BÀI 18.

CẤP CỨU NẠN NHÂN SAY NÓNG VÀ SỐC NHIỆT

Mục tiêu
1. Trình bày được các dạng tổn thương do tăng thân nhiệt.
2. Thực hiện được xử trí nạn nhân say nóng và các rối loạn thân nhiệt khác

Nội dung

1. Đặt vấn đề
Bệnh lý thân nhiệt là loại bệnh lý có thể phòng ngừa được, đặc biệt ở những
vùng có nhiệt độ cao. Lâm sàng thường gặp hai bệnh lý thân nhiệt chính: sốc nhiệt
(heat stroke) và say nóng hay lả nhiệt (heat exhaustion)

Say nóng là bệnh lý nhiệt hay gặp nhất do suy chức năng kiểm soát nhiệt từ
nhẹ tới vừa thường kèm theo tăng nhiệt độ không khí và/hoặc kèm theo gắng sức
thể lực dẫn tới mất muối và nước. Lả nhiệt có thể diễn biến thành sốc nhiệt.

Sốc nhiệt hay say nắng (heat stroke) là tình trạng tăng thân nhiệt quá mức,
thường trên 40oC, thường kèm theo đáp ứng viêm hệ thống dẫn tới tổn thương cơ
quan đích cùng với tổn thương thần kinh.

Sốc nhiệt được chia thành 2 loại: sốc nhiệt kinh điển và sốc nhiệt do gắng sức.
Hai thể này khác nhau về cơ chế nhưng lâm sàng giống nhau. Sốc nhiệt do gắng
sức gặp ở các vận động viên còn sốc nhiệt kinh điển xảy ra khi môi trường nhiệt độ
quá cao (>39.2oC) trong trên 3 ngày liên tiếp.

2. Sinh lý bệnh của lả nhiệt và sốc nhiệt

2.1. Bệnh nguyên
Một số tình trạng bệnh lý: bỏng rộng, rối loạn nội tiết, sốt, v.v.
Tập luyện và lao động trong môi trường nóng
Không có điều hoà hoặc thông khí
Mặc quần áo không phù hợp (quá dầy, bí, không thấm nước)
Thiếu sự thích nghi với khí hậu
Không uống nước, môi trường quá nóng
Dùng một số loại thuốc làm giảm tiết mồ hôi: chẹn beta, kháng cholinergic, lợi
tiểu, Ethanol, Kháng histamine.
Một số yếu tố nguy cơ:
- Béo phì
- Kiệt muối nước

138
 CẤP CỨU TAI NẠN THƯƠNG TÍCH

- Sống một mình

- Tuổi quá cao hoặc quá nhỏ
2.2. Bệnh sinh
Nhiệt độ trung tâm của cơ thể được xác định bằng lượng nhiệt từ môi trường
và lượng nhiệt do chính cơ thể sinh ra. Quá trình này được cơ thể điều chỉnh chặt
chẽ nếu không chuyển hoá cơ bản sẽ làm tăng thân nhiệt 1.1 độ C/giờ khi nghỉ
ngơi.
Nhiệt truyền qua cơ thể theo 4 cơ chế :
- Dẫn truyền 2%
- Đối lưu 10%
- Bức xạ chiếm 65%
- Bốc hơi 30%
Tổn thương do nhiệt: khi nhiệt độ tăng cao quá mức sẽ dẫn tới giáng hoá
protein. Cơ thể có thể bị tổn thương trong thời gian từ 45 phút tới 8 giờ sau khi thân
nhiệt là 42oC. Hầu như tất cả các tế bào đều tự bảo vệ bằng cách sinh ra protein
bảo vệ nhiệt (heat-shock protein) nhằm kéo dài sự tồn tại. Sự tăng loại protein này
còn xuất hiện cả trong thiếu máu, thiếu oxy, nội độc tố, cytokin viêm. Những trường
hợp có nồng độ protein này thấp sẽ dễ bị tổn thương nhiệt như tuổi cao, mất thích
nghi khí hậu.
Đáp ứng viêm: Sau khi bị stress nhiệt, sản sinh ra nhiều chất trung gian của
đáp ứng viêm nhằm bảo vệ và sửa chữa tổn thương. Các cytokin và interlerkin tạo
ra sốt, trục hạ đồi - tuyến yên - thương thận tham gia vào quá trình này. Những sản
phẩm trung gian sẽ làm tăng tính thấm thành ruột, tạo điều kiện cho sự xâm nhập
của các nội độc tố. Chúng kết hợp lại làm suy giảm khả năng điều hoà nhiệt và khả
năng phòng ngừa tụt HA, gây tăng nhiệt độ.
3. Triệu chứng của lả nhiệt và sốc nhiệt
3.1. Lả nhiệt
Triệu chứng thường không điển hình, đôi khi kín đáo lúc khởi phát, những triệu
chứng này khá giống với nhiễm vi rút:
- Mệt mỏi, yếu cơ, suy nhược
- Nôn và buôn nôn
- Đau đầu và đau cơ
- Hoa mắt
- Đau cơ và chuột rút.
Khám thực thể: Kích thích, dấu hiệu yếu cơ, hạ huyết áp tư thế, vã mồ hôi (có
hoặc không), nhịp tim nhanh, nhiệt độ thường > 37 oC và < 40oC.
3.2. Sốc nhiệt
Có những triệu chứng của lả nhiệt.
Triệu chứng kinh điển là tăng thân nhiệt > 40oC và suy chức năng thần kinh

139
 CẤP CỨU TAI NẠN THƯƠNG TÍCH

xảy ra đột ngột ở 80% các trường hợp.

