CHUYỂN DẠ TẮC NGHẼN

CƠ HỌC

GVHD: TS. NGUYỄN HỮU TRUNG

HV: NGUYỄN VĂN TRỌNG
PHẠM THỊ Ý YÊN
PHẠM THỊ YẾN

ĐỒNG ĐĂNG TIẾN

 MỤC TIÊU  
I. Phân tích ảnh hưởng ngôi thai trên cơ chế sanh ngôi chỏm: Vài trò của bình chỉnh
và biến hình trong cơ chế tự điều chỉnh của ngôi thai, các yếu tố ảnh hưởng khả
năng thành công sanh ngôi chỏm có khởi đầu không thuận lợi.
II. Phân tích ảnh hưởng của hình thái khung chậu lên cuộc sanh ngôi chỏm. Phân tích
khái niệm : nghiệm pháp lọt ngôi chỏm và vai trò của quang kích chậu trong thực
hành sản khoa hiện đại
III. Trình bày định nghĩa về chuyển dạ kéo dài, chuyển dạ tắc nghẽn cơ học, bất xứng
đầu chậu, hội chứng vượt trở ngại, vai trò của sản đồ trong phòng trránh chuyển dạ
kéo dài
IV. Phân tích biểu hiện đặc thù hội chứng vượt trở ngại eo trên, eo giữa. Các yếu tố ảnh
hưởng đến biểu hiện của tình trạng vượt trở ngại, ảnh hưởng của gây tê ngoài màng
cứng giảm đau sản khoa lên các quyết định can thiệp trong chuyển dạ tắc nghẽn và
trong hội chứng vượt trở ngại
 PHẦN MỘT
I. Phân tích ảnh hưởng ngôi thai trên cơ chế sanh ngôi
chỏm: Vài trò của bình chỉnh và biến hình trong cơ chế
tự điều chỉnh của ngôi thai.
II. Phân tích các yếu tố ảnh hưởng khả năng thành công
sanh ngôi chỏm có khởi đầu không thuận lợi.
I. ẢNH HƯỞNG NGÔI THAI TRÊN CƠ CHẾ SANH NGÔI CHỎM
Trong cuộc sanh ngôi chỏm, mỗi phần lớn nhất của thai nhi (đầu, vai,
mông) đều phải lần lượt qua các eo của khung chậu: eo trên, eo giữa, eo
dưới. Quá trình này được chia ra những thì tuần tự như sau:
 Qua eo trên gọi là thì lọt
 Đi từ eo trên xuống eo dưới gọi là thì xuống và xoay
 Qua eo dưới gọi là thì sổ
 I. ẢNH HƯỞNG NGÔI THAI TRÊN CƠ CHẾ SANH NGÔI CHỎM

• Đồng thời với hiện tượng cúi đầu, vai của thai sẽ thu gọn lại để chuẩn bị
cho cuộc sanh, gọi là hiện tượng thu hình (postural change).
• Ngôi gọi là lọt khi đường kính lọt của ngôi đã đi qua được măt phẳng của
eo trên.
• Đường kính lọt lý thuyết của ngôi chỏm là đường kính hạ chẩm-thóp
trước.
I. ẢNH HƯỞNG NGÔI THAI TRÊN CƠ CHẾ SANH NGÔI CHỎM

Chẩn đoán hiện tượng lọt qua

 Khám bụng
 Khám âm đạo
Chẩn đoán lọt qua khám bụng, theo WHO
Chẩn đoán lọt qua khám âm đạo
 Hiện tượng xuống là sự di chuyển của ngôi
trong tiểu khung sau khi ngôi đã lọt.
 Hệ quả của xoay trong là ngôi hướng được
đường kính sổ của mình trùng với đường kính
trước sau của eo dưới.
Hiện tượng xuống và xoay trong
Hiện tượng lọt không đối xứng
Trong quá trình này, ngôi phải cúi thêm tối đa để thu nhỏ
đường kính sổ. Khi hạ chẩm ra đến bờ dưới khớp vệ thì hạ
chẩm sẽ tựa vào đó để thực hiện động tác ngửa đầu. Đầu thai
sẽ ngửa dần để sổ từng phần một, lần lượt là đỉnh, trán, rồi
mặt.
II. CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG THÀNH CÔNG SANH NGÔI CHỎM
VỚI KHỞI ĐẦU KHÔNG THUẬN LỢI

