HẸP VAN HAI LÁ

ThS. Nguyễn Lệ Thủy

Bộ môn Nội- Trường Đại học Y Thái Bình
 Mở đầu
• 1609: John Mayow đề cập đến khái niệm hẹp
lỗ van
• Cuối TK 17: Vieussens và Morgagni mô tả
trường hợp LS đầu tiên
• Bệnh phổ biến ở các nước đang phát triển,
hiếm gặp ở các nước phát triển.
• Việt nam: gần 50% bệnh nhân nằm viện có
HHL
 BN NỮ, 55T.
• Khó thở NYHA 3, mệt mỏi
• Tiểu 700 ml/ ngày
• Phù 2 chân, gan dhs P 3 cm, ấn tức
• Tim 100 l/p, LNHT
• T1 đanh mỏm, t2 mạnh đáy, TTT 3/6 mỏm
• HA: 100/60 mmHg
• Phổi ít ran ẩm 2 đáy
• ĐTĐ: rung nhĩ, f QRS= 102 l/p
• Trục trung gian, tăng gánh thất trái
• X quang: tim to toàn bộ 65%.
• SÂT: S VHL= 1,1 cm2, Winskin= 8đ,
SHoHL= 5,5 cm2
• Dd= 52 mm, EF= 50%, AL ĐMP= 40
mmHg
 Câu hỏi
1. Chẩn đoán xác định?
2. Đưa ra hướng điều trị?
 Nguyªn nh©n
• Tuyệt đại đa số do thấp tim (nhiễm liên
cầu beta tan huyết nhóm A)
• Nguyên nhân hiếm gặp khác:
ỹ Bẩm sinh: Van hình dù, vòng thắt trên van
ỹ Bệnh hệ thống, tự miễn: Lupus, Carcinoid,
viêm đa khớp, Mucopolysarccharidois
ỹ VNTMNK giai đoạn thành sẹo
 CƠ CHẾ BỆNH SINH
• Trong giai đoạn cấp của Thấp tim -> HoHL
-> HHL xuất hiện thường từ 2 năm sau
• Sự dày và thâm nhiễm xơ tiến triển. Dính
mép van và co rút dây chằng, phát triển
đến các tổ chức lân cận.
BiÕn ®æi sinh lý trong HHL
- Tăng chênh áp
qua VHL
- Tăng áp lực
ĐMP
- Giãn nhĩ trái,
thất phải
- Các triệu chứng
và biến chứng
 Gi¶i phÉu Sinh lý bÖnh
• Bình thưường Diện tích lỗ van hai lá (MVA) = 4- 6
cm2, khi < 2 cm2 sẽ cản trở dòng chảy -> chênh áp qua
van tăng
• HHL vừa khi MVA < 2 cm2
• HHL khít khi MVA < 1,5
• HHL rất khít khi MVA < 1 cm2
• HHL -> tăng áp lực nhĩ trái -> ứ trệ phổi ->tăng áp
ĐM phổi -> tăng sức cản ĐMP
• Chức năng TT ít bị ảnh hưưởng
• Có thể có hội chứng cung lưượng thấp
C¬ chÕ BÖnh sinh
BỆNH SINH
Tăng chênh áp qua VHL
ỹ Chênh áp tối đa
(MaxVG): chênh áp
tại thời điểm lúc cao
nhất
ỹ Chênh áp trung
bình (MVG): tổng
hợp các chênh áp
từng thời điểm (tích
phân diện tích/thời
gian)
T¨ng chªnh ¸p qua VHL
 Triệu chứng lâm sàng
• Toàn thân:
ỹ Có thể diễn biến lâu dài không triệu chứng
ỹ Dấu hiệu lùn hai lá, ngực bên trái nhô ->
HHL từ nhỏ
ỹ Suy tim phải -> ứ trệ tuần hoàn ngoại vi
ỹ Các dấu hiệu kém tưới máu ngoại vi
 Triệu chứng lâm sàng
• Cơ năng:
ỹ Khó thở gắng sức
ỹ Cơn hen tim, phù phổi cấp
ỹ Ho ra máu
ỹ Hồi hộp trống ngực
ỹ Nói khàn (H/C Ortner), nuốt nghẹn, đau
ngực, tắc mạch
 Kh¸m thực thể
• Lồng ngực biến dạng, tím môi và đầu chi
• Sờ tim: rung miu tâm trương, có thể thấy
tiếng T2 tách đôi khi sờ cạnh ức
• Gan to, phản hồi gan TM cổ (+), phù chân,
tràn dịch các màng
 Kh¸m tim
• Nghe tim: quan trọng
ỹ Tiếng clăc mở van hai lá
ỹ Tiếng rung tâm trương ở mỏm tim
ỹ Tiếng T1 đanh
ỹ Tiếng thổi tiền tâm thu
ỹ T2 mạnh và tách đôi ở đáy tim → Thổi
tõm trương Graham steel
 §iÖn tim ®å

