Cấp cứu sản khoa

Sanh ngã âm đạo sau vết mổ lấy thai

Sanh ngã âm đạo sau vết mổ lấy thai cũ (Vaginal birth after cesarean: VBAC)
Nguyễn Hồng Hoa1, Nguyễn Thị Bích Quy2, Vũ Thị Thục Anh3
Bộ môn Phụ Sản, Khoa Y, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh

1
Phó chủ nhiệm Bộ môn Phụ Sản Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh. Email: drhonghoa@ump.edu.vn
2
Giảng viên, Bộ môn Phụ Sản Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh. Email: bichquy150188@ump.edu.vn
3
Giảng viên, Bộ môn Phụ Sản Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh. Email: dr.vuthithucanh@gmail.com

Mục tiêu bài giảng

Sau khi học xong, sinh viên có khả năng:
1. Trình bày các quan điểm về thử thách sanh ngã âm đạo trên tử cung có sẹo mổ cũ
2. Trình bày được nguy cơ vỡ tử cung trên vết mổ cũ có hay không thực hiện VBAC
3. Trình bày được những yếu tố quyết định VBAC
4. Trình bày cách theo dõi khi thực hiện VBAC

Tỷ lệ mổ lấy thai ngày càng tăng dẫn đến tỷ lệ những
thai kỳ có sẹo mổ tăng theo. Sinh thường hay mổ sinh
chủ động trên những thai kì có sẹo mổ cũ đều có những
ưu điểm và nhược điểm riêng.
Thuật ngữ:
- Sanh ngã âm đạo trên tử cung có sẹo mổ lấy
thai cũ (VBAC: vaginal birth after cesarean):
sinh ngả âm đạo thành công ở thai phụ có sẹo
mổ lấy thai trước đó
- Thử thách sinh ngã âm đạo trên tử cung có
sẹo mổ cũ (TOLAC: trial of labor after
caesarean): kế hoạch sinh ngả âm đạo an toàn
cho một thai phụ có sẹo mổ lấy thai
Sinh ngã âm đạo trên tử cung có sẹo mổ lấy thai cũ
tiềm ẩn nguy cơ vỡ tử cung gây nguy hiểm cho thai
phụ và thai nhi.
Tỷ lệ VBAC rất thấp sau đó tăng cao và có xu hướng
chững lại và giảm xuống
1. Trước giữa những năm 1980 những sản phụ mổ lấy
thai một lần gần như phải mổ lấy thai trở lại.
2. Sau đó, thử thách sinh ngả âm đạo được khuyến cáo
với tỷ lệ thành công dao động từ 23 đến 85%.
3. Gần đây, thai phụ và bác sĩ thường có xu hướng
chọn mổ lấy thai trở lại vì nguy cơ vỡ tử cung, dù nguy
cơ này rất thấp nhưng có kết cục xấu cho mẹ và thai.
Vỡ tử cung hiếm xảy ra nhưng khi đã xảy ra gây ra
nhiều nguy hiểm cho mẹ và con
Nguy cơ vỡ tử cung khi thực hiện TOLAC là 5 đến 7
trên 1000 trường hợp. Khi có vỡ tử cung 1/7 trường
hợp có tử vong hay bại não cho trẻ sơ sinh.
Tỷ lệ vỡ tử cung khi thực hiện TOLAC thay đổi tùy
theo đường mổ sinh lần trước
Bảng 1. Tỷ lệ vỡ tử cung khi thực hiện TOLAC
Đường mổ Tỷ lệ %
Đường cổ điển 2-9
Chữ T 4-9
Dọc đoạn dưới 1-7
Ngang đoạn dưới 1 lần 0,2-0,9
Ngang đoạn dưới nhiều lần 0,9-1,8
Lần trước mổ thai non tháng Không tăng
Lần trước vỡ tử cung đoạn dưới 2-6
Lần trước vỡ tử cung đoạn thân 9-32
Những yếu tố làm tăng khả năng thành công của
VBAC: vào chuyển dạ tự nhiên, đã từng sinh ngã âm
đạo, chủng tộc da trắng, chỉ định mổ lấy thai không tồn
tại, thai kì hiện tại non tháng, thai kì không có biến
chứng, có 1 hay 2 lần rạch ngang đoạn dưới tử cung
Những thai phụ đã từng sinh ngả âm đạo trước đó, đặc
biệt là người đã từng VBAC là một yếu tố tiên đoán
mạnh nhất cho việc VBAC (87 – 91%).
Vết mổ ngang đoạn dưới tử cung 1 lần có thể thực hiện
TOLAC, 2 lần có thể cân nhắc xem xét. Tỷ lệ vỡ tử
cung thấp. Nguy cơ vỡ tử cung cao nhất ở nhóm vết

