Bệnh học xơ

gan
Đại cương
 Bệnh mạn tính – tiến triển – một vòng
luẩn quẩn
 1819 laennec – kirrhose – gan bị xơ
do nghiện rượu – xơ gan laennec
Định nghĩa
 Định nghĩa = GPB ; LS = LS chung +
lâm sàng nguyên nhân.
 GPB = tổn thương mạn tính + xơ hóa
lan tỏa + nốt tân tạo (giải thích : hoại tử
-- sụp khung – tổ chức lk phát triển –
mạch máu ngoằn ngoèo – nốt tân tạo).
 PHÂN LOẠI
•
1. Xơ gan khoảng cửa = XG dinh dưỡng
(portal / nutritional cirrhosis) – 9/10 do
nghiện rượu (alcoholism)
•
2. Xơ gan mật (biliary cirrhosis) – bệnh
đường mật trong gan (intrahepatic bile
duct disease) – chiếm 15 -20%.
•
3. Xơ gan sau hoại tử : viêm gan B và
viêm gan C – 40%
Bệnh nguyên
1. Xơ gan rượu : hàng đầu (alcoholic liver
disease)
2. Nhiễm khuẩn : viêm gan vi rus B; C hoặc
KST...
3. Biến dưỡng (?)(hepatitis B;C)
4. Xơ gan đường mật nguyên phát : hẹp
đường mật -- ứ mật (primary biliary
cirrhosis)
5. Xơ gan đường mật thứ phát(secondary
biliary cirrhosis) : hẹp cơ oddi ; sỏi
 Risk factors of Hepatic cirrhosis
•
Chronic hepatitis B and C
•
Alcoholic liver disease
•
Drugs or toxins
•
Cardiac cirrhosis (heart failure )
•
Certain parasitic infections (such as
schistosomiasis)
•
Primary biliary cirrhosis
•
Autoimmune hepatitis
•
Primary sclerosing cholangitis
•
Other: such as Wilson's disease, Hereditary
Hemochromatosis, Alpha 1-antitrypsin
deficiency, Galactosemia, Cystic fibrosis
•
In China, the chronic hepatitis is common
cause, but not the alcoholic liver disease.
Virus Alcohol Other

Hoại tử tế bào gan

Hepatocytes necrosis

Tế bào gan tăng sinh

Hepatocytes regeneration

Mô xơ – cục tân tạo

Fibrotic scar tissue
Regenerative nodules form
Cirrhosis of Liver

Spleen

Cirrhosis of Liver

Nodular
 Fatty Liver

lipid vacuoles

Healthy

H&E

Fatty Liver Toxic của rươu – chức

Gan nhiễm mỡ -- hơi to – năng ti thể và microsomal
màu vàng bề mặt và cắt – vận chuyển lipoprotein –
ngang – fatty tích lũy mỡ ở không bào
metamorphosis mỡ (lipid vacuoles)
 Normal liver Cirrhosis after fatty liver
Hepatic lobule
Hepatic cord
Centre vein

Cirrhosis after hepatitis

Fibrotic scar tissue

Regenerative nodules
Fatty granule
CBDL TAA

CCl4 TAA
Lâm sàng
GIAI ĐOẠN CÒN BÙ
 Có triệu chứng (chán ăn + mệt mỏi +
giảm TD + RL kinh nguyệt)  khám
sàng lọc
 Cơ năng: Ăn kém ngon, khó tiêu, nặng
tức vùng thượng vị, giảm tình dục, rối
loạn kinh nguyệt.
 Thực thể: Gan to + chắc + sắc + không
đau – lách to – tăng serotonin (?)(spider
nevi – palmar erythma)
 Xác định: sinh thiết (!)
Spider nevi
Palmar erythema
GIAI ĐOẠN MẤT BÙ
 Hội chứng suy gan : vú lớn + xuất
huyết + rung lông tóc + dùi trống + sao
mạch +thiếu máu
 HC thay đổi hình thái gan : gan teo
 HC tăng áp lực TM cửa : lách
to(splenomegaly) + THBH bụng + trĩ nội
+ cổ trướng(ascite)(NN# giảm alb+
thành mạch + aldosterol) abdominal
infection
Ascites
Ascites Legs edema
Abdomen varices Esophageal varices

• Giãn tĩnh mạch thực

TUẦN HOÀN BÀNG HỆ quản – nặng hơn
• chảy máu tiêu hóa
nặng (massive
gastrointestinal
hemorrahge)
 Esophageal varices

Red spot
Esophageal varices
Gastric varices
Image of portal hypertensive
gastropathy seen on
endoscopy of the stomach.
The normally smooth mucosa
of the stomach has developed
a mosaic like appearance,
that resembles snake­skin
Esophageal variceal bleeding
Hepatocellular carcinoma
Hepatocellular carcinoma
Portal vein stenosis
Portal vein thrombus
MRI

Ascites

Hepatic cirrhosis
Enlarged spleen
 Portal vein

DSA DSA
 Laparoscope can observe hepatic
regenerative nodular, and get liver biopsy
sample.
Spleen enlarges

