T NG H P Thi - Nguyên H NH - PDF - Documents

TỔNG HỢP
SẢN PHỤ
KHOA
NGUYỄN NGUYÊN HẠNH

LÊ ANH TUẤN
NGUYỄN ANH KHOA
TỔNG HỢP SẢN PHỤ KHOA NGUYỄN NGUYÊN HẠNH – Y2015
STT TÊN BÀI Trang
A. KHOA SANH
1 KHUNG CHẬU VỀ PHƯƠNG DIỆN SẢN KHOA
2 NGÔI, THẾ, KIỂU THẾ
3 XÁC ĐỊNH TUỔI THAI
4 XÁC ĐỊNH TUỔI THAI
5 CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ SỨC KHỎE THAI NHI
6 ỨNG DỤNG SIÊU ÂM DOPPLER
7 TẦM SOÁT DỊ TẬT THAI NHI
8 TĂNG CO
9 GIẢM CO
10 CHUYỂN DẠ
11 SANH GIÚP
12 SUY THAI CẤP TRONG CHUYỂN DẠ
13 BĂNG HUYẾT SAU SANH
14 NGÔI BẤT THƯỜNG
15 SANH KHÓ
16 VỠ TỬ CUNG
17 DÂY RỐN NGẮN – SA DÂY RỐN
18
19
20
21
22
23
24
25
B. SẢN A
1 ĐA ỐI
2 THIỂU ỐI
3 THAI CHẬM TĂNG TRƯỞNG TRONG TỬ CUNG
4 ỐI VỠ SỚM - ỐI VỠ NON
5 NHAU BONG NON
6 NHAU TIỀN ĐẠO
7 DỌA SANH NON
8 SANH NON
9 THAI QUÁ NGÀY
10 THAI CHẾT LƯU
11 RỐI LOẠN TĂNG HUYẾT ÁP THAI KỲ
12 ĐÁI THÁO ĐƯỜNG THAI KỲ
13 NHIỄM KHUẨN NIỆU VÀ THAI KỲ
14 BỆNH TIM VÀ THAI KỲ
15 VIÊM RUỘT THỪA VÀ THAI KỲ
16 BASEDOW VÀ THAI KỲ
17 DỰ PHÒNG GBS
18 VẾT MỔ CŨ
19 SONG THAI
20
21
22
1
23
24
25
C. UNG BƯỚU PHỤ KHOA

1 BỆNH NGUYÊN BÀO NUÔI THAI KỲ
2 UNG THƯ CỔ TỬ CUNG
3 KHỐI U BUỒNG TRỨNG
4 UNG THƯ NỘI MẠC TỬ CUNG
5
6
7
8
9
10
D. KHOA PHỤ
1 TUỔI DẬY THÌ
2 MÃN KINH
3 SẨY THAI
4 THAI NGOÀI TỬ CUNG
5 U XƠ TỬ CUNG
6
7
8
9
10
E. KẾ HOẠCH GIA ĐÌNH
1 PHÁ THAI
2 NONG GẮP
3 SẤY THAI ĐANG TIẾN TRIỂN
4 CÁC BIỆN PHÁP TRÁNH THAI
5 TRIỆT SẢN
6
7
2
KHOA SANH
1. KHUNG CHẬU VỀ PHƯƠNG DIỆN SẢN KHOA
1.1. KHÁM KHUNG CHẬU
1.1.1. Khám khung chậu ngoài: đo các đường kính ngoài và hình trám Michaelis
Đường kính Cách đo Trị số
Trước sau bờ trên xương vệ đến mỏm gai đốt sống L5 (thước Baudelocque) 17,5cm
Lưỡng gai nối 2 gai chậu trước trên 22,5cm
Lưỡng mào nối 2 điểm xa nhất của mào chậu 22,5cm
Lưỡng ṃ ấu nối 2 mấu chuyển lớn xương đùi 27,5 cm
Hình trám Michaelis

• Trên là mỏm gai của L5
• Hai bên là hai gai chậu sau trên
• Dưới là đỉnh rãnh liên mông
• Đường kính ngang của hình trám là 10cm, đường kính dọc: 11cm. Nếu hình trám Michaelis
không cân đối có nghĩa là khung chậu bị méo, lệch.
1.1.2. Khám khung chậu trong
Trước Hai bên Sau
Eo trên Bờ trên khớp vệ 2 đường vô danh Mỏm nhô
Eo giữa Mặt sau khớp vệ 2 gai hông Mặt trước xương cùng đoạn 4-5
Eo dưới Mặt dưới xương cùng 2 ụ ngồi Đỉnh xương cụt
ĐK trước sau ĐK ngang ĐK chéo

Eo trên ĐK mỏm nhô – hạ vệ trừ đi 1,5cm Khoảng cách 2 gờ vô Không đo
→ ĐK mỏm nhô – hậu vệ (10,5cm) danh
Eo giữa Độ cong xương cùng Lưỡng gai hông: 10,5cm
(tù hay nhọn)
Eo dưới ĐK lưỡng ụ ngồi + 1,5cm
→ ĐK ngang eo dưới
• Eo trên:
o ĐK ngang: gờ vô danh (bình thường chỉ sờ được ½ trước gờ vô danh nếu ko hẹp)
3
o ĐK trước sau: khám mỏm nhô, nếu
sờ được mỏm nhô thì đo đường kính
nhô – hạ vệ.
Cách đo: Sản phụ nằm tư thế sản
phụ khoa. Người khám cho hai ngón
tay trỏ và giữa vào âm đạo, lần theo
mặt trước xương cùng đến khi đầu
ngón tay giữa chạm được mỏm nhô.
Dùng ngón trỏ của bàn tay còn lại ấn
định nơi ngón trỏ trong âm đạo tiếp
giáp với bờ dưới khớp vệ. Sau đó rút
hai ngón tay trong âm đạo ra, dùng
thước đo khoảng cách từ điểm này
đến đầu ngón giữa ta sẽ có ĐK mỏm
nhô hạ vệ. Trừ đi 1,5cm sẽ suy ra được ĐK nhô hậu vệ (10,5 cm)
• Eo giữa:
o ĐK ngang: Lưỡng gai hông (tù hay nhọn) 10.5cm. Nhọn → nghĩ đặc điểm của KC
dạng nam, không phải dạng phụ.
o ĐK trước sau: Độ cong của xương cùng: cong vừa phải là tốt, không nên cong quá
hoặc thẳng quá.
• Eo dưới:
o Đo góc vòm vệ (góc tạo bởi 2 ngành ngồi mu) > 85 độ hoặc áp sát được 2 ngón tay
khám vào góc vòm vệ thì xem là bình thường
o Đo đường kính lưỡng ụ ngồi: Dùng hai ngón tay cái ấn vào 2 ụ ngồi. Đo khoảng
cách này và cộng thêm 1,5 cm sẽ có đường kính ngang eo dưới (11cm) hoặc đặt
nắm tay đè lên tầng sinh môn giữa 2 ụ ngồi, nếu nắm tay lọt giữa 2 ụ ngồi là bình
thường. (ĐK mỏm cụt – hạ mu) có thể dãn.
o KC hẹp/ giới hạn → quang kích chậu.
1.2. NITRAZINE TEST
• Cho sp nằm tư thế sản phụ khoa.
• Chuẩn bị dụng cụ
• Đặt mỏ vịt, lau sạch âm đạo và cùng đồ
• Cho sp ho hoặc rặn nhẹ.
• Quan sát thấy nước chảy ra, không cần làm tiếp.
• Nếu không thấy:
o Dùng tampon vô trùng nhúng vào dịch đọng ở cùng đồ sau
o Phết lên giấy thử Nitrazine.
(+) khi giấy thử đổi từ vàng → xanh : dịch có tính kiềm (hiện diện của nước ối, pH 7 –
7.5)
(+) giả khi lẫn máu, nước tiểu, tinh dịch, nhiễm Trichomonas, 1 số dd sát khuẩn.
2. NGÔI, THẾ, KIỂU THẾ
2.1. THỦ THUẬT LEOPOLD (khám từ thai 32 tuần)
4
Sản phụ nằm tư thế sản phụ khoa, bộc lộ vùng bụng
Người khám đứng bên phải sp, 3 tư thế đầu: hướng về mặt sp. Tư thế thứ 4 hướng mặt về phía chân
sản phụ.
• Thủ thuật thứ 1: dùng các đầu ngón tay sờ nắn nhẹ nhàng đáy TC → xác định cực thai ở đáy TC.
• Thủ thuật thứ 2: dùng 2 lòng bàn tay ấn nhẹ nhưng sâu hai bên bụng sản phụ → xđ bên nào lưng, bên
nào chi.
• Thủ thuật thứ 3: dùng ngón cái và các ngón còn lại của một bàn tay phải nắn nhẹ vùng trên xương vệ
của sản phụ → xđ cực thai đoạn dưới TC
• Thủ thuật thứ 4: xoay về phía chân sản phụ. Dùng các đầu ngón tay ấn sân trên xương vệ theo hướng
trục eo trên.
o Nếu ngôi đầu, 1 bàn tay sẽ bị chặn lại bởi ụ đầu, trong khi bàn tay kia xuống được sâu hơn. (ụ
đầu cùng bên chi trong ngôi chỏm, ngược bên chi trong ngôi mặt. Đầu càng xuống thấp trong
tiểu khung, sờ ụ đầu càng khó)
o Khi đầu chưa lọt, hai bàn tay hướng hội tụ.
o Khi đầu lọt, hay bàn tay hướng phân kì.
2.2. CÁC PHƯƠNG PHÁP XÁC ĐỊNH ĐỘ LỌT

Ngôi lọt là khi đường kính lọt của ngôi đi qua mặt phẳng eo trên. Ngôi chỏm được coi là lọt khi phần
thấp nhất của ngôi thai ngang với hai gai hông.
• Phân độ 5 ngón tay: Độ lọt bằng số khoát ngón tay cần thiết để che được phần đầu thai nhi trên
xương vệ:
o Toàn bộ đầu thai nhi trên xương vệ: độ lọt 5/5 (đầu cao), 4/5 (đầu chúc), 3/5 (đầu chặt).
o Ngôi thai lọt khi 2/5. Toàn bộ đầu thai nhi nằm dưới xương vệ: 0/5.
5
• Thủ thuật thứ 4 của Leopold: Người khám xoay mặt về phía chân của sản
phụ. Dùng các đầu ngón tay ấn sâu trên xương vệ theo hướng trục của eo
trên. Nếu là ngôi đầu, một bàn tay sẽ bị chặn lại bởi khối u tròn (ụ đầu) trong
khi bàn tay kia xuống được sâu hơn. Ụ đầu cùng bên với chi trong ngôi chỏm
và ngược bên với chi trong ngôi mặt. Đầu càng xuống thấp trong tiểu khung,
sờ ụ đầu càng khó. Khi đầu chưa lọt, hai bàn tay có hướng hội tụ vào nhau.
Khi đầu đã lọt, hai bàn tay hướng ra ngoài.
• Phân độ lọt của Delle: khoảng cách từ hai gai hông tới ngang gờ vô
danh chia làm 3 đoạn, khoảng cách từ hai gai hông đến âm hộ cũng
chia làm 3 đoạn:
o Thai lọt được quy ước ở vị trí 0.
o Khi ngôi thai chưa lọt, phần thấp nhất của xương đầu vẫn ở
trên vị trí của gai hông, được đánh giá -1, -2, -3.
o Khi ngôi thai đã lọt, phần thấp nhất của xương đầu đã vượt
khỏi vị trí của gai hông, được đánh giá +1, +2, +3.
• Phân độ lọt theo ACOG: chia khung chậu ở trên và ở dưới 2 gai hông làm 5 phần, mỗi phần tương
ứng 1 cm. Ngôi thai ở vị trí 0 hay thấp hơn (+1 đến +5) là thai đã lọt.
• Dấu hiệu Farabeuf: ngón tay khám từ bờ dưới khớp vệ hướng về đốt S2, nếu sờ được là ngôi chưa
lọt, nếu không sờ được là ngón tay đã bị ngôi thai chặn lại → đã lọt.
3. XÁC ĐỊNH TUỔI THAI (Xem bài soạn Thai già tháng)
3.1. Dựa vào ngày kinh chót
• + 280N là ngày dự sinh
Công thức Naegale: ngày + 7, tháng - 3, năm + 1.
• Không áp dụng khi không nhớ rõ ngày kinh chót, có chu kì kinh trồi sụt thất thường hoặc đang cho
con bú.
3.2. Dựa vào ngày thai máy đầu tiên
• Con so 18 tuần, con rạ 16 tuần.
• Pp này chủ quan nên không chính xác lắm.
3.3. IVF
6
• Định tuổi thai chính xác nhất, vì biết ngày chuyển phôi và tuổi phôi lúc chuyển.
NDS = 266 – tuổi phôi (ngày).
3.4. Đo bề cao tử cung
Tuổi thai (tháng) = BCTC/4 + 1.
• Khi thai 20w, đáy TC nằm ngang rốn. sau 20w, BCTC (cm) ứng với số tuần tuổi thai.
• Bị ảnh hưởng bởi người đo, bề dày thành bụng, song thai, đa ối, mức độ tăng trưởng của thai.
Quy tắc McDonald
Tuổi thai (tuần) Chiều cao đáy TC
12 Trên xương vệ
15 Giữa khoảng cách rốn vệ
20 Ngang rốn
28 6cm trên rốn
32 6cm dưới xương ức
3.5. X quang bụng

• Tìm điểm cốt hóa xương (không sử dụng trên lâm sàng): XĐ tuổi thai ở những ca thai lớn mà trc đó
chưa biết tuổi thai.
3.6. Xét nghiệm nước ối
• Soi ối: quan sát màu sắc, màu trắng đục, có nhiều chất gây thì thai đủ tháng.
• Chọc dò ối:
o Đo nồng độ các chất trong nước ối: Bilirubin, acid uric, creatinine, đếm tế bào cam.
o Các xét nghiệm đánh giá độ trưởng thành phổi: đo lỉ lệ lecithin/sphingomyelin #2 là thai
trưởng thành.
o Test sủi bọt.
3.7. Siêu âm
3.7.1. TCN1:
• Chính xác cao hơn tính ngày kinh cuối. Độ chính xác lên đến 95% với sai số ± 4,7 ngày (theo
Robinson, 1973).
• Siêu âm 3 tháng đầu thai kỳ là phương pháp chính xác nhất dựa vào chiều dài đầu - mông
(CRL: crown rumps length).
• CRL giữa tuần 7 – 13 vô kinh (sai lệch ít, ±3 ngày ở tuần 10 vô kinh)
o Tuổi thai từ 7-10 tuần, ± 3 ngày
o Tuổi thai từ 10-14 tuần, ± 5 ngày.
• Kể từ tuần 13-14, sai lệch nhiều hơn do:
o Thay đổi chiều dài khác nhau giữa các thai nhi.
o Tần số gấp của thai nhi làm giảm các chỉ số.
4-7 tuần vô kinh: Do đường kính trung bình túi thai, cho phép sai số ±4 ngày.
10 tuần vô kinh: Đo chiều dài đầu mông, cho phép sai số ±3 ngày.
12 tuần vô kinh: Kết hợp giữa chiều dài đầu mông, đường kính lưỡng đỉnh,
chiều dài xương đùi, cho phép sai số ±5 ngày.
3.7.2. TCN2:
• Từ tuần 20: Phối hợp BPD và FL. Sai số mỗi số đo là ±7 ngày.
• Sau tuần 20: Rất không chính xác, siêu âm chỉ có thể mô tả những tiêu chuẩn trưởng
thành thai.
3.7.2.1. Đường kính trung bình túi thai (mean gestational sac diameter- MSD)
• Túi thai có thể thấy được từ tuần 4-5 thai kỳ. Phôi thấy được từ tuần 6.
7
• Túi thai sớm nhất thấy qua siêu âm có kích thước 2-3mm (tương đương hCG 1500-
2000 mIU/mL).
• Cách đo: đo ở mặt cắt dọc, chiều dài phôi lớn nhất được ghi nhận, chuẩn nhất là đo
3 lần và lấy chiều dài trung bình.
Tuổi thai (ngày) = 30 + MSD (mm)

• MSD tăng trung bình 1mm mỗi ngày.
• Độ chính xác giảm khi MSD > 14mm hoặc khi xuất hiện phôi → Chuyển sang CRL.
3.7.2.2. Chiều dài đầu mông (crown-rump length - CRL)
• Theo Robinson 1973: CRL là tham khảo chính xác nhất để xác định tuổi thai.
• CRL > 84mm → Dùng BPD
Tuổi thai (tuần) = CRL(cm) + 6.5 = [CRL(mm) +42]/7

• CRL đo tốt nhất khi ≥ 10mm.
3.7.2.3. Đường kính lưỡng đỉnh (đường kính lưỡng đỉnh (biparietal diameter - BPD)
• BPD = 17mm khi thai 11 tuần.
• BPD tăng tuyến tính đến giữa TCN2, 3mm/tuần.
• Ở tuần 11-14, dùng CRL và BPD có độ chính xác tương đương nhau.
• Sai số:
o Thai 28 tuần: ±10 ngày.
Tuổi thai (tuần) = [BPD(mm)-17]/3 + 11

Chiều dài xương đùi (femur length - FL)
• Sai số ± 8 ngày cho đến thai 42 tuần → Đảm bảo sự chính xác lớn nhất trong xác
định tuổi thai TCN2-3
3.7.2.4. PHỐI HỢP
→ Phối hợp ngày kinh cuối và SA.
Nếu sai lệch nhiều (< 9w, sai lệch > 5N, hoặc 9 -13w6d sai lệch > 7N) → hiệu chỉnh lại
tuổi thai theo siêu âm.
8
4. LỊCH KHÁM THAI
4.1. TCN 1 (tính từ ngày đầu kinh cuối đến 13 tuần 6 ngày):
• Khám lần đầu: sau trễ kinh 2 – 3 tuần.
o Xác định có thai, dấu sinh tồn
o Tình trạng thai: đa thai, TNTC, thai trứng, dọa sẩy thai…
o Xác định tuổi thai, tính ngày dự sanh:
▪ Ngày đầu kinh cuối theo công thức Naegele: + 1 năm – 3 tháng + 7 ngày.
▪ Bề cao tử cung: Tuổi thai (tháng) = BCTC/4 + 1.
▪ Đường kính trung bình của túi thai (MSD):
Tuổi thai (ngày) = MSD + 30 khi MSD < 14 mm hoặc chưa có phôi.
▪ Chiều dài đầu mông (CRL):
➢ Tuổi thai (tuần) = CRL (cm) + 6,5 với sai số ± 3 – 8 ngày
➢ Tốt nhất khi CRL ≥ 10 mm (7-8 tuần).
➢ Thai 12-14 tuần, CRL và BPD có độ chính xác tương đượng nhau.
➢ Khi CRL > 84 mm nên sử dụng BPD:
Tuổi thai (tuần) = 1/3x(BPD(mm) - 17) +11
▪ Nếu kinh chót và siêu âm chênh lệch < 5 ngày: tính dự sinh theo kinh chót. Chênh lệch
≥ 5 ngày: tính dự sinh theo siêu âm
o Bệnh lý nội, ngoại khoa, phụ khoa của mẹ kèm theo: tim mạch, CHA, tiểu đường, cường giáp,
UXTC, UNBT…
o Tư vấn vệ sinh thai nghén, cách dùng thuốc.
• Khám lần hai: lúc thai 11 – 13 tuần 6 ngày
o Siêu âm đo độ mờ da gáy
o Làm Double test (PAPP – A và free β – hCG)
o Siêu âm Doppler màu đo chỉ số PI ĐMTC
o Xét nghiệm máu PlGF
o Xét nghiệm máu (huyết đồ, nhóm máu, Rhesus, Rubella, HbsAg, VDRL, HIV, CMV...), xét
nghiệm nước tiểu, có thể chích VAT.
4.2. TCN 2 (tính từ tuần 14 đến 28 tuần 6 ngày): 1 tháng khám 1 lần (khám 4 lần: tháng 4, 5, 6, 7).
• Xác định lại số thai
• Theo dõi sự phát triển của thai: đo BCTC, nghe tim thai khi đáy tử cung ngang rốn
• Làm nghiệm pháp dung nạp đường ở tuổi thai từ 24 – 28 tuần tầm soát ĐTĐ thai kỳ: (+)/(-)
• Làm tripple test (AFP, uE3, hCG) vào thời điểm từ tuần 14 đến 16 tuần 6 ngày, đối với những
trường hợp chưa thực hiện sàng lọc trong tam cá nguyệt đầu.
• Siêu âm hình thái học tối thiểu 1 lần ở tuổi thai 18 – 22 tuần. (Từ Dũ: 20-25 tuần).
• Xét nghiệm nước tiểu
4.3. TCN 3 (tính từ tuần 29 - 40):
• Tuần 29 – 32: khám 1 lần.
• Tuần 33 – 35: 2 tuần khám 1 lần.
• Tuần 36 – 40: 1 tuần khám 1 lần.
o Xét nghiệm nước tiểu
o Siêu âm tối thiểu 1 lần lúc thai 32 tuần để xác định ngôi thai, lượng nước ối, vị trí nhau, đánh
giá sự phát triển của thai. Có thể lặp lại mỗi 4 tuần.
o Siêu âm Doppler màu: ≥ 28 tuần khi nghi IUGR, THA thai kỳ, song thai 1 bánh nhau, ĐTĐ thai
kỳ, mạch máu tiền đạo, dây rốn bám rìa.
o Tầm soát GBS (tuần 36 – 37 tuần 6 ngày).
9
o Khám 4 thủ thuật Leopold (> 32 tuần)
o Đo BCTC, tim thai, CVB, ULCN thai mọi lần khám
o Khám khung chậu
o HD sản phụ đếm cử động thai
o Phát hiện và cho nhập viện sớm các thai kỳ có nguy cơ
4.4. Lịch tiêm VAT:
• VAT mũi 1: càng sớm càng tốt.

• VAT mũi 2: cách VAT mũi 1 tối thiểu 1 tháng và trước sinh ít nhất 1 tháng.
• VAT mũi 3: ở thai kỳ sau, cách VAT mũi 2 tối thiểu 6 tháng.
• VAT mũi 4: ở thai kỳ sau, cách VAT mũi 3 tối thiểu 1 năm.
• VAT mũi 5: ở thai kỳ sau, cách VAT mũi 4 tối thiểu 1 năm.
• Tiêm phòng VAT 2 mũi cho những thai phụ chưa tiêm ngừa lần nào hoặc từ bé có tiêm chủng bạch
hầu, ho gà, uốn ván.
• Với những phụ nữ đã tiêm đủ 5 mũi VAT (khả năng bảo vệ trên 95%), nếu mũi tiêm cuối cùng > 10
năm thì cần nhắc lại 1 mũi.
5. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ SỨC KHỎE THAI NHI
5.1. CTG
5.1.1. Cơn co tử cung
• Tần số cơn co: số cơn cơ/10 phút
• Tương quan co nghỉ
o Thời gian nghỉ là thời gian mà thai nhi tiếp nhận được nhiều hơn dưỡng khí từ mẹ và thực
hiện trao đổi chất với mẹ.
o Trong điều kiện bình thường:
𝑇ℎờ𝑖 𝑔𝑖𝑎𝑛 𝑐𝑜
<1
𝑇ℎờ𝑖 𝑔𝑖𝑎𝑛 𝑛𝑔ℎỉ
o Tương quan co nghỉ phù hợp với giai đoạn chuyển dạ.
• Trương lực căn bản – cường độ - biên độ
o Trương lực căn bản (TLCB):
▪ Áp suất trong buồng tử cung ngoài cơn gò.
▪ Duy trì bởi trương lực của cơn co tử cung.
▪ Đo gián tiếp qua áp lực trên đầu dò cơn co.
▪ Không đo chính xác qua thành bụng (phù thuộc vào độ dầy thành bụng, độ siết
của dây đai, hoạt động của cơ thẳng bụng khi thai phụ gồng, rặn…).
o Cường độ: áp lực ở đỉnh cơn co.
o Biên độ = cường độ - TLCB.
5.1.2. Nhịp tim thai
• Định nghĩa: Là giá trị trung bình giữa những dao động, ngoài những biến đổi tim thai do cơn
gò hoặc do cử động thai.
• Phân loại
Bình thường 110-160 nhịp/phút
Nhanh >160 nhịp/phút
Chậm <110 nhịp/phút
5.1.3. Dao động nội tại:
• Định nghĩa: Là những giao động quanh đường tim thai căn bản, đó là những ảnh hưởng
ngoài tim của những kích thích trung ương lên nút xoang.
• Tần suất:
Bình thường 2-6 chu kỳ/phút
Thai yếu <2 chu kỳ/phút
10
Thai tăng động >6 chu kỳ/phút
• Biên độ: Là khoảng cách giữa tần số tối đa và tần số tối thiểu trong thời gian hoạch định để
khảo sát
5.1.4. Biến động tạm thời:
• Nhịp tăng: Là sự tăng rõ một cách đột ngột (từ lúc bắt đầu tăng đến đạt đỉnh < 30s) trên
nhịp tim thai.
o Nhịp tăng nhất thời
▪ Có ý nghĩa đáp ứng thai tốt trong tất cả các trường hợp (giao cảm hoạt động
tốt). Với kích thích nếu nhịp không tăng nghĩa là thai nhi không khỏe.
▪ KHÔNG LIÊN QUAN đến cơn gò tử cung hoặc nhịp giảm.
▪ Xuất hiện đồng thời với:
- Cử động thai
- Động tác kích thích (khám âm đạo, đặt điện cực,...)
- Stress của mẹ hoặc sóng siêu âm
o Nhịp tăng có chu kỳ
▪ Có thể biệt lập hoặc kết hợp với nhịp giảm
▪ Nhịp tăng có chu kỳ, biệt lập với nhịp giảm: Không là bệnh lý, nhưng thường
có bất thường dây rốn trước đó (chèn ép dây rốn vừa) → thiếu oxy vừa.
o Nhịp tăng kết hợp với nhịp giảm
▪ Xuất hiện ngay trước nhịp giảm: do cử động thai xảy ra ngay trước khi xuất
hiện cơn gò tử cung làm chèn ép dây rốn (phản ứng đầu tiên là thiếu oxy)
▪ Xuất hiện ngay sau nhịp giảm: Do sự thích ứng lại của thai nhi sau “một tấn
công (?)”
• Nhịp giảm: các giai đoạn chuyển tiếp làm chậm nhịp tim thai dưới mức cơ bản > 15
nhịp/phút và kéo dài > 10 giây hoặc hơn
o Nhịp giảm sớm: đặc trưng bằng:
▪ Khởi đầu sớm cùng lúc với cơn co
▪ Đạt cực tiểu trùng với cực đại của cơn co, tức chênh lệch về thời gian không
quá 15 giây
▪ Phục hồi hoàn toàn cùng lúc với kết thúc cơn co
o Nhịp giảm muộn:
▪ Cực tiểu lệch >15 giây so với đỉnh cơn co
▪ Phục hồi chậm > 15 giây sau khi cơn co kết thúc
o Các loại nhịp giảm:
▪ Nhịp giảm tuần tiến
▪ Nhịp giảm bất định
5.1.5. Xếp loại CTG
Loại I • TTCB: 110-160 lần/phút.
• DĐNT: 6-25 nhịp/phút.
• (-) nhịp giảm muộn – nhịp giảm bất định.
• ± nhịp giảm sớm.
• ± nhịp tăng.
Loại II Là một trong 2 dạng:
• (-) DĐNT kèm 1 trong các yếu tố:
✓ Nhịp giảm muộn lặp lại
✓ Nhịp giảm bất định lặp lại
✓ TTCB chậm
• Biểu đồ hình sin.
Loại III • Gồm các biểu đồ không xếp vào loại I và III.
11
• Tim thai căn bản:
✓ Chậm kèm mất DĐNT.
✓ Nhanh
• DĐNT:
✓ DĐNT tối thiểu.
✓ Không có DĐNT không kèm theo nhịp giảm lập
lại.
✓ Tăng DĐNT.
• Nhịp tăng: Không xảy ra nhịp tăng sau kích thích thai.
• Nhịp giảm:
✓ + Nhịp giảm bất định lặp lại kèm DĐNT tối thiểu.
✓ + Nhịp giảm kéo dài.
✓ + Nhịp giảm muộn lặp lại với DĐNT bình thường.
✓ + Nhịp giảm bất định với các đặc điểm khác.
5.1.6. Diễn giải biểu đồ tim thai
5.1.7. Trình tự đọc CTG
DR C BRAVADO
• DR – Define Risk (Yếu tố nguy cơ)
• C – Contractions (Cơn co tử cung)
• BRa – Baseline Rate (Tim thai căn bản)
• V – Variability (dao động nội tại)
• A – Accelerations (Nhịp tăng)
• D – Decelerations (Nhịp giảm)
• O – Overall impression (Xếp loại)
5.1.8. Khi nào thực hiện CTG
5.1.9. Diễn giải biểu đồ tim thai cơn gò
5.2. Test đánh giá sức khỏe thai nhi
5.2.1. Non-stress test (NST):
• Sinh lý
• Mục đích
o TD sức khỏe thai nhi trong những thai kỳ nguy cơ cao do tổn thương nhau.
o Khảo sát đáp ứng nhịp tim thai theo sau các cử động thai trong điều kiện vắng các
cơn gò TC.
• Kỹ thuật
o Sản phụ nằm tư thế Fowler, hơi nghiêng trái. (Không chèn ép TM chủ dưới -> giảm
hồi lưu nhĩ phải -> giảm cung lượng thất).
o TD huyết áp mỗi 5-10 phút.
12
o Thời gian thực hiện: 20 phút. (TBL: Nếu sau 20 phút NST đáp ứng bình thường thì
ngưng test. Nếu NST không đáp ứng thì tiếp tục thực hiện thêm 20 phút và có thể kéo
dài đến 90 phút, cơ sở cho việc này là do khi thai nhi ngủ sẽ giảm cả DĐNT lẫn CĐT).
o Gắn monitor TD nhịp tim thai, và SP được hướng dẫn bấm một nút riêng khi thai máy.
• Kết quả
NST có đáp ứng NST không đáp ứng
• TTCB 120-150 l/p Không đạt được các tiêu chuẩn NST có đáp
• DĐNT ≥10 nhịp ứng, sau khi đã loại bỏ không đáp ứng giả
• Cử động thai ≥2 lần/20 phút. (mẹ dùng an thần, gây nghiện, hạ đường
• Nhịp tăng sau cử động thai: tăng ≥15 nhịp huyết/đói) và phải tính luôn tuổi thai.
và kéo dài ≥15s.
Ý NGHĨA: Thai vẫn khỏe trong vòng 1 Ý NGHĨA: DH báo động suy thai →Stress
tuần Test
• Giá trị
5.2.2. Stress test (ST)
• Sinh lý
o Cơn gò TC gây thiếu oxy thai tương đối do giảm 1 phần lượng máu đi qua bánh nhau:
▪ Nếu oxy thai bình thường : Gián đoạn tạm thời của lượng máu qua nhau không đủ
làm ảnh hưởng lên tim thai.
▪ Nếu oxy thai không đủ trước đó (bánh nhau có suy yếu): đưa đến tình trạng thiếu
oxy thai mất bù → Nhịp giảm muộn xuất hiện lặp lại. Gặp trong TH giảm trao đổi TC
nhau, biểu hiện tình trạng giảm dự trữ hô hấp thai – nhau.
o NHỊP GIẢM MUỘN: dấu hiệu chỉ điểm tốt nhất cho tình trạng thai.
o Không có nhịp giảm muộn: SHH thai nhi thấp.
o Có nhịp giảm muộn: SHH thai nhi có nhịp giảm trong quá trình chuyển dạ >60%
TH.
• Mục đích
o Phát hiện suy thai sớm trong các thai kỳ nguy cơ cao ở giai đoạn trước sanh.
o Lượng giá khả năng chịu đựng 1 cuộc chuyển dạ sanh ngã âm đạo.
• Nguyên tắc
o Gây nên các cơn co TC tương tự lúc chuyển dạ (3 cơn/10 phút).
o TD trên monitor sản khoa.
• Chống chỉ định
o Dọa sanh non.
o Hở eo TC.
o Nhau tiền đạo.
o Đa ối.
o Đa sản.
o TC băng huyết.
o TC MLT.
• Kỹ thuật
o SP tư thế Fowler, hơi nghiêng trái.
o Đo HA trước và kiểm tra mỗi 5 phút.
o Dùng monitor ghi tim thai trước khi làm.
o Truyền nhỏ giọt TM oxytocine sao cho đạt 3 cơn/10 phút.
o Thời gian thực hiện: 90 phút.
o Ghi tim thai và cơn gò đến lúc trở lại bình thường.
13
o NGƯNG KÍCH THÍCH NGAY KHI
o Nhịp giảm muộn xuất hiện rõ ràng tương ứng với mỗi cơn
co TC cho dù chưa đạt được 3 cơn/10 phút.
o Cơn co kéo dài >1p30s.
o Nếu khoảng cách giữa 2 cơn gò <2 phút.
o Nếu cơn co trở nên cường tính.
• Kết quả
Stress test (-): trong 90 phút không xuất hiện nhịp giảm muộn nào.
Stress test (+): xuất hiện nhịp giảm muộn sau phần lớn các cơn co TC (ít nhất 15 cơn).
Biên độ nhịp giảm không quan trọng trong định nghĩa test (+).
Stress test nghi ngờ: Không đủ yêu tố kết luận (+) hay (-), nghĩa là: Nhịp giảm muộn nhưng
không lặp lại/Có nhịp giảm muộn lặp lại nhưng do TC kích thích thái quá.
• Giá trị
Stress test (-): Thai vẫn khỏe, thai sẽ không chết trong TC trong 1 tuần tới. (TBL: Giá trị
dự báo âm về suy thai trong vòng 1 tuần là 99,8%)
Stress test (+): có suy nhau thai; đe dọa thai trước, trong, sau chuyển dạ, chỉ đinh MLT.
Tỷ lệ (+) giả 20-30%
6. ỨNG DỤNG SIÊU ÂM DOPPLER