 Lọt không đối xứng

Nếu xảy ra tình trạng bất tương xứng giữa kích thước của eo trên và các
kích thước của đầu thai, thì thai sẽ phản ứng bằng 2 cách:
Chồng các xương sọ lên nhau: hiện tượng uốn khuôn
Đi vào theo một mặt phẳng khác: lọt bất đối xứng
Chồng xương sọ
 II. CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG THÀNH CÔNG SANH NGÔI
CHỎM VỚI KHỞI ĐẦU KHÔNG THUẬN LỢI
 Ngôi cúi không tốt
• Ngôi mặt
Tần suất :1/600 (0,17%)(Cruikshank and White (1973).
Sanh hơn 70.000 ca đơn thai tại bv Parkland có 1/2000.
Yếu tố nguy cơ: đa ối, Anencephalic fetuses
• Sổ kiểu cằm vệ
• Thai nhỏ
• Khung chậu đủ lớn
• Ngôi trán
ngôi trung gian giữa chỏm và mặt,tần suất 1/10.000 theo bv Parkland
 Ngôi lọt kiểu thế sau
PHẦN II
I. Phân tích ảnh hưởng của hình thái khung chậu lên
cuộc sanh ngôi chỏm.
II. Phân tích khái niệm : nghiệm pháp lọt ngôi chỏm
III. Vai trò của quang kích chậu trong thực hành sản khoa
hiện đại
 I. NHỮNG HÌNH THÁI KHUNG CHẬU ẢNH HƯỞNG LÊN
CUỘC SANH NGÔI CHỎM.
 Khung chậu

4 xương:
Hai xương chậu
Xương cùng
Xương cụ t
Nối nhau:
Khớp cùng chậu
Khớp cùng cụt
Khớp vệ
 
I. PHÂN TÍCH ẢNH HƯỞNG CỦA HÌNH THÁI KHUNG
CHẬU LÊN CUỘC SANH NGÔI CHỎM.

Các khái niệm

 Đại khung
 Tiểu khung
⁃ Eo trên
⁃ Eo giữa
⁃ Eo dưới
⁃ Lòng tiểu khung
  Eo trên
Các đk
⁃ Trước sau
⁃ Ngang
⁃ Chéo
 Eo giữa

Các đk:
⁃ Trước sau
⁃ Ngang
⁃ Dọc sau
  Eo dưới

Các đk:
⁃ Trước sau
⁃ Ngang
 Đường kính kc
Quá trình di chuyển
Ảnh hưởng của khung chậu lên chuyển dạ
 Hẹp eo trên
•Thai không lọt vào tiểu khung
•Đầu chồm vệ
•Ối vỡ non
•CTC không tiến triển
•Thai lọt bất đối xứng
•Rối loạn cơn gò tử cung
 Hẹp eo giữa
• Thai ngừng xoay ở kiểu thế ngang
• Đầu lọt qua eo trên
• Uốn khuôn, chồng thóp, bướu huyết thanh
• Chuyển dạ kéo dài, ngừng tiến triển
• Rối loạn cơn gò
 Hẹp eo dưới

• Thường kèm hẹp eo giữa, hiếm khi hẹp đơn thuần

• Kiểu thế chẩm cùng, diễn tiến chuyển dạ kéo dài
• Thường dễ tổn thương TSM, rách phức tạp
 III. QUANG KÍCH CHẬU

