Module: Thực hành Y khoa – Học phần: Thực hành Nội khoa 1 Bài tiếp cận bệnh nhân

ân vàng da

TIẾP CẬN BỆNH NHÂN VÀNG DA

MỤC TIÊU
Sau khi học xong bài này, sinh viên có khả năng:
1. Nhận định được triệu chứng vàng da
2. Đề xuất được các thăm dò cận lâm sàng để phát hiện vàng da và định
hướng nguyên nhân vàng da
2. Định hướng được các cơ quan tổn thương gây nên triệu chứng vàng da
NỘI DUNG
I. Đại cương
Vàng da là tình trạng da và niêm mạc có màu vàng do tăng bilirubin trong
máu. Có nhiều nguyên nhân gây vàng da, thường được chia theo vị trí giải phẫu
vàng da trước gan (do tan máu), vàng da tại gan và vàng da sau gan (do tắc mật).
Đôi khi bệnh nhân có thể có nhiều hơn một nguyên nhân gây vàng da. Chẩn đoán
vàng da không khó, quan trọng là chẩn đoán nguyên nhân vàng da.
II. Nhận định bệnh nhân vàng da
1. Hỏi bệnh
Trước một bệnh nhân vàng da cần phải hỏi tính chất và diễn biến của triệu
chứng vàng da và các triệu chứng liên quan để định hướng nguyên nhân vàng da.
* Hỏi tính chất vàng da và nước tiểu
- Bệnh nhân có phát hiện thấy da có màu vàng không?
- Nước tiểu có màu vàng không? Màu sắc vàng như thế nào (vàng như nghệ, như
nước chè đặc, nước vối, vàng nâu)? Nước tiểu liên tục có màu vàng hay chỉ xuất
hiện vàng buổi sáng? Số lượng nước tiểu bao nhiêu? Bệnh nhân có uống thuốc
làm nước tiểu có màu vàng không (VD vitamin B2)
- Thời gian xuất hiện vàng da và nước tiểu từ bao giờ?
- Hoàn cảnh xuất hiện vàng da: đột ngột hay từ từ, xuất hiện tự nhiên hay sau khi
dung thuốc, sau khi sốt? sau khi đau bụng?
- Diễn biến triệu chứng vàng da và nước tiểu tăng dần lên, giảm dần đi hay từng
đợt?

Đại học Y Dược Hải Phòng Tài liệu học tập

 Module: Thực hành Y khoa – Học phần: Thực hành Nội khoa 1 Bài tiếp cận bệnh nhân vàng da

* Hỏi các triệu chứng liên quan

- Ngứa (hay có trong vàng da tắc mật)
- Sốt? Tính chất của sốt? Sốt cao rét run thường gặp trong vàng da do nhiễm trùng
đường mật, cơn tan huyết có thể có sốt nhẹ, sốt vừa, không có dấu hiệu nhiễm
trùng, sốt rét…
- Đau bụng? Tính chất của đau bụng? Đau hạ sườn phải và thượng vị gặp trong
vàng da do tắc mật, vàng da do một số nguyên nhân tại gan. Cơn đau bụng quanh
rốn xuất hiện trước khi vàng da thường do cơn huyết tán.
- Tính chất phân: phân nhạt màu thường gặp trong vàng da tắc mật, vàng da do
huyết tán phân sậm màu hơn.
- Gầy sút cân nhanh thường gặp trong vàng da do ung thư gan, ung thư đường
mật, u đầu tụy.
- Hoa mắt chóng mặt (do thiếu máu) gặp trong vàng da do huyết tán.
- Tiền sử:
+ Bệnh lý gan mật như viêm gan, xơ gan, sỏi mật…, huyết tán, các bệnh
nhiễm trùng, các bệnh lý bẩm sinh di truyền …
+ Dùng thuốc: các thuốc độc cho gan, thuốc gây tan huyết …
+ Các yếu tố nguy cơ: uống rượu, sử dụng các hóa chất độc hại
+ Tiền sử dị ứng
+ Tiền sử gia đình
2. Khám xác định vàng da
- Cần quan sát da và niêm mạc dưới ánh sáng mặt trời, tránh khám trong phòng
tối và đèn đơn sắc.
+ Quan sát da: quan sát tại vị trí các vùng da mỏng và được che kín như da
ngực, bụng, mặt trong đùi, mặt trong cánh tay xem có màu vàng không, mức độ
nhiều hay ít, màu sắc vàng sáng, vàng xỉn vàng bẩn.
+ Quan sát củng mạc mắt và hãm lưỡi có màu vàng.
+ Quan sát nước tiểu: có màu vàng nâu, vàng như nghệ.

