BỘ MÔN TIM MẠCH

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

SUY TIM

BS. NGUYỄN Tuấn Hải

0912 475 990
 MỤC TIÊU
• Giải thích được các hiện tượng của chu chuyển tim, điều hòa

hoạt động tim và các cơ chế bù trừ trong suy tim (LEC2,3)

• Phân tích và giải thích được các triệu chứng suy tim trên lâm

sàng

• Liệt kê được các nguyên nhân gây suy tim

• Giải thích được nguyên tắc điều trị, cơ chế và tác dụng của

một số nhóm thuốc điều trị suy tim (LEC4)

 ĐẠI CƢƠNG

SUY TIM: Hội chứng bệnh lý thƣờng gặp trong nhiều

bệnh tim mạch (bệnh mạch vành, bệnh van tim, bệnh

cơ tim…)

SUY TIM: là tình trạng bệnh lý thƣờng gặp trên lâm

sàng, là gánh nặng về bệnh tật và về kinh tế - xã hội.

 ĐẠI CƯƠNG

SUY TIM: Hội chứng bệnh lý thường gặp trong nhiều

bệnh tim mạch (bệnh mạch vành, bệnh van tim, bệnh cơ

tim…)

SUY TIM: Tình trạng bệnh lý thường gặp trên lâm sàng,

là gánh nặng về bệnh tật và về kinh tế - xã hội.

TỶ LỆ TỬ VONG HÀNG NĂM DO SUY TIM ĐỨNG THỨ 2
TRONG CÁC NGUYÊN NHÂN GÂY TỬ VONG

Am Heart J. 1997;133:703-712.
TIÊN LƯỢNG BỆNH NHÂN SUY TIM
THƯỜNG RẤT NẶNG

Arch Intern Med. 2007;167:490-496

NHẬP VIỆN VÀ TỬ VONG VỚI BỆNH NHÂN SUY TIM Ở
MỘT SỐ NƯỚC CHÂU Á THÁI BÌNH DƯƠNG
ĐẶC ĐIỂM SINH BỆNH HỌC
 Định nghĩa suy tim
• Hội chứng lâm sàng HCsuytim
• Trong tiền sử hoặc hiện tại có:
o Triệu chứng cơ năng và/hoặc thực thể
của suy tim gây ra bởi các bất thường
về cấu trúc/chức năng tim, VÀ
Peptide Ngoại Nhập
o Kèm theo ít nhất một trong các dấu trú viện
hiệu: BNP ≥ 35 ≥ 100
markerSH (pg/ml)
o Tăng nồng độ peptide lợi niệu proBNP ≥ 125 ≥ 300
(pg/ml)
o Bằng chứng của ứ huyết, hoặc phù
toàn thân trên thăm dò cận lâm sàng
(XQ, SÂ) hoặc thăm dò huyết động
khi nghỉ hoặc gắng sức
European Journal of Heart Failure (2021) 23, 352–380
Phân loại (theo phân số tống máu thất trái: EF)
moiTTrthatt VmoiTTthatT KragcobopthatT

Giảm

Giảmnhẹ

Br
Bảotồn

txoga
Cảithiện

European Journal of Heart Failure (2021) 23, 352–380

SINH LÝ CHU CHUYỂN TIM
 YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN CUNG LƯỢNG TIM
CUNG LƯỢNG TIM = T.TÍCH NHÁT BÓP x TẦN SỐ TIM

SỨC CO BÓP CƠ TIM

TIỀN GÁNH HẬU GÁNH

THỂ TÍCH
NHÁT BÓP

Tính đồng vận của co bópcơ tim TẦN SỐ

Sự nguyên vẹn của thành tim
Hoạt động bình thường của van tim
TIM

CUNG LƯỢNG TIM

 CƠ CHẾ CỦA SUY TIM
1. RỐI LOẠN CHỨC NĂNG TÂM THU

Giảm sức co bóp của cơ tim do suy giảm trực tiếp

khả năng co bóp của cơ tim.

Biểu hiện bằng:

cung lƣợng tim

áp lực đổ đầy (áp lực

cuối tâm trƣơng thất trái
 áp lực mao mạch
phổi  xuất hiện triệu
chứng ứ huyết.
 CƠ CHẾ CỦA SUY TIM
2. RỐI LOẠN CHỨC NĂNG TÂM TRƢƠNG

Giảm tính đàn hồi hoặc bất thƣờng về khả năng thƣ giãn cơ
tim  rối loạn sự đổ đầy thất trong thì tâm trƣơng  ↑ áp
lực phía thƣợng lƣu  triệu chứng ứ huyết.

Gặp trong:
–Bệnh lý gây phì đại
thất trái (Hẹp chủ,
THA, BCT phì đại).
– ↑ Độ cứng của cơ
tim (BCT hạn chế).
– Nhồi máu cơ tim…
 CƠ CHẾ CỦA SUY TIM
3. TĂNG HẬU GÁNH

↑ hậu gánh (tăng gánh áp lực) làm giảm thể

tích tống máu trong thì tâm thu.

Nguyên nhân chính:

- Với tâm thất trái: THA, BCT phì đại, Hẹp chủ.

- Với tâm thất phải: TALĐM phổi, nhồi máu phổi.