1

mổ dọc thân tử cung. Vỡ tử cung có thể xảy ra trước
chuyển dạ, trước khi thai đủ tháng.
Siêu âm đo độ dày đoạn dưới cơ tử cung khi thai được
34 – 39 tuần, chia nhóm nguy cơ vỡ tử cung khi thực
hiện TOLAC. Nguy cơ cao nếu độ dày < 2,0 mm, nguy
cơ trung bình với độ dày 2,0 – 2,4 mm, nguy cơ thấp
với độ dày ≥ 2,5 mm.
Những yếu tố tăng khả năng thất bại của VBAC: mẹ
đơn thân, tuổi mẹ tăng, thai to, mẹ béo phì, ngôi mông,
đa thai, tiền sản giật, thai trên 40 tuần, vết mổ dọc đoạn
dưới tử cung, không biết đường rạch cơ tử cung, khởi
phát chuyển dạ, mẹ có bệnh nội khoa, mổ lấy thai
nhiều lần, khoảng cách 2 lần sinh ngắn
Những trường hợp khởi phát chuyển dạ, mẹ béo phì,
chưa từng sinh ngã âm đạo, lần trước mổ vì suy thai
thì VBAC chỉ còn 40%.
Những sản phụ có BMI > 40 kg/m2 khả năng TOLAC
sẽ không thành công và nguy cơ vỡ tử cung tăng lên
đáng kể. Tỷ lệ thất bại và nguy cơ vỡ tử cung của
TOLAC ở người có cân nặng bình thường là 15,2% và
0,9% trong khi người có BMI > 40 kg/m2 tỷ lệ này lần
lượt là 39,3% và 2,1%.
Để tiên đoán khả năng thành công của TOLAC các nhà
lâm sàng có thể dựa vào một số mô hình tiên lượng.
Hình 1: Tính khả năng thành công của VBAC
Nguồn:https://mfmunetwork.bsc.gwu.edu/PublicBSC
/MFMU/VGBirthCalc/vagbirth.html
Cấp cứu sản khoa
Sanh ngã âm đạo sau vết mổ lấy thai
Vết mổ dọc thân hay hình chữ T trên cơ tử cung, tiền
căn vỡ tử cung, vết mổ trên thân tử cung, sản phụ từ
chối sinh ngã âm đạo là chống chỉ định tuyệt đối của
VBAC
Vết mổ dọc thân hay hình chữ T trên cơ tử cung, tiền
căn vỡ tử cung, vết mổ trên thân tử cung, sản phụ từ
chối sinh ngã âm đạo, chống chỉ định về mặt sản khoa
như nhau tiền đạo…, cơ sở không thích hợp là những
chống chỉ định tuyệt đối của TOLAC.
Tiền căn vỡ tử cung là chống chỉ định tuyệt đối thực
hiện TOLAC
Vỡ tử cung trên tử cung có sẹo mổ lấy thai có thể vỡ
tử cung hoàn toàn hoặc không hoàn toàn (vỡ tử cung
dưới phúc mạc).
Nguy cơ tuyệt đối của vỡ tử cung là 0,47% và nguy cơ
vỡ tử cung tăng 20,7 so với chọn mổ sinh chủ động
(ERCP: elective repeat cesarean delivery). Tỷ lệ tử
vong mẹ không có sự khác biệt rõ ràng ở hai nhóm
VBAC và ERCP. Nguy cơ cắt tử cung và truyền máu
ở hai nhóm có hay không có sự khác biệt tùy theo
nghiên cứu.
Tỷ lệ tử vong chu sinh của VBAC cao hơn đáng kể so
với ERCP
Tỷ lệ tử vong chu sinh của VBAC cao gấp 11 lần so
với ERCP. Nguy cơ thiếu oxy và bệnh não thiếu máu
cục bộ (HIE: hypoxic ischemic encephalopathy) của
VBAC cũng cao hơn so với ERCP. Tỷ lệ mắc HIE là
46 trên 100.000 trường hợp VBAC và không có trường
hợp nào khi ERCP. Nguy cơ thở nhanh thoáng qua của
trẻ VBAC là 4,2% và 3,6% đối với ERCP. Không có
sự khác biệt về chỉ số Apgar lúc 5 phút và tỷ lệ nhập
NICU ở 2 nhóm. Chấn thương ở trẻ thường thấy hơn
ở nhóm ERCP.
Thời điểm chấm dứt thai kì từ 39 tuần trở lên.
Hình 1. Nguy cơ cho thai nhi ở các thời điểm chấm dứt
thai kì
2
 Cấp cứu sản khoa
Sanh ngã âm đạo sau vết mổ lấy thai

