CHẨN ĐOÁN

XƠ GAN
 MỤC TIÊU
 Trình bày nguyên nhân gây xơ gan
 Trình bày triệu chứng lâm sàng xơ gan
 Trình bày thay đổi về xét nghiệm máu
& sinh hóa trong xơ gan

2
 DÀN BÀI
 ĐẠI CƢƠNG
 PHÂN LOẠI
 NGUYÊN NHÂN
 TIẾP CẬN BỆNH NHÂN XƠ GAN
 BIẾN CHỨNG
 ĐIỀU TRỊ

3
 ĐẠI CƢƠNG
Gan: thực hiện nhiều chức năng sống
 Tích trữ vitamin, muối khoáng

 Sản xuất các protein cần thiết

 Sản xuất các yếu tố đông máu

 Chuyển hoá các chất

 Sản xuất các chất chống nhiễm trùng,

loại bỏ vi khuẩn khỏi dòng máu

4
 ĐẠI CƢƠNG
 Viêm gan: gan bị viêm, sƣng phồng
 Viêm gan mạn: viêm gan > 6 tháng
 Xơ hóa: mô sẹo thay tế bào gan chết
 Xơ gan: tạo sẹo nặng khắp gan
 Suy gan: gan bị tổn thƣơng nhiều,
không thể thực hiện các chức năng

5
 Xơ gan
 Giai đoạn cuối của các bệnh gan mạn
 Mô học

. tế bào gan bị thoái hoá, hoại tử

. tế bào gan tân sinh
. hình thành dải xơ
 Cấu trúc tiểu thùy gan thay đổi thành
nnốt tân sinh bị bao quanh bởi mô xơ
 không có chức năng gan

6
 PHÂN LOẠI

 Xơ gan nốt nhỏ

 Xơ gan nốt to
 Xơ gan thể hỗn hợp

7
 PHÂN LOẠI
 Xơ gan nốt nhỏ
Vách đều, dày, nốt tăng sinh < 3mm
—
Nghiện rƣợu
Suy dinh dƣỡng
Thâm nhiễm sắt
Ứ mật
Tắc tĩnh mạch gan

8
 PHÂN LOẠI
 Xơ gan nốt to
—Vách
—Các nốt to nhỏ khác nhau > 3 mm
—Nhiều sẹo xơ hoá ở khoảng cửa
—Tân sinh các tế bào lớn nhân lớn
— XG do VGSV
Thiếu 1-antitrypsin
XG ứ mật nguyên phát
9
 PHÂN LOẠI

 Xơ gan thể hỗn hợp

—Xơ gan nốt nhỏ + Xơ gan nốt to
—XG nốt nhỏ →→ XG nốt to

10
 BỆNH HỌC
 Đại thể
—Bề mặt không đều
—Nhiều nốt vàng
—Gan to do nhiều nốt tăng sinh
—Gan teo nhỏ giai đoạn cuối
NGUYÊN NHÂN
5-10% NL
> 90% TE
 ~ 20 years

30 years
 NGUYÊN NHÂN
 Rƣợu: uống quá nhiều,  10
năm Nam > 21 đơn vị
cồn/tuần
Nữ > 14 đơn vị cồn/tuần
 NGUYÊN NHÂN
Ứ mật
—XG ứ mật nguyên phát
—XG ứ mật thứ phát
—Viêm đƣờng mật xơ hoá nguyên phát
Primary sclerosing cholangitis with typical
stricturing and dilation pattern
 NGUYÊN NHÂN
 Chuyển hoá
—Thiếu 1-antitrypsin
—Nhiễm sắt (Heamochromatosis)
—Thâm nhiễm đồng (Wilson)
—Glycogenosis IV
—Galactose máu
—Tyrosinosis bẩm sinh

19
 NGUYÊN NHÂN
 Mạch máu
—Bệnh tắc nghẽn tĩnh mạch
—Hội chứng Budd-Chiari
—Xơ gan tim
—Viêm màng ngoài tim co thắt
 Rối loạn miễn dịch
—Viêm gan tự miễn
20
 NGUYÊN NHÂN
 Suy dinh dƣỡng
 Nhiễm trùng
—Giang mai sơ sinh → xơ gan
—Sán máng: trứng gây phản ứng
mô xơ ở khoảng cửa
—Sốt rét → Xơ gan ?
SR & XG → SDD & VGSV ?