 YẾU TỐ ẢNH HƢỞNG ĐẾN CUNG LƢỢNG TIM
TIỀN GÁNH
Đánh giá bằng thể tích/áp lực cuối tâm trƣơng của tâm thất
Phụ thuộc vào áp lực đổ đầy thất (lƣợng máu TM về tim), và
độ giãn của tâm thất.
HẬU GÁNH
Là sức cản của các ĐM với sự co bóp của tâm thất.
Phụ thuộc vào sức kháng ĐM (ĐM hệ thống với thất trái, ĐM
phổi với thất phải).
SỨC CO BÓP CỦA CƠ TIM
 áp lực (P)/thể tích (V) cuối TTr trong tâm thấtco bóp cơ
tim, V nhát bóp .
Nhƣng tới một mức nào đó, thì dù P/V cuối TTr của thất tiếp
tục  nhƣng V nhát bóp sẽ không  tƣơng ứng, mà còn .
 CƠ CHẾ BÙ TRỪ
CƠ CHẾ BÙ TRỪ TẠI TIM
 TẦN SỐ TIM (phụ thuộc vào catecholamin)  bù trừ lại
sự ↓ thể tích nhát bóp ↑ tăng cung lƣợng tim, (nếu TS tim
tăng quá nhiều: ↓ thời gian tâm trƣơng và đổ đầy thất + ↑ nhu
cầu oxy ↓ CLT)

GIÃN TÂM THẤT:  thích ứng với sự tăng P cuối t.tr của
thất: ↑ tăng tiền gánh  ↑ khi thất giãn làm kéo dài các sợi cơ
tim  tăng sức co bóp cơ tim (Starling: tăng thể tích nhát
bóp (nhƣng nếu giãn quá nhiều  ↓ giảm sức co bóp cơ tim)

PHÌ ĐẠI TÂM THẤT:  ↓ áp lực thành ĐM  ↓ hậu gánh (ĐL

Laplace T = Pxd/2xe)  tống máu dễ dàng hơn ( nhƣng làm
giảm chức năng tâm trƣơng).
 CƠ CHẾ BÙ TRỪ
CƠ CHẾ BÙ TRỪ NGOÀI TIM (H/đ thần kinh thể dịch)

1. Hoạt động của hệ thần kinh giao cảm:

↑ tần số tim và sức co bóp cơ tim

Co mạch ngoại vi ở da,thận; cho phép duy trì áp

lực ĐM, tái phân bố máu hƣớng về não bộ, động
mạch vành.
Hoạt hóa hệ Renin – angiotensin aldosteron.

NHƢNG…
 CƠ CHẾ BÙ TRỪ
CƠ CHẾ BÙ TRỪ NGOÀI TIM (H/đ thần kinh thể dịch)

1.Hoạt động của hệ thần kinh giao cảm : NHƢNG:

 Hiệu quả của catécholamin trên cơ tim sẽ giảm dần

do:
- ↓ số lƣợng các cảm thụ adrenergic
- Tác dụng độc trực tiếp trên cơ tim.

 Sự co mạch ngoại vi làm tăng sức kháng ĐM ngoại vi

 ↑ hậu gánh  dẫn đến:
- ↓ thể tích nhát bóp.
- Làm suy tim nặng lên.
 CƠ CHẾ BÙ TRỪ
CƠ CHẾ BÙ TRỪ NGOÀI TIM (H/đ thần kinh thể dịch)

2. Hoạt động của hệ Renin angiotensin aldosteron:

 Renin: làm ↑ Angiotensin II:

• Tăng cƣờng sự co mạch ngoại vi
• Làm ↑ tiết Aldostéron

 Aldosteron: gây ra sự giữ nƣớc:

• ↑ tăng thể tích tuần hoàn  duy trì áp lực ĐM  ↑
hồi lƣu tĩnh mạch (↑ tiền gánh  ↑ thể tích nhát bóp)
• NHƢNG gây ↑ áp lực đổ đầy (làm nặng hơn triệu
chứng ứ trệ tuần hoàn).
 CƠ CHẾ BÙ TRỪ
CƠ CHẾ BÙ TRỪ NGOÀI TIM (H/đ thần kinh thể dịch)

3. Cơ chế khác:

 Tái hấp thu nƣớc và Na+ ở ống thận do tác dụng trực
tiếp của giảm tƣới máu thận.

↓ ái lực của Hemoglobin với oxy  thuận lợi cho sự

phân phối oxy vào mô.

 ↑ tiết yếu tố tăng đào thải Natri (tại nhĩ ANP, tại thất
BNP), ↑ ADH

 Hoạt động tiền – xơ hóa cơ tim của Aldosteron.

 Vai trò của các thụ thể AT1 và AT2

Angiotensinogène
Rénine
Angiotensine I Bradykinine
NON-EC EC
(Cathepsine,
Chymase,)
Angiotensine II Các chất
chuyển hóa
gain
comachethan AII AII bị bất hoạt
Atansoco tim
Mgarthnay wtim xh trchugbi

Thụ thể AT1 Thụ thể AT2

- HA động mạch - Giãn mạch
- Phì đại cơ tim - Ức chế sự phát triển tế bào
 Tác dụng của angiotensine II qua thụ thể AT1

ANGIOTENSINE II

AT1

• Kích thích trung tâm

khát
• Co mạch • Giải phóng ADH
• Phì đại • hoạt hóa hệ TK g/cảm
• Tăng co bóp +
• Phì đại thất • Tiết ra aldostérone
• Tiết ra các catécholamines
• giữ nước
• Gây co các tiểu ĐM đến và đi

caithiertrchig t tierto
HẬU QUẢ HUYẾT ĐỘNG
GIẢM CUNG LƯỢNG TIM

 Giảm vận chuyển oxy trong

máu, giảm cung cấp oxy cho tổ
chức. HAthat

 Lưu lượng máu giảm ở da,

cơ, thận và ở 1 số tạng khác để
thantrithan
ưu tiên say
máu cho não và động
mạch vành.

