thuốc an thần kinh.
- Tiền sử gia đình đã có nhiều người bị Hc. Parkinson (chỉ tiêu tương đối).
- Bệnh có lúc thuyên giảm kéo dài.
- Sau 3 năm tiến triển, các triệu chứng vẫn cố định ở một bên.
- Liệt trên nhân chức năng nhìn.
- Hội chứng tiểu não.
- Rối loạn thần kinh tự quản sớm và nặng nề.
- Sa sút tâm thần sớm kèm các rối loạn trí nhớ ngôn ngữ và trí nhớ hành động.
- Có dấu hiệu Babinski
- Có hình ảnh u não hoặc thuỷ thũng não lưu thông trên phim CT.
6
- Điều trị levodopa không kết quả (không kể trường hợp kém hấp thu thuốc).
- Tiếp xúc với MPTP.
+ Bước 3: Các chỉ tiêu thuận lợi cho chẩn đoán bệnh Parkinson.
- Khởi đầu ở một bên cơ thể.
- Có run khi nghỉ.
- Tiến triển tăng dần.
- Đáp ứng tốt (>70%) với levodopa ở bên bị tổn thương ban đầu.
- Có các cử động múa giật rõ do dùng levodopa.
- Nhạy cảm với điều trị levodopa ít nhất trong 4 năm.
- Thời gian tiến triển trên 9 năm.
5.2. Chẩn đoán giai đoạn bệnh
Theo Hoehn và Yahr , bệnh Parkinson chia làm 5 giai đoạn
- Giai đoạn I: Các triệu chứng xuất hiện ở nửa người, gồm các triệu chứng
chính như run, cứng cơ hoặc thiểu động.
- Giai đoạn II: Các triệu chứng giai đoạn I xuất hiện ở hai bên cơ thể, có thể
kèm theo nói khó, t thế thay đổi và dáng đi bất thường.
- Giai đoạn III: Các triệu chứng của bệnh ở hai bên cơ thể tiến triển nặng nề hơn, kèm
theo rối loạn thăng bằng nhưng bệnh nhân vẫn còn khả năng tự phục vụ.
- Giai đoạn IV: Bệnh nhân không còn khả năng sống độc lập.
- Giai đoạn V: Bệnh nhân không còn khả năng tự ra khỏi giường, hoặc phải lệ thuộc vào
xe lăn.
5.3. Chẩn đoán phân biệt
a.Hội chứng Parkinson sau viêm não

Đối với các viêm não virus, chủ yếu là viêm não Nhật Bản, cũng ít gặp hội
chứng Parkinson. Mặt khác hội chứng Parkinson sau viêm não Nhật Bản cũng
thường thoái triển nhanh sau điều trị.
b. Tràn dịch não với áp lực trong sọ bình thườn g

Biểu hiện lâm sàng có thể giống bệnh cảnh Parkinson đặc biệt là triệu chứng
7
 bất an về dáng bộ và tư thế của bệnh nhân, thậm chí đôi khi cũng thấy cả vận
động chậm chạp. Nhưng ở các trường hợp đó lại không thấy có các triệu chứng
như tư thế cứng đờ, run khi nghỉ, động tác xen nhau lần lượt thiếu tính nhịp
nhàng, khởi động chậm chạp. Mặt khác có thể thấy sa sút tâm trí, đái dầm.
c. Run vô căn lành tính, gia đình
Run vô căn Run trong bệnh Parkinson
- Tần số từ 4- 12Hz -Tần số từ 3- 5Hz
- Run tư thế và run khi vận động -Run khi nghỉ
- Không song hành với cứng, chậm vận - Song hành cùng cứng, chậm vận động
động tư thế không ổn định tư thế không ổn định
- Triệu chứng giảm khi dùng rượu -Triệu chứng không giảm khi dùng rượu

d. Bệnh thể lewy lan tỏa thường xảy ra ở các bênh nhân 60-80 tuổi các dấu hiệu lâm
sàng kết hợp với hội chứng hành vi thần kinh sa sút trí tuệ tiến triển nhanh, có ảo giác và
các đặc trưng vận động khác của bệnh Parkinson. Đáp ứng với Levodopa không hoàn
toàn nhưng vô cùng nhạy cảm với các tác dụng phụ của thuốc chống Parkingson và thuốc
an thần.

f.Hội chứng Parkinson do thuổc

Các loại thuốc đối kháng thụ thể dopamin, chống loạn thần như Rezecpin,
phenothiazin, butyrophenon. Vì nguyên nhân do các thuốc an thần kinh có thể
chiếm tỷ lệ 7- 9% các trường hợp hội chứng Parkinson.
g. Một số bệnh thoái hóa thần kinh khác
Liệt trên nhân tiến triển (bệnh Steele -Richardson - Olszewski), thoái hoá
thê vân- liềm đen, teo nhiều hệ ,thoái hoá gan-não (bệnh Wilson)
6. Điều trị Parkinson.

