Module: Thực hành Y khoa – Học phần: Thực hành Nội khoa 1

TIẾP CẬN BỆNH NHÂN SỐT

MỤC TIÊU

Sau khi học xong bài này, sinh viên có khả năng:

1. Nhận định được triệu chứng sốt và các tính chất của sốt

2. Định hướng được các cơ quan tổn thương gây nên triệu chứng sốt

3. Đề xuất được các thăm dò cận lâm sàng để định hướng nguyên nhân gây
sốt

NỘI DUNG

I. Đại cương

Thân nhiệt người bình thường đo ở miệng trong điều kiện chuẩn là 36.8 ±
0.7°C, nhiệt độ bình thường đo ở trực tràng cao hơn đo ở ở miệng khoảng 0.6°C.
Thân nhiệt có sự thay đổi: thấp nhất vào 4h sáng; cao nhất vào 18h; tăng khi ăn,
hoạt động thể lực, tâm lý, chu kỳ kinh nguyệt.

Sốt là tình trạng tăng thân nhiệt quá giới hạn bình thường của cơ thể. Một
bệnh nhân bị sốt khi thân nhiệt đo ở trực tràng ≥ 37.8°C, đo ở miệng ≥ 37.5°C, đo
ở nách ≥ 37.2°C , đo ở tai ≥ 37.2°C.

Sốt là triệu chứng do nhiều rối loạn khác nhau trong cơ thể gây ra, thường là
đáp ứng của cơ thể với nhiễm trùng, viêm, miễn dịch, pha hủy mô tế bào, nhiễm
độc, ung thư, do tiếp xúc nhiệt, tổn thương não,... Hiếm khi sốt xuất hiện một
mình mà không có các triệu chứng đi kèm, đôi khi là biểu hiện của một bệnh
nghiêm trọng. Vì vậy, khám bệnh nhân sốt cần khám tỉ mỉ, toàn diện để tìm ra
nguyên nhân sốt.

II. Nhận định bệnh nhân sốt

1. Xác định sốt bằng nhiệt kế

- Dụng cụ đo thân nhiệt: nhiệt kế thủy ngân, nhiệt kế điện tử

Đại học Y Dược Hải Phòng Tài liệu học tập

Module: Thực hành Y khoa – Học phần: Thực hành Nội khoa 1

- Các vị trí đo thân nhiệt: miệng, nách, tai, hậu môn.

+ Đo nhiệt độ ở nách: lau khô vùng nách, đặt nhiệt kế vào giữ vùng hõm
nách, đọc kết quả sau 10 phút.

+ Đo nhiệt độ ở miệng: không ăn uống ít nhất 10 phút trước khi cặp nhiệt
độ, đặt đầu nhiệt kế ở dưới lưỡi, đọc kết quả sau 5 phút.

+ Đo nhiệt độ ở hậu môn: đặt nhiệt kế vào ống trực tràng, đọc sau 5 phút.

- Các mức độ sốt: để dễ áp dụng trên thực tế, thường phân theo nhiệt độ đo ở nách
như sau:

+ Sốt nhẹ: từ 37.2°C đến 38°C.

+ Sốt trung bình: trên 38°C đến 39°C

+ Sốt cao: trên 39°C đến 40.5°C

+ Sốt rất cao: trên 40.5°C.

2. Nhận định các tính chất của sốt

- Cách khởi phát:

+ Đột ngột: đang khoẻ mạnh, người bệnh đột nhiên sốt cao ngay như cúm,
sốt rét cơn, viêm phổi, viêm thận bể thận và các nhiễm khuẩn khác.
+ Từ từ: nhiệt độ tăng dần sau một thời gian mệt mỏi, khó chịu như trong
thương hàn, lao,...
- Tính chất:
+ Chỉ có sốt đơn thuần: thương hàn, lao.
+ Khởi phát bằng cơn rét run rồi sốt liên tục trong những ngày tiếp theo
như trong viêm phổi, sốt hồi quy,...
+ Có cơn rét run làm bệnh nhân phải đắp nhiều chăn, kèm theo sốt là ra mồ
hôi, sau đó lại hết để rồi lại tái nhiều lần trong các ngày sau: sốt rét cơn, các ổ
nung mủ sâu, nhiễm khuẩn máu.
- Diễn biến: thường phải dựa vào biểu đồ nhiệt độ.

Đại học Y Dược Hải Phòng Tài liệu học tập

Module: Thực hành Y khoa – Học phần: Thực hành Nội khoa 1

+ Sốt liên tục: diễn biến thành hình cao nguyên, nhiệt độ cao suốt cả trong
ngày, nhiệt độ sáng và chiều chênh lệch nhau ít, thường không quá 1C. Gặp trong
thương hàn, viêm phổi.