6.1. ĐM não giữa:
• Bình thường trở kháng ĐMNG thai khá cao.
• Khi thiếu Oxy não, có sự tái phân bố TH não: giảm trở kháng để tăng dòng chảy thì tâm trương.
→ Trở kháng ĐMNG < ĐM rốn (CRI/URI < 1.1): thai dung nạp kém với tình trạng thiếu Oxy.
• Tiên đoán dương thai kém phát triển: 94 -100%.
6.2. ĐM rốn:
• bình thường trở kháng giảm dần về cuối thai kì.
• Khi thai thiếu Oxy, có xu hướng giữ lại máu → tăng URI
• URI > bpv 95 liên quan nguy cơ IUGR và thai chết lưu
• Thai kì NC thấp, khảo sát ĐM rốn 28 – 34 tuần không làm thay đổi tần suất can thiệp sản khoa và dự
hậu sau này.
6.3. ĐM tử cung:
• Bình thường sau 26 tuần, RI < 0.6.
• Sau 26 tuần, RI > 0.6 → có thể bất thường quá trình xâm lấn của nguyên bào nuôi vào ĐM xoắn cơ TC
→ tiêu lượng IUGR
• Khảo sát từ 12-13 tuần/thai kì NC cao (tiền sử TSG, THA thai kì, IUGR, thai chết lưu) → hữu ích. Nếu
bất thường, tiếp túc theo dõi tiến triển các số đo, và URI, CRI vào TCN III.
• Trong TNC II, không bằng chứng dự báo TSG, IUGR/ dân số nguy cơ thấp.
7. TẦM SOÁT DỊ TẬT THAI NHI
7.1. Chỉ định
7.1.1. Chẩn đoán
• Cha/mẹ có bệnh lý NST có nguy cơ di truyền cho con
• Cha, mẹ có mang gen bất thường nguy cơ di truyền cho con
• TS thai/con dị tật, bất thường NST
• TS gia đình có bệnh lý di truyền liên quan NST giới tính
• TS gia đình có bệnh di truyền
• Mẹ > 35 tuổi
• Mẹ sd thuốc, tx hóa chất, tia xạ, sống trong MT độc hại khi mang thai
• Mẹ nhiễm virus như Rubella, CMV
14
• XN sàng lọc trong TCN 1 cho kq tăng nguy cơ thai nhi có bất thường
7.1.2. Tầm soát
• Thai kỳ nguy cơ cao
• Mẹ lớn tuổi
7.2. Các loại dị tật có thể phát hiện
• Khiếm khuyết ống TK
• HC Down
• Bất thường NST
• Bệnh lý di truyền
• Chẻ đôi đốt sống, hở hàm ếch
• Thiếu máu HC hình liềm
• Thalassemia
• Bệnh xơ nang
• HC NST X dễ gãy
• Bệnh di truyền liên quan giới tính
7.3. Xét nghiệm
7.3.1. Siêu âm
7.3.1.1. Đo độ mờ da gáy (NT - Nuchal Translucency)
• Thực hiện: 11-14 tuần hay khi CRL 45-84mm
• Độ dầy khoảng thấu âm sau gáy (Nuchal Translucency) được hiểu độ dầy của khoảng
tích dịch sau gáy thấy qua siêu âm.
• Khi thai có vấn đề, sẽ tăng tích dịch ở vùng sau gáy, làm NT dầy hơn bình thường.
• Khoảng tích dịch sau gáy liên quan mạnh với khả năng hồi lưu bạch huyết của thân
trên thai nhi. Hồi lưu bạch dịch này bị hỗn loạn khi có bất thường tim bẩm sinh, một
tình trạng phổ biến ở lệch bội.
• Gọi là nguy cơ cao với lệch bội khi trị số NT dầy, với giá trị ≥percentile thứ 95 theo
CRL. Trước đây NT #3mm → bất thường.
• Ngoài ra, các soft – markers khác cảnh báo nguy cơ cao với lệch bội gồm xuất hiện
dòng phụt ngược trên phổ Doppler van 3 lá, xuất hiện sóng đảo ngược trên phổ
Doppler ống tĩnh mạch, thiểu sản hoặc bất sản xương mũi, góc hàm mặt > 90o.
7.3.1.2. Khảo sát hình thái học
• Thực hiện: từ 18 – 22 tuần (Từ Dũ 20-25 tuần).
• Khoảng thời gian có thể quan sát hầu hết các dị tật thai là từ 20 – 22 tuần.
• Xương cánh tay ngắn, xương mũi ngắn, xương đùi ngắn, tăng phản âm ruột, nốt phản
âm sáng ở tim, nang đám rối mạng mạch, dãn bể thận…
7.3.2. Sàng lọc huyết thanh
7.3.2.1. Double test: 11-14 tuần
• PAPP-A (Pregnancy Associated Plasma Protein – A)
o Thành phần được tổng hợp từ hợp bào nuôi, với nồng độ tăng dần theo tuổi
thai.
o Trong nhóm thai nhi bị trisomy 21, nồng độ PAPP – A giảm so với thai bình
thường.
• Free β-hCG
o Thành phần được tổng hợp từ hợp bào nuôi, với nồng độ giảm dần theo tuổi
thai.
o Trong nhóm thai nhi bị trisomy 21, nồng độ free β – hCG tăng so với thai bình
thường.
7.3.2.2. Combined test = double test + NT + Tuổi mẹ.
15
7.3.2.3. Triple test: 15-18 tuần (Từ Dũ: 14-21 tuần)
• β – hCG
• AFP (alpha-fetoprotein)
o (Maternal serum alpha-fetoprotein screening – MSAFP)
o AFP được tổng hợp từ yolk sac và sau đó từ gan thai nhi. Tăng cao nhất vào
16 -18 tuần
o Thai nhi đang phát triển có hai loại protein (albumin và AFP), trong khi người
trưởng thành chỉ có albumin → nồng độ MSAFP dùng để xác định AFP thai.
o Khi ống thần kinh khiếm khuyết (thai vô sọ, chẻ đôi đốt sống) và thành bụng
thai khiếm khuyết → AFP hòa tan nhanh vào nước ối → MSAFP tăng.
o MSAFP ≥ 2.2 MoM (multiples of median) → cần thêm XN chẩn đoán SA, chọc
ối.
o Nhóm thai nhi bị lệch bội như trisomy 21, 18 thì AFP thấp hơn so với thai
bình thường.
o Bị ảnh hưởng bởi: IUGR, mẹ ĐTĐ, song thai, XH âm đạo.
o CĐ khi Siêu âm hoặc tiền căn sinh con có khiếm khuyết ống TK, Mẹ ĐTĐ type
1, mẹ dùng thuốc liên quan dị tật ống TK.
• Unconjugated estriol (uE3)
o Được tổng hợp thông qua sự tương tác giữa hệ thống enzyme của tuyến
thượng thận, gan thai nhi và nhau thai.
o Nhóm thai nhi bị lệch bội như trisomy 21 và trisomy 18, nồng độ uE3 thấp
hơn so với các thai bình thường.
→ Do khả năng phát hiện của Triple test không cao (69%) nên có 2 xu hướng: hoặc thêm
thông số sinh hóa khác như Quadruple test (β – hCG, AFP, uE3 và inhibin A) hoặc
Intergrated (Combine test + Quadruple test) → DR # 95% → phức tạp và đắt tiền.
7.3.3. Thủ thuật lấy mẫu tử mô thai
7.3.4. Chọc ối
• Chỉ định:
o Phát hiện bất thường NST
o Xác định giới tính con khi mẹ mang gen bệnh liên quan NST giới tính X (hemophilia)
o Định lượng AFP
o Đánh giá mức độ trưởng thành phổi
o Khác:
▪ NT ối
▪ Dẫn lưu ối (đa ối)
• Thởi điểm chọc ối
o TCN 1:
▪ Giữa tuần 11-14
▪ Nguy cơ sẩy thai cao gấp 3 lần so với chọc ối ở TCN 2 → sinh thiết gai nhau
o TCN 2:
▪ Tuần 15-18, có thể đến 20 tuần
▪ Thường thực hiện trong TCN 2
• Kỹ thuật
o Chọc ối dưới hướng dẫn siêu âm
o Chuẩn bị
▪ Giải thích sản phụ lý do
▪ Dụng cụ:
• Mâm vô khuẩn
16
• Dung dịch sát trùng
• Găng vô trùng
• Kim 22, bơm tiêm
▪ Kỹ thuật
• Sát trùng vùng chọc ối
• Đâm kim vào xoang ối, tranh phần thai, dây rốn, bánh nhay
• Nước ối gửi đến PXN:
o Phân tích NST bằng NST đồ/FISH
o Phân tích DNA bằng PCR
o XN sinh hóa như AFP, acetylcholinesterase
o XN khác,...
• Tai biến
o Đau nơi kim đâm vào thành bụng
o Rau huyết âm đạo
o Sẩy thai hoặc thai lưu
o Rỉ ối
o Nhiễm trùng tử cung
o Xuất huyết ở nhau hoặc dây rốn
o Tổn thương thai
7.3.5. Sinh thiết gai nhau
• Thời điểm: 10-12 tuần, tốt nhất là 10 tuần
• Kỹ thuật:
o Lấy tế bào gai nhau qua ngã âm đạo hoặc ngã bụng
o Khảo sát bộ NST và/hoặc sinh học thai
• Ưu điểm so với chọc ối: kết quả nhanh và thực hiện sớm
• Nhược điểm so với chọc ối: sẩy thai, nhiễm bẩn với mô mẹ
• Tai biến:
o Mất thai
o Vỡ ối
o Nhiễm trùng
o Chảy máu
7.3.6. Xét nghiệm tiền sản không xâm lấn (Non-invasive Prenatal Testing: NIPT)
• Có DR 99% với FNR <1% cho trisomy 21
• Free cell fetal DNA là các mảnh vụn DNA của thai lưu hành tự do trong máu mẹ. Đây là các
mảnh DNA có nguồn gốc lá nuôi → cấu trúc di truyền của lá nuôi
• Thực hiện sớm nhất từ tuần thứ 10
7.3.7. Chẩn đoán di truyền làm tổ
8. TĂNG CO
• Chỉ định
o KPCD
o Tăng co chỉnh gò
o Dự phòng BHSS
o Tuyệt đối
▪ Suy thai cấp
▪ Ngôi bất thường
▪ Bất thường kích thước khung chậu hay đã có chẩn đoán bất xứng đầu chậu
▪ Nhau tiền đạo trung tâm
17
▪ Mẹ bệnh lý tim mạch gây rối loạn cung lượng tim, rối loạn nhịp tim, THA
▪ Mẹ bị bệnh gan, thận nặng, ĐTĐ không kiểm soát, tăng nhãn áp
o Tương đối
▪ VMC
▪ Đa thai – đa ối
▪ Ngôi mông (cân nhắc)
• Một số thuốc tăng co
Dạng trình bày KPCD, Dự phòng, Tác
tăng co điều trị BHSS dụng
Oxytocin Ống tiêm 5IU (TB/TM) X X Ngắn
Carbetocin: Duratocin Ống (TM) X Dài
Ergot alkaloids Ống 0,2mg TB
- Ergonovine X Dài
- Methylergonovine
Syntometrine Ống 1ml (TB/TM)
(5IU oxytocin + 0,5mg X Dài
ergometrine maleate)
PGF2α Lọ 1ml TB (125mcg/500mcg)
- Carboprost: Prostodin Lọ bột pha tiêm 500mcg (TM, TB) X Dài
- Sulprostone: Nalador
PGE1 Dạng viên 200mcg
(Misoprostol: Cytotec, X Dài
Alsoben)
• Tác dụng dược lý – cách sử dụng – tai biến

PGF2 PGE1
Carbetocin
Oxytocin Ergometrine (Sulprostone–Nalador- (Misoprostol –
(Hemotocin)
Carboprost) Cytotec)
Cơ chế Được tổng hợp trong Tương đồng oxytocin Kích thích yếu tố TD chọn lọc với thân và Đồng vận với PGE1,
nhân trên thị và canh → gắn kết cao với adrenergic → co CTC và cơn co TC có làm chín mùi CTC,
não thất của hạ đồi → thụ thể oxytocin → thắt TC kéo dài cường độ tăng dần, tăng KPCD, điều trị loét dạ
Gây co TC dự phòng đờ TC, trương lực cơ bản → áp dày
BHSS lực → co thắt các MM
trong cơ TC
Chống Tiêm mạch trực tiếp - GĐ 1, 2 chuyển dạ - Suyễn nặng Tiền căn mổ sanh vì
chỉ - Bệnh tim mạch, - Suy tim nguy cơ nứt vết mổ
định CHA, thận, gan, - Bệnh mạch vành cũ
TSG, NT, migraine, - THA nặng
HC Raynaud - Liệt
Tác Mẹ: - Đau do co TC Mẹ: - Viêm tắc TM Sốt, lạnh run
dụng - Gò cường tính - Hạ HA,hoa mắt - Buồn nôn, nôn - Co thắt dạ dày ruột Buồn nôn,nôn, tiêu
phụ - Ngộ độc nước - Ngứa - THA, Tăng áp ĐM - Co thắt PQ, TQ (liều chảy
- Ảnh hưởng tim mạch - Buồn nôn, nôn phổi, phù phổi, cao) Gò cường tính, vỡ TC,
(liều cao): tụt HA, giảm - Bốc hỏa, vã mồ hôi TBMMN - Buồn nôn, nôn suy thai
tưới máu vành, ngưng - Co thắt mạch vành - Đau vùng chậu do co cơ
tim Con: ngưng thở, co TC
- Dị ứng giật
- Kháng lợi niệu
Con:
- Giảm tim thai → ngạt
- Cơn gò cường tính →
tuần hoàn TC-nhau
- Tăng bilirubin máu
Liều Xem bảng dưới Liều duy nhất 1 ống 1A 0.2mg TB hoặc - BHSS: 0,25 mg (1/2 - KPCD: đặt âm đạo
dùng 0,1mg TMC trước 0.2mg pha loãng ống) tiêm bắp hay cơ tử 0,05 mg mỗi 3 – 6
hoặc sau sổ nhau 250ml TTM cung, có thể lặp lại mỗi 15 giờ, tối đa 4 liều hoặc
– 30 phút nhưng liều tối 0,25 mg mỗi 3 – 6
đa không quá 2mg giờ, tối đa 8 liều hoặc
bằng đường uống
0,05 mg mỗi 4 giờ.
18
- BHSS: đặt hậu môn
4 viên.
Hấp Đường ngoài ruột (hủy Hấp thu nhanh
thu bởi pepsin dạ dày)
Chuyển - Tbán hủy: 3-4 phút - Tbán hủy: 40 phút - Tác dụng sau 20 Chuyển hóa nhanh
hóa - Ttác dụng: 1 phút (TM), 2- Ttác dụng: 2 phút TB (phát hiện trong tuần
4 phút (TB) TTC co bóp nhịp nhàng: 1-2h -Ttác dụng: 1-2h hoàn 2 phút), đạt
Tbán hủy: 2 giờ đỉnh sau 15 phút
Thải Gan, thận Gan, thận
trừ
9. GIẢM GÒ
o Tuyệt đối:
▪ Suy thai cấp
▪ NT ối
▪ TSG/SG
▪ Thai chết lưu
▪ Thai trưởng thành
▪ Mẹ bệnh nội khoa,...
o Tương đối:
▪ Loạn nhịp, THA
▪ Nhược cơ
▪ Nhau bong non
▪ Giảm K máu
▪ ĐTĐ đang kiểm soát
▪ Dị ứng
• Các thuốc giảm gò
19
10. CHUYỂN DẠ (tham khảo thêm bài soạn của Lê Anh Tuấn)
10.1. Định nghĩa
• Là quá trình diễn tiến của nhiều hiện tượng, quan trọng nhất là những cơn co TC làm CTC xóa
mở dần, kết quả là nhau và thai được sổ ra ngoài.
• Chẩn đoán:
o Đau bụng từng cơn
20
o Ra nhớt hồng âm đạo
o Cơn co chuyển dạ → Xóa mở CTC
o Thành lập đầu ối.
10.2. Quá trình chuyển dạ: 3 giai đoạn
• Giai đoạn xóa mở cổ tử cung:
o Tính từ khi có CD thật sự → CTC mở trọn.
Xóa mở CTC Tốc độ xóa mở
Con so Xóa → mở 1,2 cm/giờ
Con rạ xóa = mở 1,5 cm/giờ
o Chia làm 2 pha:
Pha tiềm thời Pha hoạt động
Diễn tiến Chuẩn bị CTC và ngôi CTC mở nhanh, thành lập
thai đoạn dưới, ngôi thai tiến triển
Độ mở CTC ≤ 3 cm ≥ 4 cm
Thời gian diễn ra Kéo dài, bất định Nhanh
Thời gian trung
8 giờ 7 giờ
bình
Thời gian tối đa 20 giờ (con rạ)
12 giờ
14 giờ (con so)
Cơn gò 3 cơn/10 phút 4-5 cơn/ 10 phút
Cường độ cơn gò 20-30mmHg 50-80mmHg
• Giai đoạn sổ thai: từ lúc cổ tử cung mở trọn → thai được sổ ra ngoài.
o Con so 40ph
o Con rạ 20ph
• Giai đoạn sổ nhau-cầm máu: từ sau khi sổ thai → nhau sổ ra ngoài 5- 30p
o Kỳ tróc nhau: sau khi thai ra ngoài, tử cung nhỏ lại làm nhau chùn lại và bắt đầu
tróc ở khoảng giữa lớp xốp và lớp chắc của màng rụng. Máu từ các xoang TM đổ
vào tạo thành máu tụ sau nhau, to dần giúp sự tróc nhau tiến triển
o Kỳ tống xuất nhau: sau tróc hoàn toàn và được tống xuống âm đạo sổ ra ngoài
nhờ cơn co TC. Hai cách sổ nhau
➢ (1) kiểu Baudelocque: mặt nhau về phía thai ra trước
➢ (2) kiểu Duncan: mặt nhau về phía mẹ ra trước
10.3. 3P trong chuyển dạ:
Để chuyển dạ diễn tiến bình thường, cần có sự phối hợp hài hòa của 3 thành tố (3P) là:
• Power: cơn co tử cung.

Cơn co tử cung là động lực của chuyển dạ vì nó tạo ra sự xóa mở cổ tử cung và sự tiến
triển của ngôi thai trong đường sanh. Trong giai đoạn sớm, dưới tác dụng của cơn co, kênh
cổ tử cung ngắn dần, đoạn dưới tử cung được thành lập gây xóa cổ tử cung. Bên cạnh đó,
cơn co tử cung cùng với sự đi xuống của ngôi thai và đầu ối làm cổ tử cung mở và bị nong
rộng ra. Cơn co tử cung hài hòa tạo nên vector hợp lực thúc đẩy ngôi thai tiến triển trong
đường sanh ở những thời điểm thích hợp.
• Passenger: kích thước, ngôi thai và độ lọt thai.
Ngôi thai tác động đến chuyển dạ bằng nhiều phương thức. Ngôi thai tiến triển trong
đường sanh dưới ảnh hưởng của hệ tổng hợp lực phức tạp tạo bởi cơn co, phản lực và lực
cản. Ngôi thai có thể là ngôi sanh dễ, sanh khó hay không có cơ chế sanh. Kích thước các
đường kính của ngôi thai trình trước các eo của khung chậu là những số đo tuyệt đối, có
21
liên quan tương ứng với các đường kính của đường sanh, số đo xảy ra sau biến hình để cố
gắng vượt qua đường sanh.
• Passage: khung chậu và sự xóa mở CTC.
Khung chậu là một con đường với lối vào bằng xương, đường tiến là một ống tròn có gốc
uốn cong 90o, thành không đều và kích thước tương đối của nó có thể thay đổi. Khung
chậu tạo ra phản lực, tham gia phức tạp vào hệ momen lực tạo bởi cơn co và các lực này,
tác động lên ngôi thai.
10.4. Theo dõi chuyển dạ (bằng sản đồ)
GĐ tiềm thời GĐ hoạt động
Cơn co tử cung (monitoring, bắt cơn co) 1 giờ/lần 15 – 30
phút/lần
Sự xóa mở của cổ tử cung (khám âm đạo) 4 giờ/lần 1 giờ/lần
Sự tiến triển trong đường sanh và biến dạng của ngôi thai: xác định ngôi, kiểu
thế, độ lọt.
Màu sắc và tính chất của nước ối. Khám ngay khi ối vỡ tự nhiên xem có sa dây
rốn không
Thuốc dùng trong chuyển dạ.
Sinh hiệu mẹ: Dấu hiệu sinh tồn, đo chiều cao, cân nặng thai phụ, lượng nước
tiểu/4 giờ. Nếu có bệnh lý phải theo sát mạch, huyết áp, lưu thông tiểu nếu tiền
sản giật hay sản giật, theo dõi nhiệt độ mỗì 1-2 giờ nếu ối vỡ
10.5. Các phương pháp khởi phát chuyển dạ
• Chỉ định
o Do mẹ:
▪ Ối vỡ tự nhiên: thai đủ trưởng thành, nhiễm trùng ối, CD không bắt đầu sau
24h
▪ TSG: không kiểm soát được bằng nội khoa, TSG nặng nguy cơ đang tiến triển
▪ Xuất huyết trước sinh: nhau bám thấp, mép ảnh hưởng sinh hiệu
▪ Ung thư: để chuẩn bị phẫu thuật, xạ trị, hóa trị
▪ Chỉ định về tâm lý – xã hội: hoang thai, ngoại tình, loạn luân,...
o Do thai:
▪ Mẹ bị ĐTĐ: nguy cơ cao do đường huyết không ổn định
▪ Thai chết lưu trong TC
▪ Thai quá ngày: suy giảm chức năng bánh nhau → giảm nồng độ oxy trong máu
▪ Dị tật bẩm sinh nghiêm trọng
o TC có sẹo mổ cũ: ảnh hưởng đến chất lượng cơ TC (sẹo mổ dọc thân TC lấy thai, sẹo
bóc u xơ,...)
o Bất xứng đầu chậu tuyệt đối
o Ngôi bất thường: ngang, trán
o Herpes sinh dục đang tiến triển
o UTCTC tổn thương tiến triển
o Khác: sa dây rốn, mạch máu tiền đạo, nhau tiền đạo trung tâm, mẹ có bệnh lý nội khoa
nặng, vùng chậu bị tổn thương nặng,...
NONG CƠ HỌC
LÓC ỐI BẤM ỐI ĐẶT TÚI
FOLEY HÚT ẨM
NƯỚC
- Phóng thích Gây vỡ nhân tạo các màng - Laminaria (rong Kovac’s
prostaglandin nội biển Nhật sấy khô
CƠ CHẾ sinh → chín mùi - Lamicel
CTC (magnesium
sulfate trong
22
- Gây phản xạ TK tự polyvinyl alcohol)
chủ (PX Ferguson) → Hút nước →
→ phóng thích phồng to làm giãn
oxytocin ở thùy sau nở dần CTC
tuyến yên (đang còn Chung: phóng thích prostaglandin nội sinh từ
bàn luận) màng nhau cà màng rụng mẹ
Đầu ngón tay phải CTC mở ít nhất 1 ngón tay
ĐIỀU
lọt vào kênh CTC và
KIỆN
qua lỗ trong
- Dùng ngón tay o Đưa ngón trỏ và ngón giữa Dùng bao cao
tách màng ối ra tay thuận chạm đầu ối. su với 1 ống
khỏi thành CTC và o Tay còn lại cầm dụng cụ thông Nelaton
đoạn dưới CTC bấm ối đưa vào ÂĐ theo tay bên trong
thuận, tiếp xúc đầu ối. - Đưa qua kênh
o Bấm ối ngay sau đỉnh cơn CTC vào buồng
TC
gò, dùng dụng cụ bấm ối
chọc thủng màng ối bất kỳ
vị trí nào ở rìa sát CTC
PHƯƠNG
(không ở trung tâm), để
PHÁP
nước ối chảy từ từ rồi xé
rộng màng ối. Vì trong đa ối,
nếu để nước ối chảy quá
nhanh ra ngoài, thai phụ có
thể bị sốc do giảm áp lực ổ
bụng đột ngột hoặc sa dây
rốn, sa chi, ngôi bất thường.
Ghi nhận lượng, màu sắc
nước ối.
- Chảy máu do ngón - Sa dây rốn Chờ đợi một thời gian để CTC giãn nở từ từ
tay chưa qua lỗ - Tổn thương thai nhi
NGUY trong CTC → tổn - Nhiễm trùng ối
CƠ/ BẤT thương CTC - Ngôi bất thường
LỢI - Vỡ mạch máu tiền đạo
(không được chẩn đoán
trước đó)
CHỐNG - Nguy cơ trên
CHỈ - Nhiễm trùng mẹ do HIV,
ĐỊNH HSV đang tiến triển, VGSV
QUY TRÌNH ĐẶT FOLEY

• Chuẩn bị: sonde Foley, mỏ vịt, 2 kẹp hình tim, gant, gòn, tampon, dụng cụ sát trùng,
mâm vô khuẩn.
• Thai phụ nằm tư thế sản phụ khoa.
• Ghi nhận:
o Dấu hiệu sinh tồn (M, HA, nhịp thở, nhiệt độ).
o Bề cao tử cung, tim thai, cơn gò.
o Tình trạng âm đạo, cổ tử cung (chỉ số Bishop).
o Vị trí nhau bám trên phiếu siêu âm.
• Sát trùng vùng âm hộ.
• Đưa mỏ vịt vào âm đạo bộc lộ cổ tử cung.
• Sát khuẩn âm đạo, CTC.
• Đưa bóng Foley (ống 20F) vào kênh CTC và bơm 60-80 ml nước muối sinh lý vào bóng.
• Trong lúc bơm TD phản ứng thai phụ.
• Khi đã bơm đủ lượng dịch vào ống thông, dùng tay kéo nhẹ ống thông ra ngoài, hướng
ra sau để bóng ống thông được giữ tại kênh CTC và dùng băng keo dán cố định ống
thông lên mặt trong đùi thai phụ.
23
• TH kéo ống thông tuột ra ngoài, nên xả bóng, khám lại CTC và xem lại kỹ thuật đặt, có
thể đặt lại nếu cần.
• Cho thai phụ nằm nghỉ tại bàn thủ thuật 15-30 phút sau đặt thông Foley và nghe kiểm
tra thai bằng Doppler.
• Dùng KS dự phòng: Cefadroxil 2v x2 (U) mỗi 12 giờ.
• Theo dõi sau đặt foley:
o TD sinh hiệu mẹ, tim thai, cử động thai, cơn co TC, dịch âm đạo mỗi 4h.
o CTG được chỉ định khi nghe tim thai bất thường.
o Khám âm đạo mỗi 12-18h.
o Rút bóng sau 18-24h nếu bóng không tự rớt.
o Nếu bóng tự rớt, đánh giá CTC. Tùy tình trạng cơn gò + CTC, có thể tiếp tục với
oxytocin hoặc KPCD lần 2.
KPCD BẰNG PROSTAGLANDIN
• Prostaglandin E2:
o Dinoproston là dạng PGE2
o Đối tượng: Ối vỡ non hoặc thai quá ngày không có VMC
o Dinoproston có 3 dạng:
Dạng gel Hệ phân phối thuốc Dạng viên
đặt âm đạo (Propess) đạn
Liều lượng Dinoproston Dinoproston 10mg Dinoproston
0,5mg/3g (2,5ml phóng thích thuốc 20mg
gel) 0,3mg/h trong 10h
Có thể lặp lại mỗi Sử dụng liều duy nhất
6 giờ
Tối đa 3 liều
trong 24h
Điều kiện Sản phụ nằm ít nhất Thường dùng
30 phút sau đặt để đo cho thai 12-
tim thai 20 tuần
Lấy ra sau 24h hoặc
khi chuyển dạ bắt đầu
Sử dụng Ít nhất 6-12 giờ Ít nhất 30 phút
Oxytocin sau
KPCD bằng
PG
Chống chỉ - Hen suyễn nặng
định - Tăng nhãn áp hoặc tăng áp lực nội nhãn
• Prostaglandin E1:
o Thai ≥ 28 tuần và không có khả năng nuôi được: thai lưu, DTBS, chậm tăng trưởng mất
bù)
o Liều: Misoprostol 25mcg, đặt ÂĐ mỗi 6 giờ hoặc uống mỗi 2 giờ
o Sử dụng oxytocin ít nhất 4 giờ sau sử dụng liều Misoprostol cuối cùng
o Nếu cần KPCD ngay (TSG nặng, NT ối) → không sử dụng Mifepriston
o Nhược điểm:
▪ Cơn gò cường tính
▪ Vỡ TC
▪ Ảnh hưởng tim thai
▪ Hít ối phân su
24
▪ Sốt, rét run → đo nhiệt độ
▪ Nôn, buồn nôn, tiêu chảy
o Chống chỉ định:
▪ TC suyễn nặng, dị ứng mạn hoặc cấp
▪ TS có rối loạn đông máu
▪ SP có vết mổ cũ và thai sống ≥ 28 tuần, nuôi được
KPCD BẰNG OXYTOCIN
• Có 2 phác đồ: liều thấp và liều cao
PHÁC ĐỒ LIỀU THẤP PHÁC ĐỒ LIỀU CAO
Cách pha 5 đơn vị trong 49ml Glucose 5%
Khởi đầu 0,5-2mIU/phút 4 mIU/phút
0,3 – 1,2 ml/giờ 2,4ml/giờ
Tăng liều 1-2mIU/phút 4-6mIU/phút
(0,6-1,2ml/giờ) (2,4-3,6ml/giờ)
Liều tối ưu 8-12mIU/phút
(4,8-7,2ml/giờ)
Tối đa 30mIU/phút
Khoảng cách tăng 15-30 phút
liều
• Theo dõi: 12-24h tính từ khi đạt 3 cơn gò/10 phút
• Thất bại: sau 12-24h:
o Không đạt được 3 cơn gò/10 phút hoặc
o CTC không thay đổi
o Bishop không tiến triển
• Tác dụng phụ:
o Cơn gò cường tính → vỡ TC
o Ảnh hưởng tim thai
o Ngộ độc nước
o Ảnh hưởng tim mạch: tụt HA, giảm tưới máu vành, ngưng tim
10.6. Ý nghĩa APGAR
Dấu hiệu lâm sàng ĐIỂM
0 1 2
Nhịp tim Không có < 100l/phút > 100l/phút
Hô hấp Không thở Thở chậm không đều Thở dều, khóc to
Phản xạ Không đáp ứng Phản ứng yếu, chỉ Phản ưng tốt, cử
nhăn mặt động tứ chi
Trương lực cơ Mềm nhũn Vận động yếu các chi Vận động tốt
Màu da Toàn thân tím tái Tím đầu chi, thân Toàn thân hồng hào
hồng hào
• APGAR 0-3: ngạt nặng → hồi sức tích cực
• APGAR 4-6: ngạt vừa, cần được hồi sức tốt
• APGAR 7-10: tốt, theo dõi
10.7. Phân biệt cơn co sinh lý và cơn co chuyển dạ
CƠN CO SINH LÝ (Braxton-Hicks) CƠN CO CHUYỂN DẠ
Tháng chót thai kỳ, SP thấy cơn co: • Tự động
• Nhẹ • Đều đặn
• Thưa • Gây đau
• Không đều • Tăng dần về cường độ, tần số
• Không đau • Hiệu quả gây xóa mở CTC
• Thuốc giảm co không ngăn được cơn co
25
10.8. Yếu tố ảnh hưởng cơn co tử cung trong chuyển dạ

• Ảnh hưởng nội tiết
• Ảnh hưởng tuổi thai: tuổi thai càng tăng trưởng, đáp ứng với thuốc tăng co càng cao
• Ảnh hưởng PARA: KPCD ở người con rạ dễ thàng công hơn con so (CTC mềm và ngắn hơn)
• Ảnh hưởng sự chín mùi CTC
o Bishop
Điểm số
Tham số
0 1 2 3
Độ mở CTC (cm) Đóng 1-2 3-4 ≥5
Độ xóa CTC (%) < 30 40-50 60-70 ≥ 80
Mật độ CTC Chắc Trung bình Mềm
Vị trí CTC trong ÂĐ Sau Trung gian Trước
Độ lọt -3 -2 -1 đến 0 + 1 đến + 2
▪ Bishop < 5: CTC không thuận lợi → chín mùi CTC trước khi KPCD: Prostaglandin,
Foley, CRB, lóc ối, laminaria
▪ Bishop ≥ 5: CTC thuận lợi → Oxytocin hoặc Oxytocin kết hợp bấm ối
o Hình ảnh siêu âm CTC ngã âm đạo
Độ dài CTC Độ rộng kênh CTC
Chưa chín muồi > 3cm < 8mm
Đã chín muồi 1,3 → 2 cm Đút lọt 1 ngón tay
10.9. Nghiệm pháp lọt ngôi chỏm:

• Định nghĩa: xác định xem ngôi thai có thể lọt qua khung chậu mẹ hay không, chỉ thực hiện ở
ngôi đầu, cụ thể là ngôi chỏm
• Chỉ định: nghi ngờ có bất xứng đầu chậu như:
o Khung chậu bình thường – thai to
o Khung chậu giới hạn – thai bình thường
o Khung chậu hẹp – thai nhỏ
• Chống chỉ định:
o Khung chậu hẹp hoàn toàn
o Có bất xứng đầu chậu
o Thai suy
o VMC lấy thai (CCĐ tương đối)
o Đa sản (CCĐ tương đối)
• Điều kiện:
o Ngôi chỏm
o Chuyển dạ giai đoạn hoạt động
▪ Cơn co TC tốt, nếu không tốt → tăng co bằng oxytocin
▪ CTC mở ≥ 4cm
o Có phòng mổ
o Có điều kiện và khả năng theo dõi phát hiện biến chứng
• Kỹ thuật:
o Khám sản phụ
▪ Tim thai
▪ Cơn co TC
▪ Độ xóa mở CTC
▪ Ngôi thai
▪ Tình trạng ối: còn/vỡ
26
▪ Khung chậu mẹ
o Ghi lại thời điểm
▪ Ối vỡ hay bấm ối
▪ Bắt đầu thực hiện nghiệm pháp lọt
o Nếu cơn co chưa đạt
▪ Tăng co bằng oxytocin
▪ Ghi rõ thời điểm cơn co tốt
o Theo dõi
▪ Monitoring sản khoa: tim thai, cơn co
▪ Khám ÂĐ đánh giá độ xóa mở CTC và độ lọt ngôi thai sau 1h, 2h
• Đánh giá sau 2h:
o NPL thành công:
▪ CTC mở thêm ít nhất 1-2cm
▪ Ngôi thai lọt hay xuống sâu hơn trong tiểu khung
→ theo dõi sanh ngã ÂĐ
o NPL thất bại:
▪ CTC không mở thêm, cứng hơn, phù nề nhiều
▪ Ngôi thai vẫn còn cao, không lọt, bắt đầu có bướu huyết thanh, uốn khuôn
→ MLT
• Biến chứng
o Cơn co TC cường tính dù đã ngưng oxytocin và dùng thuốc giảm co
o Thai suy
o Sa dây rốn
→ MLT gấp
10.10. Xử trí tích cực giai đoạn 3 chuyển dạ
• Định nghĩa: là các thao tác chủ động của người đỡ sinh tác động ở giai đoạn sau khi sổ thai
để giúp nhau bong và sổ ra ngoài nhanh hơn, nhằm phòng ngừa BHSS.
• Chỉ định: Cho mọi trường hợp sinh đường âm đạo, khi thai vừa mới sổ ra ngoài và chắc chắn
không còn thai nào trong tử cung.
• Kỹ thuật
• Các bước chính được WHO, FIGO, ICM và BYT thống nhất khuyến cáo gồm:
o 1. Ngay sau sổ thai hoặc sau cắt dây rốn hoặc sau sổ nhau: tiêm bắp 10 UI Oxytocin.
Nếu người bệnh đang được truyền dịch, có thể sử dụng oxytocin 20 UI truyền TM
XXX giọt/phút.
o 2. Giải thích những việc sẽ làm cho sản phụ.
o 3. Kiểm tra TC co hồi chưa, không có cầu bàng quang.
o 4. Kéo dây rốn có kiểm soát: Một tay chặn trên xương vệ, đẩy nhẹ tử cung lên trên,
một tay kéo nhẹ dây rốn xuống.
o 5. Đỡ nhau và màng nhau.
o 6. Xoa đáy TC kích thích TC co hồi tốt.
10.11. Chuyển dạ kéo dài
• Định nghĩa: Chuyển dạ kéo dài được hiểu là chuyển dạ kéo dài trên 24 giờ. Chuyển dạ giai
đoạn hoạt động trên 12 giờ là kéo dài.
• Theo Williams:
Điều trị ưu Điều trị

