BỆNH LÝ

MÀNG PHỔI
Tổ 4 – Y2016B
 01 02
Giải phẫu Tràn dịch
Sinh lý màng phổi

03 04
Tràn khí Một số
màng phổi bệnh lý khác
 01

GIẢI PHẪU

Màng phổi là một thanh mạc

▪ Lá thành

▪ Lá tạng

▪ Giữa 2 lá màng phổi là

khoang màng phổi

 01

GIẢI PHẪU
Màng phổi tạng

• Bám sát và dính vào nhu mô phổi

• Liên tiếp màng phổi thành ở rốn

phổi

• Dây chằng phổi: 2 lá sát vào nhau

 01

GIẢI PHẪU
Màng phổi thành

• Áp sát ngoài màng phổi tạng

• Màng phổi trung thất

• Màng phổi sườn

• Màng phổi hoành

 01

GIẢI PHẪU
Màng phổi thành

• Đỉnh màng phổi

• Ngách màng phổi

✓ Ngách sườn hoành

✓ Ngách sườn trung thất

 01

GIẢI PHẪU
Khoang màng phổi

• Khoang ảo

• Hai màng áp sát, trượt lên nhau

→ Phổi nở ra hay bé lại khi hít thở

• Hai khoang màng phổi thông nối

 01
SINH LÝ
Áp suất trong khoang màng phổi âm, thay đổi theo
chu kỳ hô hấp
• Phổi càng nở (hít vào), lực đàn hồi càng lớn => áp suất
càng âm (- 6 mmHg)
• Phổi xẹp bớt (thở ra) => áp suất bớt âm (- 2,5 mmHg)
 01
SINH LÝ
Ý nghĩa
• Áp suất âm mất (lồng ngực hở) => Phổi không co giãn
theo lồng ngực => Rối loạn hô hấp
• Áp suất trong lồng ngực thấp hơn vùng khác => máu
về tim dễ dàng
• Hít vào áp suất tuần hoàn phổi càng âm => máu từ tim
lên phổi nhiều hơn, phân áp O2 phổi cao hơn, trao đổi
khí tốt hơn
 01
SINH LÝ
Trong điều kiện bình thường

• Tại MP tạng: không có sự thấm dịch qua lại do cân

bằng giữa các ALTT và AL keo

• Tại MP thành: dịch được đẩy vào khoang MP với lực đẩy
+6 cmH2O, có khoảng 15 ml dịch/ngày đổ vào khoang
MP ở người 60kg => tương đương 0.01 ml/kg x h

• Hầu hết dịch MP được dẫn lưu qua ra khỏi khoang MP

qua các lỗ thông vào mạng lưới hạch bạch huyết ở MP
thành. Ngoài ra, các kênh nước có thể hấp thụ dịch MP

• Khả năng hấp thụ dịch của mạch bạch huyết có thể tăng
theo nhu cầu (có thể hấp thụ tăng gấp 20 lần so với
lượng tiết ra)
02

TRÀN DỊCH
MÀNG PHỔI
Sự tích tụ dịch bất thường
trong khoang màng phổi do
tăng lượng dịch tiết vào
khoang MP hay giảm lượng
dịch hấp thu khỏi khoang
MP hoặc kết hợp cả 2
 02
CƠ CHẾ
• Tăng áp lực thủy tĩnh
• Giảm áp lực keo
• Giảm áp lực trong khoang MP
• Tăng tính thấm mao mạch
• Giảm sự dẫn lưu của mạch bạch huyết
• Dịch từ vùng lân cận hoặc do bên ngoài chảy vào khoang MP
 02
LÂM SÀNG
Triệu chứng cơ năng

• Đau ngực: đau tức khó chịu bên ngực bệnh, đau ngực kiểu
màng phổi

• Khó thở +/-

• Ho khan +/- đàm

• Triệu chứng gợi ý nguyên nhân gây tràn dịch: ho ra máu, sốt,
vã mồ hôi, sụt cân, đau khớp, báng bụng, phù chân,…
 02
LÂM SÀNG
Triệu chứng thực thể

• Lồng ngực bên tràn dịch kém di dộng

• Hội chứng 3 giảm: rung thanh giảm, gõ đục, âm phế bào giảm

• Tiếng cọ màng phổi +/-

• TC của nguyên nhân gây tràn dịch: phù chân, báng bụng,
hạch to,…
 02
CẬN LÂM SÀNG
CLS chẩn đoán xác định

• X-quang ngực

• Siêu âm ngực

• CT-scan ngực (± cản quang)

CLS chẩn đoán nguyên nhân

• Chọc dò DMP, sinh thiết màng phổi, nội soi lòng ngực

• MRI, PET CT (vài trường hợp)

 02
CẬN LÂM SÀNG CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH
X-quang ngực thẳng

• <100ml: thấy bình thường

• 100-500ml: mờ góc sườn hoành

• 1-1,5l: mờ 1/3 dưới, có đường

cong Daimoseau

• 2l: mờ 1/2 dưới

• 3,5-4l: mờ toàn bộ
 02
CẬN LÂM SÀNG CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

