PHẦN

N SẢN
S N KHOA
BẢN NOTE BY ĐÌNH ĐÌNH
 (hiện nay không còn dùng nghiệm pháp lọt)

NGHIỆM PHÁP LỌT NGÔI CHỎM

Nghiệm pháp lọt là phương pháp đánh giá xem ngôi thai có thể LỌT qua khung chậu mẹ hay không
Thai to

1. Khung chậu bình thường – thai to (>3500g) Khung chậu bình thường Thai bình thường
CHỈ ĐỊNH 2. Khung chậu giới hạn – thai bình thường Khung chậu giới hạn Thai nhỏ
3. Khung chậu hẹp – thai nhỏ
1. Phải là ngôi chỏm Khung chậu hẹp
* Nhưng trường hợp mấp mé bình thường và bất xứng
2. Có chuyển dạ thật sự đầu chậu sẽ làm nghiệm pháp lọt.
3. CTC xóa và mở ≥4 cm
ĐIỀU KIỆN 4. Cơn co tử cung tốt (4 – 5 cơn/10 phút). Nếu cơn co không tốt phải tăng co bằng
oxytocin
5. Phải theo dõi cẩn thận để phát hiện kịp thời biến chứng: sa dây rốn, thai suy, cơn co
cường tính, dọa vỡ tử cung
- Thai suy
CHỐNG CHỈ - Không phải ngôi chỏm
ĐỊNH - Sẹo mổ trên tử cung
- Khung chậu hẹp hoàn toàn
1. Biến chứng:
- Thai suy
- Sa dây rốn
MỔ LẤY
- Cơn gò cường tính
THAI
2. Nghiệm pháp lọt thất bại: Sau 2 giờ đánh giá lại thấy:
KẾT QUẢ - CTC không mở thêm hoặc cứng hơn hoặc phù nề hơn
- Ngôi thai vẫn cao, không lọt và bắt đầu có bướu huyết thanh
Nghiệm pháp lọt thành công: Sau 2 giờ đánh giá lại thấy
SANH NGÃ - CTC mở thêm từ 2 cm trở lên
ÂM ĐẠO - Tim thai trong giới hạn bình thường
- Ngôi xuống sâu hơn trong tiểu khung
 QUANG KÍCH CHẬU
Chỉ định:
- Chiều cao <150 cm
- Khám khung chậu bất thường trên lâm sàng

Điều kiện: Thai ≥38 tuần

Bình thường Bất thường

Eo trên Mỏm nhô – hạ vệ: 12 cm Mỏm nhô – hạ vệ < 12 cm

Mỏm nhô – hậu vệ: 10.5 cm Mỏm nhô – hậu vệ <10.5 cm
Sờ gờ vô danh tay không đổi hướng Sờ gờ vô danh tay đổi hướng

Eo giữa Bản xương cùng cong vừa phải Bản xương quá phẳng hoặc cong như móc câu
Hai gai hông không hội tụ Hai gai hông hội tụ

Eo dưới Đặt lọt được nắm tay giữa 2 ụ ngồi Không đặt lọt được nắm tay giữa 2 ụ ngồi
Đặt lọt 2 ngón tay vào góc vòm vệ Không đặt lọt 2 ngón tay vào góc vòm vệ

CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ

CHẨN ĐOÁN XỬ TRÍ
Mổ lấy thai:
- Sa dây rốn
- Đường kính mỏm nhô – hậu vệ ≤10 cm - Suy thai
HẸP EO TRÊN - Đường kính mỏm nhô – hạ vệ ≤11.5 cm - Chuyển dạ ngưng tiến
- Đường kính ngang tối đa <12 cm - Đường kính mỏm nhô hậu vệ <9cm
Nghiệm pháp lọt: Đường kính mỏm nhô
hậu vệ ≤10 cm

- Đường kính ngang + đường kính dọc sau Sanh giúp: khi đường kính lưỡng đỉnh
HẸP EO GIỮA ≤13.5 cm đã vượt qua 2 gai hông
- Đường kính ngang < 8cm Mổ lấy thai: đường kính ngang <9.5 cm
Thường kết hợp với hẹp eo giữa Thường kèm theo hẹp eo giữa  xử trí
HẸP EO DƯỚI - Đường kính lưỡng ụ ngồi <8 cm như hẹp eo giữa
- Góc vòm vệ <900
KHUNG CHẬU Làm quang kích chậu, xử lý tùy vào kết
Hình tram Michaelis không đều
MÉO quả quang kích chậu
 SANH GIÚP
Mục đích của sanh giúp là giúp giảm sức rặn của mẹ trong thời gian sổ thai. Tuy nhiên, sanh giúp không
thể thay thế sức rặn của mẹ, cơn co tử cung và không thể sử dụng cho thai nhi không thể sanh ngã âm đạo
ĐIỀU KIỆN 1. Có thể sanh ngã âm đạo:
- Khung chậu bình thường
- Ngôi chỏm
2. Trong giai đoạn sổ thai
- CTC mở trọn
- Độ lọt +2 đến +3
- Ối đã vỡ
- Cơn co tốt
- Phải xác định chính xác kiểu thế để đặt giác hút đúng vị trí
3. Khác
- Bàng quang và trực tràng phải trống
- Cắt rộng TSM đúng mức
- Đảm bảo vô trùng
CHỐNG CHỈ ĐỊNH - Thai non tháng, thai chậm tăng trưởng
- Bướu huyết thanh: dễ gây tụt giác hút
CHỈ ĐỊNH Mẹ - Mẹ rặn lâu không chuyển
- Mẹ không đủ sức rặn do các bệnh mạn tính: bệnh hô hấp
(hen phế quản, tâm phế mạn, lao phổi, …), bệnh tim mạch
- VMC
- TSM rắn chắc
Thai - Suy thai cấp
- Đầu ngưng xoay ở kiểu thế ngang
Phần phụ thai Sa dây rồn nhưng đủ điều kiện sanh ngã âm đạo tức thì
MỔ LẤY THAI
Chỉ định cho MẸ 1. Bất xửng đầu chậu:
- Khung chậu hẹp hoàn toàn eo trên, eo giữa
- Nghiệm pháp lọt thất bại (hiện nay không còn dùng nghiệm pháp lọt)
- Thất bại sanh giúp
- Dọa vỡ tử cung
2. Thất bại KPCD
3. Rối loạn cơn co
4. Bất thường đường sinh dục:
- CTC không tiến triển do sẹo cũ xấu, khoét chóp, cắt đoạn CTC
- Ung thư CTC
- Herpes sinh dục đang tiến triển
5. Vết mổ cũ có chỉ định MLT
Chỉ định cho THAI - Ngôi bất thường: ngôi mặt cằm ngang và cằm sau, ngôi trán, ngôi ngang,
ngôi mông (ULCT >3kg, chuyển dạ chậm tiến, VMC, …)
- Suy thai trong chuyển dạ
- Thai kém phát triển trong tử cung, mạng sống đang bị đe dọa
- Thai quá ngày có chống chỉ định KPCD
Chỉ định cho PHẦN PHỤ - Sa dây rốn
THAI - Nhau tiền đạo trung tâm và bán trung tâm, nhau bong non
 THEO DÕI CHUYỂN DẠ
CD THỰC SỰ - Dấu hiệu báo chuyển dạ: ra nhớt hồng âm đạo, ra nước âm đạo
- Con co tử cung chuyển dạ: cơn co tử cung đều đặn, ngắn dần về khoảng cách,
tăng dần về cường độ, gây đau lưng và bụng, không đáp ứng thuốc giảm đau, gây
xóa mở CTC.
+ Pha tiềm thời: ≥ 2 cơn/10 phút, mỗi cơn kéo dài ≥20 giây
+ Pha hoạt động: ≥ 1 cơn/10 phút, mỗi cơn kéo dài ≥20 giây
GIAI ĐOẠN 1 Giai đoạn xóa mở CTC: được tính từ khi bắt đầu chuển dạ đến khi CTC mở trọn
Gồm 2 pha:
- Pha tiềm thời: CTC mở ≤ 3cm, kéo dài 8 giờ
- Pha hoạt động: CTC mở >3 cm, kéo dài 7 giờ
+ Con so: tốc độ mở CTC 1.2 cm/giờ
+ Con rạ: tốc độ mở CTC 1.5 cm/giờ
GIAI ĐOẠN 2 Giai đoạn sổ thai: được tính từ khi CTC mở trọn đến khi thai nhi được đẩy ra
ngoài
+ Con so: 50 phút
+ Con rạ: 5 – 30 phút
GIAI ĐOẠN 3 Giai đoạn sổ nhau: được tính từ khi thai nhi được sổ ra hoàn toàn đến khi nhau
được sổ ra
Gồm 2 thời kì
- Tróc nhau
- Tống xuất nhau

CHUYỂN DẠ TIỀM THỜI CHUYỂN DẠ HOẠT ĐỘNG

Sinh hiệu: mạch, nhiệt độ, HA 4 giờ/lần 4 giờ/lần
Tình trạng ối, độ lọt, chồng 4 giờ/lần 2 giờ/lần
khớp, độ mở CTC
Tim thai, cơn gò 1 giờ/lần 30 phút/lần

