FORCEPS SẢN KHOA

Mục tiêu học tập

1. Nói được chỉ định của Forceps
2. Nêu được điều kiện để đặt Forceps
3. Trình bày được tác dụng và kỹ thuật đặt forceps
4. Nắm được các tai biến của Forceps.
I. Đại cương
Forceps là một dụng cụ sản khoa để giữ chắc lấy đầu thai nhi để kéo cho ngôi thai
sổ ra ngoài theo cơ chế gần giống như tự nhiên, đúng như cơ chế của cuộc chuyển dạ
đẻ: quay trước hay quay sau, cúi hay ngửa, xuống hay sổ, giúp cho cuộc chuyển dạ
nhanh chóng kết thúc bảo vệ quyền lợi của mẹ và thai nhi.
Forceps ra đời vào giữa thế kỷ XVII đến nay đã cứu sống nhiều em bé nhưng cũng
đã xảy ra những tai biến cho mẹ và con. Ngày nay, cùng với sự phát triển của gây mê
hồi sức và sự phát sinh ra kháng sinh, phẫu thuật mổ lấy thai mở rộng và có giác hút
thì phạm vi sử dụng forceps ngày càng thu hẹp với những chỉ định nhất định.
II. Mô tả dụng cụ
Forceps gồm 2 cành tách biệt là cành trái và cành phải tùy thuộc nó được đặt vào
bên trái hay bên phải khung chậu người mẹ. Hai cành được khớp với nhau bởi một
khóa chéo (Simpson). Mỗi cành gồm 3 phần cán, thân và thìa. Phần thìa có 1 cửa sổ.
Mỗi forceps có 2 độ cong chính: độ cong đầu và độ cong chậu tương ứng với độ cong
của đầu thai nhi và độ cong của khung chậu. Nhờ có 2 độ cong này ta có thể hướng
được forceps khi sử dụng.
III. Tác dụng của forceps
1. Tác dụng cặp
Cặp tốt và lý tưởng nhất là khi forceps vừa cặp chặt ngôi thai vừa bảo vệ được
ngôi thai mà không nguy hiểm cho thai và người mẹ. Tùy theo các ngôi mà ta có cách
cặp khác nhau:
a. Ngôi chỏm: có hai cách cặp
- Cặp đối xứng là cách cặp lý tưởng nhất là hai thìa ôm hai bướu đỉnh, hướng theo
đường kính chẩm cằm, một bờ thìa ở trước vành tai, 1 bờ thìa ở đuôi mắt. Cửa sổ thìa
tương ứng với xương đỉnh và xương gò má, gốc của thìa ở chẩm, còn đầu của thìa ở
cằm.
- Cặp không đối xứng: Một thìa ở xương trán, một thìa ở trên xương chũm ta gọi
là kiểu chán chũm. Nhưng kiểu nay nguy hiểm cho thai vì dễ tổn thương mắt, thường
cặp cho kiểu CCTN hoặc CCFN
b. Cặp trong ngôi mặt: cặp đối xứng theo đường kính căm chẩm, đầ thìa ở chẩm,
gốc thìa ở cằm.
c. Cặp ngôi mông ở thì đầu hậu: cũng theo kiểu cằm chẩm (rất ít sử dụng)
2. Kéo
Kéo tốt nhất là phải kéo theo cơ chế đẻ nghĩa là phải đúng theo cơ chế xuống và
sổ của thai. Như vậy sẽ ít nguy hiểm cho mẹ và thai. Hiện nay người ta chỉ dùng forceps
trong ngôi chỏm đã lọt thấp hoặc tối thiểu đầu đã lọt trung bình. Kỹ thuật kéo phải đều
tay, từ từ, đúng theo trục xuống và sổ. Phải kéo bằng sức của cẳng tay tuyệt đối không
được kéo bằng sức của cả thân người.
3. Tác dụng khác của forceps
- Quay: trong 3 tác động thì tác động quay người ta đòi hỏi forceps nhiều nhất.
Đối với ngôi chỏm có hai kiểu sổ chẩm vệ và chẩm cùng, nhưng sổ chẩm vệ tốt hơn
nên người ta thường quay về chẩm vệ. Với ngôi mặt chỉ có một kiểu sổ là cằm vệ nên
chỉ được quay về cằm vệ như vậy sẽ phải quay 450 hoặc 1350.
- Cúi hay ngửa: trong ngôi chỏm và ngôi mặt thường gặp kểu thế sau nên cúi hoặc
ngửa không tốt, do đó dù có lọt cũng thì xuống quay sổ cũng khó. Muốn thực hiện
được thì khi đặt forceps thìa phải bám chặt vào đầu thai nhi để khi ta hạ cán thì xuống
thì đầu cúi hoặc ngửa theo.