X-quang nằm nghiêng

• Từ 50ml là có thể thấy

• Bề dày > 10mm: có chỉ

định chọc dò
 02
CẬN LÂM SÀNG CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH
X-quang ngực thẳng

• TDMP tự do

✓ Hình ảnh mờ đồng nhất

✓ Mất góc sườn hoành

✓ Có đường cong dịch

(Damoiseau)

• TDMP khu trú: hình ảnh đa dạng,

không điển hình
 02
CẬN LÂM SÀNG CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH
X-quang ngực thẳng

• TDMP khu trú: hình ảnh đa dạng, không điển hình

 02
CẬN LÂM SÀNG CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH
Mức độ TDMP: dựa vào XQ, SA, CT

• Lượng ít: mờ 1/3 dưới phổi

• Lượng trung bình: mờ tới 2/3 phổi

• Lượng nhiều: mờ trên 2/3 phổi

 02
CẬN LÂM SÀNG CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN
Chọc dò DMP (Thoracentesis)

• Chỉ định

✓ Chọc dò DMP chẩn đoán

✓ Chọc dò DMP điều trị

• Chống chỉ định:

✓ Không có CCĐ tuyệt đối

✓ CCĐ tương đối: thận trọng ở BN có rối loạn đông máu

nặng, đang thở máy, rối loạn huyết động,…
 02
CẬN LÂM SÀNG CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN
Chọc dò DMP (Thoracentesis)
 02
CẬN LÂM SÀNG CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN
Chọc dò DMP (Thoracentesis)

• Tai biến có thể gặp

✓ Tràn khí, tràn máu màng phổi

✓ Phù phổi do phổi nở ra và/hoặc hạ huyết áp

✓ Chảy máu

✓ Chọc vào lách hoặc gan

• Tỷ lệ tai biến nặng khi chọc hút nhiều lần, BN có xạ trị hay
có nhiều bóng khí tại phổi chọc dò,…
 02
CẬN LÂM SÀNG CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN
Chọc dò DMP (Thoracentesis)

• Các xét nghiệm DMP

✓ Sinh hóa: protein, LDH, Glucose, pH, ADA, Interferon,

Amylase, ANA, RF, Triglyceride, Chylomicron, Hct

✓ Tế bào: HC, BC – Neutrophil, Lymphocyte, Cellblock

✓ Vi sinh:

o Vi sinh lao: nhuộm soi tìm AFB, SHPT lao, cấy MGIT

o Vi sinh khác: tạp trùng, amip, soi cấy nấm

 02
CẬN LÂM SÀNG CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN
Sinh thiết MP

• Là kỹ thuật nhằm lấy một số mảnh lá thành màng phổi làm xét
nghiệm mô bệnh học

• Sinh thiết MP bằng kim (sinh thiết mù) hoặc qua nội soi MP để
chẩn đoán nguyên nhân tràn dịch, đặc biệt là nguyên nhân ác tính

Chỉ định

• Tràn dịch màng phổi dịch tiết hoặc dịch đỏ máu

• BN dày MP không rõ nguyên nhân hoặc kết quả DMP chưa rõ

 02
CẬN LÂM SÀNG CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN
Sinh thiết màng phổi
Chống chỉ định
• Rối loạn đông máu, cầm máu không điều chỉnh được:
Tiểu cầu < 90 G/l, tỷ lệ Prothrombin < 60%
• Người bệnh có rối loạn huyết động, rối loạn nhịp tim nặng.
• Người bệnh đang có suy hô hấp, suy thận cấp, suy thận mạn tính
• Người bệnh không đồng ý sinh thiết màng phổi
 02
CẬN LÂM SÀNG CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN
Sinh thiết màng phổi

Tiếp cận chẩn đoán tràn dịch màng phổi, ThS. BS. Lê Thành Đạt
 02
CẬN LÂM SÀNG CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN
Sinh thiết màng phổi
Biến chứng
• TKMP: YTNC của TKMP là khí phế thũng, tràn dịch lượng ít, đã
được phẫu thuật ngực trước đó, bn lớn tuổi…
• Cường phế vị
• Tràn máu màng phổi
• Nhiễm trùng khoang màng phổi
• Rách cơ hoành, gan, lách
• Tắc mạch do khí: ít gặp
 02
CẬN LÂM SÀNG CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN
Nội soi lồng ngực
• Là đưa vào khoang màng phổi một ống soi để khảo sát
tình trạng của khoang màng phổi (màng phổi lá thành, lá
tạng, cơ hoành).
• Kỹ thuật này vừa cho phép quan sát tổn thương, lấy bệnh
phẩm chẩn đoán đồng thời cũng qua đó để điều trị (cắt
dây dính, bơm thuốc điều trị…
 02
CẬN LÂM SÀNG CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN
Nội soi lồng ngực
 02
CẬN LÂM SÀNG CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN
Nội soi lồng ngực
Chỉ định
• NSLN sinh thiết màng phổi đối với những người bệnh TDMP dịch tiết
chưa rõ nguyên nhân

