Sem1.S1.

5: Sốt không do nhiễm trùng

Câu 1: Nguyên nhân gây sốt không do nhiễm trùng:
Sốt là trạng thái tăng thân nhiệt chủ động do trung tâm điều hòa nhiệt bị rối loạn trước tác động
của các chất gây sốt (nếu nhiệt độ cơ thể tăng không phải do bộ điều nhiệt của cơ thể nằm ở
vùng dưới đồi đặt lại nhiệt độ thì được gọi là tăng thân nhiệt), chủ yếu là để phản ứng với tình
trạng nhiễm trùng.
Tuy nhiên, sốt không phải lúc nào cũng xuất phát từ nhiễm trùng. Có một số nguyên nhân khác
nhau dẫn đến tình trạng sốt không liên quan đến vi khuẩn, virus hay nhiễm trùng. Dưới đây là
một số nguyên nhân phổ biến:
- Bệnh tự miễn dịch:
o Các bệnh tự miễn dịch như bệnh lupus, viêm khớp, viêm gan tự miễn dịch có thể
gây ra sốt do cơ thể tấn công nhầm các tế bào và mô khỏe mạnh.
o Viêm: Viêm là một phản ứng của cơ thể trước các tác nhân gây bệnh. Viêm có
thể dẫn đến sự kích hoạt của hệ thống miễn dịch và tạo ra sốt.
- Các loại ung thư: Một số loại ung thư có thể gây sốt, đặc biệt là khi chúng ảnh hưởng
đến hệ thống miễn dịch hoặc tạo ra các chất gây sốt.
- Bệnh huyết áp cao: Mức áp lực máu cao có thể gây sốt, đặc biệt là trong các trường
hợp nặng.
- Dị ứng: Một số người có thể phản ứng với dịch hoặc chất kích thích nhất định bằng
cách có sốt, nhưng đây không phải là phản ứng nhiễm trùng.
- Thuốc: Một số loại thuốc, đặc biệt là các loại thuốc kháng vi khuẩn và kháng viêm, cũng
có thể gây sốt như một phản ứng phụ.
- Chấn thương: chấn thương như bị đau đớn, tổn thương mô tế bào hoặc chấn thương
não có thể gây ra sốt.
Câu 2: Cơ chế bệnh sinh, rối loạn chuyển hoá và cơ quan của các loại chuyển hóa này.
1. Cơ chế bệnh sinh
a) Thay đổi điểm đặt nhiệt
- Bắt đầu sốt: chất gây sốt nội sinh làm thay đổi điểm đặt nhiệt của trung tâm điều nhiệt
lên cao hơn bình thường.
-> Cơ thể phản ứng như khi bị nhiễm lạnh.
- Hết sốt: điểm đặt nhiệt về mức bình thường.
-> Cơ thể phản ứng như nhiễm nóng.
- Trung tâm điều nhiệt bị rối loạn khi sốt quá cao.
b) Các giai đoạn
- Giai đoạn tăng thân nhiệt (sốt lên): sản nhiệt tăng và thải nhiệt giảm làm mất cân
bằng nhiệt. (SN/TN>1)
● Biểu hiện tăng thân nhiệt là sởn gai ốc, tăng chuyển hóa và tăng chức năng hô
hấp, tuần hoàn, mức hấp thu oxy có thể tăng gấp 3 hay 4 lần bình thường.... nói
lên tốc độ sinh nhiệt.
 ● Phản ứng giảm thải nhiệt, gồm co mạch da (da nhợt, giảm tiết mồ hôi), tìm tư thế
phù hợp, đòi đắp chăn... Trường hợp chất gây sốt có tác dụng mạnh, ta thấy có
cả rùng mình, ớn lạnh, rét run, khiến thân nhiệt tăng rất nhanh.
● Giai đoạn này, cơ thể phản ứng như nhiễm lạnh nên sử dụng các thuốc hạ nhiệt
hầu như không có tác dụng, chườm lạnh cũng ít hiệu quả, chi làm mất thêm
năng lượng của cơ thể.
- Giai đoạn thân nhiệt ổn định (sốt đứng): sản nhiệt không tăng nhưng thải nhiệt bắt
đầu tăng lên (mạch da dãn rộng) đạt mức cân bằng với sản nhiệt và đều ở mức cao.
Tuy nhiên chưa có mồ hôi. (SN/TN=1)
● Tùy theo số lượng và hoạt tính của chất gây sốt, trạng thái và tuổi của người
bệnh mà thân nhiệt chỉ tăng ít: sốt nhę (38"C), hoặc tăng nhiều: sốt vừa (38 .
39"C), sốt cao và rất cao (39 - 41"C).
● Biểu hiện: da từ tái trở nên đỏ, nóng nhưng khô; thân nhiệt ngoại vi tăng do
mạch ngoại biên bắt đầu giãn; hô hấp, tuần hoàn và hấp thụ oxi giảm so với giai
đoạn đầu nhưng vẫn cao hơn bình thường.
● Có thể sử dụng các phương pháp hạ nhiệt như dùng thuốc, chườm lạnh nếu
thân nhiệt tăng quá cao.
- Giai đoạn thân nhiệt trở về bình thường (sốt lui): sản nhiệt ở giai đoạn này bị ức chế
dần để trở về bình thường và thải nhiệt tăng rõ (SN/TN < 1). Nhờ vậy, thân nhiệt trở về
bình thường.
● Giai đoạn này cơ thể phản ứng giống như nhiễm nóng giai đoạn đầu. Có thể
thấy sự hấp thu oxy và mức chuyển hóa trở về mức tối thiểu, có giãn mạch ngoại
vi, vã mồ hôi, tăng bài tiết nước tiểu (biến chứng: có thể tụt huyết áp, nếu gặp
điều kiện thuận lợi, như đứng dậy đột ngột, vận cơ đột ngột; hoặc có thể giảm
thân nhiệt nhanh và nhiễm lạnh nếu gặp các điều kiện thuận lợi, như gió lùa, tiếp
xúc lạnh, tám lạnh).
c) Cơ chế phát sinh
- PGE2 thay đổi điểm điều nhiệt:

(sách Sinh lý bệnh học)(https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6047205/)

 - Các yếu tố như kháng nguyên, phức hợp kháng nguyên- kháng thể, các chất hoạt
hóa nội sinh… kích thích đại thực bào tổng hợp chất gây sốt nội sinh là các
cytokine như Interleukin-1 (IL-1), interleukin-6 (IL-6)...
- IL-1 IL-6 liên kết với receptor tương ứng ở tế bào nội mô ở vùng dưới đồi não. Tại
đây chúng truyền tín hiệu tổng hợp enzyme cyclooxygenase-2 (COX-2) và
microsomal protaglandin E synthase-1 (m-PGES-1).
- Các enzyme này xúc tác mở đầu cho chuỗi phản ứng tổng hợp các sản phẩm từ
arachidonic acid, trong đó quan trọng nhất là PGE2.
- PGE2 truyền tín hiệu đến chất truyền tin thứ hai là cAMP, từ đó gây tăng điểm điều
nhiệt và gây sốt.
- Khi nồng độ chất gây sốt nội sinh giảm, cơ thể hạ sốt và điểm điều nhiệt trở về
bình thường.

(https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6047205/)
(Các con đường của PGE2 vượt qua hàng rào máu-não và kích thích hệ thống thần
kinh:
-(trên trái) PGE2 tổng hợp từ tế bào nội mô mạch máu não gắn với thụ thể thần
kinh
- (trên phải) PGE2 được tuần hoàn đến não từ các ổ viêm
- (dưới trái) PGE2 gắn thụ thể tế bào thần kinh trong các cơ quan quanh não
(không có hàng rào máu não)
- (dưới phải) PGE2 gắn thụ thể dây thần kinh ngoại biên.)
- Sốt ở trẻ sơ sinh: do cơ thể điều nhiệt của trẻ chưa được hoàn thiện nên trẻ sẽ dễ thay
đổi thân nhiệt theo môi trường bên ngoài.
- Sốt do thuốc:
● Gây phản ứng quá mẫn (giống với phản ứng dị ứng): thuốc chống co giật,
penicillin, allopurinol…
● Biến đổi cơ chế điều nhiệt (can thiệp vào quá trình thải nhiệt của cơ thể):
thyroxin, amphetamine…
● Tác dụng dược lý: hóa trị
 ● Tăng tốc độ trao đổi chất…
d) Duy trì thân nhiệt khi sốt

