SUY TIM

Heart Failure

Ths.Bs. Võ Nguyên Thủ 1

 MỤC TIÊU

Trình bày được sinh lý bệnh và hậu quả của suy tim

Nêu được nguyên nhân và phân loại suy tim

Trình bày được các triệu chứng lâm sàng của suy tim

2
ĐỊNH NGHĨA
Heart Failure

SUY TIM

Tình trạng CLT không đủ đáp ứng nhu cầu

Oxy của cơ thể trong mọi sinh hoạt bệnh nhân

HỘI CHỨNG

CỦA NHIỀU BỆNH:

Van tim, cơ tim, mạch vành,tim bẩm sinh, và bệnh khác…
3
 SINH LÝ BỆNH
YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN CUNG LƯƠNG TIM

Cung lượng tim = V nhát bóp x Tần số tim

Tiền gánh phụ thuộc:

SỨC CO BÓP CƠ TIM
- p đổ đầy thất là lượng máu Co bóp cơ tim Khi áp lực hoặc thể tích
tĩnh mạch trở về tâm thất cuối tâm trương trong tâm thất tăng,
- Độ giãn của tâm thất thì sẽ làm tăng sức co bóp của cơ tim
và thể tích nhát bóp sẽ tăng lên
TIỀN GÁNH
THỂ TÍCH
NHÁT BÓP
HẬU GÁNH
TẦN SỐ TIM
Hậu gánh sức cản của các ĐM
Nhịp tim ↑ quá nhiều thì nhu cầu ôxy
đối với sự co bóp của tâm thất.
của cơ tim sẽ ↑ , công của cơ
Sức cản càng ↑  sự co bóp của
tim cũng phải ↑ cao và hậu quả
tâm thất càng phải lớn
tim sẽ càng bị suy yếu nhanh
CUNG LƯỢNG TIM 4
 SINH LÝ BỆNH
YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN CUNG LƯƠNG TIM

CLT
TẦN SỐ TIM THỂ TÍCH NHÁT BÓP

Khi nghỉ ngơi: ít ả.h * V máu đẩy khỏi tim trong tk tâm thu
Gắng sức: ↑ CLT - ↑ nhịp * Phụ thuộc lượng máu về TIM
 ĐL STARTLING
● Vmáu về nhiều – kéo căng cơ tim
 đáp ứng co càng mạnh
SUY TIM ● V nhát bóp ϵ V cuối tâm trương
↑ nhịp - ↑ CLT  lâu dài TIỀN GÁNH
↑ nhu cầu oxy cơ tim ● V nhát bóp ϵ sức cản ĐM
 ↑ công tim  suy tim – co bóp tâm thất – HẬU GÁNH
5
SINH LÝ BỆNH
CƠ CHẾ BÙ TRỪ TẠI TIM

GIÃN TT Tránh ↑ quá mức p cuối tâm trương

TT giãn – kéo dài sợi cơ  ↑ co bóp cơ tim

PHÌ ĐẠI TT ↑ bề dày thành tim (↑ p buồng tim)

 Tránh ↑ hậu gánh

↑ HOẠT TÍNH KT hệ TK giao cảm  ↑ tiết catecholamin

TK - ∑  ↑ co bóp cơ tim và tần số tim

6
SINH LÝ BỆNH
CƠ CHẾ BÙ TRỪ NGOÀI TIM

↑ HOẠT TÍNH Co mạch thận, da, cơ, cơ quan khác

TK - ∑  cung cấp máu cho Não, mạch vành

↑ GP arginin ↑ co mạch ng.vi – angiotensin II

và ADH và ↑ tái hấp thu nước

HUY Đ. HỆ Bradykinin, PGE2, PGI2 và yếu tố nhĩ -

GIÃN MẠCH ↑ đào thải ANP  bù sự co mạch

7
 SINH LÝ BỆNH
CƠ CHẾ BÙ TRỪ NGOÀI TIM

↑ h.tính TK - ∑ và ↓ giảm tưới máu thận

 ↓ sức lọc cầu thận  ↑ tiết RENIN
 Angiotensin II:
↑ HOẠT TÍNH ● Co mạch
RAA ● KT tạo Noradrenalin và adrenalin
● KT vỏ T3 – aldosteron
 ↑ sức cản ngoại biên và hậu gánh

8
 SINH LÝ BỆNH
Tác động Aldosterone trong bệnh tim mạch

Gây viêm và
Giúp tăng đông Tổn thương mạch máu Mất kali và Magie

Xơ hóa tim Các tác dụng bất lợi Tăng huyết áp

Aldosterone

Tăng hoạt tính

Catecholamine

Giữ Natri Loạn nhịp thất

Bệnh tim mạch

9
SINH LÝ BỆNH

* TẤT CẢ CƠ CHẾ

↑ TIỀN – HẬU GÁNH

DUY TRÌ ↑ Ứ NƯỚC – NATRI
CLT

↑ CÔNG TIM VÀ
↑TIÊU THỤ O2
VÒNG LẨN QUẨN

SUY TIM CÀNG NẶNG

10
 SINH LÝ BỆNH
HẬU QUẢ SUY TIM

* RỐI LOẠN HUYẾT ĐỘNG

GIẢM CLT

1. Giảm vận chuyển oxy – máu và cung cấp oxy cho tổ chức

2. Phân phối lại LL máu – cơ quan: ↓ LL máu  da, cơ, thận

ưu tiên – não, mạch vành

3. CLT thấp  GFR thấp: đái ít, phù…

4. Tốc độ di chuyển máu chậm  huyết khối lòng mạch

11
 SINH LÝ BỆNH
HẬU QUẢ SUY TIM

TĂNG p cuối T.TRƯƠNG

TÂM THẤT ↑ P nhĩ phải  ↑ P.TM ngoại vi – TM cổ nổi, phù, gan to

PHẢI Và ứ máu ngoại biên – tạo cục máu đông

TÂM THẤT ↑ P nhĩ trái  ↑ P.TM và mao mạch phổi

TRÁI – ↓ trao đổi oxy  khó thở
– Phá vỡ màng PN-MM  OAP

12
 NGUYÊN NHÂN
SUY TIM TRÁI

SUY TIM
TRÁI
NGUYÊN NHÂN

THA VAN TIM TT CƠ TIM RL NHỊP TIM-BS

+++ Hở van 2 lá NMCT, cơ tim, Cơn nhịp Hẹp eo ĐMC
Hở hẹp viêm cơ tim nhanh kịch phát Còn ống ĐM
-van ĐMC (thấp tim, trên thất
nhiễm độc Nhip nhanh T
nhiễm khuẩn) Block NT hoàn toàn
 NGUYÊN NHÂN
SUY TIM PHẢI

SUY TIM
PHẢI

NGUYÊN NHÂN

HẸP VAN PHỔI MẠN GÙ VẸO CS TIM BẨM SINH VAN 3 LÁ

2 LÁ Hen,VPQM, Giãn PQ DỊ DẠNG LN Hẹp ĐMP VAN ĐMP
+++ Xơ phổi. CIV
NMP, ↑pĐMP CVA
NGUYÊN NHÂN
SUY TIM TOÀN BỘ

SUY TIM
TOÀN BỘ

NGUYÊN NHÂN

SUY TIM VIÊM TIM NN KHÁC BỆNH CƠ

TRÁI TOÀN BỘ Cường giáp TIM GIÃN
Tiến triển Do thấp tim Thiếu vit B1
Suy tim Viêm cơ tim Thiêu máu nặng
Toàn bộ Dò động – tĩnh M
 TRIỆU CHỨNG
ÂM THỔI – TIẾNG TIM