COCHRANE 2017: có rất ít bằng chứng cho thấy liệu rằng việc đo quang kích chậu có lợi ích và an
toàn cho thai nhi ngôi chỏm. Tỷ lệ mổ lấy thai tăng lên nhưng không có bằng chứng rõ ràng việc
thực hiện quang kích chậu cải thiện kết cục của thai nhi.
Irurhe 2012: chụp quang kích chậu trên 150 sản phụ: trong 21 sản phụ khung chậu hẹp có 14 trường
hợp sanh ngã âm đạo, trong 10 sản phụ khung chậu nghi ngờ có 7 trường hợp sanh ngã âm đạo
Rozenberg 2006: quang kích chậu không đánh giá chính xác nhưng khá khách quan trong việc đánh
giá cách sanh. Mặc dù khả năng phơi nhiễm tia X là khá thấp, tuy nhiên vẫn tăng nguy cơ ung thư ở
những trẻ trong thai kỳ có phơi nhiễm.
III. NGHIỆM PHÁP LỌT
•CHỈ ĐỊNH:
Kc bình thường – con to
Kc nghi ngờ - thai bình thường
Kc hẹp – thai nhỏ
Điều kiện:
Ngôi chỏm
Chuyển dạ hoạt động
 KẾT QUẢ
Sau 2 giờ theo dõi:
CTC mở thêm 1-2 cm, ngôi thai lọt hay xuống sâu hơn trong tiểu
khung  theo dõi tiếp
CTC không mở thêm, phù nề, cứng chắc, ngôi thai không lọt hay
xuống thêm, bướu huyết thanh, chồng xương, rối loạn cơn gò 
thất bại
 HIỆN NAY
Không còn dùng khái niệm NPL
Theo dõi chuyển dạ bằng Partograph:
• CDTT: kéo dài không quá 8g
• CDHĐ: CTC từ 3cm và mở ít nhất 1cm/giờ
• Có thể theo dõi thêm trong vòng 4g trước khi can thiệp nếu CDHĐ
kéo dài.
 PHẦN III
I. Trình bày định nghĩa về chuyển dạ kéo dài
II. Trình bày định nghĩa chuyển dạ tắc nghẽn cơ học, bất xứng đầu chậu, hội chứng vượt trở
ngại
III. Phân tích vai trò của sản đồ trong phòng tránh chuyển dạ kéo dài
I. CHUYỂN DẠ KÉO DÀI

 Chuyển dạ hoạt động

 Theo Friedman:
Chuyển dạ hoạt động được xác định khi CTC mở ≥ 3-4 cm,
và nếu chuyển dạ tiển bình thường thì tốc độ mở cổ tử cung
1,2 cm/ giờ ở người con so và 1,5 cm/giờ ở người con rạ.

C
 Tiêu chuẩn hiện tại dựa trên nghiên cứu của Zhang (1992-
1996)
 Chuyển dạ hoạt động khi CTC ≥ 6cm
 Trong nghiên tác giả kết luận rằng khi CTC mở ≥ 6cm thì
tốc độ mở cổ tử cung mới bước vào pha tăng tốc và bắt đầu
mới có sự khác biệt về tốc độ mở giũa người con so và con
rạ.
 Giai đoạn
Giai đoạn hoạt acđộng
tiềm thời Giai đoạn 2 kéo dài
kéo dài
kéo dài

Cohen và Friedman >20 giờ Dựa vào tốc độ mở cổ tử cung >2,5 giờ với con so
với con so
1983 CTC mở <1,2 cm/giờ với con so >1 giờ với con rạ
>14 giờ
CTC mở<1,5 cm/giờ với con rạ
với con rạ

ACOG 2014 và Tương tự Tương tự Cohen và Friedman nhưng >3 giờ với con so
Obstetric Care Friedman
CDHĐ tính từ lúc CTC≥ 6 cm >2 giờ với con rạ
Consensus Committee
(2016) Tăng thêm 1 giờ nếu
có gây tê ngoài màng
cứng
Uptodate 2021 Tương tự <1-2 cm trong 2 giờ Tương tự ACOG 2014
CDHĐ tính từ CTC≥ 6 cm
Một số tiêu chuẩn   - CTC ≥ 4 cm  
khác
- Cơn co tử cung ≥ 200 MVUs trong 10 phút/ ≥ 2 giờ
mà CTC không tiến triển
- Rouse và Cs (1999) thay đổi thành ≥ 4 giờ
 Nguyên nhân của chuyển dạ kéo dài
 Bất thường cơn co ( P1- Power)
Cơn gò yếu hay không tương hợp
 Được xem là nguyên nhân phổ biến nhất làm bất thường giai đoạn 1 của
chuyển dạ. Khi đó, cơn co không đủ mạnh, hay co không hiệu quả làm
dãn cổ tử cung.
 Chẩn đoán:
Số lượng cơn co < 3 cơn/10 phút
Thời gian mỗi cơn <50 giây
Đơn vị Montevideo < 200 tới 250 MVUs thì được cho là không đủ (các
nghiên cứu chỉ ra sẽ làm tăng nguy cơ gây chuyển dạ kéo dài)
 v
Cơn gò yếu hay không tương hợp
Xử Trí
Chỉnh gò bằng oxytoxin với liều 20-40 mUI/P để đạt cơn gò phù hợp.
Nếu sau 4 giờ sử dụng oxytoxin với cơn gò phù hợp hoặc 6 giờ với
cơn gò không phù hợp mà cổ tử cung không tiến triển trong giai đoạn
hoạt động→mổ sanh.
 Nguyên nhân do thai (P2- Passenger)
 Bất xứng đầu chậu
 Khung chậu hẹp với đầu thai bình thường
 Thai to với khung chậu bình thường
 Hiếm: thai bình thường nhưng tiểu khung quá nhỏ
thai to quá mức
→∆ trước chuyển dạ: MLT chủ động
 Ngôi thai kiểu thế sau
Chiếm 15-50% trong TK, 5-12% các trường hợp sanh ÂĐ là kiểu thế sau
vì hầu hết đều xoay về kiểu thế trước trong quá trình CD.
Các yếu tố nguy cơ
 Mẹ béo phì
 Con to> 4000 kg
 Mẹ > 35 tuổi
 Chủng tộc: người Mỹ gốc phi
 Nhau bám mặt trước
 GĐSK: chưa được chứng minh rõ ràng
Barth, W. H. (2015). Persistent Occiput Posterior. Obstetrics & Gynecology, 125(3), 695–709
 Ngôi thai kiểu thế sau
Nguy cơ mẹ
Mổ lấy thai: tăng 4 – 10 lần
Sanh giúp: tăng 6 – 11 lần
Thất bại khi sanh giúp: tăng 5 – 10 lần
Tổn thương tầng sinh môn độ 3,4: OR 2.4, 95% CI 2.0–2.8)