- Nghiêng: chỉ đến khi sổ, hai bướu đỉnh đã đến gần âm hộ thì động tác làm
nghiêng sẽ giúp cho từng bướu đỉnh một lần lượt sổ ra.
IV. Điều kiện
1. Thai sống
2. Đầu đã lọt trung bình hoặc thấp trong tiểu khung.
3. Phải là ngôi đẻ được đường dưới: ngôi thai phải là ngôi chỏm, ngôi mặt cằm
trước hoặc đầu hậu trong ngôi mông.
 4. Không có bất tương xứng giữa thai và khung chậu
5. CTC mở hết.
6. Ối vỡ hoặc bấm ối trước khi làm thủ thuật.
7. Bàng quang và trực tràng phải rỗng
V. Chỉ định
1. Chỉ định về phía mẹ
- Mẹ không còn sức rặn hoặc rặn không hiệu quả.
- Dọa vỡ tử cung, ngôi đã lọt chú ý nếu nghi ngờ vỡ tử cung phải mổ lấy thai
không được làm forceps.
- Mẹ có sẹo mổ lấy thai cũ.
- Sản giật và tiền sản giât.
- Các bệnh nội khoa: Basedow, đái tháo đường
- Các trường hợp không được rặn: mẹ mắc bệnh nội khoa (Bệnh tim mạch, bệnh
phổi...).
2. Chỉ định về phía con
- Thai suy
- Ngôi thai cúi không tốt hoặc ngửa không tốt.
- Ngôi ngừng quay ở kiểu thế ngang hoặc kiểu thế sau.
VI. Kỹ thuật đặt forceps
Xác định ngôi, thế, kiểu thế, độ lọt và điều kiện làm forceps.
1. Chuẩn bị
a. Chuẩn bị sản phụ trước khi làm thủ thuật
- Sản phụ nằm tư thế phụ khoa, mông chạm mép bàn.
- Vệ sinh.
- Cạo lông mu.
- Sát khuẩn âm hộ, âm đạo, trải săng vô khuẩn như trong phẫu thuật.
- Thông đái.
- Giảm đau cho sản phụ
b. Người làm thủ thuât
- Báo cáo bác sỹ gây mê nếu thấy cần thiết phải gây mê.
 - Báo cáo bác sỹ sơ sinh nếu như có suy thai, thai non tháng.
- Rửa tay, sát khuẩn như trong phẫu thuật.
Mặc áo, đội mũ, đeo găng vô khuẩn
Xác định ngôi, thế, kiểu thế, độ lọt và các điều kiện của forceps
Chọn dụng cụ phù hợp độ lọt, kiểu thế và thói quen người làm.
2. Kỹ thuật đặt forceps
Khi đặt forceps cần phải bình tĩnh, không hấp tấp vội vàng, thai nhi chịu đựng
tình trạng thiếu oxy tốt hơn là tình trạng chấn thương.
Thì 1:
Kiểm tra lại lần cuối cùng ngôi thế, tìm các thóp, các rãnh khớp
Xác định lại lần nữa các điều kiện đặt, nếu đủ điều kiện mới được đặt.
Thì 2: Đặt hai cành forceps.
- Cành đặt trước là cành dưới. Thường đó là cành trái, cho cả bàn tay hay 4 ngón
tay vào âm đạo để tìm các mốc và tai thai nhi và hướng cho thìa forcep vào, lý tưởng
nhất là đặt theo hướng chẩm cằm, qua bướu đỉnh xuống má và cằm, chú ý không đặt
vào cổ tử cung và âm đạo, sau khi đặt giao cho người phụ giữ để cành forcep không
thay đổi vị trí.
- Đặt tiếp cành thứ hai, dùng 2 hoặc 4 ngón tay hướng cành thứ hai vào vị trí đối
xứng để khớp với cành thứ nhất. Nếu cành thứ hai không khớp được với cành thứ nhất
cần phải rút cành ra đặt lại không nên cố khớp cành vì như vậy có thể làm sang chấn
cho thai nhi. Tuyệt đối không thay đổi vị trí cành thứ nhất.
- Đối với các ngôi lọt theo đường kính chéo trái ta đặt cành trái trước, đối với các
ngôi lọt theo đường kính chéo phải ta đặt cành phải trước.
Thì 3: Kiểm tra
- Kiểm tra lại cách đặt đã đạt các yêu cầu: đặt đúng kiểu đã dự định qua các điểm
mốc, không đặt vào các phần mềm, các cành không kênh.