+ Sốt dao động: đường biểu diễn nhiệt độ có nhiều hình tháp với nhiều cơn
sốt, giữa các cơn nhiệt độ có thể trở về bình thường gặp trong sốt rét cơn hoặc
nhiệt độ không trở về bình thường gặp trong nhiễm khuẩn máu hay các ổ nung
mủ sâu.

+ Sốt chu kỳ: sốt từng đợt, mỗi đợt kéo dài 7 - 10 ngày, kế tiếp là một đợt
dài như vậy không sốt, rồi sau đó lại có một đợt sốt khác. Gặp trong bệnh sốt rét.

3. Các rối loạn chức năng kèm theo sốt

- Tinh thần: nhức đầu, hoa mắt, chóng mặt, mất hoặc kém ngủ, nặng có thể gặp
mê sảng, hôn mê, co giật.

- Tim mạch: Nhiệt độ tăng 1C thì mạch tăng 10 - 15 nhịp/phút. Tuy nhiên, trong
bệnh thương hàn thì lại có hiện tượng mạch nhiệt phân ly, nhiệt độ tăng nhưng
mạch có thể vẫn bình thường. Nếu có trụy tim mạch là dấu hiệu rất nặng.
- Hô hấp: nhiệt độ tăng 1C thì nhịp thở tăng 2 - 3 chu kỳ/phút.
- Tiêu hoá: nôn, buồn nôn, ỉa lỏng, táo bón.
- Bài tiết nước tiểu: sốt thường đái ít, nếu sắp hồi phục thì số lượng nước tiểu tăng
lên. Bệnh nhân càng đái ít tiên lượng càng xấu.
Đại học Y Dược Hải Phòng Tài liệu học tập
Module: Thực hành Y khoa – Học phần: Thực hành Nội khoa 1

- Rối loạn nước, điện giải.

4. Phát hiện các triệu chứng chỉ điểm
Phát hiện các triệu chứng chỉ điểm giúp xác định nguyên nhân gây sốt.
Các triệu chứng này có thể chủ quan hoặc khách quan.
- Hỏi toàn diện để tìm các triệu chứng tại các cơ quan.
- Khám toàn diện: khám toàn thân, khám kỹ từng bộ phận, kiểm tra chất
thải, chất tiết.

5. Xét nghiệm

- Công thức máu, máu lắng: bạch cầu tăng, bạch cầu đa nhân trung tính tăng, máu
lắng tăng gặp trong các trường hợp nhiễm khuẩn.
- Tìm ký sinh trùng sốt rét trong máu bằng cả phiến đồ giọt đàn và giọt đặc, nên
lấy máu khi bệnh nhân đang sốt.
- Cấy máu: cần cấy máu khi chưa dùng kháng sinh.
- Làm một số phản ứng huyết thanh chẩn đoán bệnh truyền nhiễm
+ Widal để chẩn đoán thương hàn.
+ Martin Pettit để chẩn đoán Leptospira.
+ Weil Felix để chẩn đoán Riketsia.
+ Các phản ứng huyết thanh thường dương tính sau một thời gian mắc bệnh.
Cần làm 2 lần nếu hiệu giá kháng thể tăng thì có giá trị chẩn đoán.
- Chụp X.quang phổi để phát hiện những tổn thương nhỏ mà lâm sàng bỏ qua.
- Xét nghiệm nước tiểu.

III. Định hướng nguyên nhân gây ra triệu chứng sốt

3.1. Mới bị sốt

3.1.1. Có triệu chứng chỉ điểm

- Nhiễm khuẩn ở họng (viêm họng, viêm Amidal)

+ Đau họng, khó nuốt.

Đại học Y Dược Hải Phòng Tài liệu học tập

Module: Thực hành Y khoa – Học phần: Thực hành Nội khoa 1

+ Khám có họng đỏ, Amidal sưng to khi có mủ.

+ Hạch dưới hàm có thể to.
- Nhiễm khuẩn đường hô hấp dưới: thường có ho, đau ngực, các triệu chứng, hội
chứng khi khám.
- Nhiễm khuẩn ở gan: vàng da, đau vùng gan, gan to.
- Nhiễm khuẩn đường tiết niệu: đái buốt, đái dắt, nước tiểu đục, phù, thận to và
đau.
- Nhiễm khuẩn não, màng não: đau đầu, nôn mửa và hội chứng màng não.
- Nhiễm khuẩn cơ khớp: đau nhiều, hạn chế vận động, khám có sưng đau cơ, khớp

3.1.2. Không có triệu chứng chỉ điểm:

- Thương hàn (thời kỳ khởi phát).