Barth, W. H. (2015). Persistent Occiput Posterior. Obstetrics & Gynecology, 125(3), 695–709

Ngôi thai kiểu thế sau

Nguy cơ con
Apgar thấp OR 1.5, 95% CI 1.17–1.91,
Nhiễm toan OR 2.05, 95% CI 1.52–2.77
Ối phân su OR 1.29, 95% CI 1.17–1.42,
Chấn thương OR 1.77, 95% CI 1.22–2.57
Nhập ICU OR 1.57, 95% CI 1.28–1.92

Barth, W. H. (2015). Persistent Occiput Posterior. Obstetrics & Gynecology, 125(3), 695–709

 Ngôi thai kiểu thế sau
Can thiệp xoay về kiểu thế trước
 Giai đoạn I: không cần can thiệp vì hầu sẽ xoay về kiểu thế trước
 Giai đoạn sớm của chuyển dạ giai đoạn 2: nhiều nghiên cứu đoàn hệ hồi
cứu: khi kỹ thuật xoay thành công thì giảm tỷ lệ mổ lấy thai và khả năng
thành công khá cao. Tuy nhiên những nghiên cứu này có một số giới hạn

Kariminia A, Chamberlain MF, Keogh , Shea A. Randomized

controlled trial of effect of hands and knees posturing on incidence of occiput posterior position at birth. BMJ 2004;328:490
Xoay trì hoãn (sau 01 giờ với con so và 30 phút với con rạ, thêm 30ph đối
với giảm đau sản khoa) vs xoay thường quy
 Xoay về kiểu thế trước (93% vs 15%,P=0.001), Chuyển dạ tiến triển
(77% vs 27%,P=0.001),
 Sanh giúp (23% vs 50%,P=0.001)
 Mổ lấy thai (0 vs 23%,P=0.001)
Cochrane 2014: không có đủ bằng chứng rằng thủ thuật
xoay thường quy vào giai đoạn 2 chuyển dạ sớm làm giảm
tỷ lệ mổ lấy thai. Cần có những nghiên cứu nhiều hơn để
đánh giá hiệu quả của kỹ thuật xoay.
Nguyên nhân của chuyển dạ kéo dài

Bất thường của đường ra (P3- Passage)

 Khung chậu giới hạn/ hẹp hoặc chấn thương xương chậu
 Bất thường cổ tử cung: cổ tử cung có sẹo, phì đại, khối u cổ tử cung
 U đường sinh dục, vùng chậu thường gặp là u nang buồng trứng và u xơ
tử cung
Các yếu tố nguy cơ khác
 Mẹ béo phì
 Gây tên ngoài màng cứng
II. CHUYỂN DẠ TẮC NGHẼN