 Cung lượng tim thấp → lưu

lượng lọc của thận thấp

saytingot aÉ theirIgmainndo t trchugmattodo

HẬU QUẢ HUYẾT ĐỘNG
TĂNG ÁP LỰC TĨNH MẠCH NGOẠI VI:
Tâm thất phải:
 ↑ P cuối TTr thất phải → ↑ P nhĩ phải → ↑
ở các TM ngoại vi → TM cổ nổi, gan to, phù
chi dưới... phoigantMcolt mtandi.ch

gianmay
Tâm thất trái:
↑ P cuối TTr thất trái → ↑ P nhĩ trái → ↑P
TM phổi và mao mạch phổi. Máu ứ ở phổi →
↓ thể tích khí ở các phế nang, ↓ trao đổi oxy ở
phổi → khó thở tăng dần: gắng sức → nghỉ
ngơi .
Khi P mao mạch phổi > P thẩm thấu của
huyết tương: phá vỡ hàng rào phế nang-mao
mạch, huyết tương tràn vào các phế nang,
gây phù phổi cấp.
 TÁI CẤU TRÚC TRONG SUY TIM
Yếu tố nguy cơ
Thay đổi vi thể Thay đổi đại thể
- Hoại tử tế bào cơ tim - Tim to ra toàn bộ
- Tăng sinh collagen - Thay đổi kích
- Xơ hóa thành mạch Tái cấu trúc thước buồng tim,
- Apoptosis thành tim
- Sẹo nội mạc cơ tim - Dày thành tim
- Thâm nhiễm tế bào sợi

Rối loạn chức năng thất trái

Tâm trương Tâm thu

Adapted from: Brilla CG, Weber KT. Cardiovasc Res. 1992;26:671.

 TÁI CẤU TRÚC TRONG SUY TIM
Yếu tố
❖ Suy tim: tăng tính kích nguy
thích cơ tần số tim → kèm
+ tăng
Thay
với đổi
sự vi thể tốc độ hoạt động của cơ tim
giảm Thay đổi đại thể
- Hoại tử tế bào cơ tim - Tim to ra toàn bộ
- Tăng Suy collagen
❖ sinh tim tâm thu: mức độ ngắn lại đối với- Thay
chiềuđổidài sợi
kích
- Xơ hóa thành mạch Tái cấu trúc thước buồng tim,
tâm trương nhất định và hậu gánh giảm xuống.
- Apoptosis thành→ timđường
- Sẹo nội mạc cơ tim - Dày thành tim
cong
- Thâm Frank-Starling
nhiễm tế bào sợi phẳng
❖ Suy tim tâm thu: tâm thất trái giãn quá mức → mất tính
Rối loạn chức năng thất trái
đàn hồi
❖ Hậu quả: tim bị suy trở nên ít nhạy cảm hơn tiền gánh,
Tâmnhạy
tăng trương
cảm với hậu gánh Tâm thu

Adapted from: Brilla CG, Weber KT. Cardiovasc Res. 1992;26:671.

 CHẨN ĐOÁN SUY TIM

Chẩn Chẩn Chẩn Chẩn

đoán đoán đoán đoán
xác giai nguyên yếu tố
định đoạn nhân thúc đẩy
SUY TIM TRÁI SUY TIM PHẢI
 Triệu chứng suy tim trái
Khó thở
kịch phát Lú lẫn

Tăng áp lực Thở ngắn hơi

mao mạch
phổi bít
Nhịp tim nhanh

Ứ huyết phổi: Khó thở khi

- Ho gắng sức
- Ho máu
- Thở rít
- Khạc bọt hồng Mệt
- Thở nhanh
 Triệu chứng suy tim phải

Mệt Triệu chứng

bệnh phổi
Tăng cân
Tĩnh mạch cổ nổi

Gan lách to Dịch màng phổi

Cổ trướng
Đau vùng gan
Chán ăn
Phù chi
 TRIỆU CHỨNG CƠ NĂNG
SUY TIM TRÁI SUY TIM PHẢI
1. Khó thở: 1. Khó thở thường xuyên,
– khó thở khi gắng sức tăng mức độ ít/nhiều, nặng
dần → khó thở thường
xuyên, phải ngồi để thở, dần, không có cơn kịch
phát
– khó thở dữ dội (cơn hen tim,
phù phổi cấp) 2. Đau tức hạ sườn phải
2. Ho:
– ho khan/đờm lẫn máu.
– ho về đêm hoặc khi gắng
sức (ho khi gắng sức có giá
trị như khó thở khi gắng
sức).
 TRIỆU CHỨNG THỰC THỂ
TẠI TIM
1. Mỏm tim đập lệch trái
2. Tr/ch bệnh (van) tim gây suy
tim trái
3. Nhịp tim nhanh
4. Ngựa phi trái
5. Tiếng TTT ở mỏm do hở van
hai lá cơ năng (giãn vòng
van hai lá).
1. Dấu hiệu Hartzer (thất phải to,
đập dưới mũi ức)
2. Tr/ch bệnh (van) tim gây suy
tim
3. Nhịp tim nhanh
4. Ngựa phi phải
5. Tiếng TTT trong mỏm/mũi ức
do HoBL cơ năng, tăng khi hít
sâu(dấu hiệu Rivero-Carvalho)
6. Tiếng T2 mạnh, có thể TTTr do
giãn vòng van ĐMP
 TRIỆU CHỨNG THỰC THỂ
NGOÀI TIM

