TIẾP CẬN BỆNH NHÂN VÀNG DA

PGS. LÊ THỊ KIM NHUNG

11/05/2020 1
 ĐỊNH NGHĨA
❖ Là tình trạng nhuốm màu ở da,
niêm mạc, củng mạc mắt do tăng
bilirubin trong máu

❖ Normal serum bilirubin level:

0.3 -1.0 mg/DL

• Liên hợp (trực tiếp): 0.1-0.3

mg/DL
11/05/2020 3

• Không liên hợp (gián tiếp): 0.2-0.7

 ĐỊNH NGHĨA
❖ Vàng da (jaundice, icterus) là tình trạng nhuốm màu vàng ở da niêm và củng
mạc mắt do tăng bilirubin toàn phần trong máu, tăng vượt quá giới hạn bình
thường.
❖ Ngưỡng giá trị bình thường của Bilirubin trong máu:
-Toàn phần: 0,8 – 1,2 mg% (13,6 – 20,4 micromol/l)
-Trực tiếp: 0,2 – 0,4 mg% (3,4 – 6,8 micromol/l)
- Giántiếp: 0,6 – 0,8 mg% (10,2 – 13,6 micromol/l)
❖ Clinically jaundice is evident when serum bilirubin crosses 3 mg/DL
❖ Jaundice is latent I.e., clinically non evident (only detected by serum
analysis) when serum bilirubin is in between 1 - 3 mg/DL.
CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

❖ vàng da do tăng beta – ❖ Hình ảnh vàng da do tăng caroten

carotene: vàng da
❖ giới hạn ở lòng bàn tay, bàn
chân, trán, nếp gấp mũi.
❖ vàng da do thuốc (Quinine,
Cloroquine).
-Những trường hợp này có vàng
da
-Nhưng không vàng niêm và
không vàng củng mạc mắt.
11/05/2020 5
 SINH LÝ CHUYỂN HÓA BILIRUBIN
❖ Vàng da trước gan
❖ Tăng sản xuất Bilirubil:
❖ -Tán huyết
❖ - Giảm thu nhận Bil.vào gan
❖ Vàng da tại gan
❖ - Bệnh tổn thương gan, giảm
chức năng liên hợp do thiếu
hoặc giảm hoạt động
Glucoronyl-transferase
❖ Vàng da sau gan
- Cản trở bài tiết mật
- Tắc đường mật
11/05/2020 8
:
PHÂN LOẠI
NGUYÊN NHÂN
VÀNG DA Pre-hepatic /
Hemolytic
jaundice
Hepatic jaundice

Post-hepatic /
Obstructive/
Surgical jaundice
 NGUYÊN NHÂN VÀNG DA TRƯỚC GAN

- Sản xuất quá mức bilirubin,

do thoái hóa quá mức
hemoglobin

- Không vận chuyển bilirubin

vào gan được

- Bilirubin gián tiếp không

hòa tan trong nước 11/05/2020 11
SINH LÝ BỆNH VÀNG DA TRƯỚC GAN

►Tăng sản xuất Bilirubin

►Hoặc trong rối loạn chức năng vận chuyển bilirubin
►Vàng da ở trẻ sơ sinh
 SINH LÝ BỆNH VÀNG DA TRƯỚC GAN
❖ Tăng sản xuất Bilirubin (Bilirubin gián tiếp >80- 85% Bil toàn phần)
► Tán huyết do tăng giáng hóa hemoglobin (tự miễn, sốt rét, bất đồng nhóm máu,
truyền nhầm nhóm máu, bệnh tự miễn, vàng da sinh lý ở trẻ sơ sinh,..)
► Tán huyết liên quan đến bệnh di truyền: bất thường màng hồng cầu (hồng cầu hình
cầu, hồng cầu hình liềm), bất thường men (thiếu men G6PD), bất thường
hemoglobin (Thalassemia …)
+Tán huyết mắc phải: bất đồng nhóm máu, sốt rét, bệnh tự miễn
+ Nguyên nhân khác: tạo máu không hiệu quả, hấp thu khối máu tụ, truyền máu lượng
lớn
► Tán huyết xảy ra khi Hồng cầu vỡ ồ ạt, tốc độ sản xuất Bilirubin gián tiếp tăng cao,
albumin/máu không đủ chuyên chở Bilirubin gián tiếp tới gan, bilirubin gián tiếp
thấm vào mô ngoại mạch gây vàng da
13
 SINH LÝ BỆNH VÀNG DA TRƯỚC GAN