Triệu chứng có thể kín đáo gồm giảm khả năng đánh giá, cử chỉ kỳ cục, ảo
giác, thay đổi ý thức, lẫn lộn, mất định hướng và hôn mê, co giật.
Nạn nhân có thể vã mồ hôi, mặc dù không ra mồ hôi là triệu chứng kinh điển
(xuất hiện ở giai đoạn muộn).
Khám thực thể: lưu ý ở bất kỳ nạn nhân nào có tăng thân nhiệt mà kèm theo
dấu hiệu thần kinh trung ương và tiền sử tiếp xúc đều có thể có sốc nhiệt và cần
điều trị ngay.
Nhiệt độ thường quá 41oC nhưng cũng có thể bình thường hoặc tăng nhẹ nếu
hạ thân nhiệt xảy ra trước khi tới viện.
Nạn nhân có thể có triệu chứng tuần hoàn như mạch nhanh, tăng thông khí,
tăng HA, giảm HA tâm trương, giảm sức cản mạch hệ thống. Có thể có loạn nhịp
nhanh đáp ứng với chuyển nhịp.
Suy chức năng hệ thần kinh trung ương như co giật, hôn mê, sảng, ảo giác,
duỗi cứng, suy chức năng tiểu não, co hoặc giãn đồng tử; rối loạn đông máu, xuất
huyết kết mạc, ỉa ra máu, đái máu, và chảy máu não.
Da ấm khô hoặc vã mồ hôi đầm đìa. Bí mồ hôi chỉ xuất hiện trong giai đoạn
muộn và hay gặp hơn ở sốc nhiệt thể kinh điển.
Thở nhanh, kiềm máu, thở bù khi ARDS
Đái máu, thiểu niệu, vô niệu, dẫn đến suy thận cấp
Không giống như tăng thân nhiệt ác tính và hội chứng an thần kinh ác tính, sốc
nhiệt không có cứng cơ. Có thể có chuột rút cơ.
3.3. Cận lâm sàng
Các thăm dò cận lâm sàng có thể phát hiện tổn thương ở cơ quan đích.
Men gan: hầu như tăng cao trong sốc nhiệt. Nên cân nhắc lại chẩn đoán nếu
men gan trong giới hạn bình thường.
Công thức máu có tình trạng máu cô đặc; có thể có rối loạn chức năng thận,
đường máu, PT, APTT, sợi huyết, tiểu cầu.
Điện giải đồ có thể tăng thẩm thấu, nếu suy thận cấp kiểm tra tình trạng kiềm
toan, tăng kali máu.
CK tăng đặc biệt khi nghi ngờ tiêu cơ vân trong sốc nhiệt do gắng sức.
Khí máu động mạch: thường kiềm hô hấp nếu sốc nhiệt không do gắng sức;
kiềm hô hấp và toan a.lactic nếu do gắng sức.
Xquang tim phổi: có thể có hình ảnh ARDS
CT sọ não: có thể có phù não, chảy máu não.
3.4. Chẩn đoán phân biệt
Cần chẩn đoán phân biệt lả nhiệt, sốc nhiệt với một số hội chứng và bệnh lý
sau đây:
- Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển (ARDS)
- Sảng rung
- Hôn mê toan xeton
140
 CẤP CỨU TAI NẠN THƯƠNG TÍCH

