BỘ MÔN TIM MẠCH

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BỆNH ÁN TIM MẠCH

BS. NGUYỄN TUẤN HẢI

 NỘI DUNG
I. HÀNH CHÍNH
II. CHUYÊN MÔN
1. Lý do vào viện
• Chỉ nêu 1 – 2 lý do chính, buộc BN phải đi khám bệnh
• Tránh những lý do chung chung: mệt (!), ho (!) …
(VD: bệnh nhân than mệt vì cứ đi vài chục mét là phải dừng lại để
thở dốc → mệt ở đây nghĩa là KHÓ THỞ)
• Những lý do chính:
o Đau ngực o Phù
o Khó thở o Tím
o Ngất, xỉu o Loét. Đau cách hồi chi dưới
o Ho, ho máu o Đau bụng …
 NỘI DUNG
II. CHUYÊN MÔN
3. Bệnh sử: Có 3 phần
• Trong 1 câu:
o Giới thiệu ngắn gọn tiền sử bệnh tim mạch, và
o Tóm tắt triệu chứng tim mạch trước đợt vào viện này (nếu có)
• Diễn biến quá trình bệnh sử theo trình tự thời gian (lưu ý với mỗi
triệu chứng: 9 – 10 câu hỏi):
o Đợt này, bệnh diễn biến … ngày. Khởi đầu bệnh nhân xuất
hiện…
o Sau đó …
• Tình trạng hiện tại:
o Vào viện ngày thứ?
o Triệu chứng cơ năng và toàn thân ở thời điểm thăm khám?
 NỘI DUNG
II. CHUYÊN MÔN (tiếp)
3. Tiền sử
Cá nhân: có 5 phần
1. Bệnh tim mạch: Có phát hiện bệnh tim từ trước không? Bệnh gì?
Vì sao phát hiện được bệnh? Chẩn đoán và điều trị ở đâu?Có duy
trì điều trị đến khi vào viện lần này không? Có mang theo hồ sơ?
2. Bệnh nội, ngoại khoa khác
3. Dị ứng: thuốc, thức ăn …
4. Sản khoa (với phụ nữ): Còn kinh nguyệt hay đã mãn kinh? Số lần
sinh? Số con? Có phẫu thuật gì về sản, phụ khoa chưa? Các biện
pháp tránh thai đang dùng?
5. Yếu tố nguy cơ tim mạch: Tổng hợp các yếu tố nguy cơ
Gia đình: có 2 phần
1. Tiền sử bệnh tim mạch, đột tử, rối loạn đông máu … trong gia
đình
2. Tiền sử bệnh lý khác có tính gia đình
 NỘI DUNG
II. CHUYÊN MÔN (tiếp)
4.1. Khám lâm sàng khi vào viện (Tóm tắt các kết quả khám
chính khai thác được trong bệnh án nội trú nếu có)
4.2. Khám lâm sàng hiện tại (toàn thân, bộ phận)
Khám toàn thân
1, Tình trạng tinh thần:

Tỉnh táo, giao tiếp tốt

Rối loạn tri giác: lơ mơ, ngủ gà, hôn mê (điểm Glasgow)

2, Thể trạng:

Gầy, trung bình hay béo phì, BMI

3, Ghi nhiệt độ, mạch, huyết áp

 NỘI DUNG
II. CHUYÊN MÔN (tiếp)
Khám toàn thân (tiếp)
4, Khám da, tổ chức dưới da và niêm mạc:
Màu sắc da, độ chun giãn da
Các hình thái xuất huyết: chấm, nốt, đám, mảng, vị trí, lứa tuổi
Có phù? Đặc điểm (vị trí, mức độ, tính chất?)
Có tuần hoàn bàng hệ dưới da hay không?
Niêm mạc: màu sắc hồng hay xanh nhợt? vị trí? mức độ?

5, Lông- tóc- móng:

6, Hạch: vị trí? số lượng? kích thước? mật độ?