Chuyển dạ bất thường

 Chuyển dạ kéo dài: cần can thiệp, không là chỉ định mổ lấy thai
 Chuyển dạ tắc nghẽn: là một chỉ định của mổ lấy thai
Chuyển dạ tắc nghẽn giai đoạn một (theo ACOG 2014 mức đô
IB)
 CTC mở ≥6 cm, ối vỡ
 Kéo dài ≥ 4 giờ với cơn gò phù hợp chuyển dạ (≥200 MVUs)
 Sau 6 giờ dùng oxytoxin mà ctc không tiến triển
Chuyển dạ tắc nghẽn giai đoạn hai
Theo ACOG 2014 (khuyến cáo mức độ B)
 Con so: ≥ 3 giờ rặn sanh
 Con rạ: ≥ 2 giờ rặn sanh
Tăng thêm 1 giờ nếu có gây tê ngoài màng cứng
Theo uptodate 2021: chẩn đoán chuyển dạ tắc nghẽ khi có gây tê
ngoài màng cứng
 con so: CTC trọn kéo dài 4 giờ hoăc kéo dài 3 giờ nếu sản phụ có
rặn sanh
 Con rạ: CTC trọn kéo dài 3 giờ hoặc 2 giờ nếu sản phụ có rặn
sanh
 ACOG 2014: khuyến cáo mức độ IB
CD gđ I
 Chuyển dạ giai đoạn tiềm thời kéo dài không được xem là một chỉ
định MLT
 MLT khi CTC ≥6 cm, ối vỡ mà CTC không tiến triển sau 4 giờ với
cơn gò đủ hoặc 6 giờ giờ sử dụng oxytoxin với cơn gò chưa phù hợp.
CD gđ II
 Sanh thủ thủ thuật trong CD gđ II thay cho MLT nhưng phải đánh giá
hết sức cẩn trọng và phải được thực hiện bởi người có kinh nghiệm.
 Thực hiện xoay ngôi thai kiểu thế sau về kiểu thế trước trong CD
đoạn II trước khi sanh thủ thuật hoặc MLT là can thiệp hợp lý.
 HỘI CHỨNG VƯỢT TRỞ NGẠI
Là hệ quả của chuyển dạ tắc nghẽn
Hội chứng vượt trở ngại: Các nổ lực để vượt trở ngại được thể hiện
qua (1) việc tăng hoạt động của tử cung, với các cơn co trở nên dồn
dập, (2) không dẫn đến diễn tiến của ngôi thai dù (3) thai nhi đã cố
gắng thực hiện những biến đổi hình dạng cần thiết như uốn khuôn
đầu theo dạng của khung chậu hay chồng xương sọ.
 BẤT XỨNG ĐẦU CHẬU

Là nguyên nhân của chuyển dạ tắc nghẽn

Là sự không tương thích giữa các đường kính trình thai và
kích thước tiểu khung
Thuật ngữ BXĐC chỉ dùng trong chuyển dạ. Trong quá trình
chuẩn bị chuyển dạ, thai nhi thực hiện các bình chỉnh cần
thiết gồm thu các đường kính lọt về tối thiểu, hướng các
đường kính lọt vào đường kính lớn nhất của tiểu khung, và tiến
trình lọt qua tiểu khung cũng như các điều chỉnh cuối cùng tư
thế, kích thước ngôi bằng các kiểu trình bất đối xứng hay uốn
khuôn chỉ xảy ra trong chuyển dạ
 VAI TRÒ CỦA SẢN ĐỒ TRONG PHÒNG TRÁNH
CHUYỂN DẠ KÉO DÀI
Sản đồ của WHO, Model 1993
 Sản đồ của WHO, Model 1993
 Sản đồ của WHO, Model 1993
 SẢN ĐỒ MODEL WHO 2002
 PHẦN IV
I. Phân tích biểu hiện đặc thù hội chứng vượt trở ngại eo trên, eo giữa
II. Phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến biểu hiện của tình trạng vượt trở ngại
III. Phân tích ảnh hưởng của gây tê ngoài màng cứng giảm đau sản khoa lên các
quyết định can thiệp trong chuyển dạ tắc nghẽn và trong hội chứng vượt trở
ngại
 I. BIỂU HIỆN ĐẶC THÙ HỘI CHỨNG VƯỢT TRỞ NGẠI EO TRÊN, EO
GIỮA
⁃ Cản trở ở eo trên thường rõ ràng, dễ nhận biết, trong khi đó cản trở ở eo giữa
thường gây khó khăn trong thiết lập chẩn đoán, và có thể dẫn đến những sai lầm
chết người
⁃ Cản trơ ở eo giữa thường chỉ được chẩn đoán khi đầu đã lọt và ngưng quay ở
kiểu thế ngang, thực hiện Forceps hoặc giác hút trong trường hợp này phải rất
thận trọng và chỉ áp dụng khi chắc chắn đường kính lưỡng đỉnh của đầu thai nhi
đã vượt qua được 2 gai hông
 II BIỂU HIỆN ĐẶC THÙ CỦA HỘI CHỨNG VƯỢT CHƯỚNG NGẠI
VẬT
⁃ Dọa vỡ tử cung là đỉnh điểm của hội chứng vượt trở ngại, xảy ra ngay
trước khi thành tử cung bị xé toạc do thai phải tìm được lối ra khỏi một ống
sanh bị tắc nghẽn
⁃ Cơ tử cung ở vùng thân càng lúc càng dầy thêm, trong khi đoạn dưới bị kéo
dài và trở nên mỏng quá mức. Tử cung có thắt mạnh với lớp cơ dầy làm
đáy tử cung bị dịch lên cao, căng kéo hai dây chằng tròn (dấu hiệu
Frommel). Ranh giới giữa vùng thân và vùng đoạn dưới trở nên rõ rệt, có
hình dạng như một vòng thắt tạo cho tử cung có dạng một quả bầu (vòng
Bandl).
 Dấu hiệu Fromel

