ĐỘNG KINH

BS. Nguyễn Hải Hà

 Mục tiêu

1. Trình bày được cơ chế sinh lý bệnh của ĐK

2. Nêu đầy đủ các đặc điểm lâm sàng và cận
lâm sàng của ĐK
3. Vận dụng được các đặc điểm dịch tễ, LS, CLS
để chẩn đoán ĐK
4. Trình bày được các phương pháp điều trị ĐK
 Khái niệm
 Cơn co giật kiểu ĐK:
• do HĐ bất thường quá mức hay đồng bộ của nơron vỏ não
• XH đột ngột, thời gian ngắn, tính định hình, tính lặp lại

 Động kinh là 1 RL đặc trưng bởi khuynh hướng lâu

dài xuất hiện cơn co giật kiểu ĐK.

 Định nghĩa ĐK theo ILAE 2014 là 1 bệnh lý khi:

• Ít nhất 2 cơn co giật tự phát cách nhau >24 giờ
• 1 cơn co giật tự phát và nguy cơ xuất hiện cơn tiếp theo
≥60% trong 10 năm tới
- có tổn thương cấu trúc đã lâu trên hình ảnh học có
khả năng gây cơn ĐK
- hoạt động dạng ĐK trên EEG
• Chẩn đoán HC động kinh
 Phân loại cơn động kinh 1981

Cơn ĐK cục bộ (local seizures)

Cơn cục bộ đơn giản (ý thức không bị rối loạn): với triệu
chứng VĐ, cảm giác, thực vật, tâm thần
Cơn cục bộ phức tạp (ý thức bị rối loạn trong cơn): bắt
đầu cơn cục bộ sau đó mất ý thức, hay mất ý thức ngay từ đầu
Cơn cục bộ toàn thể thứ phát
Cơn ĐK toàn thể (generalized seizures)
Cơn vắng ý thức (Absence seizures)
Cơn giật cơ (myoclonic seizures)
Cơn co cứng (tonic seizures)
Cơn co giật (clonic seizures)
Cơn co cứng – co giật (tonic – clonic seizures)
Cơn mất trương lực (atonic seizures)
Các cơn không phân loại được: HC West, HC Lennox-
Gastaut.
 Phân loại cơn động kinh của ILAE 2017
Khởi phát cục bộ Khởi phát toàn thể Không rõ khởi phát

Còn Suy giảm

ý
Vận động Vận động
thức ý thức
Co cứng- co giật Co cứng - co giật
Co cứng Cơn co thắt
Khởi phát vận động Co giật
Cơn VĐ tự động Giật cơ Không vận động
Cơn mất trương lực Giật cơ- co cứng- co giật Cơn ngưng hành vi
Cơn co giật Giật cơ- mất trương lực
Cơn co thắt Mất trương lực
Cơn tăng vận động Cơn co thắt
Cơn giật cơ
Cơn co cứng Không VĐ (cơn vắng)
Khởi phát không VĐ Điển hình
Cơn TK tự chủ Không điển hình Cơn không
Cơn ngưng hành vi Giật cơ phân loại
Cơn nhận thức Giật cơ mí mắt
Cơn cảm xúc
Cơn giác quan

Cục bộ chuyển thành

co cứng- co giật 2 bên
 Sinh lý bệnh

Cơ chế nội và ngoại bào

Nơron trong ổ ĐK khởi động khử cực màng với biên độ
lớn → khử cực kịch phát kéo dài tới mức bệnh lý.

Cơ chế về sự mất cân bằng giữa 2 kích thích và ức chế

• NMDA → hoạt hóa acid amin kích thích. Bình thường ức
chế hoạt động này
• Trong cơn ĐK → suy giảm hệ thống ức chế.
• GABA → chất dẫn truyền TK ức chế → duy trì cân bằng với
sự kích thích
• Quá trình cân bằng này xáo trộn → cơn ĐK

Cơ chế về gen
Hiện nay đã phân lập gen mã hóa cho các dạng ĐK
 Nguyên nhân
 Tổn thương cấu trúc não
 Bẩm sinh: loạn sản vỏ não, xơ cứng củ
 Mắc phải: đột quỵ, chấn thương, nhiễm trùng
 Gen: trước đây gọi là vô căn: ĐK vắng ý thức trẻ em,
ĐK vắng ý thức thiếu niên, ĐK giật cơ thiếu niên
 Nhiễm trùng: HIV, ấu trùng sán lợn, sốt rét,
Toxoplasma, lao
 Chuyển hóa: HC thiếu chất vận chuyển glucose, HC
thiếu creatine, bệnh ti thể.
 Miễn dịch: viêm não Rasmussen, viêm não tự miễn do
kháng thể kháng thụ thể NMDA.
 Không rõ: trước đây gọi là căn nguyên ẩn
 Các cơn khởi phát cục bộ

Cơn cục bộ còn ý thức # cơn cục bộ đơn giản

(1981): tỉnh táo, còn ý thức trong cơn.