Thì 4: Khớp cành
- Khớp hai cành với nhau.
- Kéo từ từ theo cơ chế đẻ (theo trục của ống đẻ) bằng sức của cẳng tay, tốt nhất
trong cơn co phối hợp với sức rặn của người mẹ, trừ trường hợp có chống chỉ định rặn.
 - Cắt tầng sinh môn giữa hai cành forceps, mũi kéo nằm ngang hướng về phía ụ
ngồi.
Thì 5: Tháo cành forceps.
- Khi đường kính lớn nhất của đầu thai nhi (lưỡng đỉnh) qua âm hộ thì ngừng kéo
để tháo cành. Cành đặt sau lấy ra trước, cành đặt trước lấy ra sau. Vuốt cành theo chiều
cong của đầu vừa để không gây sang chấn vừa để lách từng bướu đỉnh một sa đó cho
thai nhi sổ đầu.
- Đỡ thai nhi như đỡ đẻ thường.
- Đỡ rau như thường lệ bằng phương pháp xử trí tích cực giai đoạn 3 của chuyển
dạ.
- Kiểm tra kỹ tổn thương cổ tử cung âm đạo và tầng sinh môn.
- Khâu tầng sinh môn và các vết rách.
VII. Tai biến
1. Tổn thương cho mẹ
- Chấn thương:
+ Rách tầng sinh môn, rách âm hộ, rách âm đạo, túi cùng nhất là các kiểu thế khó
như chẩm cùng
+ Rách cổ tử cung
+ Vỡ tử cung
+ Rò bàng quang âm đạo, trực tràng âm đạo
+ Giãn khớp mu
- Chảy máu
- Sốc.
Hậu quả dẫn đến tử vong mẹ nếu không giải quyết tốt.
2. Tổn thương cho thai
- Tụ máu vùng đầu: tụ máu dưới màng xương. Khối máu tụ sẽ tự tiêu đi trong vài
tuần.
- Tổn thương mắt: chảy máu kết mạc, trầy xước mi mắt, lồi mắt...
- Vỡ xương sọ:
 + Vỡ xương sọ cành tươi có lún xương bắt buộc phải làm scanner tìm máu tụ dưới
màng cứng hoặc giập não tại chỗ. Mặc dù các vết lún xương nhỏ có thể khỏi tự nhiên
nhưng ngày nay có thể khỏi trong tuần lễ đầu.
- Chảy máu trong sọ:
+ Tụ máu vùng hố sau: xuất hiện sau giai đoạn tiềm tàng 12 giờ, có thể sau 5 đến
8 ngày : Dựa vào các dấu hiệu khóc yếu, trương lực cơ giảm hoặc tăng trương lực cơ,
rung giật nhãn cầu, co giật, liệt thần kinh sọ, thopx phồng, tăng chu vi đầu, nhịp thở
không đều, ngừng thở, nhịp tim chậm trụy mạch.
+ Tụ máu ngoài màng cứng: do tổn thương động mạch màng não giữa hoặc xoang
tĩnh mạch lớn do vỡ xương thái dương. Triệu chứng tăng trương lực cơ, thóp phồng,
siêu âm qua thóp hoặc scanner giúp cho chẩn đoán. Điều trị bằng phẫu thuật.
+ Tụ máu dưới màng cứng: tụ máu dưới màng cứng vùng thái dương không có
triệu chứng hoặc biểu hiện bằng co giật kèm theo dấu hiệu thần kinh khu trú. Tụ máu
vùng nền não, chèn ép thân não biểu hiện co giật, đồng tử không đều, hôn mê… Chẩn
đoán bằng siêu âm, chụp scanner.
Điều trị dẫn lưu.
- Tụ máu trong não
- Liệt mặt ngoại biên : liệt dây thần kinh VII
- Tổn thương tủy
Câu hỏi:
1. Anh (ChÞ) nªu chỉ định của Forceps
2. Anh (ChÞ) trình bày điều kiện để đặt Forceps
3. Anh (ChÞ) trình bày tác dụng và kỹ thuật đặt forceps
4. Anh (ChÞ) trình bày các tai biến của Forceps.
 GIÁC HÚT SẢN KHOA
Bs CK II. Nguyễn Thị Tuyết
Mục tiêu học tập
1. Nêu được chỉ định và chống chỉ định của giác hút
2. Nêu được điều kiện để đặt giác hút
3. Nói được kỹ thuật đặt giác hút
4. Trình bày được các tai biến của giác hút.
I. Đại cương
Giác hút sản khoa là một thủ thuật dùng bầu giác tạo ra bởi áp lực âm bám chắc
vào đầu thai nhi, để hỗ trợ cho sản phụ rặn, cho thai sổ ra theo cơ chế đẻ.