Citation: Abnormal Labor, Cunningham F, Leveno KJ, Bloom SL, Dashe JS, Hoffman BL, Casey BM, Spong CY. Williams Obstetrics, 25e;
2018. Available at: https://accessmedicine.mhmedical.com/content.aspx?bookid=1918&sectionid=185051261 Accessed: January 07,
2019
Vòng Bandl
 Vỡ tử cung

 VTC là hệ quả cuối cùng của chuyển dạ tắc nghẽn, với nhiều hệ quả
nghiêm trọng
 VTC thường kèm theo:
⁃ Tổn thương các mm chủ yếu cấp máu cho TC và gây chảy máu nghiêm
trọng, nhanh chóng→ TV mẹ
⁃ Tống xuất thai nhi ra ngoài, bong nhau và chấm dứt trao đổi TC-nhau
trong khi thai vẫn chưa tiếp xúc với khí trời → TV thai nhanh chóng
  
Biến chứng
 Suy thai
• Hệ quả của hđ dồn dập với TS và CĐ cao của cơ TC.
• Cơn co TC với TS và CĐ cao+ tăng trương lực cơ bản →↓ nghiêm trọng
trọng TĐ TC-nhau.
• Ngưng cấp máu trong cơn co TC, khoảng nghỉ ngắn không cho phép bù đắp
tình trạng thiếu oxy trong cơn co → ↓nhanh chóng khả năng bù trừ của hệ
đệm với tình trạng toan hóa hô hấp.
• Tình trạng này kéo dài → mất bù trừ và nhiễm toan chuyển hóa, với các di
chứng trên hệ TK thai.
 Hội chứng vượt trở- ngại dọa vỡ tử cung- vỡ tử cung

Dọa VTC
Đỉnh điểm của HC vượt trở ngại, xảy ra ngay trước khi thành TC bị xé toạc do
thai phải tìm được lối ra khỏi một ống sanh bị tắc nghẽn. Trong nhiều trường
hợp, TC co thắt mãnh liệt.
Nếu không được can thiệp kịp thời→thai sẽ xé toạc thành TC, rơi vào ổ bụng.
 Bộ triệu chứng dọa VTC

1. Cơ TC hoạt động với TS dồn dập

2. Vòng Bandl
3. Dấu hiệu Fromel
4. Ngôi thai không tiến triển trong ống sinh
5. Biến dạng ngôi thai: chồng xương sọ quan trọng, lọt không đối xứng,
bướu huyết thanh càng lúc càng to
=> 5 thành tố cho thấy HC vượt trở ngại rất nghiêm trọng, TC sẽ bị vỡ
trong một thời gian ngắn.
 Nhiễm trùng sơ sinh- hậu sản
• TC co thắt→ thay đổi P buồng TC có chu kỳ, có tác động như một bơm
tống nước ối sạch từ TC →ÂĐ, và hút nước ối/dịch ÂĐ có VK → buồng
ối.
• TGCD có vỡ ối càng dài, hoạt độ tử cung càng mạnh → NC vấy bẩn
buồng ối do xâm nhập ngược dòng càng cao.
• CDKD → ↑ số lần khám → việc đưa VK ÂĐ xâm nhập vào buồng ối.
 Các đường dò với bàng quang/ trực tràng

 Hệ quả của chèn ép trên ống sanh.