Con so Con rạ
tiên khác
Giai đoạn tiềm thời Oxytocin
> 20 giờ > 14 giờ Nghỉ ngơi
kéo dài hoặc MLT
27
nếu nguy
cấp
CD Mở chậm (GĐ Theo dõi diễn MLT nếu
< 1,2 cm/giờ <1,5 cm/giờ
tiến hoạt động) tiến hoặc bất xứng
triển Xuống chậm oxytocin nếu đầu chậu
< 1cm /giờ < 2cm/giờ
chậm gò không đủ
CD Pha giảm tốc Kiểm tra bất
> 3 giờ > 1 giờ
ngưng kéo dài* xứng đầu
tiến Ngưng mở > 2 giờ > 2 giờ chậu:
triển Ngưng lọt > 1 giờ > 1 giờ (+): MLT
Lọt thất bại Không lọt Không lọt (-): Oxytocin
trong pha trong pha
giảm tốc hoặc giảm tốc hoặc
GĐ 2 CD GĐ 2 CD
*Pha giảm tốc: Giai đoạn hoạt động chia làm ba pha: pha tăng tốc, pha đỉnh và pha giảm
tốc.
• Nguyên nhân do bất thường 3 yếu tố trong chuyển dạ:
o P1 - Power (cơn co tử cung): bất thường sự xóa mở CTC
o P2 - Passenger (ngôi thai): Bất tương xứng ngôi thai so với đường sanh → sanh khó
(CD kéo dài thường dùng cho ngôi chỏm)
o P3 - Passage (đường sanh): bất thường cấu trúc khung chậu
10.12. Chuyển dạ ngưng tiến triển giai đoạn hoạt động:
• Định nghĩa: là giai đoạn khi CTC mở ≥ 6cm và vỡ ối nhưng tiển triển của chuyển dạ thất bại
mặc dù:
o ≥ 4h với gò đủ (> 200 đơn vị Montevideo)
o ≥ 6h với gò không đủ và không thay đổi CTC
10.13. Rối loạn quá trình xuống trong giai đoạn 2 của chuyển dạ:
• Gọi là giai đoạn 2 kéo dài nếu:
o Con so: ≥ 3 giờ nếu sản phụ được gây tê sản khoa, hay ≥ 2 giờ nếu không gây tê.
o Con rạ: ≥ 2 giờ nếu sản phụ được gây tê sản khoa, hay ≥ 1 giờ nếu không gây tê.
10.14. Chuyển dạ tắc nghẽn
• Định nghĩa: Chuyển dạ tắc nghẽn là thuật ngữ dùng để chỉ một chuyển dạ với tắc nghẽn cơ
học ở đường ra. Khi thai không thể xuống khung chậu được do sự ngăn cản của một rào cản
không thể vượt qua, thường xảy ra ở lối vào khung xương chậu, nhưng đôi khi cũng xảy ra
trong khoang khung chậu hoặc lối ra.
• Khi hiện diện một cản trở cơ học trên đường ra, thai nhi sẽ có những nỗ lực để vượt qua:
o (1) tăng hoạt cơ TC à cơn co trở nên dồn dập
o (2) không dẫn đến tiến triển ngôi thai
o (3) biến dạng thai như uốn khuôn đầu thai hay chồng xương sọ. Gọi là HC vượt trở
ngại
• Nguyên nhân:
o Ngôi thai: ngôi mặt cằm sau, ngôi trán, ngôi ngang, bất xứng đầu chậu, dị tật thai nhi
o U đường sinh dục và vùng chậu cản trở đường sinh
• Biến chứng:
o Suy thai trong chuyển dạ
o Hội chứng vượt trở ngại – Dọa vỡ tử cung – Vỡ tử cung
o Đường dò sinh dục với bàng quang hay trực tràng
o Nhiễm trùng sơ sinh và nhiễm trùng hậu sản
10.15. Bóc nhau nhân tạo
28
• Định nghĩa: thủ thuật nhằm mục đích lấy nhau ra khỏi buồng TC 1 cách chủ động khi nhau
chưa bong hoặc bong 1 phần nhưng bị cầm giữ lại trong buồng TC → làm trống buồng TC →
tạo thuận lợi để TC co hồi tốt hoặc chuẩn bị thực hiện kiểm tra sự toàn vẹn của tử cung trong
trường hợp khẩn cấp không thể chờ nhau bong tự nhiên.
• Chỉ định
o Nhau không bong tự nhiên sau khi hết thời gian nghỉ ngơi sinh lý
o Băng huyết sau sanh, nhau chưa bong
o Băng huyết sau sanh, nghi ngờ sót nhau
• Kỹ thuật
• Chăm sóc sau thủ thuật
o Theo dõi BC sốc
o Theo dõi tình trạng sản phụ
o Theo dõi sinh hiệu mỗi 30 phút, trong 6h hay đến khi tình trạng sản phụ ổn định
o Đảm bảo TC co hồi tốt bằng cách thăm khám thường xuyên
o Theo dõi lượng sản dịch
o Duy trì đường truyền TM, truyền máu khi cần
10.16. Kiểm tra CTC và khâu phục hồi vết rách CTC:
• Định nghĩa: phương pháp duy nhất cho phép xác định các sang chấn gây nên do cuộc sanh
ở các phần thấp của đường sanh.
• Chỉ định: mọi trường hợp nghi ngờ có thể dẫn đến tổn thườn đường sanh: sanh quá nhanh,
sanh con quá nhỏ, sanh thủ thuật khó khăn, điều kiện an toàn không được thỏa, BHSS,...
• Kỹ thuật:
10.17. Kiểm tra, đánh giá tổn thương âm đạo và TSM:
• Phân độ rách ÂĐ-TSM
ĐỘ ĐẶC ĐIỂM TỔN THƯƠNG
1 Chỉ rách niêm mạc và mô liên kết
2 Niêm mạc, mô liên kết, lớp cơ dưới bị rách
3 Rách hoàn toàn cơ vòng hậu môn
4 Rách niêm mạc trực tràng
11. SANH GIÚP
11.1. FORCEP
• Cấu tạo
o 2 cành giao nhau: cành trái đặt bên trái mẹ, cành phải đặt bên phải mẹ
o Mỗi cành có 4 phần: thìa, thân, khóa, tay cầm
o Mỗi thìa có 2 độ cong: đầu và chậu
▪ Đầu: phù hợp hình dạng đầu thai nhi (Độ cong đầu cần đủ rộng để ôm chặt
đầu thai mà không bị chèn ép)
▪ Chậu: phù hợp khung chậu mẹ
▪ Ngoài ra có thêm độ cong tầng sinh môn
o Thìa có thể có cửa sổ hay không: cửa sổ cho phép giữ đầu thai nhi
o Cán hoặc song song như forceps Simpson hay bắt chéo như forceps Tucker-McLean
o Cành khớp với nhau bằng khóa hoặc không có khóa (forceps Suzor): khớp hay khóa
gồm hốc định vị trên cán chỗ nối với tay cầm, khớp với 1 hốc tượng tự nằm trên cán
đối diện. Khóa trượt dùng trong vài forceps như forceps Kielland cho phép cán di
chuyển về phía trước và sau 1 cách độc lập.
• Chức năng: kẹp, xoay, kéo:
o Kẹp:
▪ Yêu cầu:
29
• Khả năng kẹp giữ chắc chắn
• Áp lực lên đầu thai nhi giảm tối thiểu (áp lực đầu thai tùy thuộc vào
lực kẹp và lực kéo → để làm giảm áp lực → chủ động cắt TSM khi cần)
→ chọn dụng cụ phù hợp và đặt cành đúng vị trí
o Xoay:
▪ Trục forceps mở ra 1 góc nhọn so với trục cán → xoay forceps theo trục cán
thì thìa forceps vạch ra hình nón với đỉnh ở đầu thìa và đáy ở chân thìa → tổn
thương TSM
▪ Xoay theo trục thìa → cán vạch ra 1 vòng cung lớn phía ngoài khoảng không
→ không làm tổn thương ÂĐ và TSM
o Kéo:
▪ Kéo theo cơ chế sanh ngôi thai
▪ Nếu đặt forceps ở vị trí độ lọt +2, +3 → lực kéo phương chếch xuống dưới và
ngang và lên trên
▪ Dùng lực cẳng tay, không dùng lực vai hay toàn bộ thân người
• Các loại forceps
o Kielland
o Simpson
o Piper
o Suzor
o Tucker-McLean
• Chỉ định
o Mẹ:
▪ Rặn yếu không chuyển (giai đoạn sổ thai kéo dài 2 hoặc 3 giờ đối với trường
hợp có giảm đau sản khoa)
▪ Bệnh lý nội khoa → hạn chế gắng sức trong giai đoạn sổ thai → nguy hiểm
mẹ
▪ Vết mổ lấy thai
o Thai:
▪ Suy thai
▪ Ngôi chỏm kiểu thế sau hoặc ngưng xoay ở kiểu thế ngang
▪ Ngôi mặt kiểu sổ cằm trước
▪ Sổ đầu hậu ngôi mông
• Điều kiện (FORCEPS)
F Full CTC mở trọn
O 0 Độ lọt 0 (theo cô Lợi là +2, +3)
R Rupture of Ối vỡ hoàn toàn
Membranes
C Contraction Gò đủ
E Empty bladder Trống bàng quang trực tràng
P Presentation/ Biết chính xác kiểu thế/Không bất xứng đầu
Pelvis adequate for chậu
vaginal delivery
S Satisfaction TSM cắt rộng đúng mức, gây tê
o Ngôi chỏm, mặt cằm trước, đầu hậu ngôi mông

o Ngôi lọt trung bình thấp hoặc thấp (+2, +3)
o Ối vỡ hoàn toàn
o CTC mở trọn
30
o Biết chính xác kiểu thế:
▪ Đầu lọt thấp → XĐ kiểu thế
▪ Đầu cao → XĐ vị trí tai sau
o Bàng quang, trực tràng trống
o Không bất xứng đầu chậu
o TSM phải được cắt rộng đúng mức
• Kỹ thuật
o Kiểm tra chỉ định, điều kiện
o Chuẩn bị sản phụ
▪ Nằm tư thế sản khoa
▪ Trản khăn vô khuẩn
▪ Sát trùng âm hộ và TSM
▪ Thông tiểu
▪ KTV đội mũ, mang găng, đeo khẩu trang
▪ Gây tê tại chỗ hay vùng
o Lựa chọn dụng cụ thích hợp
Simpson Đầu uốn khuôn, thường con so
Piper Đầu hậu ngôi mông
Tucker-McLean Đầu tròn, con rạ
Kielland Lọt kiểu thế ngang, bất đối xứng
o Định hướng cành forceps: mặt phẳng đứng dọc của forceps trùng với mặt phẳng
đứng dọc qua đường giữa của ngôi thai
o Đặt cành
▪
o Khớp cành
o Kiểm tra
▪ Không kẹp vào phần mềm mẹ
▪ Cầm cán forceps theo trục cơ chế sanh hướng xuống, ngang, lên
▪ Chú ý cắt TSM theo đường chéo bên sau khi đã gây tê, cắt đúng thời điểm
o Tháo cành
▪ Tháo cành phải trước, trái sau
▪ Vừa tháo cành, vừa giữ TSM
▪ Đỡ thai như bình thường
o Kiểm tra sau sổ thai:
▪ Kiểm tra vết hằn trên đầu và tình trạng sức khỏe bé
▪ Kiểm tra sự toàn vẹn của phần mềm mẹ
• Tai biến (nên sắp xếp từ thấp đến cao)
o Con:
▪ Sọ: nứt xương sọ, lõm sọ, XH khoang dưới nhện, XH nhu mô não
▪ Liệt VII ngoại biên
▪ Phần mềm: rách da đầu, mí mắt, lồi nhãn cầu
▪ Chậm phát triển tâm- vận, bại não, động kinh
o Mẹ:
▪ Chấn thương đường SD: vỡ TC, rách CTC, rách ÂĐ, rách TSM
▪ Chấn thương cơ quan vùng chậu: dò bàng quang, rách cơ vòng hậu môn, tổn
thương trực tràng, sa sinh dục, tổn thương cổ bàng quang→bí tiểu
11.2. GIÁC HÚT SẢN KHOA
31
12. SUY THAI CẤP TRONG CHUYỂN DẠ (tham khảo)
13. BĂNG HUYẾT SAU SANH (xem bài soạn của Lê Anh Tuấn)
14. NGÔI BẤT THƯỜNG: MÔNG, MẶT, TRÁN, NGANG, PHỨC TẠP
MÔNG MẶT TRÁN – THÓP NGANG PHỨC TẠP
TRƯỚC
Định Ngôi dọc, đầu ở đáy TC, Ngôi đầu ngửa tối đa Ngôi trung gian giữa Trục ngôi không trùng với Tay thai nhi sa
nghĩa mông hay chân ở dưới ngôi chỏm và ngôi trục TC
mặt
Tỉ lệ gặp 3-4% 0,2% 0,5%
Nguyên - TC bất thường Bất xứng giữa đầu và Bất xứng đầu chậu Đa sản (thường gặp nhất) Đa sản, đầu cao,
nhân - Não úng thủy khung chậu mẹ (hẹp khung chậu
- Thiểu ối, NTĐ eo hoặc thai to) hẹp,...)
Phân loại • Mông đủ (5-10%)
• Mông thiếu kiểu mông
(50-70%)
• Mông thiếu kiểu chân
(10-40%)
Mốc Đỉnh xương cùng Cằm Gốc mũi Mỏm vai
Đường Lưỡng ụ đùi (9,5cm) Hạ cằm - thóp trước Đường kính thượng
kính lọt (9,5cm) (cằm vệ) chẩm – cằm (13,5cm)
- Ức thóp trước (cằm
cùng)
Thế, kiểu - Cùng chậu trái trước - Cằm chậu trái trước - Mũi chậu trái trước - Vai chậu trái lưng trước
thế - Cùng chậu phải trước - Cằm chậu trái sau - Mũi chậu phải trước - Vai chậu phải lưng trước
- Cùng chậu trái sau - Cằm chậu phải trước - Mũi chậu trái sau - Vai chậu trái lưng sau
- Cùng chậu phải sau - Cằm chậu phải sau - Mũi chậu phải sau - Vai chậu phải lưng sau
Kiểu sổ - Cùng chậu trái ngang Cằm vệ Chờ thai xoay thày
- Cùng chậu phải ngang ngôi mặt/chỏm
Khám TC hình trứng - Dấu hiệu nhát rìu Bụng bè ngang, đáy TC
bụng (cằm cùng) nằm gần rốn
- hình móng ngựa - Lưng trước→mặt phẳng
(cằm vệ) - Lưng sau àlổn nhổn
Nghe TT Ngang hay cao hơn rốn
Khám âm - Sờ thấy đỉnh xương cùng Không bao giờ sờ - Sờ được gốc mũi, 2 - Không sờ được đầu hay
đạo hoặc hậu môn, CQSD, bàn thấy thóp trước hoặc hố mắt, trán, thóp mông thai nhi. Thai trình
chân thóp sau trước, không bao giờ diện trên cao
- Mông thiếu sờ được chân, sờ được cằm (ngôi - Sờ được ngực→vỉ
gối, mông trán) nướng thịt
- Sờ được thóp chính
giữa (ngôi thóp trước
Xử trí - Sanh tự nhiên (san không - Sanh lâu MLT - MLT MLT
can thiệp) - Cằm vệ sinh được - Nội xoay thai cho thai
- Can thiệp từng phần (hỗ trợ forceps, không T2 trong song thai nếu đủ
(sanh ngôi mông có trợ dùng giác hút) ĐK
giúp) - Cằm cùng→cằm
- Đại thủ thuật kéo thai vệ→sanh ngã ÂĐ
ngôi ngược (đại kéo thai)
- MLT
15. SANH KHÓ: DO THAI TO, DO PHẦN MỀM MẸ, DO KHUNG CHẬU (xem bài giảng YDS)
16. VỠ TỬ CUNG
16.1. Nguyên nhân
16.1.1. VTC trong thai kỳ
16.1.2. VTC trong chuyển dạ
16.2. Giải phẫu bệnh học
16.3. Sinh bệnh học
16.4. Phân loại
16.4.1. VTC hoàn toàn
16.4.2. VTC không hoàn toàn
16.4.3. VTC do nứt VMC
16.4.4. Vỡ phức tạp
16.5. Triệu chứng lâm sàng chẩn đoán
32
16.5.1. Triệu chứng của nứt VMC
16.5.2. Triệu chứng từ TC không có VMC
16.6. Chẩn đoán phân biệt
16.7. Tiên lượng
16.8. Xử trí
16.9. Dự phòng
16.9.1. Trong chuyển dạ
16.9.2. Trong thai kỳ
16.9.3. Trong GDSK
17. DÂY RỐN NGẮN – SA DÂY RỐN
17.1. Chẩn đoán sa dây rốn
17.2. Xử trí sa dây rốn
33
SẢN A
1. ĐA ỐI
1.1. Định nghĩa
Buồng ối chứa 1000-2000ml nước ối → thừa ối
Buồng ối chứa > 2000ml nước ối → đa ối
1.2. Cơ chế hình thành nước ối:
• Xoang ối được hình thành sớm từ những tuần lễ đầu tiên. Nguồn gốc nước ối trong TCN 1 không
được biết chắc chắn: (1) Dịch thấm từ huyết tương mẹ xuyên màng đệm và màng ối và (2) Dịch
thấm từ huyết tương thai nhi. Rối loạn thể tích dịch ối trong giai đoạn này thường là thiểu ối.
• Nguồn sản xuất nước ối:
o Từ thai nhi:
▪ Da thai nhi, khi chất gây xuất hiện # tuần 20-28 → chấm dứt.
▪ Từ tuần 20: nguồn nước ối từ khí - phế quản, do huyết tương thai nhi thẩm thấu qua
niêm mạc hô hấp.
▪ Quan trọng nhất: nguồn nước ối từ đường tiết niệu từ tuần thứ 16.
o Từ màng ối
o Từ mẹ
• Hấp thu nước ối:
o Sự nuốt nước ối: từ tuần thứ 20
o Qua da
o Qua màng ối
o Qua dây rốn, nhau
o V nước ối tăng dần đến tuần 38 là khoảng 1000ml sau đó giảm dần còn khoảng 800 ml ở
tuần 40.
1.3. Đa ối mãn (95% thường gặp của đa ối)
1.3.1. Nguyên nhân
• Do mẹ:
o Bệnh lý nội khoa như tiểu đường, thiếu máu nặng
o Bệnh lý nhiễm trùng (TORCH)
o Hội chứng tiền sản giật – sản giật
o Bất đồng nhóm máu mẹ con
• Do trứng:
o Đa thai (song thai 1 trứng do không có sự đồng đều giữa 2 thai)
o Dị tật bẩm sinh: hệ TK, hệ TH, thai vô sọ, teo thực quản
o Bất thường bánh nhau, dây rốn (bưới máu của nhau, phù nhau thai, dây rốn có 1
động mạch, dây rốn thắt nút, dây rốn quấn cổ,...)
1.3.2. Lâm sàng
• Cơ năng:
o Trằn bụng dưới nhiều
o Bụng căng khó thở (do TC căng to, đau thắt lưng hay khó chịu khi đi đứng)
o Tim đập nhanh
• Thực thể:
o TC to hơn tuổi thai, dấu sóng vỗ
o Sợ nắn rõ cực thai nhi và phần chi, dấu hiệu khối nước đá
o Khó nghe tim thai
o Thăm âm đạo: đoạn dưới căng cứng, CTC hé mở, màng ối căng phồng
34
1.3.3. CLS
• Xét nghiệm tầm soát bệnh người mẹ
• Siêu âm: số lượng thai, định lượng nước ối (chỉ số ối – AFI, độ sâu xoang ối lớn nhất – SDP),
hình dạng thai,...
o AFI (Amniotic Fluid Index):
▪ Chia buồng TC thành 4 phần, 2 đường
ngang, 2 đường dọc đi ngang qua rốn
sản phụ
▪ Lần lượt mỗi góc ¼, chọn xong ối lớn
nhất không chứa dây rốn và phần phụ
thai nhi, đo độ sâu xoang đó
▪ Tổng các trị số đo độ sâu xoang đó
được gọi là AFI
o SDP (Single Deepest Pocket): trên siêu âm,
người ta tìm và xác định 1 xoang ối lớn nhất,
tiến hành đo độ sâu xoang này theo chiều
thẳng đứng không bao gồm dây rốn. Có thể
cùng với đa thai hoặc thai < 24 tuần.
• X quang bụng không chuẩn bị: số lượng thai, não úng thủy, thai vô sọ, phù nhau thai, lượng
nước ối
• Chọc dò ối: độ trưởng thành thai, định lượng AFP (nếu AFP > 1-2 microgram/ml → dị dạng
thai nhi)
• Test OGTT
• Xét nghiệm TORCH
• Thể tích ối > 2000 ml
• SDP > 10 cm
• AFI > 24 cm hoặc > BPV 95 (AFI < BPV 5 → thiểu ối)
1.3.5. Phân độ đa ối
Mức độ Nhẹ Trung bình Nặng
AFI 25 - 30 cm 30,1 - 35cm > 35cm
SDP 8 - 11,9cm 12 - 15,9cm ≥ 16cm
1.3.6. Xử trí
35
• Đa ối trung bình (AFI 31,5-35cm)

o < 37 tuần → NST + BPP (biophysical profile) mỗi 2 tuần
o ≥ 37 tuần
▪ NST + BPP mỗi tuần, KPCD lúc 39-40 tuần
▪ Giảm ối: giảm tải cho sản phụ + kéo dài thai kỳ
• Đa ối nặng gây quá tải (AFI ≥ 35cm)
o <32 tuần → Hỗ trợ phổi ± indomethacine chỉ định thận trọng
o 32-34 tuần → giảm ối, hỗ trợ phổi ± indomethacine chỉ định thận trọng
o ≥ 34 tuần → cân nhắc chọc ối, đánh giá trưởng thành phổi, có thể KPCD nếu phổi
trưởng thành hoặc thai > 37 tuần
1.3.7. Tiên lượng
• Mẹ: nhau bong non, có thể có vỡ ối non, RL cơn gò, tăng nguy cơ MLT, sanh con to, BHSS.
• Con: ngôi bất thường, tăng tỉ lệ chết chu sinh, sinh non, sa dây rốn.
1.3.8. Chỉ định chấm dứt thai kỳ
• Thai ≥ 39 tuần có đa ối nhẹ→trung bình, NST bình thường
• Thai ≥ 37 tuần có đa ối nặng
• Thai 34-37 tuần có triệu chứng quá tải, đã hỗ trợ phổi
1.4. Đa ối cấp
2. THIỂU ỐI
2.1. Định nghĩa
Thể tích nước ối < 250ml, màng đệm, màng ối còn nguyên vẹn, loại trừ rỉ ối, vỡ ối
2.2. Nguyên nhân
• Do thai:
36
o Dị tật thai nhi (chủ yếu là hệ tiết niệu tắc nghẽn, bất sản, thận đa nang → vô niệu hoặc thiểu
niệu cho thai nhi)
o Thiểu ối ở IUGR do thiếu oxy thai→giảm tưới máu phổi, giảm tiết dịch
o Nhiễm khuẩn bào thai (dùng KS→thể tích ối tăng trở lại)
o Truyền máu song thai
o Kháng prostaglandin hay hóa trị liệu ung thư
• Do mẹ - thai:
o Cao huyết áp, hút thuốc lá, nhược giáp, tiểu đường, TSG → suy tuần hoàn thai → giảm cung
lượng máu qua thận, phổi
• Không tìm ra nguyên nhân (30%)
2.3. Chẩn đoán
• Thể tích nước ối < 250ml
• Chỉ số ối AFI ≤ 5cm or BPV 5. Nếu AFI <2cm: vô ối.
• Độ sâu xoang ối lớn nhất SDP (single deepest pocket) ≤ 2cm. Thiểu ối nặng SDP ≤ 1cm.
2.4. Xử trí
• 3 tháng đầu:
o Tư vấn nguy cơ thai chết lưu
o Tái khám 1-2 tuần sau
• 3 tháng giữa
o Tư vấn tình trạng thai
o Truyền ối (khi có chỉ định: để khảo sát dị tật thai, tạo môi trường để thai phát triển):
▪ Có thể thực hiện tuổi thai > 16 tuần
▪ Lấy dịch ối làm xét nghiệm nhiễm sắc thể, TORCH…
37
▪ Hỗ trợ siêu âm hình thái học thai nhi
o Xử trí dựa vào kết quả xét nghiệm mẹ và thai nhi
• 3 tháng cuối
o Tư vấn tình trạng thai
o Tùy theo tình trạng thai, ối… sẽ cho nhập viện hay tư vấn tiền sản.
• Chấm dứt thai kỳ khi:
o XOLN ≤ 1 cm:
▪ ≥ 34 tuần: mổ lấy thai
▪ < 34 tuần: điều trị mong đợi
o + 1 < XOLN ≤ 2cm: Thai ≥ 37 tuần: sanh ngả âm đạo hoặc mổ lấy thai tùy tình trạng sức
khỏe thai nhi và mẹ.
• Hỗ trợ phổi cho thai.
o AFI giới hạn (5-8cm): bất kể tuổi thai: Khuyến khích uống nhiều nước (2-3 lít mỗi ngày) và
đánh giá
o AFI lại 01 tuần sau. Nếu còn tồn tại, đánh giá AFI mỗi tuần.
3. THAI CHẬM TĂNG TRƯỞNG TRONG TỬ CUNG

3.1. Định nghĩa: IUGR khi cân nặng < BPV thứ 10 theo tuổi thai trên siêu âm.
Tuy nhiên: Chỉ có 3-10% số trên có IUGR thực sự (Divon-Hsu - trong slide anh Hưng).
3.2. Cơ chế bệnh sinh và nguyên nhân:

• IUGR xuất hiện sớm:
o Có thể xuất hiện từ những tuần đầu tiên đến khoảng TCN2.
o Liên quan đến các bất thường về cấu trúc hay lệch bội ở bào thai → tiên lượng rất xấu.
o Biến đổi bệnh học thường thể hiện ra bên ngoài rất sớm qua các bất thường trong động học
của các dòng chảy.
• IUGR xuất hiện muộn: nửa sau thai kỳ

o Trước nhau: Các bệnh lý gây thiếu oxy trường diễn ở mẹ hoặc giảm vận chuyển oxy đến
thai như thiếu máu nặng, bệnh lý Hemoglobin, COPD, hen, hút thuốc lá, rối loạn cơn co TC...
o Tại nhau: Các bệnh lý gây bất thường trao đổi tử cung-nhau đưa đến thiếu oxy trường diễn
cho bào thai như: THA, ĐTĐ trước thai kỳ kèm tổn thương cơ quan đích, Lupus, HC kháng
phospholipid, hay bệnh lý bánh nhau như thai quá ngày...
▪ Thiếu oxy trường diễn gây ra:
➢ Chậm tăng trưởng của thai trong TC → Các thông số sinh trắc.
➢ Suy giảm hệ đệm → Bất thường cử động thai, EFM.
➢ Khi tình trạng tiến triển xa, xuất hiện tái phân bố mạch máu → co mạch thận
và cơ quan ngoại vi để dồn máu cho não, tim, thượng thận → thiểu ối và bất
thường trong động học các dòng chảy
o Sau nhau: Do nhiễm trùng bào thai, đa thai, bất đồng nhóm máu mẹ con, dây rốn (sa dây
rốn, dây rốn thắt nút, bị chèn ép...)
• Các tai biến trong chuyển dạ và ở sơ sinh:

o Tổn thương não: do giảm cung cấp oxy trước và trong chuyển dạ.
o Thiểu ối: chèn ép rốn à MLT.
o Đa HC.
o Hạ đường huyết.
o Tăng bilirubin máu.
38
o Hạ thân nhiệt.
o Suy hô hấp.
o Nhiễm trùng sơ sinh.
o Thai chết trong tử cung và tăng tử suất sơ sinh.
o RL nhận thức về sau và mắc các bệnh lý như ĐTĐ, béo phì, bệnh mạch vành, đột quỵ.
• Ảnh hưởng của suy dinh dưỡng lên sự tăng trưởng của thai:
o Tăng trưởng thai gồm 3 thời kì:
▪ Thời kì 1: thời kì tăng sinh số lượng tế bào. Nếu suy dinh dưỡng lúc này → thai rất
nhỏ → thường sẩy hoặc thai IUGR loại đối xứng.
▪ Thời kì 2: thời kì phì đại tế bào + tăng sinh.
▪ Thời kì 3: thời kì phì đại tế bào đơn thuần. Nếu suy dinh dưỡng lúc này làm giảm kích
thước tế bào → Thai IUGR không đối xứng.
o Nếu IUGR trước 32-34 tuần: thai suy dinh dưỡng đối xứng, sau 34 tuần: thai suy dinh dưỡng
không đối xứng.
• Giảm nuôi dưỡng nên thai nhi có sự tái phân bố tuần hoàn:
o Tập trung cho não – tim – thượng thận “brain sparing effect”
o Giảm tưới máu tủy, cơ, xương, ruột, phổi, thận → Hoại tử ruột, xuất huyết, suy thận, hạ thân
nhiệt.
→ Từ đó dẫn tới kết cục:
3.3. CHẨN ĐOÁN

• XÁC ĐỊNH TUỔI THAI CHÍNH XÁC.
o BCTC: (Slide a Hưng)
▪ Có giá trị như 1 biện pháp sàng lọc.
▪ Tính bằng cm từ 18-30 tuần.
▪ Chêch lệch có giá trị ≥3cm.
▪ Giới hạn: chủng tộc, chiều cao, cân nặng mẹ.
• Tiêu chuẩn chẩn đoán IUGR: AC hoặc ULCN thai nhi < BPV 10 theo tuổi thai.
• SIÊU ÂM:
o CHU VI VÒNG BỤNG (AC): (theo slide a Hưng)
▪ Cắt dọc theo trục thai nhi rồi xoay ngang.
▪ Mốc giải phẫu: lát cắt ngang qua chỗ hợp lưu TM cửa – TM rốn.
39
▪ AC giúp đánh giá tốt bề dày mô mềm, kích thước gan vì IUGR thì lớp mỡ dưới da và
dự trữ glycogen ở gan giảm mạnh → AC giảm rõ ở cả IUGR cân đối và không cân
đối.
▪ AC< BPV thứ 10 → Nguy cơ cao.
▪ AC<BPV thứ 3 → IUGR.
▪ KHÔNG XÁC ĐỊNH ĐƯỢC TUỔI THAI CHÍNH XÁC → TD trị số AC ở 2 cuộc khám
cách nhau 14 ngày: Nếu AC tăng <10mm → IUGR.
o ULCT (EFW – estimated fetal weight): có nhiều hạn chế vì:
Không biết chiều cao thai nhi.

Dựa vào nhiều thông số BPD,AC,FL…
Có nhiều công thức tính với sai số ± 10% trong 90% trường hợp,tương
đương ±400g.
Cần lưu ý cách đo trọng lượng thai nhi trên máy siêu âm,vì chưa có tiêu
chuẩn cho người VN.
SÂ 3D, 4D có thể cho ước lượng gần thực tế hơn.
o CN BÁNH NHAU (trao đổi TC-nhau): Doppler ĐM rốn và ĐM tử cung

▪ Phổ gồm:
➢ 1 dốc lên biểu thị sức co cơ tim.
➢ 1 dốc xuống biểu thị sức cản ngoại biên.
S: vận tốc dòng chảy tối đa ở tâm thu (đỉnh tâm thu).
D: vận tóc dòng chảy tối thiểu ở tâm trương (cuối tâm trương).
Chỉ số trở kháng Stuart RI=S/D

Chỉ số trở kháng Pourrcelot RI=(S-D)/D
Chỉ số PI=(S-D)/Vtb
▪ DOPPLER ĐM TỬ CUNG:
Bình thường Bệnh lý
Phổ đặc hiệu cho trở kháng thấp: • Giảm vận tốc dòng chảy tâm trương.
• Nhánh lên dốc đứng. • RI Stuart >2.6 sau tuần thứ 27.
• Nhánh xuống chậm, với 1 • Khuyết đầu.
cao nguyên.
Vận tốc dòng chảy cao trong tâm

trương, RI Stuart sau 27 tuần là 2.6.
▪ DOPPLER ĐM RỐN
➢ Sự vắng sóng cuối tâm trương được xem là bình thường cho đến tuần thứ 20
của thai kỳ. Tuy nhiên sự đảo ngược sóng cuối tâm trương thì không bao giờ
là bình thường.
40
➢ Do vậy sau 20 tuần tuổi sự vắng hoặc đảo ngược sóng cuối tâm trương chắc
chắn là bất thường.
o TÌNH TRẠNG SỨC KHỎE THAI (trao đổi bánh nhau – thai): Doppler ĐM não giữa và ống
TM
▪ ĐM NÃO GIỮA
➢ Bình thường: ĐM não giữa có trở kháng thấp với ít distolic flow và S/D
khoảng 4 suốt thai kỳ.
➢ Trong các TH bất thường, ĐM não phản ứng theo 2 cách:
Tăng diastolic flow: Do sự giãn mạch não để bù

trừ tình trạng thiếu O2 (hypoxia): S/D giảm.
Giảm diastolic flow: Do sự co mạch não vì toan

chuyển hóa (acidosis):S/D tăng.
o TD THỂ TÍCH NƯỚC ỐI: chẩn đoán thiểu ối:

▪ Thể tích nước ối < BPV thứ 5.
▪ Siêu âm: AFI < 5 HOẶC MPV < 2cm.
Thiểu ối sớm Thiểu ối muộn

DTBS (bất sản thận, tắc nghẽn hệ Thai quá ngày, IUGR, hội chứng
niệu), rỉ ối, mẹ dùng ức chế men truyền máu trong thai đôi, rae
chuyển. ối hay vỡ ối.
• BPP (Biophysical Profile)

o BPP có giá trị tiên đó (-) cao, nhất là nhóm thai kỳ bình thường và cả thai kỳ nguy cơ cao có
Doppler ĐM rốn bình thường.
41
3.4. Phân loại
PHÁC ĐỒ TỪ DŨ 2019
Độ Bất thường
0 Cân nặng và/hoặc AC < BPV10, Doppler ĐM rốn và ĐM não giữa bình thường
1 Cân nặng và/hoặc AC < BPV10, Doppler ĐM rốn và ĐM não giữa bất thường
2 Cân nặng và/hoặc AC < BPV10 và mất sóng tâm trương/đảo ngược sóng tâm trương ĐMR
3 Cân nặng và/hoặc AC < BPV10 và bất thường ống tĩnh mạch
ISOUG 2020 (?)

Giai đoạn Sinh bệnh học Tiêu chuẩn (1 trong các)
Rối loạn chức năng bánh nhau • EFW < BPV 3
nhẹ • Tăng trở kháng ĐMR (> BPV 95)
1
• Giảm trở kháng ĐMNG (<BPV 5)
• CPR < BPV 5 (CPR = MCA-PI/UA-PI)
Rối loạn chức năng bánh nhau • Mất sóng tâm trương ĐMR
2
nặng • ± đảo ngược sóng ở eo ĐMC
Các dấu hiệu toan hóa máu thai • Đảo ngược sóng tâm trương ĐMR
3
nhi • PI ống tĩnh mạch > BPV 95
42
Tổn thương hệ thần kinh trung • Đảo ngược sóng a ống tĩnh mạch
4 ương và nguy cơ cao thai tử • cCTG (computed CTG: CTG điện toán): STV < 3ms
vong • Nhịp giảm trên biểu đồ tim thai
Phân loại IUGR

TỪ DŨ ISOUG 2020
theo tuổi thai
Rất sớm ≤ 29 tuần
Sớm 29 < tuổi thai ≤ 34 tuần < 32 tuần, không có bất thường bẩm sinh
Muộn > 34 tuần ≥ 32 tuần, không có bất thường bẩm sinh
3.5. Khuyến cáo của ISUOG
Kích thước thai nhỏ đơn độc không đủ để nhận diện FGR, trừ khi AC hoặc EFW dưới bách phân vị
thứ 3 (MỨC ĐỘ KHUYẾN CÁO: C).
Tốc độ tăng trưởng giảm nhiều, ví dụ AC hoặc EFW giảm trên 2 tứ phân vị hoặc 50 bách phân vị
(ví dụ từ p70 xuống dưới p20), là dấu hiệu cảnh báo có thể của FGR (MỨC ĐỘ KHUYẾN CÁO: C).
Các chỉ số Doppler của tuần hoàn tử cung – bánh nhau và bánh nhau – thai có thể được sử dụng
để phân biệt giữa SGA và FGR (ĐIỂM THỰC HÀNH TỐT).
Đánh giá đa phương thức được khuyến cáo cho việc khảo sát các thai kỳ có nghi ngờ FGR. cCTG
hoặc thang điểm BPP nên được sử dụng kết hợp với các thông số Doppler. (MỨC ĐỘ KHUYẾN
CÁO: A).
3.6. Xử trí
ISOUG 2020 (?)
Giai đoạn Theo dõi trên Hỗ trợ phổi Magnesium Phương pháp Chấm dứt thai
doppler sulfate sanh kỳ khuyến cáo
1 1 lần/tuần - - Sanh ngã ÂĐ 37 tuần
2 2 lần/tuần ± - MLT 34 tuần
3 1-2 ngày + + MLT 30 tuần
3 lần/tuần
4 Mỗi 12h + + MLT 26-28 tuần
PHÁC ĐỒ TỪ DŨ 2019
Tuổi thai ≤ 29 tuần 29 < tuổi thai ≤ 34 tuần > 34 tuần
Tham vấn • Độ 0: không xử trí gì, siêu âm doppler mỗi 2 tuần • Corticoid hỗ trợ
tiền sản, • Độ 1: phổi: được chỉ
tùy TH xử - Điều trị ngoại trú: Corticoid hỗ trợ phổi, siêu âm định trong những
trí + NST 2 lần/tuần: nếu NST có đáp ứng + AFI > 5 trường hợp MLT
→ CDTK ở tuổi thai 37 tuần chủ động
- Điều trị nội trú nếu kèm TSG • XT như tuổi thai
• Độ 2: 29-34 tuần.
Xử trí
- Corticoid hỗ trợ phổi
- NST 2 lần/ngày + siêu âm 1 lần/ngày
- Nếu NST có đáp ứng + siêu âm không thay đổi
→ theo dõi đến 34 tuần
• Độ 3:
- Xử trí giống độ 2
- CDTK lúc thai 32 tuần
43
THAI CHẬM TĂNG TRƯỞNG KHỞI PHÁT SỚM
• Các thai kỳ với FGR sớm nên được theo dõi và quản lý ở trung tâm chuyên sâu có chất lượng
chăm sóc sơ sinh cao nhất (ĐIỂM THỰC HÀNH TỐT).
• Đánh giá đa phương thức được khuyến cáo, bao gồm CTG và khảo sát Doppler UA, MCA và
DV (MỨC ĐỘ KHUYẾN CÁO: A).
• Khi cCTG có sẵn, STV nên được coi là chỉ số đánh giá chính (MỨC ĐỘ KHUYẾN CÁO: A).
• Việc theo dõi nên được lên kế hoạch dựa vào mức độ nặng của FGR và sự biến đổi trong
Doppler UA (ĐIỂM THỰC HÀNH TỐT).
44
• Chỉ định sinh nên dựa vào việc đánh giá thang điểm sinh – vật lý hoặc chỉ định từ phía mẹ,
như sau:
o Ở bất cứ tuổi thai nào: sự hiện diện của chỉ định từ phía mẹ (như tiền sản giật nặng,
hội chứng HELLP) hoặc cấp cứu sản khoa đòi hỏi đưa thai ra (ĐIỂM THỰC HÀNH
TỐT);
o 24 + 0 đến 25 + 6 tuần: cá thể hóa việc quản lý (ĐIỂM THỰC HÀNH TỐT);
o ≥ 26 + 0 tuần, chỉ định sinh nếu có sự hiện diện của:
▪ Sự suy giảm nhịp tim thai nhi tự phát lặp đi lặp lại không do đả kích (MỨC ĐỘ
KHUYẾN CÁO: A);
▪ BPP biến đổi (điểm ≤4) (ĐIỂM THỰC HÀNH TỐT);
o 26 + 0 đến 28 + 6 tuần: sinh nếu sóng a ống tĩnh mạch mất hoặc đảo ngược hoặc
SVT < 2.6 ms (MỨC ĐỘ KHUYẾN CÁO: A);
o 29 + 0 đến 31 + 6 tuần: sinh nếu sóng a ống tĩnh mạch mất hoặc đảo ngược hoặc SVT
< 3.0 ms (MỨC ĐỘ KHUYẾN CÁO: A);
o 32 + 0 đến 33 + 6 tuần (được phép sau 30 + 0 tuần): sinh nếu đảo ngược sóng cuối
tâm trương động mạch rốn (UA REDF) hoặc STV < 3.5 ms (ĐIỂM THỰC HÀNH TỐT);
o ≥34 + 0 tuần (được phép sau 32 + 0 tuần): sinh nếu mất sóng cuối tâm trương động
mạch rốn (UA AEDF) hoặc STV < 4.5 ms (ĐIỂM THỰC HÀNH TỐT).
• Liệu pháp corticosteroid được khuyến cáo nếu có chỉ định sinh trước 34 +0 tuần (ACOG 35
+6 tuần) (MỨC ĐỘ KHUYẾN CÁO: B).
• Sinh mổ chủ động nên được khuyến cáo nếu một ≥1 các tiêu chuẩn hiện diện: bất thường
STV trên cCTG, biến đổi Doppler ống tĩnh mạch, mất hoặc đảo ngược sóng cuối tâm trương
động mạch rốn, BPP biến đổi, chỉ định từ phía mẹ (ĐIỂM THỰC HÀNH TỐT).
THAI CHẬM TĂNG TRƯỞNG KHỞI PHÁT MUỘN
• Ở các thai kỳ có FGR muộn, chỉ định sinh nên dựa vào việc đánh giá sinh – vật lý hoặc chỉ định
từ phía mẹ như:
o Ở bất cứ tuổi thai nào, sinh nếu có một hoặc các dấu hiệu:
▪ Sự suy giảm nhịp tim thai tự phát lặp đi lặp lại kéo dài không do đả kích (ĐIỂM
THỰC HÀNH TỐT).
▪ BPP biến đổi (điểm ≤ 4) (ĐIỂM THỰC HÀNH TỐT);
▪ Chỉ định từ phía mẹ (như tiền sản giật nặng, hội chứng HELLP) hoặc chỉ định
cấp cứu sản khoa đòi hỏi đưa thai ra (ĐIỂM THỰC HÀNH TỐT);
▪ cCTG STV < 3.5 ms từ 32 +0 đến 33 + 6 tuần và < 4.5 ms từ ≥ 34 + 0 tuần
(ĐIỂM THỰC HÀNH TỐT);
▪ Mất hoặc đảo ngược sóng cuối tâm trương động mạch rốn (ĐIỂM THỰC
HÀNH TỐT);
o 36 + 0 đến 37 + 6 tuần: sinh nếu UA PI > p95 hoặc AC/EFW < p3 (ĐIỂM THỰC HÀNH
TỐT);
o 38 + 0 đến 39 + 0 tuần: sinh nếu có bằng chứng của tái phần bố tuần hoàn não hoặc
các dấu hiệu khác của FGR (ĐIỂM THỰC HÀNH TỐT)
• Khi không có chống chỉ định, khởi phát chuyển dạ được khuyến cáo (ĐIỂM THỰC HÀNH
TỐT).
• Trong chuyển dạ, TD nhịp tim thai liên tục được khuyến cáo (ĐIỂM THỰC HÀNH TỐT).
THAI NHỎ SO VỚI TUỔI THAI
• Các chỉ số Doppler thai nhi nên được thực hiện từ khi được chẩn đoán SGA và trong suốt quá
trình theo dõi (ĐIỂM THỰC HÀNH TỐT).
45
• Trong TH SGA muộn, đánh giá sự tăng trưởng của thai nhi 2 tuần 1 lần, và đánh giá UA PI,
MCA PI, CPR và UCR hàng tuần được khuyến cáo (ĐIỂM THỰC HÀNH TỐT).
• Khi SGA được xác định, chỉ định sinh nên được lên kế hoạch từ 38 + 0 tuần và thai kỳ không
nên vượt quá 39 + 0 tuần (MỨC ĐỘ KHUYẾN CÁO: A).
• Việc TD tim thai liên tục trong quá trình chuyển dạ được khuyến cáo (ĐIỂM THỰC HÀNH
TỐT).
• ASPIRIN: Chưa thấy hiệu quả.
• ĐIỀU TRỊ THIỂU ỐI:

o Truyền dịch vào buồng ối: Qua thành bụng hoặc CTC (ngã âm đạo).
▪ Truyền dịch vào buồng ối qua ngã âm đạo khi ối có phân su nhằm giảm nguy cơ hít ối
của thai nhi, giảm nguy cơ mổ bắt con, nguy cơ chèn ép rốn, cải thiện apgar và giảm
nguy cơ nhiễm toan.
o Truyền dịch đường TM: NaCl 0.9% hoặc dd nhược trương.