❖ Hoặc rối loạn chức năng liên hợp bilirubin:

►Thuốc gây độc tế bào gan ví dụ thuốc rifampicin: thuốc cạnh tranh
với Bilirubin gián tiếp trong việc kết hợp với chất chuyên chở
(albumin),
►Bilirubin gián tiếp không được thu nhận vào tế bào gan, tăng cao
trong máu, tăng thấm vào mô ngoại mạch gây vàng da.

14
 SINH LÝ BỆNH VÀNG DA TRƯỚC GAN
❖ Vàng da ở trẻ sơ sinh, có thể được xếp loại vào tăng Bilirubin GT hay tăng
Bilirubin TT trong máu:
► Là hiện tượng sinh lý bình thường do hồng cầu thai nhi bị vỡ để được thay thế
bằng hồng cầu trưởng thành.
+ Bilirubin tăng cao đỉnh điểm từ ngày 1-7 ngày sau sinh rồi giữ ở mức cao trong
vòng 2 tuần. Bilirubin <5 mg/dl và 90% ở dạng tự do
+ Tăng Bilirubin máu quá 5 mg/dl trong ngày đầu tiên hoặc quá 10-12 mg/dl trong
những ngày tiếp theo là bệnh lý
+ Vàng da sinh lý thường không có hại nhưng Bilirubin trên 10 mg/dl có thể gây
biến chứng vàng da nhân não.
+ Bệnh vàng nhân não: hội chứng thần kinh do Bilirubin gây độc TK. (Trẻ ngủ lịm,
hôn mê. 70% tử vong trong tuần đầu sau sanh, số còn lại bị tổn thương não nặng).
15
 NGUYÊN NHÂN VÀNG DA TẠI GAN

❖Gan: khả năng liên hợp

hoặc bài tiết bilirubin bị
ảnh hưởng

❖Tăng mức độ cả bilirubin

liên hợp và không liên
hợp
11/05/2020 16
 NGUYÊN NHÂN VÀNG DA TẠI GAN
❖ VIRAL HEPATITIS
❖ALCOHOLIC HEPATITIS- Balloon degeneration, fibrosis
ofparenchymal tissue.- 160g/day for 10-20yrs (women are
moresusceptible)
❖ DRUG TOXICITY
1. Acetaminophen- Predictable, Dose dependent
2. Isoniazid- Unpredictable, Idiosyncratic.
❖ENVIRONMENTAL TOXINS - Vinyl chloride, Jamaica bush tea-
pyrrolizidine alkaloids , kava kava, Wild mushrooms.
11/05/2020 17
 SINH LÝ BỆNH VÀNG DA TẠI GAN