CHUYỂN DẠ BẤT THƯỜNG

Con so Con rạ
Pha tiềm thời kéo dài >20 giờ >14 giờ
Pha hoạt động bất thường
Chuyển dạ kéo dài CTC mở <1.2 cm, lọt <1 CTC mở <1.5 cm, lọt <2
cm/giờ cm/giờ
Chuyển dạ ngưng trệ Không thay đổi CTC và độ Không thay đổi CTC sau
lọt sau 2 giờ 2giờ, độ lọt sau 1 giờ
Bất thường giai đoạn sổ thai
Không gây tê NMC >2 giờ chưa sanh >1 giờ chưa sanh
Gây tê NMC >3 giờ chưa sanh >2 giờ chưa sanh
Giai đoạn sổ nhau kéo dài >30 phút
 PARTOGRAPH
Partograph – Biểu đồ chuyển dạ là công cụ theo dõi chuyển dạ.
Có 3 loại:
- Partograph WHO 1993 gồm 3 phần
+ Tình trạng chuyển dạ: pha tiềm thời kéo dài 8 giờ, pha hoạt động kéo dài 7 giờ, bắt đầu khi
CTC mở 3cm, trong pha hoạt động có đường hoạt động nằm sau đường báo động 4 giờ
+ Tình trạng mẹ
+ Tình trạng thai
- Partograph cải tiến WHO 1999: bỏ qua qua tiềm thời, bắt đầu pha hoạt động là CTC 4 cm vì
pha tiềm thời kéo dài thường ít gặp và ít liên quan đến kết quả chu sinh xấu, đồng thời rất khó phân biệt
chuyển dạ thật và giả
- Partograph theo chuẩn quốc gia 2009

(Partograph cải tiến 1999) (Partograph theo chuẩn quốc gia 2009)
 HƯỚNG DẪN CÁCH VẼ PARTOGRAPH

Chỉ định - Có khả năng sanh ngã âm đạo

- Khi có chuyển dạ thật sự:
+ Pha tiềm thời: CTC ≤3cm, ≥ 2 cơn/10 phút, mỗi cơn kéo dài ≥20 giây
+ Pha hoạt động: CTC ≥3cm, ≥ 1 cơn/10 phút, mỗi cơn kéo dài ≥20 giây
TÌNH TRẠNG CHUYỂN DẠ
1. Xóa mở CTC Kí hiệu bằng dấu X
Pha tiềm thời: 0 – 3 cm
Pha hoạt động: 3 – 10 cm
2. Độ lọt Kí hiệu O
Có 5 mức độ lọt: 5/5 (mức -3), 4/5 (mức -2), 3/5 (mức -1), 2/5 (mức 0), 1/5
(mức +1), 0/5 (mức +2) (Sử dụng đi thi)
3. Cơn co WHO CHUẨN QUỐC GIA
20 giây Ô chấm Ô trắng
20 – 40 giây Ô gạch chéo Ô chấm
40 giây Ô bôi đen Ô gạch chéo
TÌNH TRẠNG THAI
1. Tim thai Dấu chấm (Sử dụng đi thi)
2. Ối WHO CHUẨN QUỐC GIA
Ối còn I Ối dẹt D
Ối không lẫn phân xu C Ối phồng P
Ối lẫn phân xu M Ối trắng trong T
Hết ối A Ối có máu M
Ối lẫn phân xu X
3. Chồng xương - Sờ được rãnh liên thóp: 0
- Xương chạm nhau, không sờ được rãnh liên thóp: 1+
- Xương chồng nhẹ lên nhau: 2+ (có thể lấy tay tách ra được)
- Chồng xương nặng: 3+ (không thể tách ra được)
TÌNH TRẠNG MẸ: nhịp tim, nhiệt độ, nước tiểu, thuốc – dịch truyền, oxytocin

QUẢN LÝ CHUYỂN DẠ
Giai đoạn tiềm thời, giai đoạn hoạt động bình - Không tăng thêm oxytocin hoặc can thiệp khác
thường (Nằm bên trái đường báo động) trừ khi có biến chứng
- Bấm ối:
+ Không thực hiện trong giai đoạn tiềm thời
+ Có thể thực hiện bất cứ lúc nào trong giai
đoạn hoạt động
Giữa đường báo động và đường hành động Nếu ối còn thì bấm ối và theo dõi
Từ đường hành động về bên phải - Tăng co nếu gò yếu
- MLT nếu thai suy hoặc chuyển dạ tắc nghẽn
Bên trái đường báo động: bình thường đường báo động
Bên phải đường hành động:
- Không tăng thêm oxytocin hoặc can thiệp khác - Tăng co nếu gò yếu
- Bấm ối (giai đoạn hoạt động) - MLT nếu thai suy hoặc chuyển dạ tắc nghẽn
đường hành động

Giữa đường báo động và hành động: bấm ối & theo dõi
 ĐÁNH GIÁ SỨC KHỎE THAI
CHỈ ĐỊNH
Nguy cơ Định nghĩa Phương pháp đánh giá sức
thai kì khỏe thai
THẤP Không có bất kì yếu tố nguy cơ nào - Theo dõi cử động thai
- Đo bề cao tử cung
- Nghe tim thai
CAO Khi có bất kì yếu tố nguy cơ sau đây: Tùy theo tuổi thai và bệnh lý
1. Bệnh lý của thai:
- Thai chậm phát triển
- Bất thường NST: Trisomy 13, 18, 21
- Nhiễm trùng: TORCH, sốt rét, HIV, giang mai
- Đa thai
2. Bệnh lý của mẹ: bệnh tim bẩm sinh tím, cao huyết áp,
đái tháo đường, bệnh lý thận, bệnh tự miễn, bệnh tuyến
giáp, thai phụ suy dinh dường
3. Bất thường thai kì
- Giảm cử động thai
- Xuất huyết âm đạo bất thường
- Thai quá ngày
- Đau bụng không rõ nguyên nhân
- Vỡ ối
CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ SỨC KHỎE THAI