▪ Truyền dd nhược trương làm giảm Natri và chloride máu, nguy cơ phù não, phù phổi.
o Uống nước.
Cơ chế tăng thể tích ối bằng dd nhược trương Cơ chế tăng thể tích ối của uống nước
Truyền dd nhược trương đường tĩnh mạch làm Uống nước nhiều ức chế sự bài tiết ADH. ADH
giảm nồng độ thẩm thấu trong máu mẹ và thai ức chế bài tiết nước tiểu của thai , khi ADH giảm,
⇨ tăng sản xuất nước tiểu từ thai. làm tăng bài tiết nước tiểu từ thai ⇨ tăng thể tích
ối.
Khi nồng độ thẩm thấu trong máu thai giảm, kéo
theo giảm chênh lệch áp suất thẩm thấu với
nước ối (vốn có tính nhược trương) ⇨ giảm tái
hấp thu qua màng ối.
4. ỐI VỠ SỚM - ỐI VỠ NON
4.1. Định nghĩa
• Ối vỡ sớm là ối vỡ khi thai phụ đã chuyển dạ nhưng CTC chưa mở trọn.
• ACOG, ối vỡ non (Prelabor Rupture of Membranes) là ối vỡ khi thai phụ chưa vào chuyển dạ. Bao
gồm:
• Ối vỡ non trên thai trưởng thành: Term Prelabor Rupture of Membranes.
• Ối vỡ non trên thai non tháng (trước 37 tuần): Preterm Prelabor Rupture of Membranes.
4.2. Lâm sàng

• Lý do đến khám chủ yếu của thai phụ có ối vỡ non là ra nước âm đạo. Trước tiên cần xác định lại
tuổi thai và kế đến là khám mỏ vịt để đánh giá tính chất dịch âm đạo (lượng, màu sắc, mùi).
46
• Đặc điểm nước ối:

o Ra nước rỉ rả hay đột ngột trong âm đạo.
o Tính chất: đục, lợn cơn, trong, vàng hay xanh đậm, mùi.
o Đóng băng vệ sinh và kiểm tra miếng băng vệ sinh 1 giờ sau.
o Đặt mỏ vịt: thấy nước ối chảy ra từ CTC hay đọng lại ở cùng đồ sau (đề nghị thai phụ ho có
thể thấy dịch vọt ra), có thể thấy phần thai (tóc, chi...).
o Khám: có thể sờ thấy phần thai, dịch ối.
o Trường hợp nhiễm trùng ối:
Chẩn đoán nhiễm trùng ối:
Sốt
Mạch mẹ > 100 l/ph
Mạch con > 160 l/ph
Tử cung mềm đau
Sản dịch hôi
Bạch cầu > 15000
CRP > 20 mg/L
4.3. Cận lâm sàng

• Nitrazine test: Dựa trên cơ sở là dịch tiết âm đạo ( pH 4,5-6) và nước tiểu có tính acid, trong khi
nước ối có tính kiềm. Các bước thực hiện:
o Sát khuẩn âm hộ.
o Đặt mỏ vịt.
o Làm khô âm đạo và cổ tử cung.
o Đề nghị thai phụ ho, hoặc rặn nhẹ.
o Lấy dịch ở cùng đồ sau bằng tampon.
o Thấm dịch lên giấy test Nitrazine.
Nếu giấy test chuyển từ màu vàng cam sang màu xanh chứng tỏ dịch có tính kiềm (hiện
diện của nước ối : pH 7,1-7,3) thì test dương tính.
Máu, nước tiểu, một số nhiễm khuẩn âm đạo và tinh trùng có thể cho kết quả dương tính
giả.
47
• Test lá dương xỉ: Dựa trên đặc tính kết tinh tạo tinh thể hình lá dương xỉ của muối chlorua natri
trong môi trường có mặt estrogen. Trải 1 ít dịch lên lam kính và để khô, sau đó quan sát dưới kính
hiển vi. Âm tính giả rất thường gặp.
• Amnisure test: Test PAMG-1 (Placental alpha microglobulin-1) là protein được tìm thấy trong
nước ối với hàm lượng cao → Test (+) → ối vỡ.
• Siêu âm: lượng ối giảm/bình thường.
• Xét nghiệm:
o TPTTBM: bạch cầu/6 giờ sau khi ối vỡ
o Cấy dịch ối: ít làm, thường cấy dịch lòng TC sau sinh khi tình trạng nhiễm trùng hậu sản
không được khắc phục sau điều trị KS liều cao.
4.4. Xử trí
• Nguyên tắc chung
• Hạn chế khám âm đạo, chỉ khám khi:
o Có chuyển dạ tích cực, cần đánh giá CTC và ngôi thai.
o Cần khám đánh giá chỉ số Bishop trước khi quyết định phương pháp CDTK.
• KPCD dựa trên chỉ số Bishop:
o Bishop ≥ 6 tăng co với Oxytocin.
o Bishop < 6 gây chín mùi CTC bằng PGE1, PGE2 trước khi dùng Oxytocin.
• Các phương pháp CDTK
o Trường hợp đã chuyển dạ, chưa nhiễm trùng ối và thai đủ tháng: 80-90% vào chuyển dạ
▪ Theo dõi như một cuộc chuyển dạ tự nhiên.
▪ Đánh giá tiến triển của chuyển dạ mỗi 4 giờ/tiềm thời và mỗi 1-2 giờ/hoạt động và tình
trạng nhiễm trùng ối ( nhiệt độ, tim thai, màu mùi nước ối...).
▪ KS điều trị (liều cao và phổi hợp) khi có bằng chứng nhiễm trùng. Dùng KS sau 12 giờ ối
vỡ mà chưa sinh.
o Trường hợp đã chuyển dạ, chưa nhiễm trùng ối và thai ≤ 34 tuần: 50% vào chuyển dạ tự
nhiên sau 48 giờ
o Xử trí như trên.
o Trì hoãn CDTK từ 12-24 giờ để hỗ trợ phổi bằng các thuốc giảm gò.
o Trường hợp chưa có chuyển dạ, chưa nhiễm trùng ối và thai đủ tháng: Theo dõi tự nhiên, nếu
sau 12 giờ ối vỡ không vào chuyển dạ thực sự do gò thưa sẽ tăng co bằng Oxytocin.
o Trường hợp chưa có chuyển dạ, chưa nhiễm trùng ối và thai ≤ 34 tuần: Cố gắng dưỡng thai
tối thiểu 48 giờ để hỗ trợ phổi, có thể dưỡng thai lâu hơn khi không có nhiễm trùng.
48
o
o Trường hợp ối vỡ non trên thai < 24 tuần (ACOG)
▪ Tư vấn cho gia đình.
▪ Điều trị mong đợi hoặc KPCD.
▪ KS có lẽ được xem xét từ 20 0/7 tuần.
▪ Không dự phòng GBS, không hỗ trợ phổi, không giảm gò, không bảo vệ não bằng
magnesium sulfate trước khi thai có thể sống được.
ACOG:
• Trong trường hợp ối vỡ với chuyển dạ đã vào giai đoạn hoạt động, giảm gò
không cho thấy khả năng kéo dài thai kì và cải thiện kết cục sơ sinh → không
khuyến cáo.
• Nghiên cứu gần đây chỉ ra rằng dùng betamethasone cho thai từ 34 0/7 tuần
đến 36 6/7 tuần làm giảm suy hô hấp cho trẻ sơ sinh. Tuy nhiên vì những thai
phụ trong nghiên cứu đã được dùng hỗ trợ phổi trước đó nên không rõ lợi ích
của đợt điều trị thứ hai.
• Dùng corticosteroids hàng tuần liên quan đến giảm cân nặng và chu vi vòng
đầu → không khuyến cáo.
• KS amoxicillin-clavulanic acid làm tăng tỉ lệ viêm ruột hoại tử → không được
khuyến cáo.
• Khâu vòng CTC không được khuyến cáo trong PROM (Premature rupture of
Membrane) vì tăng tỉ lệ tử vong sơ sinh, nhiễn trùng huyết sơ sinh, suy hô hấp,
viêm màng ối mẹ.
• Theo dõi tại nhà trong trường hợp PROM với thai sống không có đủ bằng chứng
để khuyến cáo.
5. NHAU BONG NON

5.1. Định nghĩa
49
Nhau bong non là sự bong của bánh nhau (sự tách ra một phần hay toàn bộ bánh nhau từ màng
rụng) xảy ra sớm trên một bánh nhau bám vị trí bình thường (sau tuần 20), trước giai đoạn 3
chuyển dạ (Theo Williams là trước khi thai sổ ra ngoài tức là giai đoạn 2).
5.2. Phân loại
Độ 1 (ẩn) Không có triệu chứng. Chẩn đoán hồi cứu thấy 1 khối
máu tụ sau nhau.
Độ 2 (nhẹ) Xuất huyết âm đạo ít (<100ml) hoặc không.
Có thể đau bụng, cơn co cường tính.
Mẹ không choáng và không suy thai.
Độ 3 (trung bình) Xuất huyết âm đạo (100-500ml) hoặc không.
Mạch nhanh, huyết áp kẹp.
Tử cung co cứng.
Có dấu suy thai.
Độ 4 (nặng) Xuất huyết âm đạo (±).
TC co cứng như gỗ, đau bụng liên tục.
Dấu hiệu choáng rõ.
Suy thai nặng hoặc chết.
Rối loạn đông máu (30%).
5.3. Tần suất
• 1% các TH sanh.
• 15% tử vong chu sinh.
5.4. Nguyên nhân
Tiền sản giật, THA mạn, THA do thai, đặc biệt HELLP.
Tiền căn NBN (tỷ lệ tái phát 10%).
U xơ tử cung ở vùng nhau bám.
Lớn tuổi.
Mẹ
Hút thuốc, uống rượu, cocaine.
Thiếu acid folic trong TCN1, làm TB nuôi không phát triển → Không gắn chặt
vào lớp màng rụng.
Chấn thương vùng bụng/đâm kim trúng nhau khi chọc dò ối.
Đa sản.
Con
Thai nhẹ cân.
Vỡ ối non, viêm màng ối
Phần phụ Đa ối: Giảm áp lực buồng tử cung đột ngột, sau sổ thai thứ nhất trong đa thai.
của thai Thiểu ối (Williams)
Một ĐM rốn
5.5. Giải phẫu bệnh
• Khối máu tụ sau nhau:
• Nhau bong → máu từ những hồ máu vào vùng bong → khối máu tụ sau nhau → lớn dần và
tăng diện tích bong.
• Hậu quả:
do mẹ tụt HA, do nhau bong → thiếu oxy cho bào

Đối với thai
thai → thai suy và nguy cơ tử vong.
Choáng, RLĐM do thiếu fibrinogen → DIC hay hội
Đối với mẹ
chứng tiêu sợi huyết thứ phát, BHSS và vô niệu.
• Nhau: mặt sau bánh nhau bị lõm.
• Tử cung
50
• Tử cung: Mạch máu tại vùng nhau bám vỡ → mảng nhồi máu giữa các lớp cơ→lan rộng TC
bị tím bầm, sợi cơ bóc tách → mất khả năng co bóp (phong huyết tử cung nhau).
• Sang thương phối hợp:
• Sang thương phối hợp: Hiện tượng nhồi huyết lan đến dây chằng rộng, buồng trứng, phúc
mạc, bàng quang, trực tràng, gan, tụy,..
5.6. Lâm sàng
Triệu chứng ĐAU BỤNG DƯỚI: Đột ngột, liên tục, khắp bụng và kéo dài đến vật vã.
cơ năng RA HUYẾT ÂM ĐẠO: sậm, loãng, không đông. Có thể gặp:
• Máu chảy nhiều, nhưng diện bong chưa đủ rộng để nguy hiểm cho thai.
• Máu chảy ít, nhưng nhau bong hoàn toàn → Tử vong thai.
QUAN TRỌNG: lượng máu chảy ra ngoài không phản ánh đúng lượng máu
mất.
Triệu chứng TỬ CUNG GÒ CỨNG: Giữa 2 cơn co không có khoảng nghĩ rõ. Nặng: TC co cứng,
thực thể TC cứng như gỗ.
SỜ KHÓ THẤY CÁC PHẦN CỦA THAI
SUY THAI/MẤT TIM THAI
KHÁM ÂM ĐẠO: đoạn dưới căng, đầu ối căng phồng, phá ối thấy nước ối đỏ hồng.
Triệu chứng
toàn thân SINH HIỆU: thay đổi không đi đôi với lượng máu mất ra ngoài.
THIỂU NIỆU: do giảm tưới máu thận (choáng, tụt HA), đáp ứng tốt với điều trị tích
cực giảm thể tích máu.
RỐI LOẠN ĐÔNG MÁU: trước tiên là tăng tiêu thụ, theo sau bằng tiêu sợi huyết.
Thromboplastin từ màng rụng và nhau phóng thích vào máu mẹ sẽ khởi phát DIC
→ giảm các yếu tố tiền đông máu → DIC sẽ gây hoạt hóa plasminogen thành
plasmin làm tiêu sợ huyết. RLĐM càng dễ xảy ra trong nhau bong non thể ẩn do
khối máu tụ sau nhau chèn ép làm gia tăng áp lực giữa các khoảng gian gai nhau,
từ đó càng thúc đẩy phóng thích thromboplastin từ bánh nhau vào tuần hoàn mẹ.
(TBL)
NBN nặng khi có ≥1 trong số các yếu tố sau đây ở mẹ, thai nhi hoặc trẻ sơ sinh: (Williams)
• Sản phụ: DIC, sốc giảm thể tích, truyền máu, cắt tử cung, suy thận, tử vong trong bệnh viện.
• Thai nhi: tình trạng bất thường thai nhi trong chuyển dạ, hạn chế tăng trưởng, chết.
• Sơ sinh: sinh non, hạn chế tăng trưởng, tử vong.
5.7. Các dạng lâm sàng
• Thể ẩn
o Bờ bánh nhau không bị tróc.
o Bánh nhau đã tróc hoàn toàn như màng ối còn dính chặt vào buồng tử cung.
o Máu vào khoang ối qua màng ối bị vỡ.
o Đầu thai chèn vào đoạn dưới tử cung.
• Nhau bong non mãn: Tụ máu sau nhau nhưng sau đó không tiến triển.
• Xuất huyết thai nhi-mẹ
o Chảy máu trong nhau bong non hầu hết là từ mẹ do bóc tách trong lớp màng rụng gây xuất
huyết, các gai nhau vẫn còn nguyên vẹn.
o Thai nhi bị chảy máu đáng kể trong nhau bong non do chấn thương vì tổn thương bánh nhau
hơn là vì nhau bong.
• Phong huyết tử cung-nhau:
51
o Máu ngấm và lan rộng vào cơ tử cung → thanh mạc tử cung, phúc mạc vòi trứng, dây chằng rộng,
mô buồng trứng, khoang phúc mạc ổ bụng.
o Hiếm khi gây đờ tử cung.
5.8. Cận lâm sàng
• Protein niệu
• Yếu tố đông máu: fibrinogen; prothrombin; yếu tố V, VIII; tiểu cầu
• Siêu âm:
o Độ tin cậy không cao giống như trong nhau tiền đạo.
o Dấu hiệu gợi ý: khối máu tụ sau nhau (Shold: siêu âm chỉ có giá trị trong 25% ca nhau bong
non, do phản âm của bánh nhau và khối máu tụ tươi là tương tự nhau).
o Giá trị chính là để loại trừ nhau tiền đạo.
5.9. Chẩn đoán phân biệt
• Nhau tiền đạo
o Không có dấu hiệu dọa vỡ.
o Xuất huyết âm đạo là chủ yếu.
o Còn nghe tim thai (nếu máu chảy không nhiều).
o Siêu âm: phân loại được NTĐ.
• Vỡ tử cung
o Có thể có dọa vỡ.
o TC không còn cơn gò.
o Ngôi thai thay đổi, thai suy/chết.
o SP choáng.
o Dấu xuất huyết nội.
• Mạch máu tiền đạo
o Chảy máu nguồn gốc từ thai nhi, khi CTC dãn hay ối vỡ.
o Suy thai khi ngôi thai lọt thấp chèn vào mạch máu tiền đạo.
o Sờ thấy hay nhìn thấy mạch máu trong lớp màng ối ngay trên lỗ trong CTC
o Siêu âm xác định, thường đi kèm nhau tiền đạo, nhau bám thấp, dây rốn bám màng,
bám mép, bánh nhau hai thùy, bánh nhau phụ.
• Chảy máu từ CTC do viêm nhiễm, polyp, ung thư
5.10. Xử trí
5.10.1. Nhập viện cấp cứu
5.10.2. Điều trị nội khoa
• Đầu tiền: hồi sức, bồi trả khối lượng tuần hoàn ( dựa vào dấu hiệu sinh tồn và CLS). Ít nhất 4
đv máu phải được dự trữ. Nên đo CVP.
• Thông tiểu theo dõi lượng nước tiểu, đánh giá hiệu quả >30 ml nước tiểu/giờ.
• Xét nghiệm đông máu toàn bộ và điều chỉnh các bất thường khác.
5.10.3. Điều trị sản khoa
• Đầu tiên: Xé rộng màng ối nhằm:
Giảm áp lực trong buồng ối (mục đính chính).

Kích thích chuyển dạ tiến triển nhanh, giảm phóng thích thromboplastin vào hệ tuần
hoàn.
Giảm chảy máu sau nhau.
• Xử trí tiếp theo tùy độ nặng, tình trạng mẹ và thai, tuổi thai:
Thể vừa và nặng Thể nhẹ
52
Chấm dứt thai kỳ trong thời gian Chấm dứt thai kỳ: Tùy thuộc tình trạng thai, ngôi
ngắn. thai, CTC.
Sanh ngả âm đạo phải theo dõi sát chuyển dạ, có thể
MLT khi: giục sanh bằng Oxytocin truyền nhỏ giọt (tạo cơn co
• Thể nặng: Đe dọa tính mạng chồng lên dù trương lực TC tăng).
SP và thai nhi.
• Suy thai. Sau 2-3 giờ dùng oxytocin, nếu chuyển dạ
CCĐ: gây tê tủy sống hoặc gây tê không xảy ra hoặc diễn tiến nhanh → PT nhằm:
ngoài màng cứng do nguy cơ tụt • Lấy thai và nhau ra để tử cung co hồi lại → cầm
HA hoặc xuất huyết trong màng máu sinh lý.
cứng (RLĐM). • Quan sát kỹ sang thương ở TC và cơ quan lân
Thai đã chết → sanh ngả âm đạo cận. Phong huyết tử cung nhau, chỉ cắt TC khi đờ.
khi tình trạng mẹ cho phép.
5.10.4. Điều trị biến chứng
• Rối loạn đông máu
o Xảy ra ở 10% TH, thường kèm thể nặng , thai chết, mất nhiều máu.
o Bệnh sinh:
o Chẩn đoán nhanh: Lấy máu TM cho vào ống nghiệm và ghi nhận thời gian tạo cục
máu đông:
▪ Đông chắc trong vòng 6 phút là bình thường.
▪ Sau 8 phút chưa đông: RLĐM.
• Tốt nhất là truyền máu tươi. Nếu không có sẵn máu tươi, truyền máu dự trữ kèm với
các chế phẩm có chứa yếu tố đông máu:
o Huyết thanh tươi đông lạnh: 1 đv chứa 1 g fibrinogen.
o Kết tủa lạnh: 1 đv chứa 250 mg fibrinogen, yếu tố VII và XII.
o Truyền tiểu cầu: khi PLT < 50.000/ uL, ít nhất 6-8 đv mới hiệu quả
53
• RLĐM có thể được cải thiện nếu được truyền 4g fibrinogen. Triệt để nhất vẫn là cho
thai và nhau ra để chấm dứt phóng thích thromboplastin.
• Đa số trường hợp RLĐM sẽ tự giới hạn sau sanh 24 giờ, tiểu cầu về bình thường sau
2-4 ngày.
• Suy thận
o Nguyên nhân:
Choáng mất máu

Tắc nghẽn mạch máu nhỏ bởi DIC
o Thiểu niệu trong vòng 12 giờ đầu rất thường gặp, phục hồi nhanh sau khi bù đủ
máu.
o Hoại tử ống thận có thể phục hồi hoàn toàn. Hoại tử vỏ thận thì dự hậu tùy thuộc
mức độ lan rộng của tổn thương.
o Bù dịch cẩn thận, dựa vào CVP.
o Theo dõi CN thận: creatinin, độ thanh thải creatinin 2 lần/ngày, ure, ion đồ.
• Băng huyết sau sanh
o Do cơ TC bị thấm nhập máu → TC không co.
o Truyền máu, syntocinon, ergometrine, prostaglandin. Thất bại → thắt động mạch hạ
vị hoặc cắt TC.
→ Nhau bong non là biến chứng nguy hiểm, xảy ra đột ngột, diễn tiến nhanh, tử
vong con cao, mẹ có nhiều biến chứng nặng có thể đưa đến tử vong.
• Các biến chứng khác như hội chứng Sheehan, suy đa cơ quan
5.11. Dự phòng

• Quản lý thai nghén tốt, nhất là TSG, THA, mẹ đa sản, lớn tuổi, có bệnh lý nội khoa
• Tuyên truyền sinh đẻ có kế hoạch
6. NHAU TIỀN ĐẠO
6.1. Định nghĩa: là nhau không bám ở đáy TC mà bám ở 1 phần/toàn bộ ở đoạn dưới → cản trở đường đi
của thai nhi khi chuyển dạ
6.2. Phân loại
54
Loại Mô tả
Nhau bám thấp Bờ bánh nhau bám ở đoạn dưới TC, chưa đến lỗ trong CTC
Nhau bám mép Bờ bánh nhau bám đến bờ lỗ trong CTC
NTĐ bán trung tâm Bánh nhau che kín phần lỗ trong CTC
NTĐ trung tâm Bánh nhau che kín hoàn toàn lỗ trong CTC
6.3. Chẩn đoán

• Cơ năng
o Không triệu chứng → phát hiện qua SA
o Ra huyết ÂĐ đột ngột, lượng thay đổi, không đau bụng, cuối 3 tháng giữa hoặc giữa 3
tháng cuối
o TC mềm, không đau
• Thực thể
o Ngôi bất thường, ngôi đầu cao
o Tim thai: bình thường nếu không ảnh hưởng đến huyết động, bóc tách bánh nhau, biến
chứng dây rốn
o Đặt mỏ vịt: máu tươi từ lỗ trong CTC
o Khám ÂĐ: tại phòng mổ, nếu nhiều → CDTK
• CLS
o Siêu âm: xác định vị trí nhau
o CT: không thay được siêu âm, giá trị trong chẩn đoán nhau cài răng lược/NTĐ (nhất là mặt
sau TC)
o Soi bàng quang: nghi ngờ nhau cài răng lược xâm lấn BQ
6.4. Xử trí
•
6.5. Tiên lượng – biến chứng
• Mẹ:
o Mất máu nhiều, choáng, tử vong
o Cắt TC, tổn thương hện niệu
o Tăng NC nhiễm trùng, RL đông máu, truyền máu
• Con: Tử vong chu sinh, thiếu máu
7. DỌA SANH NON
7.1. Định nghĩa
• WHO: Sanh non là khi trẻ được sinh ra từ 22-36 tuần 6 ngày thai kỳ với vòng kinh 28 ngày, ngày
kinh cuối phải chính xác và phù hợp với siêu âm tam cá nguyệt 1.
• Sửa cái hình:
o Sanh non vừa: 32 tuần 0/7 ngày - 33 tuần 6/7 ngày. (20%)
55
o Sanh non muộn: 34 tuần 0/7 ngày - 36 tuần 6/7 ngày. (60%)
7.2. Nguyên nhân
7.2.1. Y học (20%)
Bệnh lý mẹ nặng Bất thường thai nhi
• Suy tim nặng. • Dị dạng thai, IUGR
• Suy hô hấp. • Bất đồng nhóm máu mẹ và bé.
• Tăng huyết áp thai kỳ. • Bệnh lý thai từ hậu quả bệnh lý mẹ/làm
• Đái tháo đường điều trị không ổn định nặng thêm bệnh lý mẹ.
(gây suy thai, dị dạng thai nhi). • Nhau tiền đạo.
7.2.2. Tự phát (80%)

7.2.2.1. Do mẹ
NGUYÊN NHÂN TOÀN THÂN NGUYÊN NHÂN TẠI CHỖ
Suy yếu tổng trạng, bệnh mãn tính, thiếu NT đường sinh dục: Phospholipase A2
máu mẹ, THA thai kỳ, ĐTĐ, suy tim, suy (men xúc tạo arachidonic acid, tiền chất
hô hấp, viêm thận mãn, vàng da thai kỳ.của prostaglandin) tìm thấy trong vi thể
trong nhiễm trùng. Phospholipase A2 này
Bệnh lý tim mạch: bệnh van tim, TBS cao hơn nhiều so với phospholipase A2
(nhất là rung nhĩ, tăng áp ĐMP, tím tái của màng ối và màng đệm.
nặng, suy tim). Vấn đề thường do CCĐ
của betamiméque. Thể tích buồng TC giảm do dây dính
buồng TC hoặc nhân xơ dưới nội mạc.
Nhiễm trùng (Thường gặp nhất là NTT 5-
10%): yếu tố gây stress cho thai → kích TC bất thường, dị dạng: TC thiểu sản +
thích tuyến thượng thân thai nhi → dị dạng TC (5%), dị dạng TC + hở eo TC,
chuyển dạ sanh non. Thai suy dinh dưỡng bất thường TC mắc phải (nhân xơ TC, lạc
20% TH NTT. nội mạc TC).
Thói quen: Mẹ dùng thuốc lá và nhiễm

độc.
• Yếu tố thuận lợi (đang nghiên cứu nhưng giá trị thì còn kém tin tưởng)
o Tuổi mẹ <20 hoặc >35.
o Thai kỳ ngoài ý muốn.
o TC sẩy thai, sanh non, chấn thương đường tình dục.
o Khoảng cách giữa 2 thai kỳ quá ngắn (<3 tháng), đa sản.
o Sự tăng cân không đủ/quá nhiều trong thai kỳ.
o Điều kiện KT-XH thấp, hoạt động thể lực cao, stress.
o Thai và DCTC.
7.2.2.2. Do thai và phần phụ thai

THAI • Đa thai: thời gian trung bình 36-37 tuần. Song thai có tỷ lệ sanh non cao
gấp 10 lần.
• Đa ối: Hiếm, thường do vỡ ối.
• Sự căng dãn tử cung quá mức gây biểu hiện các protein gap junctions cũng
như các protein gây co cơ khác như thụ thể oxytocin
56
ỐI • Nhiễm trùng ối - ối vỡ non: NT sơ sinh non tháng (5.4%) thường gặp hơn
đủ tháng (0.1-0.5%). Sanh non dự báo nhiễm trùng và ngược lại.
NHAU • Nhau tiền đạo: Trong TCN3, sự phát triễn của đoạn dưới trong nhau tiền
đạo tạo thành 1 rãnh chẽ giữa nhau và cơ TC gây xuất huyết và sanh non.
• Nhau bong non: Khối máu tụ sau nhau kích thích tạo cơn co TC. Thrombin
trong NBN kết hợp với protein G → hoạt hóa phospholipase C → phóng
thích Ca nội bào → co cơ. Ngoài ra nhau bong làm tách màng nhau.
7.3. Bệnh sinh
7.4. Phương pháp dự đoán sanh non

7.4.1. Theo dõi cơn gò tại nhà
• Có mối liên quan yếu giữa tần số cao nhất của cơn gò và sanh non.
• ACOG: Không được khuyến cáo.
• Nhưng giúp SP tìm gặp BS sớm hơn.
7.4.2. Đo cơn gò bằng monitor
• Đầu dò ngoài thành bụng để xác định tần số và cường độ cơn gò tương đối chính xác.
• Giúp phát hiện sớm nguy cơ sanh non và chẩn đoán dọa sanh non – sanh non.
7.4.3. Estriol nước bọt (ACOG khuyến cáo không dùng)
7.4.4. Fetal Fibronectin (fFN)
• Fibronectin là glycoprotein phân tử lớn.
• fFN là 1 fibronectin chỉ thấy trong dịch ối – chất ly trích mô nhau – TB ác tính.
• fFN có tác dụng như chất keo nguyên bào nuôi gắn kết ở bề mặt tiếp giáp giữa TC – nhau,
và màng thai – màng rụng.
• fFN được tiết vào dịch CTC – âm đạo khi bề mặt tiếp giáp nhau – màng rụng bị phá vỡ.
• Xét nghiệm này nhằm:
57
• Tiên đoán NC sinh non ở người có triệu chứng.
• Nhận biết những người không triệu chứng ở nhóm NC cao có khả năng sinh non.
• ĐIỀU KIỆN THỰC HIỆN:
• Màng ối còn nguyên.