(sách sinh lý bệnh học)

2. Rối loạn chuyển hóa
- Tăng chuyển hóa năng lượng: tăng tạo năng lượng để chi dùng cho các nhu cầu tăng
sản nhiệt (không qua ATP) và tăng chức năng một số cơ quan (qua ATP) nhưng mức
tăng không lớn.
● Tăng thân nhiệt lên 1 độ C mới làm tăng chuyển hóa lên 3 - 5%.
● Cơ chế chủ yếu tiết kiệm năng lượng trong sốt là giảm thải nhiệt (giai đoạn 1).
Nhờ vậy cơ thể chỉ cần sản nhiệt gấp 2 - 3 lần trong vòng 10 - 20 phút là đủ tăng
thân nhiệt lên 39 độ C hay 40 độ C, sau đó mức tăng chuyển hóa chủ yếu để
tăng chức năng cơ quan hơn là để duy trì thân nhiệt cao (giai đoạn 2).
- Chuyển hóa glucid: Glucid là năng lượng chủ yếu sử dụng ở giai đoạn đầu của sốt. Có
thể thấy glucose huyết tăng lên (đôi khi đến mức có glucose - niệu), dự trữ glycogen ở
gan giảm đi và có thể cạn kiệt nếu sốt cao 40 độ C và cơn sốt kéo dài trên 4 giờ. Khi
glucid cạn kiệt, cơ thể tân tạo glucid từ protid hay khai thác năng lượng từ lipid.
● Trường hợp sốt cao và kéo dài có thể làm tăng acid lactic trong máu, nói lên sự
chuyển hóa yếm khí của glucid.
- Chuyển hóa lipid: Lipid luôn luôn bị huy động trong sốt, chủ yếu từ giai đoạn hai, nhất
là khi nguồn glucid bắt đầu cạn. Có thể thấy nồng độ acid béo và triglycerid tăng trong
máu.
● Rối loạn chuyển hóa lipid khi sốt cao kéo dài: tăng nồng độ thể ceton - chủ yếu
do thiếu glucid – góp phần quan trọng gây nhiễm acid trong một số cơn sốt.
- Chuyển hóa protid: Tăng tạo kháng thể, bổ thể, bạch cầu, enzym... làm cho sự huy
động dự trữ protid tăng lên.
● Có thể thấy nồng độ urê tăng thêm 20-30% trong nước tiểu ở một cơn sốt thông
thường.
● Trong sốt có nhiễm acid, có thể thấy tăng nồng độ acid lactic và thể cetonic,
nhưng hầu hết ở mức còn bù. Chỉ một số trường hợp sốt có rối loạn chuyển hóa
nặng mới có nhiễm acid rõ rệt đến mức cần xử lý.
- Chuyển hóa muối nước điện giải: mất nước do qua đường hô hấp. Ở giai đoạn 2 tiểu
ít nhưng đậm đặc, da khô do hormon ADH của hậu yên và adosteron của thượng thận
tăng tiết, gây giữ nước và giữ natri (qua thận và tuyến mồ hôi), nhưng có tăng bài tiết K
 và P. Giai đoạn 3 tăng bài tiết nước tiểu và mồ hôi do ống thận và tuyến mồ hôi được
giải phóng khỏi tác dụng của ADH và aldosteron. Cần bù nước điện giải cho người bệnh
nếu cần thiết.
3. Ảnh hưởng cơ quan
- Tình trạng toàn thân: Mệt mỏi, kém ăn, sút cân, kém linh hoạt.
- Thần kinh: nhức đầu, chóng mặt, kém ngủ, mất ngủ, hoặc nặng hơn là mê sảng, hôn
mê, co giật và các dấu hiệu bất thường khác.
- Tuần hoàn: sốt tăng lên 1 độ C thì nhịp tim tăng lên 8-10 lần/ phút, ngoại trừ mạch nhiệt
phân ly gặp trong bệnh thương hàn. Sự theo dõi tim mạch rất cần thiết, vì khi người
bệnh sốt do bất kỳ nguyên nhân gì cũng làm nhịp tim nhanh đôi khi có tiếng ngựa phi, có
thể gây suy tim cấp, huyết áp tụt, trụy mạch có thể tử vong.
- Hô hấp: tăng thông khí do tăng nhu cầu oxi nhưng gây mất nước. Nếu có bệnh phổi có
thể xuất hiện tím tái, khó thở.
- Tiêu hóa:
● Nôn, buồn nôn, đi cầu lỏng, táo bón là các dấu hiệu thường gặp khi sốt cao làm
bệnh nhân khó chịu và bệnh cảnh lâm sàng càng thêm phức tạp.
● Sốt giai đoạn đầu:
● Giảm tiết dịch tiêu hóa -> Đắng miệng, chán ăn, khó tiêu.
● Giảm co bóp, nhu động -> Lâu tiêu, đầy bụng.
● Giảm hấp thu -> Táo bón.
- Tiết niệu: người bệnh thường tiểu ít, tiểu càng ít thì giá trị tiên lượng càng xấu. Bài tiết
nước tiểu thường tăng trong giai đoạn đầu và cuối cơn sốt.
- Tình trạng chảy máu: Có thể chảy máu da, niêm mạc (xuất huyết dưới da đa dạng, chảy
máu chân răng, chảy máu mũi), hoặc xuất huyết nội tạng (nôn ra máu, đi cầu ra máu,
tiểu ra máu)