• Tăng gánh nhĩ trái: sóng P > 0,12s, 2 đỉnh,

Vl: P 2 pha -/+
• Trục điện tim sang phải
• Dày thất phải: RV1 + SV5 > 11 mm, R/s
(ở Vl)
• Rung nhĩ
§iÖn tim ®å
§iÖn tim ®å
 X quang
• Trên film thẳng:
ỹ Hình ảnh 4 cung
ỹ Bờ phải cung dưới với hình ảnh 2 nhĩ
ỹ Đường Kerley B ở phổi
ỹ Thất trái sáng
ỹ Vôi hoá các van tim
• Film nghiêng có uống baryte: nhĩ trái đè thực quản
X quang
 Siªu ©m tim
• Giúp chẩn đoán xác định HHL
• Mức độ HHL
• Hình thái van và tổ chức dưới van
• Các tổn thưương đi kèm
 Siªu ©m tim TM
• Van hai lá di động song song
• Dốc tâm trương giảm < 15mm/sec -> HHL
khít
• Độ dày van tăng
Siªu ©m tim
 Siªu ©m tim 2D
• Lá van hạn chế vận động (hình gấp gối, gậy
hockey)
• Đánh giá tình trạng van, tổ chức dưới van
• Đo trực tiếp MVA
• Đánh giá chức năng thất trái
 Siªu ©m tim Doppler, Doppler mµu

• Đánh giá chênh áp qua van: chênh áp tối đa và

chênh áp trung bình -> MVG > 12mmHg -> HHL
khít
• Đo diện tích lỗ van qua PHT
• Đánh giá mức độ tổn thương (hở van phối
hợp): HoHL, HoC
• Đánh giá áp lực ĐMP
 SIÊU ÂM - DOPPLER
• Đo chênh áp qua VHL
• Đo diện tích VHL trên PHT
Đo diện tích lỗ van hai lá (MVA)
trên siêu âm

MVA = 220/PHT
 ChÈn ®o¸n x¸c ®Þnh
• Bé ba: LS - §T§ - Xquang
• Siªu ©m tim: cùc kú cã gi¸ trÞ
 ChÈn ®o¸n ph©n biÖt
• U nhày nhĩ trái
• Basedow..
• Rung flint trong HoC
• Hẹp van ba lá
 Chẩn đoán mức độ hẹp
• Lâm sàng:
• - Giai đoạn I: không có khó thở
• - Giai đoạn II: khó thở khi gắng sức
• - Giai đoạn III: khó thở khi làm việc nhẹ
• - Giai đoạn IV: khó thở khi nghỉ ngơi
• Siêu âm tim: đo diện tích van hai lá
• - Hẹp vừa SVHL > 1,5 cm2
• - Hẹp khít: SVHL 1- 1,5 cm2
• - Hẹp rất khít: SVHL < 1 cm2
 C¸c biÕn chøng cã thÓ gÆp
• Rung nhĩ, cuồng nhĩ
• Suy tim phải
• Tắc mạch: não, thận, chi, lách, phổi
• Phù phổi cấp
• Nhiễm trùng
• Kém phát triển thể chất: lùn hai lá, giảm
khả năng gắng sức
• Chất lưượng cuộc sống
 §iÒu trÞ HHL
• Nội khoa
• Can thiệp nong van qua da
• Ngoại khoa
 HHL cã tr/ch l©m sµng
NYHA II
HHL nhÑ HHL nÆng
MVA > 1,5 cm2 MVA  1,5 cm2

NPGS

PAP > 60 mmHg H×nh th¸i van tèt

PAWP > 30 mmHg Cã cho NVHL
MVG > 15 mmHg
Cã
Kh«ng Kh«ng

Theo dâi hµng n¨m NVHL

 HHL cã tr/ch l©m sµng
NYHA III - IV
HHL nhÑ HHL nÆng
MVA > 1,5 cm2 MVA  1,5 cm2

NPGS
H×nh th¸i van tèt
cho NVHL
PAP > 60 mmHg Cã
PAWP > 30 mmHg Kh«ng
MVG > 15 mmHg
Cã
Nguy c¬ cao cho PT
Kh«ng
Kh«ng
T×m nguyªn nh©n kh¸c Mæ thay hoÆc söa van NVHL
 §iÒu trÞ néi khoa HHL