• CTC <3cm.
• Tuổi thai 24-34 tuần.
• Không chạm vào CTC (tay, siêu âm, giao hợp trong 24h).
• Không dùng thuốc hay chất bôi trơn trong âm đạo trước khi lấy mẫu.
• fFN (+) khi: >50ng/ml.
• NGƯỜI CÓ TRIỆU CHỨNG: độ nhạy 77% trong xác định sinh non trong 7 ngày, độ
chuyên 87% trong loại trừ sanh non trong 7/14 ngày.
• NGƯỜI KHÔNG TRIỆU CHỨNG: Giá trị tiên đoán dương chuyển dạ sanh non trong 7-10
ngày là 13-30% → Thấp. Nhưng giá trị tiên đoán âm cao (≥99%).
7.4.5. Chiều cao kênh CTC

• Định nghĩa: Chiều dài giữa lỗ trong và lỗ ngoài CTC.
• Chính xác khi:
• Siêu âm qua ngã âm đạo VÀ
• Bàng quang trống
• Chiều dài kênh tử cung (CDKTC) mang giá trị DỰ ĐOÁN DƯƠNG.
• CDKTC BÌNH THƯỜNG ở những SP không có nguy cơ sanh non: 35 mm ở 24 tuần, 34
mm ở 28 tuần (Iams).
• SP có TC sanh non trước 32 tuần, Owen (2001) cho thấy có sự liên quan giữa CDKTC lúc
16-24 tuần với tỷ lệ sanh non lần tiếp theo.
• KHÔNG KHUYẾN CÁO đo CDKTC thường quy ở những người không có triệu chứng để
tiên đoán sanh non.
• FIGO 2015: khuyến cáo khảo sát chiều dài tử cung thường quy ở 19-23 +6/7 tuần.
CÁC KHUYẾN CÁO:
1. Siêu âm qua ngả bụng không nên được dùng để đo CDKTC để dự đoán sanh non
2. Siêu âm ngã âm đạo là tốt nhất để đánh giá cổ tử cung để xác định phụ nữ có
nguy cơ sinh non tự phát cao và có thể đề nghị ở phụ nữ có nguy cơ sinh non tự
phát cao
3. Siêu âm qua tầng sinh môn có thể được đề nghị ở phụ nữ có nguy cơ sinh non nếu
siêu âm ngã âm đạo không được chấp nhận hoặc có sẵn.
4. Do giá trị dự đoán dương, độ nhạy kém và thiếu can thiệp hiệu quả đã được chứng
minh, đánh giá CDKTC ngã âm thường quy không được khuyến cáo ở sản phụ có
nguy cơ thấp
58
5. Ở sản phụ nghi ngờ chuyển dạ sinh non, đánh giá siêu âm qua ngã âm đạo CDKTC
có thể được dùng để xác định sản phụ nguy cơ cao sinh non và tránh các can thiệp
không cần thiết. Không rõ thông tin này có giảm nguy cơ sinh non hay không (II-2B).
6. Với sản phụ không triệu chứng với tiền sử sinh non tự phát và có siêu âm được
chẩn đoán CDKTC ngắn (<25mm) trước 24 tuần, khâu vòng CTC được xem xét để
giảm nguy cơ sinh non
7. Tất cả sản phụ không triệu chứng với màng ối ở hoặc nhô ra sau cổ ngoài CTC, khâu
vòng cấp cứu nên được xem xét để giảm nguy cơ sinh non
• Khảo sát hình dạng lỗ trong và lỗ ngoài:
7.4.6. Bất thường Microbiome

• Đối với bệnh nhân có nguy cơ cao chuyển dạ sinh non và có dấu hiệu lâm sàng của viêm âm
đạo do vi khuẩn (Bacterial Vaginosis – BV), cân nhắc điều trị nhiễm khuẩn âm đạo. Việc
điều trị phải được tiến hành trước 20 tuần tuổi thai.
• KHÔNG CÓ KHUYẾN CÁO điều trị những trường hợp BV không có triệu chứng và nguy cơ
thấp vì tỷ lệ sinh non không giảm so với nhóm chứng.
• Khi đã có triệu chứng của sanh non, việc điều trị nhiễm khuẩn là không còn hiệu quả nữa.
7.4.7. CTG: Theo dõi tim thai, cơn gò
7.5. Dọa sanh non
7.5.1. Chẩn đoán lâm sàng
• Cơn gò TC: ≥1 cơn/10 phút trong thời gian ít nhất 60 phút.
• Thay đổi CTC, đoạn dưới qua khám âm đạo.
• Mất nút nhầy CTC.
• Có thể kèm vỡ ối (DH khởi đầu của sanh non).
• Xuất huyết TC → Nghĩ do nhau tiền đạo.
• YẾU TỐ KHỞI PHÁT: vừa đi xa về, stress, mang vác nặng,..
7.5.2. Đánh giá độ nặng

• Tuổi thai, phải được đánh giá chính xác dựa trên ngày kinh cuối/siêu âm 3 tháng đầu thai kỳ.
• Mức độ trầm trọng của cơn gò tử cung, theo cường độ và tần số.
• Sự biến đổi của CTC (theo Bishop) và đoạn dưới TC.
• Những yếu tố kết hợp như: tình trạng màng ối, xuất huyết âm đạo.
• Yếu tố bệnh nguyên: nhiễm trùng, cao huyết áp, nhau tiền đạo,...
7.5.3. Chẩn đoán nguyên nhân: LS và CLS trên mẹ và thai để tìm nguyên nhân
7.5.4. Yếu tố nguy cơ
YTNC cao YTNC thấp

• TC sanh non. • Đa sản.
• Đa thai. • Điều kiện kinh tế - xã hội thấp.
• Xuất huyết nửa đầu thai kỳ. • Tuổi mẹ trẻ, 2 lần mang thai
• CN mẹ <45kg. cuối gần nhau.
• TC/bệnh lý thận thai kỳ • Công việc mẹ mệt mỏi.
• Vi khuẩn niệu thai kỳ.
59
7.5.5. Dự phòng

7.5.5.1. Nguyên tắc
• Dinh dưỡng tốt.
• Tập thể dục nhẹ nhàng, không quá sức.
• Tránh đi xa, thường xuyên nghỉ ngơi.
• Kiêng giao hơp trong những thai kỳ nguy cơ.
• Bỏ thuốc lá.
• Phát hiện và điều trị viêm nhiễm âm đạo – CTC, NTT, các bệnh lý nội khoa.
• Hở eo TC can thiệp sớm lúc 15 tuần hoặc sớm hơn tuổi thai của lần sanh non
trước.
• Progesterone ở SP có TC sanh non.
7.5.5.2. Progesterone
• Progesterone để dự phòng sanh non cho thai phụ có nguy cơ cao (TC sanh non) và
hiện có kênh tử cung ngắn (<25 mm).
• Cơ chế: Ức chế tổng hợp Prostaglandin.
• Progesterone tự nhiên dùng qua đường âm đạo đến hết 36 tuần:
o Dạng viên: 100mg x2 lần/ngày, HOẶC
o Dạng gel: 90mg mỗi ngày.
• Tác dụng phụ: Mẹ ứ mật trong thai kỳ (YDS).
Hiệu quả trên SP:

• TC sanh non.
• Song thai.
Không hiệu quả trên SP không có TC sanh non.
7.5.5.3. Khâu vòng CTC

• Có thể khâu vòng cổ tử cung để dự phòng sanh non cho thai phụ: có hở eo tử cung
và hiện có kênh CTC ngắn.
• Một phân tích gộp khảo sát hiệu quả của khâu vòng cổ tử cung ở những BN có TC
sinh non + hiện CTC ngắn <25mm, cerclage giảm nguy cơ sinh non trước tuần 35.
• Tuy nhiên, TH có CTC ngắn nhưng không có tiền căn sinh non thì không thấy lợi ích
nào khi tiến hành thủ thuật này.
• TH song thai, khi khâu CTC sẽ làm tăng nguy cơ chuyển dạ sinh non.
CHỐNG • Tử cung có cơn co.

CHỈ • Chảy máu từ TC.
ĐỊNH • Ối vỡ non.
• Viêm màng ối.
• Viêm sinh dục cấp.
• Bất thường thai nhi.
60
THỜI • Phác đồ Từ Dũ: 14-18 tuần ( 13 đến <20 tuần).
ĐIỂM • Sản phụ đã được chẩn đoán suy yếu CTC: 12-14 tuần.
KHÂU • Sản phụ có nguy cơ cao ( chiều dài kênh CTC < 25 mm) : khâu
ngay tại thời điểm đó.
• Thường không tiến thành sau 23 tuần vì nguy cơ vỡ ối, sanh non.
THỜI • 36-37 tuần.
ĐIỂM • MLT chủ động trên 39 tuần: cắt lúc mổ.
CẮT CHỈ
BIẾN • Ối vỡ non, CD sanh non, Viêm màng ối.
CHỨNG • Rách CTC, Sanh khó do CTC.
• Vỡ TC, Xuất huyết.
• Tổn thương bàng quang.
7.5.5.4. Đặt vòng Pessary âm đạo
CHỈ ĐỊNH Khi có chỉ định khâu vòng CTC nhưng không thỏa điều kiện khâu (nhau
tiền đạo không chảy máu, thai phụ từ chối thủ thuật, thai >20 tuần).
CHỐNG • Viêm nhiễm sinh dục tiến triển.

CHỈ ĐỊNH • Đang ra huyết âm đạo.
• Có dấu hiệu chuyển dạ:
o Ối rỉ hoặc vỡ.
o CTC đã xóa và mở ≥ 3cm.
o Có cơn gò đều đặn ≥ 2 cơn/10 phút.
o Đầu ối sa vào âm đạo.
THỜI GIAN • Từ 14-32 tuần.

ĐẶT • HOẶC 2 tuần trước thời điểm sẩy thai to/sinh non lần trước.
BIẾN • Tiêu/Tiểu khó.

CHỨNG • Đau cộm trong âm đạo.
• Viêm âm đạo
• Xuất huyết âm đạo do viêm trợt, xói mòn.
THEO DÕI • Không cần KS dự phòng.

• KHÁM THAI ĐỊNH KỲ: Kiểm tra tình trạng tiêu/tiểu, khám mỏ vịt
kiểm tra viêm nhiễm sinh dục, ra huyết âm đạo, vị trí vòng pesary.
• LẤY VÒNG PESSARY: sau 37 tuần HOẶC khi chuyển dạ, ối
rỉ/vỡ.
• Sử dụng tiếp Progesterone đến hết 36 tuần.
7.5.5.5. Lưu đồ dự phòng
61
7.5.6. Điều trị

7.5.6.1. Chỉ định
>36 tuần (một số tác giả >34 tuần): không cần đặt vấn đề điều trị.
Dọa sanh non + xuất huyết /vỡ ối/sốt/điều kiện kinh tế - xã hội không thuận lợi.
<34 tuần: ức chế cơn gò nếu không có CCĐ.
<32 tuần: • NẶNG: Nhập viện, tìm nguyên nhân, điều trị giảm co, hỗ trợ phổi,
kiểm soát sức khỏe thai nhi và ngừng khi thai đủ trưởng thành, có
thể dùng ức chế prostaglandin nhằm trì hoãn chuyển dạ ít nhất
48h.
• TB: có thể TD điều trị tại nhà sau khi điều trị tại viện trong thời gian
ngắn, tìm nguyên nhân.
Song thai, Nhập viện dự phòng khi thai 30-34 tuần do độ nặng tiềm ẩn.
đa thai:
Dọa sanh tìm nguyên nhân (kể cả phải chọc ối), giảm co, KS.
non + sốt:
7.5.6.2. Chống chỉ định

• Nguy cơ mẹ trầm trọng trong bệnh lý: gan thận mãn, THA, bệnh tim, ĐTĐ không
kiểm soát, cường giáp chưa điều trị,... và các TH nội – sản khoa CCĐ cho việc kéo
dài thai kỳ.
• Mất cân bằng nội tiết và chuyển hóa trầm trọng.
• Suy thai cấp/bán cấp, bất kỳ nguyên nhân.
• Nhiễm trùng ối.
• Đa ối, TC dị dạng.
• Xuất huyết thai mẹ nhiều.
62
7.5.6.3. Nghỉ ngơi

• Đơn giản, rẻ.
• Theo ACOG: Nghỉ ngơi và uống nước không cho thấy hiệu quả trong ngăn ngừa
sanh non và không nên được khuyến cáo thường qui.
7.5.6.4. Thuốc giảm gò
Không chỉ định giảm gò cho những thai chưa có khả năng sống được. Ở những sản
phụ có những cơn gò không kèm thay đổi CTC, đặc biệt là ở người với độ mở CTC
nhỏ hơn 2 cm, không khuyến cáo giảm gò.
Chống chỉ định của giảm gò:

• Thai chết trong TC.
• Dị tật thai.
• Không đánh giá được tình trạng thai.
• TSG nặng hoặc sản giật.
• Mẹ xuất huyết với huyết động không ổn định.
• PPROM.
• Chống chỉ định của thuốc giảm co với mẹ (tùy thuốc).
7.5.6.4.1. BETA – MIMETIQUE
CƠ CHẾ
• Tác dụng chọn lọc lên thụ thể ß2 trên cơ TC nhiều hơn cơ tim.
• TH SPK YDS: kích thích thụ thể beta 2 → hoạt hóa men adenylate cyclase
→ cAMP nội bào tăng → MLCK (-) thông qua giảm Calci nội bào → ngăn
chặn actin-myosin → ức chế co cơ → dãn cơn trơn TC, mạch máu, khí
quản.
CHỐNG CHỈ ĐỊNH
• Mẹ bệnh tim nặng, mất bù.
• RL nhịp tim (rung nhĩ, ngoại tâm thu, nhịp nhanh trên thất).
• THA không kiểm soát/tăng áp ĐMP.
• Tiểu đường không kiểm soát.
• Cường giáp chưa điều trị, nhiễm độc giáp.
• Bệnh gan – thận mãn.
• Tăng Calci máu.
• Glaucoma.
• Rối loạn tâm thần.
• Vỡ ối sớm: vì nguy cơ nhiễm trùng nếu trì hoãn chuyển dạ và hiệu quả hỗ
trợ trưởng thành phổi chỉ xảy ra sau 24-48h.
CÁC LOẠI BÉTA – MIMÉTIQUE THƯỜNG DÙNG
• Ritodrine
o Ritoxine 150mg + lactate ringer 500ml, tốc độ khởi đầu 0.1mg/phút.
o Liều hiệu quả 0.15-0.35 mg/phút.
o Duy trì bằng đường uống.
• Terbutaline
o Terbutalin 5mg/100ml NaCl 0.9% + 500ml lactate ringer, tốc độ khởi
đầu 10mg/phút.
o Liều tối đa: 50mg/phút.
o Duy trì bằng TDD.
63
•Isoxuprine, Fenoterol, salbutamol sulfate.
*Salbutamol, tác dụng phụ TM còn gây tự kỷ cho trẻ sau này.
TÁC DỤNG PHỤ TRÊN MẸ TÁC DỤNG PHỤ TRÊN
• NHỊP TIM NHANH: thuốc có tác dụng điều THAI
nhịp, dãn mạch ngoại vi, kèm hồi hộp, hốt • Tim thai nhanh.
hoảng, CO tăng 50%. (Hoạt động TM tăng, • Hạ kali máu.
giảm đề kháng ngoại biên). • Hạ đường huyết
• PHÙ PHỔI (hiếm) xảy ra khi quá tải tuần hoàn, (Nếu sinh trong vòng 5h
dùng kích thích trưởng thành phổi, thiếu máu, sau uống thuốc).
TC bệnh tim, đa thai.
• GIẢM Hb do tăng thể tích tuần hoàn.
• TĂNG ĐƯỜNG HUYẾT → thủy phân glucose
→ toan aceton, tăng nhu cầu insulin tạm thời.
• PHÂN HỦY LIPID, TĂNG LATATE: Do kích
thích hệ RAA, nhưng THA hiếm.
• CO THẮT MẠCH MÁU NÃO: ở SP có tiền căn
đau nửa đầu.
• Trước khi dùng thuốc: hỏi khám tim mạch, đo ECG, ion đồ, đường huyết.
7.5.6.4.2. Đối kháng calcium

• MgSO4
CƠ CHẾ
• Tác dụng lên synapse thần kinh cơ làm giảm phóng thích
acetylcholinesterase. Bảo vệ thần kinh thai nhi.
• Cạnh tranh với Ca2+, làm ức chế cơn co.
• Thực hành SPK YDS:
• Ức chế dẫn truyền TK tới cơ trơn TC (giảm phóng thích
Acetylcholin ở đầu tận cùng TK) và đồng thời ngăn cản dòng đi
vào của Ca tại tế bào TK → Ức chế dẫn truyền TK.
• Tác động trực tiếp lên cơ trơn TC: hoạt động như một chất đối vận
(antagonist) đối với Ca ở mức độ tế bào và khoang ngoại bào.↑
Mg++ → Hoạt hóa Adenylate Cyclase →↑cAMP → (-) MLCK→
Relaxation.
LIỀU
• Tấn công: MgSO4 4g+ Latate Ringer 250ml trong 20p.
• Duy trì: MgSO4 40g+ Latate Ringer 1000ml, tốc độ 50ml/p.
TÁC DỤNG PHỤ
• Tăng Mg2+ máu, hạ Ca2+ máu: kiểm soát dễ.
• Ức chế hô hấp mẹ nếu nồng độ 12-15mEq/l.
• Ngưng tim nếu >15mEq/l.
• Mg2+ vượt ngưỡng điều trị, mất phản xạ xương bánh chè xảy ra
sớm nhất.
THUỐC ĐỐI KHÁNG Mg2+
Calcium glyconate 10% 10ml TM.
• NIFEDIPINE
• CƠ CHẾ: Ức chế kênh Ca2+

• TH SPK YDS: ức chế kênh calci type II có nhiều ở trơn
mạch máu, TC và bàng quang → dãn cơ do giảm calci
64
trong tế bào (Nifedipin hoạt động trên cơ trơn mạnh gấp
18 lần trên cơ tim → giãn mạch, giảm huyết áp, tăng nhịp
tim).
• Đường uống: nhanh – an toàn.

• Tấn công: 20mg/20 phút trong 60 phút.
• Duy trì: 20mg/4-6h.
7.5.6.4.3. Ức chế tổng hợp prostaglandins

• Ghi nhận Prostaglandin F2α và E2 tăng cao trong máu, nước tiểu, nước ối khi
bắt đầu chuyển dạ.
• Các chất này tác động bằng cách ức chế prostaglandin (do ức chế men cyclo-
oxygenase), trên sự sản xuất cAMP và trên sự thấm qua màng TB của ion
Ca2+.
• Những chất này chủ yếu là NSAID. Thường dùng nhất là Indomethacine:
o Liều: 150-250mg (u) mỗi 24h.
o Hiệu quả: 80%.
o Lợi điểm: dùng trong th ccđ với betamimétique và có thể dùng phối hợp
với betamimétique trong th ức chế cơn gò khó đạt được.
o Hạn chế: tác dụng phụ:
▪ Đau dạ dày.
▪ Che dấu sung huyết và viêm màng ối màng đệm.
▪ Đóng sớm ống động mạch (một phần/tạm thời).
▪ Co mạch thận, giảm hiện tượng bài niệu, giảm GFR,
giảm bài tiết Na+, Thiểu ối tạm thời.
• CHỈ ĐỊNH: CCĐ của betamimétique VÀ/HOẶC nguy cơ sanh non cao hơn
nguy cơ dùng thuốc.
• CHỐNG CHỈ ĐỊNH:Vỡ ối sớm.
7.5.6.4.4. Ức chế thụ thể Oxytocin (Atosiban)
• CHỈ ĐỊNH: Dọa sanh non có chỉ số nguy cơ cao.
• LIỀU
o Khởi đầu: 6.75mg trong 9ml TMC trong 1 phút.
o Duy trì:
65
▪ Truyền liên tục 18mg/h x3h.
▪ Truyền tiếp 6mg/h cho đến khi cơ gò giảm.
• THỜI GIAN ĐIỀU TRỊ:
• Không quá 48h.

• VÀ không dùng trên 3 đợt tái điều trị trên 1 thai kỳ.
• TÁC DỤNG PHỤ: Buồn nôn, nôn, nhức đầu, nhịp tim nhanh, phản ứng tại
chỗ tiêm, đường huyết cao.
THUỐC TRONG PHÁC ĐỒ TỪ DŨ
Tác động Liều Tác dụng phụ Lưu ý
Đối vận với B1: Liều tấn công: lọ 1 (37,5mg/5ml) lấy 6,75mg Hiện không tác Là thuốc duy
thụ thể của (0,9ml) pha 10ml Ringer Lactate TMC > 1 phút (còn dụng phụ quan nhất được dán
Đối vận với thụ thể
oxytocin 4,1ml). trọng được ghi nhãn

trên cơ tử nhận. (labelled) cho
oxytocin (Atosiban)
cung, ngăn B2: Liều duy trì: Lọ 1 còn 30,75mg (4,1ml) pha 36,9ml điều trị sanh
cản tác dụng Ringer Lactate, BTĐ 24ml/. Sau đó pha lọ 2 trong 45 non.
co cơ tử ml Ringer Lactate truyền BTĐ 24ml/h trong 3h đầu.
cung của
oxytocin nội B3: Lọ 2 còn 19ml ở B2 truyền BTĐ 8ml/h. Từ lọ 3: pha
sinh. với 45ml Ringer Lactate được 50ml với tốc độ 8ml/h.
Thời gian dùng thuốc tối da 45h.
Ngăn chặn Liều tấn công: Uống 30mg (không sử dụng viên tác Hạ huyết áp và Có thể làm
Ca++ đi vào dụng kéo dài) hiệu quả tác dụng giảm gò sau 30-60 nhức đầu; có nặng thêm
tế bào. phút. thể làm giảm các tác dụng
Ức chế kênh Ca2+
lưu lượng máu phụ của

(Nifedipin)
Sau đó 10-20mg mỗi 4-6h trong 24-48h (ACOG nhau-tử cung, MgSO4
2012). giảm oxygen Không được
và tăng CO2 ở dán nhãn cho
thai nhi. điều trị sanh
non.
Tăng nồng - Truyền TM 5mg/5ml pha trong Glucose 5% (nồng độ Hạ huyết áp, Thường ít
độ cAMP 10mcg/ml). nhịp tim nhanh, dùng do các
trong tế bào, nặng ngực tác dụng phụ
Đồng vận β-adrenergic (Salbutamol)
làm giảm - TTM: 60ml/g (20 giọt/phút, 10mcg/phút), tăng thêm hoặc đau ngực, của thuốc
nồng độ 20ml/g (7 giọt/phút, 3,3mcg/phút) mỗi 30 phút đến khi thay đổi trên Salbutamol
calcium. hết cơn gò hoặc nhịp tim mẹ ≥120 nhịp/phút hoặc tốc ECG Có thể không được
độ truyền tối đa 180ml/h (60 giọt/phút, 30mcg/phút). gây phù phổi, dán nhãn cho
đặc biệt khi có điều trị sanh
- Bơm tiêm điện: Pha Salbutamol 5mg/5ml trong 95ml quá tải tuần non được xem
NaCl 0,9% (dd 5mcg/ml Salbutamol). BTĐ 12ml/h (60 hoàn Chống là an toàn cho
giọt/phút, 10mcg/phút). Tăng 4ml/h (3,3 mcg/phút) chỉ định tương thai nhi.
mỗi 30 phút cho đến khi hết cơn gò hoặc nhịp tim mẹ đối ở bệnh
≥120 nhịp/phút hoặc tốc độ truyền tối đa 36ml/h (30 nhân có bệnh
giọt/phút). mạch vành và
suy thận.
7.5.6.4.5. Corticoisteroid
CHỈ ĐỊNH
26-34 tuần. DÙNG THUỐC 1 ĐỢT DUY NHẤT, vì nếu dùng lại:
66
Gây apoptosis trên khu vực hồi hải mã → giảm tổng khối TB thần kinh có
chức năng ký ức và phản xạ có điều kiện (học tập).
Ảnh hưởng mạnh đến năng lực trí tuệ sau này của trẻ.
Thường quy cho thai 28-34 tuần.
Thai 26-28 tuần: cân nhắc tùy trường hợp.
CHỐNG CHỈ ĐỊNH

• Không thể trì hoãn hoặc không nên trì hoãn chuyển dạ trong 48h.
• Tuổi thai > 34 tuần.
• Tỷ lệ Leucithin/Sphingomyelin>2.
LIỀU
Betamethason 12mg TTM 2 liều cách nhau 12-24h.
HOẶC Dexamethasone 6mg TB 4 liều cách nhau 12h. (Một số tác giả không
dùng vì có nguy cơ gây nhuyễn não quanh não thất).
TÁC DỤNG
Deep 1980: Lợi ích ở tuổi thai 30-32 tuần là sau 24h cho đến tối đa 7 ngày
sau khi tiêm thuốc.
• Corticoid giảm tỷ lệ bệnh màng trong trong TH ối chưa vỡ cũng như đã vỡ.
Nhưng không dùng corticoid khi ối đã vỡ vì nguy cơ nhiễm trùng.
• Corticoid giảm 50% suy hô hấp, giảm nguy cơ xuất huyết não và viêm ruột
hoại tử.
• TBL: Một đợt điều trị Corticosteroid khẩn cấp duy nhất có thể được cân nhắc
một cách vô cùng cẩn trọng nếu:
• Đã điều trị hơn 2 tuần trước đó
• VÀ tuổi thai nhỏ hơn 32 tuần 6 ngày.
• VÀ thai phụ được đánh giá trong thực tế LS sẽ sinh trong vòng một tuần.
7.5.6.4.6. Khuyến cáo của ACOG (chờ LAT dịch)
ACOG:
67
• Dùng giảm gò để ngăn ngừa chuyển dạ sanh non trên sản phụ đa thai
liên quan đến yếu tố nguy cơ đáng kể cho mẹ chẳng hạn phù phổi, hơn
nữa lại không giảm nguy cơ sinh non hay cải thiện hậu quả trên trẻ sơ sinh
→ không khuyến cáo.
• Trong khi đó, liệu pháp corticosteroids và magnesium sulfate vẫn được
khuyến cáo trên sản phụ đa thai.
8. SANH NON (tham khảo thêm bài soạn Sanh non của Lê Anh Tuấn)
8.1. Định nghĩa: Trẻ được sinh ra ở tuổi thai 22-37 tuần
8.2. Phân loại
Tuổi thai Phân loại
< 28 tuần Sinh cực non
28 à 32 tuần Sinh rất non
32 à 33 tuần 6 ngày Sinh non vừa
34 à 36 tuần 6 ngày Sinh non muộn
37 à 38 tuần 6 ngày Thai gần đủ tháng
39 à 41 tuần Thai đủ tháng
8.3. Yếu tố nguy cơ

• Tiền căn sinh non
• Tuổi mẹ < 17 hay > 35
• Kinh tế - xã hội thấp
• Suy dinh dưỡng (BMI < 18,6)
• Hút thuốc, uống rượu
• Đa thai
• Tử cung dị dạng
• Viêm CTC
• Hở eo TC, kênh CTC ngắn
8.4. Chẩn đoán
• Lâm sàng:
o 4 cơn co/20 phút hay 8 cơn co/60 phút, sờ thấy được, gây đau
o CTC mở ≥ 2cm hoặc xóa > 80R
o Sự thay đổi CTC (1 người khám, nhiều lần liên tiếp)
o Khác: ra nhớt hồng, dịch nhầy CTC, đau thắt lưng, trằn bụng
• Cận lâm sàng:
o CTG: tim thai, cơn gò
o Siêu âm ngã âm đạo: đo chiều dài kênh CTC (<25mm)
o Có thể XN fFN
8.5. Dự phòng sinh non
• Hạn chế YTNC
• Đặt vòng Pessary ÂĐ dự phòng sẩy thai to, sinh non
Chỉ định • Có chỉ định khâu vòng CTC nhưng không thỏa điều kiện khâu (NTĐ
không chảy máu, SP từ chối, thai > 20 tuần)
Chống chỉ định • Viêm SD tiến triển
• Đang ra huyết ÂĐ
• Có dấu hiệu chuyển dạ: ối rỉ hoặc vỡ, CTC đã xóa và mở ≥ 3cm, có
cơn gò đều đặn ≥ 2 cơn/10 phút
Thời điểm đặt • 14-32 tuần
• Hoặc 2 tuần trước thời điểm sẩy thai to hoặc sinh non lần trước
68
Biến chứng • Tiêu/tiểu khó
• Đau cộm trong âm đạo
• Viêm âm đạo
• Xuất huyết âm đạo do viêm trợt, xói mòn
Theo dõi • Không cần KS dự phòng
• Khám thai định kỳ: tiêu/tiểu, kiểm tra sinh dục, ra huyết, vị trí vòng
• Lấy vòng: 37 tuần hoặc khi chuyển dạ, ối rỉ/vỡ
• Sử dụng tiếp progesterone đến hết 36 tuần
• Lưu đồ dự phòng
8.6. Điều trị

• Mục tiêu
o Can thiệp kịp thời sinh non
o Đảm bảo cho mẹ và thai
o Hạn chế nhập viện thai kỳ không nguy cơ cao
o Thời gian đủ liều corticoid
• Nguyên tắc
o Hướng dẫn sản phụ nằm nghỉ ngơi tuyệt đối, không kích thích đầu vú và tránh giao hợp.
o Ăn uống đủ dinh dưỡng.
o Dùng thuốc cắt cơn trong 48h, trì hoãn cuộc sanh ít nhất 24h.
o Không phối hợp nhiều thuốc cắt cơn cùng lúc.
o Hỗ trợ phổi thai bằng corticossteroid.
o Dự phòng tổn thương não trẻ sinh non bằng MgSO4
• Điều trị cắt cơn gò
o Chống chỉ định tuyệt đối
▪ Nguy cơ cho mẹ và thai do kéo dài thai kỳ hay nguy cơ do thuốc cao hơn sinh non
▪ Thai chết trong TC
▪ DTBS nặng
▪ Suy thai cấp
69
▪ TSG nặng hay SG
NT ối
o Chống chỉ định tương đối
▪ XH trước sinh nhiều
▪ Thai SDD nặng
▪ ĐTĐ phụ thuộc insulin (có thể dùng Atosiban)
▪ Đa thai nguy cơ thuốc tác động lên TM, OAP à không dùng được Nifedipin và
Salbutamol
8.7. Corticoisteroid
• Chỉ định
o 26-34 tuần. Dùng thuốc 1 đợt duy nhất
o Thường quy: 28-34 tuần
o Cân nhắc: 26-28 tuần
o Không thể trì hoãn hoặc không nên trì hoãn CD trong 48h
o Tuỏi thai > 34 tuần
o Lỉ lệ Leucithin/Sphingomyelin > 2
• Liều
o Betamethasone 12mg TB 2 liều cách nhau 24h
o Hoặc Dexamethasone 6mg TB 4 liều cách nhau 12h
8.8. Magnesium sulfate dự phòng tổn thương não
• Chỉ định
o Thai 28-32 tuần có nguy cơ sắp sinh non (kể cả ối vỡ)
o CTC ≥ 8cm
o SP dự tính sinh trong 2h
o THA hoặc TSG (theo phác đồ TSG)
• Liều lượng: Magnesium sulfate 4,5g liều duy nhất, TTM chậm trong 20-30 phút
9. THAI QUÁ NGÀY (xem bài soạn của Lê Anh Tuấn)
10. THAI CHẾT LƯU
10.1. Định nghĩa: khi bắt đầu có chuyển dạ mà không được tống ra ngoài trên 48h
• Thai lưu > 6 tuần → RL đông máu: bánh nhau + thai thoái hóa → thromboplastin vào máu
mẹ → DIC → tiêu thụ fibrinogen → giảm fibrinogen trong máu → RLĐM do thiếu Fibrinogen
10.2. Nguyên nhân
• Chung
o Nghèo, dốt,...
o SP lớn tuổi, nhỏ tuổi
o Tiền căn thai chết lưu
• Mẹ
o Nhiễm trùng cấp tính
o Bệnh nội khoa mãn tính: THA, ĐTĐ, Lupus,...
o Sản khoa: TC dị dạng, thai quá ngày, nhau tiền đạo, chấn thương, thuốc
• Con
o DTBS
o Bất đồng nhóm máu
o Nhiễm trùng trong bụng mẹ
• Bánh nhau, phần phụ
o Nhau bong non
70
o Bất thường rốn
o Đa ối, thiểu ối
o Viêm màng ối
Thời gian lưu Dạng đại thể
< 8 tuần Thể tiêu biến
3-4 tháng Thể teo đét
> 5 tháng Thể úng mục
10.4. Triệu chứng – chẩn đoán

Thời điểm Dấu hiệu lâm sàng Cận lâm sàng
< 20 tuần • XH âm đạo (±) • Túi thai không chứa phôi/có
• Đau trằn bụng dưới phôi nhưng không tim thai/túi
• Vú nhỏ lại thai méo mó
• TC không lớn/nhỏ
> 20 tuần • Không thấy thai máy • Doppler không nghe tim thai
• Bụng nhỏ, BCTC nhỏ • Siêu âm: không thấy tim thai,
• Ngôi bất thường, ngôi không chồng sọ, CS gẫy góc, bóng
rõ, đôi khi khám thấy dấu hơi trong buồng tim hay mạch
chồng sọ máu lớn
• CTC mở, thấy bọc ối thò ra • Fibrinogen giảm nếu > 6 tuần
• Ối vỡ → màu nâu
10.5. Tiến triển

• < 4 tháng → sẩy thai tự nhiên, không mất nhiều máu
• > 4 tháng → chuyển dạ tự nhiên:
o Cơn co TC yếu
o Ngôi bất thường
→ NC BHSS
10.6. Biến chứng
• Tâm lý
• Nhiễm trùng thứ phát sau vỡ ối
• Rối loạn đông máu
10.7. Điều trị
Đảm bảo không có RLĐM trước can thiệp
Tuổi thai Xử trí
< 18 tuần • Chờ sẩy thai tự nhiên
• Hút, nong, nạo, gắp bằng dụng cụ
> 18 tuần • KPCD tùy điều kiện CTC
• Thuận lợi → Oxytocin TTM
• Không thuận lợi → PG chín mùi CTC → tăng Bishop (± Oxytocin)
• Nong CTC bằng dụng cụ → tránh vỡ ối
• Lấy thai:
➢ Nong, gắp
➢ Hút thai
➢ Gây sẩy thai hoặc KPCD
10.8. Dự phòng

• Khám đều đặn
• Chẩn đoán tuổi thai sớm (suy dinh dưỡng/già tháng)
71
• Tìm nguyên nhân trước sanh (có tiền căn) → hình thai học thai lưu, dịch tiết CTC, huyết
thanh học,...
• Tầm soát bệnh lý
11. RỐI LOẠN TĂNG HUYẾT ÁP THAI KỲ
11.1. Yếu tố nguy cơ:
Hầu hết: Con so và không có YTNC rõ ràng
MỨC ĐỘ YẾU TỐ NGUY CƠ
Cao • Tiền sản giật ở lần mang thai trước, đặc biệt là tiền sản giật khởi phát sớm
và có kết cục bất lợi
• Đa thai
• Tăng huyết áp mạn tính
• Đái tháo đường type 1 hoặc 2
• Bệnh lí thận
• Bệnh tự miễn (hội chứng kháng phospholipid, lupus ban đỏ hệ thống)
Trung bình • Chưa từng sinh con (nulliparity)
• Béo phì (BMI > 30 kg/m2)
• Tiền căn gia đình có mẹ hoặc chị gái bị tiền sản giật
• Tuổi ≥35 tuổi
• Đặc điểm xã hội học (người Mĩ gốc Phi, tình trạng kinh tế xã hội thấp)
• Tiền căn bản thân: nhẹ cân hoặc nhỏ so với tuổi thai, kết cục thai kì trước
đó bất lợi, khoảng thời gian giữa các lần mang thai >10 năm
Thấp • Lần sanh trước đủ tháng, không biến chứng (previous uncomplicated
fullterm delivery)
11.2. Cơ chế:
72
11.3. Ảnh hưởng của TSG
Cơ quan Cơ chế Biểu hiện
MẸ Não RL nội mô mạch máu Phù nề, xuất huyết não, đau đầu, mờ mắt, mù,
co giật,...
Tim
Phổi Giảm áp lực keo do Phù phổi (quá tải dịch do bù thể tích tuần
nồng độ albumin hoàn)
thấp
Gan Co thắt mạch máu → - Căng bao gan (bao Glisson), máu tụ, có thể
tắc nghẽn mạch máu vỡ
→ hoại tử, xuất huyết - Lâm sàng: đau thượng vị, buồn nôn, nôn,
hệ cửa vàng da, tăng men gan, tăng protein từ gan,
HELLP
Thận Co mạch→tổn TB nội mô phù lan tỏa→mất khoang mao
thương cấu trúc vi mạch, tăng kết tập TC
cầu thận thứ phát RL chức năng podpcyte
Giảm độ lọc cầu thận → tăng creatinin,...
Huyết học - Giảm thể tíhc huyết tương, cô đặc máu
- Giảm tiểu cầu
THAI Nhau Xuất huyết màng Nhau bong non
đệm, giảm sự trao Thai suy
đổi giữa mẹ và con
IUGR Lắng đọng fibrin, kết Giảm tưới máu qua nhau→thiếu oxy
tập tiểu cầu
Sanh non Nhau bong non
Tử vong Thiếu oxy, sinh non,
suy dd
11.4. Phân loại

STT Phân loại Huyết áp Protein Yếu tố xét thêm Thời điểm chẩn đoán
niệu
1 TSG Tăng (1) VÀ (+)(2) Thai > 20 tuần
Mới khởi phát VÀ (-) Các yếu tố (5)
TSG nặng Tăng trầm trọng (3) HOẶC ±