21
 NGUYÊN NHÂN
 Sang thƣơng dạng hạt
—Brucellosis
—Lao
—Sarcoidosis
 Xơ gan căn nguyên ẩn

22
 TIẾP CẬN BN XƠ GAN
Phần hành chính

Chú ý các đặc điểm liên quan bệnh

 Nghề nghiệp
 Tuổi: thƣờng lớn tuổi
 Giới: nam > nữ

23
TIỀN SỬ
 Vàng da
 Viêm gan
 Sử dụng thuốc
 Truyền máu
 Nghiện rƣợu
 Bệnh di truyền gia đình

24
Diễn tiến tự nhiên của Bệnh gan mạn

Bệnh Xơ Xơ
gan gan gan Tử
mạn còn mất vong
bù bù
Xuất huyết từ tĩnh mạch thực quản
Báng bụng
Bệnh não gan
Vàng da
 LÂM SÀNG

 Hội chứng suy tế bào gan

 Hội chứng tăng áp tĩnh mạch cửa

26
TRIỆU CHỨNG CƠ NĂNG
 Mệt mỏi
 Sụt cân
 Biếng ăn
 Tiêu chảy
 Teo cơ
 Phù chân
 Sốt
27
TRIỆU CHỨNG CƠ NĂNG
 Da vàng
 Bụng to
 Xuất huyết
—chảy máu cam, lợi
—xuất huyết dƣới da
—xuất huyết tiêu hoá
 Giảm khả năng tình dục
—bất lực
—lạnh cảm
TRIỆU CHỨNG THỰC THỂ
 Gầy
 Sốt
 Vàng da
—tế bào gan suy chức năng
—đời sống hồng cầu 
 Tăng sắc tố
 Xuất huyết dƣới da
 To tuyến mang tai
30
TRIỆU CHỨNG THỰC THỂ

Ngón tay dùi trống

Bàn tay co kiểu Dupuytren
 Móng trắng
(Terry’s nail)
34
Muehrcke’s nail
 TRIỆU CHỨNG THỰC THỂ
 Lòng bàn tay son
 Phù chân
 Liềm móng xanh da trời (Azure lunula)
 Vòng Kayser-Fleicher: bệnh Wilson

36
TRIỆU CHỨNG THỰC THỂ
 Sao mạch
—cổ ngực
—cánh tay
—lòng bàn tay
 Nữ hoá tuyến vú ở nam
 Thay đổi phân bố lông
 Teo tinh hoàn
TRIỆU CHỨNG THỰC THỂ

Khám bụng
 Báng bụng

37
TRIỆU CHỨNG THỰC THỂ

Khám bụng
 Báng bụng
 Tuần hoàn bàng hệ
 Lách to
 Gan to, gan teo

38
TRIỆU CHỨNG THỰC THỂ

Khám bụng
 Lách to
 Tuần hoàn bàng
hệ
 Báng bụng
 Gan to, gan teo

39
CẬN LÂM SÀNG
Huyết học
 Hồng cầu  (thiếu folate)
 Đời sống HC 
 Haemoglobin 
 Bạch cầu 
 Tiểu cầu 

40
 CẬN LÂM SÀNG
Các yếu tố đông máu
 Gan tổng hợp
I (Fibrinogen), II (Prothrombin),
V, VII, IX, X
 T½: VII ngắn nhất, X, IX
 V không phụ thuộc vit K
 Vit K 10 mg
→ PT (TQ) cải thiện ít nhất 30%
41
 CẬN LÂM SÀNG
Sinh hoá máu
 Bilirubin TP, TT > GT  , 50%
 Phosphatase kiềm 
  Glutamyl Transpeptidase 
 5’-nucleotidase 
 Đƣờng huyết 

42
CẬN LÂM SÀNG

Sinh hoá máu

 Transaminase
—AST
—ALT

43
 CẬN LÂM SÀNG
 Albumin  ( 65% Pr, t½: 3 tuần)
 Tỉ lệ Alb/Glo < 1
 Điện di Globulin: -Glo 
—XGƢM:  2-Glo, -Glo
 Glo miễn dịch
—IgA : Xơ gan rƣợu (Laennec)
—IgM : Xơ gan ứ mật tiên phát
—IgG : Viêm gan tự miễn
44
 CẬN LÂM SÀNG
 XN dịch báng
— Rivalta (–)
—Protein DMB < 2,5 g/dL
— SAAG > 1,1g%: tăng áp
cửa Alb HT – Alb DMB

45
 CẬN LÂM SÀNG
 Kháng thể kháng cơ trơn
 Kháng thể kháng nhân
 Kháng thể kháng ti lạp thể
 HBsAg, anti-HCV
 Sắt, Ferritin, Ceruloplasmin, Cu
 -Fetoprotein