7, Tuyến giáp: kích thước? mật độ? nghe có tiếng thổi hay không?
 NỘI DUNG
II. CHUYÊN MÔN (tiếp)
4.1. Khám lâm sàng khi vào viện (Tóm tắt các kết quả khám
chính khai thác được trong bệnh án nội trú nếu có)
4.2. Khám lâm sàng hiện tại (toàn thân, bộ phận)
• Khám toàn thân
KHÁM TIM
• Khám tim mạch:
NHÌN, SỜ NGHE TIM
1. Hình dạng lồng ngực 1. Nhịp tim
KHÁM TIM: 2. Mỏm tim 2. Tần số tim
KHÁM MẠCH: 3. Ổ đập bất thường 3. Tiếng tim: T1,T2
4. Sẹo mổ cũ 4. Tiếng bất thường
5. THBH cổ ngực khác: ngựa phi, clic,clac
6. Rung miu 5. Tiếng thổi, tiếng cọ:
7. D/h Hatzer Nêu rõ các đặc trưng
8. D/h chạm dội Bard
 NỘI DUNG
II. CHUYÊN MÔN
4.2. Khám lâm sàng hiện tại (tiếp phần khám tim mạch)
KHÁM MẠCH MÁU

ĐỘNG MẠCH TĨNH MẠCH

1. Vị trí khám:
1. Phản hồi gan TM cổ
- ĐM cảnh và chi trên
2. Tĩnh mạch sâu:
- ĐM chủ bụng và chi
- Các dấu hiệu của
dưới
huyết khối TM sâu
2. Trình tự:
3. Tĩnh mạch nông:
- Quan sát (đầu chi)
- Các dấu hiệu của suy,
- Bắt mạch
giãn TM nông chi dưới
- Nghe mạch: ĐM Bắt buộc phải vẽ
cảnh,ĐM chủ bụng, ĐM sơ đồ động mạch

khác
II. CHUYÊN MÔN (tiếp)
5. Tóm tắt bệnh án
• BN nam/nữ, tuổi…, vào viện cách đây …, lý do …
• Diễn biến bệnh … ngày
• BN có tiền sử bệnh lý …
• Qua thăm khám, hỏi bệnh thấy nổi bật hội chứng và triệu chứng:
• Hội chứng suy tim trái: NYHA, mỏm tim, ngựa phi, triệu chứng
bệnh tim nguyên nhân …
• Hội chứng suy tim phải: phản hồi gan TM cổ, phù, gan to…
• Hội chứng khác (nếu có)
• Triệu chứng chính tại tim và mạch máu:
6. Chẩn đoán sơ bộ 1. Biến chứng cấp tính: PPC, Liệt nửa người, ĐN
2. Bệnh tim nguyên nhân: THA, HHoHL …
3. Biến chứng mạn tính: LNHT, STTIII
4. Bệnh lý phối hợp: Viêm dạ dày …
7. Chẩn đoán phân biệt (trên lâm sàng)

II. CHUYÊN MÔN (tiếp)
8. Thăm dò cận lâm sàng
• Xquang tim phổi
• Điện tâm đồ
• Siêu âm Doppler tim
• Các xét nghiệm cận lâm sàng
9. Chẩn đoán xác định
• Chẩn đoán bệnh
• Chẩn đoán giai đoạn bệnh,thể bệnh
• Chẩn đoán biến chứng
10. Hướng điều trị
11. Đánh giá kết quả điều trị, tiên lượng
12. Tư vấn, giáo dục sức khỏe tim mạch
Nguyên tắc:
-Trong trường hợp cấp
cứu: XNo nào quyết định
thái độ xử trí (CĐ xác định,
loại trừ): cần ưu tiên làm
trước
- Trong các trường hợp
khác:
+ XNo để CĐ xác định: cần
ưu tiên làm trước
+ Xno đơn giản, sẵn có,
nhanh chóng cho kết quả,
rẻ tiền cần ưu tiên làm
trước