II. Mô tả dụng cụ
Giác hút bơm điện hay bơm tay đều là một hệ thống hút kín gồm 2 phần:
1. Bộ phận tạo áp lực chân không:
Bơm ngược chiều để hút khí ra. Bơm tay thì giống bơm xe đạp, bơm điện thì dùng
động cơ để hút khí ra.
Bình thủy tinh có thể tích từ 650 đến 1000ml
Nút lọ bằng cao su có thể điều chỉnh không khí vào hay ra theo ý muốn
Áp kế âm nối với bình thủy tinh qua nút cao su.
Vít áp lực để giữ áp lực âm
2. Bộ phận kéo
- Dây cao su nối liền bình không khí với dây xích
- Các loại nắp kim loại để chụp ngôi thai: số 4, 5 với các đường kính tương ứng
40,50 và 60 mm. Bề sâu của nắp là 15mm
- Dây xích dài 50-60cm, một đầu có gắn mảnh kim loại tròn áp chặt vào đáy nắp,
một đầu gắn với tay cầm. Dây xích được luồn trong một dây cao su.
- Tay cầm hình chữ thập rỗng ở trong, trong đó có luồn một cái đinh để xuyên qua
một mắt của dây xích để giúp giữ chắc khi kéo. Tay cầm được nối liền với bình thủy
tinh bởi dây cao su.
III. Tác dụng của giác hút
Hiện nay tác dụng duy nhất của giác hút sản khoa là kéo. Nhờ có áp xuất âm nắp
kim loại sẽ bám chặt đầu thai nhi tạo ra một bướu huyết thanh trên nền xương sọ cứng
do vây có thể kéo được thai nhi ra ngoài trong những trường hợp sản phụ rặn không
sổ. Ta có thể tính được lực bám dính theo công thức sau đây:
F=P.π. R2
Với F là trị số của lực bám dính tính bằng kgF
P là trị số áp suật chân không trong hệ thống tính bằng kg/cm2.
π= 3,1416
R là bán kính của nắp giác hút tính bằng chứng minh
Lực bám dính này có trị số bằng trị số của lực kéo tối đa cho phép trên lý thuyết
cùng phương nhưng ngược chiều. Khi lực kéo vượt qua trị số này sẽ làm bật nắp giác
hút.
Cần chú ý là khi kéo phải kéo theo phương thẳng góc với nắp giác hút. Nếu
phương này bị nghiêng đi một góc alpha thì khả năng bật nắp giác hút tỷ lệ thuận với
độ lớn của góc này.
III. Điều kiện
Phải hết sức tôn trọng và nắm vững điều kiện của giác hút. Đó là vấn đề then chốt
cho sự thành công và ít dẫn đến sang chấn cho thai nhi: khung chậu và thai nhi phải
tương xứng, nghĩa là thai có thể lọt và sổ được.
1. CTC mở hết.
2. Mẹ còn sức rặn
3. Thai còn sống
4. Ngôi chỏm
5. Đầu đã lọt trung bình hoặc lọt thấp trong tiểu khung.
6. Ối vỡ hoặc bấm ối trước khi làm thủ thuật.
7. Cơn co tử cung phải tốt.
IV. Chỉ định
1. Chỉ định về phía mẹ
- Mẹ răn lâu không chuyển (Con so > 45’, con rạ > 30’)
 - Mẹ rặn yếu do chuyển dạ kéo dài
- Tầng sinh môn rắn làm cho thai nhi không sổ được.
- Mẹ mắc các bệnh nội khoa ở mức độ nhẹ: hô hấp, tim mạch, tiền sản giật.
2. Chỉ định về phía thai
- Thai suy, tim thai nhanh trên 160 lần/phút.
- Các kiểu thế sau, ngang không quay tốt. Vì giác hút ưu điểm hơn forceps là
không làm tăng đường kính sổ.
3. Chống chỉ định
- Về phía mẹ:
+ Những trường hợp không được rặn (THA, suy tim, tiền sản giật, sản giật)
+ Dọa vỡ tử cung
+ Sẹo mổ cũ ở TC
+ Khung chậu bất thường, khung chậu hẹp eo giữa, eo dưới.
+ Cổ tử cung chưa mở hết.
-Về phía thai
Thai non tháng, thai suy dinh dưỡng, thai kém phát triển trong buồng tử
cung.