Dưới đòn trái

Ổ van ĐMC T1 T2 T1
AT tâm thu

Ổ van ĐMP
AT tâm trương
Ổ van 3 lá Ổ van 2 lá

AT đôi

AT liên tục
16
TRIỆU CHỨNG
LS – SUY TIM TRÁI

Khó thở: ++, tăng dần,

đột ngột – hen tim, OAP

Ho: ban đêm (+) or

gắng sức – khan, đờm máu
Mỏm tim: hơi lệch trái

Nghe tim: nhịp nhanh, ngựa phi, ATTT - hở van 2 lá

Nghe phổi: ran ẩm rải rác 2 đáy phổi

17
TRIỆU CHỨNG
LÂM SÀNG – SUY TIM TRÁI

CƠN HEN TIM: khó thở đột ngột – ban đêm

/BN suy tim – ran ẩm, rít – 2 phổi

CƠN OAP: khó thở đột ngột – ran ẩm to hạt,

Như thủy triều dâng, từ đáy phổi lên. Khạc đờm hồng
18
TRIỆU CHỨNG
CẬN LÂM SÀNG – SUY TIM TRÁI

XQ: Bóng tim to ra, nhất tim trái

Phim thẳng: cung dưới phồng lên và kéo dài
Phổi: mờ 2 phổi – nhất là rốn

ECG: Tăng gánh tim trái

● Trục lệch T
● Dày nhĩ và thất T

SA – TIM: Giãn buồng tim trái. Tìm NN gây suy tim trái
19
TRIỆU CHỨNG
LS– SUY TIM PHẢI

Khó thở: thường xuyên, Áp lực tăng

tăng dần, ko có cơn kịch phát
Gan to: đau HSP, to đều,
nhẵn, bờ tù. Gan đàn xếp
TMC nổi,
phản hồi GAN – TM.cổ (+)
p.TM trung tâm – ngoại biên
tăng cao
Da và n.mạc:
Tím – tùy mức độ suy tim Áp lực tăng
TRIỆU CHỨNG
LÂM SÀNG – SUY TIM PHẢI

Phù: 2 chi dưới or toàn thân, ± TDMP, cổ chướng,tiểu ít

Nghe TIM: Harzet (+)/mỏm tim đập mũi ức
Ngựa phi tim P, ATTT – hở van 3 lá cơ năng
HA - ĐM: HATĐ – bình thường, HATT – tăng 21
TRIỆU CHỨNG
CẬN LÂM SÀNG – SUY TIM PHẢI

XQ - tim phổi
● Phim thẳng: cung dưới giãn,
mõm tim – cao trên vòm hoành T
Cung ĐMP giãn, phổi mờ ứ máu
● Phim nghiêng: khoảng sáng sau ức hẹp
ECG
Trục lệch P, dày nhĩ – thất P
SA –TIM Thất phải giãn to

22
TRIỆU CHỨNG
SUY TIM TOÀN BỘ

* Triệu chứng suy tim phải mức độ nặng

Khó thở: thường xuyên

Gan to: to nhiều, TMC nổi
HA – kẹp: HATĐ hạ, HATT tăng

XQ: tim to toàn bộ

ECG: Dày 2 thất

23
 PHÂN LOẠI SUY TIM

● VỊ TRÍ: ST – trái, phải, toàn bộ

● SINH LÝ BỆNH: Quá tải, bệnh lý
tim mạch, ngoài tim
● DIỄN TIẾN: STcấp – mạn
● NYHA
● MỨC ĐỘ SUY TIM LS

MỨC ĐỘ PHÂN LOẠI

SUY TIM KHÁC

PHÂN LOẠI
SUY TIM 24
PHÂN LOẠI SUY TIM
MỨC ĐỘ SUY TIM

* NYHA
MỨC ĐỘ BIỂU HIỆN
SUY TIM
Có bệnh tim, không có TRC-CN
I Sinh hoạt – hoạt động thể lực bình thường

TR/C CN: khi gắng sức nhiều

II Giảm nhẹ hoạt động thể lực

TR/C CN: xuất hiện khi gắng sức ít

III Hạn chế nhiều các hoạt động thể lực

IV TR/C CN xuất hiện thường xuyên, ngay khi nghỉ ngơi

25
PHÂN LOẠI SUY TIM
MỨC ĐỘ SUY TIM

* Mức độ suy tim trên lâm sàng

MỨC ĐỘ BIỂU HIỆN

SUY TIM
I Khó thở nhẹ nhưng gan chưa sờ thấy trên LS

II Khó thở vừa, gan to dưới bờ sườn vài cm

III Khó thở nhiều, gan to sát rốn – điều trị gan nhỏ lại

IV Khó thở thường xuyên, gan to nhiều dù đã được điều trị

26
 ĐIỀU TRỊ
ĐIỀU TRỊ NGUYÊN NHÂN

▲ Nguyên nhân có thể điều trị

● Bệnh van tim

● Nhiễm độc tuyến giáp, suy giáp
● RLNT, ức chế cơ tim – thuốc, viêm cơ tim cấp, NMCT,
bệnh màng ngoài tim, phì đại thất trái - THA

▲ Không rõ nguyên nhân

● Phương pháp điều trị khác

27
 ĐIỀU TRỊ
CHẾ ĐỘ ĂN VÀ SINH HOẠT

▲ Hạn chế hoạt động thể lực, suy tim nặng – nghỉ ngơi tại giường

▲ Muối: hạn chế, < 0,5g Na/ngày

▲ Nước và dịch: giảm cho vào cơ thể

▲ Thở oxy: suy tim nặng

▲ Loại bỏ yếu tố nguy cơ:

● Rượu
● Thuốc lá
● Cà phê
● Giảm cân – béo
● Tránh stress 28
 ĐIỀU TRỊ
THUỐC

* MỤC ĐÍCH

▲ TĂNG SỨC CO BÓP CƠ TIM

– Glycocid (digoxin, uabain)

– Ức chế Na+K+ - ATPase  ↑ [Ca 2+] – tăng co bóp cơ tim

▲ ỨC CHẾ MEN: phosphodiesterase (amrinon, milrinon)

▲ DẪN XUẤT QUINOLION: Vesnarinon

▲ THUỐC GIỐNG GIAO CẢM: Dopamin, dobutamin

29
ĐIỀU TRỊ
TĂNG ĐÀO THẢI MUỐI –NƯỚC

▲ THUỐC LỢI TIỂU

– Giảm lượng máu lưu hành  giảm tiền gánh

30
 ĐIỀU TRỊ
GIẢM TIỀN GÁNH – HẬU GÁNH

* THUỐC GIÃN MẠCH

▲ Thuốc UCMC
– Captopril, enalapril, lisinopril – giãn mạch  ↓ hậu gánh
▲ Đối kháng R-angiotensin II
– Benezepril, captopril, enalaril
▲ Nhóm Nitrat
– Nitroglycerin, mononitrat, isosorbid, dinitrat isosorbid)
– Giãn TM - ↓ tiền gánh
và ↓ tình trạng TMCT (↓ p đổ đầy tim và giãn ĐMV)
▲ Hydralazin
– Giãn trực tiếp cơ trơn ĐM (↓ hậu gánh) 31
 Cô CHẾ
CƠ cheáTÁC
taùc DỤNG
duïng
Angiotensinogen
Renin