Phương pháp đánh

Cách sử dụng
giá sức khỏe thai
1. Đếm cử động Thai phụ tự nhận biết mức độ hoạt động của thai nhi và biết được số lần thai máy
thai trung bình để từ đó một thay đổi về tần số thai máy có thể là yếu tố báo trước có
bất thường cùa thai nhi
2. Nghe tim thai Cho biết thai còn đang sống hay không chứ không co thấy thai có đang bị đe dọa
hay không
3. NST Dựa trên giả thuyết: nhịp tim thai nhi trong trường hợp không có nhiễm toan do
thiếu oxy mô hay bị ức chế thần kinh sẽ nhất thời tăng lên đáp ứng với cử động
thai
NST là thử nghiệm chủ yếu về tình trạng thai
4. ST Dựa trên nguyên lý: sự cung cấp oxy cho thai nhi sẽ tạm thời bị giản đi khi có cơn
co tử cung và sự đáp ứng của nhịp thai thai khi có cơn co tử cung.
ST là thử nghiệm đánh giá chức năng tử cung – nhau và có vai trò lượng giá khả
năng chịu đựng của thai khi vào chuyển dạ. Nghĩa là giá trị của ST là nhằm quyết
định phương thức sanh, điều này có nghĩa là thực hiện ST khi đã có chỉ định chấm
dứt thai kì hoặc sau một NST nghi ngờ
5. Trắc đồ sinh vật Sử dụng 5 thông số sinh vật lý trên siêu âm: cử động hô hấp, cử động của thai nhi,
lý (BPP – trương lực cơ của thai nhi, đáp ứng của thai và thể tích nước ối để đánh giá sức
BioPhysical khỏe thai nhi
Profile)
Phương pháp đánh
Cách sử dụng
giá sức khỏe thai
6. Trắc đồ sinh vậtTrong khoảng cưới tam cá nguyệt thứ 2 và thứ 3, lượng nước ối phản ánh sự sản
lý cải biên sinh ra nước tiểu của thai nhi. Rối loạn chức năng nhau thai có lẽ sẽ gây tình trạng
(Modified BPP – giảm lượng dịch qua thận thai nhi, điều này dẫn đến thiểu ối. Do đó, việc đánh giá
BioPhysical thể tích nước ối rất hữu ích để lượng giá chức năng tử cung – nhau
Profile) MBPP kết hợp 2 thông số là NST (chỉ điểm tình trạng thai trong thời gian ngắn)
và AFI (chỉ điểm chức năng nhau thai trong thời gian dài)
7. Siêu âm Đánh giá trở kháng mạch máu, đánh giá lưu lượng máu trong những bệnh lý có sự
Doppler trong thai thay đổi động học
kì nguy cơ cao - Doppler động mạch rốn: Động mạch rốn là con đường thông nối giữa nhau và
thai. Bình thường kháng trở giảm dần về cuối thai kì, chỉ số trở kháng tăng cao
(RI>0.6) quá bách phân vị 95 giúp đánh giá IUGR, không có giá trị sau 36 tuần
trong đánh giá tuần hoàn nhau thai. Nếu mất hoặc đảo ngược sóng tâm trương
chứng tỏ thai thiếu oxy – toan hóa máu. Giúp chẩn đoán nguyên nhân là suy
chức năng bánh nhau
- Doppler động mạch tử cung: bình thường sau tuần 26, phổ Doppler không còn
chỗ khuyết tiền tâm trương, nếu còn tồn tại chỗ khuyết này chứng tỏ bất thường
trong quá trình xâm lấn của nguyên bào nuôi vào các động mạch xoắn của cơ tử
cung. Giúp chẩn đoán nguyên nhân là suy chức năng bánh nhau
- Doppler động mạch não giữa: bình thường kháng trở của động mạch não giữa
của thai nhi khá cao, khi tình trạng thiếu oxy não xảy ra, tuần hoàn não sẽ thay đổi
bằng cách giảm trở kháng để tăng dòng máu đến não, tim, thượng thận, giảm
lượng máu đến thận, đường tiêu hóa, chi dưới. Tỉ số kháng trở ĐMR/ĐMNG tăng.
Vì thế, giúp đánh giá trực tiếp tình trạng sức khỏe thai nhi.
- Doppler ống tĩnh mạch: OTM là mạch máu nối giữa TM rốn trong gan và TM
chủ dưới, là nguồn cung cấp oxy quan trọng cho não và tim. Khi thai thiếu oxy
nghiêm trọng sẽ có hiện tượng tái phân bố máu từ TMR vào OTM làm tăng cung
lượng tim, gây hình ảnh đảo ngược sóng trên siêu âm. Vì thế, giúp đánh giá trực
tiếp tình trạng sức khỏe thai nhi.
8. Độ trưởng thành Độ trưởng thành của nhau được xếp theo độ vôi hóa bánh nhau. Nhau vôi hóa
bánh nhau càng nhiều thì độ trưởng thành càng cao, độ trưởng thành nhau thay đổi theo tuổi
thai. Theo nhiều nghiên cứu, các tác giả nhận thấy rằng: với những thai phụ có
bệnh lý mạch máu, cao huyết áp, tiểu đường, mang thai lần đầu… thì độ vôi hóa
tăng. Người đã sinh nhiều lần thì độ vôi hóa có giảm. Nếu nhau vôi hóa quá nhiều
thì có ảnh hưởng đến lưu lượng tuần hoàn nhau thai và có thể ảnh hưởng đến sự
phát triển thai nhi.
 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CẦN CHÚ Ý TRONG MONITOR
TẦN SỐ Số cơn co trong 10 phút
TƯƠNG QUAN CO Tỷ lệ giữa thời gian co và nghỉ, bình thường tỉ lệ này <1
NGHỈ
CƠN CO
TRƯƠNG LỰC CƠ Áp suất trong buồng tử cung ngoài cơn co, được duy trì bằng trương lực của
TỬ CUNG
BẢN cơn co tử cung
CƯỜNG ĐỘ Áp lực ghi nhận được ở đỉnh cơn co
BIÊN ĐỘ Hiệu số giữa cường độ và trương lực cơ bản
TIM THAI CƠ Giá trị trung bình giữa những dao động ngoài những biến động tim thai do
BẢN cơn gò và cử động thai
Là những dao động quanh đường cơ bản, đó là những ảnh hưởng ngoài tim
của những kích thích trung ương lên nút xoang
Được tính từ điểm cao nhất đến điểm thấp nhất của tim thai cơ bản
- DDNT bình thường (5 – 25 nhịp/phút) dự báo tin cậy sự vắng mặt của toan
DAO ĐỘNG NỘI
chuyển hóa tại thời điểm quan sát
TẠI
- Sự hiện diện đơn độc của DDNT tối thiểu (<5 nhịp/phút) hoặc mất DDNT
(<2 nhịp/phút) không dự báo một cách tin cậy tình trạng thiếu oxy hay toan
chuyển hóa
- DDNT tăng (>25 nhịp/phút) không biết rõ ý nghĩa
<32 tuần: >10 nhịp và kéo dài >10 giây (nhưng không quá 2 phút)
NHỊP TĂNG
>32 tuần: >15 nhịp và kéo dài >15 giây (nhưng không quá 2 phút)
Ý nghĩa: đáp ứng tốt
NHỊP TĂNG NHẤT + Không liên quan đến cơn gò hoặc nhịp giảm
THỜI + Xuất hiện đồng thời với cử động thai, động tác kích thích thai, stress của
mẹ hoặc sống siêu âm
NHỊP TĂNG CÓ Bất thường dây rốn (chèn ép dây rốn vừa) trước đó đưa đến thiếu oxy vừa
CHU KỲ
- Trước nhịp giảm: cử động thai xảy ra trước khi xuất hiện cơn co làm chèn
NHỊP TĂNG KẾT
ép dây rốn
HỢP NHỊP GIẢM
TIM THAI - Ngay sau nhịp giảm: sự thích ứng của thai sau một tấn công
NHỊP TĂNG KÉO Nhịp tăng kéo dài ≥2 phút và <10 phút
DÀI
THAY ĐỔI TTCB Nhịp tăng kéo dài >10 phút
Xuất hiện tương ứng cử động thai
NHỊP GIẢM NHẤT
+ Ở thai chưa trưởng thành: bình thường
THỜI
+ Ở thai trưởng thành: đáp ứng không tốt
Là nhịp giảm đồng dạng, hình V, khởi đầu và cực đại kết thúc tương ứng với
con co tử cung (<15 giây)
NHỊP GIẢM SỚM
Do sự chèn ép đầu thai hoặc do kích thích vagal trực tiếp hoặc do giảm tuần
Dip I
hoàn não gây thiếu oxy tại chỗ đưa đến ức chế hệ giao cảm và kích thích hệ
phó giao cảm
Là nhịp giảm đồng dạng, hình U, khởi đầu và cực đại kết thúc sau cơn gò tử
NHỊP GIẢM cung một thời gian (khoảng 15 giây)
MUỘN Dip II Liên quan đến tình trạng thiếu oxy và toan huyết của thai nhi, luôn là bệnh lý
do giảm trao đổi tử cung nhau
NHỊP GIẢM BẤT Là nhịp giảm không đồng dạng, xuất hiện không phụ thuộc cơn gò.
ĐỊNH Liên quan đến dây rốn: đáp ứng thay đổi tùy theo mức độ chèn ép dây rốn
Nhịp giảm cởi trên giữa nhịp chậm và nhịp giảm bất định, biên độ >30 nhịp
NHỊP GIẢM KÉO và thời gian >2 phút 30 giây và <10 phút
DÀI Do giảm đột ngột lưu lượng nhau, có thể do cơn gò tự phát hoặc do oxytocin,
do mẹ bị tụt HA.
 PHÂN BIỆT CTG – NST – ST
Nhóm I: Dự báo tình trạng toan kiềm bình thường Theo dõi thường quy và không có bất
tại thời điểm đặt máy kì can thiệp nào
Bao gồm các đặc điểm sau:
- TTCB 110 – 160
- DDNT 6 – 25
- Không có nhịp giảm muộn hay bất định
- Có hoặc không có nhịp giảm sớm
- Có hoặc không có nhịp tăng
Nhóm II: Chưa có đủ để dự báo tình trạng toan - Theo dõi liên tục và đánh giá tùy
kiềm bất thường của thai, thiếu chứng cứ thích hợp thuộc lâm sàng
để phân loại CTG nhóm I hoặc III - Có thể sử dụng các biện pháp đánh
giá sức khỏe thai khác hay hồi sức
CTG
thai trong tử cung
- Thời gian theo dõi tối đa không quá
90 phút
Nhóm III: Bất thường tình trạng toan – kiềm của - Thở oxy (hỗ trợ) (chèn ép TM chủ dưới
hay dây rốn do tư thế
thai ở thời điểm hiện nay - Thay đổi tư thế mẹ mẹ và thai)
1 trong 2 trường hợp sau: - Ngưng kích thích chuyển dạ (ngưng stress)
1. Mất dao động nội tại (<2 nhịp/phút) kèm 1 trong - Điều trị hạ áp
những đặc điểm sau: - Điều trị cơn gò cường tính (ngưng stress)
- Nhịp giảm muộn lặp lại - Nếu không đáp ứng xem xét chấm
- Nhịp giảm bất định lặp lại dứt thai kì
- TTCB < 110 (Tim thai cơ bản chậm)
2. Biểu đồ hình sin
Đáp ứng: Thai vẫn khỏe trong vòng một tuần lễ Theo dõi
Bao gồm các đặc điểm sau: (không giống SOGC)
Xem thêm: https://drive.google.com/drive/u/0/folders/18tdsQfMOhug-0CZgpXwP5k1W1h6y8LSA
- TTCB: 110 - 160
- DDNT: 5 - 25 nhịp
- Có sự gia tăng nhịp tim thai sau cử động thai:
NST + ≥ 2 nhịp tăng / 40 phút
(≥ 15 bpm, ≥ 15s: ≥ 32w ≥ 10bpm,≥10s: <32w)
Không đáp ứng: Dấu hiệu báo động thai suy Tính lại tuổi thai và kiểm tra lại bằng
Không đạt được tiêu chuẩn của NST sau khi đã loại ST
bỏ giá trị không đáp ứng giả (me dùng an thần, bị (ST khi chỉ định chấm dứt thai kì hoặc NST
nghi ngờ)
nghiện, bị hạ đường huyết đói)
Dương tính: Có hiện tượng suy nhau thai, đe dọa Chấm dứt thai kì bằng mổ lấy thai
thai trước, trong và sau sanh
Xuất hiện nhịp giảm muộn lặp lại (≥ 50% cơn co TC)