1. HA tối đa có thể giảm, HA 1. HA tối đa bình thường, HA tối

tối thiểu bình thường → thiểu có thể tăng. ứ máu ngoại vi
chênh lệch nhỏ. 2. Gan to (đều, nhẵn, bờ tù, ấn
tức) kiểu đàn xếp → cứng
2. Phổi: chắc; TM cổ nổi, phản hồi
gan-TM cổ (+), áp lực TM
– Ran ẩm rải rác hai đáy tăng
phổi
3. Phù mềm hai chi dưới → toàn
– Ran rít và ẩm: cơn hen thân, tràn dịch các màng
tim (bụng, phổi...);
4. Tiểu ít (200-500ml/ngày), sẫm
– Ran ẩm to/nhỏ hạt như màu
“thủy triều dâng”: phù
5. Tím da và niêm mạc
phổi cấp
6. Tràn dịch đa màng
 Các dấu hiệu và triệu chứng
TRIỆU CHỨNG DẤU HiỆU
Điển hình: Điển hình:
-Khó thở/Khó thở khi nằm -Tĩnh mạch cổ nổi
-Khó thở về đêm - Phản hồi gan – TM cổ (+)
-Giảm dung nạp/mệt khi gắng sức - Ngựa phì (T3)
- phù mắt cá chân

Ít điển hình: Ít điển hình:

-Ho về đêm -Tăng cân trên 2kg/tuần
-Rít (wheezing) - Thổi tại tim
- Chán ăn - Phù ngoại biên (tinh hoàn…)
-Lú lẫn - Ran ẩm
- Hồi hộp - Tràn dịch màng phổi
- trầm cảm - Nhịp nhanh, không đều
- Ngất - Thở nhanh
- Chóng mặt - Gan to, cổ chướng, tiểu ít
 XQUANG TIM PHỔI

❖Cung dưới trái phồng và kéo dài ra ❖ Cung dưới phải giãn (NP)
❖ Mỏm tim nâng cao
❖Phổi mờ hai bên, nhất là rốn phổi ❖ Cung ĐMP giãn
❖Đường Kerley B ❖ Phổi mờ nhiều (ứ huyết)
 ĐIỆN TÂM ĐỒ
Tăng gánh buồng tim trái:
trục trái, dày nhĩ trái, thất trái.
 Bloc nhánh trái
Tăng gánh buồng tim phải:
trục phải, dày nhĩ phải, thất
phải.
 Bloc nhánh phải

❖ Nhịp nhanh: nhanh xoang, rung nhĩ, cuồng nhĩ…

❖ Sóng Q hoại tử, ST chênh...

 SIÊU ÂM DOPPLER TIM
Buồng tim trái giãn Buồng tim phải giãn
 Chức năng tâm thu thất trái Tăng áp lực động mạch phổi
có thể giảm (EF < 55%)
 Hở van ba lá
 Hở van hai lá
Xác định một số nguyên
 Xác định một số nguyên nhân: HHL, hẹp phổi, TLN …
nhân: NMCT, bệnh van tim …

EF  ALĐMP 
 Tim bình thường

Suy tim trái Suy tim phải

 BNP và NT – proBNP
 Là một peptide do tâm thất giải phóng ra, khi có sự tăng
gánh về thể tích, hoặc tăng áp lực hay độ dày thành ĐM

 Ý nghĩa hàng đầu trong chẩn đoán phân biệt một tình
trạng khó thở cấp do nguyên nhân tim mạch hay phổi.

 Có giá trị tiên lượng, theo dõi bệnh nhân điều trị suy tim.

BNP > 35 pg/ml hoặc Suy

tim
proBNP > 125pg/ml mạn

BNP > 100 pg/ml hoặc Suy

tim
proBNP > 300pg/ml cấp
 BILAN SINH HÓA THƯỜNG QUY
1. Xét nghiệm một cách hệ thống:

 CTM, tiểu cầu: Thiếu máu → yếu tố làm nặng bệnh

 Điện giải đồ → Tìm RL điện giải: Hạ Na+ máu

 Ure, creatinine máu → Tìm suy thận chức năng

 Bilan gan: ASAT > ALAT

 Men tim: CK, CK-MB, Troponine → Nếu nghi ngờ BMV

 Tổng phân tích nước tiểu: protein niệu, đường niệu

 Bilan tuyến giáp: FT4, TSH

 Bilan lipide, đường máu khi đói, HbA1C ở b/n bệnh mạch
vành.
 CÁC THĂM DÒ CẬN LÂM SÀNG KHÁC
Chụp động mạch vành

 Chụp ĐMV nên được cân nhắc chỉ định với bệnh nhân
suy tim trên 50 tuổi, kèm theo các yếu tố nguy cơ với
bệnh tim mạch.

Tìm các yếu tố làm nặng thêm suy tim

1. Holter Điện tâm đồ

2. Holter huyết áp

3. Chức năng hô hấp

 Phân độ suy tim theo NYHA
the matsgag six

Hoạt động thể lực bình

NYHA Khó thở
thường

I (-) Không hạn chế

II Khi gắng sức nhiều Hạn chế nhẹ

III Khi gắng sức nhẹ Hạn chế nhiều

IV Khó thở thường xuyên Không thực hiện được

 ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ SUY TIM
THEO HỘI NỘI KHOA VN
Khuyến cáo của Hội Nội khoa Việt nam dựa trên lâm sàng
I. Bệnh nhân có khó thở nhẹ, nhưng gan chưa sờ
thấy.