Bradykinin Angiotensin I
Kinase II ACE
Peptides
(-) (-)

UCMC Angiotensin II

AT1 AT2 AT3 AT4

COCo maïch
MẠCH Daõn maï
DÃN MẠCH ch
TaênSINH
TĂNG g sinh MẠCH
maïch maù u
MÁU Choáng taêTĂNG
CHỐNG ng sinh
SINH
TieátTiẾT
TĂNG Aldosterone
ALDOSTERON Cheát teá
CHẾT TBbaø o
THEO
TaênSINH
g sinh TB
teá baø o TIM
cô tim theo chöông trình
TĂNG CƠ CHƯƠNG TRÌNH
Taêng tröông löïc giao caûm 32
TĂNG TL GIAO CẢM
 ĐIỀU TRỊ
ĐIỀU TRỊ VÀ DỰ PHÒNG HUYẾT KHỐI

▲ THUỐC CHỐNG ĐÔNG

– Heparin, anti vitamin K
– Điều trị và dự phòng:
Suy tim – tim to, kèm rung nhĩ

33
 ĐIỀU TRỊ
ĐIỀU TRỊ VÀ DỰ PHÒNG HUYẾT KHỐI
PHOSPHOLIPID maøng tb

Phospholipase A2

ACID ARACHIDONIC
(-)
▲ THUỐC ỨC CHẾ Cyclo-oxygenase ASPIRIN
NGƯNG TẬP TIỂU CẦU
– Dự phòng huyết khối PGG2
– Aspirin: 75 – 325 mg/ngày
– Clopidogrel: 75 mg/ngày
PGH2

TXA2 ôû tb tieåu caàu PGI2 ôû tb thaønh maïch

Keát taäp TC Choáng keát taäp TC
34
 CÁC GIAI ĐoẠN SUY TIM THEO KHUYẾN CÁO
AHA/ ACC
Giai Mô tả
đoạn
A Nguy cơ suy tim cao vì có các
Yếu tố phối hợp suy tim
Không bệnh van tim, cơ tim,
màng ngoài tim
B Có bệnh tim thực thể nhưng
chưa có triệu chứng suy tim
Thí dụ
THA, MV, ĐTĐ, tiền sử điều trị
thuốc độc cho tim, uống nhiều
rượu, tiền sử thấp tim, gia đình
có bệnh cơ tim
Sợi hóa hoặc dầy thất trái dãn
thất trái hoặc giảm co cơ
Bệnh van tim, không triệu chứng
cơ năng, tiền sử NMCT
35
 CÁC GIAI ĐOẠN SUY TIM THEO KHUYẾN CÁO
AHA/ ACC

Giai Mô tả Thí dụ
đoạn
C Có bệnh tim thực thể Tiền sử mệt hoặc khó thở do rối
loạn tâm thu thất trái hoặc hiện tại
có suy tim không tr/c cơ năng do
đang điều trị suy tim

D Có bệnh tim thực thể nặng Thường xuyên nhập viện

kèm suy tim lúc nghỉ mặc Cần truyền thuốc co cơ tim
dù điều trị nội kho tối đa: Cần máy trợ tim
cần can thiệp đặc biệt Chờ ghép tim
36
 ĐiỀU TRỊ SUY TIM THEO MỨC ĐỘ NẶNG

Giai đoạn A Giai ñoaïn B Giai ñoaïn C Giai ñoaïn D

Điều trị: Điều trị: Điều trị : Điều trị :

-Điều trịTHA -Các biện pháp -Các biện pháp -Các biện pháp
-Ngưng thuốc lá giai đoạn A giai đoạn A giai đoạn A, B
-Điều trị RLLP -UCMC -Thuốc thường -Dụng cụ trợ tim
-Tập luyện thể lực -Chẹn beta 1 số qui : Lợi tiểu , - Ghép tim.
-Ngưng rượu, ma túy chỉ định UCMC, chẹn - Truyền thuốc
-UCMC 1 số chỉ định beta, digitalis, co tim liên tục
hạn chế muối . hay từng lúc

37
TĂNG HUYẾT ÁP
HYPERTENSION

38
 MỤC TIÊU

Phân tích yếu tố nguy cơ và hậu quả tăng huyết áp

Trình bày các bước chẩn đoán THA

Trình bày mục tiêu, nguyên tắc, PP điều trị THA

39
 ĐỊNH NGHĨA
TĂNG HUYẾT ÁP

Tăng huyết áp (Hypertension)

Là tình trạng tăng HA tâm thu và hoặc HA tâm trương
Có hoặc không có nguyên nhân

● HATT ≥ 140 mmHg

HYPERTENSION Và, hoặc

WHO THA ● HATTr ≥ 90 mmHg

ISH - 1999
hoặc

● Đang sử dụng thuốc chống THA

40
1 Pa = 1 N/m2 = 10−5 bar = 10,197×10−6 at = 7.5006×10−3 torr/ mmHg
 TỶ LỆ THA Ở MỘT SỐ NƯỚC CHÂU Á
45%
45%
40%
34%
35%
29%
30% 27%
26% 25%
24% 23%
25%
20% 20%
20%
15%
10%
5%
0%
l

ia
na

n
an

ka
a

ea
e
a

pa
si
or

on

d
ep

an
hi

or
st

In
ay
ap

Ja
K
N

ki

K
iL
al
ng

g
Pa
M

Sr
on
Si

Sharma D et al: IHJ Feb 2006, Pakistan Med Research Council

Wolf-Meir et.al JAMA .2003 , WHO bulletin , Gu et al 35-74 yrs,China, Jo et.al 41
Korea 18-92 yrs J Hyper 2001
 DỊCH TỂ
TĂNG HUYẾT ÁP

 THA: 1 YTNC cao với BTM

 Gây tử vong 7.1 triệu người trẻ tuổi, chiếm 4.5% gánh
nặng bệnh tật/TG.
 Theo WHO: tỷ lệ THA
● TG: 8-18%.
● Mỹ: 24%, Pháp: 10-24%
● Malaysia: 11%
● VN: 1982 1.9%, 1992 11.79%, 2002: 16.3% (Bắc)

42
NGUYÊN NHÂN
TĂNG HUYẾT ÁP

KHÔNG RÕ NGUYÊN NHÂN

● 90 – 95%

NGUYÊN NHÂN
● 5%
● Hẹp ĐM thận, hẹp eo ĐMC, hẹp ĐMC
● Viêm thận, teo thận bẩm sinh, u tuyến thượng thận
● Ăn mặn, stress, di truyền