6.1. Các thuốc điều trị bênh Parkinson: có 5 nhóm thuốc chính:
- Nhóm1- Kháng acetylcholine. Đây là nhóm thuốc cổ điển nhất, gồm có:
Trihexyphenidil (artan; Trihex, cyclodol….),benztropin, Ethopropazine
8
 + Tác dụng: kháng khả năng vận chuyễn Ach của các neuron liên hợp ở thể vân.
Thuốc có tác dụng nhiều trên triệu chứng run và co cứng ít có tác dụng trên triệu chứng
bất động.
+ Tác dụng phụ: như táo bón, khô miệng, ứ niệu, nhìn mờ (do liệt điều tiết), giảm
trí nhớ, và khả năng tập trung tư tưởng, ảo giác, lú lẫn.
- Nhóm Amantadine
Nguyên thuỷ là thuốc kháng virus. Tác dụng điều trị Parkinson được phát hiện một
cách tình cờ. Có thể nó có vai trò trong sự tổng hợp và giải phóng dopamin.

+ Tác dụng: tác động lên triệu chứng bất động, co cứng cơ và run
+ Tác dụng phụ: phù nề, ban tím hình lưới trên da (livedo reticularis) ở 2 chân, rối
loạn tâm thần như các thuốc kháng achetylcholin.
- Nhóm Levodopa
Là nhóm quan trọng và cơ bản nhất. Nó là tiền chất trực tiếp của dopamin, nó được
chuyển hoá thành dopamin bởi men aminoaxit thơm decarboxylase.
+ Tác dụng: Levodopa là thuốc kháng Parkinson hữu hiệu nhất. Thuốc có tác dụng
lên tất cả các triệu chứng tương đương nhau.
+ Tác dụng phụ: quan trọng nhất là buồn nôn. Tác dụng phụ này được khắc phục
bằng cách tăng thành phần ức chế decarboxylase trong phối hợp với levodopa và
uống thuốc vào bữa ăn. Nếu không có tác dụng thì điều tri trước bằng domperidol- một
đồng vận TCT dopamin tác dụng ngoại vi.
+ Điều trị lâu dài với liều cao có thể gây 3 biến chứng: Tình trạng phụ thuộc liều,
loạn động, các rối loạn tâm thần (đăc biệt là ảo giác và lú lẫn) chính vì những tác
dụng phụ trên mà khoảng thời gian dùng thuốc an toàn có giới hạn.
- Nhóm đồng vận trực tiếp của dopamin
Các đồng vận này chia làm 2 loại:
+ Có nguồn gốc Ergot : Bromocriptine (Parlodel, Oral), Pergolide (Permax, Oral),
Cabergoline (Oral), Lisuride (Oral)
+ Không có Ergot: Apomorphine (Apokyn, Subcutaneous), Pramipexole (Mirapex,
Oral), Ropinirole (Requip, Oral), Rotigotine (NeuPro, Transdermal Patch)
9
 - Nhóm IMAO (ức chế chọn lọc Monoamin oxydase-)
+ Trong đó nhóm quan trọng là Selegline (Deprenyl), đây là thuốc chẹn chuyển
hoá dopamin trung ương, có tác dụng cải thiện đáp ứng của bệnh nhân với Levodopa
đặc biệt trong các trường hợp phụ thuộc liều mức độ vừa và nhẹ. Selegline giúp trì
hoãn sử dụng Levodopa trong các trường hợp Parkinson sớm và chưa được điều trị.
6.2. Các phương pháp điều trị khác

Thủ thuật rạch cầu nhạt giúp ích cho triệu chứng bất động, cứng đờ, và run ở đối bên.

Thủ thuật rạch đồi thị giúp cải thiện triệu chứng run đối bên, và có thể cả triệu chứng
cứng đơ.

Kích thích não sâu (DBS): cấy điện cực và máy kích thích lâu dài vào cơ thể, tác động
như thể tạo ra các sang thương có thể đảo ngược được. Lợi điểm là tổn thương mô tối
thiểu; bất lợi là đắt tiền, mất thời gian lập trình điều chỉnh, nguy cơ trục trặc máy móc,
nguy cơ nhiễm trùng. Hiệu quả về lâu dài chưa được biết.

C. Tài liệu tham khảo

1. Nguyễn Chương. Bệnh Parkinson. Trong: Một số bệnh thoái hoá và di truyền hệ
thần kinh 2006. Nhà xuất bản Y học Hà Nội. Tr. 67- 97.

2. Bộ môn thần kinh. Sổ tay lâm sàng thần kinh sau Đại học. Nhà xuất bản Đại học
Quốc gia TP.HCM. 2013.

3. The National Collaborating Centre for Chronic Conditions. PARKINSON’S

DISEASE. National clinical guideline for diagnosis and management in primary
and secondary care. 2006

4. Emre M . Clinical features, pathophysiology and treatment of dementia associated

with Parkinson’s disease. In: Handbook of Clinical Neurology, Vol. 83 (3rd
series)-2007 Parkinson’s disease and related disorders, Part I. Editors: W.C. Koller,
E. Melamed. Elsevier B.V. pp. 401- 421.

10
5. Falvo MJ, Rohrbaugh JW, Alexander T(2018), “Effects of Parkinson disease and
antiparkinson medication on central adaptations to repetitive grasping”, Life
Sci. 2018 Mar 8.

6. Insha Zahoor, Amrina Shafi, and Ehtishamul Haq. Chapter 7: Pharmacological

Treatment of Parkinson’s Disease. Stoker TB, Greenland JC, editors. Brisbane
(AU): Codon Publications; 2018 Dec 21.

11