• Tìm những tổn thương di căn đến màng phổi, cơ hoành (ung thư vú,
ung thư sinh dục, …)

• Xác định các tổn thương của nhu mô như: Xơ phổi kẽ lan toả, bệnh
bụi phổi, bệnh u hạt, bệnh sarcoidose

• Gỡ dính màng phổi, xử trí kén khí màng phổi gây tràn khí màng phổi
tái phát
 02
CẬN LÂM SÀNG CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN
Nội soi lồng ngực
Chống chỉ định
• Đường kính khoang màng phổi < 10cm.
• Ho nhiều, không cầm được
• PaO2 < 60 mmHg không liên quan tới tràn dịch hoặc tràn khí
màng phổi
• Các bệnh lý làm hạn chế việc làm xẹp khoang màng phổi: dày
dính màng phổi...
• Rối loạn đông máu: Tỷ lệ prothrobin < 60% và/hoặc số lượng
tiểu cầu < 60 G/L
• Bệnh tim mạch: loạn nhịp tim, bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ,
suy tim, bệnh van tim...
 02
CẬN LÂM SÀNG CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN
Nội soi lồng ngực
Tai biến
• TKMP kéo dài
• Chảy máu
• Sốt, nhiễm khuẩn khoang màng phổi
• Đau ngực sau mổ
 02
CẬN LÂM SÀNG CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN
MRI

• Cho ảnh rõ về mô mềm, sự tăng tín hiệu ở T2 giúp phân biệt

lành / ác tính

• Vượt trội hơn CT trong đánh giá xâm lấn thành ngực, cơ hoành

• Có thể thực hiện ở bn CCĐ thuốc cản quang do suy thận hoặc
dị ứng

• Theo dõi đáp ứng điều trị trong ung thư trung biểu mô
(mesothelioma)
 02
CẬN LÂM SÀNG CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN
PET CT
• Tăng hấp thu 18-fluorodeoxyglucose trong tràn dịch ác tính,
hoặc cũng gặp được trong dày dính MP bằng bột Talc, nhiễm
trùng MP. Không khuyến cáo thường quy để pb TDMP lành
tính/ ác tính
• Không thường quy trong chẩn đoán bệnh MP.
• Thường dùng chẩn đoán di căn xa, giúp tiên lượng và theo dõi
điều trị (vai trò trong theo dõi đáp ứng điều trị ung thư trung
biểu mô)
 02

TIẾP CẬN
TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI
 02

Phác đồ “Chẩn đoán TDMP

BV Phạm Ngọc Thạch
2015”
02
02
 02

Nguyên nhân gây tràn máu màng

phổi:
- Chấn thương
- Thủ thuật: chọc dò màng phổi,
sinh thiết màng phổi
- Ung thư màng phổi
 02

Các nguyên nhân gây tắc, tổn

thương ống ngực sẽ gây TDMP
dưỡng trấp:
- Chấn thương lồng ngực
- Phẫu thuật lồng ngực
- Ung thư
- Lao hệ bạch mạch
- Giun chỉ gây tắc hệ bạch mạch
 02
- Nếu không phải tràn máu MP và TDMP
dưỡng trấp, thì nghĩ tới các nguyên nhân
khác => làm thêm các xét nghiệm khác:
• Sinh hóa DMP: Protein DMP, LDH
DMP, glucose DMP
• Tế bào
• ADA, PCR lao, BK, tạp trùng, Amip,
TB học: tùy vào tính chất, màu sắc
của DMP và LS để gợi ý
=> Từ các CLS trên, đánh giá dịch là dịch
thấm hay dịch tiết: dựa vào tiêu chuẩn
LIGHT: TIÊU CHUẨN LIGHT
- Protein DMP / Protein huyết tương > 0,5
- LDH DMP / LDH huyết tương > 0,6
- LDH DMP cao trên 2/3 ngưỡng trên bình thường của
LDH huyết tương (tùy vào labor)
=> Thỏa 1 trong 3 thì là dịch tiết, không thỏa cái nào là
thấm
02
 02
Nguyên nhân TDMP dịch thấm
Nguyên nhân phổ biến Nguyên nhân hiếm
- Suy thất trái - Viêm màng ngoài tim co thắt
- Xơ gan - Urinothorax
- Meigs’ syndrome
Nguyên nhân ít phổ biến
- Giảm albumin máu (<1.5
mg/dl)
- Thẩm phân phúc mạc
- Nhược giáp
- Hội chứng thận hư
- Hẹp van hai lá
 02
Nguyên nhân TDMP dịch tiết
Nguyên nhân phổ biến Nguyên nhân hiếm
- Bệnh ác tính (K NP/TP - - Hội chứng móng tay vàng
Mesothelioma) - Do thuốc (Methotrexate, Amiodarone,
- TDMP cạnh viêm phổi, tràn mủ MP Phenytoin, Nitrofurantoin, β-blockers)
- Lao màng phổi - Nhiễm nấm...
Nguyên nhân ít phổ biến
- Thuyên tắc phổi
- Viêm khớp dạng thấp, viêm mp tự miễn
- Tràn dịch amiăng lành tính
- Viêm tụy
- Sau nhồi máu cơ tim
- Sau ghép động mạch vành
 02