43
 CƠ CHẾ BỆNH SINH
HA ĐM TÍNH THEO CÔNG THỨC

HUYẾT ÁP
HA = CLT x SỨC CẢN NGOẠI BIÊN

Sức cản ngoại biên: co mạch

CUNG LƯỢNG TIM SỨC CẢN NGOẠI VI

CLT: khối lượng máu lưu thông, hoạt động TKGC

44
 CƠ CHẾ BỆNH SINH THA

TK GC ↑ ↑ ion Na+ ↑ hệ Renin – angiontensin - aldosteron

Co TM và Giữ ↑mẫn cảm thành M ↑ tái hấp thu

Co mạch
tiểu ĐM nước với amin co mạch Na+

↑ co bóp tim
và tần số tim GIỮ NƯỚC

↑ CLT THA ↑ Sức cản ngoại vi

45
 HẬU QUẢ
TỔN THƯƠNG CƠ QUAN ĐÍCH
TIM – MẮT – THẬN – NÃO

● BIẾN CHỨNG TIM: +++

Do thắng p.cao ĐMC  thất trái phì đại
 Suy im trái  Hậu quả: hở van ĐMC cơ năng, RLNT,
thiếu máu não, thiếu máu MV, suy tim P, OAP
● GIẢM MÁU ĐẾN TẠNG
 tắc ĐM và xơ vữa ↑ suy thận, phù và hẹp ĐM võng mạc,
tắc ĐM não, cơn đau thắt ngực, MNCT 46
 CHẨN ĐOÁN THA

▲ Có THA ?
▲ Xem xét các yếu tố khác ?
● Yếu tố nguy cơ
● Tiền sử
● Lối sống
● Bệnh mắc kèm
 Có chiến lược
● Điều trị THA hợp lý
● Ngăn chặn B/C – THA CQ đích (tim, não, thận, mắt)
47
 CHẨN ĐOÁN THA
CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH THA

CHỦ QUAN Chóng mặt, nhức đầu, nóng mặt…

ĐO HA NHIỀU LẦN – CẦN LƯU Ý

BỆNH NHÂN Nghỉ vài phút trước khi đo

Ít nhất 2 lần – cách 5 phút, chênh ≥ 5 mmHg
Đo lần 3, lấy trị số trung bình
Koroscoft: pha 1 – HATT, pha 5 – HATTr
Đo 2 tay - nghi ngờ bệnh mạch ngoại biên
ĐO HUYẾT ÁP
(mạch 2 tay không đều, chóng mặt…)
C.lệch HATĐ ≥ 20 mmHg, HATT ≥ 10 mmHg
HA tư thế đứng – BN cao tuổi, ĐTĐ
Tay ngang tim
CHẨN ĐOÁN THA

49
 CHẨN ĐOÁN THA
PHÂN LOẠI – CHỈ SỐ HA
HỘI TIM MẠCH VIỆT NAM - 2008
PHÂN LOẠI HATThu (mmHg) HATTr (mmHg)
Tối ưu < 120 < 80
Bình thường 120 – 129 80 – 84
Bình thường cao 130 – 139 85 – 89
THA ≥ 140 ≥ 90
THA nhẹ (đô I) 140 – 159 90 – 99
THA trung bình (đô II) 160 – 179 100 – 109
THA nặng (đô III) ≥ 180 ≥ 110
THA TT đơn độc (đô I) 140 – 159 < 90
THA TT đơn độc (đô II) ≥ 160 < 90
50
 CHẨN ĐOÁN THA
PHÂN LOẠI – CHỈ SỐ HA
JNC 7 - 2003

PHÂN LOẠI HATT (mmHg) HATTr (mmHg)

Bình thường < 120 VÀ < 80
Tiền THA 120 – 139 VÀ, OR 80 – 90
THA giai đoạn 1 140 – 159 VÀ, OR 90 – 99
THA giai đoạn 2 ≥ 160 VÀ, OR ≥ 100

WHO – ISH 1999: PL THA – NGUY CƠ TIM MẠCH

 B/C TIM MẠCH, TỬ VONG – THA

CHIẾN LƯỢC ĐiỀU TRỊ ϵ – NGUY CƠ TIM MẠCH

(DỰA TRÊN NN KHÁC, BỆNH KÈM, TT CƠ QUAN ĐÍCH)
51
 CHẨN ĐOÁN
YẾU TỐ NGUY CƠ

MỨC ĐỘ HATT VÀ HATTr (độ 1-3)

THA
THUỐC LÁ
TUỔI Nam > 55, nữ > 65

Cholesterol tp > 5 – LDL > 3,4

RL.LIPID
HDL (♂ < 1,♀ < 1,2) TG > 1,7 [mmol/L]

Đ.HUYẾT TiỀN SỬ
5,5 – 6,9 mmol/L
ĐÓI G.ĐÌNH
RLDN
GLUCOSE Nam > 55, nữ > 65
Chết sớm do tim mạch
Nam < 55, nữ < 65
BÉO BỤNG Nam > 102 cm, nữ > 88 cm 52
 CHẨN ĐOÁN
YẾU TỐ NGUY CƠ

HỘI CHỨNG CHUYỂN HÓA

- 3/5 TIÊU CHUẨN
▲ BÉO BỤNG: vòng bụng nam > 102 cm, nữ > 88 cm

▲ ĐƯỜNG HUYẾT ĐÓI: 5,6 – 6,9 mmol/L

▲ HUYẾT ÁP: ≥ 130/85 mmHg

▲ HDL: nam < 1,0 mmol/L, nữ < 1,2 mmol/L

▲ Triglycerid: > 1,7 mmol/L 53

 CHẨN ĐOÁN
XÁC ĐỊNH TT – CƠ QUAN ĐÍCH
ĐM
TỔN THƯƠNG CQ ĐÍCH TIỀN LÂM SÀNG VÕNG MẠC
DÀY THẤT ECG, SA – TIM
TRÁI
Hẹp lan tỏa or khu trú

MẢNG XƠ VỮA SA, XQ (ĐM.CẢNH, ĐMC, ĐM ĐÙI, CHẬU)

TĂNG
Nam: 115 – 133, nữ: 107 – 124 mmol/L
CREATININ-HT

GIẢM ĐỘ LỌC Clearance creatinin < 60ml/phút

CẦU THẬN

microalbumin 30 – 300 mg/24h

NiỆU 54
 CHẨN ĐOÁN
XÁC ĐỊNH TT – CƠ QUAN ĐÍCH
TÌNH TRẠNG LÂM SÀNG ĐI KÈM

BAO GỒM: BIẾN CHỨNG THA VÀ CÁC BỆNH ĐI KÈM

● ĐTĐ: ĐH đói > 7 mmol/L , sau ăn > 11 mmol/L

● Bệnh mạch não: nhồi MN, xuất huyết não
cơn thiếu máu não thoáng qua
● Bệnh tim: NMCT, đau thắt ngực,
tái tưới máu MV, suy tim sung huyết
● Bệnh thận: do ĐTĐ, suy thận (pro-niệu > 300 mg/24h)
(creatinin Ht ♂ > 133, ♀ > 124 mmol/L)
● Bệnh mạch máu: túi phình bóc tách, bệnh ĐM có tr/c
● Bệnh võng mạc do THA tiến triển: XH - tiết, phù gai 55
 SOI ĐÁY MẮT - THA

Các động mạch co nhỏ, tĩnh mạch giãn

Dấu hiệu Salus-gunn dương tính

gđ 2 + xuất tiết, xuất huyết võng mạc

gđ 3 + phù gai thị 56

CHẨN ĐOÁN
PHÂN LOẠI BỆNH NGUY CƠ TIM MẠCH

NGUY CƠ TIM MẠCH TRONG 10 NĂM

THẤP < 15%

TRUNG 15% - 20%

BÌNH

CAO 20% - 30%

RẤT CAO > 30%

57
 CHẨN ĐOÁN
PHÂN LOẠI THA NGUY CƠ TIM MẠCH
HUYẾT ÁP (mmHg)
Bình thường Bt – cao Tăng độ I Tăng độ II Tăng độ III
HATT: HATT: HATT: HATT: HATT:
120-129 130-139 140-159 160-179 > 180
YTNC KHÁC HATTr: HATTr: HATTr: HATTr: HATTr:
BỆNH SỬ 80-84 84-89 90-99 100-109 > 110