2 Sản giật Co giật (cục bộ/toàn thân) Chủ yếu ở con so Trước/trong/sau CD
Tiền triệu (não, mắt) hoặc hậu sản(4)
HELLP ± ± H-EL-LP(6) Trước/sau sinh
3 THA mạn Tăng (1) Trước khi có thai
4 TSG/THA mạn Tăng (1) (+)(2) Sau 20 tuần
Tăng đột ngột (+)(2) Các yếu tố (5) Trước tuần 20
5 THA thai kỳ Tăng sau tuần 20→bình Hậu sản
(-)
thường trước 12 tuần hậu sản
(1)
Tăng huyết áp:
• TH1:
o HATT ≥ 140mmHg hoặc HATTr ≥ 90mmHg
o Đo 2 lần cách nhau 4h
o Huyết áp bình thường trước đó
• TH2:
o HATT ≥ 160mmHg hoặc HATTr ≥ 110mmHg
o Xác định trong 15 phút
(2)
Protein niệu (+):
• ≥ 300mg/24h HOẶC
• Protein/creatinin niệu ≥ 0,3 (đơn vị đều là mg/dL) HOẶC
73
• Dipstick 2+ (100-300mg/dL) (khi phương pháp định lượng khác không có
(3)
Tăng huyết áp trầm trọng:
• HATT ≥ 160mmHg hoặc HATTr ≥ 110mmHg
• Đo 2 lần cách nhau 4h
• Nghỉ ngơi trước đó
(4)
Hậu sản: 48h sau sinh hoặc 10 ngày sau sinh
(5)
Các yếu tố (một trong những):
• Tiểu cầu: < 100.000/mm3
• Suy gan:
o Men gan tăng gấp 2 lần GHTBT
o Đau HSP/thượng vị (do hoại tử mô gan, phù TB gan, căng bao Glisson) không
đáp ứng giảm đau ± không chẩn đoán thay thế
• Suy thận
o Creatinin huyết thanh ≥ 1,1mg/dL
o Creatinin tăng gấp 2 lần GHTBT
• Phù phổi (do co giật→VP hít sau hít dịch dạ dày hoặc do suy tim do THA nặng, dịch
truyền nhiều)
• Rối loạn não: đau đầu,
• Thị giác: nhìn mờ, hoa mắt, ám điểm, nguyên nhân:
o Bong võng mạc
o Thiếu máu, nhồi máu hay phù thùy chẩm
(6)
H-EL-LP (đặc trưng bởi):
• Hemolysis (tán huyết): LDH > 600mg/dL, Bilirubin gián tiếp tăng
• Elevated Liver Enzyme (Tăng men gan): AST, ALT tăng
• Low Platelet (giảm TC): < 100.000x109/mm3
11.5. Tầm soát và dự phòng sớm 3 tháng đầu thai kỳ
11.5.1. Tầm soát trong TCN 1 với Biomarker:
74
11.5.1.1. Đo huyết áp trung bình
• Tuổi thai: 11-136/7 tuần (Chiều dài đầu mông CRL 45-84mm)
• Chương trình:
o Đo HA trung bình (2 tay cùng lúc)
o SA đo chỉ số sung (PI – Pulsative Index – chỉ số xung): ĐMTC 2 bên
o Các dấu ấn sinh hóa: free β-hCG, PAPP-A, PlGF (cùng ngày thực hiện siêu
âm NT-độ mờ da gáy, combined test)
11.5.1.2. Yếu tố phát triển bánh nhau
• PlGF: glycoprotein tiết bởi nguyên bào nuôi
• TSG: nồng độ thấp.
11.5.1.3. PAPP-A
• Sự phát triển của nhau thai
• Tầm soát trisomy 13, 18, 21
11.5.1.4. Chỉ số đập của ĐMTC
• Thời điểm siêu âm: 110/7 – 136/7
• Đánh giá tuần hoàn tử cung – nhau.
Tầm soát ở tam cá nguyệt I bằng chỉ số PI động mạch tử cung ở bách phân vị (BPV) > 90
giúp phát hiện 48% sản phụ bị tiền sản giật khởi phát sớm và 26% tiền sản giật bất kỳ
(Bằng chứng mức độ 2 ++). Do đó, ISUOG khuyến cáo thực hiện siêu âm Doppler động mạch
tử cung để tầm soát tiền sản giật trong khoảng thời gian từ 11 0/7 tuần đến 13 6/7 tuần của
thai kỳ (Khuyến cáo mức độ chuyên gia)
11.5.1.5. Fetal Medicine Foundation (tính nguy cơ TSG): nguy cơ cao: FMF > 1/100
75
11.5.2. Tỉ số sFlt-1/PlGF
Chỉ định:
• Chẩn đoán phân biệt TSG với THA đơn thuần do thai, bệnh lý thận
• Đánh giá mức độ nặng của bệnh lý TSG để tiên lượng khả năng dưỡng thai trong điều trị
mong đợi đối với thai non tháng có TSG nặng
• Tiên lượng bệnh TSG trước khi chuyển người bệnh sang theo dõi ngoại trú
Kết quả Ý nghĩa và xử trí
< 38 Loại trừ TSG ít nhất 1-4 tuần
Thai < Thai ≥ 34
34 tuần tuần
[38, 85) [38, 110) Dự đoán TSG trong 4 tuần tới (có thể lặp lại XN sau 2 tuần)
[85, 655) [110, 201) Thiết lập chẩn đoán TSG (còn trong tiên lượng bệnh thì có
thể lặp lại XN mỗi 2-4 ngày, nếu ổn định lặp lại sau 1 tuần
Quyết định điều trị dựa vào các dấu hiệu LS và CLS khác
> 655 > 201 Tiên lượng xảy ra kết cục xấu cho mẹ và thai → CDTK trong
vòng 48h
11.6. Dự phòng

• Cơ chế:
76
➢ Prostacyclin (PGI2) và thromboxane (TXA2) được tạo ra từ arachidonic acid nhờ enzyme
cyclooxygenase (COX) ở tế bào nội mô mạch máu và tiểu cầu. Tuy nhiên, tế bào nội mô
mạch máu ưu thế sản xuất PGI2, trong khi tiểu cầu ưu thế sản xuất TXA2.
o Thai kì bình thường: cân bằng PGI2/TXA2 diễn ra theo hướng có lợi cho PGI2 →
điều hòa lưu lượng tuần hoàn tử cung – nhau thai hợp lí.
o Tiền sản giật: sự thiếu O2 bánh nhau gây nên các rối loạn chức năng của tế bào
nội mô mạch máu, sự tăng hoạt hóa tiểu cầu, đồng thời TXA2 cũng được bánh
nhau sản xuất trong điều kiện thiếu O2 → sự cân bằng chuyển sang TXA2 →
thúc đẩy co thắt mạch máu.
➢ Cơ chế tác động của aspirin: aspirin (acetylsalicylic acid) → salicyclic acid: acetyl hóa
serine 529 ở trung tâm của COX, và gắn vào vị trí xúc tác của men này → ức chế hoạt
tính của COX.
• Lý do sử dụng Aspirin liều thấp
o Liều thấp: liều <300 mg/ngày
o Tác động: liều lượng cần thiết để tạo ra sự ức chế kết tập tiểu cầu và ức chế nhẹ sản
xuất prostaglandin
o Khi tăng liều aspirin lên > 3.5 mg/kg/ngày, hiệu quả ức chế TXA2 tăng ít, nhưng hiệu
quả ức chế PGI2 tăng nhiều.
o Liều càng cao tác dụng phụ càng nhiều:
▪ Xuất huyết tiêu hóa
▪ Xuất huyết não
• Ảnh hưởng của aspirin lên mẹ và thai: không ảnh hưởng gì mấy
• Dự phòng:
o ACOG 2019:
▪ SP nguy cơ cao/TB → Aspirin liều thấp (81mg/ngày)
▪ Tgian bắt đầu: 12-28 tuần (tối ưu trước 16 tuần tuổi thai)
▪ Kết thúc lúc sanh.
o FIGO 2019
77
▪ Nguy cơ cao
▪ Bắt đầu lúc 11-146/7 tuần
▪ Liều 150mg/đêm
▪ Kết thúc: 36 tuần, chuyển dạ, chẩn đoán TSG
• Dinh dưỡng, lối sống:

o Tăng sắt, giảm muối (ngừa TSG)
o Tập thể dục (giảm nguy cơ TSG)
o Canxium (ngừa TSG)
o Chất chống oxy hóa: vitamin C, D, E (ngừa TSG)
o Statin (giảm sFlt-1)
11.7. Điều trị
11.7.1. Nguyên tắc: Dựa trên mức tăng huyết áp để phòng ngừa biến chứng
11.7.2. Chấm dứt thai kỳ
11.7.2.1. Chỉ định CDTK
• TSG nặng:
ĐỐI VỚI SẢN PHỤ
Tăng huyết áp nặng không kiểm soát được Giảm chức năng thận mới xuất
(tăng dai dẳng huyết áp tâm thu ≥ hiện hoặc suy thận tiến triển
160mmHg hoặc huyết áp tâm trương ≥ (creatinine huyết thanh > 1.1
110mmHg hoặc không đáp ứng điều trị mg/dL hoặc tăng gấp 2 lần giá
thuốc) trị nền)
Đau đầu dai dẳng, không đáp ứng với điều trị Nhồi máu cơ tim
Rối loạn thị giác, rối loạn vận động, thay đổi Phù phổi
ý thức
Đột quỵ
Đau thượng vị hoặc hạ sườn phải không đáp Sản giật
ứng với thuốc giảm đau Hội chứng HELLP
Men gan tăng gấp 2 lần giá trị bình thường
Giảm tiểu cầu tiến triển < 100.000/uL Nghi ngờ nhau bong non hoặc
xuất huyết âm đạo, chuyển dạ
hay ối vỡ
ĐỐI VỚI THAI NHI

Thai chết lưu
Thai không có triển vọng sống tại thời điểm mẹ được chẩn đoán
Các test đánh giá thai nhi bất thường (nonstress test hoặc sinh trắc sinh vật lí
thấp, chậm tăng trưởng phát hiện qua siêu âm Doppler động mạch rốn)
Trọng lượng thai < BPV 5 ở cùng độ tuổi
Thiểu ối (chỉ số ối < 5cm)
78
• TSG không có dấu hiệu nặng:

o Thai 370/7 tuần tuổi.
o Nghi ngờ nhau bong non
o Thai 340/7 tuần trở lên, cộng với bất kì dấu hiệu như:
▪ Chuyển dạ tiến triển hoặc vỡ ối.
▪ Ước lượng cân nặng thai nhi qua siêu âm < BPV thứ 5.
▪ Thiểu ối (chỉ số nước ối < 5 cm ở 2 lần siêu âm liên tiếp cách nhau 24h).
▪ Trắc đồ sinh vật lí ≤ 6/10 kéo dài (bình thường 8/10 - 10/10).
11.7.2.2. Phương thức CDTK
• KPCD: dựa vào Bishop
• MLT
11.7.3. Điều trị THA
• Chỉ định
o Theo ACOG
▪ HATT ≥ 160mmHg hoặc
▪ HATTr ≥ 110mmHg
o Theo phác đồ Từ Dũ
▪ HATT ≥ 150mmHg hoặc
▪ HATTr ≥ 100mmHg
• HA mục tiêu
o HATB sau 2h giảm không quá 25% so với ban đầu
o HATT 130-150mmHg (Theo ACOG:140-150 mmHg)
o HATTr 80-100mmHg (Theo ACOG: 90-100 mmHg)
• Điều trị THA cấp tính
o Labetalol tiêm TM
o Hydralazine TM
o Nifedipine phóng thích chậm dạng uống (nếu không có đường TM)
• Thuốc không được sử dụng khi mang thai
o Ức chế men chuyển (ACEi - pril), ức chế thụ thể (ARB - sartan) (liên quan đến dị tật
thai nhi)
o Đối kháng thụ thể mineralocorticoid (spironolactone, eplerenone)
o Thuốc ức chế Na biểu mô ENaC (amiloride)
• Các loại thuốc hạ áp
o First-line: Labetalol IV, Hydralazine, Niffedipin đường uống
Thuốc Cơ chế Tác dụng Dạng thuốc Cách dùng Ảnh hưởng
79
Labetalol Ức chế thụ - Hiệu quả sau - Viên nén 100 - Tấn công: bắt đầu CCĐ: suyễn, bệnh
tim, suy tim sung
(Trandate) thể alpha tiêm TM: 5-10 mg, 200 mg và 10 – 20 mg TM, sau
huyết.
và beta phút 300 mg. đó TM 20mg đến
giao - Kéo dài: 3 – 6 - Ống tiêm 80mg mỗi 20 – 30
cảm giờ 5mg/1ml. phút, tổng liều tấn
- Dùng tốt cho - Dd tiêm truyền công < 300 mg. Có
bệnh nhân có 100mg/ 20ml thể truyền TM 1 – 2
kèm đau thắt mg/phút. HA sẽ hạ
ngực, hoặc nhức sau 5 – 10 phút và
nửa đầu. kéo dài từ 3 – 6 giờ.
- Duy trì (khi HA ổn
định): uống 100 –
200 mg x 2 – 3 lần
mỗi ngày, tối đa
1200 mg/24h
Hydralazine TD cơ trơn - Được hấp thụ - Viên nén: 10 - Tiêm TM 5mg trong TD phụ: HA hạ đột
ngột suy thai →
(Nepressol) thành mạch nhanh chóng và mg, 25 mg và 1 – 2 phút, sau đó 5 –
kết hợp với một ức
kích thước hầu như hoàn 50 mg. 10 mg mỗi 20 – 40 chế alpha
nhỏ → giãn toàn sau uống. - Ống tiêm phút. Hoặc TTM 0,5 – adrenergic khác
mạch ngoại - Hiệu quả:10- 25mg/1ml. 10 mg/giờ. như Labetalol hay
Propranolol, nhịp
vi 30 phút - Nếu tổng liều 30 tim nhanh, đánh
-Kéo dài: 2-4 mg không kiểm soát trống ngực, đau
giờ được HA → thuốc thắt ngực, tụt HA,
tiêu chảy, táo bón,
khác.
nổi mẩn…
- HA sẽ hạ sau 10 – CCĐ: bệnh động
30 phút và kéo dài từ mạch vành, quá
2 – 4 giờ. mẫn với
Hydralazin, van 2
lá do thấp, lupus
ban đỏ, phình ĐMC
cấp.
Nifedipin Ức chế Hạ áp không - Viên nang - Uống 10 – 20 mg, Nifedipin có khả
năng tương tác với
(Adalate) kênh Canxi ảnh hưởng đến mềm: 10mg, có lặp lại sau 30 phút
magnesium sulfate
Tác động nhau thể uống hoặc nếu cần. Sau đó 10- (do Mg2+ cạnh
trên ĐM đặt dưới lưỡi. 20 mg mỗi 6-8 giờ tranh với
Ca2+) nên có thể
kích thước - Viên nén bao - Duy trì: uống 30-
dẫn đến tụt HA.
TB → Hạ phim tác dụng 120 mg/ngày) để duy Tác dụng phụ
áp nhanh chậm 20mg. trì HA mong muốn. khác: tim đập
hơn - Viên phóng nhanh, nhức đầu
và hồi hộp.
Hydralazine thích kéo dài
30mg hoặc
60mg.
Nicardipin Ức chế Thuốc hạ áp - Viên nang 20 - Uống 20 mg x 3 TD phụ: đau đầu,
chóng mặt, buồn
kênh Canxi mạnh → dùng mg, 30 mg. lần/ngày.
nôn, nôn, đau dạ
khi thuốc khác - Viên nang tác - Hoặc truyền TM với dày.
thất bại. dụng kéo dài: 30 liều tấn công 1mg CCĐ: cơn đau thắt
TD chọn lọc trên mg, 40 mg, 45 (5ml) mg bolus, sau ngực không ổn
định hoặc cấp tính,
mạch máu → ít mg, 60 mg. đó duy trì 1-3 mg (5- sốc tim, hẹp van
gây tăng nhịp - Dd tiêm 15ml) mỗi giờ (pha ĐMC giai đoạn
tim hơn 10mg/10ml. một ống Nicardipin muộn, thận trọng
khi dùng trong 2
Nifedipin. trong 40
tam cá nguyệt đầu,
- Hiệu quả: 10 ml dung dịch Glucose có thể dùng trong
phút 5%, dùng BTĐ tam cá
- Đạt đỉnh sau truyền với tốc độ 10 nguyệt ba.
30 – 120 phút ml mỗi giờ). Nếu

- Kéo dài 8 giờ. không đáp ứng sau
15 phút tăng 2,5 mg/
giờ tối đa 15 mg/giờ
Methyldopa Đồng vận - Viên nén: 125 Viên 250mg: TD phụ: trầm cảm,
buồn ngủ, chóng
(Aldomet) alpha trung mg, 250 mg và - Uống 1 –2 viên/lần
mặt, thay đổi chức
ương → ức 500 mg. x 2-3 lần/ngày, liều năng gan.
chế giao - Hỗn dịch uống: tối đa 3g/ngày CCĐ: viêm gan cấp
cảm 250mg/5ml. tính, mạn tính hoặc
xơ gan, tiền sử
viêm gan do thuốc,
thiếu máu tán
80
huyết, trầm cảm
trầm trọng.
Lợi tiểu OAP hay dọa Furosemide 1 ống
OAP 20mg x 8 ông (TMC)
Không dùng DD ưu
trương
11.7.4. Thuốc ngừa co giật (Magiesium sulfate)

Đường Tiêm bắp Truyền tĩnh mạch
Tiêm tĩnh mạch
dùng gián đoạn (bơm tiêm điện)
Cách • Liều tấn công: 3-4,5g MgSO4 TB sau mỗi • Bolus: 3-4,5 g
dùng 15%/50ml dung dịch tiêm tĩnh mạch từ giờ 1g hoặc MgSO4 15%/
15-20 phút (tùy thuộc cân nặng, tiền 4 giờ 5g, đủ 50 ml dung
căn) thêm dịch tiêm TM từ
• Duy trì: 1-2g/h Truyền TM (pha 6g Lidocain 2% 20-30 phút
MgSO4 15% vào chai glucose 5% để giảm đau • Pha 6g MgSO4
500ml truyền TM XXX giọt/phút) 15% BTĐ
6,7ml/h
• Cơ chế:
o Neuron: tăng ngưỡng kích thích động kinh bằng cách ức chế thụ thể NMDA.
o Tế bào nội mô: tăng tổng hợp PGI2 và NO, tế bào cơ trơn: ion Mg đối kháng Ca và
giảm hoạt tính kênh Ca → giảm co thắt mạch máu não.
o Bảo vệ tế bào thần kinh:
81
▪ (1) đối kháng Ca ngoại bào và nội bào→giảm stress do co cơ
▪ (2) giảm ẩm bào các chất hòa tan→giảm phù não.
• Chỉ định: dự phòng và chống co giật trong:
o TSG nặng.
o HELLP.
o Sản giật.
• Theo dõi:
o Phản xạ gân xương (có)
o Nhịp thở (>16 lần/phút)
o Nước tiểu (>100ml/4h)
• Đo nồng độ MgSO4 huyết thanh khi cần và chỉnh liều duy trì để giữ nồng độ MgSO4 4-
7mEq/L (4,8-8,4mg/dL; 2-3,5mmol/L)
• MgSO4 dùng trước, trong, sau sinh (duy trì tối thiểu 24h)
• Nguy cơ:
o BHSS.
o Giảm giao động nội tại tim.
11.8. Quản lý TSG
11.8.1. Tiền sản giật không dấu hiệu nặng, THA trong thai kỳ
82
11.8.2. Tiền sản giật có dấu hiệu nặng
83
12. ĐÁI THÁO ĐƯỜNG THAI KỲ

12.1. Định nghĩa:
Theo ACOG 2017 Đái tháo đường thai kỳ (GDM: Gestational Diabetes Mellitus) là rối loạn
dung nạp carbohydrate khởi phát hay lần đầu phát hiện trong suốt thai kỳ. Định nghĩa này
áp dụng cho TH kể cả có hay không dùng insulin để điều trị và bao gồm một vài sản phụ với
ĐTĐ tồn tại không được nhận biết trước đó.
12.2. Chuyển hóa Carbohydrate trong thai kỳ
Đặc trưng bởi sự giảm đường huyết đói, tăng đường huyết sau ăn và tăng insulin máu
• TCN1: tăng tính nhạy cảm với insulin từ lúc bắt đầu thai kỳ cho đến tuần thứ 20-22
o Cơ chế: Trong giai đoạn sớm của thai kỳ, estrogen và progesterone mẹ gia tăng và
thúc đẩy tăng sinh tế bào beta đảo tụy → tăng phóng thích insulin → tăng sử dụng
glucose ngoại biên và dự trữ glycogen với giảm đồng thời quá trình sản xuất glucose
ở gan → Đường huyết đói của mẹ thấp.
o Bên cạnh đó, có sự gia tăng thoáng qua tình trạng đề kháng insulin đi kèm với tình
trạng nhạy cảm với insulin.
• TCN 2 và 3: đề kháng insulin để đáp ứng nhu cầu chuyển hóa của thai mà vẫn duy trì đường
huyết cho mẹ.
84
o Bánh nhau là nguồn sản xuất các nội tiết tố hPL, cortisol, prolactin, estrogen và
progesterone. Đây là những nội tiết tố kích thích tiết glucagon đưa đến tình trạng
đề kháng với insulin, giảm dự trữ glycogen, tăng thủy giải glycogen thành glucose ở
gan, giảm dung nạp đường ở mô ngoại biên. Để cân bằng lại mẹ phải tăng sản xuất
insulin. GDM xảy ra khi có sự thiếu hụt hay chậm trễ trong quá trình phóng thích
insulin với tình trạng gia tăng đề kháng ngoại vi.
o Cortisol là chất sinh đường mạnh nhất với đỉnh điểm lúc 26 tuần. Progesterone
cũng tương đối mạnh trong việc đề kháng insulin và đạt đỉnh lúc 32 tuần. Thời gian
của những biến thiên hormone này là quan trọng để tầm soát.
12.3. Tầm soát
85
ACOG
Tầm soát sớm khi: Sản phụ thừa cân (BMI > 23) kèm 1 hay nhiều các tình trạng
sau:
• Lười hoạt động thể lực
• Rối loạn chuyển hóa đường đã biết.
• Tiền căn thai kì trước: GDM, con to (> 4000g), chết lưu.
• Tiền sử gia đình ĐTĐ (người thân thế hệ thứ nhất)
• THA. Bệnh lý tim mạch
• HDL ≤ 35 mg/dL
• Fasting Triglyceride ≥ 250 mg/dL
• A1c ≥ 5,7%, RL dung nạp đường, RL ĐH đói ở lần test trước đó
• PCOS, bệnh gai đen, viêm gan thoái hóa mỡ không do rượu, béo phì
bệnh lý và những tình trạng đề kháng insulin khác
86
• Chủng tộc: châu Á.
• Sản phụ được chẩn đoán GDM thực hiện tầm soát tiền ĐTĐ hoặc ĐTĐ lúc 4-12 tuần (ACOG)
(Phác đồ 6-12 tuần) hậu sản bằng nghiệm pháp dung nạp 75g glucose và dùng tiêu chuẩn
của người không mang thai. Việc theo dõi này phải duy trì sau đó, tầm soát mỗi 1-3 năm.
LÝ DO: Theo ACOG 2018, 70% SP có GDM sẽ phát triển thành ĐTĐ sau 22-28 năm.
• Sản phụ với chẩn đoán ĐTĐ, RL dung nạp đường, RL đường huyết đói nên được ngăn ngừa
hay điều trị thuốc.
• Tầm soát mỗi 1-3 năm cho những sản phụ có test tầm soát bình thường.
12.4. Chẩn đoán
• Chẩn đoán GDM: Thực hiện nghiệm pháp dung nạp 75g glucose lúc 24-28 tuần không được
chẩn đoán ĐTĐ trước đó. Test nên thực hiện vào buổi sáng sau khi nhịn ăn được ít nhất 8
tiếng vào buổi tối. Tiến hành đo đường huyết đói sau đó cho uống 75g glucose pha trong 200
ml nước và đo đường huyết 1h và 2h. Chẩn đoán GDM khi bất kì tiêu chí nào sau đây thỏa:
• ĐH đói ≥ 92 mg/dL ( 5,1 mmol/L)
• ĐH 1 giờ: ≥ 180 mg/dL (10,0 mmol/L)
• ĐH 2 giờ: ≥ 153 mg/dL (8,5 mmol/L)
• Chẩn đoán ĐTĐ type I, II: Thỏa 1 trong 4 tiêu chí sau đây:
• ĐH đói ≥ 126 mg/dL (7 mmol/L)
• ĐH sau ăn 2 giờ ≥ 200 mg/dL ( 11,1 mmol/L)
• A1c ≥ 6,5 %
• Bệnh nhân có triệu chứng của tăng đường huyết và tăng đường huyết nặng kèm
đường huyết bất kì ≥ 200 mg/dL (11,1 mmol/L)
12.5. Điều trị:

Theo TBL
87
Mục tiêu đường huyết (Theo ADA – ACOG)

• Sản phụ không có ĐTĐ trước khi mang thai:
o ĐH đói < 95 mg/dL (Phác đồ 90-95) VÀ
o ĐH sau ăn 1 giờ < 140 mg/dL HOẶC ĐH sau ăn 2 giờ < 120 mg/dL.
o HbA1C <6% (tránh hạ đường huyết thì <7%)
• Sản phụ với ĐTĐ typ I hoặc II trước khi mang thai (ADA – ACOG)
o Lúc đói: 70-95 mg/dL
o 1h sau ăn: 110-140 mg/dL
o 2h sau ăn: 100-120mg/dL
NGƯỜI BÌNH THƯỜNG PHỤ NỮ MANG THAI

Bình thường Rối loạn ΔĐTĐ ΔĐTĐTK KS/Không ĐTĐ trước KS/Có ĐTĐ trước
ĐH đói < 100 100-126 ≥ 126 hoặc ≥ 92 hoặc < 95 và 70-95 và
ĐH sau 1h ≥ 200 hoặc < 140 hoặc 110-140 và
ĐH sau 2h < 140 140-200 ≥ 200 hoặc ≥ 153 hoặc < 120 và 100-120 và
HbA1c ≥ 6,5% hoặc <6%
ĐH bất kỳ ≥ 200 + tr/c
• Điều trị tiết chế: (Thành công 70-85%)

o Cần chia nhỏ ra thành nhiều bữa ăn 3 bữa chính, 2-3 bữa phụ, hạn chế đường nhanh
để hạn chế sự dao động đường huyết.
o Điều trị cá thể hóa. Lượng thức ăn nên cung cấp đủ năng lượng cho thai phát triển và
bảo đảm sức khỏe mẹ, đạt mục tiêu đường huyết, ngăn ngừa tăng cân và biến chứng.
o Dietary Reference Intakes (DRI):

▪ Tối thiểu 175g carbohydrate.
▪ Tối thiểu 71g protein.
▪ 28g xơ.
▪ Không nên có nhiều chất béo bão hòa.
88
o Tập thể dục: ACOG khuyến cáo tập thể dục 30 phút với cường độ trung bình trong ít
nhất 5 ngày trong tuần hoặc tối thiểu 150 phút mỗi tuần.
• Theo dõi đường huyết: ACOG khuyên cáo sản phụ tự theo dõi đường huyết 4 lần/ngày. Lần
đầu tiên là ĐH đói và những lần còn lại là ĐH sau ăn ( thường là 2h sau ăn).
• Insulin:
o Theo ACOG – PNT - TBL, insulin được dùng khi mục tiêu đường huyết không được
kiểm soát: Glucose lúc đói > 95mg/dl, 2h sau ăn > 120mg/dL.
o Theo slide BS Bình Minh: > 20% giá trị đường huyết không đạt mục tiêu/tuần.
89
o ACOG khuyến cáo dùng lispro và aspart hơn là regular insulin.

o Tổng liều insulin sẽ được chia ra: 2/3 buổi sáng và 1/3 buổi tối
▪ Buổi sáng: 2/3 NPH, 1/3 regular hoặc lispro insulin.
▪ Buổi tối: ½ NPH, ½ regular hoặc lispro insulin.
• Dùng thuốc khác:

o Nếu SP không thể dùng insulin hay từ chối, metformin có thể được dùng. Cần tư
vấn nguy cơ thuốc có thể qua nhau và hiện không có đủ bằng chứng ảnh hưởng lên
thai, có thể là nguy cơ cho sanh non, nguy cơ thấp cho hạ đường huyết sơ sinh và tăng
cân mẹ ít hơn so với insulin.
o Glyburide tăng nguy cơ hạ đường huyết sơ sinh, con to, tăng bilirbin máu → không
khuyến cáo.
• Chấm dứt thai kỳ:
90
ACOG: CDTK khi:

• ĐTĐ kiểm soát tốt bằng tiết chế: ≥ 39 tuần. Điều trị mong đợi đến 40 6/7 tuần
• ĐTĐ kiểm soát tốt bằng thuốc: 39 0/7 tuần-39 6/7 tuần
• ĐTĐ kiểm soát kém: Thiếu dữ liệu về thời gian CDTK chính xác: Từ 37 0/7 tuần -
38 6/7 tuần là hợp lý nhưng sinh từ 34 0/7 tuần-36 6/7 tuần cho TH thất bại
kiểm soát đường tại bệnh viện hoặc đánh giá sức khỏe thai bất thường.
o Hỗ trợ phổi: Hỗ trợ phổi phải kiểm soát đường huyết chặt chẽ và tăng liều insulin
cho TH CDTK ≤ 36 tuần (Do chậm trưởng thành phổi).
o Thai đủ trưởng thành

▪ Chọn cách CDTK: MLT khi trọng lượng thai ≥ 4000g hoặc có chỉ định sản
khoa khác.
▪ MLT vào buổi sáng sau cữ insulin sáng.
▪ ĐTĐ đơn thuần không là chỉ định MLT.
o Trong chuyển dạ

▪ Đo ĐH mỗi 1,5-2 giờ
▪ Duy trì ĐH 70-110 mg/dL
▪ Dùng insulin tác dụng nhanh để điều chỉnh ĐH:
12.6. Biến chứng

12.6.1. Kết cục sản khoa của con do GDM gây ra
• Thai to:
o Đặc điểm biến động đường huyết ở thai phụ GDM là các đỉnh cao đường sau các bữa
ăn do rối loạn dung nạp đường. Insulin không được phóng thích đủ để điều chỉnh
91
glycemia ngay sau khi nó tăng cao. Glycemia mẹ cao làm glycemia ở con tăng cao do
glucose khuếch tán dễ dàng qua nhau thai → Thai đáp ứng bằng cách tiết insulin →
Chuyển lượng đường vượt nhu cầu này sang dạng lipid tồn trữ tại mô mỡ và gây thai
to.
o Thai to trong GDM có thể bị đột tử trong TC: Sau khi glycemia mẹ đạt đỉnh nó về mức
bình thường. Glycemia con cũng giảm theo. Do con phải tiết ra 1 lượng lớn insulin để
đáp ứng với tình trạng glycemia cao vượt trội trước đó nên vẫn còn thừa insulin khi
glycemia đã giảm → nguy cơ hạ glycemia ở thai → Thai chết trong TC, thai chết
thường là thai rất to và trước đó không có một bất thường nào về phía thai.
o Thai to trong GDM thường là to phần thân → ĐK lưỡng mỏm vai lớn → Kẹt vai → Tổn
thương đám rối thần kinh cánh tay: Liệt Erb (rễ C5, C6, C7 → mất cảm giác cánh-cẳng
tay) và liệt Klumpke (rễ C7,C8,T1 → mất cảm giác cẳng-bàn tay).
ACOG Issues Guidelines on Fetal Macrosomia

Thuật ngữ “fetal macrosomia” chỉ sự phát triển của thai nhi vượt quá trọng lượng
cụ thể, thường là 4.000g (8lb, 13oz) hoặc 4.500g (9lb, 4oz), bất kể tuổi thai của
thai nhi. Kết quả từ các nghiên cứu đoàn hệ lớn ủng hộ việc sử dụng 4.500g.
Macrosomia - ACOG Practice Bulletin, Number 216
“Large for gestational age”: trọng lượng lúc sinh ≥ 90th percentile theo tuổi thai.
• Thai giới hạn tăng trưởng trong tử cung:

o Do suy chức năng nhau.
o Theo anh Hưng: có giả thiết cho rằng là do tiết chế quá mức.
• Chậm trưởng thành các cơ quan: Các cơ quan của thai như phổi, gan, hệ TK, trục yên -
giáp... thường chậm trưởng thành → Thai rơi vào các tình trạng nguy hiểm sau sanh: suy hô
hấp cấp, hạ canxi máu, tăng bilirubin.
• Hạ đường huyết sơ sinh: Do cắt đứt lượng glucose từ mẹ trong khi nồng độ insulin máu
con vẫn còn cao sau sanh.
• Nguy cơ xảy ra dị tật thai:
o Hai bất thường thường gặp nhất là bất thường tim và chi.
o Sẩy thai tăng cao ở sản phụ GDM không được kiểm soát.
• Kết cục lâu dài bất lợi: ĐTĐ di truyền, thiểu năng tâm-thần kinh...
12.6.2. Kết cục ở mẹ GDM:
• Tiền sản giật: Gấp 2 lần thai kỳ bình thường
• Đa ối: do tăng glycemia thai nhi làm tăng bài niệu → nhiều hệ quả như: nhau bong non,
sanh non, đờ TC,...
• Nhiễm trùng niệu và viêm âm đạo do nấm
• Mổ lấy thai
• Đái tháo đường type 2 sau này.
13. NHIỄM KHUẨN NIỆU VÀ THAI KỲ (xem sách YDS)
14. BỆNH TIM VÀ THAI KỲ
***Thường gặp ở van tim hậu thấp ở van 2 lá
92
14.1. Thay đổi sinh lý hệ tuần hoàn trong thai kỳ
Yếu tố Thời điểm Cường độ Đặc điểm khác
tăng tối đa
Nhịp tim 28-32 tuần 10 nhịp/phút Bắt đầu tăng từ tuần 10
CLT 25-32 tuần 30-50%
Nhu cầu O2 Do sự phát triển bào thai
KL máu Tuần 28 50%
Độ nhớt Tháng cuối TK Giảm→tăng vận tốc tuần hoàn, gây tiếng
thổi tâm thu
Bóng tim Cơ hoành lên cao→thở nhanh, nóng, khó
thở
14.2. Mối liên quan giữa thai và bệnh tim

TIM→THAI THAI→TIM
Ảnh hưởng • Sanh non • Phù phổi cấp
• Thai thiếu dưỡng khí, • Thuyên tắc phổi
chậm tăng trưởng • Suy tim cấp
• SP mệt mỏi do CD kéo dài • Loạn nhịp tim
• BHSS (TC kém co hồi)
• Biến chứng thuyên tắc TM
(hậu sản)
14.3. Chẩn đoán

• Cơ năng
o Mệt
o Khó thở
o Tiếng thổi tâm thu cơ năng
o Tiền căn thấp khớp
o Dấu hiệu phổi, tim, gan,...
• Một trong những triệu chứng sau→mắc bệnh tim
- Âm thổi tâm trương, tiền tâm thu, âm thổi liên tục
- Triệu chứng tim rõ ràng
- Âm thổi tâm thu mạnh (nhất là kèm rung miêu)
- Loạn nhịp nặng
14.4. Phân loại

ĐỘ TIM SẢN BIỂU HIỆN
1 Không giới hạn hoạt động bình thường
2 Giới hạn hoạt động nặng
3 Giới hạn hoạt động nhẹ
4 Giới hạn hoạt động hoàn toàn
14.5. Xử trí
Thời kỳ KHUYẾN NGHỊ
Mang thai • TS độ I, II→nghỉ 10h/đêm, 0,5h/sau bữa ăn, làm việc nhẹ
• TS độ III, IV→nghỉ ngơi tuyệt đối
• Phòng ngừa nhiễm khuẩn hô hấp
• Hạn chế muối, năng lượng
• Theo dõi 2 tuần/lần
• Nhập viện trước sanh 1-2 tuần
93
Chuyển dạ • Nằm đầu cao 30o, ngồi
• Thở oxy
• Theo dõi sinh hiệu 10 phút/lần khi sổ thai
• Thuốc giảm đau
• Sanh giúo, không để SP rặn
• Không MLT nếu không có chỉ định tuyệt đối
• Sau số thai, lấy vật nặng (như bao cát) đè bụng→tránh máu vùng chậu đổ
về quá nhanh→OAP, ST cấp
• Giảm mất máu
Hậu sản • Kháng sinh 7 ngày→ngừa NT, VNTMNT
• Hoạt động sớm→tránh thuyên tắc TM
• TS độ I, II→cho bú nếu khỏe
• TS độ III, IV→cữ bú
• Tư vấn triệt sản nếu đủ con
15. VIÊM RUỘT THỪA VÀ THAI KỲ

15.1. Đại cương
15.2. Lâm sàng
• Khám
o Sốt
o ± đau, đề kháng, PƯ thành bụng
o BC chuyển trái, TPTNT
• Chẩn đoán khó do:
o Triệu chứng giống triệu chứng trong TCN
o Thai tiến triển→vị trí ruột thừa di chuyển sang trên và 2 bên
o BC trong TK thường tăng
o Dấu hiệu VRT không đặc trưng
• Chẩn đoán phân biệt
o Viêm đài bể thận cấp
o U buồng trứng vỡ, xoắn, nang hoàng thể xuất huyết, CD sinh non, nhau bong non,
UXTC thoái hóa, lạc NMTC ở ruột thừa
o Viêm túi mật, viêm phổi
15.3. Điều trị
• Ngoại khoa là bắt buộc
• Đường rạch cao hơn đường Mac Burney
• Không MLT nếu không có chỉ định sản khoa
• Kháng sinh dự phòng
• Theo dõi chuyển dạ vì có thể xảy ra 24h đầu sau hậu phẫu
• Cân nhắc giảm co
16. BASEDOW VÀ THAI KỲ
16.1. Đại cương
16.2. Sinh lý bệnh học
• GIẢI PHẪU
o Tuyến giáp to→bướu cổ→cổ bị biến dạng → sờ thấy được tuyến giáp
o Bướu giáp kèm tăng chức năng→bướu giáp đơn thuần
o Bướu giáp tăng chức năng→cường giáp
• SINH LÝ
• TÁC DỤNG CỦA NỘI TIẾT TỐ
16.3. Bệnh Basedow
94
• Là bệnh tự miễn → kháng thể kích giáp (TSI)
• TSI + thụ thể TSH → kích thích hoạt động mạnh hơn
• Triệu chứng:
o Yếu cơ, tim run cơ, bứt rứt, đổ mồ hôi, sụt cân, không chịu được nóng
o Nhịp nhanh, da nóng ẩm, lồi mắt, rung
o Tăng T4 → tăng sự hấp thụ ở tuyến giáp các chát T3 rein phóng xạ và iodine (không
ức chế được bằng T3)
16.4. Bệnh Basedow và thai
BASEDOW → THAI THAI → BASEDOW
• Giảm khả năng thụ thai (nhẹ vẫn thụ thai • Có thể gây suy tim
được) • Có thể xuất hiện lại cường giáp sau mổ
• Là nguyên nhân sẩy thai, sanh non, thai
chết lưu, chết chu sinh
• T3, T4, TSH không qua nhau được,
iodine qua được → TG thai phát triển độc
lập so với mẹ
• Bất thường: bướu cổ, tetany, loạn dưỡng
xương
• Mẹ: TSG, SG, mất sữa
16.5. Chẩn đoán