II. Bệnh nhân khó thở vừa, gan to dưới bờ sườn vài
cm.

III. Bệnh nhân khó thở nhiều, gan to gần sát rốn nhưng
khi được điều trị có thể nhỏ lại.

IV. Bệnh nhân khó thở thường xuyên, gan luôn to mặc
dù đã được điều trị.
 PHÂN LOẠI SUY TIM
Giai đoạn Suy tim theo ACC/AHA Phân độ suy tim theo NYHA

Có Nguy cơ cao ST song không

A có bệnh tim thực tổn hoặc không
có biểu hiện suy tim

B
Có bệnh tim thực tổn nhƣng I Không có triệu chứng cơ năng
không có biểu hiện suy tim

II Có triệu chứng khi gắng sức vừa

C
Bệnh tim thực tổn đã hoặc đang
có biểu hiện suy tim III Có triệu chứng khi gắng sức nhẹ

D
Suy tim trơ, đòi hỏi phải các biện IV Có triệu chứng ngay cả lúc nghỉ
pháp điều trị đặc biệt
 NGUYÊN NHÂN
SUY TIM TRÁI SUY TIM PHẢI
 Tăng huyết áp  Hẹp van hai lá: hay gặp !
 Bệnh van tim trái: HoHL,  Bệnh phổi (COPD, hen, xơ
HoC, Hẹp chủ phổi, bụi phổi) và/hoặc dị dạng
 Tổn thương cơ tim: lồng ngực, cột sống(gù, vẹo).
– NMCT thất trái,  Nhồi máu phổi (cấp tính).
– Viêm cơ tim
 TALĐMP tiên phát.
– Bệnh cơ tim: BCT giãn, BCT
phì đại, BCT hạn chế  Tim bẩm sinh: hẹp van ĐMP;
giai đoạn đảo shunt P->T (TLN,
 Một số rối loạn nhịp tim: cơn TLT...).
nhịp nhanh trên thất
(rung/cuồng nhĩ), cơn nhịp  VNTMNK tim phải: tổn thương
nhanh thất, blốc nhĩ thất hoàn nặng van ba lá hoặc van ĐMP.
toàn...
 Một số bệnh tim bẩm sinh:  Bệnh khác: U nhầy nhĩ trái, vỡ
Còn ÔĐM, Hẹp eo ĐMC… túi phình xoang Valsalva vào
các buồng tim phải...
 Bệnh van tim
HỞ VAN HAI LÁ HỞ VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ

HẸP VAN HAI LÁ HẸP VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ

Afshan B Hameed, Curr Probl Cardiol, 2007

 Nguyên nhân do cơ tim
Bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ
Sẹo nhồi máu cơ tim
Cơ tim ngủ đông (stunning/hibernation)
Bệnh mạch vành thượng tâm mạc
Bất thường vi tuần hoàn mạch vành
Rối loạn chức năng nội mac
Bệnh cơ tim do độc chất
Lạm dụng chất giải trí: Rượu, cocaine, amphetamine, steroid kích thích tạo cơ.
Kim loại nặng: Đồng, sắt, chì, coban.
Thuốc: thuốc kìm tế bào (ví dụ anthracyclines), thuốc điều chỉnh miễn dịch (ví dụ interferon
đơn dòng, kháng
thể đơn dòng như trastuzumab, Cetuximab), thuốc chống trầm cảm, thuốc chống loạn nhịp,
NSAID, thuốc mê.
Chất phóng xạ
Tổn thương cơ tim qua trung gian hiện tượng viêm hoặc miễn dịch
Do nhiễm trùng: Vi khuẩn, xoắn khuẩn, nấm, động vật nguyên sinh, ký sinh trùng (bệnh
Chagas), Rickettsia, virus (HIV / AIDS).
Không do nhiễm trùng: Viêm cơ tim thâm nhiễm tế bào lympho/viêm cơ tim tế bào khổng lồ,
các bệnh tự miễn (ví dụ như: bệnh Grave, viêm khớp dạng thấp, bệnh mô liên kết mà chủ
yếu là lupus ban đỏ hệ thống), quá mẫn và viêm cơ tim do bạch cầu ái toan (Churg-Strauss).

2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure
 Nguyên nhân do cơ tim
Tổn thương cơ tim do thâm nhiễm
Liên quan đến ung thư: do xâm lấn trực tiếp và di căn
Không do ung thư: Amyloidosis, sarcoidosis, bệnh tăng hấp thu sắt di truyền,
bệnh do bất thường dự trữ glycogen di truyền(ví dụ: bệnh Pompe), bệnh bất
thường chức năng lysosome di truyền(ví dụ: bệnh Fabry).
Tổn thương cơ tim do rối loạn trao đổi chất
Liên quan đến nội tiết tố: bệnh tuyến giáp, bệnh tuyến cận giáp, bệnh to đầu chi,
thiếu hormone tăng trưởng, cường cortisol máu, bệnh Conn, bệnh Addison, bệnh
tiểu đường, hội chứng chuyển hóa, u tăng tiết hormon giao cảm, các bệnh lý liên
quan thai kỳ và chu sinh.
Liên quan đến dinh dưỡng: Thiếu Thiamin, L-carnitine, Selen, sắt, phosphate,
canxi, các bệnh lý do rối loạn dinh dưỡng phức tạp (bệnh ác tính, AIDS, chán ăn
thần kinh), béo phì.
Bệnh cơ tim do bất thường di truyền
Bệnh cơ tim phì đại, bệnh cơ tim dãn nở, bệnh cơ tim không lèn chặt, loạn sản
thất phải gây loạn nhịp, bệnh cơ tim hạn chế, loạn dưỡng cơ và bệnh màng nhân
tế bào.
2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure
 Nguyên nhân do quá tải
Tăng huyết áp
Bệnh van tim và bất thường cấu trúc cơ tim
Mắc phải: bệnh van hai lá, van động mạch chủ, van ba lá, van động mạch
phổi.
Bẩm sinh: Thông liên nhĩ, thông liên thất và các bệnh khác.
Bệnh màng ngoài tim và nội mạc cơ tim
Bệnh màng ngoài tim: viêm màng ngoài tim co thắt, tràn dịch màng tim
Bệnh nội mạc cơ tim: HES - hội chứng tăng bạch cầu ái toan (bạch cầu ái
toan>1500/mm3 kéo dài trên 6 tháng), xơ hóa nội mạc cơ tim, dày lan tỏa
nội mạc cơ tim.
Tình trạng cung lượng tim cao:
Thiếu máu nặng, nhiễm trùng huyết, nhiễm độc giáp, bệnh Paget, shunt
động tĩnh mạch, thai kỳ.
Suy tim do quá tải thể tích
Suy thận, quá tải tuần hoàn vô căn.

