BỆNH ÁN Y HỌC CỔ TRUYỀN

I.PHẦN HÀNH CHÍNH

- Họ và tên bệnh nhân: TRẦN THỊ H.
- Giới: Nữ
-T uổi: 66
- Địa chỉ: Huế
- Nghề nghiệp: Hưu trí
- Ngày giờ vào viện: ngày 11/1/2024
- Lí do vào viện: Chóng mặt
- Ngày thăm khám: ngày 11/1/2024
PHẦN II. BỆNH ÁN
A. Y HỌC HIỆN ĐẠI
I. lý do vào viện: chóng mặt
II. BỆNH SỬ
Khởi bệnh cách đây 2 tháng với chóng mặt, không sốt, không đau đầu, không nhức
đầu, không ù tai, không đau tai, và không buồn nôn, không nôn. Chóng mặt xuất hiện
đột ngột, từng cơn, kéo dài khoảng 1 phút, bệnh nhân thấy mọi vật xung quanh mình
xoay tròn, chóng mặt tăng khi bệnh nhân hồi hộp, kèm ra mồ hôi tay; khi ngồi lâu
đứng dậy bệnh nhân cũng xuất hiện chóng mặt, nhắm mắt thì đỡ chóng mặt; làm việc
mau mệt và dễ hồi hộp, động làm thì hồi hộp tăng và có kèm theo triệu chứng khó ngủ,
ngủ chập chờn, không sâu, đau lưng, mỏi gối. Bệnh nhân đã điều trị khoảng 1 tháng
với các thuốc hoạt huyết dưỡng não, vitamin nhóm B, bệnh có thuyên giảm, ngủ được
nhưng không hết, thỉnh thoảng vẫn chóng mặt nên giờ xin vào bệnh viện y học cổ
truyền để điều trị.

III. TIỀN SỬ:

1. Bản thân: Chóng mặt cách đây 3 năm đã điều trị tây y khỏi, không có bệnh lý tai
mũi họng, không có chấn thương vào đầu.
2. Gia đình: Không ai mắc bệnh liên quan
IV. KHÁM BỆNH
1. Thăm khám tổng quát:
- Tỉnh táo, tiếp xúc tốt, mặt hồng hào, kết mạc mắt hồng.
- Không phù, không xuất huyết dưới da.
- Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại biên không sờ thấy.
- Tổng trạng mập.
- Mạch: 85 lần/phút.
- Nhiệt: 370C
- Tần số thở: 18 lần/phút
- Huyết áp 130/80 mmHg
2. Thăm khám cơ quan:
2.1. Tim mạch:
- Không hồi hộp, không khó chịu vùng ngực, không đau tức ngực.
- Nhịp tim đều, tần số 85 lần/phút, -T1, T2 nghe rõ, không nghe tiếng tim bệnh lý.
2.2. Hô hấp:
Lồng ngực bình thường, không ho, không khó thở, nhịp thở 18 lần/phút, không nghe
ran
2.3. Tiêu hóa:
Bụng mềm, không chướng, không có u cục, đại tiện bình thường, gan lách không sờ
thấy.
2.4. Thận-tiết niệu:
Tiểu bình thường, không tiểu buốt, tiểu rát, nước tiểu lúc trong lúc vàng, số lượng bình
thường khoảng 1,5 lít/ngày, hai thận không sờ thấy.
2.5. Thần kinh:
Không có dấu thần kinh khu trú, vận động bình thường.
Không có rối loạn cảm giác, phản xạ gân xương tứ chi bình thường.
2.6. Cơ xương khớp:
Cột sống không vẹo lệch, không đau cơ khớp, đau lưng, mỏi gối
2.7. Tai mũi họng:
Không đau tai, không nhức đầu, chưa phát hiện bệnh lý tai mũi họng
2.8. Các cơ quan khác: Chưa phát hiện bệnh lý
V. CẬN LÂM SÀNG
1.Công thức máu: Ngày 10/1/2024
Hồng cầu 3,64 x106/mm3 (bt 3.87 – Mid 0,5 x103/mm3 chiếm 8,2%
4.91×106/mm3)
Lympho 2,3 x103/mm3 chiếm
Hb 12,8 g/dl (bt 12-16g/dl) 38,9%