• DẤU HIỆU GỢI Ý
o Nhịp tim tăng nhiều, mạch khác thường
o Tuyến giáp tăng thể tích
o Mắt lồi
o Không tăng cân dù ăn nhiều
• CLS:
o Thyroxine máu tăng
o Không có sự gắn T3
o T3, T4 tự do, TSH giảm
16.6. Điều trị
• Nên có thai sau điều trị ít nhất 2 năm
• Nội khoa:
o Nghỉ ngơi, an thần
o Propranolol nếu mạch nhanh
o PTU tùy theo dấu hiệu LS
16.7. Tiên lượng
17. DỰ PHÒNG GBS

• Mẹ nhiễm GBS lúc sinh.
• Tuổi thai < 37 tuần.
• Ối vỡ lâu.
• Nhiễm trùng ối.
• Trẻ rất nhẹ cân < 1500g.
• Mẹ trẻ tuổi, chủng tộc da đen.
• Nhiễm trùng tiểu do GBS.
• Tiền căn sinh con nhiễm GBS giai đoạn sơ sinh.
95
17.2. Cách lấy mẫu
• Lấy 1 ống nghiệm.
• Ghi tên, tuổi sản phụ lên ống.
• Lấy que gòn đưa vào trong âm đạo 2 cm, xoay 1-2 vòng.
• Dùng tiếp que gòn đó đưa vào trực tràng 1 cm (qua cơ vòng), xoay 1-2 vòng.
• Gởi đến khoa xét nghiệm.
Lưu ý: Không đụng vào thân que gòn và đầu que gòn. Trong trường hợp không gởi được
đến khoa xét nghiệm ngay, cần lưu trữ trong ngăn mát tủ lạnh.
17.3. Thời điểm tầm soát
• Đơn thai: 36-37 tuần 6 ngày.
• Đa thai: 32-34 tuần.
17.4. Mục đích dự phòng GBS: Ngăn ngừa nhiễm trùng sơ sinh khởi phát sớm do GBS ở trẻ sơ sinh
có mẹ GBS (+) trước sinh hoặc mẹ có yếu tố nguy cơ nhiễm GBS lúc sinh
17.5. Chỉ định kháng sinh dự phòng
• GBS (+).
• Nếu không rõ GBS: Dùng KS dự phòng GBS khi chuyển dạ và:
o Thai < 37 tuần hoặc
o Ối vỡ ≥ 18 tiếng hoặc
o Nhiệt độ ≥38oC.
• Trường hợp nghi ngờ nhiễm trùng ối, KS phổ rộng nên được sử dụng.
17.6. Dự phòng không cần tầm soát GBS
• Nhiễm trùng tiểu do GBS trong thai kỳ. Với nhiễm trùng tiểu có triệu chứng hoặc nhiễm
trùng tiểu không triệu chứng mà vi khuẩn niệu ≥ 105 CFU/mL thì cần KS điều trị và có
chỉ định dự phòng KS lúc sinh.
• Tiền căn sinh con bị nhiễm GBS giai đoạn sơ sinh.
17.7. Không dự phòng GBS
• GBS (-).
• Mổ lấy thai:
o Trước chuyển dạ và màng ối còn nguyên.
o Bất kể tuổi thai.
o Bất kể xét nghiệm GBS.
17.8. Mẹ nhiễm GBS ở thai kì trước
• Hiện tại GBS (+) hoặc không rõ → Dùng KS dự phòng.
• Hiện tại GBS (-) → Không dùng KS dự phòng.
17.9. Sử dụng kháng sinh
• KS dự phòng được lựa chọn hàng đầu là penicillin: Ampicillin.
o Ampicillin 2g TMC. Sau đó Ampicillin 1g TMC mỗi 4h.
• Cephalosporin thế hệ thứ nhất (ví dụ: cefazolin) được khuyến cáo khi dị ứng penicillin ở mức
độ nguy cơ quá mẫn thấp hoặc không xác định được độ nghiêm trọng. Với sản phụ ở mức
độ nguy cơ cao của quá mẫn thì clindamycin được lựa chọn thay thế khi GBS được xác định
nhạy với KS này, trong trường hợp clindamycin không nhạy, vancomycin là 1 lựa chọn.
• Cefazolin 2g TMC. Sau đó Cefazolin 1g TMC mỗi 8h.
Bảng đánh giá mức độ quá mẫn với penicillin
Yếu tố nguy cơ Các tình huống
• Triệu chứng không đặc hiệu, không giống dị ứng: RL tiêu hóa, đau
Thấp
đầu,..
96
• Ban dát sẩn đỏ không phải mề đay và không có triệu chứng toàn
thân.
• Ngứa mà không có ban.
• Tiền sử gia đình dị ứng penicillin nhưng không có tiền sử bản thân.
• Tiền sử gợi ý dị ứng qua trung gian IgE: ban ngứa, mề đay, đỏ
bừng, hạ huyết áp, phù mạch, nguy kịch hô hấp hay phản vệ.
• Phản ứng tái phát, phản ứng với nhiều KS beta-lactam, hay test dị
Cao ứng (+) với penicillin.
• Phản ứng nghiêm trọng không qua trung gian IgE: Tăng BC ái toan
hay triệu chứng toàn thân trong hội chứng quá mẫn do thuốc, hội
chứng Stevens-Johnson, hay hoại tử thượng bì nhiễm độc.
17.10. Lưu đồ lựa chọn kháng sinh trong từng trường hợp
17.11. Một số lưu ý

• Nếu kết quả GBS đã thực hiện > 5 tuần trước:
o (+): Dùng KS dự phòng.
o (-): Xét nghiệm lại.
• Nên điều trị dự phòng GBS ≥ 4 giờ trước khi sản phụ sanh. Thực tế thì dùng KS 2 giờ đã cho
thấy giảm số lượng khúm GBS và giảm tần suất chẩn đoán nhiễm trùng sơ sinh.
• Lóc ối không liên quan đến kết cục xấu ở sản phụ nhiễm GBS.
• KPCD bằng biện pháp cơ học: không đủ dữ liệu kết luận có liên quan đến gia tăng nguy cơ
GBS EOD hay không, tuy nhiên thời gian dùng KS dự phòng ở sản phụ nhiễm GBS vẫn chưa
xác định được trong khi kéo dài thời gian dùng KS thì đem đến những tác hại tiềm năng.
• Khám âm đạo: còn tranh cãi.
• Bấm ối: Không có dữ liệu nào cho thấy bấm ối làm gia tăng nguy cơ bệnh lý sơ sinh khi KS
dự phòng thích hợp → vẫn thực hiện nếu có chỉ định.
18. VẾT MỔ CŨ
18.1. ĐỊNH NGHĨA:
Vết mổ cũ (VMC) bao gồm những tổn thương từng phần hoặc toàn phần trên thành tử cung
18.2. NGUYÊN NHÂN
Mổ lấy thai:
• Dọc thân TC
97
• Ngang đoạn dưới TC
• Mổ hình chữ T ngược
Sẹo khâu lại tử cung bị vỡ
Bóc nhân xơ tử cung
Phẫu thuật Strassman trên TC có vách ngăn
Phẫu thuật cắm vòi trứng vào TC
Sẹo mổ khâu tử cung do nạo phá thai
Thai ngoài tử cung vỡ ở đoạn kẽ
Vết sẹo là chỗ yếu à dễ nứt dưới tác dụng cơn co TC à thai kỳ có VMC cần chăm sóc và theo dõi
18.3. SẢN PHỤ CÓ VMC
18.3.1. Đánh giá
Yếu tố đánh giá Cụ thể
1. Lý do mổ lần Còn tồn tại: • Tốt nhất đề nghị sản phụ cho xem
trước • Khung chậu hẹp hay giấy xuất viện lần trước
méo • Nếu không có giấy mổ,có thể hỏi
• TC dị dạng một số vấn đề gợi ý về lý do mổ:
Không còn tồn tại: ➢ Có chụp quang kích chậu?
• Bất xứng đầu chậu ➢ Có đau nhiều trước mổ và lên
• Giục sanh thất bại bàn rặn lâu?
• Suy thai cấp trong ➢ Ra máu âm đạo nhiều trước mổ?
chuyển dạ ➢ Tuổi thai, có phải đặt máy theo
• Ngôi bất thường dõi tim thai?
• Nhau bong non, nhau ➢ Ra nước âm đạo lâu, có truyền
tiền đạo thuốc giục sanh trước đó?
2. Vết sẹo có Tiêu chuẩn lành tốt (5 KHÔNG):
lành tốt 1. Phải là vết mổ ngang ở đoạn dưới TC mà không phải là vết sẹo mổ
dọc thân TC hay mổ bóc nhân xơ trong cơ
2. Vết mổ không quá mới (trên 18 tháng)
3. Mới là sẹo mổ một lần (không phải 2 lần)
4. Không phải sẹo vá lại thân tử cung vỡ lần trước
5. Lần mổ trước không có NT ối và NT hậu phẫu
3. Thai kỳ lần • Có ra máu âm đạo?
này có bình • Có phát hiện bất thường gì khác trong quá trình khám thai: Thai, nhau,
thường không ối, thai to hay nhỏ, ngôi thai...nhau tiền đạo trước hay sau? (nhau cài
răng lược), đa ối, thiểu ối?...
• Đau vùng vết mổ?
4. Có đủ điều kiện theo dõi và mổ lấy thai cấp cứu kịp thời?
5. Vấn đề tham vấn cho sản phụ cần được đảm bảo
SO SÁNH 2 ĐƯỜNG RẠCH DA VÀO BỤNG

ĐƯỜNG TRẮNG GIỮA VỆ RỐN ĐƯỜNG NGANG TRÊN XƯƠNG VỆ
1. Cơ động hơn, có thể mở rộng vùng 1. Khó xẻ rộng hơn. Thuận lợi cho
mổ dễ dàng mổ ngang trên TC
2.Mở bụng nhanh hơn 2.Mở bụng chậm hơn
3. Ít phạm vào bàng quang 3.Có thể phạm bàng quang
4.Lần mổ sau dễ hơn 4.Lần mổ sau khó hơn
5.Hay dính 5. Ít dính
6. Dễ thoát vị thành bụng sau mổ 6. Ít gây thoát vị thành bụng sau mổ
7. Ít thẫm mỹ 7.Thẫm mỹ hơn
SO SÁNH 2 ĐƯỜNG MỔ TRÊN THÂN TỰ CUNG

98
MỔ DỌC THÂN TỬ CUNG MỔ NGANG ĐOẠN DƯỚI TC
MLT nhanh, dễ MLT chậm hơn
Ít tổn thương ĐMTC Có thể đứt ĐMTC
Ít tổn thương BQ Có thể đứt ĐMTC
Chảy máu nhiều Ít chảy máu hơn
Khó phục hồi đúng GPH Dễ khâu phục hồi đúng GPH hơn
Dễ dính vết mổ, dính ruột, tắc ruột Ít dính hơn
Nguy cơ VPM cao Ít nguy cơ VPM
Lành sẹo xấu Sẹo lành tốt hơn
18.3.2. Khám lâm sàng

• Nhìn :
o Vị trí
o Kích thước
o Sự lành sẹo
• Sờ :
o Đau VMC?
o Dính VMC?
o P/Ư thành bụng
• Khám AĐ :
o Xác định độ dày mỏng của đoạn dưới TC
o Rút găng có máu dính theo?
18.3.3. Cận lâm sàng: Siêu âm đánh giá độ dày mỏng của đoạn dưới TC
18.4. THEO DÕI, PHÁT HIỆN NỨT VMC, VỠ TC/VMC
18.4.1. Đặc điểm
• Vỡ TC/VMC không có dấu hiệu doạ vỡ như vỡ TC trong chuyển dạ.
• Triệu chứng đột ngột.
• Đau trên VMC cả trong lẫn ngoài cơn gò, trong cơn gò đau nhiều hơn.
18.4.2. Triệu chứng cơ năng
• Đột ngột đau chói vùng VMC
• Ra huyết âm đạo đỏ tươi
• Có thể choáng nặng
18.4.3. Triệu chứng thực thể
• Dấu hiệu của choáng
• Bụng lình phình
• Sờ nắn không còn ranh giới rõ của TC mà sờ được các phần thai ngay dưới thành bụng.
• Phản ứng thành bụng
• Nếu mới chỉ rạn nứt vết sẹo ở TC, sờ nắn có thể
• phát hiện điểm đau chói và thai nhi vẩn còn nằm trong TC.
• Gõ đục vùng thấp hay toàn bộ bụng.
• Tim thai suy hoặc mất tim thai.
• Khám AĐ: Không thấy ngôi thai trong TC; rút găng có máu đỏ tươi.
18.4.4. Cận lâm sàng
• CTM:
o Số lượng HC giảm
o Hct giảm
o Số lượng BC tăng nếu có NT
• Nhóm máu,thời gian máu chảy, máu đông để chuẩn bị cho cuộc mổ
18.4.5. Xử trí: MLT/SNÂĐ?
99
• Quan điểm hiện nay: Khuyến khích thử thách sanh ngã âm đạo đối với VMC:
o Giảm chi phí điều trị
o Giảm nguy cơ BHSS
o Giảm tỷ lệ NT
• MLT
o MLT lại nếu:
▪ Lý do mổ lần trước còn tồn tại.
▪ Nằm trong tiêu chuẩn vết mổ không lành tốt:
• Vết mổ lần trước là vết mổ dọc thân, VMC bóc nhân xơ lớn hoặc vá
lại TC thủng.
• Số lần mổ từ 2 lần trở lên
• Thời gian mổ dưới 2 năm
• NT hậu phẩu lần mổ trước: NTTC, Viêm NMTC
▪ VMC + Bất thường thai lần này
▪ Thai ngoài tử cung đoạn kẽ à xén góc
▪ Đau VMC???
o Chọn đường MLT:
▪ Đường rạch da giống lần mổ trước, bóc bỏ sẹo cũ.
▪ Nên mổ ngang đoạn dưới TC.
▪ Mổ dọc thân TC khi:
➢ VMC quá dính không thể vào được phần dưới TC.
➢ Ngôi ngang
➢ Nhau tiền đạo mặt trước đoạn dưới TC
➢ MLT/Mẹ vừa mới tử vong
o Thời điểm mổ:
▪ Mổ cấp cứu trong các trường hợp:
➢ Sa dây rốn, tim thai suy
➢ Nhau tiền đạo ra huyết
➢ Nứt hay vỡ sẹo mổ cũ
▪ Mổ chủ động nếu chất lượng sẹo mổ cũ xấu
▪ Mổ khi vào chuyển dạ: các trường hợp còn lại
• Sanh ngã âm đạo:
o Điều kiện
▪ Không có những chỉ định trong
▪ MLT lại.
▪ Ngôi chỏm đầu cúi tốt
▪ Có điều kiện phòng mổ can thiệp
▪ PT khi có BC.
▪ Phải có người kinh nghiệm TD.
▪ Sản phụ được giải thích và chấp nhận khi có biến chứng.
o Thực hiện
▪ Theo dõi sát tim thai và cơn gò vì có thể nứt TC khi vào chuyển dạ.
▪ Tránh để chuyển dạ kéo dài, nếu tăng co cần TD với monitoring.
▪ Giai đoạn sổ thai: khi CTC mở trọn, đầu xuống thấp nên giúp sanh bằng
Forceps.
▪ Nhau sổ tự nhiên,hạn chế bóc nhau nhau nhân tạo. Kiểm tra TC, CTC sau đó.
18.5. QUẢN LÝ THAI NGHÉN/VMC
• Khám thai định kỳ/cơ sở có đk PT.
100
• Giữ kỹ giấy XV và luôn mang theo khi đi khám thai và đi sanh.
• Cho NV sớm trước 2 tuần dự sanh.
• Dặn BN nhập viện ngay nếu có đau VMC, ra huyết âm đạo.
• Khi BN nhập viện cần TD sát tim thai và cơn gò.
• Nếu đã mổ 2 lần và bệnh nhân đã đủ số con, lớn tuổi thì khuyên nên triệt sản.
19. SONG THAI
19.1. ĐẠI CƯƠNG
• Chẩn đoán: số thai – số nhau – số ối
• Ngày dự sanh: tính theo số đo thai lớn
• Đặt tên cho thai dựa trên:
o Vị trí: trái/phải/trên/dưới so với mẹ
o Dấu hiệu khác biệt (kiểu hình CQSD ngoài, bất thường,...)
o Thai “1” là thai gần CTC hơn
o Mô tả nhiều chi tiết khác biệt nhất có thể để đánh dấu cho thai và theo dõi diễn tiến
chính xác hơn
• Thời điểm tách ra:
o Trước khi hình thành trophectoderm (ngoại bì lá nuôi): 3 ngày sau thụ tinh -> Song
thai D-D (Dichorionic – Diamniotic)
o Sau hình thành trophectoderm nhưng trước hình thành amnion: khoảng 4-8 ngày
sau thụ tinh -> song thai M-D (Monochorionic – Diamniotic)
o Sau hình thành amnion: 9-13 ngày sau thụ tinh -> song thai M-M (Monochorionic –
Moonamniotic)
Nếu tách muộn (dĩa phôi hình thành) -> song thai dính liền
19.2. PHÂN LOẠI
• Có 2 dạng song thai
o Song thai cùng trứng (30%)
▪ Song thai 2 nhau – 2 ối (60%)
▪ Song thai 1 nhau – 2 ối (nguy hiểm, biến chứng, 30%)
▪ Song thai 1 nhau – 1 ối (rất hiếm, 1%)
101
o Song thai khác trứng (70%)

▪ Hai buồng ối riêng
▪ Vách ngăn có 4 lớp: 2 màng ối + 2 màng đệm
▪ Hai nhau tách biệt hoặc thành một khối (giữa 2 bánh nhau không có thông
nối)
19.3. SONG THAI 1 NHAU

• Song thai 1 nhau 2 ối
o Mục tiểu quản lý thai kỳ
▪ Sàng lọc bất thường
▪ Phát hiện biến chứng
102
▪ Sàng lọc nguy cơ sinh non
o Siêu âm
▪ Đo kích thước thai, ULCN, XOLN, PSV-MCA (Peak Systolic Velocity –
Middle Cerebral Artery: Vận tốc đỉnh tâm thu của ĐMNG) thường quy từ tuần
24
▪ Khi có bất cân xứng nước ối, làm thường quy:
➢ Doppler cho 2 thai: ĐMR, ĐMNF, OTM
➢ Dấu hiệu bù trừ tim phải ở thai nhận
➢ Nơi cắm dây rốn
➢ Đo chiều dài kênh CTC lúc 16-17 tuần
▪ Chênh lệch CRL ≥ 10%; NT ≥ 20%, nguy cơ cao
▪ Siêu âm tim thai chuyên khoa thường quy: bất thường tim thai
▪ Không phải bất cân xứng nước ối nào cũng là TTTS, không phải bất cân xứng
trọng lượng nào cũng là sIUGR
▪ TTTS có thể làm nặng lên sIUGR
o Thủ thuật xâm lấn chẩn đoán
▪ Sinh thiết gai nhau/chọc ối (ưu tiên chọc ối): lấy 1 mẫu mô nhau hoặc 1 mẫu
ở túi ối
▪ Chọc ối: cân nhắc lấy 2 mẫu ở cả 2 túi ối nếu không chắc chắn về số lượng
bánh nhau (ưu tiên thai bình thường), bất cân xứng cấu trúc giải phẫu sau 14
tuần
o Song thai 1 nhau 2 ối KHÔNG BIẾN CHỨNG
Thời điểm Khám và đánh giá
11-14 tuần • Tính ngày dự sinh
• Dán nhãn (đánh dấu thai nào ở phía nào của mẹ)
• Sổ nhau
• Sàng lọc trisomy 21
16-20 tuần • Đánh giá mỗi 2 tuần (16, 18, 20)
• Tăng trưởng thai
• Xoang ối lớn nhất
• Đo chiều dài CTC (thường quy đa thai 16-17 tuần)
20 tuần • Siêu âm tiền sản: cấu trúc giải phẫu chi tiết
• Siêu âm tim thai chuyên khoa
24-36 tuần • Đánh giá tăng trưởng thai
• Xoang ối lớn nhất
• MCA-PSV
• Um, MCA doppler
→ chấm dứt TK ở 37 tuần
o Song thai 1 nhau 2 ối CÓ BIẾN CHỨNG

▪ Truyền máu song thai (TTTS - twin-twin transfusion syndrome)
➢ Chẩn đoán
❖ Song thai 1 nhau VÀ
❖ Thiểu ối
➢ Phân độ Quintero
ĐỘ ĐẶC ĐIỂM
I Chỉ thiểu ối/đa ối
II I + không thấy bàng quang ở thai cho
103
Bất thường Dopper (mất/dảo ngược sóng tâm trương
III
ĐMR, đảo ngược sóng a ống TM)
IV Phù thai
V Một thai lưu
➢ Điều trị
ĐỘ Chọn lựa Điều trị
Theo dõi, cân nhắc giảm ối - Thời điểm điều trị tối ưu:
I
tùy trường hợp trước 26 tuần
1: nội soi thai đốt thông - Chấm dứt TK: 34-36
>I nối mạch máu tuần, hoặc sớm hơn tùy
2: giảm ối hàng loạt diễn tiến
▪ Thai chậm tăng trưởng chọn lọc (sIUGR - slective intra uterine growth
restriction)
➢ Chẩn đoán
❖ ULCT ≤ BPV 10 VÀ
❖ Chênh lệch trọng lượng thai ≥ 25%
➢ Phân loại
ĐỘ ĐẶC ĐIỂM
I Doppler bình thường, tiên lượng tốt
II Mất hoặc đảo ngược sóng tâm trương ĐMR
III Mất xen kẽ với đảo ngược sóng tâm trương ĐMR
➢ Tiên lượng nặng

❖ Type II, III: nguy cơ cao thai lưu và tổn thương thần kinh
❖ Chênh lệch trọng lượng > 30%
❖ Bất thường Doppler ống TM
❖ Xuất hiện sớm (<20 tuần)
➢ Điều trị
Type I II III
Nguy - Thai lưu (2- - Thai lưu: nhỏ - Thai lưu: nhỏ
cơ 4%) (30%), lớn (20%) (15%)
- Biến chứng - Tổn thương TK - TTTK thai lớn
TK (0-4%) thai nhỏ (15%) (20-30%)
104
- Nặng thêm - Nặng thêm TTTS - Nặng thêm TTTS
TTTS (10%) (30%) (10%)
Theo 2 tuần 1 tuần 1 tuần
dõi
Điều Không can - Không can thiệp - Không can thiệp
trị thiệp - Can thiệp: kẹp - Can thiệp: kẹp
tắc dây rốn/laser tắc dây rốn/laser
CDTK 34-35 tuần 30-32 tuần 30-32 tuần
▪ Thiếu máu – đa hồng cầu song thai (TAPS - twin anemia poycythemia
sequence)
➢ Chẩn đoán
❖ Bất tương xứng PSV-MCA > 1,5MoM ở thai cho VÀ < 1 MoM
ở thai nhận
❖ Chẩn đoán sau sinh: Chênh lệch Hb > 0,8g/dL và một trong
số các dấu hiệu sau:
▪ Tỉ lệ HC lưới > 1,7
▪ Bánh nhau với các mạch máu thông nối nhỏ (đường
kinh < 1mm)
➢ Phân độ
ĐỘ CHẨN ĐOÁN
I PSV-MCA > 1,5 MoM và PSV-MCA < 1 MoM
II PSV-MCA > 1,7 và PSV-MCA < 0,8 MoM
III Bất thường Doppler ĐMR thai nhận: mất hoặc đảo ngược
sóng tâm trương ĐMR, tăng PI hoặc đảo ngược sóng a
ống TM
IV Thai nhận phù
V 1 hoặc 2 thai lưu
➢ Điều trị: Lựa chọn tùy thuộc tuổi thai, khả năng can thiệp tại chỗ, mức
độ nặng, cá thể hóa:
❖ Không can thiệp
❖ Laser: qua nội soi thai đốt thông nối mạch máu
❖ Truyền máu bào thai ± trao đổi máu một phần (PET - Partial
Exchange Transfusion)
❖ Kẹp tắc dây rốn qua nội soi thai (hủy thai chọn lọc
❖ CDTK ở tuổi thai: 34 -36 tuần
▪ Hội chứng bơm máu động mạch đảo ngược (TRAP - acardiac
twinning/Twin Reversed-Arterial-Perfusion Sequence)
➢ Chẩn đoán
❖ Siêu âm: 1 khối thai không tim có mạch máu nuôi từ 1 thai
bình thường, qua một thông nối động – động mạch lớn trên
bề mặt bánh nhau
❖ Trong song thai lưu 3 tháng đầu, SA phải phổ doppler màu để
phát hiện dòng chảy bên trong khối thai không tim
➢ Điều trị: Tùy thuộc khối không tim và nguy cơ tim mạch thai bơm
❖ Không can thiệp
❖ Cắt đứt nguồn máu nuôi khối không tim: kẹp tắc dây rốn bằng
kẹp đốt lưỡng cực, sóng điện từ
105
❖ CDTK lúc 36-37 nếu can thiệp thành công (có thể sớm tùy
thuộc nguy cơ)
▪ Song thai với một thai lưu
➢ Chẩn đoán
❖ Xác định nếu được thời điểm thai chết lưu ảnh hưởng lên thai
còn lại
❖ Theo dõi thiếu máu thai còn lại (Δthiếu máu: PSV-MCA > 1,5
MoM)
❖ MRI 4 tuần sau lưu→tổn thương não
➢ Điều trị
❖ Xác định thai mới chết (12-24h), tuổi thai nuôi sống được →
hỗ trợ phổi + MLT
❖ Không xác định được thời điểm thai chết:
▪ Có tổn thương TK à tư vấn CDTK
▪ Không biến chứng → CDTK 36-37 tuần
▪ Cân nhắc truyền máu bào thai (IUT)
• Song thai 1 nhau 1 ối
o Siêu âm: dấu hiệu xoắn dây rốn (3 tháng giữa)
o Nên CDTK 32-34 vì nguy cơ thai lưu và xoắn dây rốn hầu như luôn có
19.4. SONG THAI 2 NHAU
• Siêu âm: 11-13 à tính sinh tồn, tính chất nhau, NT, bất tương xứng về bất thường cấu trúc
• Lệch bội
• Độ dài CTC: thường quy ở 16-17 tuần
• Siêu âm hình thái: 20-22
• Kiểm tra tăng trưởng: 24, 28, 32→mỗi 2 tuần
• Biến chứng liên quan đa thai: TSG, ĐTĐ, sinh non
• 34-36: tư vấn, khám, tiên lượng cuộc sanh
• CDTK chủ động: 37-38 tuần
19.5. PHƯƠNG PHÁP CHẤM DỨT THAI KỲ TRONG SONG THAI
• Sanh ngã âm đạo khi đủ điều kiện:
o Song thai 2 nhau 2 ối hoặc 1 nhau 2 ối KBC
o Ngôi thứ 1 là ngôi đầu
o CN/thai < 3000g
o Khung chậu bình thường, tương xứng thai
o KPCD khi ≥ 38 tuần với tách ối, foley, oxytocin → nếu thất bại → MLT
• MLT
o Song thai 1 nhau 1 ối
o Song thai 1 nhau 2 ối CBC
o Chênh lệch CN > 20%
o Thai non < 28 tuần hoặc ULCN < 1500g
o Có VMC trên TC: MLT, bóc NXTC, xén góc TC
o TC dị dạng
o Chuyển dạ/thai ngưng tiến triển
o CD giai đoạn kéo dài
106
UNG BƯỚU PHỤ KHOA

1. BỆNH NGUYÊN BÀO NUÔI THAI KỲ
1.1. Định nghĩa
• GTD (Gestational trophoblastic disease): Bệnh nguyên bào nuôi: đặc trưng bởi sự tăng
sinh nguyên bào nuôi
• GTN (Gestational trophoblastic neoplasma): Ung thư nguyên bào nuôi: GTD phát triển ác
tính
1.2. Phân loại
1.3. Nguyên nhân

• Tuổi mẹ < 15, > 45
• Chủng tộc châu Á
• Chế độ ăn thiếu vitamin A
• Đa sản
• Bất thường NST
• Tiền căn thai trứng
1.5. Thai trứng
1.5.1. Thai trứng toàn phần và thai trứng bán phần
• Lâm sàng
o Trễ kinh
o Test nhanh (+)
o Xuất huyết âm đạo (84%, thường trong TCN 1): do bóc tách gai nhau từ màng rụng
o Đau trằn bụng dưới: do TC to hơn bình thường, có thể kèm việc xuất hiện nang
hoàng tuyến
o Nghén nặng: khoảng 8% trường hợp. Tuy nhiên, nghén nặng cũng có thể xảy ra
trong thai phụ bình thường đặc biệt là đa thai
o TC lớn hơn tuổi thai: 28% nhưng không đặc hiệu
▪ Thấy rõ ở TTTP hơn TTBP do thể tích mô thai trứng và tích tụ máu trong TC
do nồng độ hCG cao >100,000mIU/mL.
▪ TTBP thì kích thước tử cung có khi nhỏ hơn tuổi thai do thai chậm phát triển
hơn trong tam bội thể
o Cường giáp: Thường xuất hiện trễ và cần phải tăng hCG > 100,000mIU/mL cho
nhiều tuần. những triệu chứng có thể gặp là nhịp tim nhanh, chi ấm, run chi,..do đó
việc có bằng chứng về xét nghiệm (TSH, fT3,fT4) là thật sự cần thiết cho những thai
107
phụ HM không triệu chứng. Và đã có báo cáo bệnh nhân rơi vào tình trạng “cơn bão
giáp”, đặc biệt do việc gây mê ví quá trình giải phóng catecholamines từ tuyến
thượng thận.
o TSG trước 20 tuần thai kỳ: Khi xác định bệnh nhân có tiền sản giật trước 20 tuần
thai kỳ thì nên nghi ngờ chẩn đoán là thai trứng. Còn sản giật trong thai trứng thì
hiếm thường có khi cùng có thai với thai trứng.
o Nang hoàng tuyến: được hình thành do sự kích thích quá mức buồng trứng bởi hCG
và prolactin, những nang này thường được phát hiện bằng khám bằng tay và sau đó
được xác định bằng siêu âm, nang thường nhiều vách ngăn, thường 2 bên (nếu chỉ
thấy một bên thì nên nghĩ đến bệnh nhân bị bệnh lý khác hoặc một khối phần phụ
khác kèm theo) và tự giới hạn trong vài tuần hoặc vài tháng sau khi điều trị thai
trứng. Nang hoàng tuyến có thể hình thành trong những bệnh nhân vô sinh đường
điều trị bằng kích rụng trứng, do đó loại trừ những bệnh nhân này thì khi phát hiện
nang hoàng tuyếnthì phải nghi ngờ cao đến GTD.
• Chẩn đoán
o Tiền sử: Bệnh nhân có bị GTD trước đó hay không, hỏi kỹ về PARA. Hỏi về những
triệu chứng liên quan đến thai trứng, nếu bệnh nhân có những triệu chứng về thai
trứng thì đầu tiên phải loại trừ GTN bằng cách hỏi những triêu chứng về tình trạng di
căn phổi như khó thở, đau ngực,…và chảy máu âm đạo cũng như những triệu chứng
về hệ thần kinh trung ương hoặc gan.
o Khám lâm sàng: Nên khám bằng mỏ vịt đánh giá tình trạng xuất huyết âm đạo và
khám bằng tay để đánh giá kích thước tử cung và phần phụ, cũng như loại trừ GTN.
o Định lượng hCG
▪ Nếu như hCG cao (>100,000mIU/mL) thì tiếp theo nên siêu âm qua ngã âm
đạo để xác định chẩn đoán thai trứng.
▪ Nếu như hCG cao mà siêu âm thì thấy một khối thai bình thường trong tử
cung thì nên lập lại hCG và siêu âm 1 tuần sau để loại trừ khả năng có song
thai với 1 thai sống bình thường và một thai trứng.
▪ Dấu ấn hCG tăng cao thường thấy rõ ở bệnh nhân TTTP hơn TTBP
o Siêu âm
Thai trứng toàn phần Thai trứng bán phần
• Không thấy phần thai hoặc phôi, • Phần thai được xác định tuy nhiên
không thấy dịch ối tăng trưởng chậm.
• Hình ảnh “BÃO TUYẾT HOẶC MẪU • Có hiện diện dịch ối nhưng thể tích
PHÔ MAI THỤY SỸ”. giảm.
• Hoặc cho hình ảnh một khối lớn chứa • Hình ảnh bất thường nhau thai như
dịch trung tâm làm chẩn đoán lầm lớn hơn bình thường, hình ảnh
với thai kỳ không phôi như sẩy thai “bánh phô mai Tây Ban Nha” hoặc
không trọn hoặc không xuất hiện tăng âm của gai nhau.
khoảng cản âm vì các gai nhau quá • Chẩn đoán lầm giữa TTBP với sẩy
nhỏ để thấy trên siêu âm. thai không trọn khoảng 15-60%.
• Nang hoàng tuyến buồng trứng 2 • Đường kính ngang của túi thai tăng
bên. có thể do bệnh lý phôi trong tam bội
thể.
• Thường không có nang hoàng
tuyến.
TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN THAI TRỨNG