Vàng da tăng cả hai loại bilirubin gián tiếp và trực tiếp

►Do vừa có tình trạng tổn thương nhu mô gan,
►Vừa có rối loạn bài tiết mật,
►Xảy ra trong các bệnh lý tại gan (viêm gan do virus, viêm gan do
rượu, xơ gan, u gan,..)
►Giảm tiếp nhận: Hội chứng Gilbert, thuốc (rifamycin)
►Giảm liên hợp: Hội chứng Crigler – Najjar, thuốc
(chloramphenicol)
►Giảm bài tiết: Hội chứng Dubin – Johnson
SINH LÝ BỆNH VÀNG DA TẠI GAN
Vàng da tăng cả hai loại bilirubin gián tiếp và trực tiếp
► Khi gan bị tổn thương, khả năng bài tiết Bilirubin TT giảm nặng hơn nhiều so
với khả năng kết hợp, khi không được bài tiết vào mật thì Bilirubin trực tiếp sẽ
quay ngược vào hệ tuần hoàn do:
+Vỡ các tiểu quản mật thứ phát do hoạt tử tế bào gan.
+Tắc các tiểu quản mật do tế bào gan phù nề gây chèn ép hoặc cô đặc mật.
+Tắc các tiểu quản mật trong gan do tế bào viêm.
+Thay đổi tính thấm của tế bào gan.
+Ứ đọng Bili TT trong tế bào gan, gây khuếch tán thứ phát vào huyết tương.
SINH LÝ BỆNH VÀNG DA TẠI GAN
Vàng da tăng cả hai loại bilirubin gián tiếp và trực tiếp:
►Rối loạn chức năng tế bào gan, (viêm gan cấp/bán cấp,
bệnh gan mạn):
+Viêm gan siêu vi, viêm gan tự miễn
+Rượu, độc chất,thuốc
+Thiếu máu gan cục bộ (tụt huyết áp, tắc mạch)
+Bệnh lý chuyển hóa (Wilson, ứ sắt, viêm gan thoái hóa mỡ
không do rượu)
+Gan nhiễm mỡ cấp trong thai kỳ
SINH LÝ BỆNH VÀNG DA TẠI GAN
Vàng da tăng cả hai loại bilirubin gián tiếp và trực tiếp:
►Tắc nghẽn đường mật trong gan:
+Áp xe gan đa ổ
+Xơ gan ứ mật
+Bệnh thâm nhiễm ở gan (ung thư gan, lao gan, amyloidosis)
+Tắc mật trong gan do thai kỳ
+Tắc mật trong gan tái diễn lành tính
+Thuốc (erythromycin, estrogen)
 NGUYÊN NHÂN VÀNG DA SAU GAN

❖ Sản xuất bilirubin: bình thường

❖ Do tắc nghẽn dòng chảy của mật

❖ Nguyên nhân có thể tại gan hoặc

ngoài gan

11/05/2020 22
 SINH LÝ BỆNH VÀNG DA SAU GAN
Vàng da tăng bilirubin trực tiếp (vàng da sau gan):
►Bilirubin trực tiếp chiếm >50% Bilirubin toàn phần
►Cơ chế do tắc nghẽn đường mật ngoài gan: ống gan chung,
ống mật chủ
- Tắc nghẽn trong lòng ống mật: sỏi ống mật chủ, giun chui
ống mật
- Bệnh lý trên thành ống mật: ung thư đường mật, viêm đường
mật xơ hóa
- Bệnh lý từ ngoài chèn vào đường mật: u đầu tụy, ung thư
bóng Vater, ung thư gan, viêm tụy, hạch di căn vùng rốn gan
 MỘT SỐ LƯU Ý BỆNH CẢNH VÀNG DA
►Trên một bệnh nhân, vàng da có thể do nhiều cơ chế gây:
Ví dụ vàng da xơ gan có thể phối hợp các cơ chế:
+ tán huyết,
+ rối loạn chức năng gan,
+ tắc mật trong gan và giảm bài tiết mật
►Chỉ số bilirubin GT/TP để ∆± một số nguyên nhân vàng
da:
- Hội chứng tán huyết (nếu >80%),
- Tổn thương nhu mô gan (nếu 25 – 80%),
 CÁC BƯỚC TIẾP CẬN BỆNH NHÂN VÀNG DA
❖ Chẩn đoán vàng da do tăng Bilirubin
► Vàng da (da mặt, lòng bàn tay, lòng bàn chân) vàng củng mạc (do bilirubin có ái lực
cao với elastin) vàng niêm mạc dưới lưỡi: cần quan sát dưới ánh sáng mặt trời
► Nước tiểu vàng sậm (nước trà đậm) và foam test (+):lắc chai đựng nước tiểu,nổi bọt
màu vàng: trong trường hợp vàng da do tăng Bilirubin trực tiếp hoặc hỗn hợp
► Phân bạc màu như phân cò: trong trường hợp tắc mật nặng hoặc hoàn toàn
❖ Chẩn đoán phân biệt:
⮚ Triệu chứng vàng da
► Vàng da do tăng carotene (carot, cà chua, đu đủ): không vàng niêm và củng mạc mắt
► Vàng da do thuốc Quinine, Cloroquine: không vàng niêm mạc và củng mạc mắt
► Kết mạc mắt ở người già hay hút thuốc lá nhiều: có đốm vàng nâu
⮚ Nước tiểu đậm màu: Cô đặc nước tiểu; Nước tiểu đỏ: tiểu máu, tiểu Hemoglobin, tiểu
 Change in bilirubin levels in different types of jaundice
Type: PREHEPATIC HEPATIC POSTHEPATIC