 Trong những nỗ lực vượt qua trở ngại, các cơn TC thúc ngôi thai
xuống dưới. Dưới sức mạnh của lực đẩy của TC, phần mềm của
đường sanh bị chèn ép mạnh giữa hai vật cứng là xương đầu thai và
khung chậu→ tình trạng thiếu máu tạm thời.
 Khi tình trạng kéo dài → thiếu máu, hoại tử mô mềm nơi bị chèn ép
và hình thành các đường dò niệu-SD (BQ-TC)/TH-SD (TT- ốngSD).
 Băng huyết sau sanh
 Đờ TC chiếm 80%
 TC bị đờ mềm nhão, không co hồi, không có khối cầu an
toàn/TC chỉ co hồi khi được xoa bóp và trở lại mềm nhão ngay
sau đó. ∆/LS.
 Những đk→ đến đờ TC gồm tình trạng TC căng quá mức (đa
ối, đa thai), CD bất thường ( CD quá nhanh, CDKD, tăng co với
oxytocin), UXTC.
 GÂY TÊ NGOÀI MÀNG CỨNG VÀ NHỮNG ẢNH
HƯỞNG LÊN CHUYỂN DẠ
 Đau trong chuyển dạ
Đau trong giai đoạn I: Xuất phát từ cơn gò TC
 Xóa góc CTC-ÂĐ→ dãn nở và căng phình, kéo và căng xé CTC→P trên
các tận cùng đầu TK.
 Co thắt của cơ TC, CTC
 Thiếu máu, co mạch do hoạt động của giao cảm ↑
 Tổn thương mô và cơn gò TC kích thích sự đáp ứng hệ TK ngoại vi và TW
=> cảm giác khó chịu giữa rốn và xương vệ, đi ra sau lưng ở phía trên
xương cùng.
Thần kinh hướng tâm
từ tử cung và CTC
trong giai đoạn đầu
chuyển dạ
Đau của giai đoạn II và III:
 Sự căng giãn cấu trúc đường sanh
 GĐ II CD: sự trình diện của ngôi thai → căng các cấu trúc nhạy cảm đau
ở KC, TSM, NĐ, BQ, lớp cân và cơ của tiểu khung, PM và dây chằng
TC.
 Đau cuối GĐ II và GĐ III của CD phản ánh kích thích đau đi kèm lúc
thai xuống và nhau bong. Tình trạng ↑ cảm giác đau ngoại vi và TW lúc
sanh có thể giảm khi tổn thương tạng đã phục hồi.
 Ảnh hưởng của đau đến chuyển dạ
 Đaulúc chuyển dạ không có bất kỳ mục đích hữu
dụng nào cả.
 Nhiềubằng chứng cho thấy đau ảnh hưởng cuộc
chuyển dạ và sanh, hô hấp tuần hoàn, thần kinh,
tâm lý. VD: Kích thích đau gia tăng hoạt động giao
cảm gây ra tăng nồng độ catecholamines, nhất là
epinephrine.
 Giảmđau tốt là một biện pháp có thể có ích trong
mục tiêu cải thiện kết cục của chuyển dạ
Gây tê ngoài màng cứng
 Gây tê ngoài màng cứng

Định nghĩa

 Phương pháp gây tê vùng, đưa

một lượng thuốc tê thích hợp
vào khoang ngoài màng cứng.