2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure
 Nguyên nhân do rối loạn nhịp
Suy tim do loạn nhịp tim nhanh:
Bệnh nhân có thể suy tim do loạn nhịp tim nhanh như: nhịp
nhanh trên thất, nhịp nhanh thất.
Suy tim do loạn nhịp tim chậm:
Bệnh nhân có thể suy tim do loạn nhịp tim chậm: suy nút
xoang
Suy tim do rối loạn dẫn truyền.

2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure
 ĐÁNH GIÁ BỆNH NHÂN SUY TIM
ĐÁNH GIÁ KHI CHẨN ĐOÁN SUY TIM

1. Đánh giá mức độ nặng, hạn chế về cơ năng của bệnh nhân
dựa vào tiền sử, khám lâm sàng, test gắng sức (đi bộ 6
phút)…
2. Đánh giá tổn thương cấu trúc và rối loạn chức năng của tim
3. Xác định nguyên nhân của suy tim
4. Đánh giá tổn thương ĐMV và mức độ thiếu máu cơ tim (nếu
có)
5. Đánh giá nguy cơ xuất hiện rối loạn nhịp nguy hiểm
6. Xác định các yếu tố làm suy tim nặng lên
7. Xác định các bệnh khác kèm theo ảnh hưởng đến việc điều trị
8. Xác định các tác nhân có thể làm giảm dung nạp với điều trị
9. Xác định mục tiêu và phương hướng điều trị
 ĐÁNH GIÁ KHI TÁI KHÁM/THEO DÕI BỆNH NHÂN SUY TIM

1. Triệu chứng cơ năng/thực thể/toàn thân khi tái khám so với trước

2. Khả năng gắng sức và mức độ hoạt động thể lực

3. Thay đổi về cân nặng

4. Hiểu biết của bệnh nhân về chế độ hạn chế muối và mức độ tuân thủ
với chế độ ăn kiêng muối

5. Hiểu biết của bệnh nhân về phác đồ điều trị và mức độ tuân thủ khi sử
dụng thuốc

6. Tiền sử rối loạn nhịp, ngất/xỉu hoặc cơn trống ngực

7. Biến chứng và đáp ứng với các biện pháp điều trị

8. Các yếu tố làm suy tim năng lên: thiếu máu cơ tim nặng hơn, THA, tổn
thương van tim nặng hơn hoặc mới xuất hiện

9. BNP khi bệnh nhân xuất hiện triệu chứng suy tim mất bù cấp...
ĐÁNH GIÁ YTNC TIẾN TRIỂN NẶNG Ở BỆNH NHÂN SUY TIM
1. Suy thận

2. Tình trạng cung lượng tim thấp

3. Đái tháo đường

4. Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

5. NYHA 3-4 trường diễn

6. Thường xuyên nhập viện (vì bất kỳ nguyên nhân gì khác)

7. Nhiều bệnh lý khác phối hợp

8. Trầm cảm

9. RL nhận thức

10. Thiếu máu

11. Thường xuyên không dung nạp với điều trị

BẢNG CÂU HỎI GOLDMANN

ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ SUY TIM

Hội chứng suy tim 2016 – Nguyễn Tuấn Hải

Câu 1: Ông (bà) có thể xuống hết 1 tầng cầu thang mà
không phải dừng lại để nghỉ không?
Có thể: tiếp câu 2
Không thể: tiếp câu 4

Câu 2: Ông (bà) có thể lên cầu thang với một vật nhẹ, như
túi xách…không? (Ông bà có thể làm vườn, tưới cây
không?)
Có thể: tiếp câu 3
Không thể: suy tim NYHA 3

Câu 3: Ông (bà) có thể lên được 8 – 10 bậc thang với một
vật nặng khoảng 10kg không?(Có thể mang được vật
nặng khoảng 30kg? Có thể đi bộ thể dục, chạy xe đạp…?)
Có thể: suy tim NYHA 1
Không thể: suy tim NYHA 2
Câu 4: Ông (bà) có thể làm vệ sinh cá nhân mà không cần
sự giúp đỡ không? (Dọn ga giường, phơi đồ…)

Có thể: suy tim NYHA 3

Không thể: tiếp câu 5

Câu 5: Ông (bà) có thể mặc quần áo mà không cần phải

dừng lại để nghỉ không?

Có thể: tiếp câu 6

Không thể: suy tim NYHA 4

Câu 6: Ông (bà) có mệt, và khó thở khi nằm nghỉ hoặc đang
ngồi không?