Hct 38,9 % (bt 34-44%) Gran 3,1 x103/mm3 chiếm 52,9%

Bạch cầu 5,9 x103/mm3 Tiểu cầu 264,103/mm3

2. Nước tiểu: Ngày 10/1/2024

Bilirubin (-) Protein 30 mg/dl

Urobilinogen bình thường Nitrite (-)

Ketone (-) Blood 5-10

ery/ul
Glucose bình thường
pH 7
Leuko (-)
SG 1.020

3.Xét nghiệm máu Ngày 10/1/2024

Glucose 6,09 mmol/l Acid uric 230,36 umol/l

Cholesterol 5,04 mmol/l Creatinin 61,64 umol/l

LDL 2,32 mmol/l SGOT 24,84 UI/l

HDL 1,99 mmol/l SGPT 21,45 UI/l

4. X-quang: Ngày 10/1/2024

Mờ xoang trán (T), mờ xoang hàm (P)

 5.Siêu âm Ngày 10/1/2024

- Siêu âm tổng quát: Gan nhiễm mỡ nhẹ

- Siêu âm tim: hở van động mạch chủ nhẹ

6.ECG Ngày 11/1/2024

- Nhịp xoang, tần số 90 lần/phút

- Trục trung gian apha = +600
VI. Tóm tắt biện luận chẩn đoán:
Bệnh nhân nữ 66 tuổi, vào viện vì chóng mặt, qua hỏi bệnh sử, thăm khám lâm sàng,
cận lâm sàng phát hiện các triệu chứng và hội chứng sau:

- Hội chứng viêm xoang

Chóng mặt từng cơn, kéo dài khoảng 1 phút, bệnh nhân cảm thấy mọi vật xung
quanh xoay tròn, chóng mặt tăng khi bệnh nhân hồi hộp, nhắm mắt thì đỡ chóng mặt

- Hội chứng thiếu máu não cục bộ thoáng qua

Chóng mặt từng cơn, dột ngột, kéo dài khoảng 1 phút, số lượng hồng cầu giảm nhẹ.
- Dấu chứng âm tính
Không đau đầu, không nhức đầu, không đau tai, không ù tai, không sốt, không buồn
nôn, không nôn
VII. CHẨN ĐOÁN:
Viêm xoang / thiếu máu cục bộ não thoáng qua não thoáng qua.
VIII. TIÊN LƯỢNG: Khả quan
IX. ĐIỀU TRỊ:
Kháng sinh, kháng viêm, chống dị ứng, tăng tuần hoàn não
-Amoxicillin 500mg x 15 viên, ngày 2 viên, sáng 1 viên, tối 1 viên
-Metronidazole 500mg x 15 viên, ngày 2 viên, sáng 1 viên, tối 1 viên
-Dexamethasone 0,5mg x 10 viên, ngày 3 viên, sáng 2 viên, tối 1 viên
-Ginko biloba 40mg x 21 viên, ngày 3 viên, sáng 1 viên, chiều 1 viên, tối 1
viên