- Suy thai cấp
- Các ngôi bất thường.
- Ngôi thai chưa lọt
- Thai dị dạng, đặc biệt là nào úng thủy
- Bướu huyết thanh lớn
V. Kỹ thuật đặt giác hút
1. Chuẩn bị
- Người làm thủ thuật rửa tay, mặc áo, đội mũ, đeo găng vô khuẩn.
- Chuẩn bị tư tưởng cho thai phụ phối hợp rặn khi kéo thai nhi.
- Hồi sức thai nhi nếu cần
- Sát khuẩn vùng âm hộ, tầng sinh môn.
- Thông đái.
- Dụng cụ: Kiểm tra lại các bộ phận của giác hút và dụng cụ cần thiết để đón thai.
 - Thầy thuốc và người phụ:
+ Thăm khám lại thai phụ, kiểm tra lại ngôi, thế,kiểu thế và độ lọt của ngôi và
các điều kiện.
+ Rửa tay, sát khuẩn như trong phẫu thuật.
+ Mặc áo, đội mũ, đeo găng vô khuẩn
2. Kỹ thuật
Thì 1: Đặt nắp
- Chọn nắp giác kéo cho thích hợp nên đặt nắp với kích cỡ to nhất có thể được.
Thường dùng chụp số 5 - 6.
- Ngón cái và ngón trỏ tay trái banh rộng môi lớn âm hộ, tay phải cầm nghiêng
nắp lách vào âm đạo, đặt trên nền xương của ngôi thai. Đặt chụp vào vùng chẩm không
trùm lên các thóp và đường khớp.
Thì 2: Bơm và kéo
- Tạo áp lực âm bằng cách bơm từ từ tới áp lực -0,2 kg/cm2, kiểm tra lại chụp giác
kéo tại nơi bám xem có chụp vào cổ tử cung hay không.
- Nếu hút phải phần mềm hoặc chụp bị kênh thì tháo hơi và đặt lại.
Tăng dần áp lực hút đến -0,7 hoặc - 0,8 kg/cm2 trong thời gian 3-5 phút thì bắt
đầu kéo khi có cơn co tử cung và phối hợp với sức rặn của sản phụ. Dây kéo luôn luôn
thẳng góc với diện chụp, kéo bằng sức của cẳng tay. Kéo theo truch của ống đẻ.Cắt
tầng sinh môn nếu cần.
Thì 3:
- Khi hạ chẩm tì vào khớp vệ thì kéo lên cho đầu sổ. Khi hai bướu đỉnh của thai
lách đến âm hộ thì sau đó mở vít áp lực để không khí vào trong bình thủy tinh làm tháo
hơi từ từ, sau đó tháo bỏ từ từ nắp chụp ra ngoài, cho sản phụ rặn tiếp một hơi, đầu thai
nhi sẽ sổ ra âm hộ, đỡ đẻ như bình thường.
Chú ý.
Thời gian bơm hút hơi cũng như lúc xả hơi phải kéo dài 1 - 2 phút.
Theo dõi tiến triển của ngôi sau mỗi cơn co. Tầng sinh môn phải giãn sau lần kéo
thứ 2.
Không được kéo lâu quá 10 phút hoặc quá 4 cơn co.
 Nếu trong lúc đang kéo, giác kéo bị trượt, chỉ đặt lại chụp một lần nữa và không
quá 1 lần.
VI. Tai biến
1. Tổn thương cho mẹ: ít hơn forceps
+ Rách âm đạo và rách tầng sinh môn
+ Vỡ tử cung, rách cổ tử cung hiếm gặp
+ Bí đái: do tổn thương vùng cổ BQ.
2. Tổn thương cho thai: không nặng nề như forceps
- Trầy da đầu và khối tụ máu vùng đầu: tụ máu dưới màng xương. Khối máu tụ
sẽ tự tiêu đi trong 3-5 ngày.
- Xuất huyết dưới màng xương hiếm gặp hơn.
- Xuất huyết não, màng não có thể gặp và tần số gặp khác nhau tùy theo nghiên
cứu của từng tác giả.
Tỷ lệ tai biến của con tăng lên rõ rệt trong các trường hợp bật nắp giác hút, áp lực
âm quá lớn, hay thời gian thực hiện thủ thuật kéo dài.
Câu hỏi:
1. Anh (Chị) nêu chỉ định và chống chỉ định của giác hút?
2. Anh (Chị) nêu điều kiện để đặt giác hút?
3. Anh (Chị) trình bày kỹ thuật đặt giác hút?
Anh (Chị) trình bày các tai biến của giác hút?