 Chỉ mất cảm giác ở vùng do dây

thần kinh bị ngấm thuốc tê chi
phối
Chống chỉ định nguy cơ và biến chứng
Chống chỉ định tuyệt đối
 Sản phụ từ chối hay không hợp tác
 Nhiễm trung vị trí đâm kim.
Chống chỉ định tương đối
 Rối loạn đông máu
 Giảm thể tích tuần hoàn mẹ chưa điều chỉnh
 Tăng áp lực nội sọ thứ phát do khối choáng chỗ
 Bệnh lý tim mạch: hẹp HL nặng, hẹp van ĐMC nặng
 Không đủ phương tiện hồi sức
 Chưa thành thạo kỹ thuật và không có kinh nghiệm
Nguy cơ và biến chứng
 Hạ HA
 Chọc thủng màng cứng vào tủy sống
 Chạm mạch
 Nhức đầu sau gây tê
 Liệt chi, đau lưng
 Ảnh hưởng gây tê ngoài màng cứng
lên chuyển dạ
 Có thể ảnh hưởng đến CD nhưng không ảnh hưởng đến kết cục SK
 GĐ I: GĐNMC không làm thay đổi cơn gò TC nhưng có thể làm
CTC mở chậm hơn→ áp dụng khi CDHĐ.
 GĐ II:
 Có bằng chứng cho thấy GĐNMC →↓ sx oxytocin nội sinh và
làm ↓cơn co TC.
 Người ta cho rằng phong bế vận động phối hợp với GĐNMC
→↓ sức rặn sp, làm cho TSM dãn→ đầu thai nhi xoay không tốt
(ngưng xoay ở kiểu thế ngang) →↑ can thiệp thủ thuật.
 Ảnh hưởng gây GTNMC lên CD
 Còn nhiều tranh cãi
 Thời điểm gây tê phù hợp ?
 Có làm chuyển dạ kéo dài?
 Tăng tỷ lệ sanh thủ thuật?
 Có tăng tỷ lệ MLT?
 Nếu MLT thì phương pháp TNMC vẫn sử dụng tốt để vô cảm, bơm
thêm thuốc tê (nồng độ cao) để phẫu thuật
 Ngoài ra, sử dụng giảm đau sau mổ sanh/ sau sanh tiếp tục.
Còn nhiều tranh cãi ?
 Vìsự khó khăn trong việc thực hiện một NC TNLS có đối chứng ở SP
được phân phối ngẫu nhiên giữa nhóm GTNMC và nhóm chứng
 Noble et al., nghiên cứu đánh giá kết quả sanh trong 245 sản phụ
phân ngẫu nhiên vào hai nhóm sử dụng GTNMC hay các phương
pháp giảm đau khác
 Trong 245 BN được chọn lựa, có 43 BN không tiếp tục tham gia
nghiên cứu sau khi sanh xong…Hầu hết BN rời khỏi nghiên cứu trong
nhóm không được GTNMC do đau, họ thường là những sản phụ sanh
con so có tư thế chẩm sau…Đa số BN trong nhóm GTNMC rời khỏi
nghiên cứu là bình thường và đa sản, chuyển dạ quá nhanh nên
không kịp làm GTNMC
 Thời điểm giảm đau
- Trước đây cho rằng CTC 4-5 cm để tránh CD kéo dài và hạn chế tỷ lệ MLT. Theo
Cochrane 2014 thì giảm đau khi CTC <4 cm vs CTC ≥4cm không có sự khác biệt:
 Nguy cơ MLT (RR 1.02, CI 0.96-1.08)
 Nguy cơ sanh dụng cụ ( RR 0.93; 95% CI 0.86 -1.0)
 Tăng không đáng kể thời gian CD gđ II là 3,2 phút (  95% CI 6.71-
0.27)
 Thời gian CD gđI: không xác định được
 Không khác biệt áp chỉ số Apgar < 7 trong 1 phút, 5 phút (RR 0.96; 95%
CI 0.84 -1.10)
- ACOG 2002: có thể thực hiện GĐNMC khi CTC <4 cm ( khuyến cáo mức độ IC)
 Trong một NC tiền cứu không ngẫu nhiên, Rahm và CS thấy
GTNMC có liên quan đến nồng độ oxytocin thấp hơn trong máu
sau 60 phút bắt đầu GTNMC hơn so với nhóm chứng khoẻ mạnh
không GTNMC.
 Tăng hoạt động TC sau khi GTNMC đã được giả thuyết là do ảnh
hưởng không trực tiếp của GTNMC. GTNMC liên quan đến sự giảm
đột ngột nồng độ epinephrine trong máu mẹ. Epinephrine là một
tocolytic, và sự giảm cấp nồng độ của nó trong máu mẹ có thể gây
tăng trương lực tử cung
→ GTNMC có ảnh hưởng rất thay đổi trên thời gian của chuyển dạ.
Nó có thể làm ngắn thời gian của chuyển dạ ở một số phụ nữ và kéo
dài ở những người khác.
Epidural versus non-epidural or no analgesia for pain management in labour (Review) Copyright ©
2018 The Cochrane Collaboration. Published by John Wiley & Sons, Ltd.
V
Ảnh hưởng gây GTNMC cứng lên CD
Theo Cochrane 2018
 Làm giảm thời gian chuyển dạ giai đoạn I
 Làm kéo dài thời gian chuyển dạ giai đoạn II
 Không làm tăng nguy cơ MLT và sanh dụng cụ
CHÂN THÀNH CẢM ƠN CÔ
VÀ CÁC ANH CHỊ ĐÃ LẮNG
NGHE!