Có: suy tim NYHA 4

Không: tiếp câu 7

Câu 7: Ông (bà) có khó thở trong khi ăn hay không?

Có: suy tim NYHA 4

Không: suy tim NYHA 3

CÂU HỎI LƢỢNG GIÁ

Hội chứng suy tim 2012 – Nguyễn Tuấn Hải

Trong số những bệnh dƣới đây, bệnh nào không dẫn
đến suy tim trái:

A. Hẹp van ĐMC

B. Hở van hai lá do viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn

O
C. Viêm phế quản mạn tính tắc nghẽn

D. Bệnh cơ tim phì đại không tắc nghẽn

E. Thiểu năng động mạch vành

Suy tim trái có thể là hậu quả thứ phát của các bệnh
sau, trừ một bệnh, đó là:

A. Thông liên thất

B. Bệnh van ĐMC

C. Bệnh cơ tim

O
D. Tăng áp lực ĐMP

E. Đứt dây chằng van hai lá

Những dấu hiệu thƣờng gặp ở bênh nhân suy hô hấp
mạn tính và mất bù, kèm theo suy tim phải:

A. Gan to, đau

B. Phù hai chi dƣới

g
C. Tràn dịch màng phổi hai bên, dịch thấm

D. Dấu hiệu Hartzer

E. Phản hồi gan – tĩnh mạch cổ (+)

Những đặc điểm của gan to trong suy tim phải:

A. Mềm, đau khi sờ

B. Cứng, bề mặt không đều

C. Không đau khi sờ

D. Đôi khi có đập theo nhịp tim

o
E. Nhỏ đi sau điều trị
Suy tim trái là hậu quả của các bệnh sau:

A. Hẹp eo ĐMC

B. Bệnh van ĐMC hep tho

O
C. Hẹp van hai lá
X his van LIE
D. Thông liên nhĩ

E. Hở ba lá
Ở bệnh nhân suy tim trái, khi nghe tim phát hiện được các
triệu chứng sau:

A. Nhịp tim nhanh

B. Thổi tâm trƣơng

O
C. Thổi tâm thu ở mỏm

D. Thổi tâm trƣơng của hở van ĐMC cơ năng

E. Thổi tâm thu ở trong mỏm, tăng lên khi hít sâu.
 MUC TIEU
• Giai thich dime cac hien timng cua chu chuyin tim, dilu
hoa hoat dong tim va cac ca chi bu tn> trong suy tim

• Phan tfch va giai thich dime cac trieu chang suy tim tren
lam sang

• Phan tich dime cac nguyen nhan gay suy tim

• Giai thich dime nguyen tie diiu trj, ca chi va tac dung
cua mot s6 nhom thude diiu trj suy tim
A

Cac sgi ca cua tim sap x 4p theo day xo6n 6c phCrc tap
Cac tam th 4t co rut ngan ti> dinh d4n day
JACC: Cardiovascular Imaging
2008, Pages 366-376
 Hinb 3.8 He thiic Frank-Starling va tac dung cua chat lam tang, guim site co bop cd

Tiin ganh tang thi ti'ch nhat bop giam, i> mau thi tam trirong-^
tang ap ILFC cu6i tam trirong thit trai -> tang sire cang sgi co tim
Co> ch4 FRANK - STARLIN
Thi ti'ch nhat bop lin sau nhiiu horn lin trirac -» tang ting mau
thit trai, dam bao cung lirgng tim
Nguon: BRS Physiology
 TIENG TIM BiNH THITONG xJ:
> Tilng thu> nhlt = T1 « bourn »:
^ Nghe thly d tit ca cac 6 van tim (ro nhlt a 6 van hai la ).

^nay. ^
Bit dlu thdi ky t m thu, gin sat thdi didm mach bit dlu

Tu’ ’ng dng vdi thdi dilm dong cac van nhT that.
^ O

Tilng thu hai = T2 « tac »:

5

Nghe thly d tit ca cac 6 van tim (ro nhlt d 6 van DMC
^va 6 van DMP).
^ Tirong dng thdi diim dong van DMC va van DMP.
Bit dlu thdi ky tam trirong .

^
 TIENG TIM BiNH THIFONG

4
Thai gian T2 ngan hom T1 : 20%

^ Tan so T2 cao han T1: 50 mHz so

-
* *

vo>i 35 mHz
T2 tach doi sinh ly : — •

- Khi thanh phln T2 ph6i dong

sau thanh phdn T2 chu ( scydd
ben). T1 T2

- Nghe ro hon khi hit sau do hit Tha ra t t

sau lam tang h6i lu’u tTnh mach T2 chu T2 phoi

lam keo dai thdi gian tdng Hit vao
i t
mau qua van dong mach ph6i.
Cach xac dinh vi tri mom tim

Kliam benh nhan tim mach - Nguyen Tuan Hai

 HEP VAN HAI LA
(1) HEP .fHAI LA
(2) 106 day T.trfi
\J L.
(3) Giln nhi trti
(4)|ap lire TM phoi

|
(5)
( 3)
(6)
(4 ) (5) Ph& phoj
. •• •

\ (6)
|ap lire DM phoi
Suy that phai
'
( )

(2)

Afshan B Hameed, Curr Probl Cardiol, 2007

 Ap IIPC thuy tlnh mao mach

Pc Kc Hmh 3.18 Li/c Starling qua thanh mao

Mao mach mach
= ho tr <? qua trinh Ipc;
- = chong lai sp Ipc;
P, 5 ap Itfc thuy tinh mao mach
( capillary hydrostatic pressure );
Pi s ap life thuy tinh djch kc
I Djch ke ( interstitial hydrostatic pressure);
P. Y (Interstitial fluid) rtc = ap suit kco mao mach
(capillary oncotic pressure);
ni = ap suit keo djch ke.