46
 CẬN LÂM SÀNG
 Siêu âm & CT scan
—Gan teo Cấu trúc nốt
—
 Nội soi
—Giãn tĩnh mạch thực quản
—Giãn tĩnh mạch trực tràng
CẬN LÂM SÀNG

 Sinh thiết gan

‘Tiêu chuẩn vàng’
 Phân loại theo Child
A B C
Bilirubin máu < 2 mg% 2-3 >3
Albumin máu > 3,5 g% 3-3,5 <3
Báng bụng không dễ khó
kiểm soát kiểm soát
Rối loạn không nhẹ hôn mê
thần kinh
Dinh dƣỡng rất tốt tốt kém

49
 Phân loại Child-Turcotte-Pugh
1 2 3
Bệnh não gan không độ 1-2 độ 3-4
A: 5-6 Báng bụng không nhẹ trung bình
B: 7-9 Bilirubin máu < 2 mg% 2-3 >3
C: >10
Albumin máu > 3,5 g% 2,8 - 3,5 < 2,8
TQ kéo dài < 4’’ 4-6 >6
Hoặc INR < 1,7 1,7 - 2,2 > 2,2
XG ứ mật Bili < 4 4-10 > 10
50
 BIẾN CHỨNG
XHTH do vỡ TM thực quản giãn
 Viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên phát
 Hội chứng gan thận

 Hôn mê gan

 Ung thƣ hoá

 Báng bụng

51
Viêm phúc mạc nhiễm khuẩn
nguyên phát
 Đau bụng
 Sốt
 Bệnh não gan
 Tiêu chảy
 Choáng nhiễm trùng
 Xuất huyết tiêu hoá
 Nôn

52
 VPMNKNP

BCðNTT Cấy
dịch báng dịch báng
VPMNKNP cấy (+) > 250/mm3 (+)
VPMNKNP cấy (-) > 250/mm3 (-)
Nhiễm trùng dịch báng < 250/mm3 (+)

53
 VPMNKNP
 Nguy cơ VPMNKNP: Protein DMB < 1 g%
 ∆ ≠ VPMNK thứ phát
—BCĐNTT  250/mm3
—Cấy nhiều loại vi khuẩn
—Protein > 1 g/dL
—Glucose < 50 mg/dL
—LDH dịch báng > LDH huyết thanh

54
 TIÊN LƢỢNG
 Yếu tố tiên lƣợng
 Bất thƣờng chức năng thận
 Rối loạn huyết động
 Mức độ đáp ứng điều trị

55
 Tiên lƣợng
 Tiên lƣợng xơ gan có báng bụng kém
 < 50% sống 2 năm sau đợt báng đầu
 Sống > 10 năm: rất hiếm
 Thời gian sống trung vị
- 2-5 năm: xơ gan có báng bụng
- 6 tháng: báng bụng khó chữa
- 2 tuần: hội chứng gan thận type 1

56
 Khả năng sống còn
Child-Turcotte-Pugh

ðiểm Nhóm Khả năng Khả năng

sống 1 năm sống 2 năm
5-6 A 100% 85%

57
 Khả năng sống còn
Child-Turcotte-Pugh

ðiểm Nhóm Khả năng Khả năng

sống 1 năm sống 2 năm
5-6 A 100% 85%
7-9 B 81% 57%

58
 Khả năng sống còn
Child-Turcotte-Pugh
ðiểm Nhóm Khả năng Khả năng
sống 1 năm sống 2 năm
5-6 A 100% 85%
7-9 B 81% 57%
10-15 C 45% 35%

59
Tiên lƣợng sống – Nguy cơ phẫu thuật
Child-Turcotte-Pugh

CTP A CTP B CTP C

5-6 ñiểm 7-9 ñiểm 10-15 ñiểm
Tuổi thọ (năm) 15-20 4-14 1-3
Tử vong chu phẫu (%) 10 30 80

Schuppan D, Afdhal NH. Liver cirrhosis 2008

60
 NT ĐIỀU TRỊ
 Xơ gan: bệnh đe dọa đời sống
 Không có trị liệu nào
chữa lành xơ gan hoặc
phục hồi mô sẹo ở gan
 Điều trị nhằm
ngăn ngừa hoặc
làm chậm tổn thƣơng gan

61
 NT ĐIỀU TRỊ
 Điều trị nguyên nhân
 Tránh làm tổn thƣơng gan
 Điều trị nâng đỡ
—Nhu cầu dinh dƣỡng
—Điều trị báng bụng
 Điều trị biến chứng
 Ghép gan

62
67