Cirrhosis of Liver
 Nội soi
Endoscopy
q
Nội soi tiêu hóa (gastrocopy) : đánh giá thực
quản; dạ dày; tá tràng - loại trừ giãn tm thực
quản – dự phòng bằng xơ mạch
(sclerotherapy ; banding) + thuốc chẹn beta
giao cảm
Esophageal varices
Portal hypertensive gastropathy
Sinh thiết gan
q
Tiêu chuẩn vàng – qua da
(percutaneous), qua tĩnh mạch cảnh
(transjugular); nội soi ổ bụng
(laparascopy); ST kim nhỏ (fine-needle
approach)
q
không làm khi lâm sàng và CLS quá rõ –
tai biến ST
q
Test mới – can thiệp tối thiểu – định
lượng men HA (hyaluaronuc acid) –
theo dõi tiến triển – khồn thay được
sinh thiết
CẬN LÂM SÀNG
 Phát hiện tăng ALTM cửa : BT 10-
15cm nước  25cm nước ; tăng ALTM
lách; tăng thời gian lách – cửa (!)
 Đo đường kính (siêu âm): TM cửa: BT
8 – 10 mm  13mm; TM lách > 11mm
 Nội soi ổ bụng : giãn TM (phúc mạc;
mạc treo; tm dạ dày; tm rốn...)
 Suy gan : A/G đảo; TL prothrombin
giảm (yếu tố tiên lượng); choles giảm
(ester); NP Galactose niệu ; NP caffein
CẬN LÂM SÀNG
 HC hủy hoại TB gan (AST; ALT)
 Chẩn đoán hình ảnh : siêu âm (gan
teo; thô; bờ răng cưa;giãn tm cửa; lách)
+ CLVT
 Sinh thiết gan: NN + phân loại
CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH
 TS: gan mãn tính.
 LS: HC tăng áp cửa và HC suy gan.
 CLS: XN máu, siêu âm, sinh thiết gan.
CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
 Suy dưỡng : giảm protid nặng
 Thận hư
 Lao bụng
 U ác tính
 K gan
BIẾN CHỨNG
 Nhiễm trùng; NT cổ trướng; huyế khối
tĩnh mạch cửa do NT
 Loét hành tá tràng
 Chảy máu: tăng ALTM + RL đông cầm
máu
 HC gan thận
 HC não gan
 RL dung nạp đường
 K gan
ĐIỀU TRỊ
 Điều trị nguyên nhân: loại bỏ NN(rượu
thuốc + ăn – hi vọng lành)
 Điều trị triệu chứng : CĐ ăn + cổ
trướng + tăng ALTM + suy gan + chống
xơ
 Điều trị biến chứng: chảy máu TM
thực quản + bệnh dạ dày do xơ gan +
viêm PM + HC gan thận
 Phòng bệnh
Điều trị triệu chứng
1. CĐ ăn: giảm muối (0.5g)+ E 1500 – 2000
kcal + lệch : + đạm TV (!)
2.cổ trướng :
 khó + lợi niệu (kháng aldos - furo) + TD HA-
alb-điện giải-lượng nước ra vào
 Chọc tháo báng:
 Chỉ định :
q cổ trướng căng; phù to; Child B;
q Protrombin>40%; Bilirubin máu < 10mg/dl;
Điều trị triệu chứng
3. tăng ALTM: nối thông cửa chủ (tăng
nguy cơ não gan) + chen beta giao cảm
(giãn mạch tạng + giảm cung lượng tim)
4. suy gan : không có điều trị đặc hiệu;
chuyển hóa mỡ + vitamin + testosteron
5. chống xơ: corticoid (XG tự miễn)+
colchicine
ĐIỀU TRỊ BIẾN CHỨNG
 Chảy máu TMTQ: bù dịch cẩn thận +
máu + co mạch (vasopressin -
somatostatin) +sonde blackmore –
HS103+ tiêm xơ (pilodocanol) + thắt nội
soi + PT đặt TIPS + tháo phân + dự
phòng chảy máu (tiêm xơ + thăt TM)
 Bệnh dạ dày: chẹn Beta giao cảm
 Viêm phúc mạc: cepha III + quinolon II +
bactrim
 HC gan thân
Endoscope band ligation (EBL) can prevent and
treat Esophageal and gastric varices or with
bleeding
 Endoscopic sclerotherapy (EST) is an
established method for controlling and
preventing bleeding from oesophageal
varices

Ref: De Franchis R. Digestive and liver disease 2004;36(S1):S93

Endoscopic sclerotherapy (EST)
AT Injection
Portal hypertension Vena cava

Portal vein
Distal Splenorenal Shunt
PHÒNG BÊNH
 Phòng bệnh: rượu + vaccine viêm gan
VR + thuốc độc gan + suy dd + dtri tốt
viêm đường mật mạn
 Tiên lượng: 5% sống sau 5 năm -- vàng
da kéo dài, xuất huyết, hôn mê gan, teo
gan vàng cấp, nhiễm khuẩn, Child C của
phân loại Child- Pugh.
Bảng: Thang điểm để đánh giá giai đoạn xơ gan
theo chỉ số Child - Pugh
2 điểm 3điểm
1 điểm

Bệnh não gan không lú lẫn hôn mê

Báng không kín đáo vừa phải

Bilirubin < 35 μ mol/l 35-50 μmol/l > 50 μmol/l

Albumin > 35 g/l 28-35 g/l < 28 g/l

Tỷ Prothrombin > 50 % 40-50 % < 40 %

Thang điểm để đánh giá giai đoạn xơ gan theo chỉ số Child - Pugh là:
Child A: Điểm 5 hay 6. Child B: điểm từ 7-9. Child C điểm từ 10-15.