KHÔNG CÓ Nguy cơ thấp Nguy cơ trung

bình
Nguy cơ + thêm
thấp
Nguy cơ + thêm
trung bình
Nguy cơ + thêm
cao
YTNC KHÁC
1 – 2 YTNC Nguy cơ + thêm
thấp
Nguy cơ + thêm
thấp
Nguy cơ + thêm
trung bình
Nguy cơ + thêm
trung bình
Nguy cơ + thêm
rất cao

≥ 3 YTNC Nguy cơ + thêm

trung bình
Nguy cơ + thêm
cao
Nguy cơ + thêm
cao
Nguy cơ + thêm
cao
Nguy cơ + thêm
rất cao
OR TT CQ
ĐÍCH–ĐTĐ
TÌNH Nguy cơ + thêm
cao
Nguy cơ + thêm
rát cao
Nguy cơ + thêm
rất cao
Nguy cơ + thêm
rất cao
Nguy cơ + thêm
rất cao
TRẠNG LS
ĐI KÈM
XÉT NGHIỆM
THƯỜNG QUY

1 ECG

2 TPTNT

3 ĐƯỜNG MÁU VÀ HCT

4 ĐIỆN GIẢI ĐỒ K+, Ca2+

5 ĐÔ LỌC CẦU THẬN, creatinin HT

6 LIPID HUYẾT
XÉT NGHIỆM

BỔ SUNG

ĐỊNH LƯỢNG Albumin niệu

* Chỉ số albumin/creatinin

TÌM NGUYÊN NHÂN

* CHỈ ĐỊNH KHI KHÔNG KiỂM SOÁT HA

60
 ĐIỀU TRỊ
MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ

▲ HA MỤC TIÊU: < 140/90 mmHg

ĐTĐ < 130/80 mmHg

▲ Giảm tối đa các biến chứng và tử vong do THA

▲ Kiểm soát các yếu tố nguy cơ và bệnh mắc kèm

61
ĐIỀU TRỊ
NGUYÊN TẮC

● SỚM VÀ LÂU DÀI

● KẾT HỢP ĐiỀU TRỊ + SINH HOẠT HỢP LÝ

● TỪ TỪ ĐƯA VỀ HA MỤC TIÊU

● THUỐC ÍT TD PHỤ, PHÙ HỢP BỆNH NHÂN

 ĐIỀU TRỊ
ĐIỀU TRỊ KHÔNG THUỐC

ĐIỀU CHỈNH LỐI SỐNG TẤT CẢ BỆNH NHÂN

NGƯNG THUỐC
GIẢM CÂN
LÁ

TIẾT CHẾ RƯỢU NAM < 20 - 30 g Ethanol/ngày

NỮ < 10 - 20 g Ethanol/ngày

HẠN CHÊ ĂN < 2,4 - 6g NaCl/ngày

MẶN Ăn nhiều rau quả

TĂNG H.Đ 30 - 45 phút/ngày

THỂ LỰC
63
ĐIỀU TRỊ
ĐIỀU TRỊ DÙNG THUỐC

64
 ĐIỀU TRỊ
ĐIỀU TRỊ DÙNG THUỐC

THUỐC LỢI TIỂU TĂNG THẢI ion Na+ và NƯỚC

THIAZID Benzthiazid, hydrochlorothiazid

Indapamid…

LỢI TIỂU QUAI Furosemid

LT GIỮ KALI Amilorid, triamteren

ĐỐI KHÁNG Aldacton, spironolacton

ALDOSTERON
65
THUỐC LỢI TIỂU

66
 ĐIỀU TRỊ
ĐIỀU TRỊ DÙNG THUỐC

NGĂN T.Đ HỆ TKGC

ỨC CHẾ GC RESERPIN
NGOẠI VI

ỨC CHẾ GC CLONIDIN, METHYLDOPA…

TRUNG ƯƠNG
 ĐIỀU TRỊ
ĐIỀU TRỊ DÙNG THUỐC

NGĂN T.Đ HỆ TKGC

CHẸN β
GIAO CẢM
ATENOLOL, METOPROLOL…

CHẸN α
GIAO CẢM

DOXAZOSIN, PRAZOSIN, TERAZOCIN

CHẸN α, β
GIAO CẢM LABETALOL, CARVEDILOL….

68
Các nhóm thuốc chẹn beta và liều dùng
ISA: intrinsic sympathomimetic activity (hoạt tính giống giao cảm nội tại)
Nhóm Thuốc Liều mg/ngày Lần/ngày

Chẹn beta Atenolol 25–100 1

không có ISA Bisoprolol 2,5–10 1
Metoprolol 50–100 1–2
Metoprolol phóng thích chậm 50–100 1
Propranolol 40–160 2
Propranolol tác dụng kéo dài 60–180 1

Hoạt tính ISA (Intrinsic sympathomimetic activity): Pindolol, Acebutolol…

Ngoài t/d ức chế R- , còn có t/d kích thích hệ giao cảm
 ngăn ngừa t/d phụ như: nhịp chậm, giảm cung lượng tim, hen.
Chẹn beta Acebutolol 200–800 2
có ISA Penbutolol 10–40 1
Pindolol 10–40 2

Chẹn beta Carvedilol 12,5–50 2

+ chẹn alpha Labetalol 200–800 2
69
 Chẹn Ca
Thuốc CĐ TDP CCĐ

Nifedipin ↑HA, ĐTN, raynaud

Nicardipin ↑HA, ĐTN

Isradipin ↑HA, ĐTN - Đỏ bừng mặt,

Bệnh nút
nhức đầu, hoa
Nimodipin Xuất huyết dưới màng nhện xoang, nghẽn
mắt, buồn nôn,
nhĩ thất, RL
Felodipin ↑HA, ĐTN, raynaud táo bón, phù
chức năng
- Liều cao: Ư/c
Nisoldipin ↑HA, ĐTN thất, shock
tim, ngưng
Amlodipin ↑HA, ĐTN
tim.
tim, suy tim
Ditiazem ↑HA, ĐTN, raynaud

Verapamil ↑HA, ĐTN, loạn nhịp 70

ĐIỀU TRỊ
ĐIỀU TRỊ DÙNG THUỐC

GIÃN MẠCH

CHẸN NIFEDIPIN, AMLODIPIN,

KÊNH CALCI NICARDIPIN…

ỨC CHẾ BENAZEPRIL, CAPTOPRIL

MEN CHUYỂN ENALAPRIL, QUINAPRIL..