Đại học Y Dược Hải Phòng Tài liệu học tập

 Module: Thực hành Y khoa – Học phần: Thực hành Nội khoa 1 Bài tiếp cận bệnh nhân vàng da

- Xác định vàng da khi bệnh nhân có da và củng mạc mắt có màu vàng, nước tiểu
có màu vàng, xét nghiệm bilirubin trong máu tăng. Lưu ý: những bệnh nhân vàng
da rất nhẹ có thể không phát hiện được khi khám lâm sàng, chỉ xác định được khi
xét nghiệm bilirubin trong máu tăng.
- Phân biệt vàng da có thể nhầm lẫn với một số trường hợp như:
+ Thiếu máu quá nặng: da xanh, niêm mạc nhợt, củng mạc mắt không vàng
+ Uống nhiều quinacrin, ăn uống quá nhiều betacaroten: da vàng, củng mạc mắt
không vàng
+ Nhiễm sắt tố vàng: chủ yếu gặp ở lòng bàn tay, bàn chân, da ít vàng hơn, củng
mạc mắt không vàng.
3. Khám các bộ phận liên quan
* Toàn thân
- Tinh thần tri giác: có hôn mê không (hội chứng não gan trong xơ gan, suy gan
cấp, ung thư gan)
- Thiếu máu gặp trong vàng da tan huyết
- Phù, xuất huyết dưới da, sao mạch, lòng bàn tay son gặp trong vàng da tại gan
- Hội chứng nhiễm trùng
* Bộ phận
- Khám xác định xem có gan to, túi mật to (vàng da do tắc mật)?
- Lách to (vàng da do huyết tán, xơ gan)
- Cổ trướng (vàng da do xơ gan, suy gan cấp)
III. Đề xuất các thăm dò cận lâm sàng cần làm ở bệnh nhân vàng da
1. Xét nghiệm xác định vàng da
- Định lượng Bilirubin toàn phần, bilirubin trực tiếp, bilirubin gián tiếp trong máu
- Xét nghiệm nước tiểu tìm sắc tố mật, muối mật
2. Chẩn đoán nguyên nhân
- Xét nghiệm tổng phân tích tế bào máu ngoại vi: xem có giảm số lượng hồng cầu,
hemoglobin, hematocrit, bạch cầu, bạch cầu đa nhân trung tính, tiểu cầu
- Chức năng đông máu

Đại học Y Dược Hải Phòng Tài liệu học tập

 Module: Thực hành Y khoa – Học phần: Thực hành Nội khoa 1 Bài tiếp cận bệnh nhân vàng da