- Nếu là dịch thấm, thì tìm các nguyên nhân khác

gây ra dịch thấm
- Khi đã là dịch tiết, dựa vào các CLS khác + LS để
định hướng nguyên nhân:
- Tạp trùng (+): tràn mủ màng phổi
- Dịch đục + NEU ưu thế: nghĩ tràn mủ màng
phổi
- AFB dịch màng phổi (+): lao màng phổi
- SHPT lao (+): TDMP do lao
- Nếu ADA cao (> 40 UI/L): nghi lao
- Nếu có tế bào ác tính: TDMP do K

Nếu vẫn chưa tìm được nguyên nhân => Tiếp tục sơ đồ tiếp
theo
 02
- Nếu chỉ thấy dịch trong MP mà hoàn toàn
không có tổn thương nào khác trên X-quang =>
sinh thiết màng phổi mù + xét nghiệm lại dịch
màng phổi
o Chẩn đoán xác định
o Chưa chẩn đoán được => CT scan ngực
- Nếu có tổn thương phổi trên X-quang => Dùng
CT-scan ngực để đánh giá xem có cách nào tiếp
cận được tổn thương đó không, sau đó:
o Soi phế quản: nếu là khối u, tổn thương gần
cây khí phế quản mà có thể sinh thiết, hút
dịch
o Sinh thiết xuyên thành ngực: nếu khối gần
thành ngực
!!! Tùy vào LS BN và lợi ích của kỹ thuật mà lựa chọn kỹ
thuật
=> Nếu vẫn chưa ra nguyên nhân => soi màng phổi
 02

Phác đồ 2020
 02
Điều trị chung cho TDMP:
Điều trị bệnh lý nền và triệu chứng
• Điều trị bệnh nguyên
• Dẫn lưu màng phổi khi
 Tất cả các trường hợp tràn dịch màng phổi mạn tính ảnh hưởng đến hô hấp
 Tràn mủ màng phổi cần dẫn lưu và rửa khoang màng phổi
 Tràn máu màng phổi do chấn thương hoặc tai biến sau thủ thuật.
 Tràn dịch màng phổi, tràn máu do bệnh lý ác tính có chỉ định gây dính màng phổi qua
dẫn lưu màng phổi
 Tất cả các trường hợp tràn khí màng phổi do chấn thương. Sau thông khí nhân tạo
 Tràn khí màng phổi mạn tính, tràn khí màng phổi hở hoặc có van, tràn khí màng phổi thất
bại với các biện pháp chọc hút khí, đặt catheter dẫn lưu khí
 Tràn khí - tràn dịch màng phổi
• Các phương pháp điều trị khác cho tràn dịch màng phổi ác tính
■ Làm dày dính màng phổi (nội khoa, ngoại khoa)
03

TRÀN KHÍ
MÀNG PHỔI
Sự hiện diện của khí trong
khoang màng phổi, gây xẹp
một phần hoặc toàn bộ phổi.
Có thể đe dọa tính mạng
 TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI 02

TKMP tự phát TKMP thứ phát

TKMP tự phát TKMP tự phát Chấn thương Tai biến do thủ

nguyên phát thứ phát thuật y khoa

Không có bệnh lý nền ở - Gãy xương - Đặt sonde TM

Biến chứng của một bệnh
sườn, tổn thương trung tâm (44%)
phổi phổi tiềm ẩn trực tiếp - Chọc dò, sinh
Thường xuất hiện ở người Thường xuất hiện ở nam lớn - Vết thương thấu thiết màng phổi
trẻ, nam > nữ tuổi (>55 tuổi) ngực (22%)
Do vỡ bóng khi trên màng Bệnh phổi nền: - Thở máy (9%)
phổi - COPD (61%) - Hồi sức tuần
Đặc điểm: - Lao phổi hoàn
- Hút thuốc lá ( 91% ) - K phổi (16%)
- Cao gầy
- Viêm phổi hoại tử (11%)
- 20 - 25 tuổi
- Viêm phổi do PCP/AIDS
- Có yếu tố gia đình
- Xơ nang
- Nguyên nhân khác
 03

Bệnh cảnh lâm sàng

Triệu chứng thực thể

CHẨN ĐOÁN X-quang phổi

Mức độ TKMP

Mức độ lâm sàng

 02
Bệnh cảnh lâm sàng
• Nếu không do chấn thương đôi khi không có triệu chứng
• BN than phiền
✓ Khó thở: đột ngột hoặc tăng dần tuỳ theo mức độ và
tốc độ TKMP
✓ Đau ngực kiểu màng phổi, tăng khi hít sâu, khi ho, khi di
chuyển
• Nếu TKMP sau chấn thương hay thủ thuật, trước đó thường
có bệnh cảnh lâm sàng rõ ràng
 03
Triệu chứng thực thể
• HC tràn khí màng phổi (tam chứng Gilliard)
✓ Sờ: rung thanh giảm hoặc mất
✓ Gõ: vang
✓ Nghe: âm phế bào giảm hoặc mất
• Nhìn
✓ TKMP lượng lớn: lồng ngực bên tràn khí căng phồng, di
động ít, khí quản lệch về đối bên
✓ TKMP sau chấn thương: thấy vết thương trên thành ngực
 03
X-quang phổi
Hình ảnh TKMP trên X-quang phổi:
Hình ảnh tăng sáng không có vân
phổi, phổi bị ép lại, nhìn thấy
đường viền của lá tạng rõ nét, gian
sườn giãn, vòm hoành hạ thấp, đẩy
lệch tim và trung thất.