ĐK THỤ THỂ CANDESATAN, IRBESARTAN

ANGIONTE..II LOSARTAN, TELMISARTAN…

DÃN MẠCH
TRỰC TIẾP HYDRALAZIN, MINOXIDIL

71
 Ca++ Keânh Calci Ngoaïi baøo

Ca++ + Calmodium Phöùc Calci + Calmodium

Angiotensinogen

Protein kinase Protein kinase Renin

baát hoïat hoïat Angiotensin I
Actin + Myosin P Myosin P
( hoïat )
Myosin
( baât hoïat)
1 X
Converting Enzyme

Co teá baøo Angiotensin II

2 2
Co mạch Bài tiết
Aldosterone

↑ sức đề kháng ↑ Giữ muối, nước

ngoại biên

↑ HUYẾT ÁP
 ANGIOTENSINOGEN (Gan)

RENIN (thaän)

ANGIOTENSIN I BRADYKININ

ACE
(Kininase II)

ANGIOTENSIN II
Phaân chaát
baát hoaït

AT1 AT2 AT3 AT4 ATn

TAÙC ÑOÄNG GAÂY KHAÙT

TREÂN THAÄN
GIAÛI PHOÙNG CO MAÏCH
ADH KÍCH THÍCH TK
ALDOSTERONE TAÊNG TRÖÔÛNG GIAO CAÛM
TEÁ BAØO 73
KHỞI ĐỘNG ĐIỀU TRỊ THA
HUYẾT ÁP (mmHg)
YTNC KHÁC
BỆNH SỬ Bình thường Bt – cao Tăng độ I Tăng độ II Tăng độ III
HATT: HATT: HATT: HATT: HATT:
120-129 130-139 140-159 160-179 > 180
HATTr: HATTr: HATTr: HATTr: HATTr:
80-84 84-89 90-99 100-109 > 110
Thay đổi lối Thay đổi lối Thay đổi lối Thay đổi lối
KHÔNG CÓ sống sống sống vài tháng sống vài tháng Thay đổi lối
YTNC KHÁC sau đó điều trị sau đó điều trị sống + điều trị
thuốc thuốc ngay lập tức
(ko KS – HA) (ko KS – HA)
Thay đổi lối Thay đổi lối Thay đổi lối Thay đổi lối
1 – 2 YTNC sống sống sống vài tháng sống vài tháng Thay đổi lối
sau đó điều trị sau đó điều trị sống + điều trị
thuốc thuốc ngay lập tức
(ko KS – HA) (ko KS – HA)
≥ 3 YTNC Thay đổi lối Thay đổi lối
OR TỔN sống sống
THƯƠNG CQ Thay đổi lối Thay đổi lối Thay đổi lối
ĐÍCH sống + điều trị sống + điều trị sống + điều trị
bằng thuốc bằng thuốc ngay lập tức
ĐÁI THÁO Thay đổi lối Thay đổi lối
ĐƯỜNG sống sống

Thay đổi lối Thay đổi lối Thay đổi lối Thay đổi lối Thay đổi lối
BỆNH TIM OR sống + điều trị sống + điều trị sống + điều trị sống + điều trị sống + điều trị
BỆNH THẬN ngay lập tức ngay lập tức ngay lập tức ngay lập tức ngay lập tức
Sơ đồ : Các bước điều trị tăng huyết áp theo JNC 7
Cải thiện lối sống

Không đạt được huyết áp mục tiêu

(< 140/90 mmHg) (< 130/80 mmHg đối với
người đái tháo đường hoặc bệnh thận mạn

Lựa chọn thuốc khởi đầu

Không có chỉ định bắt buộc Có chỉ định bắt buộc

THA độ 1
(HA tâm thu 140-159 hay HA tâm
trương 90-99 mmHg)
-Lợi tiểu thiazide
-Có thể xét dùng ức chế men
chuyển, ức chế thụ thể, chẹn
beta, ức chế kênh canxi hay kết
hợp thuốc
THA độ 2
(HA tâm thu > 160 hay HA tâm Thuốc chỉ định bắt buộc
-Các thuốc hạ áp khác (lợi tiểu, ức
trương > 100 mmHg)
-Kết hợp 2 thuốc (thường lợi chế men chuyển, ức chế thụ thể,
chẹn beta, ức chế kênh canxi) khi
tiểu thiazide)
-Có thể xét dùng ức chế men cần
chuyển, ức chế thụ thể, chẹn beta,
ức chế kênh canxi hay kết hợp
thuốc

Không đạt được huyết áp mục tiêu

75
Dùng liều tối đa hay thêm thuốc đến khi đạt được huyết áp mục tiêu Tham khảo ý kiến chuyên gia về THA
THẤP TIM
RHEUMATIC FEVER

76
 MỤC TIÊU

Trình bày nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh THẤP TIM

Mô tả các triệu chứng lâm sàng của THẤP TIM

Trình bày tiêu chuẩn chẩn đoán THẤP TIM

Trình bày PP điều trị và dự phòng của THẤP TIM

77
 ĐỊNH NGHĨA
THẤP TIM
RHEUMATIC FEVER

Viêm lan tỏa các tổ chức liên kết khớp

nhưng có thể biểu hiện ở cơ quan khác – đặc biệt nghiêm trọng
TIM – TỔ CHỨC DƯỚI DA – THẦN KINH

CẤP TÍNH - BÁN CẤP - TÁI PHÁT

NHIỄM KHUẨN HÔ HẤP

STREPTOCOCCUS HEMOLYTIC GROUP A

78
 DỊCH TỂ HỌC
THẤP TIM
RHEUMATIC FEVER

* Thấp cấp và di chứng van tim hậu thấp

▲ THẾ GIỚI
● 20 triệu trẻ em mắc bệnh thấp (0,5 triệu tử vong)/năm
● Hàng chục triệu trẻ tàn tật vì di chứng van hậu thấp
● Mọi chủng tộc

▲ ViỆT NAM
● 2 – 4,5% và 46% tổng số bệnh tim của trẻ nhập viện
● 5 – 20 tuổi, Nam # nữ

▲ ĐIỀU KIỆN SỐNG VÀ MÔI TRƯỜNG – PHÁT SINH BỆNH

● KK lạnh và ẩm, chật chội, thiếu AS, điều kiện DD kém
79
80
 LỊCH SỬ
THẤP TIM

1604 – Guilleaume (France) 1886 - Cheadle

Thomas Syndenham (Eng) - Full syndrome
Polyarthritis 1904 - Aschoff
1605 - Sydenham - Aschoff Nodule
- St. Vitus Dance 1931 - Coburn
1761 - Morgani (Italy) - Streptococcal assoc.
– Heart valves 1944 - Jones
1813 - W.C.wells - Criteria
– Subcutaneous Nodules 1951 - Wannamaker
1818 - Laennec (penicillin prophylaxis)
- RHD (clinical)

81
 NGUYÊN NHÂN
THẤP TIM
STREPTOCOCCUS HEMOLYTIC GROUP A

BẰNG CHỨNG

* LÂM SÀNG
● 50 – 70% - Đợt thâp khớp cấp sau 2 – 3 tuần VIÊM HỌNG
* VI KHUẨN
● KT kháng liên cầu HT: tỉ giá KT TĂNG (65 – 90%)
* ĐIỀU TRỊ
● PENICILLIN  BỆNH GiẢM
82
lymphô B đảm nhiệm, có khả năng sinh kháng thể. Tế bào
lymphô B có nguồn gốc từ tuỷ xương  KT

Lympho T. Có nhiều loại lympho

T khác nhau mà vai trò quan
trọng trong đáp ứng miễn dịch
qua trung gian tế bào là do tế
bào Tdh sinh ra phản ứng quá
mẫn muộn và tế bào Tc gây độc
trực tiếp lên tế bào đích