ST Âm tính: Thai vẫn khỏe, thai sẽ không chết trong Theo dõi
tử cung trong vòng một tuần sau khi làm chứng
nghiệm

(đo trong 90 phút)


1. Tuổi thai
2. Dấu hiệu chậm tăng trưởng
IUGR
CHẨN ĐOÁN
Là tiêu chuẩn bắt buộc vì sẽ so sánh chỉ số của thai với chỉ số tham
chiếu ở cùng độ tuổi
- BCTC, ULCT nhỏ hơn bách phân vị thứ 10 theo tuổi thai cùng tuổi
- Siêu âm sinh trắc thai, NST
- Thiểu ối
- SA Doppler:
+ Thay đổi sớm: phát hiện ở động mach rốn và động mach não giữa
+ Thay đổi muộn: bất thường ống động mạch và cung động mạch chủ,
đảo ngược dòng máu trong động mạch rốn

Thai giới hạn tăng trưởng <38 tuần

<24 tuần 24 – <34 tuần ≥34 tuần

Chấm dứt thai kì nếu Đánh giá bệnh lý mẹ và bệnh phối họp Đánh giá bệnh lý mẹ và bệnh phối
có chỉ định từ mẹ, Doppler ĐM rốn hợp
ngược lại lập lại SA Đánh giá sức khỏe thai: NST, BPP Doppler ĐM rốn
tăng trưởng 3 – 4 tuần Xem xét hổ trợ phổi Đánh giá sức khỏe thai: NST, BPP

Chấm dứt thai kì nếu: Chấm dứt thai kì nếu:

- Đảo ngược sóng tâm trương
- Biểu đồ tim thai không an tâm
- Có chỉ định sản khoa
Nếu không có chỉ định chấm
dứt thai kì:
- Đánh giá lại sức khỏe thai
- Doppler ĐM rốn mỗi tuần
- Đánh giá AFI mỗi tuần
Lập lại siêu âm tăng trưởng mỗi
3 – 4 tuần
- Mất hay đảo ngược sóng tâm
trương
- Thiểu ối
- Biểu đồ tim thai không an tâm
- Có chỉ định sàn khoa
Nếu không có chỉ định chấm
dứt thai kì:
- Đánh giá sức khỏe thai: NST,
BPP
- Doppler rốn mỗi tuần
- Đánh giá AFI mỗi tuần

Lập lại siêu âm tăng trưởng

Thai phát triển  tiếp tục Thai không phát 3 – 4 tuần
theo dõi đến 34 tuần sau triển – xem xét
đó chuyển qua quá trình chấm dứt thai kì
theo dõi thai >34 tuần
Thai phát triển  Thai không phát triển
theo dõi đến 38  chấm dứt thai kì
 ỐI VỠ
- Màu sắc nước ối:
Màu sắc Ý nghĩa
Trằng trong, trắc đục, lợn cợn Bình thường
Vàng trong Suy thai trường diễn
Xanh Lẫn phân su (thai bị thiếu oxy)
Đỏ Nhau bong non
Nâu Thai lưu
- ỐI VỠ NON: tình trạng ối vỡ trước ki có chuyển dạ và một giờ sau chuyển dạ chưa khởi phát
- ỐI VỠ SỚM: tình trạng ối vỡ trong lúc chuyển dạ trước khi CTC mở trọn
- Trên lâm sàng, không cần phân biệt ối vỡ non hay ối vỡ sớm mà chỉ quan tâm là ối vỡ giờ thứ mấy
CHẨN ĐOÁN Con lần mấy, thai bao nhiêu tuần, ngôi gì, chưa chuyển dạ hay chuyển dạ giai
đoạn gì, ối vỡ giờ thứ mấy, biến chứng gì
BIỆN LUẬN
1. Tuổi thai
Rất quan trọng vì quyết định hướng chấm dứt thai kì
2. Chuyển dạ
3. Ối vỡ Bệnh sử - Ra nước âm đạo đột ngột thường là sau một cơn co tử cung:
nước chảy ào ra  tiếp tục ra từng ít một dù không có cơn co
hoặc ngưng
- Ướt băng vệ sinh
- Tính chất nước: trong hoặc lợn cợn, không màu, không mùi
Khám - Mỏ vịt: yêu cầu sản phụ rặn thấy nước chảy ra từ CTC, đọng ở
túi cùng sau
- Âm đạo: không sờ thấy màng ổi, có thể sờ thấy phần thai hoặc
tóc thai nhi, đẩy ngôi thai lên cao nước chảy ra
CLS Nitrazine test (+)
Siêu âm: lượng nước ối giảm hoặc bình thường
4. Ối vỡ giờ thứ mấy >18 giờ quyết định việc dùng kháng sinh dự phòng
5. Biến chứng Nhiễm Lâm sàng:
trùng ối - Sinh hiệu:
+ Sốt cao
+ Mạch mẹ >100 lần/phút
+ Nhịp tim con >160 lần/phút
- Ấn đau tử cung
- Sản dịch chuyển màu, có mùi hôi
Cận lâm sàng:
- BC >16.000
- CRP tăng chỉ chắc chắn là nhiễm trùng khi cấy(+) & đây chỉ có
- Cấy dịch ối (+) thể thực hiện khi MLT
Sa dây rốn Khám âm đạo sờ thấy dây rốn
Đọc thêm: https://drive.google.com/drive/u/0/search?q=v%E1%BB%A1%20%E1%BB%91i

ỐI VỠ

CHẤM DỨT THAI KÌ NGAY

1. Sa dây rốn
2. Nhiễm trùng ối
3. Thai suy
4. Đã vào chuyển dạ thực sự
- CTC ≥ 4 cm, không thể chặn cuộc chuyển dạ G
i
- CTC < 4 cm, thất bại dùng giảm gò a
i

CHẤM DỨT THAI KÌ đ

o
ạ
n

t
i
THAI ≥ 34 TUẦN THAI < 34 TUẦN ề
m

t
h
ờ
i

Đánh giá nhiễm trùng mỗi 3h -> cho KS khi có dấu NT

Đánh giá nhiễm trùng mỗi 3h -> cho KS khi có dấu NT

 SA DÂY RỐN
Sa dây rốn trong bọc ối Sa dây rốn khi đã vỡ ối
Chẩn đoán Khám âm đạo thấy một đoạn dây rốn sa xuống trước ngôi thai hoặc nằm trong âm đạo
hoặc thò ra khỏi âm hộ
Xử trí Thai sống Thai chết Thai sống Thai chết
- Hô to kêu giúp đỡ Theo dõi - Hô to kêu giúp đỡ Theo dõi
- Không cho sản phụ rặn sinh đường - Đặt sản phụ ở tư thế đầu thấp sinh đường
- Đặt sản phụ ở tư thế âm đạo nếu mông cao ngay sau khi phát hiện âm đạo
đầu thấp mông cao ngay không có và đánh giá diễn tiến cuộc nếu không
sau khi phát hiện và nguyên nhân chuyển dạ: có nguyên
chuyển lên phòng mô sinh khó + CTC mở trọn, Ngôi chỏm, đã nhân sinh
- Phẫu thuật lấy thai cấp khác lọt thấp: sanh giúp khó khác
cứu + CTC chưa mở trọn hoặc CTC
mở trọn mà ngôi chỏm chưa lọt
hoặc ngôi bất thường: mổ lấy
thai cấp cứu
- Đưa tay đẩy ngôi thai lên cao
để giảm chèn ép dây rốn

ĐA ỐI – THIỂU ỐI
Tình trạng ối Vô ối Thiểu ối Ít ối Bình thường Dư ối Đa ối
AFI (cm) ≤2 ≤5 >5 - <8 8 - 18 19 - 24 ≥25
≥30: trung bình
ĐA ỐI ≥35: nặng

CHẨN ĐOÁN Con lần mấy, thai bao nhiêu tuần, ngôi gì, chưa chuyển dạ hay chuyển dạ giai đoạn gì,
đa ối
BIỆN LUẬN
1. Đa ối Cơ năng Cảm thấy trằn bụng dưới nhiều, bụng to khó thở, tim nhanh, đau thắt
lưng, khó chịu khi đi đứng
Thực thể - Tử cung to hơn tuổi thai, căng, có dấu hiệu sóng vỗ
- Khó sờ thấy được phần thai, dấu chạm cục nước đá
- Khó nghe tim thai
- Thăm âm đạo: đoạn dưới tử cung bị căng cứng, CTC hé mở, màng ối
căng phồng
CLS SA: AFI ≥ 25 cm