Cơn cục bộ suy giảm ý thức # cơn cục bộ

phức tạp (1981). Trong cơn, không biết cơn ĐK
đang xảy ra, lú lẫn, VĐ tự động: chép miệng, đi
qua đi lại, xoay đầu, xoa tay…
 Các cơn khởi phát cục bộ VĐ
• Cơn mất trương lực
• Cơn co cứng
• Cơn co giật → liên tục, đều thành nhịp
• Cơn giật cơ → ngắn, không đều
• Cơn co thắt
• Cơn VĐ tăng động: đạp xe, giãy mạnh
• Cơn VĐ tự động: cử động có tổ chức hoặc không, lặp đi
lặp lại, không mục đích: kích động, chớp mắt, đạp xe,
ưỡn hông, chạy, đi bộ
• Cơn Bravais Jackson: Co cứng ngón bàn tay, lan
lên cánh tay, mặt, chi dưới cùng bên → co giật
xuất hiện trên cùng khu vực trên, ý thức tỉnh táo,
có thể chuyển thành cơn co cứng-co giật 2 bên
mất ý thức hay liệt Todd nửa người sau cơn.
 Các cơn khởi phát cục bộ không VĐ
• Cơn ngưng hành vi
• Cơn thần kinh tự chủ
• Cơn nhận thức
• Cơn cục bộ cảm xúc
• Cơn cục bộ giác quan

Cơn khởi phát cục bộ chuyển thành co cứng-co

giật 2 bên # cơn cục bộ toàn thể hóa thứ phát (1981)
 Các cơn khởi phát toàn thể VĐ

Cơn co cứng-co giật: 3 giai đoạn

- Co cứng (10-20 giây): co cứng cơ hầu họng gây ra tiếng

kêu ngắn, mất ý thức và ngã xuống sàn, khởi đầu gấp các cơ
→ duỗi toàn bộ các cơ, tím, nín thở, co cơ nhai gây cắn lưỡi.
- Co giật (30 giây): co cơ xen kẽ dãn cơ gây co giật toàn
thân thành nhịp với cường độ và tần số tăng dần sau đó
giảm rồi ngưng hẳn, nhịp tim nhanh, THA, dãn đồng tử, tăng
tiết nước bọt, tiểu dầm.
- Doãi cơ: vài phút-vài giờ, các cơ doãi mềm hoàn toàn, thở
ồn ào, nằm yên, ngủ sâu → ý thức phục hồi dần, → tỉnh lại
dần, hay than đau đầu, mệt mỏi, đau cơ và không nhớ
những gì xảy ra.
 Các cơn khởi phát toàn thể VĐ

• Cơn co giật toàn thể

• Cơn co cứng toàn thể
• Cơn giật cơ toàn thể
• Cơn giật cơ-co cứng-co giật toàn thể
• Cơn giật cơ-mất trương lực
• Cơn mất trương lực toàn thể
• Cơn co thắt toàn thể
 Các cơn khởi phát toàn thể không VĐ
Mất ý thức 5-15 giây, không nhớ những gì trong cơn, thường
gặp ở trẻ em
Cơn vắng ý thức điển hình:
• Xảy ra đột ngột vài giây và ngưng đột ngột, BN ngưng hoạt
động, sau ít giây tiếp tục công việc nhưng không nhớ gì
trong cơn, thường kèm chớp mắt nhanh, miệng nhai hoặc
cử động co giật biên độ nhỏ của tay
• EEG phóng điện gai sóng 3 Hz toàn thể, đối xứng, bắt đầu
và kết thúc đột ngột.
Cơn vắng ý thức không điển hình: cơn bắt đầu hay kết
thúc không đột ngột, mất ý thức dài hơn, dấu hiệu VĐ rõ
ràng hơn và ít đáp ứng thuốc chống động kinh hơn so với cơn
vắng điển hình.
 Cận lâm sàng

Điện não đồ (EEG)

• Giúp nhận biết hoạt động điện sinh lý bất thường trong não
sinh ra cơn ĐK, bằng chứng cho chẩn đoán xác định ĐK
• Giúp nhận biết vị trí, độ nặng và loại cơn ĐK.
• Hạn chế:
- Những bất thường EEG trong ĐK không giống nhau,
có thể không có sóng kịch phát. Ngược lại những BN chưa bao
giờ có ĐK đôi khi EEG bất thường kiểu ĐK.
- Một mình EEG không cho phép xác nhận bệnh ĐK,
cần phải kết hợp LS và EEG trong chẩn đoán ĐK.
Cận lâm sàng

Các sóng ĐK
a) Gai hai pha
b) Đa gai
c) Nhọn nhanh 3 Hz
d) Nhọn chậm 2 Hz
e) Đa nhọn chậm
f) Sóng chậm
EEG: Cơn vắng ý thức