Typical cause hemolysis tissue damage obstruction

Serum idirect
++ + normal
bilirubin
Serum direct bilirubin normal t ++
Urine direct bilirubin no + ++
Urine urobilin: f+ f+ no
Feces pigment + 1 no
dark feces pale feces acholic feces
Feces fat:
no + ++
+: slight increase:++ remarkable increase
 Normal Range Liver Function Tests (LFT)
Liver function test Normal Range
BilirubinTotal ®0.1 to 1.0 mg / dL < 2 mg / dL
Conjugated Alkaline phosphatase 25-112 IU / L
Aspartate transaminase (AST) 5-31 IU/L
Alanine transaminase (ALT) 5-35 IU/L

Albumin 3.5-5.0 g / dL
Prothrombin time (PT) 12-16 s
 HBV Serology
HBsAg HBcAb HBcAb HBsAb
IgM IgG

HBV cấp + + - -

HBV khỏi bệnh - - + +

HBV mạn + - + -

tiêm vacxinHBV +
 MỘT SỐ BỆNH THƯỜNG GẶP GÂY VÀNG DA

1. Nhiễm trùng đường mật

2. Viêm gan siêu vi cấp
3. Vàng da huyết tán
4. Vàng da tắc mật
5. Vàng da do xơ gan

11/05/2020 29
MỘT SỐ BỆNH THƯỜNG GẶP GÂY VÀNG DA
1.Nhiễm trùng đường mật:
- Bệnh nhân thường có tam chứng Charcot: 3 triệu chứng trên xuất
hiện theo trình tự “nay đau hạ sườn phải - mai sốt - mốt vàng da”

- Và Nếu bệnh nhân có tam chứng Charcot: kèm tụt huyết áp và rối
loạn tri giác (ngũ chứng Reynolds) thì cần nghĩ đến bệnh nhân
đã có choáng nhiễm trùng đường mật.

- Triệu chứng sau xuất hiện cách triệu chứng trước 12-24 giờ
11/05/2020 30
MỘT SỐ BỆNH THƯỜNG GẶP GÂY VÀNG DA

2.Viêm gan siêu vi cấp thể điển hình: có 4 giai đoạn

- Thời kỳ ủ bệnh không có triệu chứng (vài tuần – vài tháng)
- Thời kỳ tiền vàng da (trước khi vàng da xuất hiện 1 tuần) có
triệu chứng giống nhiễm siêu vi như chán ăn, mệt mỏi, đau
cơ, sốt nhẹ không kèm lạnh run
- Thời kỳ vàng da (2-6 tuần): vàng da niêm và nước tiểu sậm
màu xuất hiện, lúc đó sốt sẽ giảm
- Thời kỳ hồi phục (vài tuần -vài tháng): vàng da và nước tiểu
vàng sậm giảm dần
11/05/2020 31
MỘT SỐ BỆNH THƯỜNG GẶP GÂY VÀNG DA

3. Vàng da huyết tán:

►Triệu chứng của tán huyết: vàng da nhẹ, sốt nhẹ, chóng mặt,
ngất, nước tiểu màu xá xị, thiếu máu, lách to
►Mức độ vàng da: vàng nhẹ từng đợt (tán huyết); vàng cam

11/05/2020 32
 MỘT SỐ BỆNH THƯỜNG GẶP GÂY VÀNG DA
4. Vàng da tắc mật:

- Túi mật to không đau kèm vàng da gợi ý nhóm tắc mật ngoài gan ở vị trí thấp trên
đường mật chính, thường do bệnh ác tính (ung thư tụy, ung thư bóng Vater)-Tuy nhiên,
dấu hiệu này không nhạy và không chuyên biệt.
- Nếu tắc mật ngoài gan, gan có thể to, đau, mật độ chắc, bờ tù.
- Nếu tắc mật trong gan, gan có kích thước và mật độ thay đổi tùy vào nguyên nhân tắc
mật.
❖ Đặc điểm về diễn tiến vàng da: vàng da tăng dần (bệnh lý ác tính chèn ép đường mật)
hay lúc tăng lúc giảm, tái phát nhiều lần (sỏi đường mật)
- Ngứa: có thể xuất hiện trước vàng da. Tắc mật ngoài gan thường gây ngứa kéo dài hơn
tắc mật trong gan (>4 tuần).
- Nước tiểu sậmmàu
11/05/2020 33

- Phân bạc màu (nếu tắc mật hoàn toàn)

MỘT SỐ BỆNH THƯỜNG GẶP GÂY VÀNG DA

5. Vàng da do xơ gan:
- Hội chứng suy tế bào gan (sao mạch, lòng bàn tay son,
- Báng bụng, phù chân…)
- Và hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa (lách to, báng bụng,
tuần hoàn bàng hệ kiểu cửa chủ…) -bài xơ gan

11/05/2020 34
 Các đặc điểm của 3 nhóm nguyên nhân gây vàng da

Hỏi bệnh Khám Xét nghiệm

Nguyên• Tiền căn có bệnh huyết học -Thiếu máu nổi trội so với • Hemoglobin máu giảm
nhân (thiếu men G6PD hồng cầu vàng da • Bilirubin gián tiếptăng đơn độc
trước hình cầu, Thalassemia) -Lách to (khi có nhiều đợt • Hemoglobin niệu (±)
gan • Vàng da sau truyền máu tán huyết)
• Du lịch vùng dịch tễ sốt rét -Có thể tụt huyết áp (thiếu
• Sốt nhẹ, chóng mặt, ngất máu cấp)
• Nước tiểu màu xá xị -Móng sọc, tóc dễ rụng
(thiếu máu mạn)

Nguyên -Tiền triệu có hội chứng nhiễm siêu vi (mệt -HC suy TB gan -ALT/AST tăng chủ yếu: gợi ý vàng da do tổn
nhân mỏi, đau cơ, chán ăn) -HC tăng áp lực tĩnh mạch cửa thương TB gan
tại -Tiền căn gia đình có bệnh gan -Dấu hiệu chỉ điểm nguyên nhân: sạm da -Phosphatase kiềm tăng <3lần **
gan -Tiền căn tiếp xúc nguồn lây nhiễm viêm gan (ứ sắt), u vàng (xơ gan ứ mật), vòng - TQ kéo dài không điều
siêu vi Kayer- chỉnh được bằng Vit K
Fleischer ở mắt (Wilson) Chỉ dấu miễn dịch gợi ý
- VGVR, viêm gan tự miễn
Nguyên • Lớn tuổi • Sốt • ALT/AST bìnhthường hoặc tăng nhẹ(ít khi >500
nhân • Đau bụng • Sẹo mổ bụng UI/l)*
Sau • Sốt, lạnh run • Gan to, túi mật to • Phosphatase kiềm tăng >4 lần **
gan • Tiền căn phẫu thuật đường mật • Sờ chạm u bụng • TQ kéo dài điềuchỉnh đượcbằng vitamin K
11/05/2020 35
Đau bụng • Tăng amylase và/ hoặc tăng lipasemáu
 Các đặc điểm của 3 nhóm nguyên nhân gây vàng da

Hỏi bệnh Khám Xét nghiệm

Nguyên • Tiền căn có bệnh huyết học (thiếu men G6PD -Thiếu máu nổi trội so với vàng da • Hemoglobin máu giảm
nhân hồng cầu hình cầu, Thalassemia) -Lách to (khi có nhiều đợt tán huyết) • Bilirubin gián tiếptăng đơn độc
trước • Vàng da sau truyền máu -Có thể tụt huyết áp (thiếu máu cấp) • Hemoglobin niệu (±)
gan • Du lịch vùng dịch tễ sốt rét -Móng sọc, tóc dễ rụng (thiếu máu mạn)
• Sốt nhẹ, chóng mặt, ngất
• Nước tiểu màu xá xị