DU CANE MEDICAL IMAGING LTD

 03
Mức độ TKMP
• Siêu âm không thể đánh giá
chính xác mức độ tràn khí
• Ước tính mức độ tràn khí
thường dựa vào X-quang phổi

Collins el at 1995
 03
Mức độ TKMP
• Theo ACCP 2001
✓ A >= 3cm: lượng nhiều
✓ A < 3cm: lượng ít
• Theo BTS 2003
✓ B >= 2cm: lượng nhiều
✓ B < 2cm: lượng ít

Collins el at 1995
 03
Mức độ lâm sàng
• Theo ACCP, BN có lâm sàng ổn đinh khi có TẤT CẢ
những điều sau
✓ Nhịp thở < 24 lần/phút
✓ Nhịp tim > 60 - < 120 lần/phút
✓ Huyết áp bình thường
✓ SpO2 khí trời > 90%
✓ Có thể nói cả câu
• Còn lại là lâm sàng không ổn định
 03

ĐIỀU TRỊ
 03
Điều trị TKMP tự phát nguyên phát
TKMP lượng ít, lâm sàng ổn định và TKMP lần đầu tiên:
thở oxi trị liệu, sau 6h chụp x-quang phổi đánh giá
• Nếu hết TKMP: theo dõi ngoại trú trong 2 – 4 tuần

• Nếu vẫn còn TKMP nhưng không nhiều hơn: nhập viện, chụp
X – quang phổi 12 – 48 giờ kiểm tra

• Nếu TKMP nhiều hơn: nhập viện, đặt ống dẫn lưu màng phổi
 03
Điều trị TKMP tự phát nguyên phát
TKMP lượng nhiều, lâm sàng ổn định
• Nên nhập viện và thực hiện chọc hút khí bằng kim hoặc đặt
catheter
• Bệnh nhân không đồng ý nhập viện: nếu bệnh nhân đáng tin
cậy, đặt catheter (có thể gắn vào van Heimlich - van 1 chiều),
theo dõi 2 ngày, nếu tái phát thì đặt ống dẫn lưu màng phổi
• Đặt catheter thường được sử dụng hơn chọc hút khí bằng kim do
tránh được nguy cơ làm thủng màng phổi tạng gây TKMP
 03
Điều trị TKMP tự phát nguyên phát
TKMP lượng nhiều, lâm sàng không ổn định
Nhập viện, đặt ống dẫn lưu màng phổi
 03
Điều trị TKMP tự phát nguyên phát
Chỉ định đặt ống dẫn lưu màng phổi
• Bệnh nhân lâm sàng ổn định và thất bại bởi các phương pháp trên
• Bệnh nhân lâm sàng không ổn định do TKMP
• TKMP TPNT tái phát
• Cơ sở y tế không có chuyên môn về dẫn lưu khí màng phổi bằng kim
hoặc catheter
• TKMP hai bên
• TKMP lượng rất nhiều
• Các triệu chứng nặng, tràn máu màng phổi, tràn dịch màng phổi, tràn
khí màng phổi khu trú phức tạp.
 03
Điều trị TKMP tự phát nguyên phát
Theo dõi
• Theo dõi ống dẫn lưu khí từ 1 đến 5 ngày

• Bệnh nhân TKMP tái phát ống dẫn lưu được giữ nguyên để làm dính
màng phổi

• Nếu phổi nở tốt, cột ống dẫn lưu và theo dõi sau 4 – 12 giờ, nếu phổi
nở tốt thì rút ống

• TKMP kéo dài (>= 5 ngày)

✓ Phẫu thuật cắt bóng khí

✓ Thủ thuật viêm dính màng phổi ngoại khoa, nội khoa
 03
Điều trị TKMP tự phát thứ phát
Lâm sàng ổn định
• Lượng ít
✓ Không triệu chứng: nhập viện, thở oxy trị liệu, đặt ống dẫn
lưu màng phổi khi tình trạng nặng lên.
✓ Có triệu chứng: đặt ống dẫn lưu khí
• Lượng nhiều: đặt ống dẫn lưu khí
 03
Điều trị TKMP tự phát thứ phát
Lâm sàng không ổn định với TKMP ở bất kỳ kích
thước nào: đặt ống dẫn lưu khí/ giải áp bằng kim nếu
việc đặt ống dẫn lưu bị trì hoãn
Điều trị bệnh phổi nền
 03
Điều trị TKMP tự phát thứ phát
Làm dính màng phổi
• Chỉ định