TRONG THAI KÌ
3 tháng giữa thai kì
- Chỉ định siêu âm khảo sát
hình thái học thai nhi chuyên
sâu để tìm các dị tật bẩm sinh
có thể đi kèm.
- Nghiệm pháp dung nạp
đường cho thai 24-28 tuần
- Hội chẩn trung tâm chẩn
đoán trước sinh để tư vấn, cân
nhắc tiến hành các xét nghiệm
di truyền tìm nguyên nhân bất
thường NST, nhiễm trùng thai
kỳ.
- Hút bớt nước ối nếu ối căng
gây khó thở cho sản phụ
- Nên tiếp tục theo dõi, quản
lý thai kỳ nguy cơ cao (khám
thai tiền sản)
ĐA ỐI
TRONG CHUYỂN DẠ
- Kiểm tra lại ngôi thai
3 tháng cuối thai kì - Kiểm tra lại cơn gò. Nếu
cơn gò thưa, chỉ định tia
ối với sự thận trọng (sản
- Kiểm tra biểu đồ tăng phụ nằm đầu thấp, cho
trưởng thai nhi. chảy ối từ từ)
- Loại trừ các nguyên nhân - Khi tiến hành tia ối, đề
bệnh nội khoa của mẹ. phòng: sa dây rốn, nhau
- Tùy theo kết quả xét bong non, ngôi bất thướng
nghiệm sàng lọc quý 1, 2: tư
vấn hướng xét nghiệm di
truyền cho thai nhi.
- Thuốc trưởng thành phổi do
nguy cơ đẻ non
- Can thiệp (hút bớt dịch ối)
khi các triệu chứng đa ối cấp
ảnh hưởng đến toàn trạng
người bệnh ( khó thở, chèn ép
tim phổi). Tư vấn các tai biến
của thủ thuật cho thai phụ và
gia đình.
 THIỂU ỐI
CHẨN ĐOÁN Con lần mấy, thai bao nhiêu tuần, ngôi gì, chưa chuyển dạ hay chuyển dạ giai đoạn
gì, thiểu ối
BIỆN LUẬN
1. Thiểu ối Siêu âm: AFI ≤5 cm
2. Nguy cơ Suy thai trường diễn, IUGR, dị tật

AFI ≤5 cm

ỐI VỠ ĐIỀU TRỊ ỐI VỠ

THIỂU ỐI

THAI <37 TUẦN THAI ≥37 TUẦN

- Tham vấn di truyền NST - NST +

- Siêu âm đánh giá dị tật ST - KPCD KPCD
+ Có dị tật: tham vấn chấm dứt thai ST + MLT Cân nhắc chọc
+ Không dị tật: Kéo dài thai kì và khám thai ối và MLT
- Gia tăng lượng nước ối
+ Dặn BN uống nhiều nước (>2.5 lít/ngày) Chọc ối Xử trí
Ối bình thường KPCD
+ Truyền ối: bơm dd LR ấm 300 – 1000 ml dưới
Ối vàng, xanh MLT
hướng dẫn siêu âm.
- Trưởng thành phổi 28 – 34 tuần
- Theo dõi:
+ Sức khỏe thai: thai máy, NST mỗi 1 – 2
lần/tuần
+ Nước ối qua siêu âm
- Cân nhắc chấm dứt thai kì ở thai 34 – 37 tuần
 22 – 36 tuần 6 ngày 37 – 40 tuần >40 tuần >42 tuần
Thai non tháng Thai đủ tháng Thai quá ngày dự sanh Thai quá ngày

DỌA SANH NON – SANH NON

DỌA SANH NON CHUYỂN DẠ SANH NON

CHẨN ĐOÁN Con lần mấy, thai bao nhiêu tuần (theo Con lần mấy, thai bao nhiêu tuần (theo
KC hay SA), ngôi gì (trước 28 tuần ngôi KC hay siêu âm), ngôi gì (trước 28 tuần
thai chưa cố định do nước ối còn nhiều ngôi thai chưa cố định do nước ối còn
nên không ghi ngôi thai), dọa sanh non nhiều nên không ghi ngôi thai), chuyển
dạ giai đoạn gì
BIỆN LUẬN
1. Tuổi thai 22 – 36 tuần 6 ngày
2. Dọa sanh - Dấu hiệu báo chuyển dạ: ra máu, ra - Dấu hiệu báo chuyển dạ: ra máu, ra
non/sanh non nhớt hồng âm đạo, ra nước âm đạo nhớt hồng âm đạo, ra nước âm đạo
- Cơn gò tử cung: ít nhất có 1 cơn gò - Cơn gò tử cung: phù hợp với cơn gò
mỗi 10 phút, kéo dài ít nhất 60 phút, chuyển dạ: 4 cơn trong 20 phút hay 8
không phải cơn co chuyển dạ thực sự cơn trong 60 phút, gây đau
(cơn gò không đều đặn, không gây
đau, không tăng dần về cường độ và
thời gian, đáp ứng thuốc giảm gò)
- CTC mở <2cm, xóa <80% - CTC mở ≥2cm, xóa >80%, thay đổi
qua các lần khám liên tiếp
3. YTNC - Thai ngoài ý muốn
- Tiền căn sảy thai, sanh non, chấn thương đường sinh dục
- Khoảng cách giữa 2 lần có thai <3 tháng
- Hoạt động thể lực mạnh, stress,
- DCTC
4. Nguyên nhân
- Bệnh lý mạn tính
- Nhiễm trùng: thường gặp nhất là nhiễm trùng tiểu, nhiễm trùng sinh dục
Mẹ
- Bất thường tử cung: u xơ tử cung, lạc NMTC, dị dạng tử cung
- Hở eo tứ cung
Thai Đa thai
- Ối vỡ: dấu hiệu khởi đầu sanh non
Phần phụ thai - Nhiễm trùng ối, đa ối
- Nhau tiền đạo, nhau bong non: ra máu âm đạo
 Xét nghiệm Lý do
CTM, SA tim, ECG, test 75g đường Bệnh mạn tính
Tìm
CTM, CRP, TPTNT, cấy nước tiểu, XN vi trùng học CTC – AD, SA bụng Nhiễm trùng
nguyên
SA nhau thai ối: số lượng thai, lượng nước ối, vị trí nhau bám, dị dạng tử
Thai – phần phụ nhân
cung
SA Doppler ĐM rốn, NST Đánh giá động trưởng
thành thai
Đo kênh thực hiện thường quy khi có nguy cơ sinh non
CTC + Ngưỡng cắt 25 mm
+ <25 mm cần mô tả hình dạng chữ T, Y, V, U kèm giá trị tiên
lượng
FFN + Thực hiện ở thời điểm 24 tuần – 36 tuần 6 ngày Tiên lượng chuyển dạ
test: + Điều kiện: màng ôi còn, CTC <3 cm sanh non
+ Có thể lập lại sau 1 – 2 tuần
+ Giá trị: (-): chỉ có <1% sẽ sinh trong 14 ngày
(+): 16% sinh trong 14 ngày

Đau bụng, ra huyết/ra nước ÂĐ/ra nhớt hồng ÂĐ

Thai 22 tuần – 36 tuàn 6 ngày

DỌA SANH NON CHUYỂN DẠ SANH NON

ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ CHẤM DỨT THAI KÌ KÉO DÀI THAI KÌ
1. Tầm soát và điều trị YTNC - THAI >34 TUẦN
và nguyên nhân - NHIỄM TRÙNG TỬ CUNG
2. Nghỉ ngơi nhiều, tránh vận - SUY THAI
động nặng, không hút thuốc,
uống rượu, chế độ ăn hợp lý
đầy đủ dinh dưỡng
3. Tư vấn:
- Diễn tiến có thể xảy ra
- Khả năng sống tương quan <24 TUẦN 24 – 34 TUẦN
tuổi thai, nguy cơ trẻ non - Thường khó sống - Trưởng thành phổi
tháng - Không hỗ trợ trưởng - Giảm gò tối thiểu 48 giờ
4. Dùng thuốc trưởng thành thành phổi - Bổ sung Progresterone
phổi thai nhi - Cân nhắc giảm gò - Đánh giá điều trị: đo kênh
5. Thuốc giảm gò: - Bổ sung Progresterone CTC và FFN test
Progesterone 100 – 200 mg 1
viên x 2 (ĐÂĐ)
6. Tái khám mỗi tuần
 PROGRESTORENE
ACOG: sử dụng progresterone
đăt âm đạo 16 – 24 tuần ở thai
kì đơn thai có tiền căn sinh non
để giảm nguy cơ tái phát
- Thời điểm: 16 – 36 tuần
- Liều dùng: 100 – 200 mg/lần,
1 – 2 lần/ngày
THUỐC TRƯỞNG THÀNH
PHỔI
ACOG: sử dụng corticoid 1 đợt từ
24 – 34 tuần trong các trường hợp
có nguy cơ sanh non trong vòng 7
ngày
- Thời điểm: 24 – 34 tuần
+ Thường quy: 28 – 34 tuần
+ 26 – 28 cân nhắc sử dụng
- CCĐ:
+ Không thể trì hoãn hoặc không
nên trì hoãn trong 48 giờ
+ Thai >34 tuần
+ Tỉ lệ Leu/Sphingomyelin >2
- Liều dùng:
+ Betamethasone 12 mg TB 2
liều cách nhau 24 giờ
+ Dexamethasone 6g TB 4 liều
cách nhau 12 giờ
THUỐC GIẢM GÒ
RCOG:
- Nifedipin và Atorsiban ít tác dụng
phụ và có hiểu quả trì hoãn sinh
non đến 7 ngày và cải thiện kết quả
sơ sinh
- Không sử dụng phối hợp nhiều
loại giảm co vì sẽ tăng nguy cơ tác
dụng phụ.
UptoDate: Đối với thai 32 – 34
tuần, ưu tiên dùng Nifedipin 
Salbutamol, nếu có điều kiện thì
dùng Atorsiban
Thuốc:
- Ức chế canxi: Nifedipin
- Betamimetics: Salbutamol
- Đối kháng thụ thể oxytocin:
Atosiban (Tractocile)