3 Hz spike and wave

 Cận lâm sàng
CT scan sọ não
• Cho thông tin chi tiết về g bất thường cấu trúc như máu tụ,
nang, u, mô sẹo… liên quan đến ĐK.
• Cần thiết với các trường hợp: cơn cục bộ, cơn khởi phát
tuổi nhũ nhi, cơn khởi phát sau 20 tuổi, cơn toàn thể không
đáp ứng điều trị, có dấu hiệu TK cục bộ.
MRI sọ não
• Ngoài thông tin nhận biết được như chụp CT scan, MRI còn
nhận biết được bất thường mà CT scan có thể bỏ sót: dị
dạng bẩm sinh, xơ chai hải mã thùy thái dương...
• Chỉ định MRI:
- Cơn cục bộ phức tạp mà CT scan bình thường.
- Cơn co giật với triệu chứng định vị rõ mà CT scan
bình thường
- Đánh giá trước phẫu thuật.
 Điều trị

Các phương pháp điều trị ĐK

• Tránh các yếu tố khởi phát cơn ĐK
• Nâng đỡ về mặt xã hội và tâm lý
• Điều trị nội khoa bằng thuốc chống ĐK
• Điều trị phẫu thuật
• Điều trị các nguyên nhân có thể điều trị được

Tránh các yếu tố khởi phát cơn động kinh

Mất ngủ, stress, rượu, kinh nguyệt, sốt hay
nhiễm trùng, kích thích thị giác, kích thích âm thanh…
 Điều trị

Nguyên tắc điều trị thuốc chống động kinh

• Xác định cơn ĐK
• Lựa chọn thuốc thích hợp
• Đơn trị liệu là tốt nhất khi bắt đầu
• Khởi đầu liều thấp, tăng dần và dùng liều thấp nhất có hiệu
quả.
• Đánh giá LS và tác dụng phụ của thuốc.
• Nếu điều trị đủ liều mà chưa khống chế hết cơn cần phải
đánh giá lại: chẩn đoán, tuân thủ điều trị, CLVT hoặc CHT
não lại, kiểm tra chức năng thần kinh.
• Không ngưng thuốc đột ngột trừ phản ứng dị ứng, ngộ độc.
 Điều trị

Chỉ định thuốc chống động kinh

Khi có 2 cơn co giật tự phát cách nhau 24 giờ
hay mới có 1 cơn co giật tự phát nhưng:
- Có tổn thương cấu trúc đã lâu trên hình ảnh học có
khả năng gây cơn ĐK như đột quỵ, nhiễm trùng
TKTW, CTSN, u não
- Có hoạt động dạng ĐK trên EEG.
- Nghề nghiệp phải thường xuyên xuất hiện trước
công chúng, tài xế
 Điều trị
Chỉ định thuốc chống ĐK
Khi có 2 cơn co giật tự phát cách nhau 24 giờ hay mới
có 1 cơn co giật tự phát nhưng:
- Có tổn thương cấu trúc đã lâu trên hình ảnh học có khả năng
gây cơn ĐK như đột quỵ, nhiễm trùng TKTW, CTSN, u não
- Có hoạt động dạng ĐK trên EEG.
- Nghề nghiệp phải thường xuyên xuất hiện trước công chúng,
tài xế
Ngưng thuốc chống ĐK
Thường sau khi thuyên giảm kéo dài 2 năm. Tiêu chí
giảm và ngưng thuốc an toàn: hết cơn ĐK trên LS và hết hoạt
tính ĐK trên EEG.
Ngưng thuốc phải từ từ và phải theo dõi. Nếu có bất
thường về EEG nên giảm liều chậm lại, cơn xuất hiện lại thì
không giảm liều nữa.
 Điều trị
Thuốc chống động kinh cổ điển
Phenobarbital, Phenytoin, Carbamazepine,
Valproate, Ethosuximide

Thuốc chống động kinh thế hệ mới

Felbamate, Gabapentin, Lamotrigine,
Levetiracetam, Oxcarbazepine, Tiagabine,
Topiramate, Vigabatrine, Zonisamide
 Lựa chọn thuốc chống động kinh
Khởi phát toàn thể Khởi phát Cơn vắng Cơn vắng không
co cứng-co giật cục bộ điển hình điển hình, cơn giật cơ,
cơn mất trương lực

Lựa chọn đầu tay

Valproate Lamotrigine Valproate Valproate
Lamotrigine Topiramate Carbamazepine Ethosuximide Lamotrigine
Oxcarbazepine
Topiramate
Phenytoin
Levetiracetam
Thay thế
Zonisamide Topiramate Lamotrigine Clonazepam
Phenytoin Zonisamide Clonazepam Felbamat
Carbamazepine Valproate
Oxcarbazepine Gabapentin
Phenobarbital
Lacosamide
Cảm ơn các bạn đã lắng nghe!