TIẾP CẬN BỆNH NHÂN

VÀNG DA
NHÓM 06
Mục tiêu:

1. Trình bày được định nghĩa và sinh lý bệnh vàng da.

2. Các cách phân loại vàng da.
3. Trình bày được nguyên nhân thường gặp của vàng da dựa theo cơ chế bệnh sinh
và chẩn đoán phân biệt.
4. Tiếp cận bệnh nhân vàng da dựa trên hỏi bệnh và thăm khám.
5. Đề nghị cận lâm sàng để chẩn đoán xác định.
I. Định nghĩa
➢ Vàng da hay hội chứng vàng da: là sự thay đổi màu sắc da, kết mạc hay niêm
mạc sang màu vàng do tăng lượng bilirubin toàn phần trong máu.
➢ Giá trị bình thường bilirubin trong máu:
Toàn phần: 0.8 đến 1.2mg%(13.6 - 20.4 micromol/l)
Trực tiếp : 0.2 đến 0.4mg%( 3.4 - 6.8 micromol/l)
Gián tiếp: 0.6 đến 0.8mg%( 10.2 - 13.6 micromol/l)

● Bilirubin toàn phần > 2.5 mg%: vàng da rõ

● Bilirubin toàn phần 2 - 2.5 mg%: vàng da dưới lâm sàng
II. Cơ chế chuyển hoá bilirubin
II. Cơ chế chuyển hoá bilirubin

➢ Bất thường 1 trong 5 giai đoạn sau có

thể gây vàng da:

(1) - Tăng sản suất bilirubin

(2) - Giảm tiếp nhận bilirubin vào gan

(3) - Giảm khả năng liên hợp

(4) - Giảm bài tiết bilirubin vào tiểu quản mật

(5) - Tắc nghẽn đường mật

III. Phân loại vàng da
III. Phân loại vàng da
III. Phân loại vàng da
V. Chẩn đoán phân biệt
❖ Triệu chứng vàng da
➢ Vàng da do tăng carotene ( ăn nhiều thức ăn có beta-carotene như carot, cà chua,
đu đủ): vàng da nhưng không vàng niêm và củng mạc mắt
➢ Vàng da do thuốc quinine, chloroquinine: vàng da nhưng không vàng niêm mạc
và củng mạc mắt
➢ Kết mạc mắt ở người già hay hút thuốc lá nhiều: có đốm vàng nâu
❖ Nước tiểu đậm màu
➢ Cô đặc nước tiểu
➢ Nước tiểu đỏ: tiểu máu, tiểu hemoglobin, tiểu myoglobin, do dùng thuốc, đang
trong giai đoạn hành kinh
V. Chẩn đoán phân biệt

Vàng da do caroten:
VI. Các bước tiếp cận vàng da
VI. Các bước tiếp cận vàng da

4.1. Hỏi bệnh.

a. Bệnh sử
- Hoàn cảnh khởi phát: sau phẫu thuật, sau nhiễm siêu vi, sau truyền máu,...
- Thời gian bắt đầu xuất hiện vàng da.
- Đặc điểm và diễn tiến: vàng da tăng dần (bệnh lý ác tính chèn ép đường
mật), lúc tăng lúc giảm, tái phát nhiều lần (sỏi túi mật),...
- Mức độ: vàng nhẹ từng đợt (tán huyết), vàng cam (bệnh gan), vàng sậm có
hơi ngả xanh (trong bệnh cảnh tắc mật kéo dài),...
VI. Các bước tiếp cận vàng da

4.1. Hỏi bệnh.

a. Bệnh sử.
- Triệu chứng kèm theo:
+ Sốt: sỏi mật, vàng da tan máu, viêm gan cấp tính
+ Đau hạ sườn phải: sỏi mật(đau lan lên xương bả vai phải,vai phải hoặc xung quanh
vùng bụng trên và lưng theo vùng thắt lưng ) , K gan, ung thư đầu tụy,..
+ Thiếu máu: tan máu
+ Sút cân: u đầu tụy, u đường mật
+ Chán ăn: viêm gan
+ Ngứa : tắc nghẽn đường mật, xơ gan mật nguyên phát,...
+ Phân bạc màu.
VI. Các bước tiếp cận vàng da