✓ Phẫu thuật cắt bóng khí

✓ TKMP tái phát: lần hai/ba
✓ TKMP kéo dài ( TKMP ≥ 5 ngày )
✓ TKMP 2 bên
✓ Nghề nghiệp nguy cơ cao: thợ lặn, phi công, sống xa cơ sở y tế
 03
Điều trị TKMP tự phát thứ phát
Làm dính màng phổi
• Nội khoa

✓ Nếu bệnh nhân không muốn hoặc không thể phẫu thuật:
gây dính bằng hóa chất (bột Talc, Tetracyline,…) qua ống
dẫn lưu

• Ngoại khoa (tỉ lệ tái phát thấp)

✓ Phẫu thuật mở ngực
✓ Nội soi lồng ngực VATS
04

MỘT SỐ
BỆNH LÝ KHÁC
 04
LAO MÀNG PHỔI
Định nghĩa
• Do vi trùng lao Mycobacterium tuberculosis gây ra
• Biểu hiện là tràn dịch màng phổi
• Là nguyên nhân gây tràn dịch màng phổi thường gặp nhất ở VN
• Lao màng phổi là thể lao ngoài phổi nhiều thứ 2 sau lao hạch
• Có thể gặp ở bất kỳ lứa tuổi nào. Thường gặp nhất ở người trẻ từ
16-30 tuổi, nữ nhiều hơn nam
 04
LAO MÀNG PHỔI
Lâm sàng
• Triệu chứng cơ năng: Hội chứng nhiễm lao chung, đau ngực kiểu
màng phổi, khó thở
• Triệu chứng thực thể: Hội chứng 3 giảm
Cận lâm sàng
• X-quang phổi
• Siêu âm
• Xét nghiệm dịch màng phổi
• Sinh thiết mù màng phổi, CT-scan, AFB đàm, RF, ANA
 04
LAO MÀNG PHỔI
Thể lâm sàng
• Điển hình
✓ Có tràn dịch màng phổi
✓ Khó thở tăng dần
✓ Hội chứng 3 giảm
✓ Dịch màng phổi màu vàng, dịch tiết, lympho ưu thế
 04
LAO MÀNG PHỔI
Chẩn đoán
• Xác định lao màng phổi
✓ Có Hiện diện của trực khuẩn lao trong mẫu dịch màng phổi,
đàm, sinh thiết màng phổi (soi AFB, cấy, PCR, hain test, Gene
expert MTB/ RIF )
✓ Mẫu sinh thiết có nang lao ( hoặc u hạt sau khi đã loại trừ các
nguyên nhân nấm, sarcoidois, viêm khớp dạng thấp)
 04
LAO MÀNG PHỔI
Chẩn đoán
• Có khả năng lao màng phổi: TDMP dịch tiết màu vàng, lymphocyte
chiếm đa số kết hợp với một trong số các yếu tố sau
✓ X-quang phổi có tổn thương nghi lao
✓ AFB(+) hay Hain test(+) hay Gene expert MTB/RIF (+) ở đàm
hoặc dịch dạ dày hoặc mủ hạch
✓ Lao ngoài phổi (lao màng bụng, lao màng phổi, lao xương khớp,
…) đã được chẩn đoán xác định
✓ Không tìm thấy các nguyên nhân khác gây tràn dịch màng phổi
 04
LAO MÀNG PHỔI
Chẩn đoán
• Có thể lao màng phổi: TDMP dịch tiết màu vàng, lymphocyte chiếm
đa số kết hợp với một trong số các yếu tố sau
✓ X-quang phổi có tổn thương nghi lao
✓ Giá trị ADA ở dịch màng phổi >35 U/L và < 100 U/L
✓ Không tìm thấy các nguyên nhân khác gây tràn dịch màng phổi