Bảng 2. Ưu điểm và nguy cơ khi thực hiện VBAC Nên hạn chế ăn uống ở sản phụ đang thực hiện VBAC,
vì nguy cơ cần phải mổ lấy thai khẩn cấp dưới gây mê
Ưu điểm Nguy cơ
Giảm bệnh suất ở mẹ ở Tăng nguy cơ tử vong Khởi phát chuyển dạ làm tăng nguy cơ vỡ tử cung so
thai kì này và thai kì sau chu sinh so với ERCS ở với chuyển dạ tự nhiên hay mổ lấy thai lại
tuần 39 (0,18%) Khởi phát chuyển dạ bằng prostaglandins làm tăng
Tránh được cuộc mổ và Tăng nguy cơ thai lưu nguy cơ vỡ tử cung so với các phương pháp khởi phát
nguy cơ vết mổ nhiều sau tuần 39 chuyển dạ khác
lần
Phục hồi sớm và thời Tử vong trong chuyển Khởi phát chuyển dạ bằng foley còn ít bằng chứng về
gian nằm viện ngắn dạ hay sơ sinh do vỡ tử tính an toàn và hiệu quả
cung
Nguy cơ HIE Oxytocin không phải là chống chỉ định của TOLAC
Tăng nguy cơ mổ sinh Oxytocin có thể dùng để khởi phát chuyển dạ hay điều
khẩn do VBAC thất bại chỉnh cơn gò. Oxytocin khởi phát chuyển dạ có liên
Nguy cơ vỡ tử cung quan đến nguy cơ vỡ tử cung 1,1% so với chuyển dạ
Chấn thương sàn chậu tự nhiên là 0,4%. Oxytocin dùng tăng co nguy cơ vỡ
tử cung là 0,9%. Một nghiên cứu bệnh chứng năm
2012 cho thấy Oxytocin không liên quan đến tăng
TOLAC chỉ được thực hiện ở cơ sở có thể theo dõi tim
thai bằng monitoring và có đủ phương tiện và nhân lực nguy cơ vỡ tử cung.
giải quyết nếu có tình trạng vỡ tử cung xảy ra
Gây tê ngoài màng cứng an toàn khi thực hiện TOLAC
Khi một sản phụ nhập phòng sinh với sẹo mổ lấy thai,
Trước đây người ta lo ngại giảm đau ngoài màng cứng
các chuyên khoa sản, sơ sinh, nhi, gây mê hồi sức cùng
có thể làm che lấp triệu chứng vỡ tử cung. Tuy nhiên,
phòng mổ và các phương tiện hồi sức (bao gồm các
dưới 10% sản phụ vỡ tử cung có triệu chứng đau và
chế phẩm máu) cần sẵn sàng trong trường hợp biến
chảy máu. Dấu hiệu bất thường trên tim thai là quan
chứng xảy ra
trọng nhất khi phát hiện vỡ tử cung.
Sản phụ nên được theo dõi bằng monitor liên tục từ khi
Vỡ tử cung khi thực hiện TOLAC triệu chứng nghèo
cơn co chuyển dạ bắt đầu xuất hiện, và trong suốt quá
nàn
trình chuyển dạ
Bất thường trên tim thai là dấu hiệu báo hiệu sớm và
Cần khám âm đạo ít nhất mỗi 4 giờ trong giai đoạn có ý nghĩa nhất của vỡ tử cung khi thực hiện TOLAC
chuyển dạ hoạt động, mỗi 2 giờ khi cổ tử cung mở ≥ (xem thêm ở bài vỡ tử cung).
7cm, và thường xuyên hơn khi cổ tử cung mở trọn, ghi
nhận vào sản đồ

Bảng 3. Khuyến cáo của các Hiệp hội về thực hiện VBAC

Tư vấn Cơ sở Khác
ACOG Hầu hết các sản phụ có vết mổ ngang Người bệnh chấp nhận nguy Không chống chỉ định:
(2017) đoạn dưới tử cung 1 lần. Trong trường cơ và an toàn nhất ở nơi có thể song thai, con to, vết mổ
hợp 2 lần có thể xem xét mổ lấy thai ngay dọc đoạn dưới hay không
biết đường mổ
SOGC Mổ ngang đoạn dưới 1 lần. Mổ trên 1 Nên thực hiện ở cơ sở có thể Oxytocin hay Foley có thể
(2005) lần khả năng vẫn thành công nhưng sẽ mổ lấy thai, thời gian khoảng dùng. Prostaglandin
tăng nguy cơ 30 phút không nên dùng; thai to,
đái tháo đường, thai quá
ngày, song thai không
phải chống chỉ định
RCOG Thảo luận với sản phụ có vết mổ Có thể theo dõi monitor liên Thận trọng với song thai
(2007) ngang đoạn dưới tử cung 1 lần tục và mổ lấy thai ngay và thai to

TÀI LIỆU THAM KHẢO

3
 Cấp cứu sản khoa
Sanh ngã âm đạo sau vết mổ lấy thai

1. Obstetrics and gynecology 8th edition. Tác giả Beckmann. Hợp tác xuất bản với ACOG. Nhà xuất bản Wolters
Kluwer Health 2018.

2. Williams Obstetrics, 25th edition. Tác giả F Gary Cunningham, Kenneth J Leveno, Steven L Bloom, Catherine Y
Spong.

3. The Royal Australian and New Zealand College of Ophthalmologists (RANZCOG) 2022.