- Viêm não
- Sốt rét
- Viêm màng não
- Hội chứng an thần kinh ác tính
- Sốc nhiễm khuẩn
4. Điều trị và phòng ngừa lả nhiệt, sốc nhiệt
4.1. Xử trí ngoài bệnh viện
- Làm mát ngay tức thì và hỗ trợ chức năng các cơ quan
- Đưa nạn nhân ra khỏi môi trường nóng, cởi bỏ quần áo, chuyển tới nơi
bóng râm, lên xe mát hay nhà mát
- Hỗ trợ đường thở, hô hấp, tuần hoàn bằng đặt đường truyền TM, thở oxy,
thông khí hỗ trợ nếu có chỉ định
- Làm mát tức thì bằng bất kỳ phương tiện gì sẵn có nhưng chuyển ngay
vào viện nếu nghi ngờ sốc nhiệt
- Áp nước ấm trên người nạn nhân sau đó dùng quạt để tăng quá trình bốc hơi
- Áp gói nước đá lên người nạn nhân vùng cổ, nách, bẹn
- Chuyển nạn nhân bằng xe điều hoà hoặc mở cửa sổ.
4.2. Xử trí tại khoa Cấp cứu
4.2.1. Lả nhiệt
Nghỉ ngơi, cách ly khỏi môi trường nóng, điều chỉnh thiếu nước và điện giải
Làm mát nhẹ nhàng bằng chườm mát lên cổ, nách, bẹn
Nếu nhẹ hơn, uống dịch muối Natriclorua 0.1%, nếu nặng nạn nhân tụt HA tư
thế hoặc nhiều triệu chứng nặng nên truyền dịch qua đường TM
Bù lượng dịch thiếu hụt, nên truyền chậm (1/3 tổng lượng nước thiếu bù lại
trong 3 – 6 giờ đầu, phần còn lại trong 6 – 9 giờ tiếp theo).
Theo dõi dấu hiệu sống, HA tư thế, lượng nước tiểu/giờ
4.2.2. Sốc nhiệt
Tất cả nạn nhân sốc nhiệt đều phải cho vào bệnh viện theo dõi.
Nhanh chóng ổn định đường thở, hỗ trợ hô hấp và tuần hoàn. Thở oxy và
truyền dịch tinh thể khi đã cởi bỏ quần áo và đo được nhiệt độ trung tâm.
Sử dụng các biện pháp làm mát tích cực để hạn chế các tổn thương đích. Lý
tưởng là giảm nhiệt độ 0.2oC/phút. Nên dừng khi nhiệt độ là 38 độ.
Làm mát bằng bay hơi an toàn, hiệu quả, dễ thực hiện, thích nghi tốt: cởi bỏ
quần áo nạn nhân lau bằng nước ấm sau đó dùng quạt thổi.
Dùng nước đá hoặc nhúng nạn nhân vào bể lạnh. Mặc dù phương pháp này
có hiệu quả nhanh nhưng có nhiều biến chứng như gây co mạch ngoại biên, shunt
máu, run. Ngoài ra còn gây khó chịu cho nạn nhân và dễ gây hạ nhiệt độ quá mức.

141
 CẤP CỨU TAI NẠN THƯƠNG TÍCH

Biện pháp hỗ trợ khác là đặt các gói đá lạnh và cổ, nách, bẹn, cũng như dùng
chăn điện.
Việc dùng cồn lau để làm lạnh đã lỗi thời và nguy hiểm nếu dùng cho trẻ nhỏ.
Người già giảm thích nghi với nhiệt độ và có nhiều bệnh kèm theo nên cần.
phải theo dõi tim mạch, đánh giá thường xuyên và bù dịch thận trọng.
4.3. Biến chứng
Sốc nhiệt có thể gây biến chứng cho tất cả các cơ quan.
- Tim mạch: Nhịp nhanh xoang, tụt HA, thiếu máu cơ tim, tăng men tim,
thủng cơ tim.
- Phổi: Phù phổi, sặc, kiềm hô hấp và ARDS.
- Thận: Tiêu cơ vân, suy thận cấp, hoại tử ống thận cấp
- Điện giải: Hạ kali máu hoặc tăng kali máu, hạ calci máu, tăng natri máu,
hạ đường huyết, tăng uric máu.
- Huyết học: Rối loạn đông máu, đông máu rải rác trong lòng mạch (DIC).
- Thần kinh: liệt nửa người, hôn mê, mất trí nhớ, thay đổi tính cách, thất
điều, thất ngôn.
- Gan: Vàng da, hoại tử tế bào gan, suy gan.
4.4. Tiên lượng
Tiên lượng xấu tỉ lệ với thời gian từ lúc tăng thân nhiệt tới lúc được điều trị.
Điều trị sớm, tích cực ít biến chứng, tỉ lệ sống đạt trên 90 %.
Dấu hiệu tiên lượng xấu:
- Hoại tử tế bào gan, rối loạn đông máu
- Toan lactic
- Nhiệt độ > 42.2 độ C
- Hôn mê > 4 giờ
- Suy thận, tăng Kali máu
- Tăng men AST > 1000 IU/L
- Tăng thân nhiệt kéo dài.
4.5. Phòng ngừa
Mặc quần áo thoáng, dễ bay hơi nước.
Không hấp thụ nhiệt.
Hạn chế làm việc trực tiếp dưới ánh sáng mặt trời.
Uống đủ nước và điện giải.

Câu hỏi lượng giá cuối bài:

1. Trình bày các dạng tổn thương do tăng thân nhiệt?
2. Trình bày triệu chứng của nạn nhân lả nhiệt và sốc nhiệt?
3. Trình bày cách xử trí nạn nhân say nóng và các rối loạn thân nhiệt khác?

142