X. PHÒNG BỆNH:
- Đeo khẩu trang trước khi ra đường và làm công việc gặp nhiều bụi bặm. Giữ
môi trường xung quanh luôn sạch sẽ, tránh xa khói bụi, chất thải, ăn uống đủ dinh
dưỡng.
- Khi có các triệu chứng ban đầu như hắt hơi, chảy nước mũi, tắc mũi, cần đến
ngay bệnh viện, không nên tự mua thuốc điều trị.
B. Y HỌC CỔ TRUYỀN
I.VỌNG CHẨN:
- Tỉnh táo, linh hoạt, sắc mặt tươi nhuận, sắc môi nhuận.
- Chất lưỡi đỏ, rêu vàng, mỏng, ướt, lưỡi không to bệu, không có dấu răng, không lệch,
không run
- Thể trạng mập, da lông nhuận, không phù, không teo cơ, chân tay không run, đi
đứng bình thường.
- Thái độ hòa nhã, không cáu gắt, nóng nảy.
II.Văn chẩn:
- Tiếng nói rõ, có lực.
- Không khó thở, hơi thở không hôi
- Không ho, không nấc, không buồn nôn, không nôn.
III.Vấn chẩn
- Trong người nóng, thích mát, không sốt.
- Hoạt động làm thì ra mồ hôi tay hơn, không đạo hãn.
- Ăn uống bình thường, không khát.
- Nước tiểu lúc vàng lúc trong, thường tiểu vàng nhiều hơn tiểu trong, không tiểu đêm.
- Đại tiện không táo không lỏng.
-Thỉnh thoảng chóng mặt, nhưng không đau đầu, không đau tai, không ù tai.
- Đau lưng, mỏi gối, không đau tức hai bên sườn.
- Không khó chịu vùng ngực, không đau ngực, không đau bụng.
- Khó ngủ, ngủ chập chờn, không sâu.
IV.Thiết chẩn
- Mạch đới sác có lực
- Lòng bàn tay bàn chân nóng, dưới mũi ức không nóng
- Bụng không chướng, không đau, không u cục
- Các huyệt Chương môn, Kỳ môn, Trung quản, Cự khuyết, Đản trung, Thái dương
không đau khi ấn.
- Huyệt Phong trì ấn
đau. V.Biện chứng luận
trị
Bệnh nhân nữ 66 tuổi, vào viện vì chóng mặt, qua vọng văn vấn thiết rút ra các dấu
chứng và hội chứng sau:
Lý chứng
Bệnh ảnh hưởng tới Can, Tâm. Can âm hư biểu hiện chóng mặt, trong người nóng,
lòng bàn tay chân nóng, chất lưỡi đỏ, rêu vàng, tiểu vàng, mạch đới sác. Tâm huyết hư
biểu hiện dễ hồi hộp, động làm thì hồi hộp tăng kèm ra mồ hôi tay, khó ngủ, ngủ chập
chờn, không sâu. Biểu hiện Thận hư chỉ ở mức độ nhẹ chỉ có biểu hiện đau lưng, mỏi
gối, trong người nóng, lòng bàn tay chân nóng, chất lưỡi đỏ, rêu vàng, tiểu vàng, mạch
đới sác.
Nhiệt chứng:
Trong người nóng, thích mát, lòng bàn tay bàn chân nóng, chất lưỡi đỏ, rêu lưỡi
vàng, tiểu lúc vàng lúc trong, vàng nhiều hơn trong Mạch đới sác.
Hư chứng:
Dễ hồi hộp, động làm thì hồi hộp tăng kèm ra mồ hôi tay, khó ngủ, ngủ chập chờn,
không sâu.
VI. CHẨN ĐOÁN.
1. Chẩn đoán bệnh danh: Huyễn vựng
2. Chẩn đoán bát cương: Lý hư nhiệt
3. Chẩn đoán âm dương khí huyết: Âm, Khí, Huyết
4. Chẩn đoán tạng phủ, kinh lạc: Can Tâm Thận
5. Chẩn đoán nguyên nhân: Nội nhân
VII.ĐIỀU TRỊ
1. Pháp điều trị: Bình can tức phong, tư âm bổ Can Thận, dưỡng tâm an thần.
2. Phương huyệt

Phương huyệt 1: Túc lâm khấp, Thái xung, Bách hội, Ế phong, Tam âm giao, Phục
lưu, Khúc tuyền, Thiếu hải, An miên 1, An miên 2 Nội quan.

3.Phương thang: bài thuốc Kỷ cúc địa hoàng hoàng gia giảm
Thục địa 20g (bổ Thận âm) Đương quy 16g (bổ huyết, hoạt huyết)

Sơn thù 16g (bổ Can âm) Bạch thược 12g (bổ Can âm, bổ huyết)

Hoài sơn 12g (bổ Tỳ âm)
Đan bì 08g (thanh Can hỏa, giảm bớt
tính ôn của Sơn thù)
Phục thần 08g (kiện tỳ an thần)
Trạch tả 08g (tả Thận hỏa, giảm bớt tính
nên trệ của Thục địa)
Kỷ tử 12g (tư bổ Can Thận, bổ huyết,
minh mục, nhuận Phế)
Cúc hoa 12g (sơ tán phong nhiệt, minh
mục, giáng áp, chỉ thống)
Long nhãn 12g (bổ Tâm Tỳ, dưỡng
huyết, an thần, định chí)

Táo nhân 12g (dưỡng tâm an thần)

Hoàng kỳ 16g (ích khí)

Đẳng sâm 20g (ích khí)