Câu 238 : Trình bày mục tiêu và nguyên tắc điều trị NMCT cấp có

ST chênh lên ?

I. Những nguyên tắc chung khi điều trị NMCT cấp :

1. NMCT là sự nứt vỡ mảng vữa xơ và hình thành cục máu đông : => cần
sử dụng thuốc chống đông và chống ngưng tập tiểu cầu tối ưu
2. NMCT xảy ra do sự mất cân bằng giữa cung và cầu, nên cần có các biện
pháp :
2.1. Tái thông mạch bị tắc : thuốc tiêu cục máu đông, can thiệp mạch vành,
phẫu thuật
2.2. Các biện pháp giảm cầu, tăng cung : ví dụ nghỉ ngơi, thở oxy, giảm
đau…
3. Cần hỗ trợ ổn định mảng vữa xơ : Cho Statin sớm, cường độ mạnh, kéo
dài ( Atorvastatin 80mg hoặc Rosuvastatin 20-40mg )
4. Điều trị các vấn đề khác đi kèm : điều trị suy tim, kiểm soát đường huyết,
…
II. Mục tiêu và phương châm điều trị :
1. Mục tiêu chính trong điều trị NMCT cấp có ST chênh lên là : Phải tái
thông ĐMV bị tắc/nghẽn càng sớm càng tốt với phương châm “Thời gian là
cơ tim – Cơ tim là sự sống” .
 ST chênh lên trong NMCT cấp : thể hiện tình trạng một mạch vành lớn bị
tắc nghẽn => dẫn đến làm giảm đáng kể tưới máu cho một vùng rộng lớn.
 Tái thông ĐMV càng sớm sẽ đem lại càng nhiều lợi ích cho người bệnh : do
hoại tử cơ tim sẽ tiến triển và lan rộng theo thời gian; kích thước vùng nhồi
máu nhỏ/lớn sẽ quyết định tử vong, tiên lượng xa và chất lượng cuộc sống
BN sau này ( BN có bị suy tim hay không ).
  Do đó, chỉ tiêu về thời gian ( từ lúc khởi phát đến lúc được tái thông
ĐMV ) : là vô cùng quan trọng trong tiên lượng và điều trị.
 Điều trị sớm tại thông ĐMV sẽ làm giảm mức độ hoại tử cơ tim, giảm tỉ
lệ tử vong và bảo tồn được chức năng thất trái sau này
 Trong vòng 12-24 giờ đầu kể từ khi ĐMV bị tắc nghẽn : thì lợi ích của việc
tái thông mạch vành là rõ ràng.
Nhưng sau 24 giờ : thì lợi ích trở nên không rõ ràng và tái thông ĐMV chỉ
nên xem xét ở những BN còn triệu chứng đau ngực, hoặc có các dấu hiệu
tiến triển của suy tim , rối loạn huyết động, rối loạn nhịp liên quan đến nhồi
máu.
2. Các phương pháp tái thông ĐMV hiện nay bao gồm : dùng thuốc tiêu
huyết khối, can thiệp ( nong, đặt stent ) ĐMV cấp cứu qua đường ống thông
và phẫu thuật bắc cầu nối chủ - vành cấp.
2.1. Thuốc tiêu huyết khối và can thiệp qua đường ống thông : là 2 biện
pháp chính, do yêu cầu về mặt thời gian của điều trị
 Chỉ định tái thông ĐMV được đặt ra cho :
 Tất cả BN NMCT cấp có ST chênh lên, hoặc, block nhánh trái mới xuất
hiện, đến viện trong vòng 12 giờ kể từ khi khởi phát
 Những BN NMCT cấp tuy đến sau 12 giờ, nhưng vẫn có biểu hiện hoại
tử/ thiếu máu cơ tim diễn tiến trên lâm sàng hoặc trên ĐTĐ : đối với
nhóm BN này : ưu tiên chọn tái thông ĐMV bằng can thiệp qua đường
ống thông
 Có thể cân nhắc tái thông ĐMV bằng can thiệp qua đường ống thông với
BN NMCT cấp đã ổn định, đến viện 12-24 giờ sau khi khởi phát
 Không nên can thiệp thường quy cho những BN NMCT cấp đến viện >
24 giờ kể từ khi khởi phát nên BN đã ổn định và không còn dấu hiệu
thiếu máu cơ tim ( cho dù có dùng thuốc tiêu huyết khối hay không )
 Can thiệp ĐMV cấp cứu :
- Can thiệp ĐMV cấp cứu qua đường ống thông : có nhiều ưu thế so với
thuốc tiêu huyết khối như :
 Giảm tỉ lệ tử vong
 Giảm xuất huyết nội sọ liên quan đến thuốc tiêu huyết khối
 Giảm tỉ lệ tái nhồi máu phải can thiệp lại
- Tuy nhiên, việc vận chuyển BN đến các trung tâm can thiệp sẽ phần nào
trì hoãn thời gian tái thông ĐMV và có thể gây hại cho người bệnh
 Việc lựa chọn phương pháp điều trị tái thông ĐMV ngay cho BN NMCT
cấp ST chênh lên : phụ thuộc vào nhiều yếu tố như : thời gian tiếp cận
với NVYT, thời gian vận chuyển, điều kiện trang thiết bị và trình độ của
CSYT cũng như tình trạng BN cụ thể
- Các bằng chứng cho đến thời điểm hiện tại ủng hộ việc điều trị bằng can
thiệp ĐMV cấp qua đường ống thông ( còn gọi là can thiệp ĐMV thì đầu )
tại các cơ sở có đủ điều kiện và kinh nghiệm trong các trường hợp sau :
 Thời gian từ lúc tiếp cận với NVYT ban đầu đến mở thông mạch vành <=
120 phút ( nếu từ nơi khác chuyển đến ), hoặc <= 90 phút ( nếu BN đến
ngay CSYT làm được can thiệp cấp )
 Lý tưởng là <= 60 phút : với các TH NMCT cấp đến sớm <= 2 giờ, hoặc
vùng nhồi máu cơ tim rộng ( VD : NMCT thành trước )
 Sử dụng thuốc tiêu huyết khối : (tenecteplase, alteplase, reteplase )
- Nếu không thể can thiệp ĐMV cấp cứu trong vòng 120 phút kể từ khi
người bệnh tiếp xúc với NVYT đầu tiên => nên ưu tiên dùng thuốc tiêu
huyết khối càng sớm càng tốt ( trong vòng 30 phút từ lúc tiếp xúc với
NVYT)
- Sau đó, chuyển ngay BN đến CSYT gần nhất có khả năng can thiệp ĐMV
qua đường ống thông để : làm ngay can thiệp ĐMV ( gọi là can thiệp ĐMV
 cứu vãn ) nếu tiêu sợi huyết thất bại, hoặc để chụp ĐMV xét can thiệp trong
vòng 3-24 giờ sau tiêu sợi huyết nếu TSH thành công.