+ Sốt thường xuất hiện từ từ, mỗi ngày nhiệt độ một tăng, 39 - 40C sau 6 -
7 ngày.
+ Mạch nhiệt phân ly.
+ Chảy máu cam, rối loạn tiêu hoá.
+ Khám có dấu hiệu ùng ục khi ấn hố chậu phải và lách hơi to.
+ Cấy máu thấy trực khuẩn samonella
- Sốt rét cơn: Sốt xuất hiện đột ngột bằng cơn rét run kéo dài 1-2h, sau đó nhiệt
độ tăng lên đến 39 - 40C, có khi 41C, da nóng ran.
+ Sau đó người bệnh vã mồ hôi, nhiệt độ hạ, tỉnh táo.
+ Tìm KST sốt rét trong máu nhiều lần.
- Cúm:
+ Viêm long đường hô hấp trên.
+ Đau nhức toàn thân.
Khám thực thể không có gì đặc biệt nhưng có yếu tố dịch tễ.
- Các nguyên nhân khác: say nóng, say nắng, sau tiêm chủng,...

3.2. Sốt kéo dài

3.2.1. Sốt liên tục

Đại học Y Dược Hải Phòng Tài liệu học tập
Module: Thực hành Y khoa – Học phần: Thực hành Nội khoa 1

- Thương hàn (thời kỳ toàn phát).

+ Nhiệt độ giữ ở mức 39 - 40C, da nóng đỏ, có dấu hiệu mất nước rõ.
+ Tình trạng ly bì, mê sảng.
+ Rối loạn tiêu hoá: lưỡi khô, trắng, người bệnh chán ăn, phân lỏng, khắm,
bụng chướng hơi nắn đau nhất là hố chậu phải.
+ Lách to và có nhiều nốt ban đỏ ở ngực, bụng.
+ Chẩn đoán xác định bằng cấy máu thấy vi khuẩn hay làm phản ứng Widal.
- Bệnh do Leptospira: gồm 4 hội chứng
+ Hội chứng nhiễm khuẩn: sốt khởi phát bất ngờ và kịch liệt với cơn rét run,
nhiệt độ lên 39- 40và kéo dài cùng dấu hiệu mất nước. Bạch cầu tăng, bạch
cầu đa nhân trung tính tăng.
+ Viêm gan: da niêm mạc vàng, gan to, đau.
+ Viêm thận: đái ít, Protein niệu, ure máu tăng, hồng cầu, bạch cầu, trụ niệu.
+ Tâm thần kinh: Mê sảng, hoảng hốt, thường có hội chứng màng não, chọc
nước não tuỷ trong có nhiều bạch cầu lympho.
+ Ngoài ra còn có đau cơ.
Chẩn đoán xác định bằng cấy máu hay huyết thanh chẩn đoán.
- Lao: thường là lao phổi
+ Sốt dai dẳng, có khi hàng tháng, sốt nhẹ thường về chiều.
+ Gầy, sút cân.
+ X.quang có tổn thương.
+ BK (+) trong đờm.
- Viêm màng trong tim bán cấp nhiễm khuẩn:
+ Có bệnh tim như bệnh van tim nhất là hở chủ.
+ Sốt dai dẳng, nhiệt độ thường 37,5 - 38C có khi lên xuống thất thường.
+ Lách to.
+ Đái máu vi thể.

3.2.2. Sốt dao động:

Đại học Y Dược Hải Phòng Tài liệu học tập

Module: Thực hành Y khoa – Học phần: Thực hành Nội khoa 1

- Nhiễm khuẩn máu.

- Có đường vào như tụ cầu là đường vào qua da.
- Có ổ bệnh.
- Chẩn đoán xác định bằng cấy máu.
- Các ổ nung mủ sâu: như áp xe dưới cơ hoành, áp xe gan, nung mủ thận.

3.2.3. Sốt chu kỳ:

- Sốt rét cơn

- Sốt hồi quy: sốt từng đợt 6 - 7 ngày, mặt đỏ bừng, mắt đỏ ngầu kèm theo có mệt
mỏi bơ phờ, gan lách to và đau. Sau 1 chu kỳ sốt có 1 chu kỳ không sốt rồi lại có
1 đợt sốt mới.
- Chẩn đoán xác định bằng tìm xoắn khuẩn hồi quy trong máu và nước tiểu.

IV. Tài liệu tham khảo

1. Nguyễn Thị Dung, Phạm Văn Nhiên (2012), Triệu chứng học Nội khoa, NXB
Y học, Hà Nội, tr. 17 - 23.
2. Japp A.G., Robertson C., Hennessey I. (2013), Macleod’sClinicalDiagnosis,
Churchill LivingStore Elservier, p. 136 - 147.

Đại học Y Dược Hải Phòng Tài liệu học tập