83
 CƠ CHẾ BỆNH SINH
LIÊN CẦU KHUẨN TÁN HUYẾT A – GIÁN TIẾP

CƠ CHẾ MIỄN DỊCH

STREPTOCOCCUS
HEMOLYTIC GROUP A

ĐỘC TỐ: Streptolysin O, streptokinase  Kháng nguyên

- Tổn thương màng: hồng cầu, các tế bào cơ tim
- Vai trò sống còn trong tế bào

KHÁNG THỂ: ASLO

VIÊM HỌNG

KN – KT
Xâm nhập lần 2,3 84
 CƠ CHẾ BỆNH SINH
LIÊN CẦU KHUẨN TÁN HUYẾT A – GIÁN TIẾP

CƠ CHẾ TỰ MIỄN

CẤU TRÚC VK – KN
GIỐNG
MÀNG DỊCH KHỚP
T/C THẦN KINH
MÀNG TIM
TỰ MIỄN
KHỞI ĐỘNG QT – MD
 QT VIÊM KÉO DÀI
(NN ĐÃ MẤT)

85
 STREPTOCOCCUS HEMOLYTIC GROUP A

chất ngoại bào

•Hyaluronidase: cắt đứt các proteoglycan ở tổ chức liên kết.

•Streptokinase : phá hủy các cục fibrin

•Nuclease: tiêu hủy các ARN và ADN được giải phóng ra. 86
 CƠ CHẾ BỆNH SINH
LIÊN CẦU KHUẨN TÁN HUYẾT A – GIÁN TIẾP

CƠ CHẾ NHIỄM ĐỘC MIỄN DỊCH

CHẤT CHIẾT
ĐỘC TÍNH – MÔ TB CƠ THỂ
LIÊN CẦU KHUẨN

PROTEIN – M DÍNH TIỂU CẦU

MÀNG VK

Kết tủa fibrinogen, Ức chế hồng cầu

PEPTIDOGLYCAN - VK TIÊM TM TAI THỎ Cơ tim thoái hóa

và u hạt
STREPTOLYSIN O Tiêu hồng cầu, ức chế ĐTB
Độc TIM/ thỏ, ếch, chuột
87
viêm tủy xương

88
 TRIỆU CHỨNG
LÂM SÀNG

NHIỄM LCK – BAN ĐẦU

 Viêm họng: nặng kèm viêm amydan, hoặc nhẹ

30 – 50% không viêm họng

 Sốt cao 39 – 40oC, sốt vừa 37,5 – 38oC

 5 – 15 ngày sau  Dấu hiệu thấp tim

 Viêm da: ±  thấp tim

89
 TRIỆU CHỨNG
LÂM SÀNG

VIÊM ĐA KHỚP 57 – 85%, MỘT SỐ KHÔNG VIÊM KHỚP

VỊ TRÍ KHỚP NHỠ: GỐI, CỔ CHÂN, CỔ TAY, KHUỶU

TÍNH CHẤT VIÊM ● Sưng, nóng, đỏ, đau và hạn chế vận động
● Khớp này  khác kèm Sốt
Khớp sưng đau: 3 – 5 ngày or 1 – 2 tuần
tự khỏi (có hay ko điều trị)
Khỏi: không để lại di chứng
● Đáp ứng tốt với corticoid và aspirin/48 giờ

KHÔNG ĐIỂN HÌNH: ĐAU, MỎI, VIÊM KÉO DÀI, ÍT DI CHUYỂN… 90

 TRIỆU CHỨNG
LÂM SÀNG

ĐƠN ĐỘC OR KÈM VIÊM ĐA KHỚP

VIÊM TIM VIÊM: màng trong tim, màng ngoài tim, cơ tim, toàn bộ…
Có thể suy tim cấp or tử vong

* Viêm nhẹ: hồi hộp, tim nhanh, thở nhanh, đau ngực
* Viêm nặng: khó thở, phù, tim to và nhanh, RLDT, tiếng thổi, gan to

TIẾNG TIM MỜ, TI hoặc T1 và T2 ở mỏm TIM

ATTT MỎM: nhẹ và không lan

TIẾNG CỌ Viêm màng ngoài tim

MNT

RL NHỊP TIM Nhịp nhanh, ngoại tâm thu

91
 TRIỆU CHỨNG
LÂM SÀNG

- Ít gặp LS (20%)
- Xuất hiện: khớp và tim
HẠT MEYNET - Hạt: 0,5 – 2 cm, cứng, không đau,
(HẠT THẤP DƯỚI DA) di động, khớp lớn – quanh khớp
- Mất vài ngày, không để lại dấu vết

- Hiếm gặp LS (5%)

BAN VÒNG - Xuất hiện da: ngực, lưng
BESNIER - Xuất hiện và mất nhanh sau vài ngày
- Không để lại dấu vết 92
 TRIỆU CHỨNG
LÂM SÀNG

● Múa giật LS (5 - 20%), muộn

● Tổn thương ngoại tháp: hệ TKTW
 RLVĐ quá mức, thiếu phối hợp
MÚA GIẬT
● Khởi đầu: lo âu, KT, bồn chồn, yếu cơ
SYDENHAM
Động tác bất thường, vô thức, liệt ½
● Tăng: VĐ, gắng sức, cảm động

● TDMP
PHỔI – MÀNG PHỔI ● H/C ĐÔNG ĐẶC PHỔI từng vùng
● OAP: ± 93
 TRIỆU CHỨNG
LÂM SÀNG
- Nước tiểu: protein, máu, VCT cấp
- H/C đau bụng giả ngoại khoa:
BIỂU HIỆN KHÁC VPM, VRT
– HIẾM GẶP - VIÊM ĐM, TM, MẠCH VÀNH
- Lách, hạch to, viêm tuyến giáp
- XHDD, mày đay, ban đỏ hình nút

94
 TRIỆU CHỨNG
CẬN LÂM SÀNG

SINH HÓA MÁU

SL Hồng cầu ↓
CTM PHÁT HIỆN LCK
↑ SL bạch cầu (N)

↑ nhiều, kéo dài HỌNG

VS Cấy dịch
Bình thường: khỏi
Or
FIBRINOGEN Tăng Test nhanh - KN

ĐL . ASLO
ĐiỆN DI - PRO Tăng α, γ globulin Antistreptolysin O
Tăng cao
Or
(+), sớm, mất nhanh
CRP Hiệu giá KT > 310 todd
khi thuyên giảm
95
 TRIỆU CHỨNG
CẬN LÂM SÀNG

* PCR:Polymerase Chain Reaction

là Phản ứng chuỗi trùng hợp,
còn gọi là
"phản ứng khuếch đại gen"
* phát hiện các bệnh di truyền, nhận dạng,
chẩn đoán những bệnh nhiễm trùng,
tách dòng gene, và xác định huyết thống.