ĐIỀU TRỊ LAO THỬ NGHIỆM NẾU LÂM SÀNG NGHI NGỜ
 04
LAO MÀNG PHỔI
Chẩn đoán phân biệt
• TDMP ác tính
• TDMP do vi khuẩn
• TDMP phản ứng
• TDMP dịch dưỡng chấp màng phổi
• Ngoài phổi
• TDMP trong bệnh hệ thống
 04
LAO MÀNG PHỔI
Điều trị và theo dõi
Xử lý cấp cứu
• Chọc tháo dịch màng phổi khi bệnh nhân có khó thở, tức ngực nhiều.
Điều trị nội
• Thuốc kháng lao : 2RHZE/4RHE
• Vật lý trị liệu: tập thở thổi bong bóng, phục hồi chức năng phổi
• Hút dịch màng phổi: Chọc hút dịch sớm 1- 2 lần, mỗi lần không quá 700-1000ml
Theo dõi, tái khám sau điều trị 2 tuần
Can thiệp ngoại khoa khi có biến chứng: nội soi, bóc vỏ màng phổi, mở cửa sổ
màng phổi
 04
TRÀN MỦ MÀNG PHỔI
Đại cương
• Định nghĩa: TMMP là sự tích tụ mủ trong khoang màng phổi
• Nguyên nhân
✓ Viêm màng phổi, viêm phổi, áp xe phổi, phẫu thuật lồng ngực,
chấn thương ngực, áp xe dưới hoành (áp xe gan, viêm phúc mạc
khu trú...) vỡ vào khoang màng phổi hoặc kết hợp nhiều yếu tố
✓ Vi khuẩn thường gặp: Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus
aureus, Escheria coli, Klebsiella pneumoniae, Haemophilus
influenzae..., có thể do nấm hoặc amíp
 04
TRÀN MỦ MÀNG PHỔI
Triệu chứng
• Bệnh sử: BN có viêm phổi, áp xe phổi hay có can thiệp thủ thuật
trước đó
• Lâm sàng: ho, khó thở, đau ngực, dấu hiệu nhiễm trùng, khám có
dấu hiệu tràn dịch màng phổi
• Cận lâm sàng: công thức máu, x-quang ngực, siêu âm, CT-scan,
chọc dò màng phổi, cấy máu tìm vi khuẩn
 04
TRÀN MỦ MÀNG PHỔI
Triệu chứng