Ap lire thuy tTnh d mao mach ph6i tang lam thoat djch
ra ngoai khoang ke va djch d khoang ke dirge din liru t6t
bdi he thing bach huy4t khong nghe thly ran

BRS Physiology
 Phan loai suy tim theo
chiFC nang thit trai
Phan loai PSTM Mo ta
1. Suv tim voi < 40% Con goi la suy tim tarn thu. Nhung nghien cuu lam sang ngau nhien chinh
PSTM giam thu nhan nhung benh nhan co PSTM giam va chi co nhung benh nhan nav
HFrEF nhung phuomg phap dieu tri co hieu qua duoc chung minh den hom nay.
2. Suv tim voi > 50% Con goi la suy tim tam truong . Co vai tieu chuan khac nhau duoc su dung
PSTM bao ton de dinh nghia suy tim PSTM bao ton . Chan doan suy tim tam truong la
mot thu thach boi vi phan Ion la chan doan loai tru nhung nguyen nhan
HFpEF khong do tim khac gav trieu chung giong suy tim . Den nay, nhung phucrng
phap dieu tri hieu qua chua duoc xac nhan .
a . PSTM bao ton , 41% den Nhung benh nhan nay roi vao gioi han , hoac o nhom trung gian . Dac diem
gioi han 49% lam sang, dieu tri va du hau tuong tu nhu benh nhan suy tim PSTM bao
ton .
b . PSTM bao ton, > 40% Nguoi ta nhan thay co mot so it benh nhan suy tim PSTM bao ton ma
cai thien truoc do co PSTM giam . Nhung benh nhan nav co PSTM cai thien hoac
% § 4

hoi phuc co the co dac diem lam sang khac biet voi benh nhan suy tim
PSTM bao ton hay PSTM giam . Can co them nhieu nghien cuu hom cho
nhung benh nhan nay.
 Phan loai suy tim theo
chipc nang thit trai
Phan loai PSTM I \ In t i -
> 50% BN
f f

1. Suy tim voi < 40% suy tim phan so tong mau giam
PSTM giam ( HFrEF) va 50% suy tim phan so tong mau
HFrEF bao ton ( HFpEF )
2. Suy tim voi > 50% r r

PSTM bao ton Chua co sir thong nhat, nhung:

EF < 35% - 40% = HFrEF
HFpEF EF > 40% - 50% = HFpEF
a. PSTM bao ton , 41% den Co nhung dieu tri hieu qua a benh nhan
gibi han 49% HFrEF lai it co tac dung a benh nhan HFpEF
ton .
b . PSTM bao ton, > 40% Ngubi ta nhin thav co mot so it benh nhan suy tim PSTM bao ton ma
cai thien trubc do co PSTM giam . Nhung benh nhan nav co PSTM cai thien hoac
% f s

hoi phuc co the co dac diem lam sang khac biet voi benh nhan suy tim
PSTM bao ton hay PSTM giam . Can co them nhieu nghien cun hom cho
nhung benh nhan nay.
 Cac chit chi diim sinh hoc giup chin doan
theo doi dieu trj va tien lircmg suy tim
Chat chidiem Giai doan Loaichidinh
• •
Muc chung cu
BNP, NT-ProBNP
• Chan doan hoac loai trir suy tim Cap. benh ngoai tru
*
*

I A
• Tien hrong suy tim Cap. benh ngoai tru I A
Thirc hiendieu tri' theo khuvencao
J
Ngoai
V '
tiu Ha B
• Huong dan dieu tri suy tim cap
' *

lib
%

Cap C

Chi diem sinh hoc ve ton thuong co tim Ngoai

u tru
•
lib B
(Troponin)
Chi diem sinh hoc ve soi hoa co tim Cap lib A
(ST2. Galectin 3)

European Society of Cardiology - 2016

 Thuic LPC chi thu the Neprilysin
He than kinh giao
cam
Epinephrine
Norepinephrine > Thu thi
Pi, fc

Co mach
rrieu chirng
m

t Hoat ddng RAAS

^ & tiln triirV

He Peptide lo*i niei t Co mach
f Nhjp tim
NPRs
< NPs
HFrEF • X
t Co bop

Gian mach He Renin-Angiotensin

1 Huy§t £p Aldosterone
4. Trirong life giao
cam Ang II AT,R
t Thai natri/lai ti§u
A Co mach Co mach
A Aldosterone
A Xcr h6a 4 Huydt ap
Thudc LFC che 4 Truong lye giao
A Phi dai
Neprilysin cam
t Aldosterone
t Phi dai
t Xo h6a

1. Levin et al N Engl J Med 1998;339:321-8; 2. McMurrav et al Eur J Heart Fail 2013;15:1062-73;

3. Nathisuwan and Talbert . Phannacotherapy 2002,22:27^42; 4. Kemp and Conte Cardiovasc Pathol 2012;21:365-71 ;
5. Schrier and Abraham N Engl J Med 1999;341:577-85
 >
LICH Sl PHAT TRIEN
THU6C CHEN BETA GIAO CAM

960s

Khong
Chon loc
1970s

Chon loc
1980s-1990s

Khong
Chon loc
2005

Chon loc
>
Dan mach Dan mach qua
qua a NO

Propranolol, Atenolol Car\ edilol

?

Metoprolol, Labetalol Nebivolol

Timolol
Bisoprolol