2.2. Phẫu thuật bắc cầu nối chủ - vành cấp cứu : chỉ còn dành cho một số
ít các trường hợp :
- Không phù hợp để can thiệp
- Can thiệp thất bại
- Can thiệp có biến chứng
- Hoặc, NMCT cấp có kèm theo các biến chứng cơ học, phải giải quyết bằng
phẫu thuật như : hở van 2 lá do đứt dây chằng cột cơ, thủng vách liên thất,
hoặc thành tự do thất trái.
III. Như vậy, ta có thể khái quát chung các bước tiếp cận điều trị với
1 BN NMCT có ST chênh lên như sau :
1. Khi tiếp cận với người bệnh nghi ngờ :
 Ghi điện tâm đồ trong vòng 10 phút : xem ST có chênh lên hay không
 Khẩn trương đánh giá toàn trạng BN và ước đoán thời gian vận chuyển để
lựa chọn chiến lược tái thông ĐMV ( chuyển đi can thiệp thì đầu, hay TSH
+ can thiệp cứu ĐMV sau đó )
 Đồng thời, đánh giá các biến chứng nguy hiểm để khống chế ngay : loạn
nhịp, suy tim cấp, tụt HA,...
2. Trong quá trình tiếp cận và vận chuyển BN, sử dụng các phương pháp
điều trị sau : ( có thể áp dụng cho mọi bệnh nhân ) :
2.1. Bất động
2.2. Thở oxy, hỗ trợ hô hấp và TKNT nếu cần thiết
2.3. Giảm đau đầy đủ : Morphin sulfat tiêm TM 2-5mg, Nitroglycerin
0.4mg ngậm dưới lưỡi
 2.4. Nạp các thuốc chống ngưng tập TC và các thuốc chồng đông : tùy
theo chiến lược tái thông ĐMV
2.5. Nạp Statin mạnh liều cao
3. Sau đó, BN sẽ được tái thông ĐMV bằng can thiệp ĐMV thì đầu hoặc
TSH
4. Điều trị khác bên cạnh tái thông ĐMV :
4.1. Cần tư vấn chế độ sinh hoạt, nghỉ ngơi cho BN
4.2. Sử dụng thuốc :
- Tiếp tục dùng kháng ngưng tập tiểu cầu kép và kháng đông sau can
thiệp : thời gian cụ thể tùy từng TH
- Statin mạnh : cần được duy trì suốt đời
- Với BN có kèm theo suy tim : có thể sử dụng chẹn beta giao cảm,
UCMC, UCTT, LT kháng Aldosteron, SGLT2i
4.3. Tiếp tục kiểm soát các yếu tố nguy cơ : THA, ĐTĐ,…
4.4. Trong thời gian nằm viện : dự phòng XHTH bằng UC bơm proton và
khi xuất viện nếu BN có dùng kháng NTTC kép kéo dài