• HHL nhẹ không có triệu chứng: chú ý phòng

ngừa VNTMNK
• Điều trị khi có biến chứng
 §iÒu trÞ néi khoa HHL
• Dùng lợi tiểu như: Furosemid, verospiron.
• Thuốc giãn mạch Nitrat.
• Thuốc trợ tim: Digoxin.
• Khi bệnh nhân có rung nhĩ với tần số thất
nhanh: Digoxin, chẹn beta giao cảm, sốc
điện, sóng cao tần.
• Đặc biệt cần cho thuốc dự phòng huyết khối
 Nong van hai l¸ qua da
• Cơ chế: tách hai mép van bị viêm dính
• Các phương pháp:
ỹ Bằng bóng (Inoue)
ỹ Bằng dụng cụ kim loại (Cribier)
CƠ CHẾ NONG VAN 2 LÁ BẰNG
BÓNG

Tr­íc nong Sau nong

MVA= 0.7 cm2 MVA= 2.2 cm2
NVHL BẰNG DỤNG CỤ KIM LOẠI
(p/p cribier)
H×nh ¶nh minh häa
(Bãng Inoue)
KĨ THUẬT NVHL BẰNG BÓNG
inoue
KĨ THUẬT inoue
 ChØ ®Þnh NVHL
• HHL khít, có tr/chứng lâm sàng (NYHA ≥ 2)
• - Echo score (Wilkins) < 12, tốt nhất < 9
• - Không HoHL; HoHC vừa-nhiều và không
ảnh hưởng đến huyết động
• - Không có huyết khối ở NT (siêu âm) hoặc
không có tiền sử tắc mạch mới
 KÕt qu¶ sím NVHL ë c¸c trung t©m
trªn thÕ giíi (thay ®æi MVA)
T¸c gi¶ Trung t©m n Tr­íc nong Sau nong

Hung et al VHI 750 0.8  0.41.9  0.7

Palacios MGH 860 0.9  0.32.0  0.2
Vahanian Tenon 1514 1.0  0.21.9  0.3
Chen Guangzhou 4832 1.1  0.32.1  0.2
Inoue Takeda 527 1.1  0.12.0  0.1
NHLBI Multicenter 738 1.0  0.42.0  0.2
Hung Taichung 219 1.0  0.22.0  0.2
Feldman Inoue Registry 1251 1.0  0.31.8  0.6
Cribier Ruen 153 1.0  0.2 2.2 
0.4
 Echo Score (Wilkins)

• Yếu tố Điểm
• Độ dày van 0-4
• Di động lá van 0 - 4
• Vôi hoá van 0-4
• Tổn thương t/chức dưới van0 - 4
• Tổng số 16 điểm
  8 điểm --> kết quả tốt
Echo Score (Wilkins)
 Echo Score (Wilkins)

Tr­íc nong Sau nong

MVA= 0.7 cm2 MVA= 2.2 cm2
 C¸c biÕn chøng cã thÓ gÆp
• Thấp hơn hoặc tưương tự mổ tách van
• Tử vong < 0.5 % (0 - 1%)
• HoHL nặng (3-4) : 1,0 - 4 %
• Tắc mạch: 0 - 2 %
• Còn tồn tại lỗ thông liên nhĩ: 3 - 16 %, lỗ
thông nhỏ, lâm sàng dung nạp tốt
 §iÒu trÞ ngo¹i khoa
• Mổ tách van trên tim kín (nay ít dùng do có NVHL); các
chỉ định giống nhưư trong NVHL
• Mổ tim mở:
• Sửa van hai lá
• Thay van hai lá
• => Tuỳ tình trạng van: thưường chỉ định khi van dày
nhiều, vôi hoá, co rút dây chằng, HoHL nhiều kèm theo,
có huyết khối NT không giải quyết đư­îc bằng chống đông
 PHÒNG BỆNH
• Phòng ngừa viêm họng ở trẻ em
• Khám sức khỏe định kỳ ở các trường học
• Khi thấp khớp cấp theo dõi phát hiện di
chứng van tim và kháng sinh phòng ngừa
• Phát hiện sớm HHL để có kế hoạch cụ thể,
tránh biến chứng có thể xảy ra