HỞ EO TỬ CUNG
Định nghĩa Là tình trạng CTC suy yếu không thể giữ được thai trong buồng tử cung
Chẩn đoán 1 trong những tiêu chuẩn sau:
1. Tiền sử sản khoa đơn thuần: sẩy thai to hoặc sinh non trước 28 tuần ≥2 lần liên tiếp với
đặc điểm của chuyển dạ không đau
2. Tiền sử sẩy thai hoặc sinh non với đặc điểm chuyển dạ không đau, kèm yếu tố nguy cơ
hở eo: nong, nạo, khoét chop, cắt đoạn CTC, rách CTC, bệnh lý collagen, bất thường ở tử
cung/CTC
3. Đo chiều dài CTC qua siêu âm <25 mm và/hoặc có sự thay đổi CTC qua thăm khám
trước 24 tuần kèm YTNC
Xử trí KHÂU EO CTC
Chỉ định 14 – 18 tuần (13 tuần  <20 tuần)
- Có cơn co tử cung, chảy máu tử cung
- Viêm màng ối, ối vỡ non
Chống chỉ định
- Bất thường thai nhi
- Viêm sinh dục cấp
1. Mc Donald: thường dùng nhất
2. Shirodkar
Phương pháp 3. Wurm
4. Khâu ngã bụng
5. Lash
- Ối vỡ non, Viêm màng ối
- Chuyển dạ sanh non
- Rách CTC, Tổn thương bàng quang
Tai biến
- Xuất huyết
- Sinh khó do CTC
- Vỡ TC
 THAI QUÁ NGÀY
Định nghĩa:
- Thai quá ngày: thai kì kéo dài >42 tuần vô kinh
- Thai già tháng: thai đã đủ độ trưởng thành.
 Sự già tháng có thể xuất hiện ở một thai kì chưa quá ngày. Một thai kì quá ngày có thể không có dấu hiệu
nào của già tháng
CHẨN ĐOÁN Con lần mấy, thai bao nhiêu tuần (theo KC hay siêu âm), ngôi gì, chưa chuyển dạ
hay chuyển dạ giai đoạn gì
BIỆN LUẬN
1. Thai quá ngày >42 tuần vô kinh
Trong một số trường hợp không xác định được tuổi thai nhưng có nghi ngờ
quá ngày thì cần phải xác định độ trưởng thành của thai
2. Độ trưởng 1. Siêu âm:
thành của thai - BPD >92 mm
- Nhau độ III và tỷ lệ L/S ≥2
2. Chọc ối làm XN: bilirubine, creatinin, acid uric, tế bào cam
Bệnh sử:
- Thai bớt máy
- Cảm thấy bụng nhỏ đi
Khám:
3. Suy thai
- BCTC không tăng hoặc tăng rất ít
- Ước lượng cân thai
- CTG: giảm số lần thai máy, nhịp tim thai bất thường
Siêu âm: nhau độ III + thiểu ối

THAI QUÁ NGÀY

Đánh giá lại tuổi thai

CHẤM DỨT THAI KÌ THEO DÕI

1. Thiểu ối
2. Ối nhuộm phân su
3. Bất thường tim thai 40 – 41 tuần 41 – 42 tuần
4. Thai >42 tuần

1. Mong chờ chuyển Cân nhắc chấm

dạ tự nhiên. Có thể dứt thai kì
nhập viện lóc ối
2. Theo dõi
- Thai máy
- NST mỗi tuần
 VẾT MỔ CŨ
Định nghĩa: Vết mổ cũ là vết mổ trên thân tử cung
Vết mổ lấy thai cũ Vết mổ cũ khác trên thân tử cung
- Vết mổ ngang đoạn dưới tử cung - Bóc nhân xơ
- Vết mổ dọc đoạn dưới tử cung - Bóc nhân chorio
- Vết mổ dọc thân tử cung - Cắt góc tử cung (thai sừng, thai đoạn kẽ)
- Vết mổ khâu tử cung trong chấn thương do tai nạn, do vỡ
tử cung, thủng tử cung trong các thủ thuật sản khoa...
HỎI
1. Đường mổ là gì ? - Tường trình phẫu thuật hoặc giấy xuất viện
- Lý do mổ ? Có liên quan hay không liên quan đến thai ? Tuổi thai ?
+ Vết mổ không liên quan đến thai không phải là vết mổ ngang đoạn dưới như
bóc nhân xơ, bóc nhân chorio
+ Vết mổ liên quan đến thai có thể là mổ dọc thân hoặc mổ ngang đoạn dưới.
Việc hỏi kĩ tuổi thai lần mổ trước giúp gợi ý vết mổ nào. Điều kiện thực hiện vết
mổ ngang là sự hình thành đoạn dưới. Đoạn dưới chỉ thành lập khi vào chuyển
dạ.
2. Thời gian mổ ? Khoảng cách từ lần mổ lấy thai trước đến thai kì lần này <18 tháng thì nguy cơ
vỡ tử cung gấp 3 lần
3. Số lần mổ ? ≥2 lần  mổ lập lại
4. Số ngày nằm viện ? Gợi ý có nhiễm trùng vết mổ hay không ?
5. Sản phụ có than Cần khai thác kĩ:
đau vùng vết mổ cũ + Vị trí đau (đau ngang trên xương mu ?)
không ? + Thời điểm xuất hiện cơn đau ? (trong hay ngoài cơn gò ?)
+ Tính chất cơn đau ? (đau liên tục hay ấn vào đau nhói lên)
 Dấu hiệu nứt vết mổ cũ: đau vùng tử cung có vết mổ vũ, đau liên tục ngoài
cơn gò.
KHÁM
- Mắc CTG theo dõi liên tục khi chưa có chuyển dạ
- Khám vết mổ tìm dấu hiệu nứt vết mổ: vết mổ trên bụng không cho biết phương pháp là gì và cũng
không cho biết được sự dính của thành bụng với các tạng trong ổ bụng. Vỡ tử cung trong vết mổ cũ
không có dấu hiệu báo dọa vỡ trong chuyển dạ
Dấu hiệu nứt VMC Ấn đau vết mổ cũ liên tục ngoài cơn gò
Dấu hiệu vỡ tử cung Dấu hiệu sớm nhất: thay đổi nhịp tim thai
Đang đau dữ dội đột nhiên nhau nhói lên rồi giảm dần nhưng sau đó:
+ Tổng trạng suy sụp: mệt, da nhiêm nhợt, than khát nước, dấu hiệu choáng
+ Ra huyết âm đạo tự nhiên hoặc sau khi khám
+ Bụng có dấu hiệu đề kháng, có thể sờ thấy phần thai dưới thành bụng. Gõ đục
vùng thấp
+ Tim thai mất, ngôi thai nằm cao.
CHẤM DỨT THAI KÌ TRÊN THAI CÓ VẾT MỔ CŨ
Lựa chọn phương pháp chấm dứt thai kì dựa vào tình trạng mổ trước và tình trạng thai kì hiện tại

*** Tình trạng mổ lấy thai trước

Mổ lấy thai lặp lại Theo dõi sanh ngã âm đạo
Lý do mổ Còn tồn tại: Không tồn tại: tim thai suy, sa dây rốn,
- Bất thường khung chậu giục sanh thất bại, nhau bong non, ….
- Tử cung dị dạng
Phương pháp mổ - Mổ dọc thân tử cung Mổ ngang đạon dưới tử cung
- Vết mổ bóc nhân xơ
Thời gian mổ ≤18 tháng >18 tháng
Số lần mổ >1 lần 1 lần
Nhiễm trùng vết mổ Có Không

*** Tình trạng thai kì hiện tại: xem xét 3P

MỔ LẤY THAI
MẸ - Ối vỡ non, ối vỡ sớm
- Bất thường vị trí nhau bám: nhau tiền đạo, nhau cài răng lược, ..
- Bệnh lý nội khoa của mẹ trong thai kỳ hiện tại
- Chuyển dạ bất thường: chậm tiến, ngưng tiến, gò cường tính, …
CON - Ngôi bất thường
- ULCT lớn hơn lần trước
TÓM TẮT:
MỔ LẤY THAI THEO DÕI SANH NGẢ ÂM
ĐẠO
CHỈ ĐỊNH - Nguyên nhân mổ lần trước còn tồn tại : bất thường Không có chỉ định mổ lấy thai
khung chậu và có phòng mổ cấp cứu
- Thời gian từ lúc mổ tới thời điểm có thai lần sau <=
18 tháng
- Số lần mổ lấy thai >= 2 lần
- Nhiễm trùng vết mổ trong lần mổ lấy thai trước
- Đường mổ trong tử cung là đường mổ dọc thân tử
cung
- Kết hợp các yếu tố của thai kỳ hiện tại :
 Con :
 Ngôi bất thường
 Ước lượng cân thai lần này lớn hơn lần trước
 Mẹ:
 Ối vỡ non, ối vỡ sớm
 Bất thường vị trí nhau bám: nhau tiền đạo,
nhau cài răng lược....
 Bệnh lý nội khoa của mẹ xuất hiện trong thai
kỳ hiện tại