Tràn dịch mủ màng phổi trên hình ảnh Hình ảnh tràn dịch mủ màng phổi trên phim cắt lớp vi
X-quang ngực - Phim X-quang ngực cho tính (CT) lồng ngực - Phim CT cho thấy tràn dịch mủ
thấy tràn dịch mủ màng phổi phải tạo vách. màng phổi tạo vách/khoang (mũi tên).
 04
TRÀN MỦ MÀNG PHỔI
Chẩn đoán
• Chẩn đoán xác định: dựa vào lâm sàng và CLS (x-quang, siêu âm,
chọc dò màng phổi)
• Chẩn đoán phân biệt
✓ Viêm phổi thùy
✓ Áp xe phổi
✓ Xẹp phổi
✓ Thoát vị cơ hoành
 04
TRÀN MỦ MÀNG PHỔI
Nguyên tắc điều trị
• Mọi trường hợp chẩn đoán mủ màng phổi phải được điều trị nội trú tại bệnh viện, ở các
khoa có điều kiện đặt ống dẫn lưu màng phổi
• Dẫn lưu mủ sớm, hút áp lực âm liên tục và rửa màng phổi hàng ngày với Natri clorua
0,9%. Khi mủ đặc, dẫn lưu kém, hoặc có hình ảnh vách hóa khoang màng phổi có chỉ
định bơm streptokinase vào khoang màng phổi
• Kháng sinh đường toàn thân
• Điều trị triệu chứng: giảm đau, hạ sốt, đảm bảo dinh dưỡng, bồi phụ nước điện giải
• Phát hiện và điều trị các ổ nhiễm khuẩn nguyên phát, các bệnh phối hợp nếu có
• Có thể nội soi can thiệp khoang MP sớm để giải phóng ổ mủ, bơm rửa khoang MP, phát
hiện và xử lý lỗ rò phế quản - màng phổi và có thể bóc vỏ màng phổi qua nội soi
• Vật lý trị liệu phục hồi chức năng hô hấp sớm
 04
UNG THƯ TRUNG BIỂU MÔ MÀNG PHỔI
Đại cương
• Bệnh lý ác tính xuất phát từ lớp mô phủ mặt trong lồng ngực được
gọi là màng phổi, chiếm 80-90 % trong số tổng số ung thư trung
biểu mô được chẩn đoán.
• Nam > nữ
• 2/3 số trường hợp > 65 tuổi
• 3 loại tế bào: biểu mô, trung mô, hỗn hợp
 04
UNG THƯ TRUNG BIỂU MÔ MÀNG PHỔI
Yếu tố nguy cơ
• Asbestos: là yếu tố nguy cơ chính dẫn đến ung thư trung biểu mô
màng phổi, thời gian tiến triển từ 20-50 năm..
• Ngoài ra một số yếu tố nguy cơ khác: xạ trị, zeolite, SV40 virus,
gen,…
 04
UNG THƯ TRUNG BIỂU MÔ MÀNG PHỔI
Nguyên nhân
• Các sợi abestos theo đường hô hấp đến tận cùng đường dẫn khí, tiếp
xúc màng phổi → gây các phản ứng viêm và tạo sẹo→ tổn thương
DNA tế bào→ tăng sinh mất kiểm soát của tế bào→ ung thư trung
biểu mô màng phổi
• Tia xạ cũng gây tổn thương DNA tế bào và dẫn đến sự tăng sinh mất
kiểm soát của tế bào
 04
UNG THƯ TRUNG BIỂU MÔ MÀNG PHỔI
Lâm sàng
• TCCN
✓ Đau ngực ở vùng bên hoặc vùng lưng thấp
✓ Khó thở, thở nông
✓ Ho khan
✓ Nuốt khó, Khàn tiếng
✓ Phù vùng mặt và tay
✓ Triệu chứng cận ung
• Triệu chứng thực thể: hội chứng 3 giảm, hạch vùng
 04
UNG THƯ TRUNG BIỂU MÔ MÀNG PHỔI
Cận lâm sàng
• Hình ảnh học:
✓ Xquang : dày MP, xơ hoá MP, thâm nhiễm asbestos
✓ CT-scan, MRI, Pet/CT: đánh giá TNM
• Marker ung thư: Fibulin-3 , SMRPs CA 125, CA 15-3 tăng
• Hút dịch màng phổi, sinh thiết màng phổi : chẩn đoán xác định
 04
UNG THƯ TRUNG BIỂU MÔ MÀNG PHỔI
Giai đoạn
• Đánh giá TNM và phân giai đoạn theo AJCC (AMERICAN JOINT
COMMITTEE ON CANCER)
• Chẩn đoán giai đoạn ung thư rất quan trọng trong đánh giá tiên
lượng cũng như lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp
 04
UNG THƯ TRUNG BIỂU MÔ MÀNG PHỔI
Điều trị
• Giai đoạn I - III có thể phẫu thuật được
✓ Hóa chất tân bổ trợ trước sau đó xét phẫu thuật hoặc
✓ Phẫu thuật cắt màng phổi/bóc vỏ (P/D) sau đó điều trị hóa chất, xạ trị bổ trợ
✓ Phẫu thuật cắt khối u màng phổi lá tạng và lá thành (EPP) kết hợp xạ trị nửa
ngực sau khi phẫu thuật
• Giai đoạn I - III không thể phẫu thuật
✓ Hóa + xạ trị
✓ Giai đoạn IV
✓ Hóa trị + chăm sóc giảm nhẹ hoặc xạ trị triệu chứng
 Tài liệu tham khảo
• Bài giảng Tràn khí màng phổi – ThS BS Lê Thành Đạt, Bộ môn Lao & Bệnh phổi,
trường Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch
• Bài giảng Tràn khí màng phổi – ThS Lê Khắc Bảo, khoa Hô Hấp, BV Chợ Rẫy
• Management of spontaneous pneumothorax – ACCP 2001
• Management of spontaneous pneumothorax: British Thoracic Society pleural
disease guideline 2010
• https://thorax.bmj.com/content/65/Suppl_2/ii4
• Bệnh lý màng phổi, Julie R., Ingelfinger, M.D., Editor
• Tiếp cận chẩn đoán tràn dịch màng phổi, ThS. BS. Lê Thành Đạt
• Hướng dẫn quy trình kỹ thuật Nội khoa, chuyên ngành Hô hấp, BYT
 Tài liệu tham khảo
• XÉT NGHIỆM CELL BLOCK DỊCH CƠ THỂ (bthh.org.vn)
• http://vnha.org.vn/upload/hoinghi/KhuyencaoNgat20Oct.pdf
• Bài giảng Bệnh lý Màng phổi
• “Bệnh lý màng phổi - Điều trị bệnh nội khoa - ĐHYK PNT”
• “Guyton textbook of medical physiology 13th, unit VII Respiration, Chapter 39
Pulmonary Circulation, Pulmonary Edema, Pleura Fluid, 515”
• Chọc dò dịch màng phổi như thế nào - Rối loạn phổi - Cẩm nang MSD - Phiên
bản dành cho chuyên gia (msdmanuals.com)
• Phác đồ “Chẩn đoán TDMP bệnh viện Phạm Ngọc Thạch 2015”
 Tài liệu tham khảo
• http://www.hoihohaptphcm.org/index.php?option=com_attachments&task=downlo
ad&id=340
• https://www.slideshare.net/thinhtranngoc98/5lao-mang-phoi-
y5?from_action=save&fbclid=IwAR3gW3SKWNb-
mmHQf5apbOl1ngowDsyZ1khHf9vX1FI9HblUcV28xSIPaxk
• Bài giảng Lao đa màng, ThS Bs CKII Nguyễn Đình Thắng, ĐHYK Phạm Ngọc Thạch
• https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK459237/?fbclid=IwAR17NbTNPGkD6HY3
D4urEw01QOB6pW3PIP4xsuXP36RapCtzDIWz2b0433E
• https://drive.google.com/file/d/1_KcxMmrzoEWl2XNJJJS46wlaIl_VVYxL/view
• https://bacsinoitru.vn/content/tran-mu-mang-phoi-1403.html
 Tài liệu tham khảo
• https://healthvietnam.vn/thu-vien/tai-lieu-tieng-viet/ung-buou/ung-thu-mang-phoi
• https://www.cancer.org/content/dam/CRC/PDF/Public/8734.00.pdf
• https://www.cancer.org/content/dam/CRC/PDF/Public/8733.00.pdf
• https://www.cancer.org/content/dam/CRC/PDF/Public/8735.00.pdf
• U trung biểu mô - Rối loạn phổi - Cẩm nang MSD - Phiên bản dành cho chuyên gia
(msdmanuals.com)
Thanks!
Do you have any
questions?