96
 TRIỆU CHỨNG
CẬN LÂM SÀNG

ĐIỆN TÂM ĐỒ
▲ Nhịp tim nhanh

▲ PQ hay PR kéo dài

▲ Tổn thương cơ tim

▲ Biểu hiện RL: VMNT, RLNT, Nghẽn dẫn truyền…

ECG

PQ
97
 TIÊU CHUẨN – CHẨN ĐOÁN
TIÊU CHUẨN JONES - 1992

1. Viêm tim
2. Viêm khớp (cấp, di chuyển)
TIÊU CHUẨN CHÍNH 3. Múa giật
4. Hạt Meynet
5. Ban vòng Besnier
1. Sốt
2. Đau khớp (không Bh viêm)
TIÊU CHUẨN PHỤ
3. PCR – HT tăng cao
4. Tốc độc lắng máu: tăng
5. Đoạn PQ or PR kéo dài - ECG
● Bằng chứng nhiễm liên cầu khuẩn β tán huyết nhóm A
● Cấy dịch ngoáy họng: tìm thấy liên cầu hoặc test nhanh- KN liên cầu (+)
● ↑ [ KT] kháng Liên cầu trong máu (phản ứng ASLO > 310 Todd)
98
TIÊU CHUẨN – CHẨN ĐOÁN
TIÊU CHUẨN WHO

2 TC chính + bằng chứng nhiễm

LCK – nhóm A
NHIỄM LẦN ĐẦU 1 TC chính + 2 TC phụ +
bằng chứng nhiễm LCK – A
Múa giật và viêm tim thầm lặng
Ko cần bằng chứng nhiễm LCK – A

Nhiễm lần đầu không mắc tim do thấp

TÁI PHÁT
Or có bệnh tim – thấp có BH viêm mới:
Viêm (khớp ,MNT, van tim)

CẦN ≥ 2 TIÊU CHUẨN PHỤ + bằng chứng nhiễm LCK – A

99
 TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG

2 – 3 TUẦN ● Viêm khớp, viêm tim  giảm

ĐỢT CẤP ● XN sinh hóa  bình thường
● Hay tái phát

2 NĂM ĐẦU ● Đợt cách nhau 2 tháng

TÁI PHÁT ● TT van tim nặng thêm
● Sau 5 năm - tái phát hiếm

● Van tim vĩnh viễn

DI CHỨNG
● Không hồi phục

● Các đợt tái phát liên tiếp nhau

TIẾN TRIỂN
 tử vong vài năm – TT van tim
100
 ĐIỀU TRỊ
MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ

▲ Loại bỏ triệu chứng

▲ Chống viêm và điều trị triệt để các TT tim nghiêm trọng

▲ Loại trừ ngay nhiễm LCK đường mũi – họng = Penicillin

▲ Phối hợp các biện pháp điều trị và phòng bệnh

101
ĐIỀU TRỊ
CHẾ ĐỘ CHĂM SÓC

● Nghỉ ngơi tuyệt đối:

diễn tiến bệnh  M và VS – bình thường

● Giữ ấm, ăn nhẹ. TD chặt chẽ: M, To, tim, cân nặng

● Hàng tuần: XN – CTM, VS, ECG

● Ngưng VĐ thể thao trong 6 tháng

102
 ĐIỀU TRỊ
THUỐC

ĐIỀU TRỊ NHIỄM LIÊN CẦU

10 ngày
PENICILLIN G Dị ứng  thay bằng
PHENOXYMETHYL PNC ERYTHROMYCIN
104
 ĐIỀU TRỊ
KHÁNG SINH
Nhóm Penicillin
* Nhóm 1: Benzyl penicillin và các dạng chích tác dụng dài
tác dụng trên Streptococcus, Neisseria, Actinomyces,
Treponema pallidum… và đặc biệt trên Bạch hầu, uốn ván
* Nhóm 2: Penicillin hấp thu qua đường uống: Peni V
* Nhóm 3: Penicillin kháng penicillinase ức chế
Staphylococcus: methicillin, oxacillin, cloxacillin
* Nhóm 4: Penicillin tổng hợp có phổ rộng:
Aminopenicillin: Amox, Ampi - tác dụng trên vt gram âm
* Nhóm 5: Penicillin ức chế Pseudomonas
Carboxypenicillin, Ureidopenicillin: Ticarcillin, Piperacillin.
Còn có tác dụng trên các enterobacter, proteus, shigella…
* Nhóm 6: Penicillin kháng lactamase: acid clavulanic, sulbactam và
105
tazobactam
 ĐIỀU TRỊ
KHÁNG SINH

Nhoùm Macrolide

Chuû yeáu treân caùc vt gram (+) caùc vi khuaån khoâng ñieån hình nhö Mycoplasma
pneumoniae, Clamydia, pneumoniae vaø caùc vieâm phoåi coäng ñoàng, nhieãm truøng
ngoaøi da
- Theá heä cuõ: Erythromycin, Rovamycin,
- Macrolide theá heä môùi :Clarithromycin, Azithromycin, Roxithromycin
( döôïc ñoäng toát hôn)
Ñaëc bieät Azithromycin : trong ñieàu trò Campylobacter spp,
Clarithromycin: trong ñieàu trò Mycobacterium spp (nhieãm truøng cô hoäi cuûa
beänh AIDS)

106
 ĐIỀU TRỊ
THUỐC

CHỐNG VIÊM

ASPIRIN GiẢM VIÊM

CORTICOID CORTICOID TD TỐT ASPIRIN – CẤP VÀ NẶNG

VIÊM TIM NHẸ VIÊM TIM NHẸ - ATTT

CHƯA TT-TIM VIÊM TIM NẶNG – SUY TIM

ASIPRIN PREDNISOLON
100 mg/ngày TE 2 mg/ngày – 14 ngày  ↓ liều từ từ
8 g/ngày NL LS tốt, CRP cải thiện (↓20%/w)
 thay ASPIRIN 107
 ĐIỀU TRỊ

THUỐC

THUỐC VÀ CAN THIỆP KHÁC

MÚA GIẬT DIAZEPAM, CHLOPROMAZIN

SUY TIM CẤP TRỢ TIM VÀ LỢI TIỂU

HẸP VAN TIM THAY VAN

108
 ĐIỀU TRỊ
DỰ PHÒNG

* PHÒNG NHIỄM LCK

● Cải thiện chế độ sống, tăng cường vệ sinh, giữ

● Phát hiện và giải quyết các ổ nhiễm khuẩn:

tai, mũi họng, răng
(Sâu răng, cắt amydal có mủ, viêm xoang)

109
 ĐIỀU TRỊ
DỰ PHÒNG

* PHÒNG THẤP TÁI PHÁT

CẤP 1
PHÒNG TIÊN PHÁT

● Đối tượng: Tất cả trường hợp viêm họng – LCK A

● Thuốc: Benzathin PNG, IM – 1 liều duy nhất

dị ứng – thay Erythromycin

110
 ĐIỀU TRỊ

DỰ PHÒNG

* PHÒNG THẤP TÁI PHÁT

CẤP 2 Thời gian phòng bệnh kiếm tra định kỳ,
PHÒNG TÁI PHÁT thuyết phục BN và Gđ phòng đều đặn
nâng cao thể lực
● Đối tượng
Tất cả BN có tiền sử thấp or đang điều trị tim – thấp
● Phòng tái phát: ngay sau khi đã điều trị nhiễm liên cầu
● Thuốc:
* benzathin PNG, 1 tháng/1 lần/5 năm (21 tuối – ko có bh.tim)
* Thấp – tim: viêm cơ tim, van tim
– điều trị ít nhất 10 năm (đến 35 – 40 tuổi)
– Không có điều kiện: PNV 1.000.000 đv/ngày PO 111
112