PHƯƠNG Mổ cấp cứu Mổ chủ động - Thời điểm: ≥40 tuần

PHÁP - Đau VMC - Bất xứng thai – chậu - Theo dõi chuyển dạ
- VMC kèm yếu tố nguy - Ngôi bất thường.  Khởi phát chuyển dạ với
cơ gây sanh khó : - Nhau tiền đạo không ra nghiệm pháp lóc rộng màng
+ Ối vỡ non, ối vỡ sớm huyết. ối, chèn sond Foley nong
+ Nhau tiền đạo ra huyết  Có sẹo mổ cũ trên kênh CTC
+ Chuyển dạ bất thường : thân TC  Không gây chuyển dạ với
chậm tiến triển / ngưng  Sẹo mổ cắt góc tử Oxytocin
tiến triển, cơn gò cường cung  Theo dõi sát cơn co tử
tính  VMC >= 2 lần cung, tim thai, độ lọt của
 Thời điểm mổ: ngôi
+ vết mổ ngang: ≥39 tuần  Theo dõi dấu hiệu biểu
+ Không phải vết mổ hiện đau VMC
ngang: ≥38 tuần - Phương pháp sanh
Giúp sanh = forceps khi đủ
điều kiện:
 CTC mở trọn
 Ngôi đã lọt
- Kiểm soát sau sanh
 Kiểm soát tử cung để kiểm
tra sự toàn vẹn của tử cung
 Kiểm tra CTC
 Kiểm tra các thành âm đạo
 Kiểm tra vết cắt TSM
 VẾT MỔ CŨ

TÌNH TRẠNG MLT TRƯỚC

- Nguyên nhân mổ lần trước còn tồn tại : bất thường
khung chậu
- Thời gian từ lúc mổ tới thời điểm có thai lần sau <= 18 THEO DÕI SANH NGÃ ÂM
tháng ĐẠO
- Số lần mổ lấy thai >= 2 lần - Thời điểm: ≥40 tuần
- Nhiễm trùng vết mổ trong lần mổ lấy thai trước - Khởi phát chuyển dạ: lóc ối
- Đường mổ trong tử cung là đường mổ dọc thân tử cung
hoặc sonde Foley, không
dùng oxytocin
TÌNH TRẠNG THAI KỲ LẦN NÀY CÓ YẾU TỐ - Phương pháp sanh: Forceps
SANH KHÓ - Theo dõi: tim thai, cơn gò,
độ lọt, đau VMC

CÓ PHÒNG MỔ CẤP CỨU

MỔ LẤY THAI

MỔ LẤY THAI CẤP CỨU MỔ LẤY THAI CHỦ ĐỘNG

Chỉ định: Thời điểm mổ:
1. Đau VMC + Vết mổ ngang: ≥39 tuần
2. VMC kèm YTNC gây sanh khó: + Không phải vết mổ ngang: ≥38 tuần
+ Ối vỡ non, ối vỡ sớm Chỉ định
+ Nhau tiền đạo ra huyết 1. Bất xứng thai – chậu
+ Chuyển dạ bất thường : chậm tiến triển 2. Ngôi bất thường.
/ ngưng tiến triển, cơn gò cường tính 3. Nhau tiền đạo không ra huyết.
4. Có sẹo mổ cũ trên thân TC
5. Sẹo mổ cắt góc tử cung
6. VMC >= 2 lần
 KHỞI PHÁT CHUYỂN DẠ

ĐỊNH NGHĨA
- Khởi phát chuyển dạ: gây ra cơn co tử cung trước khi bắt đầu chuyển dạ tự nhiên nhằm mục đích gây
sanh.
- Tăng co trong chuyển dạ: hoạt đông kích thích cơn gò chuyển dạ nhằm tăng tốc tiến trình sanh khi mà
chuyển dạ chậm tiến hoặc ngưng tiến
- Chín mùi cổ tử cung: tiến trình giúp CTC mềm và mỏng hơn trong khi chuẩn bị cho chuyển dạ.

CÁC PHƯƠNG PHÁP KHỞI PHÁT CHUYỂN DẠ

THUỐC 1. Nội tiết
- Dinoprostone (Prostaglandin E2)
- Misoprostol (Prostaglandin E1)
- Oxytocin
- Estrogen
2. Đối kháng thụ thể steroid
- Mifepristone
- Onapristone
CƠ HỌC - Lóc ối: dùng tay tách rộng màng ối ra khỏi CTC và đoạn dưới TC
- Bấm ối: gây vỡ nhân tạo màng ối bằng cách đục thủng màng ối rồi dùng ngón tay xé
rộng màng ối qua lổ thủng
- Ballon catheter: Foley, Kovacs
- Nong bằng hút ẩm: Laminaria, lamicel, …

CHỈ ĐỊNH: lợi ích đối với mẹ và hoặc đối với thai nhiều hơn việc tiếp tục kéo dài thai kì
DO MẸ DO THAI DO PHẦN PHỤ
- Tiền sản giật nặng, sản giật - Thai quá ngày - Ối vỡ non
- Đái tháo đường, bệnh thận, bệnh - Thai chết lưu - Thiểu ối
phổi mạn tính, lupus, rối loạn - Thai không đáp ứng với test - Nhiễm trùng ối
đông máu, ung thư đánh giá sức khỏe thai trước sanh
- Hoang thai, ngoại tình, … - Thai dị tật, …

CHỐNG CHỈ ĐỊNH: khi có chống chỉ định sanh ngạ âm đạo
DO MẸ DO THAI DO PHẦN PHỤ
- Bất xứng đầu chậu - Thai suy cấp - Nhau tiền đạo
- Bất thường đường sinh dục - Đa thai - Xuất huyết 3 tháng cuối chưa rõ
- Bệnh lý mạn tính trầm trạng - Thai to, não úng thủng nặng nguyên nhân
- Tổn thương vùng chậu nặng, … - Ngôi bất thường, … - Tử cung quá căng trong đa ối
TIÊN LƯỢNG THÀNH CÔNG, THẤT BẠI
YẾU TỐ ĐIỂM
0 1 2 3
Độ mở (cm) đóng 1–2 3–4 5–6
Độ xóa (%) 0 – 30 40 - 50 60 - 70 80
Mật độ Chắc Vừa Mềm
Hướng Chúc sau Trung gian Chúc trước
Độ lọt -3 -2 -1 – 0 +1 - +2
Thời gian chuyển dạ và sự thành công của khởi phát chuyển dạ phụ thuộc vào độ chín mùi của
CTC.

Để sanh ngã âm đạo cần có 2 điều kiện:

- Điều kiện cần: Chỉ số bishop CTC từ 7 điểm, khả năng sanh ngả âm đạo sau KPCD tương đương như
khi để chuyển dạ tự nhiên
- Điều kiện đủ: độ lọt của ngôi thai và tình trạng sức khỏe mẹ và thai cho việc sanh ngã âm đạo
Vd: đơn thai, ngôi chỏm, CTC mở trọn, xóa hoàn hoàn, độ lọt -2 đến -1 vẫn không đủ điều kiện sanh ngã
âm đạo

TIÊU CHUẨN THÀNH CÔNG, THẤT BẠI

TIÊU CHUẨN THÀNH CÔNG
1. Chuyển dạ chuyển tới giai đạon hoạt động
2. Bishop >7 trong vòng 24 giờ
3. Bishop tăng ≥3 điểm sau khởi phát chuyển dạ
12 giờ
4. Sanh ngã âm đạo trong 24 – 48 giờ
TIÊU CHUẨN THẤT BẠI
- Khi ối chưa vỡ: Thất bại trong việc tạo ra cơn gò
đều đặn mỗi 3 phút và thay đổi CTC ít nhất 24 giờ
sau sử dụng oxytocin
- Khi ối vỡ: Thất bại tạo cơn gò đều đặn và thay đổi
CTC bằng oxytoxin trong 12 giờ sau ối vỡ

