BỆNH ÁN BĂNG HUYẾT SAU SINH

I. Hành chính

Họ tên: Nguyễn Thị A Tuổi: 41

Nghề nghiệp: Tự do

Dân tộc: Kinh

Địa chỉ: Trường Chinh- Kiến An- Hải Phòng

Ngày vv: 22/11/2019

Khi cần báo tin cho: Mẹ chồng

II. Lý do vào viện: thai 40 tuần + đau bụng cơn kèm ra nhầy hồng âm đạo giờ thứ 4
III. Tiền sử:
- Bản thân:
+ Chưa phát hiện bệnh lý nội- ngoại khoa
+ Phụ khoa: Thấy kinh năm 14 tuổi, chu kỳ kinh đều – 28 ngày
Thời gian hành kinh: 3 ngày, số lượng kinh vừa, tính chất: đỏ
thẫm
Chưa phát hiện và điều trị các bệnh lý phụ khoa khác
+ Sản khoa: Lấy chồng năm 25 tuổi
PARA: 1001, đẻ thường đủ tháng 2004 con 3000g, hậu sản không
ghi nhận bất thường
- Gia đình: chưa phát hiện bệnh lý
IV. Bệnh sử:
1) Mẹ

Sản phụ có thai tự nhiên lần 2, đơn thai, ngày đầu kỳ kinh cuối không nhớ, DKS theo
siêu âm 3 tháng đầu là 24/11/2019. Quá trình mang thai khỏe mạnh, nghén vào tháng t3,
thai máy tháng t4. Tăng 12kg trong quá trình mang thai. Khám và quản lý thai nghén tại
phòng khám tư định kỳ được trả kết quả bình thường. Đã tiêm đủ 2 mũi uốn ván. Sản
phụ không làm các test sàng lọc trước sinh, không bổ sung sắt, canxi. Hiện tại thai được
40 tuần. Trước khi nhập viện khoảng 3h, sản phụ thấy đau bụng từng cơn vùng hạ vị
kèm ra nhầy hồng âm đạo. BN nhập viện Kiến An. Qua khám thấy:

M: 80l/p HA: 120/80mmHg to: 37oC Nhịp thở: 20l/p

Tim đều, phổi rõ, các cơ quan khác chưa phát hiện bệnh lý

Chỉ số Bishop: 5đ
 CTC mở 4cm, xóa 70%

CCTC tần số 3

Ối phồng

Ngôi đầu, thế trái, kiểu thế trước

Độ lọt: chúc

Tim thai 145l/p

CLS: Siêu âm thai: ĐKLĐ 90mm

CDXĐ 70mm

Ối trung bình, nhau bám mặt sau đáy TC

Ngôi đầu, tim thai (+)

- Được chẩn đoán: Chuyển dạ đẻ l2 thai 40 tuần, ngôi đầu thế trái kiểu thế trước, giai
đoạn Ib
- Sau 4h theo dõi ở phòng chờ đẻ, CTC mở hết, CCTC tần số 5, mỗi cơn 45s. Chẩm
chậu trái trước, đầu lọt thấp. Được chỉ định đẻ thường, cắt khâu TSM hướng 7h, ra 1
nhi gái 3100g, Apgar 8-9 đ, xử trí tích cực giai đoạn 3, rau sổ đủ, chiều dài dây rau
khoảng 75cm, kiểu Beaudeloque. TC co tương đối tốt, máu mất 80ml. M 88l/p, HA
130/70mmHg. Khâu TSM, trong lúc khâu AĐ ra máu rỉ rả, soát lòng TC lấy ra ít máu
cục khoảng 50ml, sau khâu mất 500ml máu. Sản phụ được truyền 1 chai G5% với
Oxytocin 5đv 3 ống xxx giọt/phút.
- Sau đẻ 30’, TC co tương đối tốt, AĐ máu đỏ rỉ rả 100ml

M 80l/p, HA 110/70mmHg.

- Theo dõi 30’ sau, sản phụ tỉnh, M 100ml/p, HA 100/60mmHg. TSM đã khâu, máu
cục từ lòng TC ra 150ml. Kiểm tra CTC bằng dụng cụ. CTC nguyên, máu trong lòng
TC vẫn chảy ra, đoạn dưới co hồi kém.
- Hội chẩn BS cọc I, thắt ĐM CTC 2 bên + đặt bóng chèn, máu mất them 500ml. Tổng
lượng máu mất khoảng 1400ml. Sau đặt bóng chèn, không thấy máu ra thêm. TC co
tốt, M 120l/p, HA 100/60mmHg. Truyền 3đv HC. Sản phụ được theo dõi dấu hiệu
sinh tồn, bóng chèn 15’/lần, được kiểm tra CTM.
- 3h sau, sản phụ tỉnh, niêm mạc nhợt, M 90l/p, HA 120/80mmHg, bụng mềm, tử cung
co tốt, ống bóng chèn ít dịch huyết sậm. Được rút bóng chèn.
- Hiện tại, 5h sau sinh, sản phụ đỡ mệt, đau nhiều vết khâu TSM.
2) Con
- Trong 2 giờ đầu: tỉnh, khóc to, da niêm mạc hồng, tần số thở 51 lần/phút, Rốn thấm
dịch băng, không chảy máu, không tụt kẹp rốn. Bú tốt, đã đại tiện phân su
V. Khám bệnh
1) Mẹ
-Toàn thân:

Sản phụ tỉnh, tiếp xúc tốt, toàn trạng ổn định

M 85l/p, HA 120/80mmHg, to 36/8oC

Da niêm mạc nhợt nhẹ

Không phù, không xuất huyết dưới da

Không có HCTM, không có HCNT

- Bộ phận
+ Tim: Mỏm tim đập KLS V đường giữa đòn T
T1, T2 đều rõ. Chưa phát hiện tiếng tim bệnh lý
+ Phổi: Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở
RRPN rõ, không rale
+ Bụng mềm, không chướng, không sẹo mổ cũ
+ Sản: Hai vú cân đối, vú không tụt, không nứt
Đã xuống sữa, tiết sữa bình thường
Tử cung co hồi dưới rốn khoảng 2cm, mật độ chắc, di động, không đau
Âm hộ bình thường
Đau vết khâu TSM
Âm đạo có sản dịch ra số lượng vừa, màu đỏ thẫm

2) Con: Da hồng, thở đều, bú tốt, phản xạ sơ sinh tốt, đại tiện phân su

VI. Cận lâm sàng

CTM: trong giới hạn bình thường
HSM:
SA thai: 1 thai, ngôi đầu
VII. Tóm tắt bệnh án:

Sản phụ 41 tuổi, thai tự nhiên lần 2, PARA 1001 (để thường đủ tháng 2004 con 3000g).
DKS theo siêu âm 3 tháng đầu là 24/11/2019. Vào viện vì đau bụng từng cơn vùng hạ vị
kèm ra nhầy hồng âm đạo giờ thứ 4. Qua khám thấy:

M: 80l/p HA: 120/80mmHg to: 37oC Nhịp thở: 20l/p

Tim đều, phổi rõ, các cơ quan khác chưa phát hiện bệnh lý

Chỉ số Bishop: 5đ
 CTC mở 4cm, xóa 70%, CCTC tần số 3

Ối phồng. Độ lọt: chúc

Ngôi đầu, thế trái, kiểu thế trước

Tim thai 145l/p

CLS: Siêu âm thai: ĐKLĐ 90mm
CDXĐ 70mm

Ối trung bình, nhau bám mặt sau đáy TC

Ngôi đầu, tim thai (+)

- Được chẩn đoán: Chuyển dạ đẻ l2 thai 40 tuần, ngôi đầu thế trái kiểu thế trước, giai
đoạn Ib
- Sau 4h theo dõi ở phòng chờ đẻ, sản phụ đẻ thường 1 nhi gái 3100g, cắt TSM hướng
7h Apgar 8-9 đ, rau sổ đủ, chiều dài dây rau khoảng 75cm, kiểu Beaudeloque. TC co
tương đối tốt, máu mất 80ml. M 88l/p, HA 130/70mmHg. Khâu TSM, trong lúc khâu
AĐ ra máu rỉ rả, soát lòng TC lấy ra ít máu cục khoảng 50ml, sau khâu mất 500ml
máu. Sản phụ được truyền 1 chai G5% với Oxytocin 5đv 3 ống xxx giọt/phút.
- Sau đẻ 30’, TC co tương đối tốt, AĐ máu đỏ rỉ rả 100ml
M 80l/p, HA 110/70mmHg.
- Theo dõi 30’ sau, sản phụ tỉnh, M 100ml/p, HA 100/60mmHg. TSM đã khâu, máu
cục từ lòng TC ra 150ml. Kiểm tra CTC bằng dụng cụ. CTC nguyên, máu trong lòng
TC vẫn chảy ra, đoạn dưới co hồi kém.
- Hội chẩn BS cọc I, thắt ĐM CTC 2 bên + đặt bóng chèn, máu mất thêm 500ml. Tổng
lượng máu mất khoảng 1400ml. Sau đặt bóng chèn, không thấy máu ra thêm. TC co
tốt, M 120l/p, HA 100/60mmHg. Truyền 3đv HC. Sản phụ được theo dõi dấu hiệu
sinh tồn, bóng chèn 15’/lần, được kiểm tra CTM.
- 3h sau, sản phụ tỉnh, niêm mạc nhợt, M 90l/p, HA 120/80mmHg, bụng mềm, tử cung
co tốt, ống bóng chèn ít dịch huyết sậm. Được rút bóng chèn.
- Hiện tại, 5h sau sinh, sản phụ đỡ mệt, toàn trạng ổn định, đau nhiều vết khâu TSM,
sản dịch ra số lượng vừa, màu đỏ thẫm. Sản phụ đã xuống sữa và cho con bú.

VIII. Chẩn đoán:

Sau đẻ thường giờ thứ 5 có biến chứng băng huyết. Hiện tại mẹ và con tạm ổn
định.
IX. Điều trị:

+ Chăm sóc:

Bù dịch
Thuốc tăng co bóp tử cung
Thuốc giảm đau đặt hậu môn
 Kháng sinh
Ủ ấm cho sản phụ
Dinh dưỡng hợp lý
Vệ sinh âm hộ, TSM sạch sẽ
Ngủ đủ giấc, đi lại vận động nhẹ nhàng, cho con bú

+ Theo dõi:

Chỉ số sinh tồn

Sản dịch

X. Tiên lượng:
Gần: tốt
Xa: Nhiễm trùng vết mổ, băng huyết sau đẻ
XI. Phòng bệnh:
Đi lại vận động tránh ứ dịch hậu sản
Cho con bú tránh tắc tia sữa
Vệ sinh sạch sẽ tránh NK