TTTP TTBP
108
Siêu âm Hình ảnh bão tuyết Bánh nhau to hơn bình thường
Chùm nho Nhiều hình ảnh echo trống trong
Echo trống nhau thai
Có túi thai, ± thai nhi
βhCG > 1000mIU/mL > 100mIU/mL
Hút nạo Mô trứng được lấy ra từ TC Mô trứng và nhau thai lấy ra từ TC
GPB TTTP TTBP
• Xét nghiệm đánh giá biến chứng:

o Công thức máu
o Tổng phân tích nước tiểu, đạm niệu 24h
o X-quang ngực (di căn phổi)
o Chức năng gan, thận
o Chức năng tuyến giáp
• Bảng điểm phân loại thai trứng
0 1 2 4
Loại TTBP TTTP Lặp lại
Kích thước TC so với tuổi thai ≤1 >1 >2 >3
(tháng)
βhCG < 50.000 50.000-100.000 > 100.000 > 1 triệu
Nang hoàng tuyến (cm) <6 >6 > 10
Tuổi mẹ (năm) < 20 > 40 > 50
Yếu tố kết hợp Không có > 1 yếu tố
Yếu tố kết hợp:
• Nghén nhiều
• TSG
• Cường giáp
• RL đông máu rải rác trong lòng mạch
• Tắc mạch do nguyên bào nuôi
➢ Nguy cơ cao: ≥ 4 điểm
➢ Nguy cơ thấp: < 4 điểm
• Hút nạo thai trứng
o Trước hút nạo
▪ Điều chỉnh các rối loạn: tiền sản giật, cường giáp, rối loạn nước-điện giải và
thiếu máu
▪ Giải thích cho BN:
• Hút nạo nhằm chẩn đoán và điều trị
• Những nguy cơ: xuất huyết, choáng, thủng tử cung, sót nhau, viêm
nội mạc tử cung, hở eo tử cung…
▪ Các xét nghiệm:
• Xét nghiệm chẩn đoán: siêu âm và β-hCG
• Xét nghiệm tiền phẫu: công thức máu , nhóm máu, ECG, chức năng
gan- thận, đường huyết, tổng phân tích nước tiểu, X-quang ngực
• Xét nghiệm khác: ion đồ, chức năng tuyến giáp…
o Kỹ thuật
▪ Chuẩn bị dụng cụ
▪ Tư thế sản phụ khoa và gây mê TM
109
▪ Đường truyền TM: dịch tinh thể có pha Oxytocin
▪ Sát trùng vùng âm hộ, âm đạo
▪ Trải săn vô trùng
▪ Khám âm đạo bằng tay xác định: kích thước, tư thế tử cung và mật độ cổ tử
cung
▪ Chọn ống hút phù hợp, chuẩn bị máy hút
▪ Bộc lộ âm đạo, cổ tử cung bằng van và sát trùng
▪ Kẹp cổ tử cung bằng Pozzi
▪ Nong cổ tử cung bằng que Hegar: từ nhỏ đến lớn (số 5-12)
▪ Cho ống hút vừa qua khỏi kênh CTC nhưng không chạm đáy tử cung , hút từ
từ
▪ Sau hút vài phút tử cung sẽ nhỏ lại, truyền oxytocin khi đã hút bớt trứng ra,
tiếp tục đến khi cảm thấy tử cung sạch, không còn sót mô
▪ Sát trùng lại âm đạo, cổ tử cung
▪ Lấy bệnh phẩm gửi giải phẫu bệnh
▪ Dấu hiệu nên ngừng thủ thuật: tử cung co hồi tốt siết chặt ống hút, không hút
thêm được mô, nghi ngờ tổn thương tử cung
▪ Hút qua siêu âm để đảm bảo hút sạch lòng tử cung
▪ BN Rh (-) nên được tiêm Anti-D
• 300 μg TB cho mọi tuổi thai
• 50 μg TB cho thai dưới 12 tuần nhưng 300 μg (TB) cho thai trên 13
tuần
▪ Kháng sinh dự phòng trước hút
o Theo dõi sau hút nạo
▪ Diễn tiến thành GTN sau hút nạo:
➢ TTTP: 15% trong đó 75% bị thai trứng xâm lấn và 25% còn lại bị di
căn
➢ TTBP: 4-6%. Ung thư NBN cũng xảy ra sau TTBP nhưng hiếm (0,1%)
▪ Tổng trạng, ra huyết âm đạo, tính chất kinh nguyệt, đau bụng
▪ Sự co hồi TC, kích thước nang hoàng tuyến
▪ β-hCG mỗi 2 tuần cho tới khi âm tính 3 lần liên tiếp
▪ Tiêu chuẩn xuất viện:
➢ β-hCG âm tính 3 lần liên tiếp
➢ TC + 2 PP bình thường
➢ Không xuất hiện di căn
▪ Diễn tiến các triệu chứng:
➢ TC thu hồi về bình thường sau 1-2 tuần
➢ Hết ra huyết âm đạo sau 1-2 tuần
➢ Nang hoàng tuyến sẽ trở về bình thường sau 2-4 tháng
➢ Kinh nguyệt sẽ trở lại khi có rụng trứng
▪ Tái khám: Mỗi 1-2 tuần sau hút nạo đến khi β-hCG âm tính 3 lần liên tiếp,
sau đó mỗi tháng/6 tháng tiếp theo
➢ Triệu chứng lâm sàng: kinh nguyệt, ra huyết
➢ Cách ngừa thai
➢ Dấu hiệu di căn: đau ngực, ho ra máu, nhức đầu
➢ Khám tổng quát, chú ý di căn ở âm đạo
➢ Siêu âm + β-hCG
➢ Xét nghiệm khác (tùy LS)
110
▪ Nồng độ hCG giảm theo tuần.
➢ Mỗi tuần giảm 1 log
➢ hCG < 5mIU/ml là âm tính, lúc này nguy cơ tái phát rất thấp.
➢ Thời gian trung bình để hCG âm tính lần đầu là tuần thứ 9 sau khi
hút
• Cắt tử cung
o Nếu BN muốn triệt sản, cắt tử cung có thể được thực hiện và giữ lại buồng trứng
o Nang hoàng thể triệu chứng là không thường gặp và sẽ thoái triển sau giải quyết
thai trứng
o Nang lớn có thể cần chọc hút và chỉ cắt buồng trứng khi nang xoắn gây nhồi máu
buồng trứng nghiêm trọng (Mungan, 1996)
o Cắt tử cung không ngăn ngừa được di căn vì vậy sản phụ cần theo dõi sau đó.
• Hóa trị liệu dự phòng
o Ngăn ngừa di căn đồng thời giảm tỉ lệ mắc mới và tỉ lệ bệnh suất của tình trạng
xâm lấn tử cung tại chỗ
o Hóa trị liệu dự phòng hữu ích trong điều trị TTTP nguy cơ cao, đặc biệt khi việc theo
dõi hCG gặp khó khăn
• Ngừa thai
o Bao cao su: Không ảnh hưởng lên diễn tiến tự nhiên hậu thai trứng và quá trình theo
dõi nhưng hiệu quả không thật sự cao
o COCs: Hiệu quả tránh thai cao, không ảnh hưởng lên diễn tiến β-hCG cũng như
không làm tăng tỉ lệ bệnh nguyên bào nuôi hậu thai trứng → an toàn nhất
111
o Triệt sản
o Không dùng dụng cụ tử cung vì gây rong huyết. Khó chẩn đoán phân biệt với các
trường hợp GTD không kèm tăng cao β-hCG
1.6. U nguyên bào nuôi
1.6.1. Định nghĩa
• β-hCG bình nguyên hoăc tăng hoặc tồn tại kéo dài sau khi hút nạo thai trứng.
• Có chẩn đoán mô bệnh học của choriocarcinoma, thai trứng xâm lấn hoặc u NBN nơi nhau
bám (PSTT) hoặc xác định di căn.
1.6.2. Phân loại theo mô học
• Thai trứng xâm lấn (Invasive mole)
• Ung thư nguyên bào nuôi (Gestational Choriocarcinoma)
• Nguyên bào nuôi ở vị trí nhau bám (PSTT - Placental-site Trophoblastic Tumor)
• Ung thư nguyên bào nuôi dạng biểu mô (ETT - Epithelioid Trophoblastic Tumor)
Tiêu chuẩn chẩn đoán: ít nhất 1 trong các tiêu chuẩn sau (không kể PSTT)
o β-hCG bình nguyên ( ±10%) sau 4 lần đo trong ≥ 3 tuần (ngày 1, 7, 14, 21)
o β-hCG tăng (>10%) khi đo 3 lần liên tiếp sau ≥ 2 tuần (ngày 1, 7, 14)
o GPB là choriocarcinoma.
o β-hCG tồn tại sau 6 tháng theo dõi.
1.6.4. Giai đoạn
GIAI ĐOẠN ĐẶC ĐIỂM
I Bệnh khu trú ở tử cung
II Bệnh di căn ra ngoài TC nhưng vẫn còn giới hạn ở đường SD
III Bệnh di căn đến phổi
IV Tất cả vị trí di căn khác
1.6.5. Bảng điểm tiên lượng ung thư nguyên bào nuôi (FIGO 2006)
0 1 2 4
Tuổi mẹ < 40 ≥ 40
Tiền căn thai Thai trứng Bỏ thai Đủ tháng
Số tháng cách lần có thai trước <4 4-6 7-12 > 12
βhCG trước điều trị < 1k 1k-10k 10k-100k > 100k
Kích thước u lớn nhất (cm) - 3–4 ≥5
Vị trí di căn (kể cả TC) Phổi Lách, thận Ruột, dạ dày Não, gan
Số điểm di căn - 1-4 5-8 >8
Hóa trị liệu thất bại lần trước - - Đơn hóa trị Đa hóa trị
• Nguy cơ thấp: ≤ 6 điểm (I, II, III)
• Nguy cơ cao: ≥ 7 điểm (II, III, IV)
1.6.6. Phân loại của NIH
Bệnh nguyên bào nuôi không di căn: Không có bằng chứng nào di căn.
Bệnh nguyên bào nuôi có di căn:
• Tiên lượng tốt:
o Thời gian từ có thai trước đến phát hiện bệnh <4 tháng.
o hCG trước điều trị <40.000 UI/ml.
o Thai kỳ trước không phải thai đủ tháng.
o Chưa từng hoá trị trước.
o Không có di căn não hay gan (có thể di căn phổi).
• Tiên lượng xấu: Có bất kỳ 1 yếu tố nào.
112
• Hóa trị liệu dựa trên NIH:

o Hóa trị liệu cho GTD ác tính ở bệnh nhân không có di căn có tỉ lệ khỏi bệnh lên đến gần
100%, có hay không kèm phẫu thuật cắt tử cung. Tuy nhiên, nếu bệnh nhân đã đủ con,
phẫu thuật cắt tử cung sẽ làm giảm tổng khối tế bào ung thư, rút ngắn thời gian trở về bình
thường của β-hCG.
o Có di căn và có tiên lượng tốt: có thể khởi đầu bằng đơn hoá trị, kèm phẫu thuật cắt tử cung.
Tỉ lệ tái phát < 5%.
o Có di căn và có tiên lượng xấu: cần đa hoá trị với MAC hoặc EMA/CO. Tỉ lệ sống còn có thể
lên đến 84%. Ở các BN này, phẫu thuật cắt tử cung có vẻ như không giúp cải thiện tiên
lượng.
1.6.7.1. U nguyên bào nuôi nguy cơ thấp
• BN giai đoạn I vẫn muốn có thai: Đơn hóa trị được lựa chọn. Khi BN kháng với đơn
hóa trị mà vẫn muốn có thai → đa hóa trị. Nếu kháng với cả đơn và đa hóa trị → cắt
TC tại chỗ được cân nhắc.
• Nếu BN không muốn có thai: cắt TC + đơn hóa trị. Hóa trị kèm theo vì 3 lý do sau:
o Giảm KN xâm lấn của các tế bào u còn sót sau PT.
o Duy trì lượng hóa chất trong máu và mô trong TH tế bào u còn sống xâm lấn
lúc phẫu thuật.
o Để điều trị những tình huống di căn ẩn.
• Thất bại/kháng hóa trị: βhCG bình nguyên hoặc tăng khi đang dùng hóa trị. Có hoặc
không có thêm di căn mới
o Yếu tố liên quan:
▪ Tuổi > 35
▪ βhCG trước điều trị > 100k mIU/mL
▪ Số điểm FIGO > 4
▪ Không có tiền căn thai trứng
▪ Có di căn âm đạo lớn
▪ GPB là Choriocarcinoma
113
▪ Số điểm FIGO tăng
o Xử trí khi kháng MTX
▪ MTX 50 mg/m2 thất bại → MTX 0,4mg.kg TB 5 ngày hoặc Dacticin 12µg/kg
TB 5 ngày
▪ βhCG < 100mIU/mL → Dacticin 5 ngày (87%)
▪ βhCG > 100mIU/mL → EMACO (99%)
▪ Khoáng MTX → Dacticin
• Di căn âm đạo và vùng chậu:
o Nếu vỡ hoặc dọa vỡ nhân chorio, hoặc kháng thuốc → mổ lấy khối di căn.
o Chảy máu âm đạo đáng kể và không thể mổ lấy khối di căn → chèn gạc.
• Di căn phổi: PT mở ngực có thể được chỉ định trên BN có di căn phổi sau khi đã hóa
trị tích cực .
• Cắt TC ở BN GTN di căn để kiểm soát xuất huyết TC hoặc nhiễm trùng. Ở BN với u
ở TC lan rộng, cắt TC có thể giảm bớt tổng khối tế bào u (tumor burden) và hạn chế
đa hóa trị
1.6.7.2. U nguyên bào nuôi nguy cơ cao
1.6.8. Sau điều trị
2. UNG THƯ CỔ TỬ CUNG
2.1. Chẩn đoán
2.2. Giai đoạn
GIAI ĐOẠN LÂM SÀNG CỦA UNG THƯ CTC (FIGO 2009)
0 Ung thư biểu mô tại chỗ, tổn thương trong biểu mô CTC (CIN) 3
I Ung thư CTC giới hạn rong CTC (bỏ qua phần giới hạn đến thể vàng)
IA Tổn thương vi thể, xâm lấn được giới hạn trong phạm vi xâm lấn mô đệm được
đo với độ sâu tối đa 5 mm và không rộng hơn 7 mm
IA1 Độ xâm lấn của khối đệm được đo không sâu hơn 3 mm và không rộng hơn 7
mm
IA2 Độ xâm lấn của khối đệm đo được lớn hơn 3 mm và không sâu hơn 5 mm và
không rộng hơn 7 mm
IB Tổn thương lâm sàng giới hạn ở cổ tử cung hoặc tổn thương tiền lâm sàng lớn
hơn IA
IB1 Tổn thương lâm sàng có kích thước không quá 4 cm
IB2 Tổn thương lâm sàng có kích thước lớn hơn 4 cm
II Ung thư biểu mô kéo dài ra ngoài cổ tử cung nhưng chưa mở rộng đến thành
chậu; nó liên quan đến âm đạo, nhưng không xa như phần ba dưới
IIA Không có xâm lấn tham số rõ ràng
IIA1 Tổn thương lâm sàng kích thước không quá 4 cm
IIA2 Tổn thương lâm sàng kích thước lớn hơn 4 cm
IIB Có tham số rõ ràng
III Ung thư biểu mô đã mở rộng đến thành chậu; khi kiểm tra trực tràng không có
không gian ung thư giữa khối u và thành chậu; khối u liên quan đến phần ba
dưới của âm đạo; tất cả các trường hợp bị thận ứ nước hoặc thận không hoạt
động nên được đưa vào, trừ khi chúng được biết là do nguyên nhân khác
IIIA Không mở rộng đến thành chậu, nhưng có sự tham gia của một phần ba phía
dưới của âm đạo
IIIB Mở rộng đến thành chậu, hoặc thận ứ nước hoặc thận không hoạt động do khối
u
IV Ung thư biểu mô IV đã mở rộng ra ngoài khung chậu thật hoặc có liên quan
lâm sàng đến niêm mạc bàng quang hoặc trực tràng
114
IVA Sự phát triển lan rộng đến các cơ quan vùng chậu lân cận
IVB Lây lan đến các cơ quan xa
3. KHỐI U BUỒNG TRỨNG

3.1. Khối u buồng trứng cơ năng
NANG NOÃN NANG HOÀNG THỂ NANG HOÀNG
NANG (Corpus Luteum Cysts) TUYẾN
(Follicular Cyst) (Theca Lutein
Cyst)
Đặc Nang được lót bởi Khi đường kính hoàng thể > 3cm Liên quan đến thai
điểm nhiều lớp TB hạt, TB Có 2 loại: kỳ
vỏ, bên trong là dịch ➢ NHT tồn lưu
nang chứa nhiều ➢ NHT xuất huyết
estrogen
NHT TỒN LƯU NHT XUẤT HUYẾT
Nguyên Lớp vỏ nang dày → Bất thường Ở thời điểm thành lập Do toàn bộ noãn
nhân không phóng noãn feedback âm của HT → HT vỡ ra + nang (cả to cả
được → không tạo progesterone ở hạ mạch máu xâm nhập nhỏ) bị kích thích
được đỉnh LH → đồi → sự lặp lại của lòng nang → xuất bởi hCG
không tiết được quá trình tồn tại huyết trong lòng nang - Thường nồng độ
progresterone → lớp hoàng thể kéo dài hCG phải cực cao
NMTC dày lên → qua nhiều chu kì mới gây ra nang
chảy máu ít hoặc hoàng tuyến
chảy máu kéo dài - hCG ngoại sinh
(CKKN không đều (thường dùng để
hay thưa thậm chí gây phóng noãn
vô kinh ) trong IVF → kích
thích quá đáng
nang noãn → HC
quá kích buồng
trứng)
Biểu Đau bụng dưới, rối - Hoàng thể phì đại - Điển hình: - Thường bị 2 bên
hiện và loạn CKKN nhẹ → SX • Không dùng - Thường gặp ở đa
khám Khi nang > 5cm→sờ progresterone kéo COCs thai hay thai
LS thấy được dài > 14 ngày → • CKKN đều trứng
chậm kinh • Đau cấp tính
- Hoàng thể lớn → bụng dưới (giai
đau bụng dưới âm ỉ đoạn trễ của
¼ bụng dưới cùng pha hoàng thể,
bên thường là giữa
- Khám: khối u phần CKKN)
phụ sưng nề - Một số biểu hiện
→ CĐPB với TNTC chảy máu trong ổ
• NHT # bụng
TNTC→phân biệt
dễ bằng
quickstick
• NHT+thai trong
TC # TNTC→khó
(theo dõi hCG +
siêu âm nhiều lần)
115
Xử trí - Tự hết sau 6 tuần - COCs làm cho trục - Nhẹ → cấp tính, tự - Kích thích hCG
- Dùng COCs để hạ đồi-tuyến yên giới hạn → thuốc giảm → làm tăng cao
ngăn chặn sự kích nghỉ (do cứ phóng đau FSH (thời gian bán
thích của noãn liên tục → - Nặng (giảm V tuần hủy của hCG là
gonadotropin → COCs làm ngưng hoàn, tràn máu màng 36-48 tiếng) →
ngăn chặn sự phát phóng noãn) bụng) → cắt khối u đào thải → sau khi
triển của nang mới cầm máu hết kích thích
trong khi chờ đợi bằng hCG thì HC
nang cũ thoái triển quá kích buồng
(không làm noãn trứng cũng hết
nang biến mất) - Sợ nhất: THAI
- Nang lớn → vỡ → KỲ (không sử
gây đau bụng cấp dụng kích thích
tính, thoáng qua → hCG được) → tư
có thể dùng giảm vấn bỏ thai (những
đau (hiếm khi phẫu thai này thường là
thuật) IVF → khó)
3.2. Khối u buồng trứng thực thể không tân lập

Cấu trúc hình thành do Buồng trứng đa nang Nang lạc nội mạc tử
viêm cung
Ứ máu, viêm mủ, viêm lao ống Hội chứng phổ biến ở PN độ Do sự cấy ghép lên bề mặt
dẫn trứng hay buồng trứng đều tuổi sinh đẻ (20%) buồng trứng của mô NMTC
có thể tạo ra các khối u phần Tình trạng mà các nang noãn bình thường có nguồn gốc từ
phụ không trưởng thành được mà máu kinh trào ngược
tồn tại các nang thứ cấp muộn, Khi có bất thường về đáp ứng
tiết chủ yếu androgen miễn dịch thải trừ mô ghép thì
Cường androgen, RLKN cấy ghép sẽ thành công
Xuất huyết kinh (dịch
chocolate) làm các nang này
lớn dần lên gây đau vùng chậu,
không có đường thoát -> viêm
và tàn phá cấu trúc vùng chậu
Ác tính rất thấp
3.3. Khối u buồng trứng thực thể tân lập
DÂY GIỚI
THƯỢNG MÔ TẾ BÀO MẦM DI CĂN
BÀO-MÔ ĐỆM
Tỉ lệ gặp 65-70% 15-20% 5-10% 5%
116
Phần trăm
90% 3-5% 2-3% 5%
UTBT ác tính
Nhóm tuổi ảnh Tất cả nhóm tuổi, nhưng tỉ 0 – 25 tuổi Tất cả đối Thay đổi
hưởng lệ tăng khi tuổi càng tượng
lớn→55-60 tuổi
Phân loại XEM TỪNG PHẦN BÊN DƯỚI
3.3.1. Nguồn gốc thượng mô
LOẠI U TỈ LỆ DẠNG MÔ ÁC TÍNH ĐẶC ĐIỂM

HỌC
U dịch 50% Biểu mô trụ Đa số lành • Có thể xảy ra ở bất kì độ tuổi nào, nhưng tỉ
trong thấp có lông tính (30% lệ tăng dần theo độ tuổi→thường gặp ở 40-
chuyển (vòi ác tính) 50 tuổi
trứng) • Biệt hóa tốt
• U trơn láng, vỏ mỏng, đơn/đa thùy, chứa
dịch trong, 15% TH ở 2 bên
• U thanh dịch giáp biên ác chiếm khoảng
10% các u thanh dịch, tuổi TB là 40, 30% ở
2 bên, có thể to đến 25 cm
• U thanh dịch ác tính chiếm khoảng 20% các
u thanh dịch
U dịch 5- Biểu mô trụ Đa số lành • Các khối u dịch nhầy buồng trứng biệt hóa
nhầy 10% cao tiết tính (15% tốt gần giống với các khối u nhầy có nguồn
nhầy (kênh ác tính) gốc từ ruột hoặc NMCTC
CTC) • Thường khá lớn, đôi khi lấp đầy khoang
chậu và chèn ép vào khoang bụng, nhiều
vách và phân thùy
• U dịch nhầy giáp biên ác có thể biểu hiện
dưới dạng viêm phúc mạc giả nhầy,
thường tái phát -> phẫu thuật không dứt
nhưng không di căn, BN chết vì suy kiệt
U dạng 15- Biểu mô Đa số ác • Phân biệt với nang lạc NMTC: không có mô
nội mạc 20% tuyến nội tính đệm tùy hành như nang lạc NMTC
tử cung mạc tử • Có thể đi kèm ung thư NMTC hoặc phát
cung triển thành UTNMTC
• Biệt hóa kém
• 15% kèm lạc NMTC -> gây khó khăn cho
chẩn đoán
117
U tế 5- Biểu mô Đa số ác • Đa số liên quan đến lạc nội mạc tử cung
bào 10% dạng ống tính vùng chậu
sáng
U < 5% Biểu mô Đa số lành • Về mặt mô học, u Brenner tương tự xuất
Brenner kiểu chuyển tính phát từ đường tiết niệu
tiếp • Dạng đặc vì chứa nhiều mô đệm và mô xơ
quanh tế bào biểu mô
• Thường gặp ở phụ nữ lớn tuổi, mối liên
quan đến u dịch nhầy
3.3.1.1. Phân giai đoạn

I Khối u giới hạn trong buồng trứng (hoặc ống dẫn trứng)
IA Khối u giới hạn ở 1 buồng trứng (hoặc 1 ống); vỏ còn nguyên
vẹn, không có khối u trên bề mặt, rửa âm tính
IB Khối u liên quan đến cả hai buồng trứng (hoặc cả hai ống), nếu
không thì giống như IA
IC1 Khối u giới hạn ở 1 hoặc cả hai buồng trứng (hoặc ống dẫn
trứng), có tràn dịch phẫu thuật
IC2 Khối u giới hạn ở 1 hoặc cả hai buồng trứng (hoặc ống), có vỡ
nang trước khi phẫu thuật hoặc khối u trên bề mặt buồng trứng
IC3 Khối u giới hạn ở 1 hoặc cả hai buồng trứng (hoặc ống), với các
tế bào ác tính trong dịch cổ trướng hoặc dịch rửa phúc mạc
II Khối u liên quan đến 1 hoặc cả hai buồng trứng (hoặc 1 hoặc cả
hai ống) với phần mở rộng vùng chậu (bên dưới vành chậu) hoặc
ung thư phúc mạc nguyên phát
IIA Mở rộng và / hoặc cấy ghép trên tử cung và / hoặc ống dẫn trứng
(và / hoặc buồng trứng)
IIB Mở rộng đến các mô trong phúc mạc vùng chậu khác
III Khối u liên quan đến 1 hoặc cả hai buồng trứng (hoặc 1 hoặc cả
hai ống) đã được xác nhận về mặt tế bào học hoặc mô học lan
đến phúc mạc bên ngoài khung chậu và/hoặc di căn đến các
hạch bạch huyết sau phúc mạc
IIIA1 Chỉ các hạch bạch huyết sau phúc mạc dương tính
(i) Di căn ≤ 10 mm
(ii) Di căn> 10 mm
IIIA2 Di căn phúc mạc vi thể, ngoài chậu (trên vành tai) ± hạch sau
phúc mạc dương tính
IIIB Di căn phúc mạc vĩ mô, ngoài chậu, phúc mạc ≤ 2 cm ± hạch sau
phúc mạc dương tính. Bao gồm phần mở rộng đến nang gan / lá
lách
IIIC Di căn vĩ mô, ngoài chậu, phúc mạc> 2 cm ± hạch sau phúc mạc
dương tính. Bao gồm phần mở rộng đến nang gan / lá lách
IV Di căn xa không bao gồm di căn phúc mạc
IVA Tràn dịch màng phổi với tế bào học dương tính
IVB Di căn nhu mô gan và / hoặc lách, di căn đến các cơ quan ngoài ổ
bụng (bao gồm cả các hạch bạch huyết ở bẹn và các hạch bạch
huyết bên ngoài khoang bụng)
3.3.1.2. Chẩn đoán
118
3.3.2. Nguồn gốc TB mầm
3.3.2.1. Phân loại
*U nghịch phôi của buồng trứng phát triển theo chiều hướng cấu trúc phôi (u quái):
• Do được hình thành sau phân bào giảm nhiễm, với thoái giáng trực tiếp từ n kép sang 2n NST
không qua phân bào II và thụ tinh → u có dạng phôi không hoàn chỉnh, với tất cả các thành
phần của 3 lá phôi.
• Do đã hoành thành 1 lần phân bào nên tiềm năng ác tính rất thấp
• U quái trưởng thành : 95% các u quái
▪ U quái trưởng thành lành tính là dạng thường gặp nhất của u nghịch phôi lành tính của
buồng trứng, tuổi 10-30.
▪ U quái trưởng thành có thể đơn/đa mô. U quái đa mô có tỉ lệ ác tính rất thấp.
▪ U quái trưởng thành lành tính trơn láng, có dạng nang bì, chứa các mô trưởng thành có
nguồn gốc ngoại bì, trung bì, và/hoặc nội bì. Thường gặp nhất là các cấu trúc ngoại bì:
da, nang tóc, răng, xương, tuyến bã, tuyến mồ hôi và các thành phần đường tiêu hóa.
• U quái không trưởng thành: luôn luôn ác tính
119
▪ Là u quái biệt hóa 1 phần, có các thành phần biệt hóa kém. Chiếm 15% u tế bào mầm
(thường gặp thứ 3). Độ tuổi 19.
▪ U trơn láng, mặt cắt chủ yếu là phần đặc và cấu trúc nang.
▪ U gồm những mô tương tự mô phôi ở nhiều mức độ biệt hóa khác nhau ở cả 3 lá mầm,
thường thấy là mô thần kinh chưa trưởng thành.
• U quái giáp đơn mô: tiềm năng ác tính cao
▪ Đôi khi cường giáp không có bướu là triệu chứng duy nhất
▪ Hình ảnh tập trung iod phóng xạ bất thường ở vùng chậu
*U nghịch phôi của buồng trứng phát triển theo chiều hướng cấu trúc ngoài phôi: phần lớn ác
• U yolk sac: chiếm 20% u tế bào mầm (thường gặp thứ 2) và có tiềm năng ác tính cao nhất
trong tất cả các u tế bào mầm → tử vong cao nhất. Độ tuổi 19, thường 1 bên.
• Choriocarcinoma không thai kỳ: hiếm, hCG tăng ít, gây quá kích thích buồng trứng → dậy thì
sớm, chảy máu tử cung hoặc vô kinh. Độ ác tính cao.
*Các u nghịch mầm của buồng trứng:
• U được tạo thành từ các tế bào nguồn dòng sinh dục chưa hoàn thành phân bào 1 giảm nhiễm
mà đã thoái giáng trực tiếp từ n kép thành 2n.
• Tuổi TB 22. 20% u ở hai bên.
• Chỉ báo: LDH.
• Là các khối u ác tính, nhưng có tiên lượng tốt.
3.3.2.2. Chẩn đoán
3.3.3. Nguồn gốc dây giới bào-mô đệm
LOẠI U ĐẶC ĐIỂM

U mô đệm đơn thuần: u Tam chứng: u sợi buồng trứng + báng bụng +TDMP
sợi và HC Meigs Khối u lành tính,1 bên
U mô đệm đơn thuần: u Lành tính
tế bào vỏ Thường xuất hiện tuổi mãn kinh, chế tiết estrogen → XH tử
cung do cường estrogen và tăng sinh NMTC, hiếm khi chế tiết
androgen
U đặc, tổn thương dạng sợi, màu vàng của hormone steroid
U dây giới bào đơn Là u thường gặp, u thường 1 bên, lành tính
thuần: U tế bào hạt U dạng nang, mềm/chắc, mặt cắt của u giống u tuyến nhầy,
chứa đầy dịch máu
Triệu chứng cường estrogen
U dây giới bào đơn U hiếm, lành tính
thuần: U tế bào Sertoli Chế tiết estrogen
U hỗn hợp mô đệm và U hiếm, lành tính
dây giới bào: u tế bào Chế tiết androgen → rậm lông, vú teo, phì đại âm vật, dậy thì
Sertoli-Leydig sớm...
3.3.4. Di căn từ nơi khác đến buồng trứng: Có thể là nơi di căn của nhiều loại ung thư nhưng phổ
biến nhất là các ung thư các tạng bụng, tên gọi u Krukenberg. Mô học có các tế bào hình nhẫn
rất đặc trưng.
*TÓM LẠI: Các loại u có độ ác tính cao gồm:
• U dạng NMTC, U tế bào sáng.

• U quái không trưởng thành, U quái giáp đơn mô.
• U yolk sac, Choriocarcinoma không thai kỳ.
120
• U nghịch mầm.
4. UNG THƯ NỘI MẠC TỬ CUNG

1.1. Chẩn đoán
1.1.1. Lâm sàng
Cơ năng • PN mãn kinh: XHÂĐ bất thường
• PN còn kinh: RL kinh nguyệt, rong kinh, rong huyết
• Giai đoạn muộn: đau do xâm lấn, chèn ép, tiểu máu, tiêu máu, báng bụng,...
Thực thể • Khám tay, mỏ vịt: kích thước, mật độ, độ xâm lấn, di động, dính,...
• Giai đoán sớm: TC ít thay đổi kích thước, mật độ
• Giai đoạn muộn: xâm lấn, dính, kém di động, xâm lấn chu cung, âm đạo,
trực tràng,...
1.1.2. Cận lâm sàng

CLS Đặc điểm
Siêu âm - Ngã ÂĐ:
• Độ dày và cấu trúc NMTC
• Mức độ xâm lấn vào cơ TC
• Loại trừ bệnh lý khác vùng chậu
- Bụng tổng quát: lan tràn, di căn
Nạo sinh thiết Kênh, lòng TC→bệnh phẩm→GPB
Soi buồng TC Lan rộng trên NMTC và sinh thiết đúng vị trí
CT, MRI, PET Mức độ xâm lấn, độ lan rộng u, di căn hạch
X quang phổi Di căn phổi
CA125 Tăng khoảng ½ trường hợp
βhCG Loại trừ thai trong TC
Xạ hình xương Nghi ngờ di căn xương
UIV, soi bàng quang, trực tràng Nghi ngờ xâm lấn cơ quan
4.1. Phân loại giai đoạn

I Bướu khu trú ở thân TC
IA Bướu khu trú ở NMTC hay xâm lấn < ½ bề dày cơ TC
IB Bướu xâm lấn ≥ ½ bề dày cơ TC
II Bướu lan tới mô đệm CTC
III Bướu lan rộng tại chỗ và/hoặc tại vùng
IIIA Bướu xâm lấn thanh mạc hoặc các phần phụ
IIIB Bướu xâm lấn âm đạo và/hoặc chu cung
IIIC Di căn hạch chậu hay hạch cạnh động mạch chủ
IIIC1 Di căn hạch chậu
IIIC2 Di căn hạch động mạch chủ bụng
IV Bướu xâm lấn vùng chậu hoặc có di căn xa
IVA Bướu xâm lấn niêm mạh bàng quang hay trực tràng
IVB Di căn xa (hạch bẹn, phổi, gan, xương, phúc mạc ổ bụng,...)
121
122
KHOA PHỤ
1. TUỔI DẬY THÌ
2. TIỀN MÃN KINH
2.1. Định nghĩa
• Giai đoạn kéo dài khoảng 2-4 năm trước mãn kinh
• Đặc trưng bởi giảm hoặc thiếu Progresterone, FSH và LH tăng
• à chu kỳ không rụng trứng→feedback âm→cường estrogen tương đối
2.2. Lâm sàng
Nguyên nhân Biểu hiện
Tăng tính thấm thành mạch Đau vú, dễ phù
Chất nhờn CTC lỏng, trong suốt
Tăng phân bào ở vú, NMTC Tổn thương dị dưỡng hoặc tăng sinh NMTC
RLKN Chu kỳ ngắn, thưa, rong kinh, rong huyết, cường kinh
HC tiền kinh Tăng cân, chướng bụng, trằn bụng dưới, đau vú, lo
âu, căng thẳng, bất an
2.3. Cận lâm sàng: đo nội tiết tố không có ý nghĩa

2.4. Điều trị
• Có nhu cầu ngừa thai bằng thuốc → thuốc ngừa thai
• Không có nhu cầu ngừa thai: điều trị progresterone:
o
3. MÃN KINH
3.1. Định nghĩa
• Mất kinh liên tiếp 12 tháng
3.2. Lâm sàng
• Êm đềm hoặc xáo trộn: bốc hỏa, chóng mặt, nhức đầu, RL tâm lý, mệt mói, tê đầu chi, tăng cân
• Không xuất huyết TC sau ngưng điều trị progresterone ở những trường hợp RL tiền mãn kinh
3.3. Điều trị
• Mục đích: giảm triệu chứng
• Chỉ định
o Triệu chứng vận mạch nhẹ
o Thay đổi lối sống: thể dục, yoga, thư giãn
o Điều trị nội tiết
o Vitamin E, thuốc bổ
o Khẩu phần ăn có đậu nành và chế phẩm estrogen thực vật
o Khẩu phần ăn cá, ít thịt, nhiều rau quả tươi
o Tuyệt đối
▪ K sinh dục phụ thuộc estrogen (vú, NMTC)
▪ Thuyên tắc mạch đang tiến triển
123
▪ Bệnh lý gan (đang tiến triển)
o Tương đối
▪ Rối loạn mãn tính chức năng gan
▪ THA không kiểm soát
▪ Tiền căn thuyên tắc mạch
▪ Tiểu porphyrine cấp từng hồi
▪ ĐTĐ không kiểm soát được
• Tác dụng phụ
o XHÂĐ
o Tăng cân, giữ nước, buồn nôn, đau vú, thay đổi tính khí
o Tăng sinh NMTC, K NMTC, XHÂĐ bất thường
o Bộc lộ K vú chưa biểu hiện→tăng suất độ
• Thời gian sử dụng
o Liều thấp nhất, thời gian ngắn nhất trước MK
o Điều trị sớm trước khi MK thật
o Không nên dùng sau 60 tuổi
• Lựa chọn thuốc
o Chọn thành phần estrogen: nên chọn loại tự nhiên
o Bổ sung Progestin ≥ 10 ngày/tháng
4. SẨY THAI (xem bài soạn của Lê Anh Tuấn)
5. THAI NGOÀI TỬ CUNG (xem bài soạn của Lê Anh Tuấn)
6. U XƠ TỬ CUNG
6.1. Đại cương
6.2. Phân loại
6.4. Chẩn đoán
6.5. Tiến triển
6.6. Điều trị
6.7.
124
KẾ HOẠCH GIA ĐÌNH

1. PHÁ THAI BẰNG THUỐC
2. NONG GẮP
3. SẨY THAI ĐANG TIẾN TRIỂN
4. CÁC BIỆN PHÁP TRÁNH THAI (xem bài soạn của Lê Anh Tuấn)
5. TRIỆT SẢN
125

T NG H P Thi - Nguyên H NH - PDF - Documents

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

T NG H P Thi - Nguyên H NH - PDF - Documents

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

TỔNG HỢP

NGUYỄN NGUYÊN HẠNH

C. UNG BƯỚU PHỤ KHOA

Hình trám Michaelis

ĐK trước sau ĐK ngang ĐK chéo

2.2. CÁC PHƯƠNG PHÁP XÁC ĐỊNH ĐỘ LỌT

3.5. X quang bụng

Tuổi thai (ngày) = 30 + MSD (mm)

Tuổi thai (tuần) = CRL(cm) + 6.5 = [CRL(mm) +42]/7

Tuổi thai (tuần) = [BPD(mm)-17]/3 + 11

4.4. Lịch tiêm VAT:

• VAT mũi 1: càng sớm càng tốt.

6. ỨNG DỤNG SIÊU ÂM DOPPLER

• Tác dụng dược lý – cách sử dụng – tai biến

• Power: cơn co tử cung.

QUY TRÌNH ĐẶT FOLEY

10.8. Yếu tố ảnh hưởng cơn co tử cung trong chuyển dạ

10.9. Nghiệm pháp lọt ngôi chỏm:

Điều trị ưu Điều trị

o Ngôi chỏm, mặt cằm trước, đầu hậu ngôi mông

• Đa ối trung bình (AFI 31,5-35cm)

3. THAI CHẬM TĂNG TRƯỞNG TRONG TỬ CUNG

3.2. Cơ chế bệnh sinh và nguyên nhân:

• IUGR xuất hiện muộn: nửa sau thai kỳ

• Các tai biến trong chuyển dạ và ở sơ sinh:

3.3. CHẨN ĐOÁN

o ULCT (EFW – estimated fetal weight): có nhiều hạn chế vì:

Không biết chiều cao thai nhi.

o CN BÁNH NHAU (trao đổi TC-nhau): Doppler ĐM rốn và ĐM tử cung

Chỉ số trở kháng Stuart RI=S/D

Vận tốc dòng chảy cao trong tâm

Tăng diastolic flow: Do sự giãn mạch não để bù

Giảm diastolic flow: Do sự co mạch não vì toan

o TD THỂ TÍCH NƯỚC ỐI: chẩn đoán thiểu ối:

Thiểu ối sớm Thiểu ối muộn

• BPP (Biophysical Profile)

ISOUG 2020 (?)

Phân loại IUGR

3.5. Khuyến cáo của ISUOG

THAI CHẬM TĂNG TRƯỞNG KHỞI PHÁT SỚM

THAI CHẬM TĂNG TRƯỞNG KHỞI PHÁT MUỘN

THAI NHỎ SO VỚI TUỔI THAI

• ASPIRIN: Chưa thấy hiệu quả.

• ĐIỀU TRỊ THIỂU ỐI:

o Truyền dịch đường TM: NaCl 0.9% hoặc dd nhược trương.

4.2. Lâm sàng

• Đặc điểm nước ối:

4.3. Cận lâm sàng

5. NHAU BONG NON

do mẹ tụt HA, do nhau bong → thiếu oxy cho bào

Giảm áp lực trong buồng ối (mục đính chính).

Thể vừa và nặng Thể nhẹ

Choáng mất máu

5.11. Dự phòng

6.3. Chẩn đoán

• Sửa cái hình:

7.2.2. Tự phát (80%)

Thói quen: Mẹ dùng thuốc lá và nhiễm

o Tuổi mẹ <20 hoặc >35.

o Thai kỳ ngoài ý muốn.

o TC sẩy thai, sanh non, chấn thương đường tình dục.

o Sự tăng cân không đủ/quá nhiều trong thai kỳ.

7.2.2.2. Do thai và phần phụ thai