PHƯƠNG PHÁP THƯỜNG DÙNG

CTC thuận lợi Oxytocin

Khởi phát chuyển dạ

CTC không thuận lợi
Foley
(Bishop <4 điểm)
A. OXYTOCIN
ĐIỀU KIỆN Sử dụng oxytocin ngoại sinh khi có receptor của oxytocin, tức là từ lúc có những cơn
gò Braxton Hix xuất hiện từ tuần thứ 20 của tuổi thai
CÁCH SỬ DỤNG - Dược động: thời gian bán hủy ngắn khoảng 3 – 6 phút, đạt nồng độ ổn định trong
vòng 40 phút sau liều khởi đầu hay thay đổi liều
- Cách pha: Oxytocin 5 đơn vị (1 ống) pha với 500ml dung dịch đẳng trương
- Cách dùng: bơm tiêm điện hoặc truyền tĩnh mạch nhỏ giọt
Loại Liều bắt đầu Liều tăng thêm Khoảng cách
(mU/min) (mU/min) tăng liều (phút)
Liều thấp
ACOG 0.5 – 1 1 30 – 40
SOGC 1–2 1-2 15 – 30
Liều cao Không quá 40 mU/min
Phác đồ oxytocin TỪ DŨ
Liều bắt Liều tăng Khoảng Liều tối
đầu thêm cách tăng đa
(mU/min) (mU/min) liều (phút)
BTĐ 4 4 20
20 – 30
TTM VIII VIII XL
- Theo dõi:
+ Mỗi 15 phút/lần theo dõi cơn gò, nhịp tim thai, độ lọt của ngôi mỗi giờ
+ Khi đã đạt được số cơn gò phù hợp và độ mở CTC thì đánh giá tiến triển của
chuyển dạ
+ Khi phát hiện chuyển dạ ngưng tiến (theo dõi tối đa 2 giờ) thì cân nhắc tiếp tục
dùng oxytocin liều cao hơn hoặc phối hợp thuốc chín mùi CTC hoặc MLT
BIẾN CHỨNG 1. Cơn gò cường tính
- Định nghĩa: >5 cơn trong 10 phút và mỗi cơn kéo dài >90 giây
- Xử trí:
+ Nếu thay đổi nhịp tim thai: ngưng ngay oxytocin  cho sản phụ nghiêng trái +
thở oxy + tăng lượng dịch ± giảm gò (terbutalin 250 mcg TDD/TTM hay atosiban
6.75 TTM/1 phút) ± nitroglycerin  tìm nguyên nhân  cho lại oxytocin nếu cần
thiết với ½ liều trước đó nếu giản đoạn <30 phút
+ Nếu không thay đổi nhịp tim thai: giảm liều
2. Dọa vỡ - vỡ TC
3. Suy thai cấp trong chuyển dạ:
- Ngưng ngay oxytocin
- Sau ngưng 15 phút, nếu không có kết quả: MLT hoặc Forceps
4. Nhau bong non
TÁC DỤNG PHỤ 1. Ngộ độc nước: Hạ Na máu khi truyền liều cao thời gian dài
2. Ảnh hưởng tim mạch: khi dùng liều cao >45 mU/min hoặc tiêm mạch trực tiếp có
thể gây tụt HA, giảm tưới máu mạch vành, ngừng tim
3. Giãn cơ trơn
4. Dị ứng
5. Ảnh hưởng lên thai: suy thai, ngạt sau sinh, tăng bilirubin máu gây tăng mức độ
vàng da sau sinh
B. FOLEY
CHỈ ĐỊNH CTC không thuận lợi: CTC chắc, chúc sau và không mở hay xóa
CÁCH SỬ DỤNG Bắt đầu sử dụng oxytocin khi bóng chèn tự rớt ra hoặc tháo ra sau 12 giờ hoặc ối vỡ
TÁC DỤNG PHỤ Nhiễm trùng bên trong tử cung
 RỐI LOẠN HUYẾT ÁP TRONG THAI KỲ
ĐỊNH NGHĨA XỬ TRÍ
TIỀN SẢN Xuất hiện từ 20 tuần đến 12 1. Điều trị nội
GIẬT tuần hậu sản - Cho bệnh nhân nghỉ ngơi
THA: HA ≥ 140/90 mmHg - Dặn chế độ ăn nhiều đạm, nhiều rau cải và trái cây tươi, không ăn quá mặn
đo 2 lần cách nhau 4 giờ - Kiểm tra bệnh nhân 2 lần/tuần
Đạm niệu: 2. Theo dõi
+ Đạm niệu/24 giờ: ≥300mg - Tình trạng sức khỏe bà mẹ:
+ TPTNT: đạm 1+ + Td HA mỗi 2 lần/tuần
+ Tỉ lệ protein/creatinin nước + Đạm niệu mỗi lần khám thai
tiểu <0.3 + XN: TC, CN gan thận mỗi tuần
- Tình trạng thai nhi
+ Đểm cử động thai
+ SA Doppler: xác định IUGR 2 tuần/lần và đánh giá ối mỗi tuần
+ NST mỗi 2 lần/tuần
3. Dặn dò bệnh nhân về các triệu chứng của TSG nặng
4. Nhập viện và chấm dứt thai kì khi
- Thai ≥37 tuần
- Nghi ngờ nhau bong nong
- Thai ≥34 tuần và bất kì triệu chứng sau:
+ Chuyển dạ hoặc vỡ ối
+ SA: trọng lượng thai nhỏ hơn bách phân vị 5
+ Thiểu ối: AFI < 5cm 2 lần cách nhau 24 giờ
TIỀN SẢN Tiền sản giật kèm một trong 1. Nhập viện:
GIẬT NẶNG dấu hiệu sau: - Khám lâm sàng các triệu chứng: nhức đầu, RL thị giác, đau thượng vị, tăng cân nhanh
1. TKTU nặng: Nhìn mờ, mù, - Đề nghị CLS:
đau đầu nặng, thay đổi tâm CTM: Hct, tiểu cầu
thần CN gan: AST, ALT
2. Đau thượng vị hoặc ¼ trên CN thận: creatinin
bên phải SA đánh giá kích thước thai, ối
3. Buồn nôn, nôn Đánh giá sức khỏe thai: NST, BioPhysical Profile
4. Tổn thương tế bào gan: - Theo dõi
men tăng gấp hai + HA mỗi 4 giờ
5. Giảm tiểu cầu <100.000 + Cân nặng mỗi ngày
6. Xuất hiện hội chứng + Đạm niệu mỗi 2 ngày
HELLP: 2. Dự phòng co giật: MgSO4
 H: tăng LDH
EL: tăng men gan ≥2 lần giá
trị bình thường
LP: giảm TC <100.000/mm3
7. THA nặng: HATT ≥ 160
mmHg hoặc TTr ≥ 110
mmHg
8. Phù phổi hoặc tím tái
9. Tai biến mạch máu não
SẢN GIẬT Khi có cơn co giật không thể
giải thích được bằng nguyên
nhân khác trên sản phụ có
triệu chứng tiền sản giật.
Đặc điểm của cơn co giật: co
giật toàn thân, có thể xuất
hiện trước hoặc trong chuyển
dạ hoặc hậu sản (48 giờ sau
sinh hoặc có thể chậm hơn
đến 10 ngày nhất là con so
- Liều đầu: 3g pha trong 50 ml dd tiêm trong 15 – 20 phút
- Duy trì 1 – 2g/giờ: pha 6g MgSO4 15% vào chai G5% 500 ml TTM XXX giọt/phút
- Đo Mg mỗi 4 – 6 giờ và điều chỉnh liều duy trì để giữ MgSO4 ở nồng độ 4 – 7 mEq/L
- Theo dõi dấu hiệu ngộ độc Mg: mất phản xạ gân xương, suy hô hấp, liệt ngưng hô hấp
3. Kiểm soát HA bằng thuốc
- Chỉ dịnh: HATT ≥160 mmHg và HATTr ≥ 105 mmHg
- Các loại thuốc:
+ UC canxi:
Nifedipine: tấn công 10 – 20 mg uống lập lại sau 30 phút nếu cần, duy trì 10 –
20 mg mỗi 6 – 8 giờ
Nicardipine
+ Labetolol: 100 – 200 mg x 2 – 3 lần/ngày (uống)
+ Methyl Dopa 250 mg 1 – 2 viên/lần x 2 – 3 lần/ngày uống, tối đa 3g/ngày
- Chống chỉ định: nitroprussid, UCMC
4. Trưởng thành phổi với thai non tháng ≤34 tuần
5. Cân nhắc chấm dứt thai kì khi:
+ Điều trị nội không hiệu quả:dùng đủ liều thuốc mà triệu chứng không giảm hoặc
dọa phù phổi, vô niệu vẫn xảy ra
+ Tình trạng ổn định sau điều trị 24 giờ
- Khởi phát chuyển dạ: không cải thiện sau nhập viện
- MLT: thất bại KPCD
1. Chống co giật
2. Hạ áp
3. An thần nếu cần
Diazepam liều nhẹ 10 mg TMC trong 1 – 2 phút mỗi 4 giờ
Khi có chuyển dạ: Dolargan 50 mg TMC mỗi 2 giờ
4. Trợ tim:
Digoxin 0.5 mg TTM
Risordan 5mg NDL mỗi 15 phút
Khi dọa phù phổi
5. Giữ TM bằng dịch truyền G5%
6. Lợi tiểu nếu cần: Furosemid 20mg 1 ống x 8 ống TMC
- HATT >170 mmHg
- Dọa phù phổi cấp, suy tim
7. The dõi: sinh hiệu, tri giác, PXGX, CVP, soi đáy mắt, cơn gò, tim thai