- Các xét nghiệm về nhiễm khuẩn: CRP, procalcitonin

- Hóa sinh máu: định lượng sắt huyết thanh, cholesterol toàn phần, enzym gan
(AST, ALT, GGT), photphatase kiềm, protein, albumin.
- Các xét nghiệm về tan máu: test coombs trực tiếp, gián tiếp.
- Siêu âm ổ bụng, chụp cắt lớp vi tính ổ bụng, chụp cộng hưởng từ: đánh giá hệ
thống gan mật tụy, lách.
- X quang phổi, siêu âm tim trong trường hợp có nhiễm khuẩn nặng (viêm phổi,
viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn…)
- Xét nghiệm vi sinh: ký sinh trùng sốt rét, cấy máu, …
IV. Định hướng nguyên nhân gây ra triệu chứng vàng da
1. Vàng da trước gan (vàng da do tan huyết)
Nguyên nhân là do sự phá hủy quá mức của hồng cầu ở tổ chức liên võng
nội mô giải phóng quá nhiều huyết sắc tố tạo ra nhiều bilirubin gián tiếp khiến
gan không kịp liên hợp thành bilirubin trực tiếp để đào thải ra ngoài, do đó
bilirubin tự do tăng cao trong máu. Các nguyên nhân gây huyết tán thì có rất nhiều,
hay gặp do sốt rét, nhiễm khuẩn, nhiễm độc, bệnh bẩm sinh gây bất thường hồng
cầu …
Lâm sàng: Bệnh nhân có vàng da kèm theo thiếu máu, lách to, có thể có
sốt, phân đậm màu hơn bình thường.
Cận lâm sàng: Bilirubin toàn phần trong máu tăng, bilirubin tự do tăng là
chủ yếu. Sắt huyết thanh tăng. Các xét nghiệm về tan máu dương tính.
2. Vàng da tại gan (vàng da nhu mô)
Nguyên nhân do các bệnh lý tại nhu mô gan gây tổn thương tế bào gan
khiến các tế bào gan không thể liên kết được bilirubin tự do với acid glucuronic
để thành bilirubin liên hợp, mặt khác do tổn thương các vi quản mật khiến sắc tố
mật dễ thấm vào máu trong gan. Các nguyên nhân hay gặp là xơ gan, viêm gan
mạn tính tiến triển, viêm gan cấp tính do thuốc, nhiễm độc, virus …
Lâm sàng: Bệnh nhân có vàng da kèm theo các dấu hiệu của suy giảm chức
năng gan như mệt mỏi, rối loạn tiêu hóa, xuất huyết dưới da và niêm mạc, phù …

Đại học Y Dược Hải Phòng Tài liệu học tập

 Module: Thực hành Y khoa – Học phần: Thực hành Nội khoa 1 Bài tiếp cận bệnh nhân vàng da

Xét nghiệm: bilirubin toàn phần tăng, tăng cả 2 loại tự do và liên hợp, nước
tiểu có sắc tố mật và muối mật, enzym gan tăng, có thể có giảm tỷ lệ prothrombin,
giảm albumin, protein huyết thanh.
3. Vàng da sau gan (vàng da do tắc mật cơ giới)
Nguyên nhân do đường mật bị tắc nghẽn nên một phần hoặc toàn bộ dịch
mật không xuống được ruột ứ lại gan và thấm vào máu làm tăng bilirubin gây
vàng da. các nguyên nhân tắc mật hay gặp là sỏi mật, viêm chít hẹp đường mật, u
đường mật, nang đường mật, u đầu tụy, u bên ngoài chèn ép vào đường mật.
Lâm sàng: Da vàng xỉn kèm theo ngứa, mạch chậm, phân nhạt màu hoặc
bạc màu, gan to do ứ mật, có thể có túi mật do nếu chỗ tắc phía dưới túi mật, có
thể có sốt, đau hạ sườn phải, dấu hiệu nhiễm trùng nếu có nhiễm trùng đường mật.
Cận lâm sàng: Bilirubin toàn phần trong máu tăng chủ yếu là bilirubin liên
hợp tăng, phosphatase kiềm tăng, cholesterol máu tăng. Nước tiểu có sắc tố mật
và muối mật. Siêu âm ổ bụng, chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ ổ bụng
thấy hình ảnh giãn đường mật, thấy được nguyên nhân gây tắc mật (sỏi, khối u
đường mật, u dầu tụy ...)
V. Tài liệu tham khảo
1. Nguyễn Thị Dung, Phạm Văn Nhiên (2012), Triệu chứng học Nội khoa, NXB
Y học, Hà Nội, tr.
2. Japp A.G., Robertson C., Hennessey I. (2013), Macleod’s Clinical Diagnosis,
Churchill Living Store Elservier, p.
3. Sternm S., Cifu A., Altkorn D. (2015), Symptom to Diagnosis – An Evidence-
Based Guide, 3rd Ed, McGraw-Hill Education, p.

Đại học Y Dược Hải Phòng Tài liệu học tập