Câu 3: Nguyên tắc xử trí của các rối loạn theo cơ chế bệnh sinh nói trên.
Do sự phổ biến của các loại thuốc kháng sinh, tình trạng kê đơn kháng sinh không cần thiết rất
phổ biến và dẫn đến các trường hợp kháng kháng sinh. Mỗi năm thế giới có khoảng 700.000
người tử vong do kháng thuốc. Vì vậy phải
- Ưu tiên phát hiện, phân biệt sốt nhiễm khuẩn và không nhiễm khuẩn.

Dấu hiện hoặc triệu Do nhiễm khuẩn Không do nhiễm khuẩn

chứng
Ớn lạnh và run người Thường xuyên xảy ra Không xảy ra

Tăng bạch cầu (Leukocytosis) Thường xuyên xảy ra Ít xảy ra

Mạch nhiệt phân ly

Ít xảy ra Thường xuyên xảy ra
(Tình trạng sốt không liên tục)
 Sốt liên tục
Ít xảy ra Thường xuyên xảy ra
(Trên 7 ngày, >38,3 độ C)

Hạ huyết áp thế đứng

Thường xuyên xảy ra Không xảy ra
(Đứng thì hạ huyết áp)

Toan lactic
Thường xuyên xảy ra Không xảy ra
(Máu tích tụ acid lactic)
(https://journals.lww.com/tnpj/fulltext/2018/04000/
noninfectious_causes_of_fever_in_adults.6.aspx#:~:text=Noninfectious%20etiologies%20of
%20fever%20or,Frequent%20noninfectious%20etiologies%20of%20fever).
- Duy trì một phản ứng bảo vệ tự nhiên của cơ thể: không hạ nhiệt vô nguyên tắc nếu sốt không
tỏ ra nguy hiểm và gây các hậu quả lớn đối với diễn biến và tiên lượng bệnh.
- Giúp cơ thể chịu đựng được các hậu quả xấu của sốt (nếu xuất hiện) và khắc phục hậu quả
hơn là cất sốt (bù nước, trợ tim, bổ sung vitamin... ).
- Chỉ can thiệp hạ sốt nếu có hậu quả lớn, quá sức chịu đựng của cơ thể.
+ Khi bệnh nhân có biệt hiện sốt có thân nhiệt cao (Trẻ em: 38.5 độ C, Người lớn: 39
độ C) thì cần uống thuốc hạ sốt:
VD: như paracetamol dạng gói hoặc siro theo đúng liều lượng/cân nặng. Có thể
uống thuốc hạ sốt 3 - 4 lần/ngày, mỗi lần cách nhau 4 giờ.
+ Hạn chế dùng kháng sinh khi chưa có sự chỉ định của bác sĩ
+ Nếu trẻ có biểu hiện sốt quá 39,5 độ C (Ở người lớn là 40 độ C) thì cần đưa đến bệnh
viện