Nguyên
nhân
-Tiền triệu có hội chứng -HC suy TB gan -ALT/AST tăng chủ yếu: gợi ý
tại nhiễm siêu vi (mệt mỏi, đau -HC tăng áp lực tĩnh vàng da do tổn thương TB
gan
cơ, chán ăn) mạch cửa gan
-Tiền căn gia đình có bệnh -Dấu hiệu chỉ điểm -Phosphatase kiềm tăng <3lần
gan nguyên nhân: sạm da (ứ **
-Tiền căn tiếp xúc nguồn lây sắt), u vàng (xơ gan ứ - TQ kéo dài không điều
nhiễm viêm gan siêu vi mật), vòng Kayer- chỉnh được bằng Vit K
Fleischer ở mắt (Wilson) Chỉ dấu miễn dịch gợi ý
- VGVR, viêm gan tự miễn
Nguyên • Lớn tuổi • Sốt • ALT/AST bìnhthường hoặc tăng nhẹ(ít khi >500
nhân • Đau bụng • Sẹo mổ bụng UI/l)*
Sau • Sốt, lạnh run • Gan to, túi mật to • Phosphatase kiềm tăng >4 lần **
gan • Tiền căn phẫu thuật đường mật • Sờ chạm u bụng 11/05/2020 • TQ kéo 36
dài điềuchỉnh đượcbằng vitamin K
Đau bụng • Tăng amylase và/ hoặc tăng lipasemáu
 Các đặc điểm của 3 nhóm nguyên nhân gây vàng da

Hỏi bệnh Khám Xét nghiệm

Nguyên • Tiền căn có bệnh huyết học (thiếu men G6PD -Thiếu máu nổi trội so với vàng da • Hemoglobin máu giảm
nhân hồng cầu hình cầu, Thalassemia) -Lách to (khi có nhiều đợt tán huyết) • Bilirubin gián tiếptăng đơn độc
trước • Vàng da sau truyền máu -Có thể tụt huyết áp (thiếu máu cấp) • Hemoglobin niệu (±)
gan • Du lịch vùng dịch tễ sốt rét -Móng sọc, tóc dễ rụng (thiếu máu
• Sốt nhẹ, chóng mặt, ngất mạn)
• Nước tiểu màu xá xị

Nguyên -Tiền triệu có hội chứng nhiễm siêu vi (mệt -HC suy TB gan -ALT/AST tăng chủ yếu: gợi ý vàng da do tổn thương TB
nhân mỏi, đau cơ, chán ăn) -HC tăng áp lực tĩnh mạch cửa gan
tại -Tiền căn gia đình có bệnh gan -Dấu hiệu chỉ điểm nguyên nhân: -Phosphatase kiềm tăng <3lần **
gan -Tiền căn tiếp xúc nguồn lây nhiễm viêm gan siêu sạm da (ứ sắt), u vàng (xơ gan ứ - TQ kéo dài không điều
vi mật), vòng Kayer- chỉnh được bằng Vit K
Fleischer ở mắt (Wilson) Chỉ dấu miễn dịch gợi ý
- VGVR, viêm gan tự miễn

Nguyê • Lớn tuổi • Sốt • ALT/AST bìnhthường hoặc tăng

n nhân• Đau bụng • Sẹo mổ bụng nhẹ(ít khi >500 UI/l)*
Sau • Sốt, lạnh run • Gan to, túi mật to • Phosphatase kiềm tăng >4 lần **
gan • Tiền căn phẫu thuật đường • Sờ chạm u bụng • TQ kéo dài điều chỉnh được bằng
mật Đau bụng vitamin K
• Tăng amylase và/ hoặc tăng
lipasemáu
11/05/2020 37
 ĐIỀU TRỊ

►Điều trị phụ thuộc vào nguyên nhân gây vàng da.
►Vàng da do nguyên nhân tắc nghẽn đường dẫn mật thì điều
trị bằng ngoại khoa
►Vàng da do các nguyên nhân khác chủ yếu điều trị bằng nội
khoa.