4.1. Hỏi bệnh

b. Tiền sử bản thân
- Tiền sử nội khoa, đặc biệt về vàng da
- Sỏi mật, cơn đau quặn gan, can thiệp điều trị sỏi (phẫu thuật, ERCP…)
- Tiền sử viêm gan B viêm gan C
- Tiền căn tiêm chính ma túy, xăm người, chữa răng, phẫu thuật, truyền máu,
quan hệ tình dục không an toàn, chạy thận nhân tạo.
- Chất độc cho gan (rượu, thuốc)
- Thai kỳ
VI. Các bước tiếp cận vàng da

4.2. Tiền sử

c. Tiền sử gia đình

- Tăng bilirubun bẩm sinh

- Thiếu máu tán huyết
- Bệnh wilson
VI. Các bước tiếp cận vàng da

4.2. Khám thực thể

- Kết mạc mắt, niêm mạc dưới lưỡi, da, nước tiểu, ngứa
- Dấu suy TB gan (nốt nhện, hồng ban, chảy máu, hù, bệnh não gan)
- Tăng áp cửa (báng, tuần hoàn bàng hệ cửa - chủ, lách lớn)
- Gan lớn (kích thước,mật độ, bề mặt, đau hay không)
- Túi mật lớn, khối u ổ bụng, xuất huyết da
VI. Các bước tiếp cận vàng da

4.2. Khám thực thể

Vàng kết mạc mắt Vàng lòng bàn tay Nước tiểu vàng đậm
VI. Các bước tiếp cận vàng da

4.2. Khám thực thể

Báng
VI. Các bước tiếp cận vàng da

4.2. Khám thực thể

Lách lớn Hồng ban Nốt nhện

VI. Các bước tiếp cận vàng da

4.2. Khám thực thể

Khối u ổ bụng Túi mật lớn Tuần hoàn bàng hệ cửa - chủ
VI. Cận lâm sàng
1. Công thức máu:
-Phát hiện tan máu, đánh giá thiếu máu mạn do các bệnh lý mạn tính hoặc bẩm sinh, đánh giá
giảm tiểu cầu ở BN xơ gan.
2. SGOT (AST) và SGPT ( ALT):
-Tăng cao trong hội chứng huỷ hoại tế bào gan.
-SGOT/SGPT < 1 -> viêm gan cấp : viêm gan virus, viêm gan do thuốc,...
-SGOT/SGPT >1 -> viêm gan mạn, xơ gan
-SGOT/SGPT >2 -> viêm gan do rượu
3. GGT và ALP:
-Tăng gấp 3 lần giá trị bình thường gợi ý tình trạng Tắc mật
-Ít đặc hiệu cho tế bào gan, mật
4. Protein, Albumin, Tỷ Prothrombin, INR, NH3 :
-Phản ánh chức năng tổng hợp của gan.
5. Một số XN khác:
-XN Virus viêm gan: Anti-HAV, HBsAg, Anti-HCV,...
-XN miễn dịch: kháng thể kháng nhân (ANA), kháng thể kháng cơ trơn (Anti-Sm), …..
-
Chẩn đoán hình ảnh:

1. X-quang
2. Siêu âm bụng
3. CT-scan
4. ERCP
5. MRCP
X-quang

- Mục đích: tìm sỏi cản quang đường mật

- Ngày nay hầu như không còn được sử dụng.
Siêu âm bụng

- Đánh giá: kích thước gan và túi mật, cấu

trúc gan (thô, lổn nhổn,...), khối u trong
gan, dấu hiệu giãn đường mật

- Siêu âm là XN ít xâm lấn và ít tốn kém

nhất
CT-SCAN

- Thường chỉ định sau XN siêu âm mà chưa xác

định được nguyên nhân

- Đánh giá: ung thư gan, u đường mật, sỏi, giun

chui ống mật
 ERCP

- Kết quả tốt về đường mật, đặc biệt là

đường mật ngoài gan

- Vừa chẩn đoán vừa điều trị.

VD: đặt stent đường mật qua ERCP để giảm
áp tắc nghẽn.
MRCP

-Ưu thế hơn ERCP ở chỗ có thể quan sát

cả đường mật trong và ngoài gan.

-Không mang ý nghĩa điều trị.